Esôfago. Acalásia ou Megaesôfago

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1 Esôfago Acalásia ou Megaesôfago Trata-se de doença rara, acometendo 1 a cada indivíduos anualmente. Em nosso meio os números são ligeiramente superiores aos da literatura mundial, pois além da acalásia idiopática (sem causa definida), contamos com aquela devido à doença de Chagas, que acomete 7 a 10% das pessoas infectadas pelo Trypanosoma cruzi. A acalásia é causada por denervação (perda do controle nervoso) do esôfago. Não se sabe o motivo desta denervação, mas ocorre de maneira progressiva e os sintomas agravam-se com a evolução da doença. Com a perda do controle nervoso, ocorre a perda da força e coordenação do corpo esofágico, dificultando o transporte adequado do bolo alimentar na região do tórax. Além disso, o controle do esfíncter inferior do esôfago também fica deteriorado, causando dificuldade no seu relaxamento, impedindo que o alimento entre no estômago. O sintoma principal é a dificuldade de engolir, chamada de disfagia. No início a alimentos sólidos, mas pode progredir até para líquidos, nos estágios mais avançados da doença. Para ajudar a passagem do alimento ao estômago, os pacientes geralmente tomam água para formar uma coluna líquida que empurra o bolo alimentar pelo esfíncter inferior do esôfago. O diagnóstico da doença é feito por endoscopia (principalmente para afastar outras doenças que possam causar disfagia, em especial o câncer de esôfago), RX contrastado e manometria esofágica. Foto: Raio X contrastado Dilatação do esôfago Depois de feito o diagnóstico, o tratamento visa aliviar a dsfagia, uma vez que a função do esôfago não será mais reestabelecida. Para tanto, deve-se retirar a resistência causada pelo esfíncter inferior do esôfago. Isso pode ser feito por endoscopia (com dilatações ou com injeção de toxina botulínica) ou por cirurgia.

2 Os tratamentos endoscópicos são menos agressivos, mas não isentos de riscos, pois pode haver perfuração ou sangramento, além de precisarem de repetidas sessões. Como só se destrói o esfíncter, pode haver, depois do tratamento, refluxo gastroesofágico de difícil controle. Em nossa opinião, o tratamento mais adequado para acalásia é o cirúrgico. A cirurgia é feita por videolaparoscopia, e o músculo do estincter inferior é seccionado completamente (chama-se miotomia), sob visão direta e controle imediato de eventuais perfuração ou sangramento. Após a secção do músculo realiza-se a cobertura da área operada com uma parte do estômago, fazendo uma válvula anti-refluxo parcial, para minimizar a chance de refluxo ácido. Atualmente temos vários pacientes operados exclusivamente por laparoscopia e com acompanhamento médio de 5 anos, mostrando resultados ótimos e bons em 94% dos casos. ORIENTAÇÃO MÉDICA APÓS CIRURGIA DE MEGAESÔFAGO OU ACALASIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ANALGÉSICOS: Sua cirurgia foi realizada por vídeo-laparoscopia provocando pouca agressão à parede abdominal, mas internamente ela se assemelha a tradicional podendo provocar-lhe uma pressão no peito ao respirar profundamente ou mesmo dor nos ombros de intensidade variável. No caso de dor use analgésico em gotas como os genéricos dipirona ou paracetamol (40 gotas de 6 em 6 horas) nomes comerciais: Lisador, Novalgina, Magnopyrol, Maxiliv, Anador, Dôrico ou Tylenol. Caso dor mais forte pode associar: antinflamatório solúvel (1 comprimido diluído em 1/2 copo d'agua de 8/8 h.) de Biofenac D.I. 50 mg. ou Cataflan D 50mg., intercalado com o outro analgésico comum já previamente citado. Outra opção seria usar anti-inflamatório sublingual como Toragesic 10 mg dissolver 1 comprimido na boca até de 6/6 horas ou ainda Feldene SL 20 mg comprimidos solúveis para dissolver na boca até no máximo de 12/12 horas. Atenção, se for alérgico não use anti-inflamatórios. Caso dor intensa use: anti-inflamatório intramuscular (uma ampola IM de 12 em 12 horas) de Profenid 100 mg. ou ainda Profenid 100 mg. supositório via retal até de 8/8 horas. Lembre-se você passou por uma cirurgia e um pouco de dor ou desconforto é normal no pós-operatório, no entanto, caso as medicações acima não estejam resolvendo, procure seu médico na Clinica Lane (fone (19) ramal 6) ou entre em contato com nosso serviço de urgência no Centro Médico Campinas (fone (19) DIETAS: Sua cirurgia atua no caminho por onde passa o alimento, determinando naturalmente algum grau de inflamação (inchaço) entre o esôfago e estômago. Isto irá melhorar ao longo das primeiras semanas. Neste período haverá dificuldade para ingerir alimentos. É necessário que siga corretamente as orientações abaixo para evitar que algum alimento pare no esôfago, lhe ocasionando dor ou desconforto intenso no peito, exigindo que regurgite a comida ou mesmo que procure o hospital de urgência para retirar o alimento por endoscopia.

3 Lembre-se que no início parecerá que seu estômago ficou pequeno e para não passar mal, deverá comer pequenas quantidades, mais vezes por dia (não é necessário passar fome, mas é comum emagrecer um pouco). Caso sinta-se empanzinado após comer, não se deite, procure caminhar que o alimento passará do estômago para o intestino e você se sentirá melhor. Evite líquido gelado (água gelada, chá gelado, sorvetes, etc.) isto poderá lhe provocar soluços com algum desconforto. Coma bem devagar, mastigando muito bem os alimentos. Faça do horário da refeição um horário sagrado. Se comer com pressa poderá passar mal. Tome líquido aos pequenos goles, senão não passará facilmente pelo local da cirurgia e poderá voltar causando regurgitação com desconforto. Primeira e segunda semanas:(dieta liquidificada ou dieta da colher ) Inicie sempre com alimentos líquidos ou cremosos. Isto significa que poderá tomar água, chá, suco de fruta, vitamina, gelatina, flan, danone, yogurte, etc. Evite tomar leite em excesso, pois poderá provocar-lhe muitos gases intestinais. Poderá também tomar sopas ou caldos de legumes, batata, mandioca, mandioquinha, cará, cenoura, ervilha, abóbora, macarrão, etc. Poderá também acrescentar carne (músculo) bem cozida nas sopas e sempre bater tudo no liquidificador. Se preferir, pode coar após bater no liquidificador. Preparações como purê de legumes, batata, cenoura, mandioquinha, papas de frutas (mamão, pêra mole, banana cozida, maça cozida, etc.) e ainda ovo quente, fruta raspada com colher, a semelhança da alimentação de um bebê (sem dentes) podem também ser utilizados. Terceira e Quarta semanas: ( dieta do garfo ) Poderá agora comer alimentos úmidos que passem entre os dentes de um garfo. Isto significa que está ainda proibido de usar faca. Poderá comer macarrão bem cozido com bastante molho (não seco) branco ou vermelho, arroz papa com caldo de feijão, legumes cozidos, filé de peixe cozido, nhoque cozido, suflês cremosos de legumes, suflês de espinafre ou cenoura, etc. Quinta e Sexta semanas: ( dieta da faca ) Poderá agora comer alimentos sólidos, mas de preferência bem úmidos. Use a faca para cortar os alimentos em pequenos pedaços e mastigue muito bem, sempre comendo menor quantidade mais vezes ao dia. Inicialmente, poderá introduzir carne bem cozida ou assada de frango ou mesmo carne moída de vaca. Aumente progressivamente a textura dos alimentos, mas sempre com os cuidados acima. Caso passe bem, na Sexta semana pode experimentar strognoff de carne ou de frango, tortas de carne ou de frango, etc. Reserve a carne vermelha em pedaço ou ainda bife de vaca, bisteca bovina, picanha, bife de alcatra, para somente seis semanas após a cirurgia. Estes alimentos são muito fibrosos e deverão ser muito bem mastigados para passarem na área em cicatrização. Evite também de comer pizza ou pão seco até seis semanas completos de cirurgia. LAXANTES:

4 Este tipo de dieta poderá provocar prisão de ventre. Caso seu intestino não funcione pelo período de dois ou três dias, poderá tomar um laxante suave como: Lactulona 20 ml de 12/12 horas (genérico) ou similar na forma líquida. Outra opção será usar um supositório de glicerina ou injetar uma bisnaginha de Minilax por via retal. É muito comum os gases intestinais incomodarem após a cirurgia. Evite o açúcar, leite, creme de leite, bolos, chocolates ou doces e, use : Dimeticona (genérico) ou Luftal gotas (20 gotas de 3 vezes por dia). È muito aconselhável o uso do luftal em especial na primeira semana para evitar os gases, bem como o hábito de caminhar. ATIVIDADES FÍSICAS: Os seus cortes foram pequenos e não deverão apresentar problemas, mas lembre-se que foram realizados pontos internos que precisam cicatrizar. Não faça força ou carregue peso acima de 15 quilos pelo período de quatro semanas. Poderá e deve caminhar à vontade, pois isto não lhe fará mal. Em especial, após alimentar-se, lhe fará muito bem andar. Não pratique esportes ou faça abdominais pelo período de até 3 meses após a cirurgia pois isto aumentará a pressão na área operada podendo danificá-la. Poderá dirigir à medida que isto não lhe provoque dor. Em geral a partir do terceiro dia de pós- operatório isto é possível sem problemas. CUIDADOS LOCAIS: Os seus cortes estão cobertos com pequenos adesivos de micropore. Não é necessário fazer curativos. Pode tomar banho normalmente e secar com toalha. Caso as fitas adesivas se desprendam, não é necessário colocar outra no local. Os seus pontos deverão ser retirados pelo seu médico. Ligue para a CLÍNICA LANE no telefone(19) ramal 6 e marque um retorno para retirada de pontos ao término de aproximadamente 8 dias. Esteja seguro do dia e hora a comparecer na Clínica para evitar desencontros. DÚVIDAS: Se fizer uso de medicações para diabetes, hipertensão, arritmias ou outras, poderá voltar a tomar após retornar a sua residência (se tiver opção, de sempre preferência a medicamentos na forma líquida ou solúvel ou se possível macerado). Discuta isto com seu médico. Caso tenha alguma dúvida, não deixe de entrar em contato. Se isto não foi possível, ligue para (19) ( procure pelo plantão de cirurgia do Centro Médico Campinas). A telefonista ou a recepcionista do hospital irá localizar um dos médicos da equipe que possa lhe atender. Câncer de Esôfago A neoplasia do esôfago é uma doença que tem aumentado de incidência nas últimas décadas.

5 Tem como fatores causadores principais o fumo e o álcool (em especial a combinação dos dois), mas também implica-se a ingestão de bebidas muito quentes (chá, chimarrão) e algumas doenças crônicas do esôfago como a estenose esofágica por ingestão de cáusticos, o megaesôfago e a transformação do revestimento do esôfago em um epitélio conhecido como Epitélio de Barrett. O principal sintoma do câncer de esôfago é a dificuldade de engolir, que pode piorar rapidamente, indo da dificuldade para deglutir sólidos para a dificuldade para pastosos em algumas semanas. Sempre que houver queixa de dificuldade para engolir, sensação de parada do alimento no peito, um médico deve ser consultado. O exame indicado inicialmente é uma endoscopia digestiva alta, que serve para avaliar a localização, extensão e fazer uma biópsia da lesão para fechar o diagnóstico. O tratamento do câncer do esôfago depende do tipo de câncer (se adenocarcinoma ou se carcinoma espinocelular), da localização (terço superior, médio ou inferior) e das condições clínicas do paciente. A cirurgia pode ser indicada logo na descoberta da doença ou pode ser solicitada radio e/ou quimioterapia para diminuir a lesão e possibilitar uma melhor cirurgia depois. Em alguns casos, o tratamento pode ser exclusivamente radio e quimioterapia. Nos últimos anos, com o aprimoramento das técnicas e do instrumental de videolaparoscopia, temos tratado várias lesões de esôfago por videolaparoscopia ou videotoracoscopia, diminuindo a agressão cirúrica, sem prejuizo da radicalidade da ressecção. A cirurgia de ressecção de esôfago está entre as mais complexas do aparelho digestivo, e deve ser executadas por equipes com experiência nesse tipo de cirurgia. Divertículos do esôfago São protusões da mucosa ( revestimento interno do esôfago ) ou de toda a parede que forma o órgão, formando saculações que podem causar sintomas. Possuem 3 localizações básicas: - Terço superior: Faringoesofágico - Terço médio - Terço inferior: Epifrênico O divertículo do terço superior é conhecido como divertículo de Zenker e ocorre quase sempre em pacientes acima dos 60 anos. Ele acontece por uma incoordenação ou fibrose de um músculo que deveria abrir durante a deglutiição, chamado esfíncter superior do esôfago ou cricofaríngeo. Uma vez formado o divertículo a tendência é aumentar, por acúmulo de alimentos em seu interior. Foto: Divertículo esofágico endoscopia Os sintomas dependem do tamanho do divertículo e geralmente pioram com o tempo, sendo os iniciais a irritação e/ou a sensação de corpo estranho no pescoço. Com a progressão da doença podem ocorrer disfagia ( dificuldade de engolir alimentos ), regurgitação, mau hálito, bronquites ou pneumonias por aspiração.

6 O diagnóstico é feito com a história clínica do paciente e exames como Raio- X contrastado do esôfago ( esofagograma ). A endoscopia digestiva alta é importante para se afastar outras doenças como o câncer, estenose esofágica. O tratamento está associado a importância dos sintomas do paciente e suas possíveis complicações. Todos devem ser tratados, exceto os pacientes muito idosos sem condições cirúrgicas. A cirurgia é realizada através de uma incisão na região cervical ( pescoço ), seccionado o musculo causador do divertículo, complementando a cirurgia com retirada do divertículo ou fixando-o em posição contrária ao fluxo alimentar (divertículopexia ). Foto: Raio X contrastado Os divertículos de terço médio são mais raros e não apresentam sintomatologia importante. Por vezes, entretanto, há sintomas de parada de alimentos no peito ou regurgitação de alimentos não digeridos. Os divertículos epifrênicos ( terço inferior ) ocorrem mais comumente nos últimos 10 centímetros do esôfago, são os mais freqüentes em ralação aos outros, isto porque está relacionado ao aumento da pressão intra-esofágica que pode ser dado por algumas doenças como esofagite de refluxo, estenose esofágica, acalásia do esfincter inferior do esôfago, refluxo gastro-esofágico e até mesmo congênitos. O tratamento envolve a tentativa de resolução da doença de base quando associada.