Palavras chaves: obesidade; crenças mágicas; cirurgia da obesidade; psicanálise

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1 CRENÇAS ALIMENTARES EM PACIENTES OBESOS CANDIDATOS A CIRURGIA DA OBESIDADE Isabel Cristina Malischesqui Paegle 1,Niraldo Oliveira Santos 2, Claudia Laham 3, Marlene Monteiro da Silva 4, Bruno Zilberstein 5, Mara Cristina Souza de Lucia 6 Resumo Este estudo apresenta a investigação de crenças alimentares e saúde de candidatos a cirurgia da redução do estômago. Os objetivos deste se referem a: estudo exploratório da presença de crenças mágicas sobre a saúde e alimentação; verificação dos componentes universais relacionados à saúde e alimentação; indicação de traços psicológicos neste grupo de pacientes.amostra de 57 pacientes do gênero masculino e feminino entre 26 e 50 anos, com renda familiar predominante em mais de 5 salários mínimos, escolaridade superior completa e incompleta (57,9%), perfil profissional na informalidade e religião católica em 54%. Instrumentos: questionário e a Escala MFH. As respostas ao questionário indicaram tendência de despedidas dos alimentos proibidos para o grau de obesidade (68,4% dos pacientes); cinco mostraram distorção da imagem corporal. As respostas ao MFH não foram conclusivas quanto às crenças mágicas. Pode-se deduzir a presença da constelação psicológica orientada para a atitude ambivalente, o que exige mais estudos. Palavras chaves: obesidade; crenças mágicas; cirurgia da obesidade; psicanálise FEEDING BELIEFS IN OBESITY SURGERY APPLICANTS OBESE PATIENTS Abstract The present study introduces an investigation on the obesity surgery applicants beliefs in feeding and health. The objectives of the research refer to: exploratory study about the presence of magical lines of thought concerning health and feeding; universal components related to health and feeding verification; psychological traces identification within this group of patients. Sample of 57 (fifty seven) patients of both genders, between 26 and 50 years old, with dominant family income of more than 5 minimum wages, complete and incomplete college education (57,9%), informality professional profile and catholic religion in 54%. Instruments: questionnaire and the MFH scale. The questionnaire answers showed a forbidden food for the obesity level farewell tendency (68,4% of the patients); five of them expressed body image distortion. The answers to the MFH were inconclusive about the magical lines of thought. The ambivalent attitude oriented psychological constellation presence can be deducted, what demands further studies on the matter. Keywords: obesity; magical lines of thought; obesity surgery; psychoanalysis 1 Psicóloga. Aluna do Curso de Especialização em Distúrbios Alimentares e Obesidade do Centro de Estudos em Psicologia da Saúde (CEPSIC) da Divisão de Psicologia do Instituto Central (DIP/ICHC) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). 2 Psicólogo da Divisão de Psicologia do ICHC-FMUSP. Coordenador do Curso de Especialização em Distúrbios Alimentares e Obesidade do CEPSIC. 3 Psicóloga da Divisão de Psicologia do ICHC-FMUSP. Coordenadora do Curso de Especialização em Distúrbios Alimentares e Obesidade do CEPSIC. 4 Psicóloga da Divisão de Psicologia do ICHC-FMUSP. Co-orientadora da Pesquisa Multissetorial Crenças relacionadas à alimentação. 5 Diretor do Serviço de Cirurgia do Esôfago e Duodeno do HC-FMUSP. 6 Diretora da Divisão de Psicologia do ICHC-FMUSP. Presidente do CEPSIC. Coordenadora do Curso de Especialização em Distúrbios Alimentares e Obesidade. Orientadora da Pesquisa Multissetorial Crenças relacionadas à alimentação. 1

2 INTRODUÇÃO Este tema me despertou interesse em investigar as crenças alimentares nos pacientes candidatos a cirurgia da redução do estômago participando do processo pré-cirúrgico e avaliados por nutricionista, psicólogo, fisioterapeuta, anestesista, endocrinologista. Os pacientes relatam, nas entrevistas preliminares, os julgamentos relacionados ao poder que o alimento possui e a necessidade de fazerem despedidas das comidas. Nesta fase pré-cirúrgica, com o comer exagerado, acabam por fazer seus corpos engordarem, o que acarreta prejuízo na auto-avaliação da imagem corporal trazendo insatisfação em função de mais ganho de peso além de alterar para mais, o grau da obesidade. Apresentam-se os mais diversos perfis de dinâmica e estrutura de personalidade, hábitos alimentares diferentes, como por exemplo, a presença transtornos alimentares. O Centro Avançado de Gastroenterologia e Cirurgia da Obesidade "Gastro Obeso Center" representa um dos serviços que mais realiza a cirurgia bariátrica na cidade de São Paulo, com registro de 4000 pacientes operados pelos procedimentos de Banda Gástrica Ajustável, Fobi Capella, e alguns casos de Derivação Biliopancreática. O presente estudo faz parte de um projeto de pesquisa mais amplo desenvolvido a partir do curso de Especialização em Distúrbios Alimentares e Obesidade da Divisão de Psicologia, do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo com 1043 sujeitos. Dentre os objetivos principais, a identificação das crenças alimentares e saúde, em adolescentes e adultos portadores ou não de distúrbios alimentares e com a permissão da Comissão de Ética. Convidou-se para o presente trabalho, pacientes candidatos à cirurgia bariátrica com vistas ao nosso aprimoramento da prática clínica e a prestação de serviços na instituição "Gastro Obeso Center". Os dados foram colhidos dentre os pacientes da "Gastro Obeso Center", no qual desenvolvo meu trabalho na equipe multidisciplinar constituída de cinco médicos gastroenterologistas, dois anestesistas, um endocrinologista, um endoscopista especializado em cirurgia bariátrica, dois estagiários médicos, dois nutricionistas, dois fisioterapeutas e três psicólogos. Desta forma esta pesquisa pretende verificar a presença de crenças alimentares e seu papel no ganho de peso no período pré-cirúrgico. 2

3 Segundo Mancini (2001), a obesidade é uma doença complexa, de múltiplas etiologias e suficientemente comum para constituir um problema de saúde pública. Especialistas da área clínica e cirúrgica são freqüentemente desafiados pelas alterações fisiopatológicas associadas à obesidade. A Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica a obesidade baseando-se no índice da massa corporal (IMC) e no risco de mortalidade associada. Assim, considera-se obesidade quando o IMC encontra-se acima de 30 kg/m². Quanto à gravidade, a OMS define obesidade grau I quando o IMC situa-se entre 30 e 34,9 kg/m²., obesidade grau II quando o IMC está entre 35 e 39,9 kg/m², e por fim, obesidade no grau III quando o IMC ultrapassa 40 kg/m ² (Mancini 2001). Segundo Fandiño, et al. (2004), a obesidade é complexa, de condição médica crônica de etiologia multifatorial, o seu tratamento envolve várias abordagens (nutricional, uso de medicamentos antiobesidade e prática de exercícios físicos). Entretanto, vários pacientes não respondem a estas manobras terapêuticas, necessitando de uma intervenção mais eficaz. A cirurgia bariátrica tem se mostrado uma técnica de grande auxílio na condução clínica de alguns casos de obesidade. A indicação desta intervenção vem crescendo nos dias atuais e baseia-se numa análise abrangente de múltiplos aspectos do paciente. Dados epidemiológicos disponíveis pela Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade (ABESO, 2005) indicam a porcentagem crescente desta enfermidade em mais de uma camada da população e em diferentes regiões do país. Comparadas as regiões nordeste e sudeste quanto ao índice de desnutrição e obesidade em adultos, em três diferentes momentos encontraram-se dados da obesidade crescente em ambas. Assim, no ano de 1975, região nordeste, 2,7% e em 1997, igual a 8,5%. Na região sudeste, 1975 índice de 5,4% e no ano de 1997, 10,4%. De posse dos dados da associação entre obesidade e renda, a escolaridade desenhouse como um dos fatores mais associados à obesidade. Isto é um indicativo do investimento que deve ser feito quanto a informações ao público em geral e especialmente, ao consumidor (ABESO,2005). 3

4 Aspectos clínicos e cirúrgicos da obesidade mórbida Fandiño et al. (2004) relatam que são candidatos para o tratamento cirúrgico, os pacientes com IMC maior que 40 kg/m² ou com IMC maior que 35kg/m² associado a comorbidades (hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes tipo 2, apnéia do sono, entre outros). A situação dos pacientes requer um tempo mínimo de 5 anos de evolução da obesidade e história de falência do tratamento convencional realizado por profissionais qualificados. A cirurgia é contra-indicada em pacientes com pneumopatias graves, insuficiência renal, lesão acentuada do miocárdio e cirrose hepática. As cirurgias são classificadas como disabsortivas e/ou restritivas. São reconhecidas três técnicas de tratamento cirúrgico. A gastroplastia vertical com bandagem foi desenvolvida em 1982 por Mason; é uma cirurgia restritiva que consiste no fechamento de uma porção do estômago através de uma sutura, gerando um compartimento fechado, com a utilização de um esvaziamento mais lento deste "pequeno estômago". Com este procedimento, os pacientes experimentam uma redução em média de 30% do peso total nos primeiros anos. Porém, observa-se uma queda na velocidade da perda de peso para menos de 20% após 10 anos de seguimento. Uma das razões para este fato é o aprendizado realizado pelos pacientes. Eles passam a selecionar e ingerir alimentos líquidos hipercalóricos com uma passagem rápida pelo estômago estreitado" como por exemplo, milkshake e leite condensado. A Lap Band é outra técnica cirúrgica restritiva relativamente recente. Consiste na implantação videolaparoscópica de uma banda regulável na porção alta do estômago. Este artefato fica conectado a um dispositivo (portal) colocado sob a pele, o que permite o ajuste volumétrico do reservatório gástrico através da aplicação do soro fisiológico na Banda Gástrica envolvendo a primeira parte da câmera gástrica do estômago. Esta técnica ainda carece de uma melhor avaliação em estudos de seguimento. Fandiño et al (2004) relatam que nos últimos anos, entretanto, vem predominando uma terceira técnica que reúne a restrição à absorção, chamada cirurgia de Capella. Aqui, a gastroplastia está associada a uma derivação gastrojejunal em formato da letra Y (chamada de Y de Roux). Este procedimento consiste na restrição do estômago para se adaptar a um volume menor que 30 ml. A redução do volume da cavidade é obtida através da colocação 4

5 de um anel de contenção na saída do compartimento formado (orifício menor que 1,5 cm) e conexão com uma alça intestinal. A ingestão de carboidratos simples como doces, açúcar, mel, podem assim, ocasionar a chamada Síndrome de Dumping" (náuseas, vômitos, rubor, dor epigástrica, sintomas de hipoglicemia), porque os alimentos caem na corrente sangüínea como glicose, podendo ocorrer também com outros tipos de alimentos como farinha, arroz, batata, etc. A resposta insulínica é maior do que a quantidade de carboidratos ingeridos.esta síndrome pode desempenhar um importante papel na manutenção de perda de peso. Com esse procedimento os pacientes obtêm perdas médias na ordem de 35% em longo prazo. É uma técnica segura e com baixa morbidade. Valeria a pena, também, ressaltar outro procedimento cirúrgico utilizado menos freqüentemente por alguns centros médicos em pacientes extremamente obesos. Esta seria a técnica de Scopinaro: um "Bypass" Biliopancreático parcial com gastrectomia distal. Os resultados relacionados com a cirurgia bariátrica incluem perda de peso, melhora ou cura das comorbidades relacionadas e melhor qualidade de vida. Obesidade e crenças alimentares Segundo o dicionário Aurélio, crença é o ato ou efeito de crer; convicção íntima.e alimentar para o mesmo autor significa dar alimento, nutrir, sustentar, fomentar (Ferreira,1986). Para Diniz (2004) ter uma crença é "considerar algo verdadeiro" ; a proposição é construída a partir dos mecanismos naturais da experiência sensível, de caráter involuntário, e não a partir de uma decisão voluntária, consciente, do sujeito que crê. A concepção humana da crença como hábito e, conseqüentemente, como geradora de ações, requer um olhar cuidadoso. Este ato é realizado através da alimentação e Bonder (1989) estudando a Cabala da Comida entendeu que para os judeus é a forma de receber e saber receber, a capacidade de estabelecer uma troca com o universo circundante que inclui as pessoas na corrente ecológica assim formada. O autor ainda relata que os judeus podem ser considerados como um grupo oral. Sua tradição evidencia isso tanto através do que sai pela boca (a palavra) como o que entra por ela (alimento). 5

6 A alteração no equilíbrio para Perls (2002) acontece nos diferentes estágios no desenvolvimento do instinto da fome como pré- natal, pré-dental, incisivo, e molar. Muitos adultos encaram o alimento "sólido como se ele fosse líquido", a serem engolidos em goles, são pessoas caracterizadas pela impaciência, exigem satisfação imediata de sua fome que está combinada com a gula e a incapacidade de obter satisfação. Relata ainda que a fome de alimento mental e emocional se comporta como a fome física; o indivíduo neurótico está permanentemente ávido por afeto, mas esta avidez nunca é satisfeita e ele não assimila o afeto que lhe é oferecido. De acordo com De Lucia (2004) a indústria agroalimentar se revelou no século XIX, em virtude das mudanças sociais e no papel social das mulheres além das paredes de seus lares. O tempo se tornou escasso e a alimentação deixou de ser privilégio do lar e surgiram os Fast Foods, o cerimonial da alimentação se modificou, às vezes há dispensa de talheres e uso das mãos (Fingers Foods). Perdeu-se a ritualização no ato de comer. As experiências emocionais e as crenças contidas nos alimentos macios como hambúrgueres, por exemplo, constituem uma ameaça para os mais jovens podendo resultar em obstáculos de ordem simbólica. A temática do alimento está presente na cultura desde os primórdios da humanidade e resiste não só por fazer parte desta memória coletiva, mas também por envolver uma questão universal. Guimarães (2001) estudou a questão dos alimentos nas histórias da Bíblia, contos de fadas, fábulas, contos religiosos, narrativas que envolvem as dificuldades que os pais tinham para alimentar a família, o que segundo ela, caracteriza e confirma o caráter universal e o interesse pela temática do alimento. Os conceitos psicanalíticos em torno da alimentação do bebê e suas repercussões e significados para o desenvolvimento humano devem ser considerados na temática do alimento. Freud (1912) em suas investigações psicanalíticas sobre o dinamismo psíquico dos quadros neuróticos, pensava sobre a universalidade de alguns comportamentos manifestos e no quanto a civilização humana conservava determinados traços. Valendo-se dos estudos etnológicos de Frazer pensava na herança cultural dos grupos primitivos por meio do conceito de totem e a partir dele os mecanismos de controle grupal. 6

7 O totem, em geral, um animal (comestível, inofensivo, perigoso ou temido); uma planta ou uma força elementar (água, chuva) o pai ancestral do clã. O caráter totêmico envolvia não somente um animal, um objeto único mas os todos os indivíduos da mesma espécie. A regulação da vida era submetida à sagrada obrigação e sua violação diretamente ligada ao castigo, a abstinência de comer sua carne. Deduziu que os motivos mais elevados para o canibalismo entre os povos primitivos, era a incorporação de partes do corpo de uma pessoa pelo ato de comer, pois promovia a aquisição das qualidades por ela possuídas. Como por exemplo, uma mulher com o filho pequeno evitaria comer a carne de certos animais, pelo temor de que algumas qualidades indesejáveis como a covardia, fossem incorporadas. O poder mágico não é afetado mesmo que a conexão entre os dois objetos já tenha sido rompida ou mesmo que o contato tenha ocorrido apenas numa única ocasião de importância. Descreveu que a bebida originalmente consistia no sangue da vítima do animal, substituído mais tarde pelo vinho. Para os árabes, qualquer pessoa que tenha comido o menor pedaço de alimento dos deuses beduínos ou tomado um gole de leite, não mais precisaria temer o inimigo, enquanto a comida estivesse no corpo. O correlato psicológico nas sociedades modernas, segundo Freud, se refere à transferência de desejos originais para outras áreas de desejos. O conceito de posição esquizoparanóide e depressiva e a força dos mecanismos de introjeção e projeção na gênese do ego explicitada por Klein (1946) devem ser aqui lembrados. Na vida inicial do bebê, o impulso destrutivo é projetado para fora do ego sendo vivenciado como agressão oral.os impulsos destrutivos dirigidos contra o seio da mãe se intensificam como canibalescos com o início da dentição.dependendo das fantasias mais ou menos reforçadas de que o objeto amado está em pedaços os sentimentos do bebê são abalados pelas frustrações e pela ansiedade. Momentos regressivos da personalidade durante a vida adulta podem trazer à tona estas sensações primitivas. Melanie Klein (1952) também se referiu à questão do alimento como uma das primeiras experiências emocionais do bebê. A princípio, uma relação de objeto parcial, na qual impulsos orais, libidinais e destrutivos, são dirigidos para o seio da mãe e que esta interação entre impulsos libidinais e agressivos correspondem à fusão entre pulsão de vida 7

8 e de morte.nos momentos mais confortáveis, portanto, livres de fome e tensão ocorre maior equilíbrio entre as pulsões e os impulsos. Sugeriu que a alteração neste equilíbrio entre libido e agressão dá origem à emoção chamada voracidade, que é acima de tudo de natureza oral. Segundo Klein, as experiências intrapsíquicas e as ambientais, quando aliadas à forte frustração, ansiedade e voracidade dificultam o manejo da tolerância à privação. A proximidade física com a mãe durante a alimentação constitui um forte auxílio na superação de um estado anterior já perdido aliviando a ansiedade e criando bases mais seguras de confiança. Experiências gratificantes garantem maior equilíbrio para o desenvolvimento de uma personalidade sadia. Winnicott (1982) acreditava que a alimentação da criança é uma questão de relação mãe filho: o ato de pôr em prática a relação de amor entre dois seres humanos e se bem sucedido, a criança terá uma base autêntica para relações bem sucedidas.o sentido psicológico de suficiência nas relações com o mundo interno e externo deve ser levado em conta na vida adulta. Kusnetzoff (1982) destacou que as primeiras relações do bebê com o alimento acontecem além do seio, isto é, tudo aquilo que possa ser distinguido como a primeira fonte de alimento, seja o seio materno ou algo que o substitua. Além da nutrição, o seio será o objeto que trará prazer ao bebê tocado pela mucosa bucal, sua mão tocando a pele do seio ou qualquer outra sensação de calor que se origine do corpo da mãe. Um estudo sobre avaliação psicológica de candidatos à cirurgia bariátrica realizado por Silva, et al. (2005) indicaram a importância de se traçar um paralelo entre a alimentação, a nutrição e os afetos. O ato de alimentar-se transcende o equilíbrio energético com vistas à saúde corporal. Mostrou-se relevante o conceito apresentado por Kahtalian (apud Silva, et al. 2005) sobre as frustrações e o prazer advindo da comida: às vezes comese com raiva, rasgando-se o alimento. Com o uso de técnica projetiva, o Teste de Phillipson (1955), explorou-se três protocolos de candidatas à cirurgia. A análise do sistema tensional inconsciente dominante apontou ansiedade, medos e defesas típicos da constelação esquizoparanóide descrita por Melanie Klein (1946, 1952). 8

9 Os resultados indicados pelas pacientes, não apontaram transtornos psicopatológicos mas a psicodinâmica indicava uma intensa necessidade de cuidados externos, atenção, confiança e dificuldade de simbolização. Dentre as conclusões deste estudo os cuidados psicoterapêuticos eram necessários num continuum: período pré e pós-cirúrgico. A proposta de avaliação das crenças mágicas sobre a saúde e a alimentação na sociedade moderna pode trazer à discussão o valor universal e individual e contribuir para a associação entre estes e traços psicológicos. A Escala de Crenças Alimentares e de Saúde elaborada por Liderman, KesKivaara & Roschier (2000) constitui o ponto central deste trabalho. Os objetivos principais do presente trabalho se referem a: 1. estudo exploratório da presença destas crenças mágicas sobre a saúde e alimentação; 2. verificação dos componentes universais relacionados à saúde e alimentação; 3. indicação de traços psicológicos neste grupo de pacientes. MÉTODO Delineamento de Estudo Exploratório sobre as Crenças Alimentares. Participaram da pesquisa 57 sujeitos convidados num grupo de pacientes que freqüentavam um curso pré-operatório da cirurgia bariátrica. Todos adultos e maiores de 18 anos e a participação foi voluntária. Todos os sujeitos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido de Helsinki. Dos 57 participantes em sua maioria do gênero feminino (77,2 %), a faixa etária predominante entre 26 e 50 anos de idade (56,1%), casados (52,6%), escolaridade superior completa e incompleta (57,9%), renda familiar predominante em mais de 5 saláriosmínimos (50,9%), perfil profissional na informalidade (31,6%) seguido de nível superior (24,6%), religião católica em 54,4% dos entrevistados. A coleta de dados foi feita por meio de questionário dirigido com respostas de múltiplas escolhas, constando de duas partes distintas. Os sujeitos que compareceram às consultas pré-agendadas com a equipe multidisciplinar (nutricionista, fisioterapeuta e psicóloga) da Gastro Obeso Center, foram convidados aleatoriamente a participar da pesquisa. 9

10 Após as consultas os pacientes compareciam ao curso pré-operatório da cirurgia bariátrica onde foi lido individualmente o termo de consentimento livre e esclarecido e em seguida aplicado os instrumentos de investigação da pesquisa. A escala foi aplicada aos pacientes intencionalmente no Curso pré-operatório da "Gastro Obeso Center" no período de setembro a outubro de A primeira parte do questionário refere-se à categorização sócio- demográfica com 11 questões; a segunda parte do questionário com 17 questões investiga as práticas de dietas e regimes já realizadas como também perda de peso, imagem corporal e métodos de emagrecimento. Utilizou-se a Escala de Crenças Alimentares e de Saúde (Magic Food Health) MFH, com 35 questões fechadas (Liderman, KesKivaara & Roschier,2000), como instrumento de verificação. É constituída por 18 itens relacionados às crenças mágicas gerais, itens de A até J. As crenças sobre produtos animais como contaminantes de alimentos itens K até O e também crenças de produtos animais como contaminantes de personalidade, itens P, Q e R. Conforme seus idealizadores, a escala foi construída para avaliar diferenças individuais na adoção de informações alimentares relativas à saúde e ideologia correspondente sob as leis universais de similaridade e contágio.a base lógica da escolha foi uma possível associação entre pensamento mágico sobre comida e saúde com questões ideológicas e psicopatologia de base ansiosa. A hipótese I referiu-se a pessoas propensas a pensamentos mágicos com elevado nível de depressão, ansiedade e neuroticismo; hipótese II, pessoas que endossam crenças mágicas mostram mais sentido de asco; hipótese III, crenças mágicas negativamente relacionadas com experiências de buscas (preferência por estrutura cognitiva simples, como o vegetarianismo); hipótese IV, estilo de pensamento com endosso das crenças positivamente relacionado ao pensamento experiencial; hipótese V, pensamento experiencial e racional de forma independente sem relação com superstição tradicional; hipótese VI, pensamento dicotômico como resultante da lei mágica do contágio; hipótese VII, pontuação alta no MFH indica atitude mais positiva com relação à medicina alternativa podendo se correlacionar positivamente com algumas filosofias de vida; hipótese VIII, pressupostos vegetarianos, com ideologia ecológica (hipótese IX) e ênfase aos valores 10

11 referentes ao universalismo e ao bem estar animal (hipótese X); as mulheres são mais propensas a endossar as crenças mágicas do que os homens. Os maiores resultados na MFH foram encontrados entre os semivegetarianos e os vegetarianos; resultados mais baixos, dentre os homens onívoros. Resultados altos também indicaram indivíduos mais envolvidos com a saúde e com o comer. O tratamento dos dados da presente pesquisa foram desenvolvidos no Programa SPSS for Windows 10; os dados e planilhas estão sob a guarda da pesquisadora. Nesta etapa do trabalho optou-se pela análise estatística descritiva em torno da validade de freqüência e percentagem, usando-se da análise quantitativa e qualitativa. 1. A nomeação das variáveis, categorias e legendas seguem modelo oferecido pelo projeto amplo. 2. As questões de número 6 até o número 10 e as de número 12, 13, 14, 15, 16 e 17 são apresentadas sem sub-itens ou sub-categorias. 3. A questão de número 11 recebeu sub-categorias para detalhamento do estudo. 4. A questão 18 seguiu o mesmo critério da questão de número Para as sub-categorias foram atribuídas letras em ordem alfabética. RESULTADOS E DISCUSSÃO Nesta secção apresentamos os resultados do questionário com a seleção das questões de números 6 até 17. As respostas à questão número 6: Você possui alguma das doenças abaixo? 42 pacientes afirmaram não ter doenças (73,7%). Comorbidade à obesidade foi declarada por 10 pacientes (17,6%). Pode-se inferir que este grupo de pacientes estaria indicado para a cirurgia com o adequado preparo da equipe multidisciplinar, do ponto de vista dos riscos à saúde. Esta informação está de acordo com os estudos da ABESO (2005) apontando as associações entre renda, obesidade e escolaridade. Estes pacientes de forma preventiva a comorbidades buscavam a solução mais adequada. 11

12 As respostas à questão 7: Como você se sente em relação ao seu peso? Afirmaram ter a imagem de muito gordo e gordo, 47 pacientes; apenas 5 deles se consideraram com peso médio ou normal (8,8%) manifestando distorção da imagem corporal, o que demanda um olhar mais individualizado pela equipe. As respostas à questão 8: No seu entender, porque você acha que engorda? Houve predomínio das respostas entre comer muito (21,1%) e beliscar o tempo todo (15,8%). As respostas indicadas a outros motivos sem especificação, merecem ser mais bem pesquisada uma vez que 22,8% (13 pacientes) incluíram-se nesta alternativa. Neste item deduz-se manifestação de comportamento ansioso, ou seja, a expectativa e o sentimento de privação desencadeia um traço de voracidade (Klein, 1952). As respostas às questões 9 e 10, seu pai é gordo e sua mãe é gorda, 50,9% afirmou não ter pai gordo e 49, 1% não ter mãe gorda. Para mais bem elucidar o que o paciente entende como genitores gordos ou não, seria necessário um dado mais objetivo, pois estes dois itens somaram 77,2% das respostas. Pode significar um correspondente psicológico de baixa auto-estima com sentimentos de desvalia :o sujeito como resultado do próprio fracasso. Este componente deixaria o paciente sem recursos para atribuir a outrem, a sua obesidade. As respostas à questão de número 11: Quantas vezes você buscou perder peso usando os seguintes métodos : letra a, Comprando revista que trazem novas dietas, a percentagem de nenhum método foi igual a 35,1% e mais de sete tentativas por meio de revistas foi igual a 19,3%. Estes dados sugerem um comportamento que pode ir além do conhecimento popular e do conhecimento científico (instruções médicas de especialistas), talvez como mecanismo de auto-regulação e resistência à ajuda especializada. letra b, A estimulação de programas ou comerciais de tevê, teve a concentração percentual de 47,4% (27 pacientes) que não investe neste tipo de ajuda e 12 pacientes (21,1%) fez uso deste tipo de propaganda por uma ou duas vezes. 12

13 letra c, A participação em programas de auto-ajuda, apontou maior concentração das respostas entre nenhuma vez e uma ou duas vezes, 40 pacientes, 70, 2% da amostra. letra d, O uso de fórmulas para emagrecimento que alguém indicou foi revelado por 19 pacientes, 33,3% da amostra, no sentido de ter usado esta indicação mais de sete vezes. Este sub-item revela a busca de fórmulas mágicas, sem prescrição médica. Apenas 12 pacientes indicaram a resposta nenhuma vez (21,1%). letra e, Tomando medicamentos indicados por médicos, 23 pacientes (40,4%) responderam que usaram esta indicação mais de sete vezes.nos chamou a atenção o fato de 8 pacientes (14%) afirmarem nunca ter tomado fórmulas para emagrecer por indicação médica e a postura de se deixar engordar ao longo do tempo sem procurar orientação, fica sem resposta neste momento. letra f, Comprando laxantes e diuréticos, a maior concentração variou entre nenhuma vez (43,9%) e uma ou duas vezes (26,3%), num total de 70,2%. letra g, Provocando vômitos, 75,4% dos pacientes afirmou não ter usado deste método nenhuma vez. Os pacientes que afirmaram usar deste método mais de sete vezes (7%) merecem ser olhados de forma mais apurada e individualizada sugerindo a presença de transtorno alimentar. letra h, Usando um método elaborado por você mesmo, as respostas entre nenhum e de uma a duas vezes somaram 59,6%. No grupo de respostas mais de sete vezes, cerca de 15, 8% da amostra afirmou o uso deste recurso. Estas afirmações merecem mais estudos para elucidar o grau de sugestão oferecido pela mídia, conforme citação de Liderman, KesKivaara & Roschier (2000). Esta questão, nas suas abordagens sobre a dificuldade em perder peso nos reporta aos estudos de Mancini (2001) e Fandiño, et al. (2004) e as porcentagens encontradas nas respostas nos permitem sustentar a hipótese de forte comportamento emocional, de tipos ansiosos, que se fortalece diante das frustrações em perder peso. 13

14 As respostas à questão de número 12, Quando você pensa em fazer uma dieta, antes mesmo de começar, você come mais do que costuma comer dos alimentos proibidos? A escolha da alternativa nunca foi igual a 22,8%; às vezes, 36,8%. A variação entre freqüentemente, quase sempre e sempre indicou este comportamento em 31,6% da amostra. Hipoteticamente, 68,4% dos pacientes indicaram a tendência de despedidas dos alimentos proibidos para o grau de obesidade. Pode-se inferir que há presença de comportamento ansioso por resultados concretos na expectativa de mudança no peso.os períodos de privação que serão experimentados não encontram bases emocionais seguras no mundo intrapsíquico e a fome física apresenta correlato emocional (Klein, 1952; Perls, 2002; Silva et al., 2005). A capacidade de renúncia ao que é proibido, estudada por Freud (1912) fica comprometida e na realidade vivida pelos pacientes, eles próprios se tornam alvos fáceis de retorno ao estado anterior. As descrições feitas por Klein (1946) sobre a elaboração da posição depressiva pressupõem a capacidade de elaborar perdas por meio da síntese entre aspectos amados e odiados do objeto de amor (completo). Esta condição favorece os sentimentos de luto e culpa e garantem o progresso na vida mental e intelectual da pessoa. Infere-se que estes pacientes não conseguem elaborar a perda da imagem grande do corpo ficando à mercê de um círculo vicioso: perder peso e perder a imagem e não ganhar nova condição tão desejada. As respostas à questão de número 13, Das vezes em que perdeu e ganhou novamente, assinale quanto perdeu e quanto ganhou da última vez que fez dieta. Cerca de 26 pacientes (45,6%) perderam mais de 22 quilos e 43,9% afirmaram ter ganhado mais de 22 quilos.deduz-se que a dieta adotada não apresentou a eficácia desejada pela maioria dos pacientes.este procedimento de fracasso deve ser mais investigado para se conhecer o tipo da dieta adotada e suas relações com métodos próprios para emagrecer (grau de adesão à instrução médica especializada). 14

15 As respostas à questão de número 14: Você se considera uma sanfona, ou seja, perde e ganha peso freqüentemente? Cerca de 27 pacientes (47,4%), afirmou que concorda totalmente com esta afirmação e 21,1% dos pacientes concordaram parcialmente com a mesma. Sugere a preservação da imagem corporal neste grupo de pacientes (negativo da distorção da imagem corporal). As respostas à questão de número 15: Se você perde peso e volta a ganhar, sentese muito mal, volta para a dieta e tudo se repete? Indicou 47,4% das respostas em concordo totalmente e 21,1% em concordo parcialmente, o que revela a não preservação da auto-estima e quiçá, sentimento de esperança em perder peso. Seria um item de fracasso de dieta? As respostas à questão de número 16: Se você volta a ganhar peso após a dieta, você normalmente volta ao peso que tinha antes, fica com menos peso do que tinha, ou muito mais peso do que quando iniciou a dieta? Teve a percentagem de 42,1% na alternativa mais do que tinha e 24,6% em muito mais do que tinha (total de 66,7%). Levanta-se a hipótese de que a dificuldade em perder peso é um fato, mas mereceria um estudo mais individualizado para verificação de variáveis nestes casos. As respostas à questão de número 17: Na sua alimentação você inclui, qualquer tipo de carne, somente carne branca, apenas ovos e / ou leite, nenhum tipo de produto animal. A primeira alternativa (a), categoria 1, onívora, teve a escolha por 46 pacientes (80,7%). Nenhum desses pacientes se declarou vegetariano ou outro modelo, semivegetariano (7%) e lácteo-vegetariano (3,5%). Os resultados encontrados por Liderman, KesKivaara & Roschier (2000) apontaram uma forte relação das crenças mágicas de comida com o vegetarianismo e o compromisso ideológico na escolha alimentar. No presente estudo não se pode confirmar o achado podendo-se pensar na hipótese da prevalência do pensamento racional. 15

16 As respostas à questão 18 foram estimuladas com a proposição: Você pensa que... A análise foi realizada por meio das sub-categorias A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L, M, N, O, P, Q, R, e ilustradas pelas Figuras 1, 2, 3 a seguir. FIGURA 1. Distribuição das respostas dos pacientes nos sub-itens 18 A, até o sub-item 18 F A B C D E F 1 discordo completamente 2 mais discordo que concordo 3 nem concordo nem discordo 4 mais concordo que discordo 5 concordo completamente 6 não respondeu A questão 18 A Uma falta de equilíbrio na ingestão de alimentos está por trás de muitas doenças teve a indicação de concordância nas respostas de 35 pacientes. Cerca de 10 pacientes não se posicionaram (nem concordo e nem discordo). A questão 18 B As cores mudam a vibração de energia de um organismo de uma maneira que beneficia a saúde mostrou que 9 dentre os 57 pacientes concordam completamente com a afirmação; 28,1% (16) pacientes não se posicionaram seguido de 14 pacientes (24,6%) que afirmaram mais concordar do que discordar. Ou seja, 23 sujeitos simpatizam com a afirmação. A questão 18 C As plantas são seres vivos, cujos potenciais de energia podem ser transmitidos aos seres humanos apontou 23 pacientes (40,4%) concordando completamente com a afirmação, seguidos de 8 que mais concordam que discordam; 31 pacientes simpatizaram com a idéia. A tendência de não posicionamento foi mostrada por 16 deles. A questão 18 D Ao massagear o ponto na sola do pé que corresponde a um órgão doente, esse órgão será restaurado, 23 pacientes não se posicionou (40,4%); os 16

17 simpatizantes da idéia entre mais concordo que discordo (26,3%) e concordo completamente (8,8%), num total de 20 sujeitos. A questão 18 E Uma dieta incorreta faz com que a comida apodreça no corpo indicou a concentração na alternativa discordo completamente (33,3%), 19 sujeitos e 8 que mais discordo que concordo (14,0%). Não se posicionaram 28,1% da amostra. A questão 18 F Se não limparmos nosso corpo de algum jeito, toxinas pouco saudáveis, permanecem dentro dele foi apontada por 17 sujeitos (29,8%) concordando com a afirmação, seguidos de 12 sujeitos (21,1%) com a alternativa mais concordo que discordo (total de simpatizantes com a idéia, 29 sujeitos). Apenas 4 sujeitos discordaram completamente. FIGURA 2. Distribuição das respostas dos pacientes nos sub-itens 18 G até o sub-item 18 L G H I J K L 1 discordo completamente 2 mais discordo que concordo 3 nem concordo nem discordo 4 mais concordo que discordo 5 concordo completamente 6 não respondeu A questão 18 G É bom desintoxicar o corpo de vez em quando fazendo jejum apontou como predominante à tendência a não se posicionar (19 sujeitos, 33,3%). Cerca de 11 sujeitos (19,3%) escolheram a alternativa mais concordo que discordo e 7 sujeitos concordando completamente. A questão 18 H Uma doença deve ser tratada com remédios que tenham propriedades similares às doenças apontou a concentração de não posicionamento em 21 sujeitos (36,8%); os simpatizantes somaram 21 sujeitos (mais concordo e concordo completamente). 17

18 A questão 18 I Já que nossos corpos são 70% água, deveríamos seguir uma dieta que tivesse aproximadamente 70% de água mostrou que 25 pacientes (43,9%) não se posicionaram em relação à afirmação; 9 deles (15,8%) discordaram completamente e apenas 3 (5,3%) concordaram completamente. A questão 18 J A afirmação de que bebidas vermelhas melhoram a hemoglobina é provavelmente verdadeira indicou o não posicionamento de 29 pacientes (50,9%); a concordância completa e parcial da afirmação foi indicada por 5 pacientes e não concordância por 28,1%. A questão 18 K Eu ficaria aborrecido se um restaurante me servisse comida que tivesse entrado em contato com gordura animal, mesmo que ela tivesse sido completamente removida, mostrou o não posicionamento por 24 pacientes, seguidos por 9 com discordância completa e igualmente 9 com discordância parcial (15,8%). A questão 18 L Me incomodaria comer comida vegetariana que tivesse estado em contato com um bife estimulou 19 pacientes à discordância completa (33,3%) seguido de discordância parcial por 6 pacientes (10,5%). O não posicionamento foi mostrado por 16 pacientes (28,1%). FIGURA 3. Distribuição das respostas dos pacientes nos sub-itens 18 M até o sub-item 18 R M N O P Q R 1 discordo completamente 2 mais discordo que concordo 3 nem concordo nem discordo 4 mais concordo que discordo 5 concordo completamente 6 não respondeu A questão 18 M O sangue animal polui a comida apontou que 16 pacientes (28,1%) discordaram completamente, seguido de discordância parcial de 8 (14%); não se posicionaram, 16 (28,1%); concordaram completamente 8 e parcialmente, 2 pacientes. 18

19 A questão 18 N Comida vegetariana fica estragada se entrar em contato com a carne indicada por não posicionamento por 21 pacientes (36,8%); concordância de apenas 8 pacientes. A questão 18 O Ossos animais poluem a comida indicou predominância de discordância completa em 20 pacientes (35,1%) seguida de discordância parcial de 3 (5,3%); não se posicionaram, 19 (33,3%). A questão 18 P O consumo de carne faz com que as pessoas se comportem agressivamente indicou que 25 pacientes (43,9%) discordaram completamente seguido de discordância parcial de 5 (8,8%); não se posicionaram, 17 (29,8%); na faixa da concordância apenas 4 pacientes. A questão 18 Q O consumo de carne embota o pensamento indicou que 25 pacientes (43,9%) discordaram completamente seguido de discordância parcial de 5 (8,8%); não se posicionaram, 16 (28,1%); na faixa da concordância apenas 3 pacientes. A questão 18 R Comparada a comida vegetariana, o consumo de carne desperta mais instintos animais nas pessoas indicou que 26 pacientes (45,6%) discordaram completamente seguido de discordância parcial de 6 (10,5%); não se posicionaram, 16 (28,1%); na faixa da concordância apenas 3 pacientes. Frente às respostas de não posicionamento e de simpatias frente às afirmações nas sub-categorias da questão 18 deduzimos a presença da constelação psicológica descrita por Freud (1912), em seu artigo Totem e Tabu. Trata-se da atitude ambivalente, uma oposição de duas correntes; a proibição torna-se consciente, o prazer do contato é inconsciente e coexistem durante certo período; os sentimentos de ambivalência se manifestam com as proibições do tabu. De acordo com a leitura psicanalítica realizada por Freud, as proibições do tabu indicam a falta de motivação das prescrições, sua imposição por uma necessidade interna, capacidade de deslocamento e o perigo de contágio pelo proibido e cumprimento de atos cerimoniais e prescrições, originados das interdições. A lei do contágio pode ser aplicada nas situações de transgressão do que é proibido; pode provocar a tentação ou seja, permitir o que é proibido e experimentar limites e enfrentar desejos e contra-desejos. 19

20 A propensão ao pensamento mágico descrita por Liderman, KesKivaara & Roschier (2000), bem como a lei da similaridade e contágio, não pode ser afirmada neste estudo sem uma referência com outras escalas que pudessem indicar a constelação psicológica relatada por Freud (1912). Um estudo da constelação psicológica ambivalente sugerida por Freud pode ser mais bem compreendida com os conceitos trazidos por seus seguidores Klein (1946, 1952), Kusnetzoff (1982), Winnicott (1982) com ênfase na relação sujeito-alimento. CONCLUSÕES As teorias da psicanálise aplicada postuladas por Freud e seus seguidores podem representar no presente estudo a chave dialogal entre as alterações e modernização da cultura e a constelação psicológica individual. O fenômeno da transgressão do que é proibido, o tabu como imposição de autoridade externa ao indivíduo, a possibilidade de transferência do tabu e sua força mágica trazem em seu bojo, uma renúncia. A capacidade de renúncia implica a elaboração de perdas reais ou fantasiadas e o sentimento de luto correspondente. Os traços psicológicos de base ansiosa frente à frustração e privação merecem atenção especial nesta amostra estudada. Há necessidade de se usar outros instrumentos de avaliação psicológica que permitam levantar correlações entre as respostas, além de investigação mais específica dos sentimentos ambivalentes, exigência de resultados rápidos frente à obesidade. É mais provável que os pacientes com história de fracasso em dietas de emagrecimento sejam envolvidos com sentimentos de desesperança e abrir-se-ia uma porta para atitude ambivalente frente às crenças mágicas sobre alimentação e saúde. Os resultados deste estudo exploratório não se apresentaram de forma conclusiva. Não se pode afirmar a presença de crenças mágicas e componentes universais relacionados à saúde e alimentação. Recomenda-se um olhar psicológico mais individualizado envolvendo avaliação psicológica com instrumentos específicos e indicação de psicoterapia antes e após a cirurgia. 20

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