04/06/2012. Sem conflito de interesses. Utilização de imunossupressores e agentes biológicos nas pneumopatias intersticiais associadas às colagenoses.

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1 Utilização de imunossupressores e agentes biológicos nas pneumopatias intersticiais associadas às colagenoses. Ronaldo A. Kairalla Disciplina de Pneumologia - InCor Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Brasil Núcleo de Tórax Hospital Sírio Libanês SBPT - 11º Curso Nacional de Atualização em Pneumologia 19 a 21 de Abril de 2012, Rio de Janeiro Sem conflito de interesses Ronaldo A. Kairalla Disciplina de Pneumologia - InCor Facuildade de Medicina da Universidade de São Paulo - Brasil DIP em Colagenoses Imunossupressores Azatioprina: ES, PM/ASS. SS, AR Ciclofosfamida: ES, LES, PM/ASS Micofenolato: ES, PM/ASS Metotrexate: AR, ES Ciclosporina-Tacrolimus: PM/ASS 1

2 DIP em Colagenoses Imunossupressores Quando são utilizados? Poupadores de corticóide Doenças resistentes Pneumologista: Indicações Manejo das drogas Efeitos colaterais Pneumopatia secundária Azatioprina DIP em Colagenoses Imunossupressores Análogo da purina Metabol. hepática e hemáceas - 6-mercatopurina (ativo) Enzima - tiopurina metiltransferase (TPMT) Deficiência da TPMT > risco de toxicidade (1:300) Dose: 50 mg/dia (início) 2 a 3 mg/kg/dia Toxicidade: hepática, GI, hemato, infecções Monitorização: enzimas hepática e hemograma, cada 2 semanas no 1 O mes, a seguir mensal. Meyer et al. Clin Chest Med, Ciclofosfamida Alquilante sintético Metabolização hepática e renal Dose DIP em Colagenoses Imunossupressores Oral: 2 mg/kg/dia (pela manhã) EV: 750 mg/m2 (início) até 1g/m2 (hidratação prévia) Toxicidade: bexiga, hemato, infertilidade, infecções oportunistas (P. carinii),, cancer? Monitorização: hemograma frequente (leuco ~ 3500), urina 1, função renal. Meyer et al. Clin Chest Med,

3 DIP em Colagenoses Imunossupressores Micofenolato Inibidor da via das purinas Metabolização intestinal Ácido Micofenólico (ativo) Dose MMF: 1,5 a 3 g/dia, em 2 doses MMF entérico: 1080 a 2160 mg/dia, em 2 doses Toxicidade: GI, hemato, infecções oportunistas, cancer? - melhor tolerado Monitorização: hemograma frequente, função renal Meyer et al. Clin Chest Med, Metotrexato Análogo do ácido fólico DIP em Colagenoses Imunossupressores Metabolização hepática ativo por 7 dias Dose: 7,5 mg/semanal (início), 25 mg/semanal (máx) Ácido fólico: 1 mg/dia ou 5 mg no dia seguinte. Toxicidade: GI, hepática, hemato, pulmonar, Monitorização: enzimas hepática, função renal, hemograma Meyer et al. Clin Chest Med, Miopatias Inflamatórias 3

4 Miopatias Inflamatórias Não há estudos prospectivos randomizados Maioria dos pacientes - corticosteróides como droga inicial 50% resposta (Schwarz MI et al. Medicine 1976) Azatioprina associada ao CE melhor (Bunch TW. Arthritis Rheum. 1981) Ciclofosfamida opção para azatioprina Ciclosporina resistênca Metotrexate pouco utilizado Fathi. Semin Respir Crit Care Med Kalluri. Clin Chest Med, 2010 Miopatias Inflamatórias - CE + Azatioprina 16/08/ /02/2010 Miopatias Inflamatórias - CE + Azatioprina 06/09 12/09 04/10 08/10 CVF(L) 0,66 1,31 1,93 2,16 VEF1 (L) 0,55 1,03 1,5 1,74 CPT (L) 1,88 2,45 3,07 DCO 5,1 6,7 7,0 4

5 Miopatias Inflamatórias - Ciclofosfamida 17 pacientes refratários ou agressiva Ciclo ( mg/m2) + Pred Melhora em 11 Bem tolerado Yamasaki et al. Rheumatol, Miopatias Inflamatórias - Ciclofosfamida Miopatias Inflamatórias 1995 Evolução longo prazo

6 Ciclosporina DIP refratária PM (ASS) Kotani et al. Clin Rheumatol, 2011 Miopatias Inflamatórias - Tacrolimus TACROLIMUS TREATMENT OF ANTISYNTHETASE-ASSOCIATED ILD 15 pacientes 2 < 3 meses (excluídos) refratários ou agressiva Tacrolimus 2x/dia (0.075 mg/kg) conc. plasmática de 5 20 ng/ml Wilkes et al. Arthritis Rheum, Miopatias Inflamatórias - Tacrolimus TACROLIMUS TREATMENT OF ANTISYNTHETASE-ASSOCIATED ILD Wilkes et al. Arthritis Rheum,

7 Micofenolato DIP PM (ASS) 4 pacientes substituindo prednisona Morganroth et al. Arthritis Care Res, 2011 Miopatias Inflamatórias Kalluri. Clin Chest Med, 2010 Miopatias Inflamatórias Habitualmente boa resposta Pode ser demorada insistir no tratamento 2 anos Nos casos sugestivos de Pneumonia em Organização CE NSIP associar imunossupressor (Aza ou Micofenolato) Falência ciclosporina ou tacrolimus Pneumonite Aguda pulsoterapia metilpred. Imunoglobulina e plasmaferese Fathi. Semin Respir Crit Care Med Kalluri. Clin Chest Med,

8 Síndrome de Sjogren Poucos estudos controlados Avaliar progressão das alterações pulmonares para tratar Habitualmente CE + IS Azatioprina é o mais utilizado Síndrome de Sjogren Azatiopriona Deheinzelin et al. Am J Respir Crit Care Med, 1996 Síndrome de Sjogren Parambil et al. Chest,

9 Síndrome de Sjogren Evolução a Longo Prazo sem Davidson et al. Ann Rheum Dis, Síndrome de Sjogren Pacientes assintomáticos, com alteração tomográfica: avaliação cada 6 a 12 meses Pacientes sintomáticos com progressão: iniciar tratamento CE + IS Hiperplasia nodular linfóide: geralmente não necessita de tratamento Iniciado tratamento manter por 1 a 2 anos, caso haja resposta Carvalho et al. UpToDate, LES Pneumonia Intersticial Aguda Metilprednisolona Pulso de Ciclofosfamida Micofenolato Kamen & Strange. Clin Chest Med,

10 LES Shrinking Lung Corticóide Imunossupressor Graus variados de resposta Kamen & Strange. Clin Chest Med, 2010 Dificuldades na avaliação de tratamento Evolução lenta na maior parte dos casos Mortalidade baixa Pacientes podem ficar estáveis por vários anos Resultados conflitantes Poucos estudos a longo prazo > 1 ano Subpopulações diferentes? Steen VD. Arthritis Rheum,

11 Ciclofosfamida Latsi et al. Curr Opin Rheumatol, Ciclofosfamida 158 pacientes 79 Ciclo oral 2 mg/kg/dia 79 placebo Seguimento 1 ano Ganho de 2,5% CVF DCO não houve Tashkin, et al. NEJM, 2006 Ciclofosfamida EV seguida de Azatioprina 45 pacientes 22 Ciclo mensal 600mg/m 2 (6 meses) + Aza 2,5 mg/kg (6 meses) 23 placebo Tendência de melhora da CVF Hoyles, et al. Arthr & Rheum,

12 Ciclofosfamida 145 pacientes iniciais 57 Ciclo oral 2 mg/kg 56 placebo 1 ano Seguimento 2 anos Perda do ganho após 1 ano Tashkin, et al. Am J Resp Crit Care Med, 2007 NSIP biópsia pulmonar: 18 pacientes Ciclofosfamida x ciclofosfamida + prednisona 9 Ciclo 1g/m 2 9 Ciclo 1g/m 2 + Prednisona (60-10 mg/kg/dia) por 1 ano Seguimento 3 anos: sem diferença na mortalidade Domiciano et al. Clin Rheumatol, NSIP biópsia pulmonar: Ciclofosfamida x ciclofosfamida + prednisona Seguimento 3 anos: sem diferença na função pulmonar Corticóide beneficia somente a lesão cutânea Domiciano et al. Clin Rheumatol,

13 Ciclofosfamida: metanálise (estudos controlados) Nannini et al. Arthr Res Ther, Ciclofosfamida: metanálise (estudos observacionais) Nannini et al. Arthr Res Ther, Ciclofosfamida - metanálise Os autores concluem que o ganho é pequeno Não são incluídos pacientes em progressão Benefício indefinido Nannini et al. Arthr Res Ther,

14 Micofenolato Mofetil 13 pacientes: Micofenolato Mofetil 1g/dia Resposta positiva para CVF, mas não para DCO Gerbino et al. Chest, Micofenolato Mofetil 17 pacientes: Micofenolato Mofetil 1g/dia Estabilização: Função Pulmonar e TC Zamora et al. Respir Med, Micofenolato DIP - ES 14 pacientes com tratamentos prévios CYC, AZA Simeón-Aznar et al. Clin Rheumatol,

15 150 pacientes 12 centros MMF x Ciclofosfamida oral 2 anos MMF x 1 ano CCF + 1 ano placebo Objetivo primário: CVF em 2 anos Quando Tratar? Deteriorização nos últimos 6-12 meses PFP/TC Doença extensa (PFP/TC) Duração da doença < 5 anos Scl-70 + Vidro-fosco na TC NSIP Envolvimento cutâneo difuso? Latsi et al. Curr Opin Rheumatol, Conclusão Não são todos pacientes com envolvimento pulmonar que necessitam tratamento Período de observação inicial Ciclofosfamida pode ser benéfica em um subgrupo Micofenolato Mofetil parece ser eficaz 15

16 Doença Intersticial Não há estudos controlados Evolução progressiva UIP?? Independente da doença sistêmica? Relevância do tabagismo!! Habitualmente são tratados: Progressão clínica-funcional Corticóide + IS Artrite Reumatóide Pouca resposta exceção BOOP Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010 Artrite Reumatóide 6 meses de seguimento com CE + IS Rojas-Serrano et al. Reumatol Clin Agentes Biológicos Drogas desenvolvidas para agir num objetivo específico da cascata inflamatória/imunológica Vários medicamentos surgiram nos últimos anos, resultando num marco para o tratamento das DTC Atualmente estão aprovados 2 grupos: Inibidores de Citoquinas: fator de necrose tumoral (TNF), Interleucinas (IL-1 and IL-6) Inibidores de Linfócitos Panopoulos & Sfikakis. Curr Opin Pulm Med,

17 Agentes Biológicos Inibidores de Citoquinas Etanercept - receptor solúvel do TNF Infliximab, Adalimumab, Golimumab e Certolizumab -anticorpos monoclonais anti-tnf Anakinra - antagonista do receptor de IL-1 Tocilizumab - anticorpos monoclonais anti-receptor de IL-6 Inibidores de Linfócitos Rituximab - anticorpo monoclonal anti-cd20 Abatacept - agente anti- célula T (CTLA-4-Ig). Panopoulos & Sfikakis. Curr Opin Pulm Med, 2011 Furst et al. Ann Rheum Dis, 2011 Agentes Biológicos Aprovados para AR, ARJ, Psoríase, Espondiloartrites e Enfermidades Inflamatórias Intestinais. Off-label: LES, Sjogren,, Polimiosite, Vasculites... Precauções: Medicamentos com efeitos adversos Ausencia de estudos controlados Efeitos a longo prazo desconhecidos Panopoulos & Sfikakis. Curr Opin Pulm Med, 2011 Furst et al. Ann Rheum Dis, 2011 TNF: mediador proinflamatório que participa de várias condições inflamatórias, infecciosas e autoimunes. Participa do desenvolvimento de imunidade durante infecções, mas, expressão aumentada pode desencadear inflamação cronica e autoimunidade. + de 2 milhões de pacientes, principalmente com AR, já foram tratados: benefício evidente, efeito colateral aceitável. Anti - TNF Eficaz no comprometimento pulmonar?? Panopoulos & Sfikakis. Curr Opin Pulm Med, 2011 Furst et al. Ann Rheum Dis,

18 Anti TNF DIP - AR Relatos iniciais isolados de eficácia em AR Vassalo et al. Chest, 2002 Série de relatos de piora do quadro pulmonar Ionoue et al. Chest, 2003 Bargagli et al. Eur Respir J, 2004 Perez-Alvarez et al. Semin Arthritis Rheum Anti - TNF 122 casos de DIP induzidas por Anti-TNF Perez-Alvarez et al. Semin Arthritis Rheum Anti - TNF 122 casos de DIP induzidas por Anti-TNF Perez-Alvarez et al. Semin Arthritis Rheum

19 Infliximab AR 367 pacientes DIP-AR: Anti TNF DIP - AR 299 tratados com anti-tnf 68 tratados com DMARDs Dixon et al Ann Rheum Dis, 2010 Anti TNF DIP - AR Não deve ser utilizado para o tratamento da DIP-AR Na presença de NIP-AR, anti-tnf deve ser utilizado com precauções. Dixon et al Ann Rheum Dis,

20 Anti TNF DIP - ES Relatos de eficácia no controle da lesão de pele. Não há estudos consistentes quanto a DIP-ES Phumethum et al. J Rheumatol, 2010 Rituximab Anticorpo monoclonal humano contra CD20 Aprovado para um uso em Linfoma, recentemente em AR. Relatos de eficácia em DIP relacionadas a DTC. Relatos de lesão pulmonar induzida pelo Rituximab Panopoulos & Sfikakis. Curr Opin Pulm Med, 2011 Furst et al. Ann Rheum Dis, 2011 Rituximab DIP retratária DLCO CVF Keir et al. Eur Respir J,

21 Miopatias Inflamatórias - Rituximab RTX anti CD20 11 pacientes refratários ou agressiva RTX 1000 mg dias 0 e 14 Melhora em 7 1 óbito por infecção Sem et al. Rheumatol, Rituximab DIP refratária PM (ASS) CVF DLCO Força Muscular CPK Marie et al. Respir Med, 2012 Rituximab Poucos estudos avaliando a resposta sistêmica ao tratamento Phumethum et al. J Rheumatol,

22 Rituximab DIP - ES Relatos isolados de resposta pulmonar: TC e funcional NcGonagle et al, Rheumatol, 2008 Yoo. Rheumatol Int, 2010 Rituximab DIP - ES 14 pacientes seguidos por 1 ano Melhora do Escore de Rodnan, CVF e DCO Daoussis et al, Rheumatol, 2010 Rituximab DIP - PM 11 pacientes refratários ou agressiva RTX 1000 mg dias 0 e 14 Melhora em 7 1 óbito por infecção Sem et al. Rheumatol,

23 Rituximab P Linf SS Relato de caso- recusa de CE, intolerancia AZA Swartz et al. J Clin Rheumatol, 2011 Rituximab DIP - AR Eficácia nos sintomas sitêmicos comprovada. Quanto à DIP, não há definição. Panopoulos & Sfikakis. Curr Opin Pulm Med, 2011 Furst et al. Ann Rheum Dis, casos relatados até Jun 2010 Rituximab Pneumonite Secundária Hadjinicolaou et al. Rheumatology (Oxford)

24 Rituximab Pneumonite Secundária 121 casos relatados até Jun 2010 Hadjinicolaou et al. Rheumatology (Oxford) Rituximab Linfoma Outros Agentes Biológicos Anakinra - antagonista do receptor de IL-1 Aprovado para AR, Espondilite e ARJ Tocilizumab - anti-receptor de IL-6 Aprovado para AR e Castleman Abatacept - agente anti- célula T (CTLA-4-Ig) Aprovado para AR e ARJ Não há relatos de uso em DIP ou de efeitos colaterais pulmonares Panopoulos & Sfikakis. Curr Opin Pulm Med, 2011 Furst et al. Ann Rheum Dis,

25 4 casos relatados até Jun 2010 Tocilizumab Pneumonite Secundária Hadjinicolaou et al. Rheumatology (Oxford) Kawashiri et al. Rheumatol Int Agentes Biológicos no Comprometimento Pulmonar das DTC Conclusões Rituximab parece ser o medicamento com maior potencial. Anti-TNF pouco efetivo, efeitos adversos. Devemos estar atento ao surgimento de novas drogas eficácia e efeitos adversos pulmonares. Uso off-label deve ser feito com cautela DIP em Colagenoses Individualizar o tratamento, pela doença e tipo de acometimento pulmonar Em geral um período de observação pode ser feito Nas formas mais sintomáticas/progressivas: tratamento agressivo manter 1 a 2 anos Lembrar de: Aspiração Crônica, Tabagismo e Exposições 25

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