USO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA

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1 USO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA O emprego de antibióticos de forma profilática em cirurgia significa a utilização desses fármacos na ausência de um processo infeccioso estabelecido com a finalidade de evitar ou prevenir o desenvolvimento de infecção de sítio cirúrgico após o ato operatório. Devem ser considerados parâmetros como tipo do procedimento, potencial de contaminação, doenças de base entre outros. A escolha da droga também deve levar em consideração a adequada disponibilidade (penetração) no sítio cirúrgico. É de fundamental importância o emprego adequado deste tipo de abordagem evitando-se à exposição inadequada do pacientes aos antimicrobianos o que pode levar entre outras conseqüências ao desenvolvimento de infecções por germes resistentes. Foram analisados e revisados textos de referência no assunto e, através dos dados estudados e do arsenal terapêutico utilizado no o SCIH elaborou PROTOCOLO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA DO CONJUNTO HOSPITALAR DE SOROCABA. Eduardo L. Croco Celso Nakagawa CRM CRM Médico SCIH CHS Médico (Presidente) SCIH-CHS Ramal

2 PARÂMETROS PARA ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA Parâmetro Recomendação Comentário Objetivo da profilaxia Prevenção de infecção do sítio cirúrgico Não previne outras infecções. Eficácia limitada, portanto não substitui outras medidas e nem diminui risco em caso de quebra de técnica. Início da profilaxia Deve ser realizado aproximadamente 1 hora antes do início da cirurgia, ou na indução anestésica. Profilaxia iniciada mais do que duas horas antes ou três horas após a incisão não possui eficácia demonstrada. Em procedimentos obstétricos a dose do antimicrobiano pode ser administrada após o clampeamento do cordão. Profilaxia em trauma obedece a normas diferentes. Escolha do antimicrobiano Dose inicial do antimicrobiano Doses adicionais no intra-operatório Duração da profilaxia Duração da profilaxia em caso de manutenção de sondas, cateteres, cânulas e drenos. Deve ser pouco tóxico, e não deve ser aquele utilizado para tratamento de infecções hospitalares graves. Deve ser a dose tradicional do antimicrobiano Devem ser realizadas em caso de perda maciça de sangue, ou quando a duração do procedimento se prolonga (vide tabela 2). Na maioria das situações não deve exceder o período intra-operatório. Não recomendada. As cefalosporinas de primeira ou segunda geração são, na maioria das situações, os que melhor se encaixam neste contexto. Para pacientes com peso > 80kg a primeira dose poderá se o dobro da convencional. Repetição intra-operatória numa freqüência maior do que em outras situações de uso do mesmo antimicrobiano é recomendada. Mesmo em situações de risco ou em contaminações acidentais, o prolongamento da profilaxia não está associado a um melhor resultado clínico. Exceção em procedimentos selecionados, os quais não há consenso em literatura, como implante de prótese e cirurgia cardíaca. Duração superior a 48 horas é considerada inapropriada. Profilaxia não eficaz nestas situações. Ramal

3 ANTIMICROBIANOS DE ESCOLHA PARA PROFILAXIA CIRÚRGICA Antimicrobiano Dose padrão (intravenosa) Intervalo para repetição intra-operatória, Intervalo para repetição no pósoperatório, caso necessário caso não haja sangramento intenso Antimicrobianos recomendados para cirurgias limpas, cirurgias de trato genital feminino, incluindo cesareana, tórax, trato biliar e estômago. Primeira linha 1 Cefazolina 1g 4 horas 8 horas Segunda linha Cefuroxima mg 4 horas 8 horas Cefalotina 2 1g 2 horas 4 horas Alternativa para alérgicos aos β-lactâmicos SMX-TMP 320mg / 160mg 8 horas 8 horas Clindamicina 600mg 6 horas 6 horas Vancomicina 3 1g 8 horas 12 horas Antimicrobianos recomendados para cirurgias de trato digestivo inferior e esôfago Primeira linha Ampicilina-sulbactam 1500mg a 3000 mg 4 horas 6 horas Segunda linha Clindamicina + 600mg 6 horas 6 horas Gentamicina 4 80mg 8 horas 8 horas Ampicilina + 2g 4 horas 6 horas Gentamicina + 80mg 8 horas 8 horas Metronidazol 5 500mg 8 horas 8 horas 1 Não existe consenso na literatura quanto à cefalosporina de escolha. A cefuroxima é preferida quando a freqüência de enterobactérias para a situação envolvida por elevada, ou em caso de necessidade de concentração em sistema nervoso central. Para as demais operações é recomendada análise de custo-benefício. 2 Apesar de muito utilizada no Brasil, a cefalotina é considerada droga de segunda linha devido à necessidade de repetição intra-operatória menos conveniente. Sua eficácia na prevenção, quando respeitados os intervalos, provavelmente é similar às da cefazolina e cefuroxima. 3 Seu uso deve ser restrito, e prescrita para profilaxia somente quando não houver outra alternativa, devido à crescente ocorrência de bactérias gram-positivas resistentes aos glicopeptídeos. 4 A infusão rápida de aminoglocosídeos pode provocar bloqueio neuromuscular e interferir na recuperação pós-anestésica. Este efeito não ocorre com a infusão lenta (20-30 minutos) do antimicrobiano. Estes antimicrobianos devem ser evitados em pacientes portadores de insuficiência renal. 5 Alguns serviços consideram este esquema tríplice como primeira linha. No entanto esquema com droga única é mais simples e prático para uso rotineiro, e os resultados são superponíveis. Ramal

4 CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS SEGUNDO O POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO Cirurgias Limpas são realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, na ausência de processo infeccioso local. Consideram-se limpas as cirurgias realizadas na epiderme, tecido celular subcutâneo, sistemas músculoesquelético, nervoso e cardiovascular. Cirurgias Potencialmente Contaminadas são as realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa, em tecidos cavitários com comunicação com o meio externo ou de difícil descontaminação, na ausência de processo infeccioso local. Consideram-se potencialmente contaminadas as cirurgias realizadas nos tratos gastrintestinal (exceto cólon), respiratório superior e inferior, genito-urinário, cirurgias oculares e de vias biliares. Cirurgias Contaminadas são as realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana abundante, de difícil descontaminação, na ausência de processos infeccioso local. Consideram-se contaminadas as cirurgias realizadas no cólon, reto e ânus; em tecido com lesões cruentas e cirurgias de traumatismo crânio encefálicos abertos. Cirurgias Infectadas são as realizadas em qualquer tecido, na presença de processo infeccioso local. Ramal

5 RECOMENDAÇÃO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS SELECIONADOS Cirurgia de trato digestivo Operação Condição Esquema Duração da profilaxia Não complicada Cefoxitina 1 a 2 g IV, repetir de 2/2 h Intra-operatório Apendicectomia se cirurgia prolongada, manter 6/6 h por 24 h ou Ampicilina-sulbactam 3 g IV, seguida de 1,5 g IV 6/6 h manter por 24 h. Sem fatores de risco Não indicada Cirurgia de vesícula biliar Com fatores de risco (idoso, Cefazolina Intra-operatório obesidade mórbida, diabetes descompensado, colecistite recente) Cirurgia de estômago Com fatores de risco (a maior parte Cefazolina Intra-operatório das operações) Paciente sem fatores de risco Não é indicada Paciente com fatores de risco Cefazolina Intra-operatório Herniorrafia (obesidade mórbida, diabetes descompensado, uso crônico de corticosteróides, uso de tela) Incisão na mucosa Ampicilina-sulbactam 24 horas Cirurgia de esôfago Neoplasia Ceftriaxona ou gentamicina 24 horas +clindamicina ou metronidazol Cefazolina 24 horas Cirurgia de cólon Contaminação de cavidade com fezes ocorrida no intra-operatório Cefazolina + Metronidazol Cirurgia retal Profilaxia não eficaz Cirurgia laparoscópica Profilaxia não eficaz; risco de infecção baixo 24 horas; lavagem da cavidade mais eficaz do que antibioticoterapia Ramal

6 Cirurgias de obesidade mórbida Ampicilina-sulbactam 3 g IV seguida de 1,5 g IV 4/4 h no intra-operatório ou Cefazolina 2 g IV seguida de 1 g 4/4 h no intra-operatório. Pâncreas Sem abertura do trato gastrointestinal Não indicado ou opcional Com abertura do trato gastrointestinal Cefazolina 1 a 2g IV seguida 1g 4/4h no intra-operatório Intra-operatório Cirurgia de trato digestivo Herniorrafias Vagotomia superseletiva Esplenectomia Esofagomiotomia Cardiomiotomia + Heller Esofago-gastrofundoplicatura Pancreatectomia Esofagectomia Colecistectomia + EVB Gastrostomia Esofagostomia Gastrectomia Apendicetomia grau I e II não supurada Derivação biliodigestiva Proctoplastia Retossigmoidectomia Duhamel-Haddad Amputação do reto Procto-colectomia Jejunostomia Fechamento de colostomia Gastrocirurgia e Proctologia Hepatectomia Gastrofundoplicatura Desconexão ázigo-portal Abaixamento colo-retal Reconstrução de trânsito intestinal Amputação abdomino-perineal Hemicolectomia Colostomia Fistulectomia Dilatação anal Colectomia Hemorroidectomia Ramal

7 Cirurgias cardíaca, vascular e de tórax Operação Condição Esquema Duração da profilaxia Cirurgia cardíaca ou torácica Sem implante de prótese Cefazolina ou cefuroxima 24 horas Com implante de prótese Cefazolina ou cefuroxima 48 horas Operação arterial acima de aorta Cefazolina Intra-operatório Cirurgia vascular abdominal Operação arterial abaixo de aorta Cefuroxima 48 horas abdominal Cirurgia venosa Não indicada Todas, exceto troca de prótese e Troca de prótese e enxertos Endocardite Cirurgia Cardíaca enxertos Esternotomia Drenagem sem abscesso Timectomia Torácica Paratireoidectomia Tireoidectomia Mediastinostomia Enxertos vasculares Amputações * Safenectomia Vascular Simpatectomia * As amputações podem Aneurimectomia variar de potencial de Fistulectomias vasculares contaminação Explorações vasculares Fasciotomia Ramal

8 Cirurgia de cabeça e pescoço Operação Condição Esquema Duração da profilaxia Limpa Pequeno porte (sem lesão de Profilaxia não recomendada mucosa) Grande porte (com lesão de Cefazolina Intra-operatório mucosa) Potencialmente contaminada Cefuroxima + Metronidazol Intra-operatório Oncológica limpa Cefazolina Intra-operatório Oncológica potencialmente Cefazolina + Metronidazol ou 24 horas contaminada Clindamicina Oncológica infectada Clindamicina + Ceftriaxona Esvaziamento cervical Ressecções de tumor Cabeça / Pescoço Hemiglossectomia Ramal

9 Cirurgia neurológica Operação Condição Esquema Duração da profilaxia Limpa Sem implante de prótese Cefuroxima 1,5 g antes da cirurgia e Intra-operatório 0,75 g a cada 4 h durante a cirurgia, Não há necessidade de doses adicionais. Com implante de prótese Cefuroxima 1,5 g antes da cirurgia e 24 horas 0,75 g a cada 4 h durante a cirurgia, após a cirurgia 0,75 g a cada 8 h durante 48 h Potencialmente contaminada Cefuroxima + metronidazol Intra-operatório Cirurgias com acesso transesfenoidal Clindamicina 900 mg Em dose única Laminectomia e demais cirurgias Cefuroxima 1,5 g antes da cirurgia e 0,75 g a cada 4 h durante a cirurgia. Não há necessidade de doses adicionais. Fístula liquórica e penumoencéfalo Eficácia da profilaxia não pós-trauma documentada, alguns especialistas indicam Cefuroxima 1,5 g IV de 12/12 h durante 5 dias. Craniotomias Derivações Laminectomia Hipófise tranfenoidal Craniotomia por TCE exposto Neurocirurgia Artrodese de coluna Microcirurgia de nervo Túnel do carpo Discectomia Ramal

10 Cirurgia ortopédica Operação Condição Esquema Duração da profilaxia Amputação de membro Cefazolina ou Cefuroxima Intra-operatório Amputação na presença de Indicado tratamento da infecção gangrena ou infecção no local Osteossíntese Cefuroxima Intra-operatório Correção de pé torto congênito Profilaxia não indicada Implante de prótese Cefuroxima 48 horas Desarticulaçãoes Osteossínteses Osteotomia Tenotomia Bursectomia Ortopedia e Traumatologia Tumores ósseos Artroplastias Correção de defeitos ortopédicos Biópsias Reparação de lesões crônicas de partes moles Meniscectomia Retirada de implantes Revisões sem infecção Desbridamento de trauma Prótese total de articulação Cirurgia Traumato-ortopédica Osteotomia; redução cirúrgica de fratura não-exposta; cirurgia de coluna; meniscotomia; artroscopia; procedimentos ortopédicos limpos Antibióticos Doses Duração Cefuroxima Idem anterior 1,5g pré-op. e 0,750g 8/8h Idem anterior 24 a 48 h 24 horas Em caso de cirurgia de coluna com escoliose, fazer profilaxia por 48 horas Ramal

11 Cirurgia ortopédica FRATURAS EXPOSTAS Classificação de Gustillo Tipo de Lesão Tipo 1 Lesão menor que 1 cm Tipo 2 Tipo 3 Tipo 3A Tipo 3B Tipo 3C Probabilidade de Infecção Agente Etiológico 0% a 2% Staphylococcus aureus Antibiótico Indicado Cefazolina 1 ou 2g, no pré-op., em dose única ou no máximo 3 doses Lesão de 1 a 3cm, sem dano extenso aos tecidos moles 1% a 14% Staphylococcus aureus Idem Tipo 1 Lesão maior que 3cm, com dano extenso aos tecidos moles 10% a 25% Consegue-se a cobertura óssea apesar Clindamicina 600mg de 6/6h do dano extenso dos tecidos, ou avulsão + 10% Staphylococcus aureus dos mesmos. Fratura decorrente de Gentamicina 4mg/kg/dia, dose única lesões de alto impacto (arma de fogo) por 3 a 5 dias Não se consegue a cobertura óssea, Enterococos, bactérias gramnegativas, principalmente devido a extensa perda de tecidos Idem 10% a 50% moles, geralmente associada a Tipo 3A enterobactérias e Pseudomonas sp. contaminação maciça Fraturas associadas a lesão arterial ou Enterococos, bactérias gramnegativas, nervosa 25% a 50% principalmente Idem Tipo 3A enterobactérias e Pseudomonas sp. Cirurgia Urológica Operação Condição Esquema Duração da profilaxia Nefrectomia Cefazolina Intra-operatório Prostatectomia trans-uretral Urocultura negativa Cefazolina Intra-operatório Urocultura positiva Tratamento está indicado Biópsia prostática transretal Ciprofloxacino 500 mg ou ofloxacino 400 mg VO 12 h antes e de 12/12 h por 24 h pós-procedimento. Total: 3 doses. 500 mg VO 12 horas antes e 12/12 24 horas pós procedimento ( 3 doses total) Ramal

12 Biópsia prostática transperineal Não usar antimicrobiano Extração endoscópica ou manipulação percutânea de cálculos (não-estruvita) Gentamicina 80 mg IM (1 hora antes) ou IV ou Ceftriaxona 1 g IV na indução anestésica; seguido de norfloxacino 400 mg VO 12/12 h até a retirada da sonda vesical. Extração endoscópica ou manipulação percutânea de cálculos (estruvita) Gentamicina 80 mg IM (1 hora antes) ou IV ou Ceftriaxone 1 g IV na indução anestésica: seguido de Norfloxacina 400 mg VO 12/12 h até retirada da sonda vesical. Após a alta manter com norfloxacino 400 mg VO 12/12 h até não haver mais cálculos residuais (obs.: interação com ácido acetoidroxâmico). Litotripsia em cálculos não-estruvita Não usar antimicrobiano Estudos urodinâmicos Norfloxacino 400mg VO 12/12h por 24h. Cistoscopia Baixo risco Não usar antimicrobiano Alto risco Norfloxacino 400mg VO 12/12h por 24h Pielografia retrógrada simples Baixo risco Não usar antimicrobiano Alto risco Norfloxacino 400mg VO 12/12h por 24h Cirurgias limpas (orquiectomia e Não usar antimicrobiano aricoceletomia) Próteses penianas Ciprofloxacino 400 mg IV 12/12 h seguida de 500 mg VO 12/12h por 48 h Esfíncter artificial Ciprofloxacino 400 mg IV 12/12 h seguida de 500 mg VO 12/12 h por 48 h Ramal

13 Ressecção aberta de próstata Cefazolina 2 g IV na indução anestésica seguida de norfloxacino VO 400 mg 12/12 h até retirada da sonda vesical. ALTERNATIVA Ciprofloxacino 400 mg ou ofloxacina 400 mg EV ou Ceftriaxona 1 g IV seguida de norfloxacino 400 mg VO 12/12 h até retirada da sonda vesical. Ressecção transuretral de próstata Cefazolina 2 g IV na indução anestésica seguida de norfloxacino VO 400 mg 12/12 h até retirada da sonda vesical. ALTERNATIVA Ciprofloxacino 400 mg ou ofloxacina 400 mg EV ou Ceftriaxona 1 g IV seguida de norfloxacino 400 mg VO 12/12 h até retirada da sonda vesical. Cirurgias com manipulação intestinal Preparo intestinal+cefoxitina 2 g IV na indução, 1 g 2/2 h no trans e 6/6 h no pós-operatório até suspenso jejum. Manter norfloxacina 400 mg VO 12/12 h até a retirada de SVD. Observações Iniciar a antibioticoprofilaxia sempre na indução anestésica As cirurgias não contempladas neste manual deverão ter seu esquema de antibioticoprofilaxia discutido com o médico do SCIH. Ramal

14 Orquiectomia Prótese peniana Vasectomia Varicelectomia Fístulas vasculares Implante Tenckoff Hidrocelectomia Corr. Torção testículo RTU Nefrolitotomia Nefrectomia Ureterolitotomia Uretroplastia Uretrotomia Cistectomia Meatotomia Uretero sigmoidostomia Fístula vésico-retal Urologia Reimplante vesico-ureteral Pielolitotomia Uretrectomia Nefrostomia Passagem pig-tail Postectotmia Transplante renal Prostatectomia aberta Correção cirúrgica de incontinência urinária de esforço Ureteroileostomia Ramal

15 Cirurgia infantil Operação Condição Esquema Duração da profilaxia Cirurgia de trato digestivo Cefazolina Intra-operatório Cirurgia cardíaca Cefuroxima 24 horas Correção de meningomielocele Profilaxia não recomendada Herniorrafias Piloromiotomia Esofagoplastia Exploração escrotal Abaixamento Duhamel Cirurgia Pediátrica Correção má-rotação intestinal Orquidopexia Kasay Correção de genitália ambígua Uretroplastia Ramal

16 Cirurgias ginecológica e obstétrica Operação Condição Esquema Duração da profilaxia Obstetrícia: Não usar profilaxia Parto normal (episiotomia) Parto vaginal com dequitação Cefazolina manual de placenta e/ou manipulação intra-uterina Parto fórcipe Cefazolina Cesareana Paciente sem risco Profilaxia não recomendada Gestação ou paciente de alto risco Cefazolina Intra-operatório (doença hipertensiva, cesareana de emergência, DPP, placenta prévia, etc. também recomendada para pacientes com obesidade mórbida e diabetes descompensado Abortamento espontâneo Profilaxia não recomendada Abortamento eletivo Profilaxia não recomendada Bolsa rota Profilaxia não recomendada Cirurgia ginecológica: Vaginal ou abdominal Intra-operatório Histerectomia Miomectomia Cefazolina 1-2 g dose única na indução anestésica, repetir de 4/4 h Intra-operatório Ooforectomia se tempo cirúrgico maior que 4 h Intra-operatório Pan-histerectomia Perineoplastia Cistocele Retocele Uretrocistopexia Cirurgia da mama: Cirurgia estética + Prótese Mastectomia Nodulectomia Quadrantectomia Cefazolina 1-2 g dose única na indução anestésica, repetir de 4/4 h se tempo cirúrgico maior que 4 h Ramal

17 Laqueadura via abdominal Salpingectomia Salpingolise Laparotomia Laparoscopia Ooforectomia Salpingostomia Reanastomose tubária Ressecção em cunha de ovários Cirurgias por gravidez ectópica Reimplante tubário Correção prolapso de cúpula vaginal Ginecologia Histerectomia total vaginal (HTU) Laqueadura via vaginal Neovagina Neouretra Miorrafia dos elevadores (ME) Kelly-Kennedy Marsupialização do cisto de Bartholin Cirurgia de Manchester Colpectomia Cirurgia em fundo de Saco de Douglas Curetagem de prova Exerese de cisto de Bartholin Curetagem pós aborto não infectado Correção de fístula vésico-vaginal ou ureterovaginal Ressutura pós deiscência Colostomia Correção de fístula reto-vaginal ou uterina Ramal

18 Oncologia Ginecológia e Mamária Mastectomia simples Mastectomia radical a Halsted com ou sem reconstrução imediata Quadrantectomia Mamoplastia Esvaziamento axilar Biópsia de mama Exerese de nódulo de mama Exerese de ductos principais Ooforectomia Omentectomia Laparotomia Mastectomia radical modificada Biópsia de ovário Conização de colo Uterino e Curetagem de prova Amputação de colo uterino Fistulectomia de mama Nefrostomia Inserção de catater pig-tail Biópsia de vulva Vulvectomia Histerectomia total abdominal (HTA) Wertheim-Meigs Second Look Cistostomia Exenteração pélvica Ressutura pós deiscência Amputação de reto e sigmóide Apendicetomia Colostomia Coletomia Laqueadura pós-parto Cesáreas com bolsa rota há + de 6 horas Ressutura pós deiscência, parede ou Parto normal + Episiotomia episiotomia Parto forceps + Episiotomia Obstetrícia Cesáreas com bolsa íntegra Cerclagem Curetagem pós parto Neonatologia Laparotomia exploradora Onfalocele Herniorrafia inguinal Correção de hérnia diafragmática Lise de bridas Correção de atresia duodenal Gastrofundoplicatura Mielomeningocele Exerese de tumores Gastrostomia Esofagostomia Esofagoplastia Correção de atresia intestinal Pielostomia Peilopastia Vesicostomia Enterocolite necrotizante Colostomia Ileostomia Anoplastia Ramal

19 Outros procedimentos Operação Condição Esquema Duração da profilaxia Cirurgia oftalmológica Profilaxia sistêmica não recomendada. Utilizar via tópica e/ou subconjuntival. Biópsia de gânglio nódulo ou lesões Profilaxia não indicada cutâneas Cirurgia plástica estética Eficácia da profilaxia não documentada. Oftalmologia Correção ptose Trabeculectomia Correção estrabismo EECP Evisceração Enucleação Facectomia Dracrioscisto-rinostomia Reconstrução de canalículo Recobrimento conjuntival Transplante de córnea Ramal

20 Plástica Blefaroplastia Cerclagem de hemangioma Hemangioma (tecidos estéreis) Enxerto ósseo e cartilaginoso Mamoplastia Craniotomias Lipoaspiração Colocação de dermo-expansores Otoplastia Dermolipectomia Retalhos em geral (exceto tumores) Sequelas de queimadura Dermoabrasão Colocação de próteses Reconstrução labiais Rinoplastia Hemangioma (tecidos colonizados por flora pouco numerosa) Fratura de mandíbula Palatoplastia Correção de fratura orbitária Craniotomia (contato com seios de face) Ressecção de tumores Queimaduras (-10h) Escara de decúbito (retalhos) Neovagina Fixação inter-maxilar Queimadura Enxerto de pele e mucosas em áreas cruentas há mais de 24 horas Otorrinolaringologia Laringectomia Miringloplastia Microcirurgia de laringe Adeno amigdalectomia Septoplastia Colocação de tubinho Estapedectomia Mastoidectomia Ramal

21 Bibliografia: - APECIH (Associação Paulista de Estudos e Controle de ). Manual de Prevenção de Infecção de Sítio Cirúrgico, 2º edição, ASHP therapeutic guidelines on antimicrobial prohylaxis in surgery. Am J Healt-Syst Pharm, 56: , COUTO, R. et al. e outras complicações não-infecciosas da doença. Epidemiologia, Controle e Tratamento, 3ª edição, Enciclopédia da Saúde, Antibioticoterapia - Volume 1/4, pg. 799, Medsi Editora, FERNANDES, A. T. et al., e suas Interfaces na Área da Saúde, São Paulo: Editora Atheneu, Guia de utilização de antimicrobianos e recomendações para prevenção de infecções hospitalares, São Paulo: Hospital das Clínicas FMUSP, Manual de Normas e Procedimentos Técnicos para Prevenção e Controle de Infecções Hospitalares, CCIH HC CAISM, NAHATA MC. Guidelines for antimicrobial prophylaxis. J Clim Pharm Therapeutics. 21:255-69, Projeto Diretrizes, Prevenção da, Sociedade Brasileira de Infectologia, Ramal

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