Projeto Diretrizes Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva

Transcrição

1 Projeto Diretrizes Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva Gestão Presidente: Dr. Carlos Alberto Cappellanes Comissão de Diretrizes e Protocolos Presidente: Dr. Edivaldo Fraga Moreira Conduta nas Lesões Subepiteliais de Esôfago, Estômago e Duodeno Autores Vitor Arantes Instituto Alfa de Gastroenterologia Hospital das Clínicas da UFMG, Belo Horizonte - MG Simone Guaraldi da Silva Instituto Nacional do Câncer (INCA) Rio de Janeiro - RJ GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA A Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência B Estudos experimentais e observacionais de menor consistência C Relatos ou séries de casos D Publicações baseadas em consensos ou opiniões de especialistas

2 1. INTRODUÇÃO Os tumores subepiteliais são definidos como protrusões ou abaulamentos para a luz do tubo digestório cobertos por mucosa de aspecto normal 1 (C). Embora frequentemente denominados tumores submucosos, este termo deve ser evitado, pois podem originar-se em qualquer das camadas da parede do trato gastrointestinal (intramural), e não apenas na submucosa, ou fora dela (extramural) quando resultam de compressões extrínsecas por estruturas adjacentes. A maioria destas lesões é detectada incidentalmente por endoscopia digestiva alta 2 (B) ou estudo contrastado 1 (C). Quando de maior tamanho, estes tumores podem manifestar sintomas como dor torácica ou abdominal, disfagia, sangramento digestivo ou massa palpável. É frequente o achado de lesões subepiteliais durante a endoscopia digestiva alta, sendo estimado em aproximadamente um para cada 300 exames 3 (C). O endoscopista deve analisar atentamente a lesão quanto ao seu tamanho, formato, mobilidade, consistência ao toque da pinça ( sinal da almofada ), pulsação, cor e aspecto da superfície mucosa. Um recurso adicional para distinguir a massa intramural da compressão extrínseca é observar o efeito da mudança de decúbito e da insuflação de ar no abaulamento. O desaparecimento completo do abaulamento com estas manobras sugere compressão extrínseca. A definição etiológica do abaulamento baseada apenas no exame endoscópico oferece dificuldades mesmo ao examinador experiente. O diagnóstico diferencial é amplo e inclui lesões benignas (planas, elevadas, císticas, etc.), malignas não epiteliais e vasos intramurais, entre outros. Em um estudo multicêntrico, a endoscopia convencional apresentou sensibilidade de 87% e especificidade de 29% na distinção entre massa intramural e compressão extrínseca 4 (B). A endoscopia não é precisa na caracterização do conteúdo (sólido, líquido, homogêneo, heterogêneo), da profundidade ou dos limites (regular, irregular) das lesões subepiteliais. A biópsia endoscópica convencional tem baixo rendimento no esclarecimento destes tumores, pois geralmente são revestidos por epitélio

3 normal. Em tumores superficiais, localizados na lâmina própria ou na camada muscular da mucosa, a biópsia pode esclarecer o diagnóstico e evitar investigações adicionais. Antes de executar a biópsia, o endoscopista deve observar cuidadosamente a lesão subepitelial, particularmente em nódulos do fundo gástrico. Se houver suspeita de natureza vascular, a biópsia deve ser evitada. A ultrassonografia abdominal e a tomografia computadorizada têm baixo grau de exatidão no diagnóstico das lesões subepiteliais gastrointestinais, não permitindo distinguir com precisão as camadas da parede gástrica. Estes exames são úteis na pesquisa de tumores intra-abdominais que possam exercer efeito de compressão na parede do trato gastrointestinal. O surgimento da ecoendoscopia (EE, também conhecida como ultrassonografia endoscópica) representou um grande avanço no manejo dos tumores subepiteliais. Por visibilizar as camadas da parede do trato gastrointestinal e os tecidos e órgãos adjacentes, esta permite fornecer informações complementares, identificando a camada de origem destes tumores e caracterizando-os morfologicamente. Anatomicamente, a parede gastrointestinal é composta de 4 camadas (mucosa, submucosa, muscular própria e adventícia/serosa) que, na imagem ecoendoscópica, correspondem a planos intercalados, variando entre hiperecóico e hipoecóico, respectivamente interface lúmen/mucosa superficial, mucosa profunda, submucosa, muscular própria e adventícia/serosa. Com relação à estimativa do tamanho da lesão, um estudo recente demonstrou boa correlação (r = 0,72 a 0,88 com p<0,001) entre os valores apontados por ambos os métodos endoscópicos, endoscopia e ecoendoscopia 2 (B). A ecoendoscopia pode ser realizada por ecoendoscópios ou por minissondas, os quais são cateteres de alta frequência introduzidos através do canal de trabalho do endoscópio. Na avaliação dos tumores subepiteliais, os objetivos principais da ecoendoscopia são: 1 Definir se a lesão é intra ou extramural; 2 Identificar, quando intramural, em qual camada da parede do trato digestório se origina a lesão;

4 3 Descrever os critérios morfológicos da lesão, entre eles a ecogenicidade, homogeneidade, tamanho, contornos, limites e outras características internas (calcificações, áreas císticas, etc.); 4 Pesquisar a existência de linfonodos. A conjugação destas informações estreita o diagnóstico diferencial e permite a elucidação etiológica em até 80% dos casos, orientando o tratamento a ser adotado. Adicionalmente, a realização de punção com agulha fina guiada por ecoendoscopia, possibilita o diagnóstico citológico em até 90% destes tumores 1 (C). A ecoendoscopia veio revolucionar a propedêutica dos tumores subepiteliais e, desta forma, orientar a conduta terapêutica mais apropriada para cada paciente. Esta diretriz foi elaborada com o objetivo de revisar o diagnóstico e a conduta das principais lesões subepiteliais do esôfago, estômago e duodeno. 2. PRINCIPAIS LESÕES SUBEPITELIAIS As lesões subepiteliais esofagianas constituem um grupo de lesões pouco comuns, na maioria dos casos, assintomáticas e de baixo potencial maligno. Para melhor compreensão, elas podem ser divididas em: lesões que causam compressão extrínseca, lesões elevadas e lesões císticas. Entre as lesões subepiteliais gástricas destacam-se os tumores estromais, as compressões extrínsecas e o pâncreas ectópico. As lesões duodenais incluem pólipos benignos e lesões tumorais com topografia e origens celulares diferentes, algumas com aparência endoscópica semelhante; mas, com aspectos endossonográficos distintos, o que pode representar uma mudança radical na estratégia terapêutica do paciente. Em seguida descreveremos as características das principais lesões subepiteliais presentes no trato digestório alto. A - COMPRESSÃO EXTRÍNSECA Estruturas anatômicas normais e lesões malignas ou benignas extraluminais podem comprimir a parede, mimetizando uma lesão intramural e dando o aspecto endoscópico de lesão subepitelial. A EE contribui, caracterizando estes achados. Como já mencionado, o aspecto endoscópico da lesão extramural é o de uma elevação arredondada na parede, coberta por mucosa normal e sem

5 irregularidade significativa. Na EE demonstra-se o típico aspecto em camadas da parede gastrointestinal sem espessamento de nenhuma em particular e com preservação do feixe hipoecogênico correspondente à muscular própria, com identação por estrutura extrínseca com ecogenicidade própria, como no caso de lesão cística (formação em geral arredondada com conteúdo anecóico ou misto). O grau de exatidão de diferentes profissionais usando a EE para avaliar e definir as lesões subepiteliais foi estudado prospectivamente por Gress e cols. 5 (B) em 20 pacientes. Embora os autores tenham mostrado que o volume de experiência de cada profissional interfere com o resultado, o grau de concordância foi excelente para as lesões subepiteliais (kappa = 0,94). Outro grupo registrou grau de exatidão diagnóstica em 100% 6 (C). A linfonodomegalia mediastinal e o cisto broncogênico constituem exemplos de causas de compressão extrínseca da parede esofagiana. O estômago pode apresentar compressão extrínseca não patológica pela vesícula biliar, lobo esquerdo do fígado, baço e vasos esplênicos. Entre as estruturas que podem comprimir o duodeno destaca-se o pseudocisto pancreático (estruturas hipoecóica ou anecóica), linfonodos, aneurismas e lesões metastáticas 7 (B). B - LESÕES ELEVADAS 1- TUMORES MESENQUIMAIS Os tumores mesenquimais podem acometer todo o trato gastrointestinal. No esôfago incidem mais frequentemente no segmento médio-distal do órgão. Estas lesões são, na maioria das vezes, pequenas e assintomáticas, mas ocasionalmente crescem, sendo diagnosticadas com tamanhos grandes e sintomas de disfagia ou sangramento digestivo. 1.A - LEIOMIOMA E LEIOMIOSSARCOMA Os leiomiomas são os tumores mesenquimais mais frequentes que acometem o esôfago 8 (B), predominam em homens, e na maioria das vezes são encontrados incidentalmente nos exames contrastados ou endoscópicos realizados por outros motivos 8,9 (B) (C). São raros no estômago e no intestino.

6 Apresentam-se como lesões arredondadas, revestidas por mucosa intacta, cujo tato revela consistência amolecida firme (tipo borracha), em geral, sem ulceração ou ponto de sangramento. O leiomioma tem origem usualmente na 4ª camada (camada muscular própria) e, raramente, na 2ª camada (mucosa profunda/muscular da mucosa). Ele se apresenta hipoecogênico à ecoendoscopia. O diagnóstico de certeza pode ser obtido através de estudo histológico complementado com o exame imunohistoquímico do aspirado (ou biópsia), que revela positividade para os marcadores actina (músculo liso) e desmina, e negatividade para o marcador CD117 (ou c-kit). Histologicamente, a distinção entre o leiomiossarcoma bem diferenciado e o leiomioma poder ser difícil 10 (D). Os leiomiomas gástricos e duodenais são infreqüentes e existem poucos trabalhos publicados na literatura. A maioria deles está agrupada com os tumores estromais. Miettnen e cols. 11 (B) relataram incidência de 2,5%, em seu estudo. Eles têm comportamento biológico semelhante aos leiomiomas esofagianos, com baixa taxa de atividade mitótica, embora possa ocorrer atipia focal. Os leiomiossarcomas duodenais, como os retroperitoneais, são tumores malignos raros, em torno de 3% 11 (B) constituídos por células fusiformes irregulares, com graus variados de displasia 12 (B). Quando o componente epitelióide predomina, são chamados de leiomioblastoma. O comportamento clínico dos leiomioblastomas pode variar entre o maligno (leiomiossarcoma epitelióide) e o benigno (leiomioma epitelióide) 12 (B). Para caracterização histológica de certeza e do potencial maligno do tumor estromal, uma das abordagens propostas é a ressecção endoscópica. Hyun e cols. 9 (C), estudaram 62 pacientes com lesões subepiteliais do esôfago. As que tinham tamanho menor que 2,0 cm, eram polipóides ou apresentavam protrusão intraluminal arredondada, foram tratadas com polipectomia. As outras foram tratadas com enucleação endoscópica. Estes autores encontraram 56 leiomiomas, 4 tumores de células granulares, 1 tumor neurogênico e 1 cisto. Não houve complicações, embora ressaltem que a segurança deste procedimento depende da experiência do profissional. Outra proposta é o seguimento ecoendoscópico daquelas lesões pequenas e assintomáticas sem aspecto morfológico sugestivo de malignidade. Nesta, os

7 pacientes devem ser submetidos à EE a cada 6 meses (1 o ano). Na ausência de mudança morfológica, este período pode ser aumentado. A ressecção cirúrgica está indicada caso surjam sintomas (em geral, disfagia ou hemorragias), a lesão cresça mais que 1,0 cm, ou se houver suspeita de malignidade 10 (D). Os leiomiomas gigantes e os leiomiossarcomas, em geral, requerem ressecção cirúrgica 13,14 (B) (C). A sobrevida em 5 anos varia em função do tamanho e do grau de diferenciação tumoral do leiomiossarcoma, podendo chegar, naqueles tratados cirurgicamente, a 30-40% 8,15 (B) (C). 1.B - TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL GIST Estes tumores são de ocorrência muito rara no esôfago, constituindo 1 a 3% dos tumores mesenquimais do esôfago, e adquirem importância no estômago e duodeno onde são bem mais frequentes (C) (B). Papaspyros e cols. 16 (C) registraram caso incomum cujo paciente apresentou sintomas respiratórios e a investigação demonstrou GIST esofagiano com invasão do pulmão. O GIST é composto por células fusiformes, epitelióides ou ocasionalmente pleomórficas que apresentam atividade mitótica variável e imunopositividade para a proteína c-kit (CD117), a qual constitui seu principal critério diagnóstico 16 (C). Pode haver também imunopositividade para a nestina (90% 100%) e o CD34 (70%), mas não são específicos 11 (B). Embora a origem do GIST não seja completamente compreendida, a sua associação com as células de Cajal sugere que estas poderiam ser células multipotenciais com função tipo células-tronco, por consequência, candidatas prováveis à histogênese do GIST 19 (B). Usualmente são assintomáticos e constituem achados de exame endoscópico, exceto quando atingem grandes tamanhos ou ulceram em que podem manifestar dor abdominal ou sangramento gastrointestinal. A tomografia por emissão de pósitrons pode identificá-los, uma vez que apresentam afinidade pelo fármaco FDG; assim como a punção ecoguiada pode fornecer material para o diagnóstico histológico, em especial nas lesões maiores que 2,0 cm de tamanho 20 (C). O diagnóstico diferencial do GIST inclui leiomiomas, leiomiossarcomas, schwannomas, tumor miofibroblástico inflamatório, lipossarcomas, tumores

8 metastáticos e tumores desmóides e a distinção entre eles é feita tomando por base o quadro clínico, os achados histológicos e, principalmente, moleculares. O potencial maligno do GIST está relacionado ao tamanho, à taxa de mitose e à presença de necrose tumoral. No intestino delgado, os GISTs incidem menos que no estômago, em torno de 20 a 25% dos casos 21 (B). Os achados endossonográficos incluem lesão sólida, tipicamente hipoecóica, na maioria das vezes homogênea, com margens definidas, podendo ser irregulares ou haver ulceração superficial, situada mais frequentemente na 4ª camada do trato gastrointestinal (camada muscular própria). A lesão também pode originar-se da 2ª camada (camada muscular da mucosa). O aspecto heterogêneo pode corresponder à presença de necrose, tecido fibroso ou degeneração hialina 22 (B). No esôfago, lesões miogênicas grandes e heterogêneas podem corresponder a leiomiossarcomas ou a leiomioblastomas. Sinais sugestivos de malignidade incluem: tamanho tumoral > 4,0 cm, aspecto irregular, contorno extraluminal irregular, heterogeneidade, focos ecogênicos, espaços anecóicos (císticos) > que 4,0 mm e presença de linfonodomegalias 22, 23 (B). A sensibilidade da EE para detectar malignidade varia entre 80 a 100% 22 (B). Segundo Palazzo e cols. 23 (B), a presença de pelo menos um sinal (contorno extraluminal irregular, espaços anecóicos ou linfonodomegalias) reflete taxas de sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo de 91, 88 e 93%, respectivamente. Já a presença de 2 sinais reflete valor preditivo positivo de 100%. Os achados mais significativos de benignidade foram: contorno regular, tamanho tumoral 3,0 cm e aspecto ecóico homogêneo 23 (B). O estudo histológico da lesão é importante e a biópsia endoscópica convencional, freqüentemente, não fornece material adequado ao mesmo. A EE- PAAF constitui uma opção minimamente invasiva para colheita de material para estudo citológico. Apesar de interessante, alguns pontos negativos devem ser considerados quando a EE-PAAF é realizada com a agulha fina (22 gauge), tais como a quantidade de aspirado (geralmente hipocelular), a dificuldade para avaliar se o material recolhido é adequado à avaliação citológica e o grau variável de desmoplasia da lesão, os quais limitam a qualidade do aspirado adquirido e, conseqüentemente, o valor do procedimento. Uma alternativa é usar agulhas mais

9 calibrosas, como as de 19 gauge. No duodeno, o uso destas é tecnicamente mais difícil, principalmente porque a anatomia duodenal não favorece a retificação do conjunto aparelho-agulha de punção. Outro avanço foi o desenvolvimento do estudo imunohistoquímico 24,25 (B), que permite complementar o estudo citológico convencional, mesmo em amostras celulares de pequeno volume. No estudo de Ando e cols. 24 (B), a exatidão para detectar malignidade da EE com EE-PAAF comparada à da EE sozinha foi 91% versus 78%. Quando acrescido pelo estudo imunohistoquímico (Ki-67) esta taxa subiu para 100%. Poucos têm experiência com a agulha trucut, mas seu valor reside na aquisição de verdadeiros fragmentos tissulares. Entretanto, seu uso nas lesões duodenais não é recomendado devido à distorção do mecanismo de funcionamento desta pela angulação do aparelho natural nesta região 26 (B). Os achados histopatológicos preditivos de mal prognóstico incluem o pleomorfismo nuclear, a hipercromasia, a alta taxa mitótica (>5/50 hpf) e a relação núcleo-citoplasmática alta. Embora controverso alguns autores mencionam que lesões mesenquimais menores que 3,0 cm podem ser seguidos por endoscopia e EE a cada 12 meses, devido a baixa probabilidade de malignidade 7 (B). Por outro lado, não existe ainda consenso sobre qual estratégia de seguimento deve ser seguida. A ressecção permanence o tratamento padrão para o GIST primário não metastático, sendo indicada a remoção tumoral completa, em-bloco, para evitar a contaminação intraoperatória (ruptura) que está associada a pior prognóstico 27 (B). Os dados de literatura apontam que a margem de ressecção ampla não é necessária, devendo haver o cuidado para não ocorrer implante no sítio de ressecção tumoral 28 (B). Da mesma forma, a linfadenectomia não é rotina 28 (B). Os GISTs malignos são, em geral, refratários à quimioterapia convencional e à radioterapia 18 (B). O tratamento do GIST mudou radicalmente após 1988, quando foi descoberta a mutação oncogenética do receptor KIT. Além de tornar-se um marcador diagnóstico muito útil, hoje constitui alvo terapêutico quimioterápico 29 (B). Assim, sempre que possível, a ressecção cirúrgica completa deve ser realizada e a terapia adjuvante (terapia com mesilato de imatinibe ou seus derivados) está recomendada em casos de alto risco 7 (B).

10 Entre os fatores prognósticos estão o histológico (índice mitótico, celularidade alta, pleiomorfismo alto e a presença de necrose) e o clínico (tamanho tumoral, presença de invasão macroscópica de estruturas ou órgãos vizinhos, presença de metástases no momento do diagnóstico, ruptura tumoral durante a cirurgia e a ressecção incompleta). As diretrizes mais atuais recomendam dividir o GIST nas categorias de risco alto, intermediário e baixo 7 (B). Aqueles classificados como de alto risco apresentam um potencial grande para disseminação e metástase 16 (C). Devido ao seu potencial maligno, alguns autores recomendam que todos os GISTs, mesmo aqueles com aparência de benigno, devem ser classificados como malignos dentro de uma escala de baixo a alto grau 30 (D). A sobrevida em 5 anos para os pacientes tratados com ressecção cirúrgica completa varia entre 35% 60% 28 (B). 2. LIPOMA Os lipomas são lesões benignas compostas por lipócitos maduros. Seu diagnóstico é frequentemente incidental durante um exame endoscópico. São raros no esôfago e freqüentes no estômago e intestino (C), e na maioria dos casos, assintomáticos. Podem causar hemorragia, disfagia ou obstrução gastrointestinal, não apresentam potencial malígno e, em geral, são pequenos (< 4,0 cm) 46 (C). O lipoma duodenal é raro. Num estudo retrospectivo, eles representaram 2,8% de 178 tumores benignos tratados cirurgicamente 47 (B). Raramente, são sintomáticos (sangramento intestinal, dor abdominal e obstrução intestinal) 7 (B). O diagnóstico é feito, na maioria dos casos, pelo aspecto endoscópico e ecoendoscópico típico 7 (B). Na endoscopia, os lipomas são lesões solitárias, abauladas, arredondadas, recobertas por mucosa típica, exibindo coloração amarelada e relevo regular. Quando comprimidas, revelam consistência macia, configurando aspecto conhecido como "sinal do travesseiro ou da almofada. Tracionando a mucosa com a pinça de biópsia, pode-se observar o sinal da tenda, sugerindo situação anatômica submucosa. Hwang e cols. 2 (B) registraram 7 lipomas (6 das quais, foram identificadas corretamente pela EE) cujo exame com sinal do travesseiro apresentou baixa sensibilidade (40%) e alta especificidade

11 (99%). Na EE, os lipomas apresentam-se como lesões hiperecóicas, homogêneas, com margens regulares e origem na camada submucosa (3ª camada). A biópsia convencional normalmente revela mucosa típica, motivo pelo qual não se deve realizá-la 7 (B). Se, excepcionalmente, o diagnóstico tecidual for necessário, pode ser obtido pela técnica de biópsia sobre biópsia, macrobiópsia com alça diatérmica ou punção ecoguiada. Os lipomas incidentais devem ter conduta expectante. Não é necessário seguimento endoscópico ou ecoendoscópico. A ressecção local é recomendada quando são sintomáticos ou quando não é possível o diagnóstico diferencial com a lesão maligna (exemplo: lipossarcoma). A polipectomia já foi descrita 48 (C), mas pode estar associada com perfuração ou sangramento, risco particularmente aumentado nas lesões > 2,0 cm de diâmetro 48 (C). Para diminuir este risco, pode ser usado o endoloop na base da lesão 7 (B). 3. VARIZES Varizes são vasos sanguíneos ectasiados em função da hipertensão estabelecida no sistema venoso portal ou esplênico. O aspecto endoscópico é de estruturas tubuliformes com tortuosidade variável e coloração azulada, dispostas em sentido longitudinal, na maioria das vezes. Podem surgir em todo o trato digestório. Na EE, estas correspondem a estruturas anecóicas situadas na lâmina própria ou na submucosa, que revelam sinal Doppler positivo, confirmando a natureza vascular. Um problema que pode surgir com o uso de ecoendoscópicos dedicados é o desaparecimento da lesão pela compressão como o próprio equipamento ou pelo balão. A variz duodenal é rara, incidindo em 0,4% dos pacientes com hipertensão portal 49 (C). O bulbo é o local mais comum seguido pela 2ª porção duodenal. Na endoscopia, ela apresenta aspecto semelhante às lesões varicosas descritas para outros sítios, com relevo mucoso liso, róseo, diferente do aspecto habitualmente visualizado no esôfago, o que pode confundir a interpretação diagnóstica da mesma. A EE demonstra lesão tubular ou arredondada, anecóica e com sinal doppler na camada submucosa. Na literatura, faz-se menção à mensuração de seu calibre, uma vez que acima de 1,5 cm de diâmetro, esta pode não ser

12 totalmente ocluída pelos tratamentos endoscópicos habituais (ligadura elástica) 50 (C). O diagnóstico, na maioria das vezes, toma por base o aspecto endoscópico, sendo auxiliado em alguns casos pela EE. De acordo com os recursos disponíveis, uma alternativa é o uso da minissonda inserida no canal de trabalho de um endoscópio convencional, apesar da maioria das sondas ainda não permitirem o estudo do fluxo vascular. O tratamento depende do contexto clínico 7 (B). 4. LINFANGIOMA Os linfangiomas são lesões benignas oriundas da má-formação do sistema linfático. São mais frequentes na pele, mas podem surgir em qualquer tecido, exceto no cérebro. No trato gastrointestinal são mais comuns no intestino grosso. Na literatura, existem 15 casos descritos de linfangioma de esôfago, a maioria diagnosticados na infância (C). Estas lesões, em geral, são pequenas (< 5,0 mm), apresentam aspecto translúcido e amarelado, podem ser sésseis ou pediculadas (menos comum) e são facilmente compressíveis durante o exame endoscópico. As biópsias convencionais revelam tecido normal ou esofagite inespecífica, uma vez que são submucosas. O aspecto histológico dos espécimes ressecados revelam espaços dilatados revestidos internamente por camada celular endotelial plana contendo material eosinofílico 63 (C). Na EE, estas lesões são sugeridas pelo aspecto de lesão cística, localizada na camada submucosa (3 a camada). O diagnóstico é definido pela biópsia mais profunda 7 (B). Em geral, a conduta é conservadora. Entretanto, estas podem crescer e requerer ressecção. Entre as opções de ressecção estão a polipectomia e a dissecção submucosa por via endoscópica. Também já foi descrita a excisão a laser 52 (C). 5. HEMANGIOMA

13 Os hemangiomas são raros e geralmente encontrados de forma incidental. A sua prevalência na população em geral foi estimada em 0,04% em autópsias 72 (B). A maioria é do tipo cavernoso (apresentam espaços histológicos vasculares com forma cavernosa). No exame endoscópico, estas lesões apresentam aspecto nodular, consistência macia, coloração vermelho-azulada que, à manobra de compressão, mudam de cor tornando-se esbranquiçada. Elas precisam ser distinguidas do sarcoma de Kaposi que apresenta aspecto endoscópico semelhante. Quando sintomáticos, estão relacionados a sangramento e disfagia 7 (B). Seu tratamento inclui ressecção cirúrgica, enucleação e escleroterapia, entre outros. Como alternativa, a ressecção endoscópica também pode ser realizada com segurança 73 (C). A EE pode colaborar demonstrando sua aparência e limites, o que pode facilitar a terapêutica endoscópica 7 (B). 6. PÓLIPO FIBROVASCULAR Os pólipos fibrovasculares incluem uma variedade de lesões incluindo os fibromas, os fibrolipomas, os miomas e os lipomas, diferenciados por sua aparência histológica (componente tecidual fibroso, vascular ou adiposo recoberto por epitélio escamoso). No esôfago são mais frequentes no terço superior, tipicamente aderidos à porção inferior do músculo cricofaríngeo, sendo também observados no antro e região pré-pilórica. Dos casos registrados na literatura, 75% são em homens com idade variando entre os 50 e 60 anos 74 (C). A teoria da patogênese mais provável aponta para a origem a partir do espessamento nodular da prega mucosa que se prolongaria de acordo com a propulsão dos movimentos de deglutição 74,75 (C). Existem relatos de asfixia (lesões grandes prolapsadas para a laringe), disfagia, tosse crônica, náusea e vômitos, mas em geral, são assintomáticos. Como o nome sugere, estas lesões apresentam aspecto endoscópico polipóide. As lesões que se estendem para o estômago podem apresentar ulceração e sangramento 72 (B). As lesões sintomáticas apresentam frequentemente pedículo que permitem a remoção endoscópica 7 (B). A EE pode ser utilizada antes do tratamento para estudar a vascularização do pedículo. Para

14 as lesões grandes, com base larga e pedículo vascular largo, a ressecção cirúrgica pode ser avaliada 7 (B). 7. PÓLIPOS FIBRÓIDES INFLAMATÓRIOS Como os pólipos fibrovasculares, os pólipos inflamatórios fibróides incluem várias lesões compostas por tecido reativo incluindo vasos sanguíneos, fibroblastos e células inflamatórias. Eles incluem os hamartomas, os pseudopólipos inflamatórios e os granulomas eosinofílicos 72 (B). São muito raros no esôfago 76 (C). Sua patogênese não está esclarecida, mas acredita-se que decorram da inflamação induzida pelo refluxo ácido, uma vez que incidem no terço distal do órgão. São classificados como benignos e seu aspecto histológico inclui tecido conectivo com infiltrado eosinofílico difuso 72 (B). O diagnóstico, em geral, é incidental, mas pode ser causa de sangramento ou disfagia. Crescimento rápido (até 9,0 cm) também já foi relatado 77 (C). A biópsia endoscópica convencional frequentemente permite o diagnóstico 7 (B). A ressecção não é necessária exceto se causar sintomas, podendo ser excisadas por polipectomia ou por ressecção cirúrgica 7 (B). 8. TUMOR DE CÉLULAS GRANULARES Os tumores de células granulares ocorrem na pele, na língua, na mama e no trato gastrointestinal. Aproximadamente 10% surgem no trato digestório, mais frequentemente nos terços médio e inferior do esôfago, que está envolvido em cerca de 65% dos casos 78 (C). Estes tumores são raros e surgem na camada submucosa. Sua incidência estimada em exames de endoscopia é de aproximadamente 0,033% representando cerca de 1% dos tumores benignos do esôfago 78,79 (C). No estômago e duodeno, são incomuns 80 (C). A forma maligna é descrita na literatura, embora seja rara 7 (B). A idade média, no momento do diagnóstico, é de 45 anos e 60% são homens 78 (C). Cerca de um terço dos pacientes refere disfagia, sendo a maioria, assintomática.

15 No exame endoscópico, estas se apresentam como lesões únicas, pequenas (< 4,0 cm), sésseis, branco-amareladas, recobertas por mucosa normal. Sua consistência é firme (tipo borracha ) quando comprimida pela pinça de biópsia 81 (C). Cerca de 10% dos pacientes apresentam 2 ou mais lesões [78] (C). Na EE, estas correspondem a lesões isoecóicas ou hipoecóicas, homogêneas, com limites bem definidos e origem nas camadas mucosa profunda e/ou submucosa (2 a ou 3 a camadas) 82 (B). A biópsia endoscópica convencional pode fornecer material suficiente para o diagnóstico em 50% dos casos 82 (B). A biópsia mais profunda (biópsia sobre biópsia) e a punção ecoguiada são igualmente eficazes para obtenção de tecido. Na histologia, estas lesões são compostas por células poligonais grandes contendo numerosos grânulos eosinofílicos 81 (C). Elas se assemelham às células de Schwann e expressam positividade para a proteína S100, sugerindo origem neural 83 (B). Diferente das outras lesões, o tumor de células granulares tem potencial para malignizar-se (em especial as > 4,0 cm) 7 (B), ou que demonstrem sinais de crescimento 72 (B). Raramente, estão associadas a complicações como sangramento e obstrução luminal 7 (B). Numa revisão com 183 casos, 8 lesões (4,0%) foram malignas (todas > 4,0 cm) e apresentavam aspectos histológicos de tecido infiltrativo 84 (B). Com relação à terapêutica, para as lesões pequenas e assintomáticas, recomenda-se o seguimento endoscópico com EE para monitoramento do tamanho da lesão a cada 1 a 2 anos 7 (B). A remoção das lesões é recomendada para as lesões 4,0 cm 7 (B). A excisão endoscópica (alça de polipectomia) ou por meio de múltiplas biópsias podem ser realizadas para os tumores pequenos em casos selecionados 7 (B). Outras alternativas para o tratamento local incluem ablação térmica e ressecção a laser 85 (B). 9. PÂNCREAS ECTÓPICO As ectopias pancreáticas constituem tecidos pancreáticos existentes em outro órgão que não o pâncreas. São também chamados pâncreas ectópico ou

16 heterotópico e habitualmente possuem aspecto endoscópico típico, caracterizado por lesão elevada com umbilicação central e localização antral pela grande curvatura. O pâncreas ectópico à ecoendoscopia tem ecogenicidade variável. Ele é predominantemente hipoecogênico, heterogêneo e localiza-se na camada submucosa 86,87 (D). Áreas hiperecóicas podem coexistir, representando tecido adiposo. Pode apresentar ainda estrutura anecóica central, que corresponde ao componente ductular. Não raramente, a ectopia pancreática se origina da 2ª ou 4ª camada. Histologicamente, o pâncreas ectópico pode conter alguns ou todos os elementos do pâncreas normal. Para as lesões umbilicadas típicas, situadas na grande curvatura do antro, não há recomendação formal de ecoendoscopia já que a endoscopia tem alto índice de sensibilidade no diagnóstico. 87 (D) C - LESÕES CÍSTICAS 10. CISTOS ENTÉRICOS OU BRONCOGÊNICOS A lesão cística esofagiana ocorre aproximadamente em 1 de pacientes (revisão de 4 estudos com autópsias totalizando pacientes) [72] (B). A maioria dos cistos esofagianos surge de estruturas mediastinais (broncogênico ou enterogênico), embora existam relatos de teratomas esofagianos [72] (B). A distinção entre estes 2 tipos de cisto é feito com base no conteúdo e no epitélio de revestimento interno. Os cistos broncogênicos contêm material esbranquiçado leitoso e são revestidos por epitélio colunar contendo músculo liso, cartilagem hialina ou glândulas seromucosas. Os cistos entéricos são preenchidos por muco acinzentado e revestidos por epitélio intestinal ou gástrico [88] (C). Ambos se originam no broto anormal da árvore traqueobrônquica primitiva. Eles medem, em média, 4,0 cm e podem ser periesofagianos, mas são mais comuns no pulmão ou no mediastino [89] (C). No exame endoscópico e no estudo radiológico contrastado, eles apresentam aspecto subepitelial protuso recoberto por mucosa típica. Se há dúvida diagnóstica, a EE pode confirmá-lo [72] (B). Devido ao risco de infecção e sangramento e a não relevância clínica da distinção entre estes 2 tipos de cistos, Wild e cols. [72] (B) não recomendam a punção ecoguiada destas lesões. Os

17 cistos esofágicos grandes podem causar disfagia e o tratamento cirúrgico ser necessário [88] (C). Como não há relato de transformação neoplásica maligna, as lesões quando assintomáticas não requerem tratamento específico ou seguimento. 11. CISTOS DE DUPLICAÇÃO Os cistos de duplicação são anomalias congênitas benignas oriundas do desenvolvimento embriológico. Estes são mais encontrados no intestino delgado proximal, embora possam ocorrer no esôfago, estômago e cólon. Sua ocorrência no esôfago foi estimada em 1 a cada nascimentos [72] (B). Eles são definidos por 3 critérios: (a) fazem parte da parede gastrointestinal; (b) são cobertos por 2 camadas musculares e (c) contem epitélio escamoso ou um revestimento compatível com o achado embrionário. Até um terço destes cistos contem mucosa ectópica gástrica e mucosa consistente com as placas de Peyer [90] (B). Cerca de 80% destes não se comunicam com o lumen. Ocorrem mais frequentemente no lado direito do esôfago devido à dextrorrotação do estômago durante a embriogênese [89] (C). Diferente de outros sítios, os cistos de duplicação esofagianos mais frequentemente produzem sintomas, devido à compressão de estruturas adjacentes, como disfagia (70%), epigastralgia (20%), dor retroesternal (10%) [89] (C), tosse, estridor, entre outros. Hematêmese, também já foi registrada num paciente com lesão comunicante [90] (B). Pela infrequente protrusão intraluminal, o diagnóstico é feito mais comumente pela tomografia ou ressonância magnética [7] (B). Na EE, estas lesões correspondem a estruturas císticas, anecóicas, homogêneas, com margens regulares surgindo a partir da camada submucosa (3 a camada) ou extrínseca à parede do trato gastrointestinal. Suas paredes podem ser caracterizadas por 3 ou 5 camadas. Podem também conter septos, fluidos ou material ecogênico consistindo em camadas superpostas de mucina e debris. Ocasionalmente, podem aparentar lesões sólidas na tomografia devido à alta densidade de seu conteúdo. Este método é útil na distinção entre lesões císticas e sólidas [7] (B).

18 As lesões sintomáticas, geralmente, requerem tratamento cirúrgico. A transformação maligna é rara. Desta forma, Wild e cols. [72] (D) não recomendam seguimento endoscópico. D - NEOPLASIA NEUROENDÓCRINA 12. NEOPLASIA ENDÓCRINA DO TIPO 1 A neoplasia endócrina múltipla do tipo 1 (NEM1) consiste na síndrome que tem predisposição hereditária para desenvolver tumores endócrinos com transmissão autossômica dominante cujo gen está localizado no braço longo do cromossomo 11 [91] (D). Ela é caracterizada pela presença de lesões neoplásicas, funcionantes ou não, nas paratireóides, na glândula pituitária anterior, no pâncreas e/ou no duodeno e nas adrenais [92] (B). Entre os pacientes com NEM1, os tumores endócrinos pancreático-duodenais (TEPD) incidem entre 36 e 81% dos mesmos, dependendo da população estudada e do método diagnóstico empregado [93] (A). Thomas-Marques e cols. [93] (A) registraram, entre outras, a presença de 1 lesão duodenal de 3,0 mm no bulbo duodenal. A EE é o procedimento de escolha para detecção dos TEPD, apresentando sensibilidade de 82 a 94% [93] (A). Para aquelas lesões com < 2,0 cm de tamanho, a sensibilidade é maior, em torno de 88% [94] (A) do que na tomografia computadorizada, na ressonância magnética e na cintigrafia com somatostatina. Entretanto, para detectar tumores endócrinos duodenais, a sensibilidade é menor, em torno de 38 a 40% dos casos [95, 96] (A). A literatura enfatiza a importância da EE na detecção precoce e no monitoramento destes tumores, especialmente naqueles pacientes com lesões não-funcionantes [93] (A). 13. CARCINÓIDES Os carcinóides gástricos podem apresentar aspecto endoscópico tipo subepitelial como lesões hipoecogênicas bem delimitadas da 3ª camada. Existem três tipos de carcinóide gástrico: tipo 1 (associado a atrofia gástrica, hipergastrinemia e anemia perniciosa); tipo 2 (relacionado ao gastrinoma e à síndrome da neoplasia endócrina múltipla MEN I); tipo 3 (carcinóide esporádico sem relação com a atrofia gástrica, que tem comportamento agressivo e pode

19 cursar com síndrome carcinóide e metástases). Os carcinóides tipo 1 e 2 são geralmente pequenos, múltiplos, de comportamento indolente e baixo potencial de metastatização. Carcinóides gástricos até 1,0 cm, localizados na camada mucosa ou submucosa, em número menor que 5, podem ser ressecados endoscopicamente e controlados periodicamente [87] (D). Os carcinóides acima de 2,0 cm de tamanho, que invadem a muscular própria ou (os) que são classificados como tipo 3, apresentam maior propensão à metastatização e devem ser tratados cirurgicamente através da gastrectomia e dissecção linfonodal [87] (D). O carcinóide de origem duodenal incide em cerca de 2,6% dos carcinóides gastrointestinais [97] (B). Alguns estudos sugerem que os carcinóides duodenais menores que 2,0cm de diâmetro permanecem restritos à camada submucosa e, portanto, teriam um potencial metastático limitado e poderiam ser tratados pela ressecção local [98] (B). O carcinóide periampular apresenta comportamento clínico mais agressivo com metástase linfonodal periduodenal em lesões < 1,0 cm, não relacionado ao tamanho do tumor e à atividade mitótica, devendo, consequentemente, ser considerado à parte [98] (B). Burke e cols. [99] (A), procurando, em 99 tumores carcinóides duodenais, elementos patológicos preditivos da disseminação da doença, identificaram 3 aspectos do tumor primário como fatores independentes: invasão da camada muscular própria, tamanho > 2,0 cm e a presença de mitose. Mais recentemente, Zyromski e cols. [100] (B), em estudo retrospectivo com 27 pacientes com carcinóide duodenal (sem gastrinomas), concluíram que tumores < 2,0cm poderiam ser tratados de forma segura pela excisão local. Por estes estudos se conclui que a EE contribui no manejo dos carcinóides duodenais informando principalmente o tamanho da lesão o grau de invasão na parede. [100] (B) 14. PARAGANGLIOMA GANGLIOCÍTICO O paraganglioma gangliocítico, também conhecido como ganglioneuroma duodenal ou paraganglioneuroma, é um tumor raro [101] (C). Ele é composto histologicamente por uma mistura de 3 tipos celulares: epitelióide (predominante), fusiforme e células ganglionares. Sua patogênese ainda é desconhecida. Na

20 maioria das vezes, estas lesões têm comportamento benigno embora já tenham sido descritas metastases linfonodais. Com relação aos achados clínicos, ele pode variar desde o achado acidental até a presença de dor abdominal e sangramento digestivo alto que é o quadro clínico mais freqüente. No duodeno, estas lesões ocorrem preferencialmente na 2a porção duodenal. Elas apresentam aspecto polipóide, sésseis ou pediculadas, com tendência à ulceração e hemorragia. O tamanho varia entre 0,5 e 10,0 cm, com média de 2,9 cm [102] (C). A lesão se localiza tipicamente na camada submucosa e a biópsia convencional endoscópica pode não fazer o diagnóstico. Seu contorno é bem definido e não encapsulado, mas pode comprometer a camada muscular própria [101] (C). Nwakakwa e cols. [101] (C) ressaltam a importância da EE para demonstrar a camada de origem e avaliar o grau de penetração da lesão na parede duodenal. Associada à CPER, eles acrescentam que é possível excluir o envolvimento intraductal pela lesão, o que, por fim, colabora para a decisão mais adequada da terapêutica do paciente, se ressecção local (endoscópico) ou cirúrgica (duodenotomia). Com relação ao tratamento local, existem poucos trabalhos descrevendo a ressecção endoscópica dos paragangliomas gangliocíticos duodenais [103, 104] (C), 2 relatos de papila de Vater (ampulectomia) [101, 105] (C) e 1 da papilla menor [106] (C). 3.ABORDAGEM DA LESÃO SUBEPITELIAL A primeira decisão a ser tomada diante do paciente com nódulo subepitelial é se devemos prosseguir a investigação. A conduta deve ser individualizada, tomando por base parâmetros como tamanho e aspecto da lesão, presença de sintomas, condição clínica do paciente e recursos propedêuticos disponíveis. Lesões elevadas e umbilicadas de antro, típicas de ectopia pancreática, não necessitam de ecoendoscopia para seu diagnóstico 87 (D). Segundo alguns autores, nódulos subepiteliais inferiores a 1,0 cm, particularmente se localizados no esôfago e em pacientes idosos assintomáticos ou com comorbidades