NeuroAtual. Volume 4, número 3, 2008

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2 NeuroAtual Volume 4, número 3, 2008 NEUROLOGIA GERAL Dr. Osvaldo M. Takayanagui Eclampsia: a neurological perspective. Shah AK et al. J Neurol Sci 271: 158, A eclampsia é uma doença pouco conhecida, caracterizada por crises convulsivas e coma na hipertensão gestacional. Na realidade, pré-eclampsia e eclampsia não são doenças distintas; a diferenciação é puramente artificial, pois são partes de um processo contínuo a partir da hipertensão gestacional. O sistema nervoso pode ser afetado tanto na hipertensão gestacional como na préeclampsia. Os critérios atuais de definição de pré-eclampsia incluem: 1- hipertensão e proteinúria detectadas após 20 semanas de gestação; 2- hipertensão definida como PA sistólica 140 mm Hg ou PA diastólica 90 mm Hg; 3- proteinúria definida como 300 mg/24 horas ou 30 mg/mmol numa amostra isolada ou 1+ na fita. Na maioria das vezes a ocorrência de crises é pré-requisito para o diagnóstico de eclampsia. Alguns estudos de eclampsia incluem, no entanto, casos que evoluem para coma na ausência de crises. As manifestações neurológicas são variadas e representam importante causa de morbidade e mortalidade. As complicações mais freqüentes são crises convulsivas relacionadas à definição arbitrária de eclampsia. Outros quadros comuns são: cefaléia, cegueira cortical, borramento da visão, afasia, psicose, paralisia do nervo facial, hemorragia cerebral, cegueira retiniana, edema de retina, edema cerebral, hemiparesia e outros déficits focais. Entretanto, estes quadros podem estar presentes na pré-eclampsia grave. O objetivo do estudo foi a avaliação das manifestações neurológicas da eclampsia. Este estudo prospectivo envolveu 40 gestantes que apresentaram crises ou coma na condição de hipertensão gestacional e acompanhadas por 4 anos. A idade variou de 15 a 40 anos, média de 24 anos; a idade gestacional média foi de 35 semanas; 17 tiveram

3 3 parto cesariano e o restante por via vaginal. Das 40 mulheres, apenas 1 não apresentou crises. Estas ocorreram antes do trabalho de parto em 41%, intra-parto em 5% e no pósparto em 54%. As crises foram únicas em 62% e múltiplas em 38%; uma paciente evoluiu para estado de mal. A segunda manifestação mais freqüente foi cefaléia, presente em 78%. Os sintomas associados a cefaléia foram: náusea 43%, vômitos 18%, fotofobia 18% e sonofobia 5%. As manifestações visuais consistiram de borramento visual em 33%, escotoma 5% e cegueira cortical transitória em 18%. O exame neurológico foi anormal em 58%. A única paciente com eclampsia sem crises convulsivas apresentou confusão, desorientação e agressividade antes de se tornar letárgica. Nas demais pacientes, o déficit mais comum foi o da memória. Tipicamente, não se recordavam das crises e muitas apresentavam amnésia retrógrada e anterógrada por várias horas ou mesmo dias. O déficit de memória foi observado em 33% dos casos. A exacerbação do reflexos tendíneos esteve presente em 23%, com normalização em 2 ou 3 dias. Das 40 mulheres, 32 foram submetidas a pelo menos um exame de neuroimagem (TC ou RM). A TC foi realizada em 24 delas na fase aguda, em geral dentro de 24 horas, e revelou anormalidades em 63%. Os achados mais comuns foram hiperdensidade na região occipital, unilateral ou bilateral, em 11 mulheres. Destas, 3 apresentaram anormalidades adicionais afetando lesões da substância branca frontal, parietal ou na substância branca profunda sob a forma de hipodensidade nas cápsulas interna e externa. Nenhuma paciente apresentou hemorragia cerebral. Na paciente que evoluiu para coma, a TC mostrou edema difuso e lesões hipodensas na substância branca em várias porções de ambos os hemisférios cerebrais. Das 7 pacientes que desenvolveram cegueira, 4 foram submetidas a TC; 2 apresentaram áreas hipodensas na região occipital bilateralmente e, outras 2, lesões afetando um dos lobos occipitais. Assim, a síndrome clínica de cegueira cortical prediz o achado de lesões nos lobos occipitais. Entretanto, o inverso não é verdadeiro, pois apenas uma minoria das mulheres (4 em 11) com anormalidades na neuroimagem desenvolveram quadro clínico de cegueira cortical. A TC revelou presença de hemorragia subaracnoide em 2 pacientes, de pequena magnitude, sobre uma pequena área do lobo frontal, sem extensão para as cisternas da base. A RM foi realizada em 22 pacientes e a freqüência de anormalidades foi de 73%, principalmente em T2 e FLAIR e nos lobos parietais e occipitais. Foram também

4 4 observadas anormalidades nos lobos temporal e frontal, tronco encefálico e cerebelo. As áreas anormais envolveram principalmente a substância branca. O exame de urina revelou proteinúria em 81% dos casos. O LCR foi realizado em 4 pacientes e havia aumento da pressão inicial em 2 delas. A única anormalidade na análise do LCR foi hiperproteinorraquia em um caso, justamente na paciente que evoluiu para coma. Foi tratada com manitol, corticosteróides, furosemida e sulfato de magnésio, com boa recuperação. Todas as pacientes foram tratadas com sulfato de magnésio com boa evolução clínica e receberam alta hospitalar sem qualquer déficit neurológico significativo. O seguimento foi concretizado em 12 pacientes por meio de telefonemas ou de consultas, aos 3 e/ou 6 meses após a alta. Quatro delas tinham desenvolvido cefaléia do tipo enxaqueca recorrente; outra tinha apresentado também crises repetidas nos primeiros meses, mas estava controlada com fenitoína. Diagnosis and management of alcohol use disorders. Parker AJR et al. BMJ, 336: 496, O etilismo é responsável por 1,8 milhões de mortes/ano no mundo, além de significativo ônus econômico à sociedade, principalmente por queda na produtividade e crimes relacionados ao álcool. Na parte inicial deste artigo, os autores abordam a classificação dos graus de etilismo, os critérios para caracterização da dependência ao álcool, intervenções breves (requer treinamento mínimo e pode ser aplicado por profissionais da saúde clínicos gerais e enfermeiras - tanto no atendimento primário como em unidades de atendimento de emergências) e manejo medicamentoso para a retirada assistida do álcool na dependência leve, moderada e acentuada. Tratamento medicamentoso para retirada assistida do álcool Dependência Leve Sem medicamentos ou pequenas doses de clordiazepóxido Dependência moderada O tratamento medicamentoso pode ser efetuado no domicílio, com clordiazepóxido: Dia 1-20 mg, 4x/dia

5 5 Dia 2-15 mg, 4x/dia Dia 3-10 mg, 4x/dia Dia 4-5 mg, 4x/dia Dia 5-5 mg, 2x/dia Dependência acentuada Requer doses maiores de clordiazepóxido em regime de internação. Monitoramento intensivo diário nos primeiros 2 ou 3 dias, com ajuste de drogas. Deve-se tomar cuidado com benzodiazepínicos se o paciente estiver altamente intoxicado. A dosagem respiratória da concentração de álcool a cada hora é útil; se estiver muito elevada, os benzodiazepínicos não devem ser administrados até que haja uma queda dos níveis ou surjam sinais e sintomas de abstinência. O regime de redução em 5 dias é geralmente adequado, utilizando uma dose máxima diária de 250mg de clordiazepóxido. Entretanto, indivíduos com alto risco de crises epilépticas ou delirium tremens podem necessitar uma continuidade por no máximo 2 semanas. Características indicando alto risco de retirada problemática (necessita hospitalização) Dependência acentuada Delirium tremens prévio Crises em episódios prévios de retirada do álcool Insucesso em tentativa(s) prévia(s) de desintoxicação Apoio familiar inadequado Comprometimento cognitivo Características indicando risco detectado no exame e disponibilidade de apoio comunitário Doença física aguda ou crônica (p. ex. doenças hepáticas, cardiovasculares ou respiratórias) Distúrbios agudos ou crônicos de saúde mental (p. ex. risco de suicídio, depressão, ansiedade, psicose, ou stress agudo) Desnutrição Negligência Idade avançada Encefalopatia de Wernicke É uma complicação neuropsiquiátrica causada por deficiência de tiamina que ocorre com certa freqüência nos indivíduos com dependência crônica ao álcool. A

6 6 encefalopatia pode ser prevenida e tratada pela administração parenteral de tiamina. É necessário alto nível de suspeição pois a tríade clássica de confusão, ataxia e oftalmoplegia está presente em apenas 10% dos casos e os dados necroscópicos sugerem que 80% não haviam sido diagnosticados. Inicialmente, a encefalopatia de Wernicke é reversível, mas se não tratada pode causar dano cerebral definitivo (psicose de Korsakoff) que é caracterizado por comprometimento acentuado da memória recente e incapacidade funcional, necessitando atendimento institucional permanente. Prevenção e tratamento da Encefalopatia de Wernicke Na comunidade Pela baixa absorção de tiamina oral nos etilistas dependentes, para aqueles submetidos ao processo de desintoxicação na comunidade, deve ser considerada a possibilidade da administração parenteral de complexo B como tratamento profilático. Entretanto, pelo risco de anafilaxia, devem estar disponíveis os recursos para manobras de ressuscitação no momento da administração. O risco de anafilaxia é menor se for dado por via intramuscular. Se o indivíduo for sadio e bem nutrido e a dependência não for complicada, uma alternativa seria é tiamina por via oral, na dose mínima de 300 mg/dia durante a desintoxicação. Paciente internado Duas ampolas de complexo vitamínico B, de acordo com o esquema abaixo (essas ampolas contêm 250 mg de tiamina) Tratamento Profilático Duas ampolas por via intramuscular ou endovenosa 1x/dia por 3 a 5 dias Tratamento em caso de suspeita de Encefalopatia de Wernicke A encefalopatia de Wernicke deve ser suspeitada e tratada com medicamentos nos indivíduos em processo de desintoxicação apresentando algum dos seguintes sintomas: Ataxia Hipotermia e hipotensão Confusão Oftalmoplegia ou nistagmo Distúrbios da memória Vômitos Coma ou comprometimento da consciência Os pacientes com delirium tremens podem também ter encefalopatia de Wernicke e devem ser tratados de ambas as condições, simultaneamente.

7 7 Se houver suspeita de Wernicke, devem ser administradas 2 ampolas de complexo B (500 mg de tiamina) por via endovenosa 3x/dia. Se não houver resposta, o tratamento deve ser interrompido. Se houver resposta, continuar a administrar 2 ampolas de complexo B 1x/dia por 5 dias ou prolongar enquanto estiver melhorando. Intervenções psicossociais Após a desintoxicação, a maioria dos indivíduos dependentes necessita intervenção psico-social por profissionais especializados, para reduzir o risco de recidiva. Grupos de auto-ajuda de mútua Os Alcoólicos Anônimos (AA) formam uma ampla rede de grupos de auto-ajuda mútua, com mais de grupos espalhados pelo mundo. Embora não haja ensaios randomizados e controlados, os dados observacionais a longo prazo comprovam uma associação consistente entre o envolvimento no AA e abstinência duradoura. Medicamentos que previnem a recidiva Há 3 medicamentos que são comumente utilizados para prevenir a recaída ao etilismo: disulfiram, acamprosate e naltrexone. Esses medicamentos devem ser considerados adjuvantes aos programas psicossociais e aos grupos de auto-ajuda mútua para reforçar a efetividade do tratamento. Management of depression in adults. Timonen M et al. BMJ, 336: 435, A prevalência anual global é estimada 3,2% na população geral de 60 países estudados. Nos pacientes com diferentes enfermidades, a prevalência da depressão supera as cifras da população geral, com 5-10% naqueles recebendo atendimento primário e 10-14% nos internados em hospital geral. Por que a depressão é difícil de ser diagnosticada? Cerca de 50-70% dos pacientes com depressão recebendo atendimento primário não são diagnosticados, sendo a somatização um dos mais importantes quadros não identificados. Levando em consideração que 2/3 dos pacientes com depressão manifestam sintomas de somatização, é essencial que o médico desenvolva habilidades para sua detecção. Durante a consulta, verificar a saúde mental, efetuando perguntas abertas sobre o que o paciente pensa ser a causa dos sintomas físicos. Aos pacientes

8 8 com risco de ter depressão tanto no atendimento primário como no hospitalar (p. ex. aqueles com doença crônica, síndrome dolorosa crônica, sintomas físicos inexplicáveis) devem ser formuladas 2 perguntas sobre humor e interesse (screening para depressão): 1- Durante o último mês tem se sentido deprimido ou sem esperança? 2- Durante o último mês tem tido pouco interesse ou prazer nas coisas que faz? Se a resposta for afirmativa a alguma delas, a especificidade deste screening pode ser aprimorada perguntando-lhe se deseja ajuda para esses problemas. Embora alguns medicamentos e enfermidades (hipotiroidismo, hipertiroidismo, Cushing, Addison) não representem problemas de saúde pública como fator causal de depressão, a conduta deve ser dirigida para a doença, quando apropriada, mais do que para a depressão. Mais comumente, diversas doenças orgânicas surgem pela depressão; nessa situação, o tratamento deve ser dirigido tanto para a depressão como para a doença. A depressão requer tratamento prioritário se for o diagnóstico primário. Dicas para não especialistas O diagnóstico de depressão deve ser firmado dentro de 1-2 semanas do atendimento inicial Excluir doença bipolar, questionando se apresentou previamente mania ou hipomania Além de idéias suicidas, questionar diretamente sobre alucinações e ilusões Familializar-se com a eficácia de alguns antidepressivos de primeira e de segunda linha, sobre seus efeitos colaterais e interações Algum membro do grupo de atendimento primário deve conhecer alguma das escalas de depressão para poder avaliar a resposta ao tratamento O paciente deve ser atendido semanal ou quinzenalmente durante a fase aguda e mensal ou bimensalmente durante a fase de manutenção O que deve ser levado em consideração no planejamento terapêutico? Os guias de conduta na depressão enfatizam a importância de uma efetiva relação médico-paciente. Os fatores que devem ser considerados são preferência do paciente, doenças psiquiátricas ou orgânicas concomitantes, resposta aos tratamentos prévios, gravidade dos sintomas e subtipos de depressão, risco de suicídio e opções terapêuticas. Local de atendimento Mais de 80% dos pacientes com depressão são tratados nos serviços de atendimento primário. O tratamento no nível secundário é apropriado para os casos mais graves de depressão. O tratamento com especialistas está indicado para aqueles apresentando

9 9 características de psicose ou risco de suicídio. Ainda, os especialistas devem ser envolvidos quando houver resistência ao tratamento ou depressão recorrente. Qual a conduta na fase aguda da depressão? O objetivo primário é a remissão dos sintomas, pois esta é associada a melhor prognóstico do que a melhora da depressão sem remissão. Tratamentos psicológicos Na depressão leve, recomenda-se a instituição de intervenções psicológicas breves (6-8 semanas), não havendo necessidade de antidepressivos. Na depressão moderada e acentuada, recomenda-se a adoção de várias intervenções psicológicas estruturadas (16-20 sessões). A terapia interpessoal de grupo é também eficaz. Tratamento medicamentoso Há evidências sólidas mostrando que os antidepressivos tricíclicos, os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) e inibidores seletivos de recaptação de serotonina e norepinefrina são mais eficazes que placebo no tratamento de depressão maior. Entretanto, a maioria destes estudos foi financiada pela indústria farmacêutica. Uma revisão Cochrane e meta-análise de 194 ensaios randomizados e controlados revelaram que a amitriptilina pode ser considerada ainda pelo menos tão eficaz que os demais antidepressivos tricíclicos ou os ISRS, embora não seja tão bem tolerada quanto estes últimos. Alguns ensaios randomizados e controlados executados em países de renda baixa e média mostraram que um modelo multifacetado de conduta, incluindo amitriptilina, imipramina ou fluoxetina para os pacientes com depressão grave ou persistente é eficaz. Em geral, há fortes evidências de que os ISRS são melhor tolerados que os antidepressivos tricíclicos e o Instituto Nacional da Inglaterra recomenda os ISRS como drogas de primeira escolha. Combinação de tratamentos farmacológicos e psicológicos Há fortes evidências de que a combinação de ambos é mais eficaz que o medicamentoso isolado na depressão moderada a grave e na crônica. Por sua vez, um estudo randomizado e controlado mostrou que a terapia de grupo combinada com antidepressivos é mais eficaz que o tratamento psicológico isolado. Como deve ser avaliada a eficácia do tratamento? A eficácia do tratamento deve ser avaliada 2-4 semanas após o início, empregando as escalas de auto-avaliação e de avaliação pelo observador: - sem resposta 25% ou menos de declínio dos sintomas

10 10 - resposta parcial 26 a 49% de declínio dos sintomas - resposta declínio de 50% ou mais dos sintomas - remissão ausência de sintomas definidos por escalas (p. ex. escore 7 na escala de depressão de Hamilton) O que deve ser feito se o paciente não responder ao tratamento na fase aguda? Se a resposta aos antidepressivos for insuficiente após 2 a 4 semanas, pode-se aumentar a dose para os limites superiores da faixa recomendada. Se a resposta não for boa após 4 semanas de tratamento farmacológico ou após 4-8 semanas de psicoterapia, considerar com o paciente mudança do tipo e freqüência de psicoterapia, troca de medicamentos ou combinação de farmacoterapia com psicoterapia. O consenso é de modificar o tratamento medicamentoso; uma revisão sistemática de 8 ensaios randomizados e controlados revelou a legitimidade da troca de antidepressivos após o uso inicial de ISRS. Como continuar o tratamento antidepressivo? Os antidepressivos devem ser mantidos por cerca de 6 meses após a remissão, pois reduzem o risco de recidiva. Se isto não ocorrer, pode-se retirar gradualmente o medicamento num período de 4 semanas. Cerca de 30-40% dos pacientes com depressão no atendimento primário apresentam recidiva, requerendo a manutenção mais prolongada de antidepressivos. Neurologic complications of hepatitis C. Acharya JN et al. The Neurologist, 14: 151, O vírus da hepatite C (HCV) é causa de aproximadamente 90% dos casos de hepatite não-a e não-b nos Estados Unidos. Estima-se que a prevalência mundial da infecção pelo HCV seja de 2,2%, representando 130 milhões de indivíduos. O risco de contrair HCV aumenta com a promiscuidade sexual, transfusão, uso de drogas endovenosas e baixo nível sócio-econômico. É a causa mais freqüente de doença hepática crônica e de cirrose e há evidências demonstrando sua associação com carcinoma hepatocelular. Apenas 20%-30% dos pacientes com infecção aguda pelo HCV desenvolvem sintomas clínicos, geralmente entre 3 a 12 semanas após a exposição. Cerca de 75% a 85% dos pacientes desenvolvem

11 11 hepatite crônica. As complicações extra-hepáticas são numerosas; estima-se que de 40% a 74% dos pacientes infectados pelo HCV desenvolvam algum comprometimento: renal, dermatológico, hematológico, reumatológico ou neurológico. A manifestação extra- hepática pode representar a primeira indicação da infecção pelo HCV. As complicações neurológicas podem ser tanto do sistema nervoso periférico como do SNC. Embora os mecanismos fisiopatológicos não estejam claros, há forte relação entre a infecção pelo HCV e crioglobulinas, em especial a crioglobulinemia mista (CM). Esta é associada a vasculite sistêmica, caracterizada pelo depósito de imunocomplexos circulantes nos vasos sanguíneos. A CM é tida como o fator causal maior de neuropatia periférica e de acidente vascular cerebral (AVC). O comprometimento neurológico pode também ocorrer na ausência de CM, fato que propicia a proposta de mecanismos fisiopatológicos alternativos. Manifestações do Sistema Nervoso Periférico A neuropatia periférica é a complicação neurológica mais freqüente. A prevalência deste tipo de manifestação em pacientes com HCV varia de 8% a 10,6%. Clinicamente, a neuropatia surge sob a forma de polineuropatia sensitivo-motora distal simétrica, mononeuropatia múltipla ou mononeuropatia. O modo de instalação é mais comumente subagudo. Os sintomas sensitivos surgem freqüentemente de forma assimétrica, tais como parestesias que se tornam posteriormente simétricas. O quadro motor surge mais tardiamente envolvendo mais os membros inferiores que os superiores. As manifestações do SNC podem estar associadas à neuropatia. Os exames eletrofisiológicos revelam habitualmente polineuropatia axonal sensitiva pura ou sensitivo-motora. Não há no momento qualquer recomendação terapêutica específica. Em geral, os corticosteróides e/ou a combinação de interferon-alfa e ribavirina são considerados como tratamento de escolha nos casos de neuropatia leve a moderada. A imunoglubulina endovenosa e a plasmaferese podem ser considerados nos casos refratários. Nas neuropatias progressivas com envolvimento de múltiplos órgãos por vasculite, tem sido empregada a combinação de corticosteróides e ciclofosfamida. Estudos não controlados com o uso de anticorpo monoclonal anti-cd20 (rituximab) têm mostrado resultados promissores, mas há relato de aumento da replicação viral. Há necessidade de novas pesquisas para identificar melhores opções terapêuticas. Manifestações do Sistema Nervoso Central Há várias descrições de AVC em associação com hepatite C, principalmente sob a forma de relato de casos isolados ou de séries pequenas de pacientes. O AVC pode ser a

12 12 manifestação extra-hepática inaugural da infecção pelo HCV. Têm sido descritos tanto AVC isquêmico como hemorrágico. Os casos relatados são relativamente jovens e não apresentavam hipertensão ou outro fator de risco para AVC. A topografia é tipicamente subcortical, envolvendo a substância branca. O quadro de AVC relacionado à infecção pelo HCV é habitualmente associado à presença de crioglobulinas e vasculite. Há descrição de evolução favorável com corticosteróides, ciclofosfamida e, em alguns casos, com interferon-alfa. Mielopatia Transversa Cinco estudos recentes têm sugerido a associação entre infecção pelo HCV e mielopatia transversa. Todos são relatos de casos isolados, exceto uma série de 7 pacientes. Pelo número escasso de casos, é difícil de obter conclusões definitivas, mas os pacientes apresentam algumas características em comum. Mais comumente são encontrados quadros de mielopatia recorrente, simétrica, ou levemente assimétrica, com comprometimento motor, sensitivo e esfinctérico e, na Ressonância Magnética, o envolvimento extenso e multisegmentar. O LCR revela leve elevação da proteinorraquia e pleocitose. A associação com HCV tem sido baseada na presença de anticorpos contra HCV e/ou RNA no soro e no LCR. Todos os pacientes responderam bem a corticosteróides (principalmente doses elevadas de metilprednisona). Alguns receberam também interferon-alfa e imunoglobulina endovenosa. Manifestações Neuropsiquiátricas Fadiga e depressão são queixas freqüentes entre os pacientes infectados pelo HCV, mas são também sintomas freqüentes na população em geral e, nos pacientes infectados, são provavelmente devidos a causas múltiplas e concomitantes. Não está ainda clara a contribuição de um efeito biológico do HCV na função cerebral. O comprometimento cognitivo tem sido também relacionado à infecção, com pior desempenho nos testes neuropsicológicos em relação à população controle após exclusão de outras causas potenciais como abuso de drogas, depressão, medicação, cirrose hepática, distúrbios metabólicos e doenças neurológicas. Entretanto, não está ainda bem estabelecido o elo entre o comprometimento cognitivo e a infecção pelo HCV. Encefalomielite Bolay et al. descreveram um paciente com encefalomielite progressiva e rigidez, de evolução fatal. O HCV foi constatado no plasma e no tecido cerebral pós-mortem. Sacconi et al. descreveram um caso de encefalomielite aguda disseminada que surgiu 50

13 13 dias após a contaminação com HCV por transfusão de sangue. O paciente respondeu bem a corticoterapia. A randomized placebo-controlled trial of gingko bilola for the prevention of cognitive decline. Dodge HH et al. Neurology 70: 2291, O extrato de gingko biloba é um medicamento largamente utilizado pela população idosa e alguns estudos prévios indicaram um efeito benéfico nos pacientes com doença de Alzheimer estabelecida. O objetivo do estudo foi a avaliação da segurança e eficácia do extrato de gingko biloba, um produto disponível e de custo relativamente barato, no retardo da progressão do comprometimento cognitivo em indivíduos normais com idade superior a 85 anos. O estudo piloto randomizado, controlado com placebo, duplo cego, envolveu 118 indivíduos cognitivamente intactos, distribuídos ao acaso para gingko biloba (80mg 3 x/dia) ou placebo. Os participantes foram submetidos a entrevistas semestrais sobre as condições de saúde, Minimental State Examination (MMSE), sintomas depressivos, atividades da vida diária e contagem do número de comprimidos. As avaliações anuais envolveram a realização de uma bateria extensa de testes cognitivos nos domínios maiores da cognição e exames laboratoriais. O tempo de seguimento foi de até 42 meses (3,5 anos). Foram estabelecidos 3 desfechos: 1- declínio cognitivo leve, definido como progressão de Clinical Dementia Rating (CDR) de 0 a 0,5; 2- declínio da memória e 3- eventos adversos. Os resultados indicaram não haver risco reduzido de progressão de CDR=0 para CDR=0,5 no grupo tratado com gingko biloba. Também não houve qualquer redução da memória neste grupo. Entretanto, numa análise secundária, em que os autores controlaram o nível de aderência ao medicamento, houve menor risco de progressão de CDR=0 para CDR=0,5 e um menor declínio nos escores de memória. Na avaliação global, o extrato de gingko biloba não alterou o risco de progressão de normal para CDR=0,5, nem protegeu contra o declínio da memória. A análise secundária, levando em consideração a aderência ao tratamento, mostrou um efeito protetor do medicamento na progressão para CDR=0,5 e no declínio da memória.

14 14 Os autores consideram que seria necessária uma amostragem bem maior de participantes (acima de indivíduos) para uma conclusão mais sólida sobre o possível efeito benéfico de gingko biloba na progressão do declínio cognitivo. Dementia. A word to be forgotten. Tranchtenberg DI et al. Arch Neurol, 65: 593, O termo demência é uma palavra empregada por muitos médicos abarcando um amplo espectro de sintomas comuns a uma diversidade de doenças cerebrais. Infelizmente, o diagnóstico carreia consigo uma conotação extremamente cruel na linguagem leiga e com um potencial caráter destrutivo. O dicionário Merriam-Webster Online de 2004 define demência primariamente como sendo uma deterioração mental de origem orgânica ou funcional. Entretanto, quase todos os dicionários empregam o derivativo do latim, significando loucura. O Webster aponta 3 sinônimos: insanidade, lunático e loucura. As línguas não inglesas chegam a ter significados ainda mais devastadores como idiotia, imbecilidade e deficiência mental e o público geral conhece mais estas definições. Quando suficientemente provocados na nossa infância, chamar alguém de demente era um dos nossos piores epítetos de vulgaridade. E as coisas não mudaram tanto. Imagine, então, ser informado por um médico que você tem demência. Isto pode ter enorme impacto aos olhos de outros e, mais importante, de si próprio. O termo pode estigmatizar e isolar, tornando os outros relutantes ou mesmo temerosos de lidar com o paciente. Assim como nossa sociedade parou há muito tempo de empregar os termos louco e insano para descrever doenças psiquiátricas, chegou também o momento para adotarmos a mesma sensibilidade para a memória e doenças cognitivas. Esta mudança não é questão de ciência pura. Está relacionada mais aos aspectos de moralidade e de humanidade. Muitos termos médicos comuns como mongolóide e idiotia deixaram de ser empregados há pouco tempo; desapareceram não por qualquer revelação científica mas precipuamente por melhor conscientização, educação e luta de vários grupos de advocacia. Estes apontaram quão inaceitável era o emprego de tais termos pejorativos e degradantes. Os indivíduos com doenças cognitivas

15 15 frequentemente não podem advogar em causa própria; assim recai sobre nós a tarefa de de assegurar o respeito que eles merecem. Andrew Kertesz, do Canadá, recomenda que seu staff evite o termo demência quando está conversando com o paciente e seus familiares; ele simplesmente denomina cada entidade neurodegenerativa como uma doença específica (p. ex. doença corticobasal ou doença frontotemporal), uma solução lógica e eficaz para o problema. A palavra demência deve ser abolida da lexicografia de doenças neurológicas e psiquiátricas. Os autores recomendam que a expressão Demência Frontotemporal seja substituída por Doença Frontotemporal. Neurological complications of Schistosoma infection. Carod-Artal FJ. Trans R Soc Trop Med Hyg 102: 107-, A esquistossomose afeta mais de 200 milhões de indivíduos no mundo e cerca de 600 milhões, de 79 países endêmicos, estão sob risco de infecção. No Brasil, 6 a 10 milhões de indivíduos estão infectados pelo S. mansoni. Algumas regiões de Minas Gerais e Bahia apresentam prevalência de infecção > 15%. A doença continua a se disseminar para novas áreas geográficas. Os fatores para tal incluem crescimento de viagens internacionais, migração populacional e a exploração de novos recursos hídricos. As manifestações neurológicas resultam da resposta inflamatória do hospedeiro aos ovos depositados no cérebro e na medula espinhal. A oviposiçao na media espinhal varia, entre os diferentes estudos, de 0,3% a 13%. Entretanto, muitos pacientes com infecção crônica permanecem neurologicamente assintomáticos. A rota de disseminação dos ovos de S. mansoni para o SNC não está claro. A neuroesquistossomose pode ocorrer por parasita extópico ou disseminação de ovos por via hematogênica por fluxo venoso retrógrado no plexo epidural vertebral de Batson. Esquistossomose medular A mielopatia aguda é a complicação mais freqüente da infecção pelo S. mansoni. Tende a surgir precocemente após a infecção e é mais provavelmente sintomática que o

16 16 envolvimento cerebral. As principais manifestações são: 1- paraplegia flácida e arrefléxica de instalação aguda com nível sensitivo torácico e distúrbio esfinctérico (mielite transversa); 2- mielorradiculoparia progressiva com fraqueza dos membros inferiores, dor e formigamento nos dermátomos lombosacrais; e 3- disfunção sexual, intestinal e vesical. Os sintomas iniciais mais freqüentes são dor lombar e parestesias nos membros inferiores. Tipicamente, a dor lombar antecede outros sintomas por horas ou até 3 semanas. A segunda queixa mais freqüente é retenção urinária. Os sintomas mielorradiculares atingem um máximo em 2 semanas após o início do quadro. Podem surgir, menos freqüentemente, outros quadros: radiculopatia dolorosa, mielorradiculopatia assimétrica, paraparesia progressiva mimetizando neoplasia medular, esquistossomose da medula cervical causando tetraparesia aguda e infarto da medula por oclusão da artéria espinal anterior. Diagnóstico O diagnóstico pode ser difícil pelo fato das manifestações neurológicas não serem específicas e as alterações laboratoriais (eosinofilia ou constatação de ovos de Schistosoma nas fezes) nem sempre presentes. Os pacientes com neuroesquistossomose raramente apresentam evidências de esquistossomose sistêmica. A análise de Kato no exame direto do parasitológico de fezes é freqüentemente negativo para ovos de Schistosoma na neuroesquistossomose Esquistossomose e HIV Pode haver interação entre a esquistossomose e aids; a redução da contagem de CD4 pela infecção pelo HIV pode aumentar a susceptibilidade à infecção pelo S. mansoni e influir na exceção de ovos. A infecção pelo S. mansoni pode afetar a progressão para tuberculose ativa nos indivíduos infectados pelo HIV. A síndrome de reconstituição imunológica pode envolver o surgimento ou deterioração de infecções oportunistas no processo de recuperação da condição imunológica ao tratamento antiretroviral. Embora tenham sido descritos vários casos de esquistossomose associada à síndrome de reconstituição imunológica, não há relatos de casos relacionados a neuroesquistossomose. A biopsia da mucosa retal e o exame de fezes revelam ovos de Schistosoma em 42% a 57% dos casos de mielopatia esquistossomótica, respectivamente. Nas áreas endêmicas, a presença de ovos de Schistosoma nas fezes ou positividade das

17 17 provas sorológicas não assegura necessariamente o diagnóstico etiológico de mielopatia esquistossomótica. Um texto sorológico positivo representa evidência de exposição, pois os anticorpos podem persistir por toda a vida, apesar do tratamento. Uma dificuldade adicional é a variabilidade dos níveis de sensibilidade e de especificidade nos testes de ELISA, imunofluorescência indireta e hemaglutinação. O LCR pode revelar pleocitose linfomononuclear, eosinofilorraquia, hiperproteinorraquia e aumento do índice de IgG. A RM medular pode revelar alargamento da medular torácica média e baixa na fase aguda, áreas hiperintensas em T2, áreas de reforço heterogêneo intramedular em T1 com contraste e edema do cone medular com reforço irregular. Tardiamente, a RM pode revelar atrofia medular. Tratamento Não há consenso sobre tratamento da neuroesquistossomose. Na forma medular, deve-se administrar inicialmente corticosteróides para reverter o quadro agudo, por exemplo, com metilprednisolona endovenosa (15-20 mg kg; dose máxima 1g) por 5 a 7 dias, seguida de prednisona oral por 2 a 6 semanas. Outros recomendam prednisona oral (1-1,5 mg kg d por 3 semanas), com redução progressiva e gradual da dose. O praziquantel mata o parasita adulto do gênero feminino, resultando em cura parasitológica de 70-90% dos casos. Tem sido preconizada a administração de 50 mg kg d por 5 dias. A recuperação completa é observada em apenas 30% dos casos, com pior prognóstico nos casos apresentando mielite transversa. Parkinson s disease: clinical features and diagnosis. Jankovic J. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 79: 368, A doença de Parkinson é uma moléstia progressiva, caracterizada por uma variedade de manifestações motoras e não motoras, com diferentes graus de comprometimento funcional. Esta revisão descreve as características clínicas da doença de Parkinson com ênfase nos detalhes que diferenciam a doença de outras afecções parkinsonianas.

18 18 A busca foi realizada no MEDLINE, identificando estudos que analisaram as características clínicas da doença de Parkinson. Pelo fato de não haver um teste definitivo para o diagnóstico, a doença deve ser identificada de acordo com critérios clínicos. Os sinais cardinais da doença de Parkinson são tremor de repouso, bradicinesia, rigidez e perda dos reflexos posturais. A presença e a apresentação específica dessas características são usadas na diferenciação entre Parkinson e outras doenças parkinsonianas. Outras características clínicas incluem quadros motores secundários (p. ex. hipomimia, disartria, disfagia, sialorréia, micrografia, festinação, congelamento, distonia, reflexo glabelar), sinais não motores (p. ex. disfunção autonômica, anormalidades cognitivas/neurocomportamentais, distúrbios do sono) e alterações sensitivas como anosmia, parestesias e dor. A ausência do tremor de repouso, a ocorrência precoce de dificuldades na marcha, instabilidade postural, demência, alucinações e a presença de disautonomia, oftalmoparesia, ataxia e outras detalhes atípicos, aliados a uma resposta pobre ou mesmo ausente à levodopa sugerem diagnósticos outros que a doença de Parkinson. O diagnóstico correto da doença de Parkinson requer a compreensão do amplo espectro de manifestações clínicas. As mutações genéticas ou variantes, as anormalidades de neuroimagem e de outros exames são potenciais biomarcadores que podem auxiliar no diagnóstico. Antiretroviral therapy and the central nervous system HIV-1 infection. Price RW et al. J Infect Dis, 197 (suppl 3): S294, A infecção do SNC pelo HIV-1 começa durante a viremia primária e continua por todo curso da infecção sistêmica não tratada. Embora ocorra um processo inflamatório detectável no LCR, a infecção do SNC pelo HIV-1 é, com freqüência, clinicamente inaparente. Na minoria dos casos, a infecção neurológica desencadeia encefalite durante os estádios tardios da infecção sistêmica que compromete a função cerebral e se manifesta clinicamente como complexo aids-demência. O tratamento antiretroviral combinado promovou maior impacto em todos os aspectos da infecção do SNC. Naqueles com

19 19 infecção assintomática, o coquetel suprime efetivamente o HIV-1 do LCR e reduz de forma significativa a incidência de da forma sintomática de complexo aids-demência. Naqueles já apresentando o comprometimento neurológico, o esquema terapêutico previne a progressão do quadro e pode propiciar uma expressiva recuperação. Similarmente, o tratamento reduz as infecções oportunistas. Como melhor controle de afecções mais graves, a atenção tem sido dirigida para possíveis conseqüências da infecção crônica silenciosa e para o questionamento da necessidade de uma intervenção terapêutica mais precoce se houver uma agressão cerebral leve e indolente. Stroke. Donnan GA et al. Lancet 371: 1612, O Acidente Vascular Cerebral é a segunda causa de morte e a principal fator de incapacidade no mundo. Por causa do processo de envelhecimento da população mundial, nos próximos 20 anos deve haver significativo aumento do impacto, principalmente nos países em desenvolvimento Na última década houve importantes avanços na prevenção e no tratamento do AVC, como o rtpa nas primeiras 3 horas e cirurgia descompressiva para infartos hemisféricos supratentoriais malignos. As estratégias de prevenção secundária incluem warfarina para pacientes com fibrilação atrial, endarterectomia para estenose carotídea sintomática, agentes antiplaquetários e redução de colesterol. A intervenção mais importante foi a implantação do manejo de pacientes em unidades de atendimento especializado de AVC que redundou em redução da mortalidade e em melhor evolução clínica. MRI in multiple sclerosis: current status and future prospects. Bakshi R et al. Lancet Neurol 7: 615, Têm surgido, recentemente, abordagens muito promissoras da RM nas pesquisas e no manejo clínico de esclerose múltipla. O desenvolvimento e refinamento dos métodos de RM precisam ser avaliados para determinar se permitem diagnóstico mais precoce e melhor identificação de fenótipos. O aprimoramento do pós-processamento deve permitir

20 20 obtenção de informações mais completas a partir das imagens. A espectroscopia deve melhorar na sensibilidade e especificidade na detecção do espectro de metabolitos. A imagem por difusão está mais próxima do objetivo de definição da conectividade estrutural, determinando o significado funcional das lesões nas diversas localizações. Foram desenvolvidos novos contrastes, compostos de partículas de ferro ou ultra-diminutas partículas de óxido de ferro, entre outros, que permitem avaliar imagens célulasespecíficas. A imagem da fração aquosa da mielina trás a esperança de fornecer medidas específicas do conteúdo da mielina. A RM de alto campo, a de 3.0 T, ou a de campo ultraalto, a de 7.0 T, aumenta a sensibilidade mas representa também novos desafios tecnológicos. Os avanços na RM devem aprimorar nossa capacidade de diagnosticar, monitorar e compreender a fisiopatologia da esclerose múltipla.