Anestesia para Emergências Cirúrgicas Neonatais

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1 CAPÍTULO 74 Anestesia para Emergências Cirúrgicas Neonatais Norma Sueli Pinheiro Módolo * Lais Helena Camacho Navarro ** Anestesia para emergências cirúrgicas neonatais Os neonatos, incluindo os prematuros, respondem ao estímulo doloroso 1. A exposição à dor intensa e prolongada pode aumentar a morbidade neonatal e os efeitos adversos subseqüentes às respostas aos eventos dolorosos 2,3. As respostas neuroendócrinas que medeiam estes resultados adversos podem ser suprimidas por opióides e anestésicos inalatórios 3,4. Entretanto, um desafio significativo na administração de anestesia para o neonato, quando comparado com crianças mais velhas e adultos, reside na imaturidade dos órgãos e sistemas e nas alterações fisiológicas e farmacológicas resultantes desta. Avaliação pré-operatória Na avaliação pré-operatória, devem ser incluídas as histórias materna e peri-natal. Muitas condições patológicas maternas, como diabetes gestacional, abuso de drogas na gestação, entre outras, podem afetar a saúde do neonato. Assim como, complicações peri-natais, como asfixia, pré-maturidade e necessidade de ressuscitação ao nascimento, sugerem comprometimento subjacente, o que pode dificultar o manejo anestésico 5. Farmacologia O desenvolvimento fisiológico interfere na farmacologia neonatal de diferentes maneiras. O * Professora Adjunta Livre-Docente do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina da UNESP, campus de Botucatu. ** Médica Anestesiologista pós-graduanda, em nível de Doutorado, do Programa de Pós-Graduação em Anestesiologia da Faculdade de Medicina da UNESP, campus de Botucatu

2 638 Medicina Perioperatória conteúdo total de água corporal diminui com a idade, conforme aumentam os conteúdos musculares e de gordura. Portanto, as drogas hidrossolúveis têm um grande volume de distribuição nos neonatos e necessitam, freqüentemente, de altas doses inicias para se atingir o nível plasmático desejado. Isto ocorre, por exemplo, com muitos antibióticos e com a succinilcolina 5. Em decorrência da reduzida massa muscular do neonato, as drogas que dependem de redistribuição na musculatura, para o término de seus efeitos, como o fentanil e o tiopental, podem ter seu efeito clínico prolongado nestes pacientes 5. O grande volume de distribuição, bem como a imaturidade do metabolismo hepático e da função renal dos neonatos, promovem retardo no metabolismo e excreção de várias drogas. Em geral, o metabolismo enzimático hepático é diminuído nestes pacientes, assim como a taxa de filtração glomerular e a função tubular. Além disso, o fluxo sangüíneo hepático, proporcionalmente ao débito cardíaco, também está reduzido no neonato, o que piora o metabolismo hepático de drogas, fenômeno que pode ser agravado pela presença de doenças abdominais que cursam com aumento da pressão intra-abdominal, comprometendo, ainda mais, o fluxo sangüíneo hepático 5. Precauções devem ser tomadas em relação ao uso de anestésicos inalatórios em neonatos, decorrentes da diminuição da concentração alveolar mínima (CAM) nos prematuros e neonatos de termo, quando comparados às crianças maiores (1 a 6 meses de idade), além de outras alterações, como despertar mais rápido com agentes inalatórios, também quando comparados às crianças mais velhas 6, conseqüente, provavelmente, à maior ventilação alveolar e menor solubilidade tecidual e sangüínea para os agentes inalatórios neste grupo de pacientes 6. Sendo assim, titulação cuidadosa deve ser realizada, quando da administração de agentes inalatórios, para se evitar doses excessivas. O sevoflurano pode oferecer vantagens para este grupo de pacientes, visto que a redução na solubilidade resulta em eliminação mais rápida da droga, além de ter mostrado menor potencial para depressão da função cardíaca, quando comparado ao halotano 7. Todavia, diferente do que ocorre com crianças mais velhas, os neonatos não são capazes de aumentar a freqüência cardíaca em resposta à inalação de sevoflurano, o que leva à queda da pressão arterial sistólica em 30% nestes pacientes em uso deste agente anestésico 8. Mesmo os neonatos criticamente doentes toleram bem o uso de opióides. Entretanto, as doses devem ser cuidadosamente tituladas, de acordo com a resposta desejada e o anestesiologista deve ser sempre cauteloso com a bradicardia induzida por este grupo de drogas, devido à conseqüente queda no débito cardíaco dos pacientes 5. Midazolan é, freqüentemente, utilizado para sedação de neonatos em unidades de terapia intensiva (UTI) e podem ser continuados durante o ato anestésico. Seu clearance é significativamente maior, quando comparado ao de outros benzodiazepínicos, porém inferior ao das crianças mais velhas. Precaução é necessária com a administração de doses em bolus, porque estas estão associadas com hipotensão arterial profunda, principalmente se o paciente receber infusão de fentanil concomitante 9. A escolha do relaxante muscular vai depender do tempo de ação necessário para cada tipo de cirurgia e dos efeitos colaterais desejados. Em geral, as crianças pequenas são mais sensíveis a estas drogas e suas respostas variam em mais alto grau do que nas crianças maiores. Particularmente, o grande volume de distribuição do neonato, associado à imaturidade da função hepática e renal, resultam em taxas metabólicas e de eliminação mais lentas, com prolongamento do tempo de ação, especialmente do pancurônio e do vecurônio e, em menor extensão, do rocurônio 10. Apesar do tempo de ação mais prolongado, doses iniciais dos relaxantes nãodespolarizantes para neonatos e crianças maiores são equivalentes. Isto é o resultado da combi-

3 nação do alto volume de distribuição com a imaturidade e maior sensibilidade da junção neuromuscular nos neonatos 5. Em relação à succinilcolina, os neonatos necessitam de doses maiores que as crianças maiores para obter o mesmo efeito, visto que a droga é rapidamente redistribuída para o compartimento extracelular destes pacientes. As doses recomendadas podem chegar ao dobro daquelas utilizadas em crianças maiores e adultos 5. A administração endovenosa de atropina reduz a incidência de arritmias cardíacas, incluindo parada cardíaca, quando a succinilcolina é uitlizada nestes pacintes 5. É importante lembrar que outras alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas ocorrem em prematuros extremos e neonatos portadores de sepsis, insuficiência cardíaca congestiva e desnutrição. Portanto, é de fundamental importância a titulação cuidadosa de todas as drogas utilizadas em neonatos, particularmente naqueles com processos patológicos graves. Controle da temperatura corporal A perda de calor nos neonatos é importante causa de morbidade. Os neonatos perdem calor rapidamente por radiação, convecção e evaporação. Para se limitar esta perda, é conveniente que estes pacientes sejam encaminhados ao centro cirúrgico sempre em incubadora com temperatura controlada, mantendo-se um ambiente térmico neutro 11. A sala cirúrgica também deve ser provida de sistemas de aquecimento e a temperatura do paciente deve ser monitorizada sempre que possível, para se prevenir tanto a hipotermia, quanto a hipertermia acidental. Os neonatos têm significativas desvantagens na termorregulação, dentre elas: maior superfície corporal, maior superfície da cabeça, em relação ao corpo, pele fina, circulação periférica mais superficial, tecido subcutâneo escasso, incapacidade de tremer 5. Para gerar calor, o neonato lança mão de dois mecanismos dispendiosos para o organismo: metabolização da gordura marrom e fosforilação oxidativa nos hepatócitos 12. Clinicamente, estes processos metabólicos podem gerar acidose, hipoventilação e hipotensão. A oferta de oxigênio para os tecidos pode ser comprometida 5. A termogênese, oriunda da metabolização da gordura marrom, depende da participação de noradrenalina. Esta é fundamental na geração de calor do neonato, porém pode gerar efeitos adversos, como vasoconstrição pulmonar, o que aumenta a pressão na artéria pulmonar e pode aumentar o shunt direita-esquerda, revertendo à circulação fetal, o que propiciará o aparacimento de hipóxia, com aumento do metabolismo anaeróbico e piora da acidose. Além disso, pode ocorrer vasoconstrição periférica, o que piora, ainda mais, a acidose do paciente. Por fim, a termogênese, via metabolização da gordura marrom, pode ser inibida pelos anestésicos inalatórios, o que aumenta o risco de hipotermia quando estas drogas são utilizadas 13,14. Anestesia para Emergências Cirúrgicas Neonatais Função cardíaca A imaturidade do miocárdio neonatal resulta em diminuição da complacência e da contratilidade, reduzindo a responsividade à maioria dos estímulos farmacológicos e fisiológicos, além de aumentar à susceptibilidade tanto aos efeitos de bloqueador de canal de cálcio dos anestésicos inalatórios, quanto de bradicardia dos opióides 15. Esta imaturidade ocorre tanto em nível funcional, quanto estrutural, sendo que as proteínas celulares contráteis apresentam-se desordenadas, e há maior quantidade de elementos não contráteis no coração do neonato. Estes elementos não contráteis contrapõem-se ao encurtamento do 639

4 sarcômero, tornando a contração cardíaca menos eficiente. Este fato também altera a função diastólica do coração. Isto, somado à imaturidade do retículo sarcoplasmático das células cardíacas neonatais, o que promove diminuição na habilidade de redução do cálcio sarcoplasmático, promove limitação ao relaxamento do coração 15. O aumento de débito cardíaco, no neonato, é dependente do aumento da freqüência cardíaca, sendo que estudos sugerem uma limitada habilidade do coração do neonato responder aos aumentos de pré-carga 15. O tônus vagal nestes pacientes é predominante, resultando em menor reserva cardíaca e menor pressão arterial, quando comparados às crianças maiores. Homeostase hídro-eletrolítica e de glicose Medicina Perioperatória Neonatos são especialmente susceptíveis tanto à desidratação, quanto ao excesso de volume. Os rins destes pacientes têm capacidade limitada para concentrar a urina e, também, para excretar os excessos de sódio. Nenhuma reposição de sódio é necessária, nas primeiras 72 horas de vida, a não ser que a concentração plasmática deste eletrólito seja menor que 135 meq.l -1, sem evidência de hipervolemia. Após as primeiras 72 horas, a reposição de sódio deve ser realizada (2 a 3 meq.kg -1.24h -1 para neonatos nascidos a termo e 3 a 5 meq.kg -1.24h -1 para prematuros) 5. Em relação ao potássio, se a concentração plasmática for menor que 4,5 meq.l -1, com débito urinário adequado, a reposição deve ser realizada (1 a 2,5 meq.kg -1.24h -1 ). Os neonatos podem tornar-se hipoglicêmicos (glicose plasmática < 40 mg.dl -1 ) ou hiperglicêmicos (glicose plasmática > 120 mg.dl -1, em neonatos nascidos a termo, e > 150 mg.dl -1, em prematuros ) em resposta a uma variedade de agentes estressores 5. Em geral, neonatos de termo necessitam de infusão de 3 a 5 mg.kg -1.min -1 para manutenção da euglicemia, enquanto, para prematuros, esta infusão deve ser de 5 a 6 mg.kg -1.min -1. Manejo das vias aéreas 640 O efeito do aumento da concentração de CO 2 no sangue (hipercarbia) sobre os centros respiratórios, promovendo a estimulação da respiração, está presente nos neonatos, porém é menos efetivo do que aquele visto em crianças maiores e adultos 16, enquanto que a hipóxia também causa aumento transitório na vetilação, seguido de depressão respiratória sustentada 17. Os neonatos, especialmente os ex-prematuros, têm a tendência de fazer apnéia, que é acentuada com a utilização de anestésicos. Portanto, estes pacientes têm risco aumentado de apresentar apnéia pós-operatória até, aproximadamente, 60 semanas de idade pós-conceptual 18. Comparando-se com crianças maiores, os neonatos apresentam maior consumo de oxigênio (7 a 9 ml.kg -1.min -1 ) 19. A complacência pulmonar é menor, enquanto a complacência da caixa torácica é maior, quando comparadas às do adulto 20. Outro fator complicador é que o volume de oclusão do pulmão do neonato é bastante elevado, sendo a capacidade residual funcional estática de seu pulmão apenas 10% da capacidade pulmonar total, contra 40 a 50% no adulto. Estas forças tendem a colapsar o pulmão o neonato 20. Além disso, os neonatos têm risco aumentado para reduções na capacidade respiratória forçada e para desenvolvimento de atelectasias. Isto pode ser contornado, em parte, pela aplicação de PEEP 20. O diafragma é o músculo respiratório dominante no neonato. Porém, devido sua baixa concentração relativa de fibras oxidativas do tipo I, este músculo é facilmente susceptível à fadiga se houver aumento na demanda ventilatória 21.

5 Emergências cirúrgicas no neonato Vimos que, nesta faixa etária, os sistemas cardiovascular, respiratório, renal e pulmonar, entre outros, ainda não completaram a plenitude da maturação. Além disso, existe dificuldade na manutenção da temperatura corporal, e há imaturidade dos sistemas enzimáticos e há concentração menor de proteínas plasmáticas, como a albumina e a a 1 -glicoproteína ácida, além da ligação com as mesmas ser menos eficiente. Devido a todos estes fatores, os neonatos são mais sensíveis à depressão causada pelos anestésicos inalatórios, venosos e locais. A dose dos mesmos deve ser ajustada e a vigilância contínua deve ser a principal preocupação do anestesiologista. Desta forma, quando associamos todas estas dificuldades com as anomalias congênitas cirúrgicas, o objetivo deve ser a otimização das condições clínicas para que aconteça o sucesso do ato anestésico-cirúrgico. 1. Atresia de esôfago e fístula traqueoesofágica A primeira descrição da atresia de esôfago (AE) e da fístula traqueoesofágica (FTE) data de 1697, realizada por Thomas Gilson 22. Um bebê com esta afecção morreu com dois dias de vida, e este autor demonstrou este defeito em exame post mortem 22. Embora Richter 23 tenha sugerido o método de anastomose primária, a primeira descrição de sobrevida com o procedimento primário foi de Haight e Tonnsley 24. A taxa de mortalidade vem decrescendo, principalmente devido à melhor assistência perioperatória. Se esta afecção não estiver associada com outras anomalias congênitas importantes, a sobrevida poderá atingir 100% 25. Incidência A incidência desta condição situa-se entre 1: nascidos vivos 25, sem nenhuma distinção entre sexo e raça 25. Embriologia Anestesia para Emergências Cirúrgicas Neonatais O desenvolvimento normal da traquéia e do esôfago começa na quarta semana de gestação e ambos derivam do divertículo ventromedial do intestino primitivo 25. No 26º dia da gestação, a traquéia e o esôfago separam-se em dois tubos paralelos até o nível da laringe 26. As lesões da FTE resultam da falência das duas estruturas em se separar durante a divisão do endoderma 27. Têm sido postulados vários mecanismos para explicar este defeito congênito: insuficiência vascular 28 ; inflamação 29 ; ulceração 30 ou deficiência do material para o desenvolvimento 31. Anomalias associadas Aproximadamente, metade dos bebês com FTE tem anomalias congênitas associadas, cuja gravidade pode comprometer a sobrevida. As mais freqüentes são as do aparelho cardiovascular 641

6 (30%), apresentadas em ordem de ocorrência: defeito no septo ventricular, patência do duto arterioso, Tetralogia de Fallot, defeito no septo atrial, coartação da aorta 32. As anomalias musculoesqueléticas perfazem 30% das anomalias associadas a FTE e AE e incluem malformações vertebrais, aplasia de rádio, polidactilia, anomalias no cotovelo e joelho 33. No trato gastrointestinal, podemos encontrar imperfuração anal, má rotação do intestino, atresia duodenal, estenose de piloro, divertículo de Meckel e pâncreas anular ou ectópico. Estas alterações são responsáveis por 20% das anomalias associadas 34. As alterações mais comuns do aparelho genitourinário, responsáveis por 10% das anomalias associadas são: má posição, rotação ou agenesia renal, hidronefrose ou anormalidades uretrais e hipospádias 34. Quanto às anomalias craniofaciais, com 4% de incidência, as mais comuns são anormalidade craniofacial, lábio leporino e/ou fenda palatina 33. Estas anomalias, inicialmente receberam o acrômio de VATER (vertebral, anal, traqueoesofágico, radial ou anomalias renais), mas, como existem outras malformações envolvidas, estendeu-se o acrômio para VA CTERL, incluindo os problemas cardíacos e das extremidades 35. Classificação Medicina Perioperatória A classificação mais comumente utilizada é a de Gross, que classificou esta anomalia descrevendo os tipos de A até F (Figura I). Na maioria dos casos, existe associação entre a FTE e a AE 36. A lesão mais comum é a tipo C de Gross, representada por AE com fístula distal. Ocorre em 80 a 90 por cento dos casos 25 (Figura II). Figura I - Classificação de Gross. Adaptado de Ulna et al A fístula existe entre a traquéia e o esôfago inferior 0,5-1,0 cm acima da carina, enquanto o segmento superior do esôfago acaba num fundo cego no mediastino, ao nível da 2ª ou 3ª vértebra torácica 27. Entretanto, o esôfago pode ser curto, terminando na 7ª vértebra cervical, ou longo, terminando na 5ª vértebra torácica. O tamanho do coto proximal, o posicionamento mais baixo da fístula e o espaço entre eles determinam a dificuldade da correção cirúrgica 37. Para que se pudesse comparar resultados de tratamento, Waterson et al. 38 propuseram a classificação a seguir: Grupo A: bebês com peso > g em bom estado geral (expectativa de vida de 93% a 100%); Grupo B 1 : bebês entre g em bom estado geral; Grupo B 2 : bebês com peso > g com pneumonia moderada ou anomalia congênita de menor gravidade;

7 Figura II - FTE/AE Tipo C de Gross Grupo C 1 : bebês com peso, ao nascimento, < g; Grupo C 2 : bebê com qualquer peso ao nascimento com pneumonia grave e/ou anomalia congênita grave. Expectativa de vida de 10 a 20%. Diagnóstico Deve-se suspeitar de FTE/AE nos casos de polidrâmnio e trabalho de parto prematuro, sendo causado pela inabilidade do feto em deglutir o líquido amniótico 39. A atresia de esôfago pode ser diagnosticada no momento do nascimento, quando não se consegue passar sonda nasogástrica para dentro do estômago da criança. Pode-se suspeitar também desta malformação quando a criança apresenta salivação excessiva após o nascimento (Figura III). Figura III - FTE/AE Criança com salivação excessiva Anestesia para Emergências Cirúrgicas Neonatais 643

8 Às vezes, ao nascimento, não se suspeita desta patologia, que se torna aparente somente no momento das primeiras refeições do recém-nascido, quando pode ocorrer tosse, cianose e até choque 25,27,39. O diagnóstico é confirmado pela passagem de um cateter radiopaco no segmento do esôfago proximal. É claro que se o cateter chegar até o estômago, não existe atresia. Entretanto, se o cateter parar abruptamente, numa distância de aproximadamente 10 cm da linha da boca, o diagnóstico, teoricamente, se fecha. Posteriormente, deve-se determinar a posição da ponta do esôfago por meio de RX 25,39 (Figura IV). Figura IV AE/FTE Observar o acúmulo de contraste no fundo superior cego do esôfago e presença de ar no trato gastrointestinal Medicina Perioperatória A radiografia do tórax e do abdomen revela ar, ou bolhas de gás, no estômago e intestinos que entram através da fístula 27. Quando a porção do esôfago superior é atrésica, encontrar ar no estômago é patognomônico de fístula entre a traquéia e a porção inferior do esôfago. Ausência de ar no trato gastrointestinal, usualmente, indica presença de AE sem FTE 25 (Figura V). Cuidados pré-operatórios 644 As duas maiores complicações da AE e FTE são a desidratação e a aspiração pulmonar.

9 Figura V FTE/AE Ar no trato gastrointestinal A aspiração pulmonar pode ocorrer por dois mecanismos: pela aspiração de saliva e alimentos do fundo cego da porção superior do esôfago e pela regurgitação da secreção gástrica por via retrógrada através da fístula 39. O bebê deve ser colocado na posição lateral ou, preferivelmente, na posição semi sentado (Figura VI). Se acriança estiver em bom estado geral, a cirurgia deve ser realizada após completa avaliação clínica, laboratorial e de eventuais malformações associadas por meio de exames complementares. Aspiração do segmento proximal do esôfago deve ser realizada, entretanto de forma muito cuidadosa para que não ocorra lesão da mucosa do esôfago, prevenindo-se aspiração da secreção na nasofaringe 40. O grau de comprometimento pulmonar deve ser avaliado por meio de exame clínico, raio x de tórax e gases sangüíneos. Atelectasias e pneumonites são achados comuns, principalmente no lobo superior direito. Devido a estas alterações pulmonares, que se forem importantes poderão desencadear hipoxemia persistente ou insuficiência respiratória, algumas crianças vão necessitar de intubação traqueal e de ventilação mecânica 25. Desta forma, pode existir a necessidade de antibioticoterapia e de fisioterapia prévias. A conduta cirúrgica depende da condição clínica da criança. O ideal seria a realização de cirurgia em um só tempo, onde se repararia a fístula e o esôfago seria primariamente anastomosado. Entretanto, quando o estado físico da criança é mais crítico (desidratação, infecção importante no pulmão, hipoxemia, etc), é realizada apenas a gastrostomia sob anestesia geral ou local 25,27. O reparo definitivo normalmente ocorre dentro de horas, quando, então, a criança estará em condições clínicas adequadas para suportar melhor a anestesia e a cirurgia 25,27,40. Anestesia para Emergências Cirúrgicas Neonatais 645

10 Considerações anestésicas Medicina Perioperatória A melhor técnica para intubação de crianças com AE / FTE é ainda controversa. Existem anestesiologistas que preferem a intubação com a criança acordada, outros praticam a indução inalatória e, ainda, existem os que preferem a técnica da indução com agentes venosos 25,27,39. O essencial é evitar ventilação com pressão positiva que poderia distender o estômago e causar refluxo do conteúdo gástrico para o pulmão, ou causar rutura do estômago, ou mesmo comprometer a função respiratória 25,27,39. O tubo traqueal deverá ser posicionado adequadamente para que não ocorram as complicações já citadas. Desta maneira, como a maior incidência é de fístula localizada logo acima da carina e na parede posterior da traquéia, o tubo traqueal é posicionado, gentilmente, até o brônquio fonte direito e retirado lentamente até atingir a posição logo acima da carina. A ausculta deve ser feita e deve ser constatado sons respiratórios simétricos em ambos hemitórax. A face posterior do bisel da cânula deverá contribuir para selar a abertura da fístula. Durante a realização da cirurgia, a posição da cânula deverá ser checada toda vez que houver problemas com a ventilação, pois a mesma poderá se deslocar para dentro da fístula 25,27,39. Outra técnica para verificar a colocação adequada da sonda de intubação orotraqueal é descrita em pacientes com gastrostomia. A ponta do tubo de gastrostomia deverá ser colocada em um selo d água e, após a intubação traqueal, o balão do aparelho de anestesia deverá ser gentilmente comprimido. Bolhas de ar aparecerão e passarão através do tubo de gastrostomia. O tubo endotraqueal deverá, então, ser mobilizado mais para baixo na traquéia até que as bolhas de ar cessem. Neste ponto, o tubo traqueal deverá estar localizado além da fístula 25 (Figura VI e VII). Figura VI Criança em posição semi-sentada. Tubo de gastrostomia em selo d água. 646 Se a fístula for muito grande, ou localizada muito próximo à carina, um cateter de Fogarty poderá ser passado e manipulado dentro da fístula sob visão direta e ocluir a mesma com seu balão 39. Portanto, durante a cirurgia, se houver dificuldade de ventilação, várias hipóteses deverão ser aventadas: torção da traquéia, insuflação inadequada dos pulmões, distensão gástrica, retração dos pulmões, rutura da pleura e obstrução do tubo traqueal por secreção ou sangue 25,39.

11 Após a indução da anestesia, o paciente é colocado em decúbito lateral esquerdo para a realização da toracotomia direita e, desta forma, proceder a ligação da fístula (Figura VIII). A equipe anestésica e cirúrgica deve ter um bom entrosamento, pois este tipo de cirurgia depende da colaboração de ambas. Com a ligadura da fístula, o cirurgião pedirá ao anestesiologista que introduza uma sonda através do nariz, ou da boca, da criança até o fundo superior cego do esôfago. Por sua vez, ele direcionará outro cateter na posição inferior do esôfago. Este procedimento é importante, pois os cateteres guiarão a realização da anastomose, que será realizada sobre os mesmos25. Ao término da sutura, o cateter da porção superior do esôfago é recolocado logo acima da anastomose e a distância do mesmo até a boca é marcada. Somente cateteres deste comprimento deverão ser utilizados para sucção no período pós-operatório25,39. Figura VIII Criança com decúbito lateral esquerdo Anestesia para Emergências Cirúrgicas Neonatais Figura VII Criança com tubo de gastrostomia. 647

12 Considerações pós-operatórias Medicina Perioperatória A extubação deverá ser planejada ao final da cirurgia, pois se evita,assim, pressão prolongada na linha da sutura. Não deverá ocorrer extensão acentuada do pescoço para que não ocorra tração na região da anastomose. Entretanto, existem autores que preferem não extubar a criança por horas para evitar trauma na anastomose, se, eventualmente, houver necessidade de reintubação 25,27,39. As complicações mais comuns no pós-operatório são pneumonites e atelectasia, principalmente pelo acúmulo de secreções na árvore traqueobrônquica. Se houver opção por extubação precoce, deve existir vigilância cuidadosa de sinais de colapso traqueal, pois a traqueomalácia também é uma complicação comum na FTE / AE 41. Os bebês com disfunção pulmonar grave, prematuros e com anomalias associadas deverão permanecer intubados e com suporte ventilatório. A extubação dependerá da melhora clínica, demonstrada por meio de gasometrias e da melhora da mecânica ventilatória Outras complicações precoces que poderão ser observadas são: pneumotórax, deiscência da anastomose e alterações pulmonares. A sobrevida de crianças com FTE/AE depende muito das anomalias associadas, sendo excelente quando a anomalia associada não é grave 25,2739. Complicação tardia e comum é o refluxo gastroesofágico. Jolly et al. 42 relataram esta alteração em 68% dos pacientes e Deurloo et al. 43 avaliaram a incidência de esofagite e esôfago de Barrett após 10 anos da correção da AE e observaram que essas alterações tiveram maior incidência nestes pacientes do que na população geral. 2. Hérnia diafragmática congênita Hérnia diafragmática congênita (HDC) refere-se à herniação das vísceras abdominais para o interior do tórax através de defeito no diafragma. A incidência desta malformação está estimada em 1:2000 a 1:5000 nascimentos 27. Apesar de o quadro clínico ter sido descrito pela primeira vez no início do século XIX, a correção cirúrgica foi considerada impossível até 1940, quando Laad e Gross publicaram a primeira série de casos com sucesso terapêutico 44. Mesmo com a melhora no diagnóstico e no manejo clínico, a mortalidade destes pacientes permanece preocupante, como resultado do desenvolvimento de hipoplasia pulmonar e das complicações relacionadas a esta. Classificação 648 A classificação da HDC é baseada na localização da herniação diafragmática, como se segue: em 75 a 80% dos pacientes, há um defeito póstero-lateral no diafragma (forame de Bochdalek), com a lesão do lado esquerdo sendo oito vezes mais freqüente que a do lado direito 25. São as maiores hérnias, sendo associadas com graus mais graves de hipoplasia pulmonar 27 ; em 2% dos casos, a herniação ocorre através do forame anterior de Morgani. Estas hérnias são relativamente menores 27 ; o restante dos casos corresponde às herniações que ocorrem através do hiato esofágico 27.

13 Embriologia Há duas hipóteses para o desenvolvimento dos defeitos que levam à herniação diafragmática 25 : 1) crescimento pulmonar anormal, com desenvolvimento diafragmático anormal secundário; 2) defeito primário diafragmático, com hipoplasia pulmonar secundária, resultante da compressão pulmonar pelo conteúdo diafragmático herniado. Durante o primeiro mês de vida intra-uterina, o feto apresenta uma cavidade pleuroperitonial comum. Entre a 4 a e a 9 a semanas de gestação, aparecem as cavidades pleural e peritonial separadamente. Se, neste período, ocorrer qualquer evento que dificulte a migração do conteúdo abdominal para a cavidade peritonial, pode estabelecer-se a herniação diafragmática 25. Defeitos Anatômicos do Pulmão e do Coração O conteúdo abdominal que migra para o interior do tórax produz efeito de massa, afetando o desenvolvimento normal dos pulmões. O grau de comprometimento pulmonar é determinado tanto pelo tempo de herniação, quanto pelo montante de alças herniadas para o tórax. Geralmente, o pulmão ipsilateral à herniação é o mais afetado, porém ambos os pulmões têm sua função alterada 25,27,45. A artéria pulmonar diminui em tamanho, comumente sendo proporcional ao tamanho do pulmão. A artéria brônquica também está diminuída. Freqüentemente, estas crianças têm a razão alvéolo-capilar normal, pois em decorrência da diminuição no número de alvéolos, a área de secção vascular total também diminui. Isto pode contribuir, sobremaneira, para o desenvolvimento de hipertensão pulmonar 25. Finalmente, as artérias existentes podem apresentar crescimento distal precoce da musculatura lisa, contribuindo para o agravamento da hipertensão pulmonar 25,27,45. Além destas alterações, a hipoplasia pulmonar resulta em redução da pré-carga para o ventrículo esquerdo, com conseqüente inibição do desenvolvimento ventricular 46. Diagnóstico O diagnóstico pode ser realizado tanto no período intra-útero, por meio de exame ultrassonográfico, quanto no período pós-natal 25,27,45. O diagnóstico ultrassonográfico permite, em algumas situações, intervenções intra-uterinas que melhoram a sobrevida dos pacientes após o nascimento. A redução cirúrgica da hérnia diafragmática, ainda durante o período intra-uterino, permite a melhora do desenvolvimento pulmonar e, conseqüentemente, melhora no prognóstico pós-natal 47. Outra estratégia é a tentativa de produzir oclusão traqueal, baseada em artigo recente que mostrou resultados interessantes com pacientes com atresia congênita de laringe que tiveram crescimento excessivo dos pulmões 48. A HDC deve ser investigada em toda criança que apresente comprometimento respiratório no período pós-natal imediato. A tríade clínica clássica da HDC consiste em cianose, dispnéia e aparente dextrocardia 27. Em decorrência do deslocamento do mediastino para o lado contra-lateral à herniação, os sons cardíacos também vão estar deslocados na mesma direção. A presença de borborigmos auscultados no tórax é achado incomum 25. Os neonatos com HDC apresentam, geralmente, abdômen escavado, associado com tórax em barril, refletindo a presença de conteúdo abdominal dentro da cavidade torácica 27. Anestesia para Emergências Cirúrgicas Neonatais 649

14 O raio X de tórax mostra a presença de alças intestinais e, eventualmente, do estômago, do baço ou do fígado dentro da cavidade torácica. O pulmão ipsilateral é, geralmente, comprimido contra o mediastino, deslocando este para o lado contra-lateral 25 (FiguraIX). Figura IX - HDC Criança com conferido abdominal no tórax. Medicina Perioperatória O tempo despendido para o diagnóstico clínico relaciona-se com o prognóstico, porque o início e agravamento dos sintomas refletem o grau de hipoplasia pulmonar, o tamanho do defeito e a dimensão efetiva do efeito de massa produzido pelo conteúdo abdominal herniado 25,45. Diagnóstico Diferencial O principal diagnóstico diferencial para a HDC é a eventração diafragmática, que se desenvolve por alteração no componente muscular do diafragma. Sua apresentação clínica varia desde um quadro assintomático, até comprometimento profundo da função respiratória 25,27,45. Cuidados Pré-operatórios 650 A HDC está freqüentemente associada a outras anomalias congênitas, dentre elas as mais comuns são 25 : em 28% dos casos, alterações do sistema nervoso central, como hidrocefalia, anencefalia e espinha bífida; em 23% dos casos, alterações do sistema cardiovascular, como defeitos septais atriais ou ventriculares, coarctação de aorta e Tetralogia de Fallot; em 20% dos casos, alterações do trato gastrintestinal, como atresias e má rotação intestinal; em 15% dos casos, alterações do sistema geniturinário, como hipospádia. A presença e a gravidade de anomalias congênitas associadas podem ser determinantes, visto que algumas delas podem influenciar nos resultados terapêuticos. A filosofia sobre o período inicial de tratamento da HDC tem mudado. No passado, a hérnia era reparada em caráter de emergência, pois se acreditava que o conteúdo herniado causava colapso pulmonar e falência respiratória. Como resultado, muitos pacientes eram levados às pressas para o centro cirúrgico, sem tempo para estabilização clínica prévia.

15 Atualmente, é mais aceito o adiamento da cirurgia, concentrando-se esforços na estabilização clínica do neonato. Esta nova abordagem do assunto reflete a crença que a compressão pulmonar não é o problema primário. Além disso, a cirurgia não cura a insuficiência respiratória, além de poder piorar os mecanismos respiratórios 25,27,45. Tem-se encontrado melhora na sobrevida dos pacientes que tiveram seu quadro clínico estabilizado, antes de serem submetidos à cirurgia corretiva, quando os resultados são comparados aos dados históricos de intervenção imediata como controle 49. Os cuidados iniciais são determinados pelo grau de comprometimento clínico do paciente. As alterações fisiológicas que sabidamente precipitam hipertensão pulmonar devem ser evitadas. Devem ser feitos todos os esforços para se manter uma situação de normoxia, normo ou hipocarbia e ph normal ou alto. Além destes cuidados, também é imprescindível que seja evitada a distensão gasosa do estômago e das alças intestinais, sendo mandatória a colocação de sonda nasogástrica o mais precoce possível (Figura X). Similarmente, qualquer tipo de assistência ventilatória que possa provocar distensão gástrica deve ser evitado, como CPAP nasal, ou ventilação prolongada sob máscara 25,27,45. Se a hipertensão pulmonar for um problema, numerosas estratégias podem ser utilizadas, visando promover vasodilatação pulmonar, melhorando o fluxo sangüíneo no órgão. Hiperóxia e alcalose com hipocarbia são empregadas, apesar de concentrações inspiradas elevadas de oxigênio poderem causar danos pulmonares secundários. Os sucessos terapêuticos mais consistentes são conseguidos com alcalose associada à hiperventilação 25. Numerosas drogas vasodilatadoras pulmonares têm sido utilizadas na tentativa de diminuir o quadro hipertensivo, incluindo morfina, predinisolona, clorpromazina, tolazolina (bloqueador á- adrenérgico, com efeito relaxante na musculatura lisa), bradicinina, acetilcolina e prostaglandinas E e D 2 25,27,45. Figura X - HDC Colocação de sonda nasogástrica. Observar migração da mesma para o interior do tórax e deslocamento do mediastino para direita. Anestesia para Emergências Cirúrgicas Neonatais 651

16 A inalação de óxido nítrico (NO) pode promover vasodilatação pulmonar em alguns pacientes, sendo este o único vasodilatador pulmonar específico, não tendo efeito na circulação sistêmica quando inalado 45. Os cuidados com a circulação sistêmica e com a função miocárdica destes pacientes é outro importante aspecto a ser considerado. Hipotensão arterial sistêmica, associada à hipóxia, pode resultar em falência da função cardíaca. Monitorização do volume intravascular e da necessidade de drogas inotrópicas e vasoativas é obrigatória 25. Todos os neonatos com HDC e comprometimento respiratório necessitam de monitorização invasiva. O acesso venoso periférico é mais efetivo se localizado nos membros superiores, porque a redução da hérnia diafragmática pode aumentar a pressão intra-abdominal e obstruir parcialmente a veia cava inferior 25. O acesso venoso central deve ser conseguido por via umbilical ou pela veia femoral, pois as veias do pescoço devem ser evitadas, sendo preservadas em caso de necessidade de instalação de oxigenação extra-corpórea. A canulação da artéria radial deve ser realizada, de preferência do lado direito, pois amostras sangüíneas pré-ductais podem ser colhidas 25. Cuidados Intra-operatórios 652 Medicina Perioperatória A mortalidade dos neonatos com HDC, nos anos 70, era de, aproximadamente, 40 a 50% 50. Nos dias atuais, com os avanços nos cuidados clínicos destes pacientes, especialmente minimizandose barotrauma durante a ventilação e se utilizando oxigenação extra-corpórea, quando indicada, a taxa de mortalidade foi reduzida, porém não o suficiente, estando ao redor de 30% 51 e chegando a cerca de 20% em alguns centros de excelência 52. Entretanto, as técnicas cirúrgicas não evoluíram significativamente durante este período de melhora na sobrevida. A necessidade de suporte ventilatório geralmente aumenta após toracoscopia 53. Isto, somado ao fato de que a abordagem cirúrgica trans-abdominal facilita a correção da má-rotação intestinal, quando presente, e, também, a redução da hérnia diafragmática, faz com que a maioria dos cirurgiões prefira a correção cirúrgica aberta 25. Na maior parte dos casos, a cavidade abdominal é fechada primariamente, mas, se esta for muito pequena para acomodar o conteúdo herniado, uma bolsa de Silastic pode ser criada para abrigar as alças, sem aumento excessivo na pressão intra-abdominal 25,27,45. A ventilação mecânica durante a cirurgia deve manter a normóxia ou hiperóxia e, também, uma situação de hipo ou normocarbia, utilizando mínimas pressões de vias aéreas (< 20 a 30 cm H 2 O) e freqüência respiratória rápida (60 a 120 movimentos por minuto).um aparelho de ventilação mecânica proveniente da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) neonatal deve ser considerado se o aparelho de anestesia não puder oferecer este tipo de ventilação 25. Os mecanismos pulmonares mudam durante a cirurgia, podendo ocorrer diminuição aguda da complacência pulmonar. É muito importante estar atento para alterações ventilatórias ou hemodinâmicas no decorrer da cirurgia, pois qualquer deteriorização súbita na complacência pulmonar, na oxigenação ou na pressão arterial pode indicar a presença de pneumotórax. Sendo assim, os equipamentos necessários para eventual drenagem pulmonar devem estar disponíveis imediatamente. Alguns autores recomendam a inserção profilática de dreno torácico do lado contra-lateral à hérnia antes da cirurgia 25,27,45. Para se evitar qualquer mecanismo que possa desencadear vasoconstrição pulmonar, a PaO 2 deve ser mantida acima de 80 mm Hg, a Pa CO 2 deve variar ao redor de 25 a 30 mm Hg e o ph deve ser mantido normal ou ligeiramente elevado 25. A presença de acidose metabólica deve ser tratada apropriadamente com a infusão de bicarbonato de sódio.

17 A monitorização contínua da saturação de oxigênio permite reconhecimento precoce do desenvolvimento do shunt direito-esquerdo. Além disso, os gases sangüíneos devem ser avaliados com freqüência. As perdas sangüíneas durante o procedimento são, usualmente, mínimas. Entretanto, qualquer perda significativa deve ser imediatamente reposta. Deve-se lançar mão de todos os esforços para se evitar a hipotermia no paciente, pois esta aumenta o consumo de oxigênio e, portanto, pode exacerbar a dessaturação sistêmica 27,45. Finalmente, a escolha dos agentes anestésicos dependerá do estado de estabilidade cardiovascular da criança. Anestésicos inalatórios halogenados podem, mesmo em baixas concentrações, causar hipotensão significativa. Já, os opióides, como fentanil ou sufentanil, são geralmente bem tolerados 25,27,45. Os relaxantes musculares são agentes úteis durante a anestesia destas crianças, enquanto o óxido nitroso deve ser evitado porque pode provocar dilatação gasosa das alças intestinais, comprimindo ainda mais o pulmão e tornando o fechamento da cavidade abdominal extremamente difícil após a redução da hérnia. Além disso, estas crianças geralmente necessitam de alta FiO 2 durante a anestesia, o que impossibilita o uso do N 2 O 25,27,45. Ao término da cirurgia, o neonato deve ser encaminhado novamente para a UTI, onde receberá monitorização e cuidados pós-operatórios adequados. Cuidados Pós-operatórios Desde que as condições clínicas dos pacientes tenham sido estabilizadas, a necessidade de assistência respiratória contínua deve ser re-avaliada. Os critérios a serem considerados nesta decisão são: as condições pré-operatórias do neonato, o tamanho do defeito no diafragma, a tensão da parede abdominal, a presença de anomalias congênitas associadas e o grau da hipoplasia pulmonar, que deve ser avaliada por meio do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio ([A-a]DO 2 ) 54,55. Se a hipertensão pulmonar estiver presente, uma variedade de vasodilatadores pulmonares pode ser empregada; entretanto, como previamente mencionado, o NO mostra-se como a melhor promessa por seus efeitos mais seletivos 56. Em neonatos com hipertensão pulmonar grave, hipoxemia e/ou hipercarbia, sem melhora com as medidas já apresentadas, a oxigenação extra-corpórea pode ser empregada Onfalocele e Gastrosquise Anestesia para Emergências Cirúrgicas Neonatais A origem embriológica da onfalocele e da gastrosquise é diferente, entretanto a abordagem anestésica destas malformações congênitas é similar. Onfalocele é a hérnia do intestino na base do cordão umbilical e é secundária a um defeito embriológico 39,57 (Figura XI). A incidência de onfalocele é aproximadamente 1:6.000 a 1: nascidos vivos 57. Associação com outras malformações congênitas ocorre em aproximadamente 2/3 das crianças com onfalocele, que também tem maior incidência de crianças prematuras 27,39,57. As mais comuns são do sistema gastrointestinal (divertículo de Meckel, atresia intestinal, má rotação do intestino, atresia biliar, ânus imperfurado), sistema cardiovascular (Tetralogia de Fallot), geniturinário (estrofia vesical) e defeitos cranioencefálicos 27,57. A onfalocele epigástrica está associada com alta incidência de doença cardíaca congênita e malformações torácicas (pentalogia de Cantrell), enquanto que com a onfalocele hipogástrica estão associadas anormalidades na bexiga e genitais 27,37,

18 Medicina Perioperatória Figura XI - Onfalocele Gastrosquise é definida como um defeito na parede abdominal que envolve herniação do intestino e, ocasionalmente, outros órgãos como o fígado e o baço. A incidência da gastroquise situa-se em torno de 1: nascidos vivos27,37,39.57,58(figura XII). Normalmente, ocorre do lado direito do umbigo e é caracterizada pela ausência da membrana que recobre os órgãos prolapsados e, desta forma, os mesmos ficam expostos ao líquido amniótico. Este contato com o líquido amniótico pode causar peritonite química, edema, perda de calor, infecção e espessamento das alças do intestino58. Na gastrosquise, as anomalias associadas são menos comuns, embora a incidência de prematuridade seja maior, em torno de 60%27. Avanços recentes no entendimento dos elementos responsáveis pela lesão no intestino, como a inflamação causada pela presença de componentes digestivos presentes no líquido amniótico, podem mudar as estratégias terapêuticas. A troca do líquido amniótico pode ser uma opção58. Figura XII - Gastroquise 654

19 Muitos fatores maternos têm sido identificados associados à gastrosquise. Vários autores encontraram aumento de risco quando a idade materna é menor que 20 anos 59. Ainda, encontraram associação com primíparas, baixo nível sócio-econômico e educacional e abuso de drogas (tabaco, álcool e cocaína) Considerações pré-operatórias A perda de líquidos e de calor, o trauma direto das estruturas herniadas e infecção são as principais preocupações no manuseio de crianças com essas malformações. Na onfalocele, o conteúdo intestinal está recoberto com a membrana peritoneal, que quando íntegra, poderá fornecer proteção maior ao mesmo, quanto aos efeitos irritativos do líquido aminiótico 27,57. Os cuidados com a manutenção da normotermia deverão ser intensificados, sendo necessário recobrir o conteúdo herniado com gase, ou compressa, embebidos em soro fisiológico, ou com plásticos esterilizados 61. A descompressão do estômago com sonda oro ou nasogástrica previne a regurgitação, pneumonia de aspiração e distensão intestinal. O uso de antibiótico apropriado e a fluidoterapia intravenosa são medidas necessárias para que não ocorram hipovolemia e septicemia 27,57. Se não forem adotadas estas condutas, a combinação de peritonite, edema, isquemia, perda protéica e perda de líquidos para o terceiro espaço poderá causar choque hipovolêmico, hemoconcentração e acidose metabólica 27,57. Considerações anestésicas Durante o período intra-operatório, a monitorização deverá ser constituída de oxímetro de pulso, capnografia e capnometria, eletrocardiograma e pressão venosa central, naquelas crianças com estado geral mais grave, ou com malformações que possam comprometer a sobrevida. O débito urinário deve ser monitorizado, assim como a perda sangüínea. Os grandes desafios deste tipo de cirurgia são a manutenção da volemia e da normotermia. Quando o defeito é pequeno, o fechamento primário pode ser realizado. Entretanto, a decisão de reparar a hérnia em um fechamento primário, ou o planejamento da colocação de um silo e fechamento num segundo tempo, depende muito das repercussões hemodinâmicas que acontecem com a colocação das vísceras herniadas na cavidade abdominal, que, normalmente, neste tipo de alteração, o abdômen é hipodesenvolvido e poderá não acomodar o conteúdo herniado. Desta maneira, poderá existir uma piora na ventilação, com aumento da pressão nas vias aéreas e diminuição da complacência pulmonar 27,57,62. A instalação de síndrome compartimental abdominal por aumento excessivo da pressão abdominal poderá causar alteração na irrigação dos órgãos provocando isquemia e levando à oligúria, translocação bacteriana e diminuição da perfusão dos membros inferiores. A diminuição do retorno venoso, por compressão, poderá causar hipotensão e congestão dos membros inferiores 27,37,57. Yaster et al. 62 observaram que pressões intragástricas acima de 20 mmhg e aumento na pressão venosa central de 4 mmhg estariam associados com redução do retorno venoso e do índice cardíaco, determinando como tratamento a descompressão cirúrgica do abdômen. Embora a pressão intra-abdominal abaixo de 20 mmhg seja considerada segura para o fechamento primário da cavidade abdominal, se a pressão intratraqueal estiver acima de 30 mmhg não se recomenda este procedimento 37. Anestesia para Emergências Cirúrgicas Neonatais 655

20 No pós-operatório, na maioria das vezes, existe a necessidade de manutenção da assistência ventilatória por horas. A observação clínica e a monitorização devem continuar para que se possa detectar possível instalação da síndrome compartimental abdominal, alterações hemodinâmicas e sinais de infecção 27. Desta forma, se houver compressão da veia cava inferior, os membros inferiores se tornarão azuis, indicando necessidade de descompressão cirúrgica 27. Na literatura relacionada à gastrosquise, muitos estudos avaliam o tempo de ventilação mecânica, duração na nutrição parenteral, tempo para iniciar alimentação ou permanência hospitalar. Desta forma, Singh et al. 63 mostraram que o tempo para introduzir alimento era de 10 dias, e a incidência de sepse, duração da nutrição parenteral, ventilação e internação hospitalar foram curtos. Quanto à onfalocele, a sobrevida depende muito das anomalias associadas, que quando não são muito importantes, o tempo de nutrição enteral e a alta hospitalar é muito mais precoce que na gastrosquise 58. Considerações finais 656 Medicina Perioperatória A escolha da técnica anestésica para a correção destas malformações congênitas deverá ser aquela que o anestesiologista está mais familiarizado. Os bloqueios periféricos, ou do neuroeixo, associados à anestesia geral, ou mesmo à anestesia geral balanceada poderão ser técnicas realizadas, desde que se tenha conhecimento prévio das recomendações das mesmas para esta faixa etária. Portanto, tanto o conhecimento das limitações que fazem parte do desenvolvimento dos órgãos e sistemas do recém-nascido, quanto o das principais anomalias congênitas, farão com que o atendimento anestésico da criança seja otimizado e ocorra de forma segura. Referências Bibliográficas 1. Anand KJ, Hickey PR. Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Engl J Med, 1987; 317: Porter FL, Grunau RE, Anand KJ. Long-term effects of pain in infants. J Dev Behav Pediatr, 1999; 20: Anand KJ, Hickey PR. Halothane-morphine compared with high-dose sufentanil for anesthesia and postoperative analgesia in neonatal cardiac surgery. N Engl J Med, 1992; 326: Anand KJ, Sippel WG, Schofield NM, Aynsley-Green A. Does halotano anesthesia decrease the metabolic and endocrine stress responses of newborn infants undergoing operation? Br Med J, 1988; 296: Wheeler M. Anesthesia for neonatal surgical emergencies. ASA Refresher Course, 2002; 3(16): Lerman J, Gregory GA, Willis MM, Elger EI. Age and solubility of volatile anesthetics in blood. Anesthesiology, 1984; 61: Wodey E, Pladys P, Copin C et al. Comparative hemodynamic depression of sevoflurane versus halothane in infants: an echocardiographic study. Anesthesiology, 1997; 87: Lerman J, Sikich N, Kleinman S, Yents S. The pharmacology of sevoflurane in infants and children. Anesthesiology, 1994; 80: Burtin P, Daoud P, Jacqz-Aigrain E, Mussat P, Moriette G. Hypotension with midazolam and fentanyl in the newborn. Lancet, 1991; 337: Driessen JJ, Robertson EN, Van Egmond J, Booji LH. The time-course of action and recovery of rocuronium 0,3 mg.kg -1 in infants and children during halothane anesthesia measure with acceleromyography. Paediatr Anaesth, 2000; 10: Goudsouzian NG, Morris RH, Ryan JF. The effects of a warming blanket on the maintenance of body temperatures in anesthetized infants and children. Anesthesiology, 1973; 39:351-3.

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