ESTADIAMENTO TNM PARA O TRATAMENTO DE CÂNCER BUCAL TNM STAGING FOR ORAL CANCER TREATMENT

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1 100 ESTADIAMENTO TNM PARA O TRATAMENTO DE CÂNCER BUCAL TNM STAGING FOR ORAL CANCER TREATMENT Lucas Borin MOURA * Juliana Dreyer da Silva de MENEZES ** José Nunes CARNEIRO-NETO *** Elaine Maria Sgavioli MASSUCATO **** Valfrido Antonio PEREIRA-FILHO ***** * Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais pelo Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas. Doutorando em Diagnóstico e Cirurgia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara. ** Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais pela APCD e Hospital de Base de Bauru. Mestre em Ciências da Reabilitação pelo HRAC-USP. Doutoranda em Diagnóstico e Cirurgia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara. *** Mestrando em Diagnóstico e Cirurgia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara. **** Professora Assistente Doutora da Disciplina de Diagnóstico Bucal da Faculdade de Odontologia de Araraquara/UNESP. ***** Professor Adjunto da Disciplina de CTBMF da Faculdade de Odontologia de Araraquara/UNESP.

2 101 RESUMO O câncer bucal é uma patologia de alta incidência na população. Lesões bucais diagnosticadas como carcinoma espinocelular requerem uma investigação de metástases locais e regionais para complementação do diagnóstico e plano de tratamento. Mundialmente, a classificação TNM é utilizada para estadiamento clínico de tumores malignos, avaliando o tamanho da lesão, presença de nódulos linfáticos e metástases, desta forma permitindo avaliar o prognóstico e modelo terapêutico a ser empregado. O presente estudo revisa o diagnóstico e classificação do carcinoma espinocelular bucal, bem como a relação entre o estadiamento clínico, prognóstico e plano de tratamento. ABSTRACT The oral cancer is a disease with high incidence in the population. Oral lesions diagnosed as squamous cell carcinoma require investigation of local and regional metastasis to complement the diagnosis and treatment plan. The TNM classification is a worldwide method used for clinical staging of malignancies, is assessed the size of the lesion, presence of lymph node and metastasis, allowing evaluate the prognostic and therapeutic model to be used. This study reviews the diagnosis and classification of oral squamous cell carcinoma and the relationship between clinical staging, prognosis and treatment plan. Unitermos: Neoplasias bucais; Sobrevivência; Câncer bucal; Estadiamento TNM. Uniterms: Mouth neoplasms; Survival; Oral cancer; TNM stagin. INTRODUÇÃO O câncer de cabeça e pescoço apresenta alta incidência na população, segundo a Organização Mundial de Saúde e, anualmente, mais de 700 mil novos casos são diagnosticados, representando aproximadamente 5,0% de todas as lesões malignas (GALBIATTI; PADOVANI-JÚNIOR; MINIGLIA et al., 2013 e PANKAU; WICHMANN; NEUMUTH et al., 2015). Entre estas patologias, o câncer da cavidade bucal representa mais de 30% das neoplasias malignas da cabeça e pescoço (EL- NAAJ; LEISER; SHVEIS et al., 2011). Os estudos microscópicos demonstram que a principal alteração encontrada nos tumores malignos da cavidade bucal é o carcinoma espinocelular, sendo diagnosticado em mais de 90% dos casos, seguido de carcinoma adenoide cístico, além do carcinoma mucoepidermóide (NEVILLE; DAY, 2002; YAMAMOTO; SATO; YAMAUCHI et al., 2013 e OMURA, 2014). Clinicamente, ao exame intrabucal, o carcinoma espinocelular, pode se caracterizar como uma leucoplasia, eritroplasia ou ainda uma eritroleucoplasia, presente na região da mucosa bucal e, ocasionalmente apresentando ulcerações na superfície. A lesão pode apresentar desenvolvimento por meio de duas formas, crescendo como massa exofítica de superfície papilar ou fungiforme, ou ainda,

3 102 infiltrando-se e, gerando uma depressão com superfície ulcerada e bordos elevados. Geralmente, estas lesões são assintomáticas, entretanto lesões grandes ou em estágios avançados podem apresentar sintomatologia dolorosa (NEVILLE; DAY, 2002). Cânceres da cavidade bucal apresentam maior predileção pelo gênero masculino em uma proporção entre 2:1 e 4:1 em relação ao feminino. Usualmente, acometem uma população de idade mais avançada, maior que 55 anos e, estão mais comumente presentes nos sítios anatômicos do lábio, língua e assoalho bucal. Entretanto a taxa de incidência na população e o sítio anatômico envolvido podem variar de acordo com a região geográfica, etnia, hábitos culturais, além de fatores ambientais (DAY; DAVIS; GILLESPIE et al., 2003 e EL-NAAJ; LEISER; SHVEIS et al., 2011). Historicamente, o tabagismo e etilismo são os principais fatores de risco associados ao câncer bucal. É consenso que o consumo de tabaco está associado fortemente a um maior risco de desenvolvimento da doença, observando-se que pacientes tabagistas apresentam um risco 200 vezes maior do que aqueles não tabagistas. Ainda, o consumo exagerado do álcool, também, está associado a um maior risco de desenvolvimento da doença, embora seu mecanismo de ação ainda não esteja claro (DAY; DAVIS; GILLESPIE et al., 2003). Embora o risco de desenvolvimento do câncer bucal seja elevado nestes pacientes, quando o consumo de álcool e/ou tabaco é diminuído ou eliminado, o risco de desenvolvimento da doença também diminui (PANKAU; WICHMANN; NEUMUTH et al., 2015). O papiloma vírus humano (HPV) apresenta forte associação com o carcinoma espinocelular bucal, sendo detectado entre 8% e 64% destas lesões, principalmente nas formas HPV-16 e HPV-18. As lesões associadas ao vírus são encontradas principalmente na região posterior de língua e orofaringe. Embora o mecanismo etiopatológico ainda não esteja claro, a literatura aponta que o HPV pode apresentar papel como marcador de prognóstico e de conversão da leucoplasia para carcinoma espinocelular (DAY; DAVIS; GILLESPIE et al., 2003; ZHAO; XU; CHEN et al., 2009 e PANKAU; WICHMANN; NEUMUTH et al., 2015). Outros fatores de risco presentes que apresentam papel importante no desenvolvimento da doença são a exposição solar, principalmente em carcinomas labiais e, uma dieta pobre em frutas e verduras (DAY; DAVIS; GILLESPIE et al., 2003). O tratamento do câncer bucal está associado a uma grande morbidade e pequena taxa de sobrevivência, e o tratamento, em muitos casos, pode resultar em efeitos adversos como desfiguração facial, perda de função mastigatória, deglutição e fala, devido às ressecções (ZAVRAS; ANDREOPOULOS; KATSIKERIS et al., 2002). Com o objetivo de diminuir os efeitos adversos da evolução da doença e do tratamento, novas tecnologias de diagnóstico e terapêuticas, como novos fármacos, estão sendo utilizadas, entretanto com elevado custo e, sem apresentar alterações significativas na taxa de sobrevida (ZAVRAS; ANDREOPOULOS; KATSIKERIS et al., 2002). O custo médio do tratamento de carcinoma espinocelular bucal é entre US$ 7.450, ,00 por paciente, dependendo do estágio da doença de acordo com a classificação de estadiamento TNM - I a IV (FUNK; HOFFMAN; HYNDS-KARNELL et al., 1998; VAN AGTHOVEN; VAN INEVELD; DE BOER et al., 2001 e ZAVRAS; ANDREOPOULOS; KATSIKERIS et al., 2002).

4 103 O prognóstico do carcinoma espinocelular bucal, assim como na maioria dos cânceres é dependente do estadiamento do tumor. Na região de cabeça e pescoço existe uma complexa estrutura anatômica e fisiopatológica, além de determinados pontos de conexão, podendo permitir o diagnóstico da extensão da doença. Primeiramente, a determinação do estágio clínico inicial é realizada por meio de palpação e inspeção, seja de forma direta ou indireta, objetivando estadiar a lesão conforme a classificação TMN (GÖDENY, 2014). A classificação TNM é um sistema mundialmente aceito para descrição da extensão de um tumor (GREENE; SOBIN, 2008). É composta por três análises que nomeiam esta classificação, a extensão do tumor primário (estágio T), a presença de linfonodos regionais (estágio N) e, a presença de metástases distantes (estágio M), sendo que cada estágio clínico apresenta uma classificação de acordo com as características do tumor (Tabela 1) (DAY; DAVIS; GILLESPIE et al., 2003 e KREPPEL; EICH; KÜBLER et al., 2010). Tabela 1 - Classificação TNM. TNM T Tx Tis T1 T2 T3 T4a T4b N Nx N0 N1 N2a N2b N2c N3 M Mx M0 M1 Tumor primário não pode ser avaliado Carcinoma in situ Tumor 0-2 cm de diâmetro Tumor 2-4 cm de diâmetro Tumor > 4 cm de diâmetro Descrição Tamanho do tumor primário Tumor invadindo estruturas adjacentes (p.e. osso, seio maxilar, pele e musculatura da língua) Tumor invadindo espaço mastigatório, placa pterigoide, base de crânio ou revestimento da artéria carótida interna Linfonofos não podem ser avaliados Não há disseminação para linfonodos regionais Um linfonodo < 3 cm, ipslateral Um linfonodo > 3 cm e < 6 cm, ipslateral Múltiplos linfonodos < 6 cm, ipslaterais Presença de linfonodos regionais Múltiplos linfonodos < 6 cm, ipslaterais ou contralaterais Ao menos um linfonodo > 6 cm Presença de metástase distante A presença de disseminação não pode ser avaliada Não há metástase distante Metástase em órgão distante Fonte - Modificado de BERNADO, M.; NUNES, O. Head and neck tumors: What s new in chemotherapy. Cadernos de Otorrinolaringologia. Lisboa, p. 1-12, dez., Após obtenção da classificação do tumor conforme o TNM é possível determinar o estadiamento da doença (Tabela 2). Para o plano de tratamento destes doentes é importante combinar os achados de diagnóstico clínico e estadiamento, com o microscópico da lesão.

5 104 Tabela 2 - Estadiamento conforme Classificação TNM. Estágio Classificação TNM Estágio 0 Tis, N0, M0 Estágio I T1, N0, M0 Estágio II T2, N0, M0 Estágio III T3, N0, M0 T1, N1, M0 T2, N1, M0 T3, N1, M0 Estágio IVa T4, N0, M0 T4, N1, M0 Qualquer T, N2, M0 Estágio IVb Qualquer T, N3, M0 Estágio IVc Qualquer T, Qualquer N, M1 Fonte - Modificado de BERNADO, M.; NUNES, O. Head and neck tumors: What s new in chemotherapy. Cadernos de Otorrinolaringologia. Lisboa, p. 1-12, dez., O fator mais importante no prognóstico e definição do tratamento do câncer bucal é a presença de metástases cervicais, sendo que o manejo adequado destes linfonodos é de essencial importância para o tratamento desta doença (KREPPEL; EICH; KÜBLER et al., 2010; EL-NAAJ; LEISER; SHVEIS et al., 2011 e OMURA, 2014). Embora existam protocolos específicos para o tratamento de metástases positivas, na literatura não existe consenso sobre a conduta diante de linfonodos negativos em pacientes em estágios iniciais da doença, estágio I e II, 50% a 70% dos casos, respectivamente. É importante verificar que a presença de metástases ocultas é encontrada em 15 a 60% destes linfonodos negativos (EL-NAAJ; LEISER; SHVEIS et al., 2011 e YAMAMOTO; SATO; YAMAUCHI et al., 2013). A utilização de ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética e, punção aspirativa por agulha fina guiada por ultrassom, auxiliam na detecção de metástases ocultas em linfonodos regionais. Entre 40% e 60% das metástases ocultas são diagnosticadas por meio de tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética, entretanto o linfonodo deve apresentar um tamanho maior do que 5 mm (CASTELIJNS; VAN DEN BRAKEL, 2002 e OMURA, 2014). A punção aspirativa por agulha fina de linfonodos regionais é sugerida como método para qualificar a acurácia do estadiamento regional em pacientes N0, entretanto deve-se considerar que devido à complexidade anatômica da região da cabeça e pescoço, o linfonodo escolhido pode não ser representativo do quadro clínico (EL-NAAJ; LEISER; SHVEIS et al., 2011). A literatura sugere que pacientes classificados como T2 a T4 e N0 devem ser submetidos à dissecção seletiva cervical para remoção de linfonodos metastáticos, enquanto em pacientes T1 e N0 não apresentam esta necessidade (BYERS; EL-NAGGAR; LEE et al., 1998).

6 105 É importante verificar que o diagnóstico de metástases regionais é determinante para o estadiamento do paciente e, consequentemente, para plano de tratamento e prognóstico. A taxa de sobrevivência em cinco anos é intimamente relacionada com o estágio do paciente, sendo verificado que quanto mais avançado o estágio menor a taxa de sobrevivência: Estágio I 70-90%; Estágio II 60-80%; Estágio III 50-90%; Estágio IV 0-40% (YAMAMOTO; SATO; YAMAUCHI et al., 2013). Após o diagnóstico e definição do estadiamento do paciente, o plano de tratamento deve ser traçado, optando-se pelo tratamento cirúrgico, radioterápico, quimioterápico ou a associação entre os tratamentos (NEVILLE; DAY, 2002). O tratamento da doença é determinado de acordo com o estágio da doença, e o tratamento cirúrgico é considerado o pilar para o tratamento multimodal (NEVILLE; DAY, 2002 e OMURA, 2014). As funções básicas da cavidade bucal são mastigação, deglutição e fala e, quando é planejado um tratamento cirúrgico, estas funções devem ser consideradas e o tratamento individualizado de acordo com as necessidades do paciente e estágio da doença, para prover qualidade de vida e prognóstico favorável (OMURA, 2014). O objetivo primordial da ressecção cirúrgica é a remoção do tumor sem a presença de margens comprometidas, levando às recidivas locais e regionais, e diminuição da taxa de sobrevida. Entretanto, ressecções de grandes dimensões na região oral acarretam em deformidades estéticas e funcionais. A margem de segurança considerada aceitável é de 1 cm, e a utilização de pigmentação com solução de iodo para identificação e delimitação do epitélio displásico ao redor da lesão é recomendada (MCMAHON; O BRIEN; PATHAK et al., 2003). Nos casos em que seja necessária extensa ressecção e, sendo observada a presença de um grande defeito, são realizadas cirúrgicas reconstrutivas para manutenção funcional e estética. Sempre que possível deve-se realizar a reconstrução primária, ou seja, os procedimentos de ressecção e reconstrução são realizados em um único momento cirúrgico. Para a correção de defeitos ósseos e de tecidos mole existe uma gama de retalhos e enxertos, sendo os vascularizados compostos de tecido ósseo e tecido mole o padrão-ouro (OMURA, 2014). A radioterapia pode ser utilizada como tratamento adjunto ao cirúrgico ou ainda, como tratamento alternativo, apresentando taxas de cura semelhantes à ressecção cirúrgica quando empregada em estágios iniciais da doença. Em estágios avançados da doença, a radioterapia é utilizada em conjunto com a quimioterapia (DAY; DAVIS; GILLESPIE et al., 2003). Sua ação ocorre por meio de alta dose de radiação ionizante resultando em instabilidade elétrica celular e do DNA do tumor e tecidos adjacentes, resultando em ptose celular (GALBIATTI; PADOVANI-JÚNIOR; MINIGLIA et al., 2013). Contudo, a radioterapia apresenta complicações de especial interesse ao Cirurgião-Dentista, como mucosite, candidose bucal, disgeusia, cárie por radiação, osteorradionecrose e a xerostomia. Sendo impreterível a adequação do meio bucal previamente ao tratamento, assim como o acompanhamento por uma equipe multidisciplinar (DAY; DAVIS; GILLESPIE et al., 2003). A quimioterapia consiste da terapia com drogas sistêmicas antineoplásicas. Isoladamente, em câncer bucal, não resulta na cura da doença, entretanto apresenta importante papel como tratamento adjunto. É utilizada em casos

7 106 de tumores não ressecáveis, previamente à cirurgia definitiva para a diminuição das dimensões do tumor, ou ainda, como tratamento paliativo em recorrências e metástases (O NEIL; TWELVES, 2002 e BERNADO; NUNES, 2010). Como protocolo de tratamento, usualmente lesões em estágios iniciais (I e II) podem ser tratadas por meio de ressecção cirúrgica ou radioterapia, e lesões em estágios intermediários por meio de terapias associadas. A Fig. 1 e a Tabela 3 demonstram protocolos para definição do tratamento, de acordo com o estadiamento e o tamanho do tumor, respectivamente. Fig. 1 - Modalidade de tratamento conforme estadiamento. Fonte: Modificado de BERNADO, M.; NUNES, O. Head and neck tumors: What s new in chemotherapy. Cadernos de Otorrinolaringologia. Lisboa, p. 1-12, dez., Tabela 3 - Modalidade de tratamento conforme sítio anatômico envolvido. Tumor Lábio Língua Assoalho Bucal Palato Processo Alveolar Região Retromolar Mucosa Bucal Recorrência Metástase T1 C ou R C C C C C C ou R C e R R e Q T2 C ou R C C ou R C C C ou R C ou R C e R R e Q T3 C e R C e R C e R C e R C e R C e R C ou R C, R e Q R e Q T4a C e R C, R e Q C e R C e R C e R C e R C ou R C, R e Q R e Q T4b Q e R Q e R Q e R Q e R Q e R Q e R Q e R R e Q R e Q Legenda: C = Cirurgia; R = Radioterapia; Q = Quimioterapia Fonte: Modificado de (DAY; DAVIS; GILLESPIE et al., 2003).

8 107 CONCLUSÕES O câncer bucal é uma patologia presente no cotidiano clínico, o diagnóstico precoce, em estágios iniciais, permite um melhor prognóstico. Embora a determinação de presença de metástases em linfonodos regionais não seja fidedigna, a classificação TNM e o estadiamento auxiliam no plano de tratamento e o prognóstico dos doentes. REFERÊNCIAS * BERNADO, M.; NUNES, O. Head and neck tumors: What s new in chemotherapy. Cadernos de Otorrinolaringologia. Lisboa, p. 1-12, dez., BYERS, R. M.; EL-NAGGAR, A. K.; LEE, Y. Y. et al., Can we detect or predict the presence of occult nodal metastases in patients with squamous carcinoma of the oral tongue? Head Neck. Malden, v. 20, n. 2, p , mar., CASTELIJNS, J. A.; VAN DEN BREKEL, M. W. Imaging of lymphadenopathy in the neck. Eur. Radiol., Vienna, v. 12, n. 4, p , apr., DAY, T. A.; DAVIS, B. K.; GILLESPIE, M. B. et al., Oral cancer treatment. Curr. Treat. Options Oncol., Philadelphia, v. 4, n. 1, p , fev., EL-NAAJ, I. A.; LEISER, Y.; SHVEIS, M. et al., Incidence of oral câncer occult metastasis and survival of T1-T2N0 oral cancer patients. J. oral Maxillofac. Surg., New York, v. 69, n. 10, p , oct., FUNK, G. F.; HOFFMAN, H. T.; HYNDS-KARNELL, L. et al., Cost identification analysis in oral cavity cancer management. Otolaryngol. Head Neck Surg., Rochester, v. 118, n. 2, p , feb., GALBIATTI, A. L. S.; PADOVANI-JÚNIOR, J. A.; MANIGLIA, J. V. et al., Head and neck cancer: Causes, prevention and treatment. Braz. J. Otorhinolaryngol., São Paulo, v. 79, n. 2, p , mar.,/apr., GÖDENY, M. Prognostic factors in advanced pharyngeal and oral cavity cancer; significance of multimodality imaging in terms of 7 th edition of TNM. Cancer Imaging., London, v. 14, n. 1, p. 15, apr., GREENE, F.; SOBIN, L. The staging of cancer: A retrospective and prospective appraisal. CA Cancer J. Clin. New York, v. 58, n. 3, p , may/jun., KREPPEL, M.; EICH, H. T.; KÜBLER, A. et al., Prognostic value of the sixth edition of the UICC s TNM Classification and stage grouping for oral cancer. J. Surg. Oncol., New York, v. 102, n. 5, p , oct., MCMAHON, J.; O BRIEN, C. J.; PATHAK, I. et al., Influence of condition of surgical margins on local recurrence and disease-specific survival in oral and oropharyngeal cancer. Br. J. oral Maxillofac. Surg., Edinburgh, v. 41, n. 4, p , aug., NEVILLE, B. W.; DAY, T. A. Oral cancer and precancerous lesions. CA Cancer J. Clin., New York, v. 52, n. 4, p , jul.,/aug,, O NEIL, V. J.; TWELVES, C. J. Oral cancer treatment: Developments in chemotherapy and beyond. Br. J. Cancer. London, v. 87, n. 9, p , oct., OMURA, K. Current status of oral cancer treatment strategies: Surgical treatments for oral squamous cell carcinoma. Int. J. Clin. Oncol., Tokyo, v. 19, n. 3, p , apr.,

9 PANKAU, T.; WICHMANN, G.; NEUMUTH, T. et al., 3D model-based documentation with the Tumor Therapy Manager (TTM) improves TNM staging of head and neck tumor patients. Int. J. Comput Assist. Radiol. Surg., Heidelberg, v. 10, n. 10, p , oct,, VAN AGTHOVEN, M.; VAN INEVELD, B. M.; DE BOER, M. F. et al., The costs of head and neck oncology: Primary tumors, recurrent tumours and long-term follow-up. Eur. J. Cancer. Oxford, v. 37, n. 17, p , nov., YAMAMOTO, N.; SATO, K.; YAMAUCHI, T. et al., A 5-year activity report from the Oral Cancer Center, Tokyo Dental College. Bull. Tokyo Dent. Coll., Tokyo, v. 54, n. 4, p , oct., ZAVRAS, A.; ANDREOPOULOS, N.; KATSIKERIS, N. et al., Oral cancer treatment costs in Greece and the effect of advanced disease. BMC Public Health. London, v. 19, n. 2, p. 12, jul., ZHAO, D.; XU, Q.; CHEN, X. et al., Human papillomavirus as an independent predictor in oral squamous cell cancer. Int. J. oral Sci., Chengdu, v. 1, n. 3, p , sep., * De acordo com as normas da ABNT e da Revista da ATO. ooo