GASTROPLASTIA REDUTORA PELA TÉCNICA DE HIGA PARA TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA - ASPECTOS RADIOLÓGICOS DAS COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS ABDOMINAIS

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA GASTROPLASTIA REDUTORA PELA TÉCNICA DE HIGA PARA TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA - ASPECTOS RADIOLÓGICOS DAS COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS ABDOMINAIS Ester Moraes Labrunie Tese submetida ao Corpo Docente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do Grau de Doutor em Medicina (Radiologia). Área de Concentração: Radiodiagnóstico. Orientador: Prof. Edson Marchiori Rio de Janeiro 2006

2 ii FICHA CATALOGRÁFICA Labrunie, Ester Moraes Gastroplastia redutora pela técnica de Higa para tratamento da obesidade mórbida aspectos radiológicos das complicações pósoperatórias abdominais / Ester Moraes Labrunie. -- Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, xi, 129 f. : il. ; 31 cm. Orientador: Edson Marchiori Tese (doutorado) UFRJ / Faculdade de Medicina / Radiologia, Referências bibliográficas: f Obesidade. 2. Gastroplastia redutora. 3. Complicações. 4. Radiologia - Tese. I. Marchiori, Edson. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Radiologia. III. Título.

3 iii UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA GASTROPLASTIA REDUTORA PELA TÉCNICA DE HIGA PARA TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA - ASPECTOS RADIOLÓGICOS DAS COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS ABDOMINAIS Ester Moraes Labrunie Orientador: Edson Marchiori Banca Examinadora: Prof. Dr. Hilton Koch Prof. Dr. Alair Augusto S. dos Santos Profa. Dra. Alexandra Maria V. Monteiro Prof. Dr. Antonio Carlos P. Carvalho Profa. Dra. Maria Lúcia de O. Santos Rio de Janeiro 2006

4 iv Os olhos só vêem o que foram ensinados a ver. Immanuel Kant.

5 v DEDICATÓRIA A Laura, que me ensina todos os dias e ilumina minha vida. Você me mostrou uma nova dimensão para o amor, a tolerância e o respeito mútuo. A meus pais, que sempre me apoiaram e incentivaram, que se mantiveram ao meu lado mesmo nos momentos mais difíceis, e me ajudaram a caminhar até aqui.

6 vi AGRADECIMENTOS Ao Prof. Edson Marchiori, amigo de muito tempo e incentivador deste projeto. Sua disponibilidade e atenção na orientação, bem como sua experiência foram fundamentais para a conclusão deste trabalho. Ao Prof. Hilton Koch e ao Programa de Pós-Graduação em Radiologia da UFRJ, pelo apoio prestado ao longo dos anos e, particularmente, durante a realização deste trabalho. Ao Prof. Luiz Alfredo D Almeida, que com sua competência, dedicação e amizade me despertou para o conhecimento aprofundado do tema, e realização deste projeto. Ao Prof. Cid Pitombo, por seus conhecimentos que muito me ajudaram, e pela confiança em mim depositada. Ao Prof. Paulo Villar, professor e amigo, por seu exemplo, carinho e incentivo ao longo de muitos anos. Ao Dr. Alair dos Santos, pela amizade e apoio, pelo exemplo de entusiasmo e dedicação ao trabalho. Aos Drs. Carlos Saboya, La Valle, Marco Antonio Leite, Luis Eduardo Carpenter, pela paciência, disponibilidade e generosidade na transmissão dos conhecimentos durante a discussão de casos e princípios. Aos Drs. Alessandro Severo, Alderico Mendonça Neto, Hernandez de Souza Aguiar, e muitos outros amigos e colegas de profissão, que me ajudaram direta ou indiretamente no desenvolvimento deste trabalho. A todos os médicos, cirurgiões, clínicos, endoscopistas e radiologistas que gentilmente me forneceram dados indispensáveis à elaboração deste projeto.

7 vii LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS APE - anterior ao primeiro evento DPO - dia de pós-operatório Dx - Dia de pós-operatório (por exemplo D2-2 dia de pós operatório) IMC - índice de massa corporal GDYR - gastroplastia redutora com derivação gastro-jejunal em Y de Roux KV - kilovoltagem mas - miliampere segundo NIH - National Institute of Health PE - primeiro evento PPE - posterior ao primeiro evento QSE - quadrante superior esquerdo SEGJ - seriografia esôfago-gastro-jejunal TC - tomografia computadorizada

8 viii RESUMO O objetivo deste estudo foi descrever os principais aspectos radiológicos encontrados em diversas complicações abdominais pós-operatórias da derivação gastro-intestinal em Y de Roux. Foram estudados 46 pacientes, examinados entre novembro de 2001 e abril de Os casos foram obtidos em 11 instituições hospitalares distintas. As complicações observadas foram: fístula de anastomose superior (52,1%), coleção intracavitária (36,9%), obstrução intestinal (21,7%), edema/estenose de anastomose (19,5%), coleção de parede (15,2%), sangramento intra-cavitário (8,6%), hérnia incisional (6,5%), e fístula gastrogástrica (4,3%). As fístulas ocorreram até o 30º dia de pós-operatório. O extravasamento de contraste, considerado sinal direto de fístula de anastomose, foi observado no exame inicial de 10 pacientes, e em exames subseqüentes de outros sete pacientes. Nove casos não apresentaram extravasamento de contraste no exame inicial, sendo identificados sinais indiretos de fístula em 6 destes. Sinais indiretos foram observados também em pacientes com extravasamento de contraste, sendo o pneumoperitônio o aspecto mais freqüente. Outros sinais indiretos foram nível líquido-aéreo bizarro, coleção intracavitária, líquido na cavidade peritoneal, edema da anastomose inferior e distensão de delgado. Coleções intracavitárias ocorreram em 17 pacientes, a maioria correspondendo a abscessos em pacientes com fistula de anastomose (13 coleções em 10 pacientes). Oito abscessos foram drenados por radiologia intervencionista, todos com sucesso técnico. Obstrução de intestino delgado ocorreu em 10 pacientes, as causas variando entre hérnia interna, brida, hérnia umbilical e intussuscepção gastroduodenal. Edema de anastomose ocorreu em 7 pacientes, dos quais 5 em pacientes que apresentaram fístula de anastomose. Estenose tardia da anastomose ocorreu em outros 2 pacientes. As complicações da parede abdominal observadas foram coleção (7 pacientes) e hérnia incisional/evisceração (3 pacientes), a maioria ocorrendo após laparotomia. Sangramento intracavitário ocorreu em 4 pacientes, dois deles necessitando de reintervenção cirúrgica, e estudados por tomografia computadorizada. Fístula gastro-gástrica foi observada em dois pacientes, ambos estudados por exame contrastado convencional. Outros aspectos observados nos exames realizados foram: distensão do estômago excluído, lesão de baço e refluxo de contraste para o estômago excluído. A Radiologia tem hoje um papel importante na avaliação pós-operatória da cirurgia bariátrica, visando um diagnóstico preciso e precoce de suas complicações. Pode contribuir para minimizar as repercussões clínicas e a morbi-mortalidade dos pacientes, quando as complicações são diagnosticadas e tratadas rápida e adequadamente.

9 ix ABSTRACT The aim of this study was to describe the main radiological aspects found in different postoperative abdominal complications of the Roux-en-Y gastric bypass procedure. A total of 46 patients, examined between November 2001 and April 2006 in 11 different institutions, were studied. The complications identified included leaks of the upper anastomosis (52.1%), intracavitary fluid collections (36.9%), intestinal obstructions (21.7%), edema/stenosis of the anastomosis (19.5%), fluid collections in the wall (15.2%), intracavitary hemorrhages (8.6%), incisional hernias (6.5%) and gastro-gastric leaks (4.3%). Leaks occurred at most by the 30 th postoperative day. The leakage of contrast, considered to be a direct sign of leaks of the anastomosis, was observed in the initial examination of ten patients and in subsequent examinations in another seven patients. Nine patients did not present with leakage of contrast in the initial examination but indirect signs of leaks were identified in six of them. Indirect signs were also identified in patients with leakage of contrast, with the most common aspect being pneumoperitoneum. Other indirect signs were unusual fluid-air levels, intracavitary fluid collections, free fluids in the peritoneal cavity, edema of the lower anastomosis and distention of the small bowel. Intracavitary fluid collections occurred in 17 patients, the majority corresponding to abscesses in patients with anastomosis leaks (13 fluid collections in ten patients). Eight abscesses were successfully drained by interventional radiology. Obstruction of the small bowel occurred in ten patients; Their causes ranged from internal hernias, adhesions, umbilical hernias and gastric-duodenal intussusceptions. Edema of the anastomosis occurred in seven patients, five of whom had anastomotic leaks. Late stenosis of the anastomosis was seen in two other patients. Complications of the abdominal wall included collections (7 patients) and incisional hernia/evisceration (3 patients), the majority occurring after laparotomy. Intracavitary bleeding was evidenced in 4 patients, two of whom required reoperation and computed tomography studies. Gastro-gastric leaks were observed in two patients, both of whom underwent upper GI series. Other aspects observed in the examinations were over-distention of the excluded stomach, injury to the spleen and reflux of the contrast to the excluded stomach. Radiology plays an important role in the postoperative evaluation of bariatric surgery, with the aim of giving precise and early diagnoses of complications. It can contribute to minimize clinical repercussions, patients morbidity and mortality, when the complications are adequately and quickly treated.

10 x SUMÁRIO FICHA CATALOGRÁFICA... FOLHA DE APROVAÇÃO... DEDICATÓRIA... AGRADECIMENTOS... LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS... RESUMO... ABSTRACT... SUMÁRIO... ii iii v vi vii viii ix x 1. INTRODUÇÃO E OBJETIVOS REVISÃO DA LITERATURA OBESIDADE Definição de obesidade Prevalência da obesidade mórbida Custos Fatores para a obesidade COMORBIDADES TRATAMENTO DA OBESIDADE CIRURGIAS PARA OBESIDADE Histórico Técnicas cirúrgicas mistas atuais Técnica da de Higa/Wittgrove Técnica de Capella/Fobi Prevalência das cirurgias Resultados das cirurgias bariátricas RADIOLOGIA NO PÓS-OPERATÓRIO NORMAL Seriografia esôfago-gastro-jejunal Tomografia computadorizada Problemas técnicos COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA BARIÁTRICA Fístulas da anastomose superior Coleções intracavitárias Obstrução intestinal Estenose da anastomose gastrojejunal Complicações da parede abdominal Infecção da parede abdominal Hérnias incisionais e eviscerações Sangramento intra-cavitário Distensão do estômago excluído Fístula gastro-gástrica Outras complicações abdominais Laceração esplênica / esplenectomia Ulceração do estoma gástrico Complicações metabólicas e nutricionais Outras PACIENTES, MATERIAL E MÉTODO... 4.RESULTADOS FÍSTULA DE ANASTOMOSE SUPERIOR Diagnóstico e sinais radiológicos Sinais diretos Sinais indiretos Evolução Outras complicações relacionadas à fístula

11 xi 4.2. COLEÇÃO INTRACAVITÁRIA Fatores causais e localização das coleções Abscesso por fístula de anastomose e/ou linha de grampeamento superior Hematoma/seroma Pós-operatório de obstrução intestinal Outras causas Tratamento das coleções OBSTRUÇÃO INTESTINAL (DELGADO) EDEMA / ESTENOSE DA ANASTOMOSE COMPLICAÇÕES DA PAREDE ABDOMINAL Coleção de parede abdominal Hérnia incisional e evisceração SANGRAMENTO INTRACAVITÁRIO FÍSTULA GASTRO-GÁSTRICA OUTROS ACHADOS Radiologia intervencionista Distensão do estômago excluído Lesão / laceração de baço Meio de contraste no duodeno/estômago excluído Fístula enterocutânea DISCUSSÃO EXAME DE SERIOGRAFIA ESÔFAGO-GASTRO-JEJUNAL TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA FÍSTULAS DE ANASTOMOSE COLEÇÃO INTRACAVITÁRIA OBSTRUÇÃO INTESTINAL EDEMA / ESTENOSE DE ANASTOMOSE COMPLICAÇÕES DA PAREDE ABDOMINAL SANGRAMENTO INTRACAVITÁRIO FÍSTULA GASTRO-GÁSTRICA RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA OUTROS ACHADOS Hiperdistensão do estômago excluído Úlcera marginal Interpretação dos exames radiológicos CONSIDERAÇÕES FINAIS CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... Anexo 1... Anexo 2... Anexo 3... Anexo Anexo

12 1 1. INTRODUÇÃO E OBJETIVOS 1.1 INTRODUÇÃO A obesidade é uma doença crônica caracterizada pelo excesso de gordura corporal. A avaliação da obesidade é feita através do índice de massa corporal (IMC). É considerada obesidade mórbida 6,10 IMC maior que 40 kg/m 2, ou ainda maior ou igual a 35 kg/m 2 em pacientes que apresentem alguma doença correlata à obesidade (chamadas de comorbidades) 6,10. Em termos práticos a obesidade mórbida equivale a cerca de 45 kg acima do peso corporal ideal 6. O aumento da obesidade na população mundial é vertiginoso. Estima-se que o total de pessoas acima do peso e obesas no mundo seja de cerca de 1,7 bilhões 26, tendo alcançado proporções epidêmicas nos EUA e em muitas partes do mundo ocidental 12. Tornou-se assim um problema de saúde pública tão preocupante quanto a desnutrição 67. Está associada a uma série de doenças correlatas, com alto custo para tratamento dessa população, além de estar associada à mortalidade precoce 6. Os custos de assistência médica são cerca de 38% maiores para pacientes obesos que para não obesos 51. Tratamentos não-cirúrgicos têm sido desapontadores, e a cirurgia bariátrica tem sido apontada como o único método confiável, que permite significativa perda de peso, manutenção prolongada deste, e controle ou reversão de algumas das comorbidades relacionadas 6,81. As cirurgias de gastroplastia redutora com gastroenteroanastomose em Y de Roux são as mais utilizadas, sendo uma das intervenções cirúrgicas que mais crescem nos EUA. Segundo o National Institute of Health (NIH), em 2001 foram realizadas cerca de cirurgias deste tipo nos EUA apud 26. As gastroplastias redutoras com derivação gastro-jejunal em Y de Roux

13 2 (GDYR) podem ser realizadas por 2 técnicas distintas, denominadas cirurgias de Fobi-Capella 16,34 e de Higa-Wittgrove apud 9,47,102. Ambas reduzem a capacidade de ingesta de alimentos através da secção gástrica, criando reservatório gástrico de capacidade reduzida, e excluindo do trânsito alimentar a maior parte desse órgão (câmara gástrica exclusa) 66. À restrição da ingesta associa-se uma síndrome disabsortiva. Esta disabsorção é causada pela redução do comprimento do intestino delgado por onde passa o bolo alimentar, e de seu contato com o suco biliar e pancreático. Tal encurtamento do trânsito é obtido através de anastomose gastro-jejunal em Y de Roux. Estes procedimentos cirúrgicos são chamados de técnicas combinadas, pela associação de dois mecanismos para a perda ponderal, um restritivo e um disabsortivo 66. As alterações anatômicas decorrentes das diferentes técnicas cirúrgicas necessitam ser conhecidas, para que possam ser reconhecidas nos diferentes métodos de imagem. O estudo radiológico pósoperatório, a pesquisa de complicações e seu diagnóstico precoce são desafios cada vez mais freqüentes para o radiologista em sua prática diária. Limitações técnicas impostas pelo próprio biótipo e condições clínicas desses pacientes podem dificultar o diagnóstico. A análise minuciosa e criteriosa dos exames é um desafio para a equipe cirúrgica em conjunto com o radiologista. Avaliações incorretas ou demora no diagnóstico de determinada complicação podem retardar o tratamento e até colocar em risco a vida do paciente. 1.2 OBJETIVOS O objetivo deste trabalho foi avaliar as principais alterações radiológicas encontradas nas diferentes complicações abdominais no pós-operatório da gastroplastia redutora pela técnica de Higa.

14 3 2. REVISÃO DA LITERATURA 2.1 OBESIDADE DEFINIÇÃO DE OBESIDADE A obesidade é uma doença crônica, caracterizada pelo excesso de gordura corporal 67. O índice de massa corporal (IMC), ou índice de Quetelet, é o indicador mais utilizado para a avaliação de obesidade, incluindo seu diagnóstico e classificação de sua gravidade 67,73. É obtido através da seguinte fórmula 67 : IMC = peso corporal (em quilos) altura em metros ² O IMC não mede a porcentagem de gordura corporal, nem relaciona isoladamente homens e mulheres, mas é um índice mais fidedigno que o peso isoladamente. A relação do excesso de gordura com o peso corporal é indireta, pois alguns indivíduos, como por exemplo os atletas, têm seu aumento de peso relacionado à massa muscular 67. O IMC como indicador de obesidade é utilizado para avaliação de massa corporal em adultos. Quanto maior o IMC, maior a chance de o indivíduo morrer precocemente ou desenvolver doenças relacionadas à obesidade 67. O IMC não deve ser utilizado em crianças e adolescentes. Nesta idade devem-se considerar as variações corporais decorrentes do crescimento, com tabelas próprias que relacionam idade, peso e altura 67. A classificação de obesidade em adultos encontra-se esquematizada no Quadro 1. Indivíduos com IMC menor que 18,5 são considerados de baixo peso. IMC entre 18,5 e 24,9 têm peso normal. Sobrepeso situa-se na faixa de IMC entre 25 e 29,9. São considerados obesos indivíduos com IMC maior ou igual a 30, sendo ainda subdivididos em obesidade I, II e III (obeso, obesidade mórbida e superobesos), relativos respectivamente ao IMC de 30 a 34,9, 35 a 39,9 e maior que 40 67,73.

15 4 Quadro 1: Classificação de obesidade segundo o IMC CLASSIFICAÇÃO IMC (kg/m 2 ) Baixo peso < 18,5 Normal 18,5 24,9 Sobrepeso >25 29,9 Obeso > 30 Obeso I Obeso II Obeso III 30-34, ,9 > 40 O IMC ideal está na faixa de kg/m A obesidade é caracterizada por IMC > Acima desta faixa, quanto maior o IMC, maior a chance de contrair doenças correlatas, ditas comorbidades, bem como de morte precoce PREVALÊNCIA DA OBESIDADE MÓRBIDA A obesidade no mundo é cada vez maior, tanto em adultos como em crianças, seja em países ricos ou pobres 67,68. Segundo relatório da Força-Tarefa Internacional para Obesidade de Londres, cerca de 1,7 bilhões de pessoas no mundo sofrem de sobrepeso ou obesidade 26, sendo a segunda maior causa de morte evitável nos EUA (cerca de 17% da mortalidade). A primeira maior causa é o tabagismo, responsável por cerca de 18% dos casos 2,51,99. A prevalência da obesidade (IMC > 30) tem aumentado geometricamente 12. Segundo dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) de , nos EUA cerca de 2/3 dos adultos apresentam sobrepeso, e 30,5% são obesos (IMC > 30). Estes números correspondem a cerca de 61,3 milhões de adultos (maior de 20 anos) obesos, sendo 34,7 milhões mulheres (33,4%), e 26,6 milhões homens (27,5%) 73.

16 5 No Brasil, o índice de obesidade já ultrapassa o da desnutrição. Segundo dados do IBGE, a população brasileira com mais de 20 anos é composta por 95,5 milhões de pessoas, das quais apenas 4% tem deficiência de peso. Já 38,5 milhões de brasileiros estão acima do peso ideal, o que corresponde à 40,6% da população adulta. E destes, 10,5 milhões (11%) são obesos 50. O número de obesos mais que duplicou nos últimos 30 anos 11. Não há um consenso nacional sobre a prevalência da obesidade nos adolescentes, mas dados indicam que esteja em torno de 20%. Considerando que 70% dos adolescentes obesos serão adultos obesos 68, fica evidente a necessidade de prevenção já nesta faixa etária, evitando no futuro o desenvolvimento de doenças crônico-degenerativas (comorbidades). A obesidade é maior nas áreas urbanas e nas classes sociais de maior renda. Nas faixas de menor renda (menor ou igual a um salário mínimo) também é expressivo, notadamente em mulheres (cerca de 30% destas) 68. A julgar pelo crescimento epidêmico mundial da obesidade, ela tende a se tornar um dos problemas de saúde pública mais importantes da atualidade Custos Em 2002, o custo anual estimado em tratamento médico devido a sobrepeso ou obesidade (IMC > 25) foi de U$ 92,6 bilhões nos EUA, sendo equivalente a cerca de 9% dos gastos com saúde 73. Se continuar no mesmo ritmo epidêmico, estima-se que em 2020 um em cada cinco dólares gastos com saúde serão para tratamento de pessoas com excesso de peso 99. No Brasil, os custos com obesidade são de cerca de R$1,5 bilhões ao ano, sendo R$ 1,1 bilhões relativos a gastos diretos (internações, consultas, medicamentos). Isto equivale a 12% do total de gastos anuais no SUS com internações. Os outros R$ 400 milhões são relativos a gastos indiretos (faltas ao trabalho, licença médica e morte precoce) 11.

17 Fatores para a obesidade A base biológica da obesidade mórbida não é conhecida, não havendo portanto tratamento específico de sua causa 72. A obesidade tem quatro causas básicas: ingestão elevada, gasto calórico reduzido, maior tendência a acumular gorduras, maior dificuldade de queimar gorduras 67. Atividade física e hábitos alimentares são fatores fundamentais no desenvolvimento e manutenção da obesidade. O aumento do sedentarismo e a mudança dos hábitos alimentares certamente contribuíram para o aumento da prevalência da obesidade nos últimos anos 67. Fatores do metabolismo individual fazem com que, a partir de uma mesma ingesta e gasto calóricos, dois indivíduos com mesmo peso e altura, mas com capacidades diferentes de transformar calorias em gorduras, tenham resultados diferentes sobre seu IMC 67. A influência genética também deve ser levada em conta. Crianças de pais obesos têm maior risco para obesidade que crianças com pais de peso normal. Sabe-se ainda que gêmeos univitelinos, mesmo quando criados em ambientes distintos, apresentam correlação entre seus pesos. Da mesma forma, crianças adotivas possuem peso mais semelhante aos de seus pais verdadeiros do que dos adotivos 68. Estudos com camundongos realizados na década de 90 comprovaram a relação genética da obesidade, devido ao isolamento de gen que expressa a leptina. Esta é uma proteína que transmite ao cérebro a sensação de saciedade e a necessidade de queimar calorias. Na ausência da leptina observa-se excesso de apetite e pouca saciedade 68. A obesidade de causa hormonal corresponde a menos de 10% dos casos. Algumas enfermidades relacionadas são: síndrome hipotalâmica, síndrome de

18 Cushing, hipotireoidismo, síndrome de ovários policísticos, pseudohipoparatireoidismo, hipogonadismo, deficiência de GH e hiperinsulinismo COMORBIDADES A obesidade traz em si fatores importantes predisponentes para o desenvolvimento de outras doenças, chamadas de comorbidades. O risco de morbidade e mortalidade é proporcional ao grau de sobrepeso 10,66,72. As comorbidades afetam praticamente todos os sistemas orgânicos (Quadro 2). Causam distúrbios que podem comprometer a qualidade e reduzir a expectativa de vida. Obesos têm 12 vezes maior probabilidade de morrer por complicações de saúde que indivíduos com peso normal 76. Elas podem afetar diversos órgãos e sistemas 12,51,68,70,73. Quadro 2: Comorbidades relacionadas à obesidade mórbida ÓRGÃOS E SISTEMAS Cardiovascular Respiratório Metabólico Músculo-esquelético Gastro-intestinal Endócrino e reprodutor Dermatológico Neurológico Psicológico Neoplásico Urológico DOENÇAS HAS, coronariopatia, cardiomiopatia relacionada à obesidade, aterosclerose, trombose venosa profunda asma, apnéia do sono, síndrome de Pickwick, tromboembolismo pulmonar diabetes mellitus, dislipidemia, gota osteoartrose dos quadris,etc colelitíase, cirrose hepática, pancreatite, refluxo gastroesofágico redução da fertilidade masculina e feminina, irregularidade menstrual, complicações na gravidez dermatite interdigital, hirsutismo pseudotumor cerebral, AVC depressão mama, útero, próstata, colo-retal, vesícula incontinência de stress Abreviaturas: HÁS: hipertensão arterial sistêmica; AVC: acidente vascular encefálico.

19 8 Além das comorbidades, a obesidade e, notadamente, a obesidade mórbida causam problemas sociais, conjugais e sexuais. Os obesos são ridicularizados, e algumas vezes considerados intelectualmente inferiores ou incapazes 12. A obesidade gera também problemas econômico-financeiros, tais como maior dificuldade de obtenção de emprego, ascensão funcional e educacional, etc TRATAMENTO DA OBESIDADE Como a obesidade mórbida é uma doença crônica, seu tratamento deve ser mantido durante toda a vida 72. O tratamento visa à redução do sobrepeso e dos riscos de comorbidades. O objetivo não necessariamente é alcançar o peso ideal. Deve ser avaliado caso a caso, visando a um equilíbrio onde o organismo e o indivíduo como um todo possam desempenhar suas atividades adequadamente, e as complicações relacionadas à obesidade sejam nulas ou mínimas 68,72. Os tratamentos não-cirúrgicos incluem dietas de baixa caloria, modificações no comportamento, exercícios e agentes farmacológicos. As comorbidades são tratadas pelos métodos usuais. Apenas pacientes com alta motivação conseguem emagrecer e modificar seus hábitos mantendo o peso atingido. Sem modificação do comportamento, geralmente os pacientes recuperam o sobrepeso em 1 ano 72. O fracasso em manter a redução do peso pode agravar a sensação de fracasso pessoal, e reduzir a motivação para outras tentativas de emagrecimento 72. Os pacientes que não conseguem alcançar ou manter a perda de peso em programas supervisionados são os candidatos potenciais à cirurgia de obesidade 1,62,72, bem como aqueles que sofrem de comorbidades importantes 71. Segundo as recomendações do National Institute of Health em 1991, a

20 9 derivação gastro-entérica em Y de Roux é o tratamento de escolha para a obesidade mórbida, devido à sua baixa morbidade e mortalidade, e boa perda ponderal a longo prazo 56. Segundo o Consenso em Cirurgia para Obesidade de 1991, obesos que procuram tratamento pela primeira vez não devem ser candidatos cirúrgicos 72. O Conselho Federal de Medicina no Brasil aprovou em maio de 2005 a Resolução CFM n 1.766/05, publicada no Diário Oficial da União em 11/07/2005, onde regulamenta o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, descrito a seguir 65. São candidatos à cirurgia pacientes com obesidade estável há pelo menos 5 anos, que já se submeteram por pelo menos 2 anos a tratamento clínico, e que apresentem IMC maior que 40, ou IMC maior que 35 com comorbidades que ameacem a vida (por exemplo diabetes, apnéia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteoartrite, etc) 65. Está indicada em pacientes acima de 18 anos. Idosos e jovens entre 16 e 18 anos podem ser incluídos, porém necessitam de cuidados especiais e avaliação rigorosa de custo/benefício 65. Pacientes devem ser amplamente informados sobre a cirurgia, seus riscos e da necessidade de acompanhamento pós-operatório por toda vida. É importante que os pacientes e seus familiares estejam de acordo e sintam-se motivados a submeter-se aos procedimentos e cuidados pós-operatórios 65. A equipe médica deve ser multidisciplinar, incluindo clínico geral, cirurgião, psiquiatra e nutricionista. A avaliação pré-operatória deve ser criteriosa, sendo considerados aptos à cirurgia apenas aqueles pacientes com riscos cirúrgicos aceitáveis 72. A indicação cirúrgica em crianças e adolescentes ainda necessita de maior estudo, mesmo naqueles com IMC maior que

21 CIRURGIAS PARA OBESIDADE (BARIÁTRICAS) Basicamente existem três tipos de técnica cirúrgica para tratamento da obesidade: disabsortiva, restritiva e combinada 65. As técnicas disabsortivas têm por princípio provocar uma síndrome disabsortiva, através do encurtamento do trânsito do bolo alimentar na alça intestinal. Provocam grande perda ponderal, com maior risco de deficiência nutricional no pós-operatório 71. As técnicas restritivas limitam a capacidade de ingesta e/ou provocam a retenção temporária do alimento na câmara gástrica, a fim de aumentar a sensação de saciedade. Em geral as técnicas restritivas são mais rápidas de serem realizadas, e também mais fisiológicas, já que não desviam o alimento de seu percurso normal no aparelho digestivo, nem interferem no processo de digestão 12. As técnicas mistas ou combinadas associam alterações restritivas e disabsortivas, e são as mais freqüentemente realizadas HISTÓRICO O conceito de cirurgia para controle de peso se desenvolveu a partir de extensas ressecções gástricas e de intestino delgado, devido à neoplasia ou à úlceras graves, onde se observava perda ponderal importante no pósoperatório 71. As cirurgias sofreram inúmeras variações e evoluções técnicas ao longo das décadas, algumas sendo abandonadas e outras sendo aperfeiçoadas. Os primórdios da cirurgia bariátrica datam da década de 50, quando Varco apud60 em 1953, e Kremen, Linner e Nelson 53 em 1954, descrevem cirurgias semelhantes, provocadoras de malabsorção por bypass jejunoileal (Figura 1). Esta técnica preponderou durante cerca de 20 anos 12,26. A ingesta alimentar não é

22 11 restringida, mas os alimentos são pouco digeridos, com baixa absorção de nutrientes e calorias 71. O grande problema desta cirurgia deve-se ao fato de haver um segmento de alça intestinal excluso, desfuncionalizado, o que favorece a proliferação bacteriana, e toxemia. Embora a perda de peso fosse satisfatória, muitas complicações restringiram seu uso, tais como diarréia, distúrbios hidroeletrolíticos, fibrose e insuficiência hepáticas, nefrolitíase, erupções cutâneas e estados febris 12, levando algumas vezes o paciente ao óbito 71. Figura 1: Técnica cirúrgica descrita por Varco em Primeira cirurgia bariátrica realizada, do tipo disabsortivo. Modificado de Martin 60.

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