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1 e Trabalhos da Sociedade Portuguesa de Dermatologia Venereologia Volume 67 - Número 1 - Janeiro / Março de 2009

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3 TRABALHOS DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA EDITOR Gabriela Marques Pinto Juvenal Esteves ( ) Menéres Sampaio ( ) F. Cruz Sobral ( ) Artur Leitão ( ) EDITORES ANTERIORES António Poiares Baptista António Cabral Ascensão ( ) Manuel Marques Gomes Augusto Mayer-da-Silva Américo Figueiredo António Massa António Picoto António Pinto Soares António Poiares Bapstista Armando Roseira Artur Sousa Basto CONSULTORES CIENTÍFICOS Carlos Resende Clarisse Rebelo Fernando Guerra Rodrigo Filomena Azevedo Francisco Brandão João Amaro Jorge Cardoso José Mesquita Guimarães Helena Lacerda e Costa Luis Camacho de Freitas Manuela Capitão-Mor Margarida Gonçalo Oscar Tellechea Osvaldo Correia Gabriela Marques Pinto Serviço de Dermatologia Hospital de Curry Cabral Rua da Beneficência Lisboa SECRETARIADO E CORRESPONDÊNCIA Telef: / FAX: Propriedade Sociedade Portuguesa de Dermatologia e Venereologia ISSN: Registo imprensa nº Depósito legal 24892/88 Editora P U B L I C A Ç Õ E S E P U B L I C I D A D E Publicações e Publicidade Unipessoal Rua Virgínia Vitorino nº9 B LISBOA Telf.: Periodicidade Trimestral 1

4 SOCIEDADE PORTUGUESA DE DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA PRESIDENTES HONORÁRIOS Aureliano da Fonseca A. Poiares Baptista CORPOS GERENTES - BIÉNIO DIRECÇÃO Presidente Manuel António de Azevedo Marques Gomes Vice-Presidente Carlos Manuel Soares de Rezende e Sousa Secretária Geral Tesoureira Maria Margarida Martins Gonçalo Maria Raquel Mendes Pereira Vieira Macedo Vogal Sofia Beatriz Loureiro Marques Vasconcelos Magina MESA DA ASSEMBLEIA GERAL Presidente Esmeralda Maria Seco do Vale Secretária Secretário Glória Maria Cardoso da Cunha Velho Jorge Luís Furtado de Mendonça Olim Marote CONSELHO FISCAL Vogal Bárbara Cristina Guerreiro Fernandes Presidente João Abel Amaro Vogal José Carlos Faria Fernandes Capa: Calcinosis Universalis em Criança de 8 Anos. Proveniência: Dr.ª Catarina Vilarinho e Cols. Serviços de Dermatologia e Pediatria, Hospital São Marcos, Braga. 2

5 Informações aos Autores A revista "Trabalhos da Sociedade Portuguesa de Dermatologia e Venereologia " é o órgão oficial da Sociedade Portuguesa de Dermatologia e Venereologia (SPDV) e aceita para publicação trabalhos elaborados no âmbito da Dermatologia e da Venereologia. Publicará também notícias, informações, actas e/ ou relatórios, bem como os resumos dos trabalhos apresentados em reuniões, cursos ou congressos. INFORMAÇÕES AOS AUTORES 1. Três conjuntos completos de cada manuscrito, incluindo gráficos e figuras, deverão ser manuscritos, para apreciação por um ou mais consultores ("referees"), para o editor: Gabriela Marques Pinto Serviço de Dermatologia Hospital Curry Cabral Rua da Beneficência Lisboa 2. Os autores, ao submeterem o material para publicação, aceitam que o artigo é original e não está proposto para publicação em qualquer outra revista ou livro, excepto sob a forma de resumo. O consentimento escrito de cada um dos autores é obrigatório. 3. Preparação do manuscrito: Os trabalhos podem ser submetidos em Português ou Inglês. O manuscrito deverá ser dactilografado a 2 espaços, letra tipo arial ou outra sem "serif, tamanho l 2, em folhas A4 de um só lado, com amplas margens. Todas as páginas, são numeradas. Cada secção (ver "organização do manuscrito") inicia-se em nova página. 4. Organização do Manuscrito a - Na primeira página indicar: Título em Português Título completo em Inglês Nome(s) do(s) autor(es) Serviço, Departamento instituição de filiação de cada um dos autores (indicar a filiação dos autores por símbolos (p.ex.* ou **) colocados a pós os nomes e antes das instituições). Nome, morada, telefone e fax do autor responsável pela publicação. Referência a bolsas, suportes financeiros ou outros (quando aplicável). b - Resumo (2ªe 3ª páginas) É obrigatório o envio de resumos em Português e em Inglês, dactilografados em folhas separadas, com um máximo de 250 palavras. Os resumos deverão ser concisos e indicar os objectivos / âmbito, resultados e conclusões, ou descrição sumária dos casos clínicos. c - Palavras Chave (4ª página) Cada artigo far-se-á acompanhar de l página 5 palavras chave ("Key-words") dactilografadas em português e em inglês. d - Texto O texto deverá ser estruturado da forma tradicional: i) artigo original: introdução; doentes / material e métodos; resultados; comentários ou discussão. ii) caso clínico: introdução; descrição do(s) caso(s); comentário ou discussão. e - Referências / Bibliografia Todas as referências as referências (e só estas) são numeradas e listadas por ordem de aparecimento no texto. Identificar as referências no texto, quadros e gráficos por numeração árabe (entre parênteses). 3

6 Informações aos Autores Modelos: (1) Artigo: 23.Autor NN, Autor NN: Título do artigo. Nome da revista abreviada vol n : página inicial - página final (ano). 23.Breathnach SM: The skin immune system and psoriasis. Clin Exp immunol 91: (1993). (2) Capítulo do livro: 24.Autor NN, Autor NN: Título do Capítulo. In Editor NN, Editor NN (eds), n edição, Cidade, Editora, ano, pág. inicial - página final. 24.Norris PG, Gange RW Hawk LM: Acute efects of ultraviolet radiation on the skyn. In Fitzpatrick TB, Elsen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF (eds), Dermatology in General Medecine, 4a ed, New York, McGraw-Hi 11,1993, pp NOTA: Os Títulos das revistas deverão ser abreviados de acordo com o estilo usado no índex Medicus. Dados não publicados e "comunicações pessoais" não podem ser citadas na bibliografia mas podem ser referidas no texto (entre parênteses). f - Quadros Apresentados individualmente em páginas separadas com numeração romana pela ordem de localização no texto. Cada quadro deve ser acompanhado de pequeno título e pode conter notas de rodapé, desde que referidas a elementos apresentados nos quadros. Não se aceitam legendas nos quadros. g - Figuras e legendas As figuras deverão ser enviadas sob a forma de: (i) desenhos ou gráficos nítidos, com qualidade para publicação, sem legenda incorporada; (ii) fotografias a preto e branco ou a cores, em papel brilhante. A fim de evitar reduções, as fotografias deverão ter de largura 6,5 cm (1 coluna) ou 14 cm (2 colunas); (iii) diapositivos de 35mm. Recomenda-se o envio de 1 conjunto de diapositivos para melhor qualidade de reprodução na impressão; (iv) cd-r com fotografias digitalizadas, correctamente e com a máxima definição possível; sem legenda incorporada e acompanhado por reprodução a cores, em papel, indicando nº das figuras. No dorso de cada fotografia, ou no caixilho de cada diapositivo, indicar (1) o numero da figura conforme referenciado no texto, (2) o nome do l autor e (3) uma seta referindo o topo da fotografia. As legendas deverão ser enviadas em tolha separada, dactilografada a 2 espaços, indicando sem pre o n da figura. 5. EDIÇÃO ELECTRÓNICA A fim de facilitar e melhorar o trabalho de impressão, recomenda-se que, acompanhando os conjuntos impressos, seja enviado um CD-R, contendo o manuscrito em forma final de publicação e utilizando como processador de texto o microsoft word (IBM-compatível). Os gráficos deverão ser enviados em ficheiro separado (Microsoft Power Point, ou similar). E as imagens deverão ser enviadas no seu ficheiro original (jpeg. ou tiff.) e não inseridas em qualquer outro programa. O texto deverá ser dactilografado em contínuo, sem introdução de separadores de página e sem justificação à direita. Aceitam-se também ficheiros ASCII. 4

7 Índice EDITORIAL Gabriela Marques Pinto... 9 EDUCAÇÃO MÉDICA CONTÍNUA Anestesia Local em Cirurgia Dermatológica Ana Moreira, Ricardo Vieira, Américo Figueiredo Anestésicos Locais em Dermatologia Da Molécula à Técnica Ana Nogueira, Paulo Santos, Filomena Azevedo ARTIGO ORIGINAL A Dermatologia sob o Microscópio Bernard Cribier (Traduzido por Luís Soares de Almeida) ARTIGOS DE REVISÃO Fibromixoma Acral Superficial Caracterização Clinicopatológica e Imunohistoquímica de um Tumor Recentemente Descrito Ricardo Coelho, Isabel Viana, Esmeralda Vale, Olívia Bordalo e Sá Neurofibromatose Tipo 1 na Consulta de Dermatologia Pediátrica do Hospital de São Marcos Revisão de 16 Casos Filipa Ventura, Joana Rocha, Ana Paula Vieira, Ricardo Maré, Jaime Rocha, Raquel Pinheiro, Laura Brito, Celeste Brito Cirurgia Micrográfica de Mohs no Dermatofibrosarcoma Protuberans Experiência do Centro de Dermatologia Médico-Cirúgica de Lisboa Ricardo Coelho, Goreti Catorze, João Sousa, José Labareda, Isabel Viana, Esmeralda Vale, António Picoto, Olívia Bordalo e Sá ARTIGOS DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Novidades em Dermatopatologia 2008 Luís Soares de Almeida O Papel do Pulse Dye Laser na Dermatologia Nuno Menezes, Gioconda Mota, Armando Baptista GRUPO PARA O ESTUDO E INVESTIGAÇÃO DAS DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (GEIDST) Exsudado Vaginal Exuberante como Primeira Manifestação de Doença Inflamatória Intestinal Nuno Menezes, Natividade Rocha, Sónia Fernandes, David Tente, Gioconda Mota, Armando Baptista

8 Índice PÉROLAS CIRÚRGICAS Reconstrução de Defeitos da Face Lateral do Nariz com Retalhos Nasogenianos Ricardo Coelho, Vítor Neto Sinus Pilonidalis Sacrococcígeo Tratamento Cirúrgico com Retalho Rombóide de Limberg João Goulão, Constança Furtado CASOS CLÍNICOS Calcinosis Universalis em Criança de 8 Anos Catarina Vilarinho, Joana Rocha, Ana Paula Vieira, Henedina Antunes, Celeste Brito Manchas de Bier Múltiplas Felicidade Santiago, Hugo S. Oliveira, Américo Figueiredo Síndrome de Laugier-Hunziker Ricardo Coelho, Manuel Martins, Isabel Viana, Esmeralda Vale, Olívia Bordalo Hiperidrose e Bromidrosofobia Rui Tavares-Bello Rosácea Fulminante Daniela Cunha, Raquel Vieira, Alexandra Chaveiro, Ana Afonso, Jorge Cardoso Pênfigo Vulgar Refractário Tratamento com Rituximab Catarina Vilarinho, Filipa Ventura, José Carlos Fernandes, Celeste Brito BOLSAS E PRÉMIOS olsas e Prémios atribuídos (2008) B ARQUIVO DA SPDV Notícias Desafios Éticos Regulamentares e Jurídicos para a Dermatologia Rui Tavares-Bello Actas das Assembleias Gerais (Actas n.º 270 e n.º 271) REUNIÕES DA SPDV X Congresso Nacional de Dermatologia e Venereologia Lisboa, 14 a 16 de Novembro de 2008 (Programa e Resumos)

9 Contents EDITORIAL Gabriela Marques Pinto... 9 CONTINUOUS MEDICAL EDUCATION Local Anesthesia in Dermatologic Surgery Ana Moreira, Ricardo Vieira, Américo Figueiredo Local Anesthetics in Dermatology From the Molecule to the Technique Ana Nogueira, Paulo Santos, Filomena Azevedo ORIGINAL ARTICLE Dermatology under the Microscope Bernard Cribier (Traduzido por Luís Soares de Almeida) REVIEW ARTICLES Superficial Acral Fibromyxoma A Clinicopathological and Immunohistochemical Analysis of a Recently Recognized Tumor Ricardo Coelho, Isabel Viana, Esmeralda Vale, Olívia Bordalo e Sá Neurofibromatosis Type 1 in the Pediatric Dermatology Consultation of the Hospital de São Marcos Review of 16 Cases Filipa Ventura, Joana Rocha, Ana Paula Vieira, Ricardo Maré, Jaime Rocha, Raquel Pinheiro, Laura Brito, Celeste Brito Mohs Micrographic Surgery for Dermatofibrosarcoma Protuberans Centro de Dermatologia Médico-Cirúrgica Experience Ricardo Coelho, Goreti Catorze, João Sousa, José Labareda, Isabel Viana, Esmeralda Vale, António Picoto, Olívia Bordalo e Sá BIBLIOGRAPHIC REVIEW ARTICLES News in Dermatopathology 2008 Luís Soares de Almeida Pulse Dye Laser in Dermatology Nuno Menezes, Gioconda Mota, Armando Baptista GROUP FOR THE STUDY AND INVESTIGATION OF SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES (GEIDST) Exuberante Vaginal Discharge as the First Manifestation of Inflammatory Bowel Disease Nuno Menezes, Natividade Rocha, Sónia Fernandes, David Tente, Gioconda Mota, Armando Baptista

10 Contents SURGICAL PEARLS Nasal Reconstruction of Defects of the Nose with Nasolabial Flaps Ricardo Coelho, Vítor Neto Pilonidalis Sinus Surgical Treatment with Limberg Rhomboid Flap João Goulão, Constança Furtado CASE REPORTS Calcinosis Universalis in an 8 Year Old Child Catarina Vilarinho, Joana Rocha, Ana Paula Vieira, Henedina Antunes, Celeste Brito Multiple Bier Spots Felicidade Santiago, Hugo S. Oliveira, Américo Figueiredo Laugier-Hunziker Syndrome Ricardo Coelho, Manuel Martins, Isabel Viana, Esmeralda Vale, Olívia Bordalo Hyperhydrosis and Bromidrosophobia Rui Tavares-Bello Rosacea Fulminans Daniela Cunha, Raquel Vieira, Alexandra Chaveiro, Ana Afonso, Jorge Cardoso Recalcitrant Pemphigus Vulgaris Successfully Treated with Rituximab Catarina Vilarinho, Filipa Ventura, José Carlos Fernandes, Celeste Brito SCHOLARSHIPS AND PRIZES cholarships and Prizes Granted (2008) S ARCHIVE OF SPDV Announcements Ethical Challenges of Rules and Juridic Conceptions in Dermatology Rui Tavares-Bello S PDV General Meeting Reports REUNIÕES DA SPDV th 10 National Congress of the SPDV Lisbon, November 14-16, 2008 (Program and Abstracts)

11 Editorial Neste primeiro número de 2009 dos Trabalhos da SPDV, queria começar por desejar a todos os colegas, em geral, um auspicioso ano apesar dos condicionalismos decorrentes da conjuntura nacional e internacional e, em particular, aos colegas que integram a nova Direcção da SPDV para o biénio 2009/2010 desejo que continuem a desenvolver o excelente trabalho, a que já nos habituaram, em prol desta nossa especialidade. Como devem ter notado, este número dos Trabalhos tem 2 artigos de Educação Médica Contínua subordinados ao mesmo tema: Anestesia Local em Dermatologia, facto que julgo merecer uma explicação da minha parte. De facto, o que se verificou é que aceitei os 2 trabalhos para publicação neste capítulo de Educação Médica Contínua, sem me ter dado conta, de início, que se tratava de artigos diferentes e de autores diversos. Passo a explicar: num curto intervalo de tempo recebi 2 trabalhos, um por e outro por correio tradicional, dedicados ao mesmo tema e elaborados no âmbito da formação pós-graduada na área da dermatologia, que considerei de todo o interesse para publicar nesta rubrica da revista, pelo que dei de imediato resposta positiva à sua publicação. Convenci-me, na altura, que se tratava do mesmo artigo enviado por 2 meios diferentes, o que se tornou usual nesta era das novas tecnologias; actualmente, é frequente os colegas enviarem-me s (para 2 caixas de correio diferentes ) questionando-me acerca do meu interesse em publicar determinado trabalho e, simultaneamente ou mesmo em data prévia, enviarem-me o referido trabalho por correio normal ou electrónico. Contribuiu para esta minha confusão o facto dos 2 trabalhos abordarem o mesmo tema, terem títulos semelhantes, serem provenientes de 2 serviços de dermatologia do centro/norte do país e a primeira autora de ambos os trabalhos ser uma jovem interna com nome parecido : Ana Moreira e Ana Nogueira e que eu, na altura, não reconheci pessoalmente. Apesar de todas estas coincidências e ainda dizem que não há coincidências!... a responsabilidade pela aceitação dos 2 trabalhos para publicação no mesmo número da revista é obviamente minha e, como tal, decidi, após obter a concordância dos autores dos referidos trabalhos, publicar ambos os artigos neste número dos Trabalhos. O mérito e interesse científicos dos referidos trabalhos não são, de modo nenhum, diminuídos por esta infeliz coincidência e, na minha opinião, apesar de alguns trechos dos artigos serem, como seria de esperar, semelhantes, não abordam o tema da Anestesia Local em Dermatologia exactamente na mesma perspectiva, pelo que considero que cada um deles constitui uma mais valia formativa em relação ao outro. Na verdade, mesmo que tivesse desde o início notado que se tratavam de 2 trabalhos diferentes julgo que não seria justo excluir nenhum deles, dada a qualidade científica, o interesse e oportunidade do tema, bem como o tempo e esforço dispendidos na elaboração de ambos. Aqui ficam, mais uma vez, as minhas desculpas em relação aos autores dos artigos em causa e julgo que a decisão de publicar os 2 artigos nesta revista foi a mais correcta e menos lesiva para todos. Por último, chamava a atenção para o facto de no presente número dos Trabalhos da SPDV serem publicados apenas os resumos dos trabalhos apresentados oralmente no 10º Congresso Nacional de Dermatologia e Venereologia, que decorreu em Lisboa em Novembro de 2008; dado o elevado número de trabalhos apresentados neste Congresso e a limitação do espaço gráfico da revista, os resumos referentes aos trabalhos apresentados sob a forma de poster serão publicados no próximo número da revista. Cordiais saudações, Gabriela Marques Pinto 9

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13 Trab Soc Port Dermatol Venereol 67 (1): (2009) Educação Médica Contínua ANESTESIA LOCAL EM CIRURGIA DERMATOLÓGICA Ana Moreira, Ricardo Vieira, Américo Figueiredo 1 Serviço de Dermatologia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho 2 Serviço de Dermatologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra RESUMO - A anestesia local é bastante mais utilizada que a anestesia geral no contexto da cirurgia dermatológica. É uma técnica anestésica que induz perda de sensibilidade reversível numa área cutânea limitada, permitindo a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos com desconforto e risco mínimos para o doente. Estudos recentes comprovam que a anestesia local é geralmente bem tolerada em doentes com risco elevado para anestesia geral, resultando em menor morbilidade. O procedimento local vem igualmente ao encontro das tendências actuais de cirurgia ambulatória, aliando a contenção de custos à segurança e eficácia. O conhecimento básico das propriedades farmacológicas dos agentes anestésicos, os efeitos adversos potenciais e as diferentes aplicações e técnicas de administração são fundamentais para o cirurgião dermatológico que pretende aumentar a segurança e conforto do doente. PALAVRAS-CHAVE - Anestesia local; Cirurgia dermatológica; Anestésicos locais. LOCAL ANESTHESIA IN DERMATOLOGIC SURGERY ABSTRACT - Most cutaneous surgical procedures are performed under local anesthesia. Its effects provide a reversible loss of sensation in a limited area of skin, allowing dermatologists to perform diagnostic and therapeutic procedures safely, with minimal discomfort to the patient. Recent studies have shown that patients at high risk for complications from general anesthetics tolerate local anesthesia with less morbidity. The use of local anesthesia for cutaneous procedures also conforms to recent trends toward cost containment, safety and a greater emphasis on outpatient surgery. Thus a basic understanding of the pharmacologic properties of these agents, the potential adverse effects and the different applications and techniques of administration is vitally important to the practicing dermatologic surgeon in order to maximize patient safety and comfort. KEY-WORDS - Local anesthesia; Dermatologic surgery; Local anesthetics. Correspondência: Dr.ª Ana Isabel Duarte Moreira Serviço de Dermatologia e Venereologia Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho Rua Conceição Fernandes Vilar de Andorinho Vila Nova de Gaia Telefone: Fax:

14 Ana Moreira, Ricardo Vieira, Américo Figueiredo Educação Médica Contínua PERSPECTIVA HISTÓRICA Para além de agentes físicos (frio e calor), usados ancestralmente como anestésicos, os primeiros fármacos com propriedades anestésicas locais remontam à civilização Inca, que utilizava folhas de coca (Erythroxylon coca). Quando mastigadas produziam uma insensibilidade da cavidade oral e da faringe, assim como um efeito estimulante, sendo utilizadas para pequenas intervenções nessa zona. Foi Albert Niemann, em 1860, que começou a utilizar o seu alcalóide activo (cocaína). Em 1880, Von Annep foi o primeiro a descrever a administração de cocaína por infiltração subcutânea, 2 com fins anestésicos. Em 1884, Koller e Freud demonstraram que a instilação ocular desta substância produzia anestesia oftálmica tópica. Finalmente, Halsted, em 1885, realizou o primeiro bloqueio nervoso periférico com cocaína. Até 1904, altura em que surgiu a procaína, não existia alternativa satisfatória à cocaína. Este novo fármaco, um éster do ácido para-aminobenzóico (PABA), adquiriu Ésteres Cocaína Procaína Cloroprocaína Tetracaína Benzocaína Quadro I CLASSIFICAÇÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS Amidas Lidocaína Bupivacaína Mepivacaína Prilocaína Etidocaína Ropivacaína de imediato popularidade apesar da tendência para produzir reacções alérgicas. Em 1930 foi introduzida a tetracaína que, apesar de ter a vantagem de se tratar de um éster do PABA mais potente, partilhava também uma elevada taxa de reacções alérgicas. O maior progresso ocorreu com a síntese do derivado amídico do ácido 1,4 dietilaminoacético, a lidocaína, em A lidocaína é o protótipo do grupo amino-amídico, com características de penetração tecidular elevada, escassa toxicida- 2 de e efeito anestésico potente, sendo praticamente 1 desprovida de propriedades sensibilizantes. Nas últimas três décadas desenvolveram-se novos anestésicos locais, como a prilocaína, a mepivacaína, a etidocaína e 2 a bupivacaína (Quadro I). MECANISMO DE CONDUÇÃO NERVOSA 1. Fundamentos anatómicos As fibras nervosas transmitem impulsos a diversas zonas do corpo por um complexo mecanismo electroquímico, sendo iniciados por diversos estímulos químicos, mecânicos ou eléctricos. A estrutura anatómica chave do impulso nervoso é a membrana celular que rodeia os axónios, o axolema, uma vez que a transmissão nervosa é condicionada pelas suas propriedades químicas. Trata-se de uma estrutura lipoproteica, com uma zona fosfolipídica bimolecular que apresenta um pólo externo hidrofílico e um pólo interno hidrofóbico, rodeada e intercalada por complexas proteínas. As células de Schwann não estão envolvidas na transmissão nervosa apesar da sua importante função de síntese da bainha de mielina. Os nervos periféricos classificam-se em três categorias: fibras A, B e C (Quadro II). A dor é transmitida sobretudo por fibras amielínicas do tipo C. Estas fibras Quadro II CLASSIFICAÇÃO DAS FIBRAS NERVOSAS Tipo de fibra Diâmetro Velocidade de condução Função A-alfa ìm mseg Motora/proprioceptiva A-beta 5-12 ìm mseg Pressão/tacto A-gama 4-8 ìm mseg Proprioceptiva A-delta 1-4 ìm mseg Temperatura B 1-3 ìm 3-15 mseg Vasoconstrição C 0,5-1 ìm 0,5-2,5 mseg Dor/temperatura 12

15 Anestesia Local em Cirurgia Dermatológica Educação Médica Contínua são bloqueadas mais facilmente e de forma mais rápida do que as fibras intermédias, que veiculam a temperatura. As fibras mielínicas do tipo A e as fibras motoras 2-4 são as últimas a ser bloqueadas. 2. Fundamentos fisiológicos Um estímulo externo provoca um impulso nervoso que é conhecido como potencial de acção. O fenómeno do impulso eléctrico na membrana nervosa depende do gradiente de concentração dos iões sódio e potássio no axoplasma e no líquido extracelular, assim como da permeabilidade da membrana nervosa a estes iões. O potencial de membrana em repouso, medido mediante eléctrodos intracelulares, é de -60 a -90mV. A estimulação nervosa altera a permeabilidade aos iões sódio e potássio, originando saída de potássio e entrada de sódio na célula nervosa. Quando o potencial de membrana se eleva, fecha-se a porta de entrada do sódio. Neste momento, o potencial de membrana é de +40mV. A membrana inicia a repolarização com a ajuda da bomba de sódio, restaurando-se assim o equilíbrio de membrana. Este transporte activo de sódio requer energia da fosforilação oxidativa. Durante o processo de despolarização e repolarização, a membrana permanece refractária a estímulos adicionais. O impulso nervoso gerado propaga-se pelas fibras nervosas. A condução avança de um nódulo de Ranvier para o seguinte sob a forma de saltos de rã, adqui- 2,3 rindo grande velocidade nos nervos mielínicos. 3. Fundamentos bioquímicos A acção anestésica dos diferentes anestésicos locais depende de diversos factores, nomeadamente da sua lipossolubilidade, da ligação a proteínas, do pka, da difusão através dos tecidos não nervosos e da actividade vasodilatadora intrínseca. A solubilidade de um anestésico local é extremamente importante, uma vez que a composição da membrana nervosa é maioritariamente lipídica. Assim, os anestésicos locais lipofílicos apresentam difusão rápida e maior potência. A união a proteínas também é um factor limitante, uma vez que 10% da composição restante do axolema é proteica. A duração do efeito anestésico relaciona-se com a ligação a proteínas da membrana neuronal. O pka é a constante dissociativa do anestésico local e determina a proporção da base e do seu catião num determinado ph. A maioria dos anestésicos locais é pouco solúvel em água e o ph tecidular influencia de forma notável a sua eficácia. Por exemplo, em tecidos infectados, que possuem uma elevada concentração de ácido láctico e portanto um ph inferior ao normal, têm menor eficácia. À excepção da cocaína, todos os anestésicos locais têm uma capacidade vasodilatadora intrínseca. A zona a anestesiar também é importante, uma vez que determina a absorção do anestésico. Áreas muito irrigadas, como a face e o couro cabeludo, absorvem rapidamente o anestésico local, prejudicando a eficácia da anestesia, enquanto que nas extremidades, com 2-4 menor vascularização, o efeito é potenciado. MECANISMO DE ACÇÃO Qualquer procedimento que atinja a derme ou a hipoderme despertará dor. Utilizam-se anestésicos locais com o intuito de facilitar o procedimento cirúrgico, 3 evitando a sensação dolorosa. Todos os anestésicos locais existentes actuam por bloqueio da função do nervo periférico. O mecanismo de acção mais provável é a ligação da forma catiónica a um receptor no canal de sódio, inibindo-o. Desse modo, estabilizam a membrana no seu potencial de repouso, aumentando o limiar da excitação eléctrica e reduzindo a propagação de um impulso excitatório. Assim, a despolarização não ocorre e os potenciais de acção não se 3-5 propagam. A cocaína tem, ainda, acrescida a propriedade vasoconstritora, que resulta da inibição da recaptação da 1,3 noradrenalina. ESTRUTURA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS Todos os fármacos anestésicos locais são estruturalmente semelhantes, tendo em comum três componentes: uma porção aromática, uma cadeia intermédia e uma porção amina. A alteração em qualquer um destes componentes modifica a sua potência, tempo de início e duração de acção (Quadros III e IV). São bases orgânicas fracas que requerem a adição de um sal de hidro- 1,3-5 cloreto para serem solúveis em água e injectáveis. A porção aromática é responsável pela solubilidade em lípidos, uma propriedade importante que favorece a difusão dos anestésicos através da membrana nervosa altamente lipofílica. A porção amina é hidrofílica e responsável pela hidrossolubilidade. A cadeia intermédia contém a ligação éster ou amida, pela qual os anesté- 1,3,5 sicos são classificados. 13

16 Ana Moreira, Ricardo Vieira, Américo Figueiredo Educação Médica Contínua CLASSIFICAÇÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS Os anestésicos locais podem ser classificados em dois grupos de acordo com o tipo de ligação na cadeia intermédia (ésteres ou amidas). Para além desta diferença estrutural, os dois tipos de anestésicos diferem ainda no seu metabolismo e potencial de sensibilização. Os ésteres são hidrolisados por uma enzima plasmática, a pseudocolinesterase, e indivíduos com formas atípicas desta enzima podem sofrer sobredosagem 1,3-5 quando anestésicos ésteres lhes forem administrados. Os metabolitos são excretados pelo rim. Um dos metabolitos é o ácido para-aminobenzóico (PABA) que é o principal responsável pelas reacções alérgicas que ocor- 4 rem com os anestésicos deste grupo. As amidas são metabolizadas no fígado e excretadas pelo rim. Indivíduos com insuficiência hepática são mais 1,3-5 susceptíveis á sobredosagem. DOSE, INÍCIO E DURAÇÃO DE ACÇÃO A dose máxima para os anestésicos locais está bem estabelecida e é de cerca de 4,3 a 5mg/kg para a lidocaína sem adrenalina e de 7,0mg/kg para a lidocaína 1,5 com adrenalina (Quadros III e IV). Para procedimentos simples e rápidos preconiza-se a utilização de anestésicos com início de acção rápido, enquanto que para cirurgias mais complexas e longas, a duração de acção 3 é mais importante que o tempo de início da anestesia. De um modo geral, os anestésicos de longa duração são mais tóxicos, comportando doses de segurança mais baixas e um início de acção mais lento. Os níveis plasmáticos dependem da concentração do anestésico infiltrado, da duração da infiltração, da vascularização do local injectado e da capacidade do organismo para metabolizar o fármaco. Quadro III FISIOLOGIA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS (ÉSTERES) Fármaco Metabolismo Início acção Sem adrenalina Duração (min) Com adrenalina DMR (mg) (Adulto de 70 Kg) Sem adrenalina Com adrenalina Cocaína Plasmático Rápido 45 N/A 200 N/A Procaína Plasmático Rápido Cloroprocaína Plasmático Rápido N/A Tetracaína Plasmático Lento N/A DMR Dose Máxima Recomendada; N/A não aplicável Quadro IV FISIOLOGIA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS (AMIDAS) Fármaco Metabolismo Início acção Sem adrenalina Duração (min) Com adrenalina DMR (mg) (Adulto de 70 Kg) Sem adrenalina Com adrenalina Lidocaína Hepático Rápido Bupivacaína Hepático Lento Mepivacaína Hepático Lento Prilocaína Hepático Lento Etidocaína Hepático Lento DMR Dose Máxima Recomendada; N/A não aplicável 14

17 Anestesia Local em Cirurgia Dermatológica Educação Médica Contínua ADITIVOS NOS ANESTÉSICOS LOCAIS Diversas substâncias são frequentemente adicionadas aos anestésicos locais para modificar o seu efeito (Quadro V). É importante compreender o seu uso apropriado e estar atento aos riscos das várias substância adicionadas. Fig. 1 - Solução comercial de adrenalina. 1. Vasoconstritores Há diversas razões para adicionar agentes vasoconstritores às soluções anestésicas. Em primeiro lugar, a maior parte dos anestésicos, à excepção da cocaína, causa vasodilatação por relaxamento directo do músculo liso vascular. Sendo assim, os vasoconstritores são adicionados no intuito de contrariar esta vasodilatação e minimizar a hemorragia. Em segundo lugar, diminuem a absorção do agente anestésico, permitindo a utilização de menores quantidades do fármaco enquanto prolongam a duração de acção. A adrenalina (Fig. 1) é o vasoconstritor mais frequentemente adicionado, apesar da fenilefrina ou da solução de vasopressina-8-ornitina a 2% terem menos efeitos cardíacos. A adrenalina existe comercialmente pré-misturada com anestésicos numa concentração de 1: ou 1: Diversos estudos demonstraram que a adrenalina mantém algum efeito vasoconstritor em diluições tão baixas quanto 1: e que concentrações superiores a 1: não são provavelmente necessárias. Concentrações superiores a 1: estão associadas a um aumento do risco de efeitos secundários. É importante relembrar que o tempo necessário para a adrenalina produzir a vasoconstrição máxima é de 7 a 15 minutos e que o branqueamento cutâneo que origina geralmente consegue delinear a área anestesiada. Porém, no pós-operatório imediato, produz-se uma paralisia vascular reflexa que pode ser responsável por hematomas extensos se não se tiver realizado uma coagulação cuidadosa no período intra-operatório. Quadro V ADITIVOS NOS ANESTÉSICOS LOCAIS Aditivo Dosagem Acção Adrenalina 1: ou menos Reduz sangramento Prolonga anestesia Reduz toxicidade anestésica Hialuronidase 150 UI em cada 30 ml de anestésico Promove difusão Reduz distorção tecidular Bicarbonato de sódio 1ml (1mEq/ml) em cada 10 ml de lidocaína a 1% com ou sem adrenalina Reduz a dor da infiltração 15

18 Ana Moreira, Ricardo Vieira, Américo Figueiredo Educação Médica Contínua A absorção de adrenalina pode provocar sintomas de estimulação adrenérgica, tais como palpitações, taquicardia, aumento da tensão arterial e dor pré- -cordial, particularmente em doentes hipertiroideus. Deve evitar-se a sua utilização em zonas acrais, nomeadamente nas pontas dos dedos, pelo risco de necrose sobretudo em doentes com alterações vasculares periféricas e nos diabéticos. Como regra geral, deve-se utilizar com precaução no pavilhão auricular e extremidade nasal apesar de alguns autores não contra- -indicarem o seu uso nessas localizações devido à ampla vascularização sanguínea. A administração de adrenalina na área periorbitária dos doentes com glaucoma de ângulo estreito deve ser evitada, uma vez que pode 2,4,5 agravar a situação clínica de base. Conservantes ácidos, nomeadamente o ácido cítrico e o metabissulfito de sódio, são adicionados às soluções anestésicas comerciais que contêm adrenalina. Com o decorrer do tempo, o ph alcalino pode degradar a adrenalina, pelo que as soluções de lidocaína com adrenalina são ajustadas a um ph inferior (3,3 a 5,5) que as soluções de lidocaína sem adrenalina (5,0 a 7,0). Isto tem relevância clínica, uma vez que soluções acídicas originam mais dor durante a injecção do que soluções neutras ou alcalinas. Soluções de lidocaína com adrenalina preparadas pelo cirurgião são menos dolorosas, uma vez que possuem um ph mais elevado. A adrenalina pode ser misturada diariamente com o anestésico local, utilizando ampolas com concentração de 1: Assim, 0,1ml de adrenalina a 1:1.000 adicionados a 20ml de lidocaína originam uma solução com concentração de 1: , com ph superior ás preparações comercialmente disponíveis. As contra-indicações absolutas ao uso de adrenalina 1,4 são o hipertiroidismo e o feocromocitoma. aumentando desta forma o seu pico plasmático e encurtando a duração do efeito anestésico. Apesar de rara, a alergia à hialuronidase é possível. Um teste simples consiste na injecção intradérmica de pequena quantidade 10 a 15 minutos antes da intervenção. Se se desenvolver uma pápula urticariforme com pseudópodes, o uso de hialuronidase está contra-indi- 1,4 cado. 3. Bicarbonato de sódio O ph das soluções de lidocaína com adrenalina pode ser neutralizado pela adição de 1 ml de bicarbonato de sódio a 8,4% a cada 10 ml de solução anestésica, levando a menor dor na infiltração (Fig. 2). A adrenalina nas soluções neutralizadas declina a uma taxa de 25% por semana, sugerindo-se a rejeição destas 1,3,4 soluções ao fim de 1 semana. 2. Hialuronidade A hialuronidase, enzima que despolimeriza o ácido hialurónico, é por vezes adicionada às soluções anestésicas locais para facilitar a difusão do fármaco no tecido e minimizar a distorção anatómica. É muito útil nos procedimentos palpebrais, onde a distorção tecidular é muito frequente. Pode também ser útil nos bloqueios nervosos, onde a difusão do anestésico é desejável, ou nos enxertos totais de pele. Utiliza-se a dose de 150 UI em 30 ml de anestésico. A hialuronidase contém uma pequena quantidade do conservante timerosal, um alergeno bem conhecido. Deve estar presente que esta enzima acelera a absorção da lidocaína, Fig. 2 - Solução comercial de bicarbonato de sódio a 8,4%. 16

19 Anestesia Local em Cirurgia Dermatológica Educação Médica Contínua MÉTODOS DE ANESTESIA LOCAL 1. Anestesia tópica A camada córnea representa uma barreira limitativa à absorção transcutânea de fármacos, incluindo os anestésicos locais. A utilização de agentes que facilitam a penetração, como o dimetilssulfóxido, foi previamente tentada, mas o prurido e a hiperestesia que provocava limitou muito a sua utilização. Para além da crioanestesia, um método físico de produzir anestesia tópica, os fármacos mais utilizados por esta via são a cocaína, a benzocaína e a tetracaína (do grupo dos ésteres), bem como a lidocaína e a prilocaína (do grupo das amidas). Estes agentes só são eficazes se forem capazes de penetrar até à derme papilar. A cocaína é um potente vasoconstritor que reduz o sangramento durante a cirurgia. É geralmente preparada em solução com concentração de 2 a 4% e aplicada com a ajuda de um cotonete. O efeito anestésico máximo ocorre após 3 a 5 minutos e dura cerca de 30 minutos. A dose máxima para um adulto de 70 Kg é de 200mg, apesar de reacções tóxicas graves poderem ocorrer apenas com 20mg (estimulação do sistema nervoso central, bradicardia, taquicardia e hipertensão arterial). A possibilidade de utilização para fins ilícitos e os efeitos secundários sistémicos fazem dela uma opção pouco conveniente. A benzocaína, outro anestésico do grupo dos ésteres, é pouco solúvel em água e como tal não é utilizado de forma injectável. Porém, é frequentemente usado por via tópica, particularmente nas membranas mucosas. Demora cerca de 15 a 30 segundos a actuar e apresenta uma duração de acção de 12 a 15 minutos. A sensibilização de contacto á benzocaína é relativamente frequente. A tetracaína foi introduzida como um anestésico éster de longa duração de acção e tem sido muito utilizada topicamente em procedimentos oftálmicos. Misturas de lidocaína a 2 e 4% nos veículos convencionais têm sido utilizados para anestesia tópica de membranas mucosas, mas estas misturas não são úteis para a anestesia de pele intacta. O EMLA (Eutetic Mixture of Local Anesthetics), com 2,5% de lidocaína combinada com 2,5% de prilocaína, apresenta bastante utilidade em cirurgia cutânea superficial (Fig. 3). A aplicação tópica durante 45 a 90 minutos sob oclusão origina anestesia suficiente para a realização de diversos procedimentos superficiais. Pode ser aplicado na pele de doentes ansiosos antes da infiltra- 1,3,5 ção de outros anestésicos. Fig. 3 - EMLA: Eutetic Mixture of Local Anesthetics. 2. Anestesia infiltrativa A anestesia infiltrativa consiste na aplicação directa do anestésico no local cirúrgico por via intradérmica ou subcutânea. É a técnica anestésica local mais utilizada. A injecção intradérmica é semelhante ao teste da tuberculina e resulta num início rápido e mais duradouro do efeito anestésico que as injecções profundas, tendo as desvantagens de aumentar a dor durante a injecção e de distorcer os tecidos. A aplicação subcutânea tem início de acção mais lento e duração mais curta, mas é menos dolorosa. É aconselhável para procedimentos extensos e para doentes muito ansiosos. Nestas técnicas utiliza-se sobretudo a lidocaína a 1% (Fig. 4), mas em anestesia de áreas extensas ou em crianças sugere-se uma concentração de 0,5%. Em cirurgias de longa duração, a bupivacaína a 0,25% (Fig. 5) ou a etidocaína podem ser infiltradas em áreas 17

20 Ana Moreira, Ricardo Vieira, Américo Figueiredo Educação Médica Contínua Fig. 4 - Diferentes apresentações de lidocaína comercialmente disponíveis. Fig. 5 - Solução comercial de bupivacaína a 0,25%. previamente anestesiadas com lidocaína. Procaína e cloroprocaína são anestésicos ésteres de acção rápida que raramente são utilizados pelo risco de reacções alérgicas. A injecção de quaisquer anestésicos locais origina sempre alguma dor. O planeamento cuidadoso e utilização da técnica adequada podem reduzir essa dor e deixar o doente mais confortável. Os doentes sentem geralmente uma picada que representa a entrada da agulha e um ardor que representa a infiltração do anestésico. A colocação rápida e decidida da agulha na pele magoa menos que a colocação lenta e hesitante. O ardor é menor se o anestésico for injectado lentamente e por via subcutânea. Injecções adicionais devem sempre ocorrer em áreas previamente anestesiadas e o procedimento deverá começar no lado de origem do nervo sensorial. Existe controvérsia em relação ao efeito que o aquecimento do anestésico tem na quantidade de dor sentida. Um estudo demonstrou redução marcada da dor na altura da injecção quando a solução anestésica foi previamente aquecida até á temperatura corporal. A utilização de soluções anestésicas com adrenalina preparadas pelo cirurgião ou o tamponamento com bicarbonato de sódio conseguem reduzir a dor associa- 1,3-5 da á infiltração de um modo muito eficaz. A eleição do diâmetro e do volume de carga da seringa também é muito importante, uma vez que seringas com pouco diâmetro (1 a 3ml) induzem menos dor, pois permitem pressões de injecção mais baixas. Pelo contrá- 18

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