Camila Valois. Residente de 3º Ano Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica Escola Paulista de Medicina - UNIFESP

Transcrição

1 Camila Valois Residente de 3º Ano Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica Escola Paulista de Medicina - UNIFESP

2 A via de eleição para a administração de alimentos, mesmo para pacientes criticamente doentes, é a digestiva. A alimentação enteral é considerada um meio bem estabelecido de nutrição para adultos e crianças que são incapazes de consumir alimentos por via oral ou que precisam de apoio para manter uma nutrição adequada por uma variedade de razões, agudas ou crônicas. Gastroenterologia e Nutrição em Pediatria. Elisa Carvalho, Luciana Rodrigues Silva, Cristina Targa Ferreira Barueri, SP: Manole, 2012 Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33:

3 Histórico: A primeira alimentação enteral documentada foi realizada em 1598 através de um tubo introduzido no esôfago e utilizando-se a bexiga de uma animal como reservatório. DiBaise, Decker A. Enteral Acess Options and Management in the Patient With Inestinal Failure. J Clin Gastroenterol. 2007; 41(7):

4 Alimentação enteral: Mais fisiológica; Promove trofismo da mucosa; Mantém a barreira imunológica- reduz translocação e sepse. Menor custo e complicações que a nutrição parenteral. Gastroenterologia e Nutrição em Pediatria. Elisa Carvalho, Luciana Rodrigues Silva, Cristina Targa Ferreira Barueri, SP: Manole, 2012 Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33: Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp. 2011; 26(1): 1-15.

5 Pacientes com o trato digestório funcionante devem fazer uso da via oral preferencialmente. Na impossibilidade, deve ser usado o trato digestório através de sondas, com dietas infundidas no estômago ou intestino. Gastroenterologia e Nutrição em Pediatria. Elisa Carvalho, Luciana Rodrigues Silva, Cristina Targa Ferreira Barueri, SP: Manole, 2012 Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp. 2011; 26(1): 1-15.

6 Os primeiros tubos construídos de borracha tornavam -se quebradiços e causavam irritação da pele. Os tubos modernos são feitos de silicone e poliuretano. Os tubos de poliuretano tem se demonstrado mais resistentes a degradação e deteriorização que os de silicone. DiBaise, Decker A. Enteral Acess Options and Management in the Patient With Inestinal Failure. J Clin Gastroenterol. 2007; 41(7):

7 Em crianças, as indicações mais comuns são as doenças crônicas: Cardiopatia congênita; Fibrose cística; DRGE com aspiração crônica; Disfunção neurológica (PC; encefalopatia); Síndromes genéticas; Distúrbio de deglutição secundário a anormalidades congênitas de orofaringe, hipofaringe, esôfago e vias aéreas. Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33:

8 Causas menos comuns incluem: Falência intestinal - intestino curto; Atresia de esôfago; Hérnia diafragmática; Defeitos de parede abdominal. Causas agudas como IOT. A via enteral é bem tolerada nos pacientes com recusa alimentar e desordens psiquiátricas. Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33:

9 Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp.

10 Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp. 2011; 26(1): Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp. 2011; 26(1): 1-15.

11 Indicações: Escolha para curto período 8 a 12 semanas; Pacientes em que o procedimento cirúrgico ou anestésico para a realização de enterostomia não é possível; Crianças com uso superior a 12 semanas, porém limitado. Gastroenterologia e Nutrição em Pediatria. Elisa Carvalho, Luciana Rodrigues Silva, Cristina Targa Ferreira Barueri, SP: Manole, 2012 Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33: Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp. 2011; 26(1): 1-15.

12 Contraindicação: Quando a passagem da sonda pela cavidade nasal ou esôfago não é possível. Alto risco de perfuração ou de posicionamento incorreto. Gastroenterologia e Nutrição em Pediatria. Elisa Carvalho, Luciana Rodrigues Silva, Cristina Targa Ferreira Barueri, SP: Manole, 2012 Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33: Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp. 2011; 26(1): 1-15.

13 Vantagens Fácil colocação e retirada Desvantagens Pode ser removida acidentalmente com facilidade Uso imediato Mantém integridade da pele, aproveitando orifício natural Acúmulo de secreção na luz Incapacidade de esconder a sonda Complicações locais: sinusite, otite, irritação pele e congestão Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp. 2011; 26(1): 1-15.

14 Indicações: Sonda nasogástrica Trato funcionante com impossibilidade de alimentação VO Necessidade de gotejamento contínuo em decorrência de Sd. Má absorção Anorexia Estado hipermetabólico (complementação a ingesta VO) Sonda pós pilórica Risco comprovado de aspiração Retardo do esvaziamento gástrico Refluxo gastroesofágico importante Vômitos por outras causas Cirurgias ou complicações cirúrgicas no esôfago ou estômago Gastroenterologia e Nutrição em Pediatria. Elisa Carvalho, Luciana Rodrigues Silva, Cristina Targa Ferreira Barueri, SP: Manole, 2012

15 Dar preferência a via gástrica devido a função digestiva e protetora do estômago. Para proteção de refluxo gastroesofágico e redução do risco de pneumonia aspirativa, a sonda deve ser locada no jejuno. A SNG pode não ser tolerada em pacientes criticamente enfermos pela ventilação mecânica, redução da motilidade gástrica devido ao uso de medicações e alta taxa de resíduos. Estudos demonstram maior aporte calórico e protéico pela sonda pós pilórica. Gastroenterologia e Nutrição em Pediatria. Elisa Carvalho, Luciana Rodrigues Silva, Cristina Targa Ferreira Barueri, SP: Manole, 2012 Zamberlan P, Delgado AF, Leone C, Feferbaum R, Okay TS. Nutrition Therapy in a Pediatric Intensive Care Unit:Indications, Monitoring, and Complication. J Parenter Enteral Nutr. 2011; 35: ). Hsu CW, Sun SF, Lin SL, Kang SP et al. Duodenal versus gastric feeding in medical intensive care unit patientes: A prospective, randomized, clinical study. Crit Care Med. 2009; 37(6):

16 DiBaise, Decker A. Enteral Acess Options and Management in the Patient With Inestinal Failure. J Clin Gastroenterol. 2007; 41(7):

17 Recomendada quando existe: Alto risco de aspiração broncopulmonar, DRGE grave com aspiração, Fístula esofágica ou gástrica, Dismotilidade gástrica, Pancreatite aguda, Alimentação precoce em cirurgia gastrointestinal - recuperação rápida da motilidade do jejuno, contribuindo para a barreira funcional, evitando a translocação bacteriana. Gastroenterologia e Nutrição em Pediatria. Elisa Carvalho, Luciana Rodrigues Silva, Cristina Targa Ferreira Barueri, SP: Manole, 2012 Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp. 2011; 26(1): Canadian Paediatric Society, Nutrition and Gastroenterology Commitee. Nutrition in neurologically impaire children. Paediatr Child Health. 2009; 14(6):

18 Dar preferência às sondas radiopacas; A criança deve ser comunicada quando possível, sendo solicitada a colaboração e redução da ansiedade. Medir a distância entre a narina - pavilhão auricular - apêndice xifóide para a sonda gástrica. Distância entre a narina pavilhão auricular - cicatriz umbilical para a sonda pós pilórica. Distância nariz cicatriz umbilical; no caso da sonda nasojejunal acrescer de 15a 20 cm.

19 SNG Lubrificar, passar pela narina mais permeável, inclinar o paciente entre 45-90º, manter o pescoço levemente fletido e introduzir a sonda solicitando para o paciente deglutí-la. Pós pilórica Diversas técnicas descritas, tais como mudanças posturais, uso de drogas procinéticas, insulflação do estômago com ar, infusão de líquido contínuo. Em pacientes estáveis passagem espontânea em 50% em 48 h e em pacientes graves 20%. Gastroenterologia e Nutrição em Pediatria. Elisa Carvalho, Luciana Rodrigues Silva, Cristina Targa Ferreira Barueri, SP: Manole, 2012 Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp. 2011; 26(1): 1-15.

20 Pós pilórica Pode-se locar a sonda com o auxílio da endoscopia através de 2 técnicas: Passagem de fio guia pelo intestino, retirada do endoscópio e passagem da sonda pelo fio-guia; Colocação de alça com fio de sutura na extremidade da sonda e posicionamento com o auxílio da pinça endoscópica. Auxílio da fluoroscopia. Gastroenterologia e Nutrição em Pediatria. Elisa Carvalho, Luciana Rodrigues Silva, Cristina Targa Ferreira Barueri, SP: Manole, 2012

21 É essencial verificar a localização da sonda. Observar sinais de que a sonda possa estar na árvore respiratória; Pode-se, em pacientes com perda de consciência, insuflar o ar e auscultar o abdome e o tórax, ou colocar a extremidade em selo d água. Padrão ouro é a radiografia de tórax. Para verificar se está pós pilórica pode-se utilizar a medida do ph. Gastroenterologia e Nutrição em Pediatria. Elisa Carvalho, Luciana Rodrigues Silva, Cristina Targa Ferreira Barueri, SP: Manole, 2012 Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp. 2011; 26(1): 1-15.

22 Métodos: Endoscópica Fluoroscópica Laparoscópica Gauderer e Ponsky descreveram a gastrostomia percutânea endoscópica em A realização pela radiologia foi descrita por Preshaw em A gastrostomia laparoscópica iniciou a ser realizada em Todos esses métodos tem taxas de sucesso altas e semelhantes, sendo que há consideravelmente menores riscos e custos com a realização endoscópica e fluoroscópica. Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33: Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp. 2011; 26(1): DiBaise, Decker A. Enteral Acess Options and Management in the Patient With Inestinal Failure. J Clin Gastroenterol. 2007; 41(7): Fang, JC. Percutaneous Acess for Enteral Nutrition. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2007; 9: The role of endoscopy in enteral feeding. Gastrointestinal Endoscopy. 2011; 74(1): 7-12.

23 Indicação: Necessidade de utilização de sonda por mais 8 a 12 semanas, por incapacidade de consumir nutrientes suficientes. Gastroenterologia e Nutrição em Pediatria. Elisa Carvalho, Luciana Rodrigues Silva, Cristina Targa Ferreira Barueri, SP: Manole, 2012 Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp. 2011; 26(1): 1-15.

24 Contra indicações absolutas (variam de acordo com cada autor): Coagulopatia intratável; Ascite intratável; Patologia da parede gástrica. Contra indicações relativas: Shunt ventriculoperitonial; ou cateter de diálise peritonial; Problemas cardiorespiratórios graves; Variações anatômicas; Gastrosquise, hérnia diafragmática, onfalocele Escoliose Esplenomegalia; Colon transverso ou intestino delgado situado anterior ao estômago. Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33:

25 Preparação: Avaliação nutricional; Avaliação de imagem com EED avaliação da permeabilidade do esôfago e patologias esofágicas, posição do estômago em relação ao rebordo costal, presença de má rotação. Em alguns casos são necessários: phmetria, endoscopia. Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33:

26 Preparação: Plaquetas > ; RNI<1,4 é aceitável; Warfarina deve ser descontinuada de 3 a 5 dias; Agentes antiagregantes plaquetários devem ser suspensos de 7 a 10 dias; Administrar Heparina de baixo peso molecular 8 horas antes. Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33:

27 Preparação: Uso de antibiótico: Nijs, 2010: 24 horas antes procedimento; Fang, 2007: uso recomendado, não usado rotineiramente no método fluoroscópico. Fortunato, 2009: cefalosporina imediatamente antes e 2 doses após. Consenso, 2011: uso de ATB indicado. Guideline Americano de endoscopia gastrointestinal, 2011: cefazolina 30 minutos antes. Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33: Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp. 2011; 26(1): Fang, JC. Percutaneous Acess for Enteral Nutrition. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2007; 9: FortunatoJE, troy AL, Cuffari C, Davis JE et al. Outcame after Percutaneous Endoscopyc Gastrostomy in Children na Young Adults. JPGN. 2010; 50(4): The role of endoscopy in enteral feeding. Gastrointestinal Endoscopy. 2011; 74(1): 7-12.

28 Uso de antibiótico profilaxia: 10 estudos, pacientes Foi encontrada diferença estatística com menor taxa de infecção nos pacientes que receberam antibióticoprofilaxia. Necessidade de tratar 5.8 pacientes para prevenir 1. Lipp A, LusardiG. A systematic review of prophulatic antimicrobials in PEG placement. Journal of Clinical Nursing. 2008; 18.

29 Uso de antibiótico profilaxia: O uso é justificado Não houve diferença estatística entre a profilaxia com penicilina (amoxicilina + clavulanato ou piperacilina +tazobactam) em relação às cefalosporinas (cefuroxima, ceftriaxone e cefazolina). Jafri NS, Mahid SS, Minor KS, Idstein AR, et al. Meta analysis: antibiotic prophylaxis to prevent periostomal infection following percutaneous endoscopic gastrostomy. Aliment Pharmacol Ther

30 Uso de antibiótico profilaxia: Antibióticoprofilaxia com sulfametoxazol+trimetoprim pela sonda previne infecção de forma semelhante à cefuroxima utilizada antes do procedimento. Blomber J, Lagergren P, Martin L, Mattsson F, Lagergren J. Novel approach to antibiotic prophylaxis in percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): randomised controlled trial. BMJ. 2010; 340.

31 Técnicas: 1- Ponsky ou técnica de tração; 2 Sacks Vine ou pulsão; 3- Percutânea direta; 4- Gastropexia.

32 Insufla-se o estômago e determina-se o local da punção pela transiluminação da parede gástrica/abdominal e da compressão externa da parede gástrica de maneira simultânea. Realizar a assepsia, anestesiar a parede abdominal e o peritônio com injeção de lidocaína. Realizar pequena incisão e passagem de trocater. Pelo trocater é colocado um fio guia, que através de uma pinça de biópsia ou alça é trazido até a boca.

33

34

35

36

37 Técnica anterógrada: (mais utilizada em crianças) Passagem de fio guia, após a localização do fígado e do baço por USG. O local da punção é determinado após insuflar o estômago com ar. Sonda é passada pelo fio guia, após o fio ser trazido até a boca por uma alça que o traciona. Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33:

38 Técnica Retrógrada. Fang, JC. Percutaneous Acess for Enteral Nutrition. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2007; 9:

39 As taxas de sucesso e complicação são semelhantes; PEG é mais comumente realizada; PEG pode ser diagnóstica e terapêutica; Retirada acidental é mais difícil com a sonda com cogumelo utilizada na PEG e a PEG permite sonda mais calibrosa. Complicação como fístula gastrocolocutânea ocorre apenas na PEG, pois a interposição do cólon transverso é visualizada na técnica radiológica; PRG boa opção em pacientes com patologias como obstrução boca, faringe e esôfago. Fang, JC. Percutaneous Acess for Enteral Nutrition. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2007; 9:

40 Fang, JC. Percutaneous Acess for Enteral Nutrition. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2007; 9:

41 Fang, JC. Percutaneous Acess for Enteral Nutrition. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2007; 9:

42 PEG varia de 4,9% a 10,3% Complicações graves de 1 a 4 % Aspiração Sangramento, Perfuração de outros órgãos Buried bumper syndrome, na qual o anteparo interno da sonda da gastrostomia migra e fica alojado na parede gástrica e/ou abdominal. Íleo; Infecção da parede e fasceíte necrotizante. Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33: The role of endoscopy in enteral feeding. Gastrointestinal Endoscopy. 2011; 74(1): Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp. 2011; 26(1): 1-15.

43 Complicações menores próximo a 6% Obstrução da cânula; Dor periostomal; Vazamento periostomal.

44 John Hopkins Children s Center a procedimentos, 28 com complicações; Infecção (19), pneumoperitonio (4), necrose cutânea (2) inabilidade técnica para PEG (2). FortunatoJE, troy AL, Cuffari C, Davis JE et al. Outcame after Percutaneous Endoscopyc Gastrostomy in Children na Young Adults. JPGN. 2010; 50(4):

45 Nijs, 2010: 8 horas Guideline Americano de endoscopia gastrointestinal, 2011: Metanálise demonstrou não haver diferença entre introdução precoce menor que 4 horas e postergar em 24h. Corkins, 2010: Boa tolerância após 3 h de procedimento comparada com 6 horas, sem aumento de complicações Início com TRO. Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33: The role of endoscopy in enteral feeding. Gastrointestinal Endoscopy. 2011; 74(1): Corkins MR, Fitzgerald JF, Gupta SK. Feeding After Percutaneous Endoscopic Gastrostomy in Children: Early Feeding Trial. JPGN. 2010; 50(6).

46 Sem evidências convincentes que demonstrem que a PEG precipite ou agrave a DRGE. A maioria das evidências são de baixa qualidade. Não existem evidencias suficientes para suportar ou refutar de que a PEG agrave ou promove a DRGE. Noble LJ, Dalzell AM, El-Matary W. The relationship between percutaneous endoscopic gastrostomy and gastro-oesophageal reflux disease in children: a systematic review. Surg Endoscop. 2012

47 Indicada nas crianças que já tem indicação de fundoplicatura ou outra cirurgia no abdome. É recomendada em pacientes, tais como: alterações esofágicas importantes, trauma orofacial ou faringe na qual a passagem do endoscópio não é possível: escoliose, ascite e DVP. A técnica laparoscópica é recomendada em pacientes de alto risco cirúrgico. Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp. 2011; 26(1): 1-15.

48 Wragg RC, Slminen H, Pachl M, Singh M, et al. Gastrostomy insertion in the 21st century:peg or laparoscopic? Report from a large single-center series. Pediatr Surg Int

49 LAPEG: técnica com a combinação de PEG e laparoscopia. Utiliza o endoscópio e a óptica da laparoscopia para verificar se há alguma estrutura entre a parede do estômago e a parede abdominal. Wragg RC, Slminen H, Pachl M, Singh M, et al. Gastrostomy insertion in the 21st century:peg or laparoscopic? Report from a large singlecenter series. Pediatr Surg Int

50 DiBaise, Decker A. Enteral Acess Options and Management in the Patient With Inestinal Failure. J Clin Gastroenterol. 2007; 41(7):

51 Indicações: Gastroparesia ou dismotilidade gástrica. DRGE com risco grave de aspiração; Ressecção gástrica; Intolerância à alimentação gástrica; Obstrução da saída gástrica. Fang, JC. Percutaneous Acess for Enteral Nutrition. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2007; 9: Ginsberg GG. Direct Percutaneous Endoscopy Jejunostomy. Techniques in Gastrointestinal Edoscopy. 2001: 3(1): Direct percutaneous endoscopic jejunostomy: a case series in pediatric patients. Gastrointestinal endoscopy. 2008; 67(6).

52 Pode ser utilizada na gastroparesia, pancreatite, necessidade de descompressão gástrica. Utiliza-se o ponto da gastrostomia, passando um fio guia pelo enteroscópio e posteriormente é passada a sonda pelo fio guia. Não diminui o risco de aspiração quando comparada à gastrostomia Tem complicações semelhantes à gastrostomia acrescidas de migração do tubo, obstrução. Fang, JC. Percutaneous Acess for Enteral Nutrition. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2007; 9:

53 Fang, JC. Percutaneous Acess for Enteral Nutrition. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2007; 9:

54 Método endoscópico é semelhante ao método de tração da PEG, porém maior dificuldade técnica. Sucesso em 68 a 100% Método fluoroscópico: utiliza-se USG ou fluoroscópio. Utiliza-se salina na sonda para distender a alça do jejuno, punção guiada pela fluoroscopia e dilatação com a passagem da sonda. Fang, JC. Percutaneous Acess for Enteral Nutrition. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2007; 9:

55 Fang, JC. Percutaneous Acess for Enteral Nutrition. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2007; 9:

56 Não existem estudos que comparam as duas técnicas. Na DPEJ é mais difícil de ocorrer o deslocamento da sonda. Possui mais durabilidade e menor risco de reintervenção que a PEGJ. As complicações são semelhantes as da gastrostomia. Os tubos de jejunostomia direta podem causar volvo e perfuração intestinal. Fang, JC. Percutaneous Acess for Enteral Nutrition. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2007; 9:

57 Sondas devem ser trocadas a cada 3 meses.

58 Obstrução da sonda: Problema comum, deve ser evitado lavando-se a sonda antes e após a administração da dieta e dos medicamentos. Dar preferência a medicações líquidas. Pode-se utilizar suco de abacaxi, papaína dissolvida, bicarbonato de cálcio para desobstrução. DiBaise, Decker A. Enteral Acess Options and Management in the Patient With Inestinal Failure. J Clin Gastroenterol. 2007; 41(7): Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33:

59 Deslocamento: É apropriado repassar a sonda pois o risco de falso trajeto é mínimo; Passar tubo de mesmo tamanho; Se o trato não está maduro (< 6 semanas do procedimento) deve-se verificar com exame de imagem pois pode ter sido formado falso trajeto. Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33: ] DiBaise, Decker A. Enteral Acess Options and Management in the Patient With Inestinal Failure. J Clin Gastroenterol. 2007; 41(7):

60 Vazamento: É frequentemente visto em pacientes desnutridos, que tiveram perda de peso importante ou imunocomprometidos; Causa desconforto e lesões cutâneas. Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33: ] DiBaise, Decker A. Enteral Acess Options and Management in the Patient With Inestinal Failure. J Clin Gastroenterol. 2007; 41(7):

61 Na investigação inicial deve-se: Revisar as medicações e o cuidado com a pele e avaliar se há indícios de infecção local, Presença de granuloma, Problemas na fixação da sonda como esvaziamento do balão interno ou problemas com o fixador externo permitindo a entrada e a saída da sonda. Fixação muito apertada - Buried bumper syndrome, na qual o anteparo interno da sonda de gastrostomia migra e fica alojado na parede gástrica e/ou abdominal. Torção lateral que pode causar ulceração do trato digestivo. Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33: ] DiBaise, Decker A. Enteral Acess Options and Management in the Patient With Inestinal Failure. J Clin Gastroenterol. 2007; 41(7):

62 A prevenção pode ser realizada incentivando a higienização e a monitoração, evitando o uso de substâncias que possam promover quebra da barreira da pele e degradação do tubo, A troca por um tubo maior pode melhorar em alguns casos, mas não é aconselhável, Utilizar medicações inibidores de bomba de próton, Utilizar cuidados locais com protetores da pele, Pode-se colocar disco de proteção ou realizar a troca por botom. Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33: ] DiBaise, Decker A. Enteral Acess Options and Management in the Patient With Inestinal Failure. J Clin Gastroenterol. 2007; 41(7):

63 Infecção local: É mais comum nas primeira semanas após a colocação e em imunocomprometidos, Ocorre em ¼ dos pacientes, Apresenta-se com hiperemia, enduração, descarga purulenta, dor e febre, A alteração pode ser química ou por infecção secundária, Utilizar antibiótico sistêmico e local, e caso não haja melhora colher cultura.

64 Tecido de granulação: É uma resposta natural na cicatrização de algumas crianças, Pode sangrar e liberar secreção serossanguinolenta, Importante diferenciar do prolapso da mucosa gástrica revisão cirúrgica, Tratamento com bastão de nitrato de prata. Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33: ] DiBaise, Decker A. Enteral Acess Options and Management in the Patient With Inestinal Failure. J Clin Gastroenterol. 2007; 41(7):

65 Vômitos Biliosos: Podem ocorrer nas gastrojejunostomias realizadas em crianças menores. Os tubos podem manter o piloro aberto, causando refluxo biliar e gastrite. Passagem de tubo com parte distal menos calibrosa.

66

67 Intussuscepção : Em caso de vômitos biliares => descartar uma possível obstrução distal, como intussuscepção pouco comum. Fatores de risco incluem: sexo masculino e lactentes jovens. Pode ser assintomática, mas normalmente apresentam vômitos biliosos, distensão abdominal e intolerância alimentar. Nijs ELF, Cahill NA. Pediatric Enteric Feeding Techiques: Insertion, Mainenance, and Management of Problems. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33: ] DiBaise, Decker A. Enteral Acess Options and Management in the Patient With Inestinal Failure. J Clin Gastroenterol. 2007; 41(7):

68 O diagnóstico pode ser estabelecido por injeção de contraste no tubo, demonstrando uma aparência em espiral ou mola. No USG é vista a imagem de alvo. Se uma intussuscepção é confirmada, o ar ou o contraste podem ser utilizados para desfazer a intussuscepção; Retirada do tubo ou da utilização de um fio-guia rígido através do tubo pode reduzir a intussuscepção, ou o tubo da gastrojejunostomia pode ser substituido por um tubo mais curto. Pediatric Enteric Feeding Techniques: Insertion, Maintenance and Amnagement of Problems. Nijs. ELF, Cahill AM. Cardiovasc Intervent Radiol, :

69 Buried bumper syndrome O anteparo interno da sonda da gastrostomia migra e fica alojado na parede gástrica e/ou abdominal. O fator de risco mais comum é a tração excessiva conduzindo à necrose isquêmica dos tecidos intervenientes. É importante verificar regularmente os tubos para evitar esta complicação. Outros fatores predisponentes a esta síndrome são: desnutrição grave e má cicatrização das feridas. Pediatric Enteric Feeding Techniques: Insertion, Maintenance and Amnagement of Problems. Nijs. ELF, Cahill AM. Cardiovasc Intervent Radiol, :

70 Os procedimentos não devem ser realizados sem um consentimento informado após a orientação do paciente e responsáveis; A autonomia do paciente tem precedência sobre a beneficência; A decisão de colocar o tubo de alimentação deve ser baseada na presunção de que ele irá fornecer benefício e que os benefícios superam o risco do próprio processo; Tomada de decisão clínica entre o paciente, a família, e o médico deve ser consistente com os requisitos legais e princípios éticos; A família deve ter expectativas reais dos benefícios e saber da morbidade. A sensibilidade para perceber as necessidades do paciente e também seus desejos irá assegurar adequada utilização deste processo. Verificar as condições familiares. DeLegge, MH, McClave SA, DiSario JA, Baskin WN, Brown RD, et al. Ethical and medicolegal aspects of PEGtube placement and provision of artificial nutritional therapy. ASGE Task Force on Enteral Nutrition