UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA RAFAELA ELIZE DE MORAIS FERNANDES

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1 UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA RAFAELA ELIZE DE MORAIS FERNANDES TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DE REFLUXO GASTROESOFÁGICO EM LACTENTES JOVENS ATRAVÉS DA TERAPIA MANUAL CASCAVEL- PR 2004

2 1 RAFAELA ELIZE DE MORAIS FERNANDES TRATAMENTO FISIOTRAPÊUTICO DE REFLUXO GASTROESOFÁGICO EM LACTENTES JOVENS ATRAVÉS DA TERAPIA MANUAL Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná Campus Cascavel como requisito parcial para obtenção do título de Graduação em Fisioterapia. Orientador: Prof. José Mohamud Vilagra CASCAVEL-PR 2004

3 2 TERMO DE APROVAÇÃO RAFAELA ELIZE DE MORAIS FERNANDES TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DE REFLUXO GASTROESOFÁGICO EM LACTENTES JOVENS ATRAVÉS DA TERAPIA MANUAL Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título de Graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná. Profª. Josiane Rodrigues da Silva Coordenadora do Curso BANCA EXAMINADORA... Orientador: Prof. José Mohamud Vilagra Colegiado de Fisioterapia UNIOESTE... Profª. Carmem Lúcia Rondon Soares Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE... Prof. Rodrigo Genske Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE Cascavel, 10 novembro de 2004.

4 3 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus por dar-me forças para ter chegado até aqui, mesmo após as tantas dificuldades me fizeram tantas vezes pensar em desistir, porém, dificuldades que me fizeram crescer e aprender muito. Ao meu papito Carlos, à minha mami Mariângela, às minhas irmãs Ana Paula e Roberta e à Kamilla, mesmo ainda sem entender muito de sua importância. Estes, que tanto amo e sempre me deram amor, me apoiaram e me incentivaram, cada um com seu jeitinho para que eu completasse mais uma etapa, que é apenas o começo da minha vida. Às minhas grandes amigas Dani, Márcia e Figo, que desde a infância e mesmo distantes foram fiéis, me confortando e me acompanhando não apenas nos momentos difíceis como também nos momentos de alegrias e festas. Migas, eu amo vocês! Ao meu grupo de estágio, Gi, Ju e Gui por tantos momentos de cansaço e também de descontração, jantas, churrascos, cervejadas...e ajuda na realização deste trabalho. Ao meu Baby s principalmente, que se não fosse sua imensa dedicação e incrível paciência nos momentos de mau humor e chatice, sempre me dando muito carinho, eu não conseguiria ter chegado até o fim desta etapa. Àquele que muito me incentivou nas horas difíceis e de desespero em frente ao computador, uma pessoa muito importante que soube me acalmar e me dar incentivo para prosseguir, sempre ouvindo com paciência. Em especial à professora Carmem Soares, uma pessoa muito especial, uma grande amiga que estava sempre disposta a ajudar e assim o fez não apenas nos problemas da faculdade como também nos momentos difíceis que passei. Por terme mostrado que ser fisioterapeuta não é apenas tratar o indivíduo como um paciente e sim como um ser humano que possui nome e sentimento e que deve ser tratado com carinho e respeito. Ao orientador José Vilagra que me acompanhou durante todo o ano, dedicando-se a este trabalho e me ajudando a superar os obstáculos. Ao professor André Pegas Oliveira, de fundamental importância, foi quem confiou seus conhecimentos a mim para a realização desta pesquisa, mostrando-se sempre disponível e interessado a ajudar em qualquer momento. À professora Helenara por ter acreditado na realização deste trabalho e tanto ter me incentivado e auxiliado desde o início.

5 4 Que os nossos esforços desafiem as impossibilidades. Lembrai-vos que as grandes proezas da história foram conquistas do que parecia impossível. Charlie Chaplin

6 5 RESUMO O refluxo gastroesofágico é o retorno do conteúdo gástrico ao esôfago. É muito comum sua ocorrência em lactentes até quatro meses de idade devido às características fisiológicas da junção esôfago-gástrica, tornando-se patológico se o refluxo persistir ou se agravar. Os sintomas desaparecem na grande maioria até os dois anos de idade. Técnicas fisioterapêuticas manuais para o tratamento do refluxo gastroesofágico são de pouco conhecimento e aceitação pelos profissionais e há grande da escassez de referencial teórico no assunto. Este estudo tem por objetivo principal comprovar a eficácia da terapia manual na redução do número de regurgitações, promovendo a função gastroesofágica. O estudo foi composto por uma amostra de 10 crianças de 0 a 4 meses, ambos os sexos, submetidos a cinco atendimentos semanais de aproximadamente 20 minutos. O protocolo consistia em terapia craniana para liberação do nervo vago, liberação da inervação simpática através do nervo esplâncnico (T4-T5-T6), liberação diafragmática e liberação fascial do estômago. Após a intervenção foram analisados os resultados referentes ao número de episódios de refluxo em cada semana após o atendimento, mostrando uma melhora de 77,94%. Concluiu-se que as técnicas fisioterapêuticas de terapia manual apresentam efeito positivo sobre a doença do refluxo gastroesofágico em lactentes em relação a outras técnicas de tratamento como cirúrgico e medicamentoso, melhorando assim a função digestória, diafragmática e qualidade de vida dos pacientes. Além disso, sabe-se que grande parte das crianças prematuras apresenta esta patologia. Palavras-chave: Refluxo Gastroesofágico; Manipulação visceral; Fisioterapia.

7 6 ABSTRACT Gastroesophageal reflux is the return of the gastric content to the esophagus. This occurrence is common in suckles up to four months old due to the physiological characteristics of the esophagus-gastric junction, becoming pathological if reflux persists or if it becomes serious. The symptoms disappear in the great majority until two years old. Techniques for the treatment of gastroesophageal reflux are of little knowledge and acceptance for the professionals and have great scarcity of theoretical referential in the subject. This study has as main objective, prove the effectiveness of the manual therapy in the reduction of the number of refluxes, being promoted the gastroesophageal function. The study was composed for a sample of 10 children from 0 to 4 months, male and female, submitted to five weekly meetings for approximately 20 minutes. The protocol consisted in cranium therapy for release of the vagus nerve, release of the simpathetic nerve through the splanic nerve (T4- T5-T6), diaphragm release and fatial release of the stomach. After the intervention the attendance was been analyzed the referring results to the number of episodes of reflux in each week after the treatment, showing a 77,94% of improvement. It was concluded that the techniques of manual therapy present positive effect on the illness of gastroesophageal reflux in suckles in relation to the other techniques of treatment as surgical and treatment with medicines, improving thus the digestory function and quality of life of the patients. Moreover, it is known that great part of the premature children present this pathology. Key -Words: Manual therapy; Gastroesophageal reflux, Phisiotherapy.

8 7 SUMÁRIO RESUMO...5 ABSTRACT... 6 LISTA DE FIGURAS... 9 LISTA DE GRÁFICOS LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS INTRODUÇÃO Justificativa Objetivos do estudo FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Anatomia e Fisiologia do Sistema Gastrintestinal Motilidade do Tubo Digestório Músculo Liso Visceral Esôfago Estômago Fisiologia dos Movimentos Viscerais Histologia Esôfago Estômago Sistema Nervoso Autônomo Regulação da Atividade Motora do Sistema Digestório Sistema Nervoso Entérico Sistema Nervoso Simpático Sistema Nervoso Parassimpático Diafragma Ação do Diafragma Aberturas Diafragmáticas Movimento Diafragmático Inervação Refluxo Gastroesofágico Etiologia e Epidemiologia Classificação do RGE Refluxo Fisiológico Barreira Anti-Refluxo Fatores Funcionais da Barreira Anti-refluxo Fatores Anatômicos Fisiopatologia da DRGE Manifestações Clínicas da DRGE... 80

9 Complicações Diagnóstico Tratamento Tratamento Cirúrgico Tratamento Clínico Tratamento Postural Tratamento Medicamentoso Tratamento Fisioterapêutico METODOLOGIA Caracterização do Estudo Caracterização da Amostra Instrumentos e Procedimentos Avaliação dos pacientes Tratamento e Evolução Terapia Craniana Sistema Nervoso Simpático Liberação diafragmática Liberação Fascial Global do Estômago RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS APÊNDICES ANEXO...134

10 9 LISTA DE FIGURAS Figura 01: Anatomia da junção esôfago-gástrica...22 Figura 02: Sistema Nervoso Autonômico...40 Figura 03: Inervação dos Nervos Vagos...51 Figura 04: Refluxo Gastroesofágico...58 Figura 05: Mecanismos anti-refluxo...63 Figura 06: Medidas comportamentais...86 Figura 07: Inervação sensitiva e Neurovegetativa das vísceras...91 Figura 08: Posicionamento dos dedos para abertura do forame jugular...98 Figura 09: Liberação do Nervo Vago...98 Figura 10: Liberação do Sistema Nervoso Simpático...99 Figura 11: Liberação Diafragmática Figura 12: Liberação Fascial Global do Estômago...101

11 10 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 01: Idade ao Início do Atendimento Gráfico 02: Idade Gestacional ao Nascimento Gráfico 03: Tipo de Parto Gráfico 04: Tipo de Alimentação Gráfico 05: Uso de Medicamentos Gráfico 06: Evolução do Tratamento Gráfico 07: Episódios de Regurgitações ao Término dos Atendimentos Gráfico 08: Evolução do Paciente A Gráfico 09: Evolução do Paciente B Gráfico 10: Evolução do Paciente C Gráfico 11: Evolução do Paciente D Gráfico 12: Evolução do Paciente E Gráfico 13: Evolução do Paciente F Gráfico 14: Evolução do Paciente G Gráfico 15: Evolução do Paciente H Gráfico 16: Evolução do Paciente I Gráfico 17: Evolução do Paciente J...125

12 11 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS BAR Barreira anti-refluxo; DRGE Doença do refluxo gastroesofágico; EIE Esfíncter inferior do esôfago; ESE Esfíncter superior do esôfago; LCR Líquido céfalo-raquidiano; RGE Refluxo gastroesofágico; RTEIE Relaxamento transitório do esfíncter inferior do esôfago; ed- Edição; ph Potencial hidrogeniônico; n.- Número; v.- Volume.

13 12 1 INTRODUÇÃO O crescimento cada vez maior da fisioterapia na área da saúde favoreceu o reconhecimento de nossas técnicas para o tratamento global de todas as disfunções. Há até pouco tempo, as patologias viscerais eram restritas à área médica, tanto em seus diagnósticos quanto em seus tratamentos. De acordo com Ricard e Sallé (2002), as técnicas manuais viscerais não foram iniciadas por osteopatas, pois os mesmos só consideravam em seus tratamentos, as articulações. Como descrito por Chaitow (1982), a terapia manual visceral vem sendo considerada eficaz, utilizando manobras passivas articulares e alongamento miofascial para o tratamento de disfunções viscerais. A seguir, serão abordados o refluxo gastroesofágico (RGE) e seu tratamento através da terapia manual, sendo esses os principais objetos de pesquisa deste projeto. A doença do refluxo gastroesofágico consiste nas manifestações clínicas decorrentes do refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago, podendo ser caracterizada por qualquer combinação de sintomas e alterações radiológicas, endoscópicas ou histopatológicas (Cohen e Parkman, 2001) Segundo Koda (1996), indivíduos normais podem apresentar ocasionalmente um RGE fisiológico, assintomático e sem conseqüências clínicas. Ocorre devido a um sistema de prevenção, a barreira anti-refluxo, representada principalmente pelo esfíncter inferior do esôfago que constitui uma barreira funcional por permanecer fechado, abrindo somente na deglutição. Uma barreira mecânica formada pelo pilar direito do diafragma, membrana freno-esofágica, pregas da mucosa do fundo gástrico ricas em fibras elásticas que favorecem o fechamento da cárdia e o ângulo de Hiss,

14 13 que é o ângulo de entrada do esôfago para o estômago, também participam dessa proteção fisiológica do organismo. O clareamento esofágico realizado pela saliva e pelo próprio peristaltismo, responsável por eliminar o ácido do esôfago, assim como a resistência epitelial, têm a capacidade de resistir à agressão ácida. Qualquer alteração na barreira anti-refluxo provoca o retorno do conteúdo gástrico para o esôfago. Recém-nascidos e lactentes jovens possuem alterações fisiológicas que favorecem o aparecimento do RGE patológico, dentre elas podem ser citados o esfíncter inferior do esôfago mais curto, uma diminuição da pressão entre o esôfago e estômago, e ângulo de Hiss mais aberto. Essas crianças apresentam principalmente vômitos recorrentes em geral após as refeições e em decúbito dorsal, desnutrição, disfagia, irritabilidade e problemas respiratórios. Crises de tosse e dificuldade respiratória aparecem especialmente durante o sono (KODA, 1996). Outras complicações decorrentes desta patologia, como esofagite, úlceras pépticas, esôfago de Barret, hemorragia e estenose estão presentes em grande parte dos pacientes. Podem ainda surgir complicações pulmonares conseqüentes da aspiração como apnéias, pneumonias, sinusites, laringites, asma, atelectasias, fibroses, dentre outras. Após a avaliação por achados clínicos, cintilografia, radiografia de contraste, endoscopia, medida de ph intra-esofágico, dentre outros, o RGE pode ser diagnosticado, e a partir daí, seleciona-se a melhor forma de tratamento, que pode ser clínico, conservador, cirúrgico, ou fisioterapêutico. O tratamento clínico visa melhorar o desempenho da barreira anti-refluxo através de medicamentos e dieta adequada; o conservador baseia-se na prevenção através de orientações quanto ao

15 14 posicionamento e amamentação adequados. O tratamento cirúrgico é indicado em casos mais persistentes, quando ocorrem patologias associadas (AMARAL, 1999). A fisioterapia atua através de orientações e manipulação visceral, que será de maior ênfase neste projeto. A proposta de tratamento consiste na liberação do sistema nervoso autônomo por meio de mobilização das correspondências vertebrais do estômago da quarta a sexta vértebra torácica (RICARD e SALLÉ, 2002), de onde partem as raízes nervosas até a víscera, e através da liberação dos nervos vagos direito e esquerdo, que de acordo com Castro (1985) são formados por fibras parassimpáticas que atravessam o forame jugular, formando o plexo esofágico na região do esôfago e ramos gástricos anteriores e posteriores, responsáveis pela inervação do estômago. Ricard e Sallé (2002), destacam a importância da liberação do diafragma em qualquer tratamento visceral, pois esse funciona como bomba hemodinâmica na circulação venolinfática, favorecendo a troca do sangue venoso pelo arterial durante a compressão que o diafragma exerce sobre as vísceras durante a sua descida na inspiração. E por fim, baseado em Barral e Mercier (1983), a liberação fascial do estômago favorece sua mobilidade e motilidade, melhorando o peristaltismo, o tônus da musculatura lisa esôfago-gástrica, ou seja, fazendo com que este retorne à total funcionalidade. 1.1Justificativa

16 15 A realização desta pesquisa justifica-se principalmente pela falta de conhecimento e dados desta forma tratamento da doença do refluxo gastroesofágico através terapia manual por grande parte dos profissionais da área da saúde, inclusive fisioterapeutas. A escassez de materiais bibliográficos e estudos experimentais que relacionem o RGE ao seu respectivo tratamento que será abordado neste estudo. 1.2 Objetivos do estudo O presente estudo tem como objetivo geral comprovar a eficácia da terapia manual na doença do refluxo gastroesofágico através da aplicação de um protocolo, observando a redução do número de episódios de regurgitações. Os objetivos específicos para que a realização desta pesquisa possa ser efetivada são: Reduzir o número e intensidade das regurgitações dos pacientes; Divulgar a técnica de tratamento proposta para todos os profissionais da área da saúde; Reestabelecer a função digestória, principalmente da junção esôfagogástrica; Melhorar a função diafragmática; Melhorar a qualidade de vida destes pacientes.

17 16 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 2.1 Anatomia e Fisiologia do Sistema Gastrintestinal O sistema digestório segundo Castro (1985), consiste em um longo tubo oco irregular, de pouco mais de dez metros e que se estende da boca até o ânus, com várias glândulas adaptadas para lançar secreções à luz deste tubo. É adaptado à mastigação dos alimentos, secreção de substâncias que produzem alterações químicas nos alimentos, absorção de substâncias nutritivas e eliminação de resíduos. O canal alimentar é constituído pelos órgãos da cabeça, pescoço, tórax, abdome e pelve, constituído pela cavidade bucal, faringe, esôfago, estômago, intestino delgado e intestino grosso, terminando no reto que se abre ao meio externo através do ânus. O intestino delgado está subdividido em duodeno, jejuno e íleo e o intestino grosso, em ceco, apêndice, colo (partes ascendente, transversa, descendente e sigmóidea), reto e canal anal. As glândulas anexas como pâncreas, fígado e glândulas salivares, incluindo as glândulas parótidas, submandibulares, sublinguais, labiais, bucais e linguais, também pertencem ao sistema digestório. As secreções das glândulas salivares são lançadas à cavidade da boca formando a saliva e as secreções do fígado e pâncreas são

18 17 lançadas à primeira porção do intestino delgado (DANGELO e FATTINI, 1985; HAMILTON, 1982). Cada órgão do sistema digestório realiza função ou funções específicas. Na boca, o alimento é umedecido e mastigado; passa pela faringe, esôfago e estômago, onde é misturado ao suco gástrico e convertido em quimo. No intestino delgado é digerido por secreções pancreáticas, hepáticas e secreções próprias da parede intestinal. As paredes do intestino grosso absorvem a água, impulsionando produtos teciduais em direção ao ânus, onde são eliminados como fezes. O canal alimentar é caracterizado por mecanismos esfinctéricos a cada área juncional, sendo eles faringoesofágico, gastroesofágico, pilórico e ilocólico. Os esfíncteres estão sob controle hormonal e neural e têm a função de evitar o refluxo de conteúdos do lúmem de uma porção do canal para outra. Os produtos da digestão passam através do epitélio da mucosa gástrica e intestinal, atingindo os capilares sangüíneos e linfáticos. Capilares do canal gastrintestinal drenam até as veias que irão formar a veia porta, desdobrando-se em um grupo secundário de capilares no fígado, que por sua vez drenam em veias que formam as veias hepáticas (GARDNER, GRAY e O RAHILLY, 1978) Motilidade do Tubo Digestório

19 18 A motilidade do tubo digestório compreende um conjunto de fenômenos mecânicos realizados através dos movimentos de sua parede, fazendo com que as substâncias alimentares ingeridas se desloquem em sentido orocaudal e em harmonia com as secreções. Estes movimentos pela musculatura são organizados de acordo com as funções específicas de cada órgão incluindo a participação dos esfíncteres, movimentos de propulsão e retropulsão, exceto no esôfago, onde o trânsito é unicamente propulsivo (MENEGHELLI, OLIVEIRA, e FERNANDES, 1996). Para Guyton e Hall (2002), o movimento propulsivo básico do trato gastrintestinal é o peristaltismo, que aparece como um anel contrátil. Qualquer material à frente deste anel contrátil é movido adiante. A onda peristáltica, começando logo abaixo do esfíncter esofagiano superior empurra o alimento sólido adiante dela. A pressão varia de 30 a 120 mmhg. O processo de ascensão e queda da pressão pode durar de três a sete segundos em um ponto do esôfago. O pico da onda de contração desloca-se pelo esôfago em sentido distal. Estímulos nervosos eferentes ativam as ondas peristálticas do esôfago, determinados por centros superiores. As ondas de pressão do tubo gastrintestinal são classificadas de acordo com seu tamanho. Ondas do tipo I são ondas monofásicas de baixa amplitude, entre 3 e 10 mmhg e dura 5 a 20 segundos. No estômago, a contração que produz ondas tipo I é progressiva. As ondas do tipo II são simples e de amplitude maior (8 a 40 mmhg) durando 12 a 16 segundos; no estômago seu ritmo é semelhante às ondas tipo I. Ondas do tipo III são complexas, ocorrendo elevação da pressão basal durando desde alguns segundos até alguns minutos. Ocorrem

20 19 durante 10 a 30% de um período de tempo no antro de um homem normal após jejum noturno, perdurando cada uma por cerca de um minuto. As contrações gástricas tendem a desaparecer conforme ocorre esvaziamento. No estômago vazio as ondas tipo I fracas passam pelo antro cerca de 25% do tempo; ondas tipo II, 15% do tempo; nos 60% do tempo restante ele permanece imóvel. No estômago repleto, ocorrem ondas peristálticas, contrações sistólicas do antro terminal e diminuição do tamanho do fundo e do corpo gástrico (DAVENPORT, 1978). Em jejum, o antro gástrico apresenta movimentação de acordo com um ciclo conhecido como complexo motor migrante, com duração de setenta a cento e cinqüenta minutos. Na fase mais ativa deste ciclo, fase III, o antro gástrico apresenta-se em excitação máxima durante alguns minutos. Em seguida à fase II, ocorre uma rápida fase de desaceleração, fase IV, em um período de quiescência motora onde a musculatura está refratária a estímulos (fase I) até atingir novamente a fase III, de excitação máxima (MENEGHELLI, OLIVEIRA e FERNANDES, 1996) Músculo Liso Visceral As células musculares lisas organizam-se anatomicamente em duas camadas distintas, a circular e a longitudinal, dispostas respectivamente interna e

21 20 externamente, ao longo do tubo gastrintestinal. Apresentam-se com variações nos diferentes órgãos, particularmente no intestino grosso. A contração das fibras circulares promove aumento de pressão ou da força que movimenta o conteúdo, enquanto que a camada longitudinal promove encurtamento da víscera (MENEGHELLI, OLIVEIRA e FERNANDES, 1996). Segundo Guyton e Hall (2002), os feixes musculares são separados por tecido conjuntivo frouxo, e em seu interior as fibras musculares lisas individuais do trato gastrintestinal estão eletricamente conectadas umas às outras por um grande número de junções abertas, permitindo o fácil movimento de íons de uma célula a outra, com baixa resistência. Sinais elétricos que iniciam as contrações musculares podem seguir rapidamente seu percurso de uma fibra a outra. Então, cada camada funciona como sincício, ou seja, quando um potencial de ação é desencadeado em qualquer parte do interior da massa muscular, este percorre todas as direções do músculo. A superfície extracelular da membrana plasmática está ligada, via microfibrilas, às fibras de colágeno da matriz extracelular. Estas ligações funcionam como microtendões intramusculares permitindo que a força da contração das células individuais seja transferida para o músculo como um todo. Células das paredes de órgãos como o esôfago e estômago se contraem intermitentemente ou fasicamente, em resposta ao aumento do volume do órgão. Os músculos lisos nos esfíncteres nas extremidades dos órgãos estão na maioria das vezes, tonicamente contraídos (KUTCHAI, 1996).

22 Esôfago O esôfago é um longo tubo fibro-músculo-mucoso com vinte e cinco a trinta centímetros na posição ereta. Estende-se desde a extremidade inferior da cartilagem cricóide da laringe, desce verticalmente atravessando a região inferior do pescoço (parte cervical), todo o tórax (parte torácica) e perfura o diafragma (hiato esofágico) desembocando no óstio cárdico do estômago. Sua principal função é a condução do alimento líquido ou sólido até o estômago (CASTRO, 1985). Na região do pescoço, o esôfago é separado dos corpos vertebrais e discos intervertebrais pelo ligamento longitudinal anterior e pelos músculos prévertebrais até terceira vértebra torácica e pela aorta descendente, abaixo da sétima vértebra torácica. No tórax situa-se atrás da traquéia e a seguir atrás do átrio esquerdo, desviando-se para a esquerda atrás do brônquio principal esquerdo. No abdome ele é curto, com aproximadamente dois centímetros de comprimento, se alongando à medida que começa a encher (HAMILTON, 1982). Ao atravessar o diafragma, o esôfago junta-se ao estômago em sua curvatura menor. Essa junção é denominada gastroesofágica, cardioesofágica ou esôfago-gástrica que atua de maneira importante na barreira para o refluxo do

23 22 conteúdo do estômago para o esôfago. Na junção esofagogástrica a condução do alimento ao estômago é mais lenta. Acima da junção gastroesofágica, há um segmento esfinctérico de um a quatro centímetros localizado parcialmente no tórax, parcialmente no hiato diafragmático e parcialmente no abdome, prendendo-se ao diafragma pelo ligamento frenoesofágico. Posteriormente subdivide-se em uma porção tubular superior e uma porção mais expandida inferior ou vestíbulo. Entre estas duas porções, as fibras circulares de musculatura lisa, formam o esfíncter inferior do esôfago (EIE). O fechamento entre o esôfago e estômago inclui pregas mucosas que se unem quando o esfíncter se contrai (GARDNER, GRAY e O RAHILLY, 1978). Figura 01: Anatomia da junção esôfago-gástrica.

24 23 Fonte: LEMOS, Os mecanismos esfinctéricos são representados por zonas de pressão de repouso intraluminal maior do que no fundo do estômago. A pressão diminui antes da chegada do bolo alimentar, ocorrendo rápido relaxamento e subseqüente pós-contração do EIE em resposta à deglutição, sob controle neural. O tônus de repouso do esfíncter está sob controle hormonal. Na transição entre a faringe e o esôfago encontra-se o esfíncter superior do esôfago (ESE) formado por musculatura estriada. Após a deglutição, o EIE e o ESE abrem-se em concordância com os movimentos propulsivos de todo o esôfago após a digestão, que é o denominado peristaltismo primário. O peristaltismo secundário é aquele desencadeado pela presença de material na

25 24 luz do órgão, sendo o principal mecanismo pelo qual é devolvido ao estômago, o alimento refluído. Podem ainda, ocorrer alguns movimentos não peristálticos após a ingestão ou espontaneamente, denominadas contrações terciárias (GARDNER, GRAY e O RAHILLY, 1978; MENEGHELLI, OLIVEIRA e FERNANDES, 1996). O esôfago não apresenta atividade motora basal até que o alimento deglutido chegue à sua luz. Quando isso ocorre, apresenta uma atividade propulsiva vigorosa que cessa logo após a passagem do conteúdo para o estômago. As forças que fazem o conteúdo do esôfago transitar ao longo do órgão são dos movimentos de contração peristáltica da musculatura esofágica em sentido crânio-caudal mesmo com o corpo em supino ou contra a gravidade e da força gravitacional presente quando ocorre deglutição na posição ortostática. O tempo médio de trânsito de alimentos semi-sólidos varia com a idade e comprimento do esôfago (MENEGHELLI, OLIVEIRA e FERNANDES, 1996) Função Esofágica Depois de ser deglutido, o esôfago conduz o alimento da faringe até o estômago, impedindo através de suas extremidades inferiores e superiores que

26 25 funcionam como esfíncteres, que o ar entre na extremidade superior do esôfago e que o conteúdo gástrico corrosivo reflua. O esfíncter esofágico inferior é também denominado gastroesofágico e esfíncter superior, faringoesofágico. O esfíncter superior é formado por musculatura estriada, do músculo cricofaríngeo e fibras inferiores do constritor faríngeo inferior, segundo Kutchai (1996). Sua pressão é cerca de 40 mmhg em repouso. Já o esfíncter inferior, no indivíduo normal tem sempre pressão maior do que no estômago, abrindo-se quando há uma onda peristáltica esofágica. Sua pressão de repouso é 30 mmhg e sua ação é devido a contração tônica da musculatura circular controlada mediada por fibras vagais colinérgicas. O esfíncter inferior do esôfago, por possui pressão maior que a do estômago, representa junto com outros elementos anatômicos e funcionais uma barreira contra o refluxo gastroesofágico. São eles: pilar direito do diafragma que enlaça o esôfago (ativo com aumento da pressão abdominal), ângulo de Hiss (uma entrada do esôfago no estômago) e uma projeção intralumial da mucosa na junção (MENEGHELLI, OLIVEIRA e FERNANDES, 1996) Vascularização e Inervação

27 26 O esôfago, de acordo com Gardner, Gray e O Rahilly (1978), é irrigado pelas artérias tireóideas inferiores e bronquiais, por ramos direitos da aorta e artérias frênica e gástrica esquerda. Ocorre uma importante anastomose da porção inferior do esôfago com a veia gástrica esquerda comunicando a circulação porta e sistêmica. As veias esofágicas drenam para veias adjacentes, os vasos linfáticos da porção torácica esofágica drenam aos linfonodos frênicos, mediastinais posteriores e traqueais. A inervação esofágica é feita pelos nervos faríngeos recorrentes, tronco simpático cervical e nervos vagos. Fibras parassimpáticas vagais, juntamente com nervo simpático e esplâncnico, formam o plexo esofágico. Fibras pósganglionares parassimpáticas suprem o músculo liso e glândulas que o ativam. As fibras pré-ganglionares nascem da porção inferior da medula torácica e fazem sinapse com gânglios dos troncos simpáticos (HAMILTON, 1982; GARDNER, GRAY e O RAHILLY, 1978). Para Gardner, Gray e O Rahilly (1978), as fibras condutoras de sensibilidade dolorosa esofágica acompanham fibras simpáticas até os troncos simpáticos e através dos nervos espinhais passam aos ramos comunicantes, entrando na medula espinhal pelas raízes dorsais. A estimulação dolorosa da parte inferior do esôfago por refluxos de conteúdos de ácido gástrico pode gerar uma dor em queimação, percebida sob o esterno e região epigástrica Estômago

28 27 Para Castro (1985), o estômago é a maior dilatação do tubo digestivo, apresentando capacidade de um a dois litros e com forma bastante variada conforme a posição do indivíduo. A digestão enzimática é a principal função gástrica. O estômago está em contato com a parede abdominal anterior, face visceral do lobo esquerdo do fígado e diafragma, que o separa do pericárdio e cavidade pleural esquerda. A parede anterior é completamente coberta por peritônio. Póstero-inferiormente estão localizadas estruturas que formam o leito do estômago compreendendo uma pequena parte do diafragma, glândula suprarenal esquerda, faces gástricas do baço e rim esquerdo e a face ântero-superior do pâncreas e do colo transverso (HAMILTON, 1982). Anatomicamente, o estômago é dividido em inúmeras estruturas. O fundo gástrico é situado acima de uma linha horizontal traçada na porção inferior do esôfago e contém ar deglutido. Os dois terços restantes do órgão são denominados corpo do estômago. A porção mais distal compreende o antro pilórico, canal pilórico e piloro. Internamente sua membrana mucosa é rica em pregas, denominadas rugas, que se ramificam, estas praticamente desaparecem quando o estômago está cheio (HAM, 1991). O fundo atua como reservatório, relaxando quando um volume sólido, líquido ou ar entra no estômago. O antro é a parte mais ativa do estômago, com capacidade de misturar os alimentos com o suco gástrico, triturar os componentes sólidos e impedir que partículas maiores que um milímetro passem para o duodeno (MENEGHELLI, OLIVEIRA e FERNANDES, 1996).

29 28 Externamente possui uma parede anterior e outra posterior; uma abertura superior, a abertura cárdica que se junta com o esôfago e uma inferior, a pilórica; uma curvatura maior que é mais longa, convexa e à esquerda e outra menor, à direita, mais curta e côncava (GARDNER, GRAY e O RAHILLY, 1978). As curvaturas maior e menor são bastante irregulares no indivíduo vivo em função dos movimentos peristálticos. Devido aos óstios cárdicos e pilóricos estarem à direita, a curvatura maior, esquerda, é três vezes mais longa que a menor, à direita. A curvatura maior se aprofunda mais inferiormente com o estômago cheio ou na posição ereta, podendo penetrar na pelve (CASTRO, 1985). O suco gástrico converte o alimento em uma mistura líquida e macia denominada quimo, esvaziado rapidamente para o duodeno através dos movimentos peristálticos, que têm início na altura da parte média do estômago e se deslocam lenta e maciamente em direção ao piloro. Pouca ou nenhuma atividade peristáltica aparece no corpo e fundo do estômago (GARDNER, GRAY e O RAHILLY, 1978). Funcionalmente, o estômago é dividido em proximal (fundo e um terço do corpo gástrico) e distal (restante do corpo gástrico e região de antro e piloro) devido ao esvaziamento do estômago, resultado fisiológico da atividade motora (MENEGHELLI, OLIVEIRA e FERNANDES, 1996). De acordo com Gardner, Gray e O Rahilly (1978), o estômago é um órgão móvel e deslocável sem posição fixa. Sua forma e tamanho, dependem do grau de distensão e das vísceras adjacentes. Óstio cárdico é a parte mais fixa. O fundo gástrico junta-se na curvatura da cúpula diafragmática esquerda e se move

30 29 com ela; a parte pilórica é bastante móvel. Na posição em decúbito, com o estômago vazio, ela está a alguns centímetros para a esquerda do plano mediano; na posição ortostática ou com o estômago cheio pode estar em qualquer lado do plano mediano. Quando vazio, o estômago toma a forma de uma letra J, porém esta forma é facilmente variada por alterações na postura, podendo se tornar cilíndrico ou grosseiramente crescente. O ar no fundo, caracteriza o som timpânico à percussão (GARDNER, GRAY e O RAHILLY, 1978; HAMILTON, 1982). Segundo Hamilton (1982), o tônus do estômago influencia no encurtamento ou prolongamento do tempo de esvaziamento gástrico. O estômago com tônus normal possui suas paredes paralelas. Um estômago hipertônico torna o fundo gástrico arredondado, o corpo com forma tubular e a curvatura menor situando-se em um nível mais alto. O hipotônico apresenta antro pilórico mais largo que o normal. Uma hipotonia gástrica pode ser observada em situações psicológicas como o medo. Um afundamento súbito da parede inferior pode ser observado logo após um desmaio. O piloro separa o antro do estômago da primeira parte do duodeno, o bulbo duodenal, atuando com esfíncter anatômico e seu músculo liso circular forma dois espessamentos circulares seguidos por tecido conjuntivo, separando o piloro do duodeno. Plexos mientéricos do piloro e bulbo duodenal são contínuos, fazendo com que o antro e duodeno permaneçam coordenados: quando o antro se contrai, o bulbo duodenal está relaxado. A junção gastroduodenal permite o esvaziamento regulado do esvaziamento gástrico, com a capacidade do duodeno

31 30 de processar o quimo, e impedir a regurgitação do conteúdo duodenal de volta para o estômago (KUTCHAI, 1996) Enchimento, Mistura e Esvaziamento Gástrico Segundo Guyton e Hall (2002), à medida que o alimento penetra no estômago, um reflexo vagovagal para o tronco cerebral e a seguir de volta ao estômago, reduz o tônus da parede muscular gástrica permitindo sua distensão progressiva e acomodando quantidade cada vez maior de alimentos, até aproximadamente um a um litro e meio. Quando uma onda peristáltica do esôfago atinge o EIE este se relaxa reflexamente, seguido por relaxamento do fundo e corpo do estômago, o denominado relaxamento receptivo. O mesmo ocorre se o estômago se encher diretamente por gás ou líquido. A musculatura lisa do fundo e corpo gástricos facilita o relaxamento receptivo e promove a função reservatória, porém tem menor resistência ao estiramento do que o músculo liso do antro (KUTCHAI, 1996). Os sulcos digestivos gástricos secretados pelas glândulas gástricas recobrem praticamente toda a parede do corpo do estômago. O alimento armazenado, localizado na superfície da mucosa do estômago entra imediatamente em contado com essas secreções. Os alimentos podem

32 31 permanecer sem se misturar por até uma hora após a alimentação. As gorduras tendem a formar uma camada oleosa no topo do conteúdo gástrico por diferenças de densidade, sendo esvaziadas depois dos outros alimentos. Líquidos são esvaziados mais rapidamente para o duodeno; partículas grandes ou indigestas são retidas no estômago por mais tempo. Na presença do alimento ocorrem ondas peristálticas fracas, as ondas de mistura, com freqüência de uma a cada quinze a vinte segundos na porção média da parede gástrica e em direção ao antro. À medida que essas ondas constritoras progridem do corpo ao antro do estômago tornam-se mais intensas e extremamente fortes, formando poderosos anéis constritores peristálticos com pressão cada vez maior em direção ao piloro. Toda vez que passa uma onda peristáltica do antro em direção ao piloro, esta penetra profundamente no conteúdo alimentar do antro. Devido à aceleração da onda peristáltica a contração terminal do antro e do piloro ocorre quase que simultaneamente, sendo denominada contração sistólica do antro. As fortes ondas permitem que o conteúdo antral passe para o bulbo duodenal em forma de esguichos, terminados pelo fechamento abrupto do esfíncter pilórico. Devido seu pequeno diâmetro, o esfíncter pilórico permite que apenas alguns mililitros do conteúdo antral sejam expelidos para o duodeno (GUYTON e HALL, 2002; KUTCHAI, 1996). Com isso, a maior parte do conteúdo antral é impelido de volta através do anel peristáltico em direção ao corpo do estômago, formando um mecanismo denominado retropulsão, importante para a mistura do alimento com as

33 32 secreções gástricas e ajudando na dilaceração mecânica das partículas de alimento (GUYTON e HALL, 2002). Quase que imediatamente após a chegada do conteúdo alimentar ao estômago inicia-se o processo de esvaziamento. No lactente recebendo somente o leite materno a suspensão coloidal coagula em contato com a secreção gástrica pela ação da pepsina, transformando-se em fases líquidas e sólida. Em uma refeição mista, formada por de líquidos e sólidos, os líquidos são esvaziados primeiramente, pelas contrações musculares lentas da parte proximal do estômago que geram uma pressão basal intragástrica estabelecendo um diferencial de pressão entre a luz do órgão e duodeno. Para o esvaziamento dos alimentos sólidos há a ação do peristaltismo antral durante a propulsão, trituração decorrente do atrito entre os fragmentos dos alimentos e retropulsão, até atingir diâmetro suficiente para ultrapassar o piloro. O único estímulo natural capaz de iniciar o esvaziamento gástrico é a própria distensão gástrica através da ativação dos receptores sensíveis ao contato, localizados na mucosa e dos receptores sensíveis à distensão passiva localizados na musculatura gástrica. Quando se inicia o esvaziamento gástrico, o estômago recebe estímulos inibitórios como conteúdo ácido, osmolaridade e conteúdo calórico dos alimentos absorvíveis via neuronal (plexo mientérico e nervo vago) e hormonal (colecistocinina), desencadeados a partir da mucosa do intestino delgado (MENEGHELLI, OLIVEIRA e FERNANDES, 1996). A presença de ácidos graxos ou monoglicerídeos no duodeno diminui a velocidade do esvaziamento gástrico, pois a contratilidade do esfíncter pilórico

34 33 fica aumentada. As enzimas digestivas do duodeno tornam o quimo que deixa o estômago ainda mais hipertônico. Soluções hipertônicas no duodeno retardam o esvaziamento gástrico, assim como conteúdos duodenais com ph baixo, menor que 3,5, presença de aminoácidos e peptídeos no duodeno (KUTCHAI, 1996). De acordo com Meneghelli, Oliveira e Fernandes (1996), outros fatores físicos e bioquímicos podem influenciar no esvaziamento gástrico. Dentre os fatores físicos podem estar incluídos obstáculos mecânicos como estenose hipertrófica de piloro, influência da variação térmica do ambiente e da refeição, posição do corpo (o decúbito lateral direito facilita o esvaziamento gástrico pelo efeito adicional da pressão hidrostática). Os fatores bioquímicos podem ser descritos em situações onde há bloqueio na digestão de macronutrientes por déficit de enzimas. Extremos de idade também influenciam no esvaziamento gástrico de líquidos. No período neonatal ocorre retardo do esvaziamento de solução de glicose por recuperação do trauma do parto, modificações circulatórias e imaturidade dos mecanismos de esvaziamento. Idosos também possuem retardo do esvaziamento de líquidos por menor poder do fundo gástrico de gerar pressões Vascularização e Inervação

35 34 As artérias do estômago são derivadas do tronco celíaco. Um dos principais ramos deste tronco, a artéria gástrica esquerda, arqueia-se para cima e à esquerda em direção ao hiato esofágico no diafragma. Em seguida, passa ao longo da curvatura menor para se anastomosar com a artéria gástrica direita, um ramo da artéria hepática ou hepática comum. O fundo gástrico é alimentado por artérias gástricas curtas originadas do ramo esplênico do tronco celíaco; a curvatura maior recebe ramos das artérias gastro-epiplóicas direita e esquerda que passam do longo da curvatura maior e se anastomosam livremente uma com a outra (HAMILTON, 1982). Anastomoses arteriovenosas estão presentes na parede do estômago. As anastomoses de artérias que irrigam este órgão com artérias que irrigam os órgãos abdominais externos fornecem uma via de circulação colateral. As veias do estômago acompanham as artérias e esvaziam-se tanto na veia porta como em uma de suas tributárias. Os plexos linfáticos se comunicam com plexos similares do esôfago e duodeno, esvaziando-se em vasos linfáticos que drenam ao ducto torácico (GARDNER, GRAY e O RAHILLY, 1978). Troncos vagais anterior e posterior derivados do plexo esofágico fornecem fibras parassimpáticas para o estômago, contendo também fibras aferentes relacionadas com a atividade reflexa. O tronco vagal anterior passa ao longo da curvatura menor e dá origem a numerosos ramos gástricos principais para a face anterior do estômago, incluindo um ramo para o antro pilórico e um ramo hepático para o hilo hepático. O tronco vagal posterior origina ramos gástricos principalmente para a superfície posterior do estômago e um ramo celíaco que acompanha a artéria gástrica esquerda até o plexo celíaco.

36 35 Os nervos simpáticos do estômago são fibras pós-ganglionares originadas dos plexos e gânglios celíacos, acompanhando várias artérias que penetram na parede gástrica ou continuando em filamentos separados. Os nervos vagos parassimpáticos estimulam o peristaltismo gástrico e secreção; contraem o esfíncter pilórico. Possuem ainda fibras de dor, atingindo a medula espinhal através de troncos simpáticos, ramos comunicantes e raízes nervosas dorsais (HAMILTON, 1982) Fisiologia dos Movimentos Viscerais As diferentes estruturas que compões o corpo são submetidas a movimentos variados e múltiplos. Através de um estudo anatômico-fisiológico dos movimentos viscerais, observa-se um conceito de articulação visceral. Existem diferentes tipos de movimentos viscerais subdivididos em grupos a partir de sistemas do qual pertencem as vísceras, que são o sistema nervoso central, sistema nervoso autonômico e movimento respiratório primário. Movimentos resultantes do sistema nervoso central são simples e englobam a mobilidade voluntária: a motricidade. Esta é codificada graças à anatomia e fisiologia dos músculos estriados, sendo a mobilização das estruturas ósseas sob a ação dos músculos estriados, comandados pelo sistema nervoso central. Todos os movimentos do esqueleto são fatores da mobilidade visceral, ou seja, o passo, a corrida e os movimentos do tronco obrigam as vísceras a se movimentarem.

37 36 As vísceras estão contidas em cavidades: crânio, tórax e abdome. Estas cavidades são deformáveis e formadas pelo esqueleto, verdadeira cadeia articulada. A motricidade movimenta uma deformação destas cavidades, exceto o crânio, e as vísceras acompanham o movimento (BARRAL e MERCIER, 1983). Segundo Barral e Mercier (1983) o peristaltismo e o movimento diafragmático, como todos os outros movimentos viscerais são movimentos extrínsecos, passivos. Paralelamente, ocorre uma mobilidade ativa resultante de uma aptidão intrínseca de sua estrutura. A víscera se mobiliza por seus próprios meios através de um movimento lento e de pequena amplitude. 2.2 Histologia Funcional e anatomicamente, a parede gastrintestinal é formada por musculatura lisa com células de atividade contrátil autônoma, dividida em duas camadas: circular internamente e longitudinal externamente ao longo de todo o tubo digestivo (MENEGHELLI, OLIVEIRA e FERNANDES, 1996). O alimento deve ser absorvido através do revestimento epitelial do tubo, constituído por células extremamente seletivas. A parede geral do tubo gastrintestinal consiste em quatro camadas principais: a membrana mucosa, a submucosa, a muscular externa e a serosa (JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1995).

38 37 A membrana mucosa consiste no revestimento epitelial que é basicamente protetor, podendo ser absorvente ou secretor em alguns locais e é suplementado por glândulas mucosas como glândulas salivares. A lâmina própria de sustentação é rica em fibras colágenas, elásticas e reticulares que podem atuar como linha de defesa por apresentar características linfóides e uma camada contínua e delgada de musculatura lisa, dupla. A membrana submucosa abriga os plexos dos grandes vasos sangüíneos e um plexo de fibras nervosas associados a algumas células ganglionares (plexo de Meissner). Já a camada muscular externa tem como principais características a mistura e propulsão do alimento da faringe ao ânus através da contração muscular, ou seja, encarregar-se dos movimentos peristálticos (HAM, 1991). A quarta e mais externa camada da parede do tubo digestivo é a serosa, formada por tecido conjuntivo frouxo, grande quantidade de células adiposas, vasos sangüíneos e linfáticos. O revestimento epitelial da mucosa promove uma barreira semipermeável entre o conteúdo do tubo digestivo e o meio interno facilitando o transporte e absorção dos produtos da digestão dos alimentos (JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1995). A resistência ao canal alimentar é dada pela camada submucosa. A muscular move o conteúdo alimentar; a camada serosa mais externa é escorregadia e permite a mobilidade. Algumas partes do canal apresentam uma camada fibrosa externa para fixação do órgão à parede abdominal, limitando a mobilidade (GARDNER, GRAY e O RAHILLY, 1978).

39 38 Para Meneghelli, Oliveira e Fernandes (1996) o primeiro indício do desenvolvimento da camada muscular é encontrado no feto de cinco a seis semanas de gestação, com a camada circular na porção proximal do intestino delgado. Por volta de sete a oito semanas esta camada está presente em todo o comprimento deste órgão. A camada longitudinal muscular é encontrada em porções iniciais do intestino delgado e íleo por volta de nove semanas. O mesmo desenvolvimento ocorre no esôfago e estômago, sendo que a região pilórica é observada no terceiro mês de gestação alcançando a maturação mais tarde Esôfago O esôfago é constituído pelas camadas básicas do plano geral do trato digestivo, anteriormente descritas. É revestido por epitélio escamoso estratificado, como proteção contra alimentos de textura áspera, sofrendo renovação contínua. Algumas glândulas mucosas, as glândulas esofágicas, encontram-se espalhadas na submucosa. Outras podem ainda estar localizadas na lâmina própria da parte superior do esôfago e próximo ao estômago, assemelhando-se

40 39 com glândulas localizadas na região cárdica do esôfago, denominadas glândulas cárdicas (HAM, 1991) Estômago O estômago é um órgão exócrino e endócrino que digere os alimentos e secreta hormônios, continua a digestão iniciada na boca, acrescentando um fluido ácido aos alimentos ingeridos e transformando-os em uma massa viscosa, o quimo, pela ação enzimática e contração muscular (JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1995). As glândulas da mucosa secretam o suco gástrico que contém ácido clorídrico, pepsina, renina e lipase e muco. Esta combinação é suficiente para ulcerar a parede do estômago e por isso, existem mecanismos protetores na mucosa gástrica. A espessa camada de muco viscoso e a renovação do revestimento epitelial a cada dois a seis dias são formas protetoras de evitar lesões (HAM, 1991). Segundo Junqueira e Carneiro (1995), todas as regiões do estômago possuem igual revestimento epitelial superficial, constituído por células prismáticas secretoras de muco, apresentando núcleo esférico e localização na

41 40 porção média da célula. O epitélio de revestimento na superfície interna do estômago apresenta invaginações denominadas fossetas gástricas onde se abrem pequenas glândulas secretoras. O epitélio que recobre o estômago é constituído por células colunares mucosas repletas de vesículas secretoras contendo muco. Na região da junção gastroesofágica aparecem também pequenas glândulas mucosas e glândulas mucoparietais produtoras de ácido, porém as glândulas zimogênicas localizadas no fundo do estômago é que são responsáveis por produzir a maior parte do ácido clorídrico e enzimas gástricas (HAM, 1991). De acordo com Junqueira e Carneiro (1995), as células epiteliais da mucosa gástrica têm vida curta e se descamam para a luz do órgão. Quando lesadas se regeneram através de duas correntes de células. Uma se dirige para a superfície da membrana mucosa e se diferencia em células mucosas de revestimento. A outra, resultante de mitoses celulares desloca-se em direção oposta e lentamente se diferenciam em células mucosas. 2.3 Sistema Nervoso Autônomo Machado (1981) divide o sistema nervoso de acordo com critérios funcionais em sistema nervoso somático, responsável pela vida de relação com componentes eferentes que conduzem os impulsos aos centros nervosos e

42 41 aferente, que leva o comando dos centros nervosos aos músculos estriados esqueléticos; e sistema nervoso visceral, relacionado com inervação e controle das vísceras para manutenção da homeostase também com componentes aferentes originados nos visceroceptores e eferentes dos centros nervosos até as vísceras, glândulas, músculo liso ou cardíaco. Esta parte eferente do sistema nervoso visceral é denominada sistema nervoso autônomo ou autonômico. A grande maioria das funções viscerais é controlada inteiramente ou parcialmente pelo sistema nervoso autonômico, que têm característica de serem intensamente alteradas em rápido período de tempo. O sistema nervoso autonômico é ativado pela medula espinhal, tronco cerebral e hipotálamo através de gânglios situados nessas estruturas. Ele ainda opera por meio dos reflexos viscerais onde sinais subconscientes originados de uma víscera, entram nos gânglios autonômicos no tronco cerebral ou hipotálamo e voltam com respostas reflexas diretamente às vísceras para controlar sua atividade (GUYTON e HALL, 2002). Este sistema é um conjunto eferente que inerva músculos lisos, músculo cardíaco e glândulas. Os corpos celulares dos neurônios efetores finais ou terminais deste sistema localizam-se fora do sistema nervoso central, em gânglios autonômicos denominados neurônios efetores pós-ganglionares. Suas atividades são controladas pelos neurônios conectores préganglionares, cujos corpos celulares localizam-se no tronco cerebral e medula espinhal. Muitas estruturas recebem inervação aferente através dos neurônios viscerais aferentes (HAMILTON, 1982).