SulAmérica APM - Seguro Saúde Associação Paulista de Medicina

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1 SulAmérica APM - Seguro Saúde Associação Paulista de Medicina Tabela de preços, carências contratuais, hospitais e laboratórios credenciados em São Paulo e alguns municípios da Grande SP. Valores mensais em (R$), reais per capita - Validade: Julho de 2012 PLANO EXATO EXATO BÁSICO CLÁSSICO ESPECIAL EXECUTIVO Internação em: Coletivo Até 18 anos 141,27 154,38 173,47 190,83 214,14 428,78 19 a 23 anos 221,14 241,67 271,55 298,70 360,56 721,97 24 a 28 anos 227,16 248,25 278,93 306,83 365,24 731,36 29 a 33 anos 230,97 252,43 283,62 311,99 379,55 760,01 34 a 38 anos 237,95 260,04 292,19 321,42 390,56 782,05 39 a 43 anos 241,21 263,61 296,19 325,82 396,20 793,34 44 a 48 anos 346,10 378,25 425,01 467,51 524, ,49 49 a 53 anos 351,46 384,10 431,57 474,47 666, ,09 54 a 58 anos 435,80 476,28 535,14 588,66 826, ,51 A partir de ,59 926, , , , ,67 Exemplos de Reembolso - Consultas R$ 49,50 R$ 49,50 R$ 97,03 R$ 108,00 R$ 130,50 R$ 292,50 Abrangência Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Área de comercialização - Este produto pode ser comercializado no Estado de São Paulo. SEGURO-SAÚDE SULAMÉRICA APM Apólice de seguro-saúde coletiva por adesão SulAmérica APM. - Planos com segmentação: ambulatorial + hospitalar com obstetrícia - Todos os planos com todas as coberturas previstas na Lei nº 9.656/98 e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, instituído pela Resolução Normativa n.º 262/11 e suas posteriores alterações, bem como as seguintes coberturas adicionais(1): - Psicomotricidade, Fonoaudiologia e Escleroterapia: até 30 (trinta) sessões não cumulativas por ano de vigência do Beneficiário (ano/civil). - Transplantes de Órgãos: transplante de coração, pâncreas, pâncreas-rim, pulmão e fígado (três) anos de remissão garantindo aos dependentes remidos(1) a continuidade no seguro saúde contratado, desobrigados do pagamento das mensalidades, em decorrência do falecimento ou invalidez total permanente do Beneficiário Titular. - Assistência 24 horas (1): No Brasil (todos os planos): remoção do Beneficiário; retorno de acompanhantes; acompanhante em caso de hospitalização do beneficiário, por período superior a 5 (cinco) dias; hospedagem do acompanhante; prolongamento da estada; remoção em caso de falecimento do Beneficiário; retorno antecipado do Beneficiário ao seu domicílio; recuperação de bagagem; motorista substituto no Brasil e reembolso de tarifa por passagem perdida (1) No Exterior (Plano Executivo): todos os serviços prestados no Brasil serão também prestados no Exterior, exceto motorista substituto. Ficam acrescidos para atendimento no exterior os serviços a seguir: retorno do Exterior de filhos menores de 14 (quatorze) anos; adiantamento para despesas médicas e hospitalares no Exterior e orientação em caso de perda de documentos. (1) Conforme condições contratuais.

2 QUEM PODE ADERIR Titular - Poderão ser considerados beneficiários titulares todos os Médicos, Residentes e Estudantes de Medicina devidamente associados à Associação Paulista de Medicina (APM), em conformidade com o estatuto da entidade. Documentação necessária Médicos e Residentes: - Cópia do registro no Conselho Regional de Medicina (CRM) e cópia do Termo de Ciência devidamente preenchido e assinado. Acadêmicos: - Cópia do comprovante de matrícula no curso de Medicina e cópia do Termo de Ciência devidamente preenchido e assinado. DEPENDENTES: Cônjuge - Cópia do RG; - Cópia da Certidão de Casamento. Companheiro(a) - Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número do RG e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número do RG e assinatura de 2 testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a); - Cópia do RG do(a) companheiro(a). Filho(a) solteiro(a) de qualquer idade - Cópia do RG (24 anos ou mais); - Cópia da Certidão de Nascimento (menores de 24 anos). Filho(a) inválido(a) de qualquer idade - Cópia da Certidão de Invalidez emitida pelo INSS; - Cópia da Certidão de Nascimento ou cópia do RG. Enteado(a) solteiro(a) de qualquer idade Titular casado: - Cópia da Certidão de Casamento; - Cópia da Certidão de Nascimento do enteado (a) ou cópia do RG do(a)enteado(a). Titular com companheiro(a): - Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número do RG e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número do RG e assinatura de 2 testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a), constando dependência econômica do(a) enteado(a); - Cópia da Certidão de Nascimento ou cópia do RG do(a) enteado(a). Menor sob guarda ou tutela do beneficiário titular (2) - Cópia da Tutela ou do "Termo de Guarda"; - Cópia da Certidão de Nascimento do(a) tutelado(a). (2) Cessados os efeitos da guarda ou tutela, será analisada a possibilidade de permanência do dependente no benefício, desde que ele(a) seja solteiro(a), podendo ser solicitada documentação complementar. ATENÇÃO: Todos proponentes titulares e/ou seu(s) dependente(s), com 18 anos ou mais, deverão apresentar cópia do RG e do CPF. O titular deverá apresentar cópia do comprovante de residência. A Administradora de Benefícios/Estipulante poderá requisitar a qualquer momento outros documentos aqui não especificados, a fim de comprovar as informações prestadas na Proposta. Tabela Plano Hospitalar - Valores mensais em (R$), reais per capita PLANO EXATO EXATO BÁSICO CLÁSSICO ESPECIAL EXECUTIVO Internação em: Coletivo

3 Até 18 anos 70,63 77,20 86,73 95,40 107,06 214,39 19 a 23 anos 110,56 120,84 135,77 149,34 180,26 360,99 24 a 28 anos 113,57 124,13 139,46 153,40 182,61 365,68 29 a 33 anos 115,48 126,21 141,80 155,98 189,77 380,01 34 a 38 anos 118,97 130,02 146,08 160,69 195,28 391,02 39 a 43 anos 120,59 131,80 148,08 162,89 198,09 396,67 44 a 48 anos 173,04 189,12 212,48 233,73 262,30 525,24 49 a 53 anos 175,72 192,06 215,78 237,36 333,36 667,55 54 a 58 anos 217,90 238,15 267,57 294,33 413,37 827,76 A partir de ,79 463,17 520,41 572,44 642, ,33 Hospitais e Laboratórios Credenciados em São Paulo LEGENDA: (PS) Pronto-Socorro Internação (MAT) Maternidade PLANO EXATO C. de Saúde N. Sra. de Fátima -J d. Jaraguá Hosp. Iguatemi - Butantã C. Saúde N. Sra. do Caminho -Jd. F. Grande Cema Hosp. Especializado - Mooca H. Independência -S. M. Paulista Hosp. Itaquera - Itaquera Clín. Inf. Sta. Isabella - Chác. Sto. Antônio (PS) Hosp. Itatiaia - Alto da Lapa Clín. Méd. Sta. Cruz - Parelheiros (PS) Clinisul Serv. Méd. Z. Sul - Jd.Campo Fora Com. Terapêutica B. Menezes -V. Clementino Dayclinic - Jardim Paulista Hosp. A. C. Camargo - Liberdade Hosp. Albert Sabin - Lapa H. Jardim Helena - S. M. Paulista Hosp. Metropolitano - V. Romana H. Nipo-Brasileiro - Pq. Novo Mundo (INT/MAT) Hosp. Paulista - V. Clementino Hosp. Portinari - V. Jaguara Hosp. Presidente - Tucuruvi Hosp. Alvorada Moema - Indianópólis Hosp. Ruben Berta - Indianópolis Hosp. Aviccena - Quarta Parada Hosp. Bandeirantes - Liberdade Hosp. Benef. Port. São Paulo - Liberdade H. Central de Guianases - V. Yolanda Hosp. D. Antônio de Alvarenga - Ipiranga Hosp. da Criança - Jd. Oriental Hosp. das Clín. FMUSP - Cerqueira César Hosp. do Rim e Hipertensão - V.Clementino Hosp. do Sepaco - V. Mariana Hosp. Saint Paul - Pinheiros Hosp. San Paolo - Santana Hosp. Sta. Cruz - V. Mariana H. Sta. Marcelina - V. Carmosina Hosp. Sta. Paula - Brooklin Paulista Hosp. Sta. Rita - V. Mariana Hosp. Sta. Virginia - Belenzinho Hosp. São Paulo - V. Clementino (INT/MAT) Incor Inst. do Coração - Cerq. César

4 Hosp. dos Defeitos da Face - Indianópolis Hosp. e Mat. Alvorada Sto. Amaro H. e M. Modelo Tamandaré-Aclimacão H. e M. N. Sra. de Lourdes -V.P. Jabaquara Inst. Bras. de Controle do Câncer - Brás Inst. de Urologia Sta. Rita - V. Mariana Inst.Câncer Arnaldo V.Carvalho -V. Buarque IOP Inst. de Oncologia Ped.-V. Clementino Hosp. e Mat. Oito de Maio - Itaim Paulista (PS) Policlínica Iguatemi - Jd. São Gonçalo Hosp. e Mat. Sta. Marina - V. Mascote (INT/MAT) Hosp. e Mat. Vidas - Vila Sofia Hosp. IGESP - Bela Vista PS Inf. N. Sra. da Lapa - Lapa (PS) SPU Serv. Ped. de Urgência -V.Clementino (PS) Unid. Oftalmol. de Santana - Água Fria LABORATÓRIOS - EXATO: Campana, CDB, Delboni Auriemo, Digimagem, Lavoisier, Mello, Nasa, Rhesus, Salomão e Zoppi PLANO BÁSICO -Toda a rede acima e mais: AACD - Vila Clementino CECMI Central Towers - Liberdade Hosp. do Coração - Hcor - Paraíso Hosp. e Mat. Sta. Joana - Paraíso (INT/MAT) Hosp. e Mat. São Rafael - V. Mariana (INT/MAT) Hosp. Leforte - Morumbi H. Prof. Ed. Vasconcelos - V. Clementino CLÁSSICO - Toda a rede acima e mais: Hosp. Nove de Julho - Bela Vista ESPECIAL - Toda a rede acima e mais: CAIC Centro Atend. Int. à Criança - S. Cecília (PS) Clín. Frat. Zona Norte - Santana (PS) Clín. Ped. de Urgência - Itaim Bibi (PS) Hosp. Samaritano - Sta. Cecília Hosp. Sta. Catarina - Bela Vista Hosp. Inf. Sabará - Sta. Cecília LABORATÓRIOS - ESPECIAL: Biesp EXECUTIVO - Toda a rede acima e mais: H. Israelita Albert Einstein - Jd. Leonor (INT/MAT) Hosp. Sta. Catarina - Bela Vista Hosp. Sta. Isabel - Higienópolis Hosp. São Camilo - Ipiranga Hosp. São Camilo - Santana Hosp. São Camilo - V. Pompéia Hosp. Villa Lobos - Alto da Mooca Hosp. Paulistano - Bela Vista Hosp. São José - Bela Vista Hosp. São Luiz - Anália Franco Hosp. São Luiz - Itaim Hosp. São Luiz - Morumbi Hosp. Oswaldo Cruz - Bela Vista Pro Matre Paulista - Jd. Paulista (INT/MAT) Unid. Avançada Einstein - Perdizes (PS) LABORATÓRIOS - EXECUTIVO: Hosp. Israelita Albert Einstein, Fleury, Unid. Avançada Einstein, Unid. Diag. Einstein Jardins.

5 Hospitais e Laboratórios Credenciados - Grande São Paulo LEGENDA: (PS) Pronto-Socorro Internação (MAT) Maternidade GUARULHOS - Todos os Planos Hosp. Stella Maris Laboratório: Sonolayer MOGI DAS CRUZES - Todos os Planos Biocor Unid. Cardiol Hosp. e Mat. Mogi D'or C. de Saúde e Mat. Santana Sta. Casa de Mogi das Cruzes Hosp. e Mat. Ipiranga de M das Cruzes Laboratórios: Biocor, Dr. Pedro Bonelli, Centrho, Cytolab, Nasa, Sancet OSASCO - Todos os Planos Hosp. Cruzeiro do Sul Hosp. e Mat. Montreal Laboratórios: Alpha, Delboni Auriemo, Masako Goia, Mello SANTO ANDRÉ - Todos os Planos Day Hospital Ana Rosa Hosp. e Mat. Dr. Christovão da Gama Pró-criança PS Infantil (PS) Hosp. e Mat. Bartira Hosp. e Mat. São José do ABC Laboratórios: ABC, Ana Rosa, Delboni Auriemo, Omni Ccni, Padrão, SRC, Tecnolab SÃO BERNARDO DO CAMPO - Todos os Planos Comunid. Terap. Dr. B. Menezes Espaço Aberto Hosp. Dia Laboratórios: Medical, Neolabor, Tecnolab SÃO CAETANO DO SUL - Todos os Planos Hosp. e Mat. Central (INT/MAT) Hosp. IFOR Hosp. São Bernardo Hosp. Nsa. Sra. de Fátima Laboratórios: Alvares e Borges, Clín. Mol Sangue, Medical, Rocha Lima, Tecnolab SÃO VICENTE - Todos os Planos Irmand. do Hosp. São José Hosp. Ana Costa Laboratórios: Cellula Mater, Hosp. Ana Costa, Inst. de Análises Clín. de Santos SANTOS - Todos os Planos C. de Saúde de Santos Hosp. Frei Galvão Hosp. Ana Costa Hosp. e PS Inf. Gonzaga Hosp. São Lucas Laboratórios: Bioanálise, Cellula Mater, Dr. Helio R. Boturao, Dr. Leão de Moura, F. Menzem Jr, Gonzaga, Imedi, Inst. de Análises Clín. de Santos, Pasteur, Paulista GUARUJÁ - Todos os Planos Hosp. Ana Costa Laboratórios: Hosp. Ana Costa, Itapema.

6 CAMPINAS - Todos os Planos Campinas Day Hospital Hosp. Madre Theodora Hosp. Sta. Tereza Inst. Cardiol. de Campinas (PS) Inst. Penido Burnier Laboratórios: A. Frealdo, Análises Diag. Campinas, Caec, Central de Análises Clín, Centro Espec. Análises Clín. Campinas, Dr. Franceschi, Fênix, Hemolab, Inst. Vozza, Prevlab PLANO BÁSICO GUARULHOS Hosp. Bom Clima Hosp. Carlos Chagas SÃO BERNARDO DO CAMPO Hosp. e Mat. Assunção Hosp. Itacolomy GUARUJÁ Hosp. Frei Galvão PLANO CLASSICO SANTO ANDRÉ CAMPINAS - Hosp. Samaritano de Campinas PLANO ESPECIAL Hosp. e Mat. Brasil Laboratório: Hormon SÃO CAETANO DO SUL Hosp. Inf. Marcia Braido OSASCO - Laboratórios: Canadá, Lab. Méd. de Osasco, Pedra Verde SÃO BERNARDO DO CAMPO - Clín. de Olhos Baptista da Luz (PS) CAMPINAS - Hosp. Vera Cruz PLANO EXECUTIVO CAMPINAS - Laboratório: Fleury + toda rede acima... Carências contratuais Grupo Prazos / Coberturas (zero) hora Acidentes pessoais. 24 (vinte e quatro) horas Atendimentos de urgência e/ou emergência, incluindo os decorrentes de complicações gestacionais. 15 (quinze) dias Consultas médicas, cirurgias ambulatoriais (porte anestésico zero), serviços auxiliares de diagnose em regime externo, exceto os serviços descritos nos grupos de carência subsequentes. 180 (cento e vinte) dias Internações hospitalares, ultra-sonografias com Doppler, ultra-sonografias coloridas, tomografias computadorizadas, teste de função pulmonar, bioimpedanciometria, tilt tests e seus derivados, ressonância magnética, medicina nuclear (mapeamentos, cintilografias e terapias), ecocardiografias, eletrocardiografia dinâmica, estudo hemodinâmico, angiografias e arteriografias, endoscopias e laparoscopias, fisioterapia, oxigenoterapia hiperbárica, quimioterapia do câncer, radioterapia, litotripsias e todos os demais procedimentos cobertos pelo seguro-saúde, exceto os

7 3 4 5 descritos para os grupos de carência subsequentes. 300 (trezentos) dias Parto a termo. 180 (cento e oitenta) dias Transplantes, implantes, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e sem finalidade estética. 180 (cento e oitenta) dias Internações psiquiátricas, diálise peritoneal, hemodiálise e cirrose hepática, cirurgias de refração em oftalmologia, acupuntura, psicoterapia e obesidade mórbida. Os prazos de carência serão contadas a partir da data de início de vigência do benefício. ATENÇÃO: Além das carências descritas acima, havendo na "Declaração de Saúde" a informação sobre doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) da(s) qual(is) o proponente titular e/ou seu(s) dependente(s) saiba(m) ser portador(es), seja por diagnóstico feito ou conhecido, poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s), como por exemplo, obesidade mórbida. Carência contratual / Plano Hospitalar 0 (zero) hora Acidentes pessoais. 24 (vinte e quatro) horas Casos de emergência e de urgência, inclusive aqueles relacionados à complicação do processo gestacional, terão cobertura ambulatorial assegurada até 12 (doze) horas de atendimento, ou até que estejam expirados os respectivos prazos de carência dos demais grupos 15 (quinze) dias Consultas, cirurgias ambulatoriais (porte anestésico zero), serviços auxiliares de diagnose e terapia em regime externo, constantes da Tabela SulAmérica 180 (cento e vinte) dias Internações hospitalares e dopplerfluxometria obstétrica 300 (trezentos) dias Parto a termo Regras para redução de carências ATENÇÃO: Todas as regras para redução de carências constam do aditivo específico para esta apólice coletiva, que faz parte da Proposta. Bancos para Débito Automático Banco do Brasil Bradesco Caixa Econômica Federal Itaú Santander INFORMAÇÕES - A SulAmérica também disponibiliza para contratação o plano Referência. Para mais informações contate o consultor de seguros. - Os preços e a rede médica referenciada estão sujeitos a alterações por parte da

8 seguradora. - O dia de vencimento do valor mensal do benefício (inclusive do primeiro mês) corresponde ao dia do início da vigência do benefício, tal como estabelecido na Proposta do beneficiário titular à apólice coletiva. - Proposta sujeita à análise técnica. - A taxa de cadastramento e implantação (que NÃO é o primeiro pagamento do valor do benefício) é devida somente em caso de aceitação do(s) proponente(s) à apólice coletiva. Plano Exato Exato Básico Clássico Especial Executivo Código ANS / / / / / /11-9 Taxa de Adesão "A taxa de adesão é ORBIGATÓRIA e equivale ao valor da tabela, devendo ser integralmente paga ao angariador no ato da subcrição desta proposta. Atenção: O Pagamento da Taxa de Adesão NÃO se confunde, isenta, exclui, ou substitui o pagamento da primeira mensalidade." SulAmérica Seguro Odontológico - Opcional Plano Básico Especial Executivo Máximo Valor por vida R$ 22,38 R$ 37,13 R$ 70,84 R$ 97,09 Abrangência Nacional Nacional Nacional Nacional Código ANS / / / /08-1 Carências (contadas a partir do início da vigência do benefício) Carências contratuais 0 (zero) hora: Emergências. 15 (quinze) dias: Diagnóstico, radiologia, prevenção em saúde bucal, dentística e cirurgia. 60 (sessenta) dias: Endodontia e periodontia. Plano Odontológico OdontoPrev Plano Integral Lard - Odontológico OdontoPrev Titular Dependente R$ 19,37 R$ 19,37 Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da Seguradora. Consulte o Corretor de Seguros.