REFLUXO GASTROESOFÁGICO Prof.: Luiz Alberto Gastaldi UFSC Fpolis - SC

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1 REFLUXO GASTROESOFÁGICO Prof.: Luiz Alberto Gastaldi UFSC Fpolis - SC 1. CONCEITOS: a. Refluxo gastroesofágico (Rge): é o retorno involuntário repetitivo do conteúdo gástrico para o esôfago. Este quadro pode ser classificado em primário ou secundário e ambos em não complicado (Refluxo gastroesofágico Rge) ou complicado (Doença do refluxo gastroesofágico Drge). Assim: i. Rge-Primário: Se deve a imaturidade do esfícnter esofágico inferior e, é considerado Fisiológico, em lactentes até o terceiro mês de vida, desde que não apresente complicações. ii. Rge-Secundário: Quando ocorre por outras causas que não a deficiência do esfíncter esofágico inferior. São exemplos os pacientes com encefalopatia crônica, hérnia hiatal grande, após cirurgia de atresia do esôfago, alergia ao leite de vaca, esofagite péptica grave, esofagite eosinofílica. Nessas situações, há comprometimento do peristaltismo esôfago-gástrico ou alteração anatômica. iii. Rge-Não complicado: Quando o quadro persite além do terceiro mês, porém, não surgem complicações Doença do refluxo gastroesofágico (Drge): é a denominação usada quando o Rge associa-se a complicações como: anemia, desnutrição, Irritabilidade, disfagia, odinofagia, pirose, ruminação, halitose, otites, bronquites, pneumonias, apnéias, etc. iv. Rge-Complicado ou doença do refluxo: quando, com ou sem regurgitação e ou vômitos, apresenta-se com doença respiratória, esofagite, estenose, hemorragia, anemia, desnutrição, ou falência em crescer. Regurgitação: é a eliminação de conteúdo gástrico pela boca, sem esforço não precedido de náuseas. Vômito: é a eliminação do conteúdo gástrico geralmente precedido de náuseas e com esforço. 2. NOÇÕES MORFO-FUNCIONAIS: A BARREIRA ANTI-REFLUXO a. Fatores esofágicos: São o ângulo de His, a roseta mucosa esôfago-gástrica, o peristaltismo esofagiano, o segmento do esôfago intra-abdominal e o esfíncter esofágico inferior (EEI). i. O EEI é um segmento de musculatura do esôfago terminal com tônus muscular basal elevado que supera a pressão intra-gátrica em condições fisiológicas. O EEI aumenta em extensão com a idade, assim tem 1cm ao nascer, 1,6 cm aos 2 anos e 2,4 cm no adulto. ii. O EEI responde a estímulos de forma diferente do resto do esôfago: 1. Aumentam seu tônus: Gastrina, motilina, substância P, agonista alfa-adrenérgicos, beta antagonistas adrenérgicos, agonista colinérgicosa, metoclopramida, domperidona prostaglandina F2 alfa, cisaprida e proteínas alimentares. 2. Diminuem seu tônus: Secretina, colecistocinina, glucagon, peptídio inibidor gástrico, peptídio intestinal vasoativo, óxido nítrico, progesterona, antagonistas alfa adrenégicos, agonistas beta-adrenérgicos, antagonistas colinérgicos, serotonina, nitratos, bloqueadores do canal do cálcio, teofilina morfina, meperidina, diazepan barbitúricos, chocolate, etanol, hortelã-pimenta. 3. Aumentam a freqüência dos relaxamentos transitórios: Colecistocinina, sumatriptam. L- arginina e gorduras alimentares. 4. Diminuem a freqüência dos relaxamentos transitórios: Inibidor da enzima óxido nítrico sintetase, serotonina, morfina, loxiglumide, baclofen. b. Fatores extra-esofágicos: Os pilares diafragmáticos (hiato esofágico) contraem-se fazendo um mecanismo de pinça durante a tosse, inspiração profunda, e manobra de Valsalva; os músculos do cárdia em forma de suspensório, os ligamentos freno-esofagianos, e o peristaltismo esofágico gástrico junto com a competência do piloro. 1

2 3. FISIOPATOLOGIA: a. Da incompetência do esfíncter: i. Relaxamentos transitórios (RT): Após cada deglutição ocorrem relaxamentos EEI que duram de 8 a 10 segundos. Além da deglutição, eructação, náuseas e vômitos relaxam fisiologicamente o EEI. Nos pacientes com refluxo existem quedas da pressão do EEI de 5 a 35 segundos não relacionados com os eventos fisiológicos. Nesse período, a pressão intra-esofágica é superada pela pressão intra-gástrica e ocorre RGE que freqüentemente associa-se a relaxamento dos pilares diafragmáticos. ii. Facilitadores do REG: O decúbito dorsal horizontal pós-alimentação por colocar o cárdia em contato direto com conteúdo gástrico. A obesidade por aumentar a pressão intra-gástrica. A esofagite, doença do colágeno, encefalopatia grave, e pós cirurgia de atresia do esôfago por diminuição da peristalse esôfago-gástrica: b. Da esofagite: Depende da ação dos fatores agressivos e defensivos sobre a mucosa esofágica. i. Agressivos: 1. Refluído ácido: A ação da acidez sobre a mucosa esofágica diminui a ação da enzima Na/K-ATPase provocando saída de sódio das células e morte celular. O nível de acidez gástrica assemelha-se ao do adulto entre o primeiro e o segundo mês de vida. No entanto, a alimentação láctea pode manter o ph gástrico elevado a maior parte do dia. 2. Bile: Age como solvente aumentando a permeabilidade da mucosa esofágica aos íons hidrogênio potencializando a lesão ácida. O conteúdo biliar duodenal aumenta gradualmente e atinge nível do adulto no 1 ano de vida. 3. Pepsina: Acelera a descamação celular agravando a lesão ácida. Aos 4 meses tem 50% tem atividade do adulto que é alcançada aos 2 anos de vida. 4. Tripsina: Tem nível do adulto ao nascer. Relacionou-se com lesões esofágicas hemorrágicas em estudos em cobaias. ii. Defensivos: 1. Saliva: tem ph alcalino e neutraliza o refluído. Contudo, sua produção e ação são bem menores à noite. 2. Camada de água aderida á mucosa: tem ação protetora por hipermeabilização. 3. Esfíncter esofágico superior (EES): tem como elemento anatômico principal o músculo cricofaríngeo e sua função é dificultar perdas do refluído e aspiração pulmonar evitando desnutrição e doença respiratória. Seu tônus aumenta com a distensão ou acidificação do esôfago superior. Porém, está muito diminuído durante o sono. 4. QUADRO CLÍNICO: Difere com a idade do paciente, presença de complicação e, do tipo de complicação. a. No lactente: Classicamente vômitos e regurgitação ou seja refluxo regurgitante aconpanhado ou não de sintomas como: choro forte semelhante ao das cólicas do recém-nascido, choro no início das mamadas recusa alimentar, acordar noturno chorando, caretas, ruminação, apnéia, estridor, sibilância, catarros de repetição, otites. b. Na criança maior: A regurgitação desaparece e isso, nem sempre significa cura. Em aproximadamente 5% dos casos há permanência do refluir gastroesofágico sem regurgitação. (Refluxo Ge oculto). Podem associar-se os sintomas das complicações: Do trato gastrointestinal: pirose, dor retroesternal ou em epigástrio, e disfagia a alimentos sólidos, halitose, ruminação; do trato respiratório: otites catarros, sibilos, apnéias; e gerais: anemia, desnutrição 5. COMPLICAÇÕES: a. Esofagite: A esofagite histológica ocorre em 60 a 80% das crianças com refluxo clinicamente importante com sintomas, já descritos como choro, distúrbio do sono, recusa alimentar e ruminação. Classicamente lactentes ávidos por alimento que rejeitam após iniciar a mamada e largam o peito ou a mamadeira e choram. No entanto, pode ocorrer casos de esofagite severa, com muito pouca semiologia e que manifesta-se por hemorragia ou é detectada em exame radiológico por estreitamento esofágico. Disfagia 2

3 pode ocorrer, portanto, no pré-escolar que ingere alimentação mais sólida e tem maior capacidade de relatar os sintomas. Quando a esofagite ocorre pode haver piora da emese, anemia, e até desnutrição. b. Esôfago de Barret: Metaplasia do epitélio estratificado esofágico em colunar associa-se à esofagite, ulceração, estenose esofágica e, adenocarcinoma. Há necessidade de tratamento vigoroso da esofagite e, vigilância com endoscopia e, caso não ocorra resolução, possibilidade de cirurgia anti-refluxo c. Respiratorias: Apnéias, tosse crônica, disfonias, sibilância, otites, e penumonias. d. Desnutrição: Geralmente em lactente que regurgita muito, tem recusa alimentar por esofagite associado a mau manejo terapêutico. 6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: O RGE entra como diagnóstico em: Inadequada de alimentação do lactente (ingestão de ar), eructação insuficiente após mamar, excesso de alimentação, intolerância alimentar, cólica do lactente, processos entéricos semi-obstrução entérica alta, disfagia, dor retroesternal, hematêmese / melena. Doença das vias respiratórias: bronquites, broncopneumonias, laringites, apnéias, otites. 7. INVESTIGAÇÃO: a. Indicação: O Rge deve ser investigado quando: O quadro clínico não se resolve com tratamento adequado, há suspeita de complicações, para avaliar a relação Rge-sintomas, e para avaliar cura após tratamento clínico ou cirúrgico. b. Métodos de estudo: i. Rotina geral: hemograma, parcial de urina, parasitológico e pesquisa de sangue oculto (PSO) nas fezes.. ii. Serigrafia esôfago-gastroduodenal (SEGD): avalia principalmente a parte anatômica (presença de hérnias e estreitamentos) e, em mãos experientes, noção do esvaziamento esofágico e gástrico. Tem as desvantagens de se pouco sensível, com tempo de avaliação pouco representativo e, a avaliação ser feita em posição que a criança vai evitar (decúbito dorsal horizontal). Não deve ser usado como exame único para análise de intensidade do RGE, nem como parâmetro de cura. iii. Phmetria esofágica de 24 horas: É tido na literatura como padrão ouro no diagnóstico da Drge. É o método que consegue detectar e quantificar o refluído ácido para o esôfago podendo distinguir o Rge da Drge, avaliar evolutivamente antes e após tratamento clinico ou cirúrgico. Pode verificar relação entre queixas do paciente e episódios de refluxo ácido. A relação entre doenças respiratórias e Rge tem sido associado a queda do ph (< 5,8) no nasofaringe verificado por phmetria com sonda de sensor alto. iv. Endoscopia e Anatomopatológico: Estão indicados no RGE considerado patológico pela suspeita clínica de esofagite e pela phmetria. Endoscopia e Phmetria complementam-se e estão indicados nos RGE que não evoluem bem com tratamento clínico e, são importantes no julgamento da necessidade de tratamento cirúrgico. 8. TRATAMENTO: Considere as seguintes situações: a. Refluxo gastroesofágico (Rge): Ou seja Lactente regurgitador sem complicações. Não investigar. Iniciar com medidas do chamado tratamento conservador ou não medicamentoso: i. 1) Posição: Evitar decúbito dorsal horizontal, roupas ou fraldas apertadas, agitar ou comprimir o abdome da criança (situação freqüente quando o lactente está no colo), trocar fraldas em decúbito dorsal horizontal (o lactente menor de 3 meses geralmente come e evacua. Estando, portanto, com estômago cheio de alimento líquido ser colocado nessa posição, pode representar risco ppara refluir, espirar, ou afogar-se durante a higiene do períneo e troca de fraldas. Além do mais, é freqüente que a mãe suspenda parcialmente a criança pela pernas para facilitar a higiene do períneo. Indicar posição semi-sentada (em posição lateral esquerda preferencialmente após as alimentações ou decúbito ventral elevado. 3

4 ii. 2) Dieta: fracionada e mais freqüente. Evitar irritantes gástricos : cítricos, chá e café preto, achocolatados e gordura de origem animal. Na persistência do quadro ou clínica exuberante considerar o tratamento medicamentoso como abaixo. b. Doença do Rge (Drge): Além das medidas anteriores: i. Medicação procinética: Objetivo: melhorar a dinâmica gastroduodenal. 1. Bromoprida: Antagonista central e periférico da dopamina, metabolizada no fígado, excretada na urina. Exige cautela quando associada às drogas atropínicas e digoxina. Pode ocorrer espasmo muscular localizado ou generalizado, cefaléia, sonolência, calafrios, astenia, distúrbios visuais acomodativos. Dose: 0,5 a 1 mg/kg/dia, 3 a 6 vezes ao dia, 15 a 30 minutos antes das refeições. 2. Domperidona: Antagonista dopaminérgico, sem efeitos colaterais. Tem baixa penetração através da barreira hemato-encefálica, não causando reações extrapiramidais. 0,2 a 0,6 mg/kg/dose, 3 a 4 vezes ao dia, antes das refeições e antes de deitar. ii. Anti-ácidos: Devem ser usados na presença de esofagite. 1. Antagonistas dos receptores H2 da histamina: Bloqueiam parcialmente a secreção ácida gástrica. Usar antes das refeições e ao deitar. Ranitidina: < 2 meses - 2 mg/kg/dia, 12/12 hs > 2 meses: 4 a 5 mg/kg/dia, 2 a 3 x/dia. 2. Bloqueadores da bomba de protônica gástrica: Omeprazol ação prolongada dose: 0,7 a 3 mg/kg/dia, 1x/dia (média 2 mg/kg/dia). c. Doença do Rge (Drge) em criança maior: Nas crianças maiores de 2 anos já não mais se espera resolução do refluxo Ge por amadurecimento da barreira anti-refluxo. Assim sendo, na suspeita de envolvimento do refluxo em quadro patológicos, há necessidade de avaliar com exames como a phmetria verificando intensidade do RGE e sua relação com os sintomas e vídeo-endoscopia para avaliar complicações com esofagites, estenoses, hérnias. Quando as complicações do RGE não se resolvem com tratamento clínico, a partir da faixa etária referida, deve ser considerada a necessidade de tratamento cirúrgico. A fundoplicatura, atualmente realizada através de vídeo-laparoscopia, está indicada em: estenose péptica, esôfago de Barret, no RGE do encefalopata grave, em doença respiratória: apnéias, bronquites ou bronco-pneumonias relacionadas ao Rge.. 9. Bibliografia: 1. Lee, Makau: Nausea and vomiting In Gastorointestinal and Liver Disease: Pthophysiology /Giagnosis/Manegemet. - Slleisenger et Fordtran s - 7 th Edittion 8: Pediatric Gastroesohpageal Reflux Clinical Practice Guidelines were published in the Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2001; Volume 32: Supplement 2 pages Complete or: or 3. Protocolo sobre refluxo gastroesofágico: Hospital municipal Infantil Menino PMSP (Acesso: Google) 4. Francisco José Penna: Manejo de esofagite de refluxo severa em criança; Aspectos atuais: Rev Med Minas Gerais 2004; 14 (1 Supl. 3): S78-S84 5. José Cesar da Fonseca Junqueira I ; Francisco José Penna : ph nasofaríngeo e refluxo gastroesofágico em crianças com doença respiratória crônica-j.pediatr. (Rio J.) vol.83 no. 3 Porto Alegre May / June

5 6. Refluxo Gastroesofágico: Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico. In: 7. Reflujo gastroesofágico: 5