Identificação: Homem, 60 anos, caucasiano, casado, lavrador, natural e residente de Campos dos Goytacazes.

Transcrição

1 Serviço e Disciplina de Clínica Médica Sessão Clínica- 02/05/2016 Auditório Honor de Lemos Sobral- Hospital Escola Álvaro Alvim Orientador: Frederico Paes Barbosa Relatora: Beatriz Assed Estefan Mósso Vieira R2 Debatedora: Júlia Marcelino Terra R1

2 CASO CLÍNICO Identificação: Homem, 60 anos, caucasiano, casado, lavrador, natural e residente de Campos dos Goytacazes. Queixa principal: febre HDA: Há 2 meses paciente iniciou quadro de febre, 2 episódios/dia, de até 38, sem calafrios, de caráter vespertino e com regressão espontânea. Nega perda ponderal, anorexia e outras alterações. Avaliado em hospital de outra região onde evidenciou-se 2 lesões cutâneas em região pré-esternal, de aspecto verrucoso, uma delas mais enegrecida. Submetido à ressecção das mesmas e encaminhado material para histopatológico.

3 CASO CLÍNICO Doenças associadas: Nega DM, HAS e outras patologias. Cirurgias: Nega Hemotransfusão: Ø História social: Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas. História familiar: Negativa para patologias relevantes.

4 CASO CLÍNICO - EXAME FÍSICO: Bom estado geral, PS= 0, normocorado, hidratado, acianótico, anictérico, eupneico. IMC= 26,3 ACV: RCR 2T BNF, sem sopros. PA= 130x80 mmhg FC= 88 bpm AR: MV + bilateralmente, SRA. Abdome: flácido e indolor à palpação. Fígado com borda romba, superfície irregular, indolor, palpável à 6 cm do RCD e 8 cm do AX. Peristalse presente. Baço não palpável. Traube livre. MMIIs: sem edema, panturrilhas livres.

5 EXAMES DA ADMISSÃO admissão Ht/Hb 41,7%- 12,1 Leucócitos Plaquetas Glicose 89 U 37 Cr 0,8 Na K 4, % / 12-16g/dL /mm /mm 3 Até 99 mg/dl Até 40 mg/dl Até 1,4 mg/dl mEq /L 3.5 a 5.5 BT= 1,0 BD= 0,7 TGO= 27 TGP= 26 FA= 50 EAS: Coagulograma= normal Marcadores hepatites B e C= negativos HIV= negativo TC de Tórax (Nov/2015): nódulos pulmonares, menores que 1 cm, inespecíficos.

6 EXAMES DA ADMISSÃO RNM do abdomêm (Out/2015): múltiplas lesões nodulares no fígado, as maiores nos segmentos II (5,3 cm) e na transição dos segmentos IV/V (6,8 cm). Pâncreas normal.

7 Hipóteses diagnósticas / conduta

8 Discussão Clínica Febre de Origem Indeterminada

9 Discussão Clínica Febre vespertina de até 38 C por 2 meses Lesões cutâneas prévias (verrucosas e uma enegrecida) Hepatomegalia Febre à esclarecer

10 Discussão Clínica Exames

11 Discussão Clínica Febre de origem indeterminada FOI CLÁSSICA - Temperatura > 37,9C em várias ocasiões; - Duração > três semanas; - Diagnóstico incerto após 1 semana investigação hospitalar ou após 3 consultas ambulatoriais. FOI NOSOCOMIAL - Temperaturas> 37,9C em diversas ocasiões em um paciente hospitalizado sendo submetido à tratamento agudo, e no qual não tenha banido infecção evidente atual.

12 Discussão Clínica FOI no paciente NEUTROPÊNICO - Temperaturas> 37,9C em diversas ocasiões em um paciente cuja contagem de neutrófilos seja menor que 500/µl. FOI no HIV + - Temperaturas> 37,9C em diversas ocasiões em um paciente com diagnóstivo de HIV.

13 Discussão Clínica Causas de FOI clássica: Infecciosas: Endocardite, Abscessos intraabdominais (subfrênico, hepático), Tuberculose, HIV, micoses, leishimaniose, viroses; Neoplásicas: Adenocarcinomas (colon, pancreático etc), Metástases, Linfomas, leucemias; Inflamatórias não infecciosas: Arterite temporal, LES, doença de Still, doença de Chron; Medicamentosa: Beta-lactâmicos, quinidina, fenitoína.

14 Discussão Clínica Infecciosas Leucocitose com desvio à esquerda falam a favor. Neoplásica Ausência de mialgias, artralgias falam à favor; idade, nódulos hepáticos. Inflamatórias não infecciosas Presença de nódulos hepáticos (?)

15 Discussão Clínica Abscesso Hepático Tuberculose Hepática FOO Clássica + Nódulos Hepáticos Hidatidose Carcinoma Hepatocelular Tumor Metastático

16 Hipótese Diagnóstica Abscesso Hepático Favoráveis: A febre é o sinal de apresentação mais comum Podem ser solitários ou múltiplos Desfavoráveis: Ausência de leucocitose ou desvio à esquerda Ausência de hepatomegalia dolorosa

17 Hipótese Diagnóstica Tuberculose Hepática Favoráveis: Pode se apresentar sem alteração de exames laboratoriais Ter como manifestação clínica apenas febre e/ou sensibilidade em HD Desfavoráveis: Muito rara (tuberculose geralmente é disseminada) Imagens pouco sugestivas

18 Hipótese Diagnóstica Hidatidose Doença rara causada por Echinococcus granulosus. As larvas desenvolvemse em cistos, e pode haver uma forma que se apresenta como tumor hepático (E.multilocularis) de crecimento lento. Favoráveis: Pode se apresentar sem alteração de exames laboratoriais Os cistos crescem lentamente sem causar sintomas Forma tumoral História epidemiológica Desfavoráveis: Muito rara Imagens pouco sugestivas

19 Hipótese Diagnóstica Carcinoma Hepatocelular Favoráveis: Tamanho e localização dos nódulos. Desfavoráveis: Múltiplos nódulos (mais compatível com metástase); Sem fatores de risco (hepatites, cirrose)

20 Hipótese Diagnóstica Tumor metastático Colon Favoráveis: Local mais comum de disseminação é para o fígado Causa frequente de FOO em idosos Desfavoráveis: Ausência de sinais clássicos como anemia, fadiga, alteração do hábito Ausência de Sd. consuptiva

21 Hipótese Diagnóstica Tumor metastático Melanoma Favoráveis: Presença de lesão característica (enegrecida, nodular) É agressivo, envia metástases mais comumente para SNC e fígado. Fatores de risco presentes (idade, profissão, etnia) Desfavoráveis: Metástases linfáticas geralmente aparecem primeiro Sd. consuptiva

22 Discussão clínica Abordagem Certificar-se de que há febre; Anamnese minuciosa: atentar para epidemiologia (idade, região, viagens recentes); Exame físico detalhado: atentar para linfonodomegalias. Repetir anamnese e exame físico; Evitar terapia empírica.

23 Condução do Caso VHS, PCR. Culturas: Sangue, urina, escarro (BAAR). Toque retal. Marcadores: CEA, PSA. TC pélvica com contraste; Colonoscopia e EDA. Internação hospitalar para investigação (?) Biópsia Hepática Laparoscopia (?)

24 EXAMES COMPLEMENTARES COLONOSCOPIA (Out/2015): Conclusão: padrão endoscópico de normalidade. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: Conclusão: Gastrite endoscópica enantematosa de antro, grau moderado. Teste da Urease negativo. BIÓPSIA DE PELE: Conclusão: 1) Carcinoma basocelular pigmentado, com intensa elastose solar. A lesão foi totalmente retirada. 2) Carcinoma basocelular pigmentado e multicêntrico. Intensa elastose solar. Margens cirúrgicas livres.

25 EXAMES COMPLEMENTARES BIÓPSIA HEPÁTICA (Out/2015): Macroscopia: 3 fragmentos irregulares de tecido pardo-claro, firmeelástico, medindo em média 0,5 cm de maior eixo. Microscopia: neoplasia melanocítica, metastática. A etiologia mais provável é o melanoma. RNM do Crânio (Nov/2015): Conclusão: Não há evidência de lesão expansiva, vascular ou desmielinizante.

26 EXAMES COMPLEMENTARES IMUNOHISTOQUÍMICA (Nov/2015):

27 EXAMES COMPLEMENTARES CROMOGRANINA A: Resultado: ng/ml (VR= < ng/ml)

28 DIAGNÓSTICO FINAL TUMOR NEUROENDÓCRINO G2, DE ORIGEM TUMOR NEUROENDÓCRINO G2, DE ORIGEM DESCONHECIDA, METASTÁTICO PARA FÍGADO

29 TUMORES NEUROENDÓCRINOS ORIGEM DAS CÉLULAS NEUROENDÓCRINAS: Fonte: Pathology, classification, and grading of neuroendocrine tumors arising in the digestive system. Disponível em:

30 TUMORES NEUROENDÓCRINOS Fonte: Práticas em Oncologia Clínica 2 ed. 2015, p.491

31 TUMORES NEUROENDÓCRINOS Fonte: Práticas em Oncologia Clínica 2 ed. 2015, p.492

32 TUMORES NEUROENDÓCRINOS AVALIAÇÃO HORMONAL CONFORME SÍTIO PRIMÁRIO: Fonte: Práticas em Oncologia Clínica 2 ed. 2015, p.494

33 TUMORES NEUROENDÓCRINOS AVALIAÇÃO DE CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS: GRAU ÍNDICE MITÓTICO (10 Cga) Ki67 (%) DIFERENCIAÇÃO 1 < 2 < 3 Bem diferenciado 2 2 a 20 3 a 20 Moderadamente diferenciado 3 > 20 >20 Pouco diferenciado Fonte: Práticas em Oncologia Clínica 2 ed. 2015

34 TUMORES NEUROENDÓCRINOS OctreoScan (111 indium pentetreotide scintigraphy): Fonte: Utility of 111 Indium-pentetreotide Scintigraphy in Patients with Neuroendocrine Tumors; Ann Surg Oncol Feb; 20(2):

35 TUMORES NEUROENDÓCRINOS OctreoScan (111 indium pentetreotide scintigraphy): Fonte: Utility of 111 Indium-pentetreotide Scintigraphy in Patients with Neuroendocrine Tumors; Ann Surg Oncol Feb; 20(2):

36 TUMORES NEUROENDÓCRINOS Pet CT com Gálio 68: Mescla imagens metabólicas e anatômicas do paciente; Não há contra-indicações, não promove alergias e não altera função renal; Apresenta rápido acúmulo nos tecidos, com expressão de receptores da somatostatina, obtendo-se elevadas concentrações nos tumores de uma forma precoce; Possui rápido clearance sanguíneo, contribuindo para uma baixa dose de radiação aos doentes; Sensibilidade e especificidade superiores a 92%; Localização do TU primitivo, estadiamento, seguimento para detecção de doença residual, recorrência ou progressão, determinação e quantificação da expressão de receptores da somatostatina, monitorização da resposta à terapêutica. Fonte: Medicina Nuclear e Tumores Neuroendócrios do Diagnóstico ao tratamento-. Disponível em:

37 TRATAMENTO CIRÚRGICO: Cirurgia citorredutora a depender do sítio primário ANÁLOGO DE SOMATOSTATINA: Octreotide TRANSPLANTE HEPÁTICO: Fonte: Opções terapêuticas em Carcinomas Neuroendócrinos Gastroenteropancreáticos (GEP NETS) Metastáticos. Rev. Portuguesa de Cirurgia. II série, n16, Mar/2011.

38 EVOLUÇÃO Iniciou há 2 meses análogo de somatostatina Sandostatin Lar- 30 mg 1 vez/mês (baseado no estudo PROMID); Programação futura: tentar fazer OctreoScan e/ou Pet CT com Gálio; Paciente permanece bem, em tratamento ambulatorial; Sem sinais e sintomas de síndrome carcinóide;

39 Referência Bibliográfica HARRISON T.R. Harrison: Medicina Interna - 18ª edição. São Paulo: Ed. McGraw-Hill KALIL, A. N. et al. Tuberculose Hepática Pseudotumoral. Rev. Do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v. XXVI, n. 3, p. 197, Lambertucci JR, Avila RE, Voieta I. Fever of unknown origin in adults. Rev Soc Bras Med Trop 2005; 38: MASA, E. A. et al. Abscesos hepáticos múltiples por Gemella morbillorum. Gastroenterología y Hepatología, Vol. 30. Núm. 04. Abril 2007 BARROS, Marcos Aurélio Pessoa; CASTRO, Nathalia Siqueira Robert de; MOURAO, Thiago Camelo. Abdome agudo como manifestação inicial de melanoma metastático: relato de caso. Rev. Col. Bras. Cir., Rio de Janeiro, v. 40, n. 3, p , June 2013