NOTA TÉCNICA CONJUNTA DIVE / GEABS Nº 05/2013

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1 S ESTADO DE SANTA CATARINA SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE SUPERINTENDENCIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DIRETORIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA NOTA TÉCNICA CONJUNTA DIVE / GEABS Nº 05/2013 Assunto: Orienta sobre a notificação/investigação de casos de desnutrição energético-proteica (DEP). A desnutrição energético-proteica (DEP) é definida pela OMS/FAO (1973) como uma gama de condições patológicas com deficiência simultânea de proteínas e calorias, em variadas proporções, que acomete preferencialmente crianças de pouca idade e comumente associada com infecções. As causas mais comuns da desnutrição energético-proteica (DEP) estão relacionadas a baixas condições socioeconômicas e fatores associados como: más condições ambientais e baixo nível educacional que levam à negligencia com as crianças, desmame precoce, privação afetiva e infecções de repetição. A desnutrição energético-proteica (DEP) tornou-se de notificação compulsória em Santa Catarina pela Lei Estadual de 17 de julho de 1995, revogada e substituída pela lei de 07 de agosto de Notificação e investigação da desnutrição grave (DG) Deverão ser notificados, na FICHA DE NOTIFICAÇÃO INDIVIDUAL, todos os casos de DEP grave em crianças de 28 dias até 05 anos 11 meses e 29 dias de idade Critérios para o diagnóstico O diagnóstico da DEP grave deverá seguir os seguintes critérios antropométricos e/ou clínicos: a) relação peso para a idade abaixo do ponto de corte do percentil 0,1 que equivale ao terceiro desvio padrão negativo (escore Z < -3) de acordo com o padrão OMS/2006; b) Sinais clínicos de DEP grave (marasmo, kwashiorkor ou forma mista) Notificação O profissional do serviço de saúde que identifica e inicia o tratamento do caso de desnutrição grave será o responsável pela notificação do mesmo à Vigilância Epidemiológica Municipal. No SINAN-NET serão digitados somente os casos confirmados de DEP grave primária, utilizando-se o CID E Fontes As fontes de notificação são os serviços de saúde públicos e/ou privados (hospitais, clínicas) e outros serviços da atenção à criança (creches e escolas) Investigação A vigilância epidemiológica (VE) municipal será a responsável pela investigação em FICHA PRÓPRIA (anexa, que não está inserida no SINAN-NET) dos casos de DEP notificados. 1

2 Os casos de desnutrição grave (DG) que na investigação forem identificados como sendo por causa secundária serão descartados, mas estas crianças também deverão ser acompanhadas pelos serviços de saúde. Desnutrição quanto a sua origem Desnutrição primária é decorrente apenas da ingestão insuficiente ou inadequada de alimentos. Depende de fatores extrínsecos ao indivíduo, do ambiente em que vive. A correção da dieta é o fator que leva à remissão do agravo. Desnutrição secundária é decorrente de fatores intrínsecos ao indivíduo. Fatores que interferem na utilização normal dos nutrientes, mesmo na vigência de dieta adequada. Doenças crônicas neurológicas, renais, cardiológicas, malformações congênitas, entre outras, podem ser fatores causais. Obs. Caso haja a presença de fatores extrínsecos e intrínsecos (forma mista de desnutrição) deve-se avaliar qual dos fatores foi o que, realmente, levou ao quadro de desnutrição grave. Se o fator ambiental (alimentação inadequada) for o responsável pelo quadro deve-se considerar como desnutrição primária para efeito de notificação Fluxo Após a notificação de um caso de DEP, a investigação deve ser realizada imediatamente por profissionais de saúde do município; Confirmado o caso de DEP primária o município deve comunicar imediatamente ao Ministério Público e ao Conselho Tutelar; Somente a notificação do caso confirmado de DEP por causa primária deve ser digitada no SINAN-NET; a investigação deverá ser digitada somente após encerramento do caso; A ficha individual de investigação de DEP confirmada deve ser enviada (cópia) para a Gerência Regional de Saúde somente após encerramento. Após recebimento da cópia da ficha de investigação a Gerência Regional de Saúde deve analisá-la e devolve-la à Secretaria Municipal de Saúde, caso haja necessidade de correções, ou enviá-la ao Setor de Vigilância das DG/Dant/Gevra/Dive da Secretaria de Estado da Saúde para nova análise. No caso de transferência da criança para outro município, uma cópia da ficha de investigação deve ser enviada ao município de destino da criança onde será realizado o seu acompanhamento e seguimento do fluxo; O Setor de Vigilância da Desnutrição Grave/Dant/Gevra/Dive deve encaminhar trimestralmente o relatório consolidado dos casos investigados ao Ministério Público/Centro Operacional da Infância e Juventude do Estado; O banco de dados do SINAN-NET deve ser comparado com o banco de dados do SISVAN no nível municipal, com a finalidade de detectar possíveis subnotificações. 2 - Critérios para alta da desnutrição energético-proteica (DEP) Peso para idade acima ou igual ao Percentil 0,1 ou terceiro desvio padrão negativo (escore Z 3) das curvas padrões OMS/2006, com sentido ascendente (sem perda ponderal e/ou estabilização do peso), mantido em três consultas consecutivas, com intervalo mínimo de um mês entre elas. 2

3 Com este critério pretende-se evitar a notificação repetida de casos de DG nos quais as crianças deixem de ganhar ou voltem a perder peso durante o processo de recuperação. As crianças que preencherem os critérios de alta e após algum tempo voltarem a se enquadrar nos critérios de diagnóstico devem ser notificadas como novos casos de DG Prazo de encerramento: Os casos notificados devem ser acompanhados e encerrados em até 12 meses. Nesse caso, o campo evolução deve ser preenchido de acordo com a situação da criança no momento do encerramento Medidas de controle Recuperação nutricional; ações básicas de saúde; tratamento de afecções intercorrentes; promoção da melhoria das condições de vida da família e educação nutricional Acompanhamento O município deve encaminhar trimestralmente para a Gerência Regional de Saúde e esta para a DG/Dant/Gevra/Dive os relatórios de acompanhamento do caso e a alta quando esta ocorrer. 3 - Formas de desnutrição energético-proteica Marasmo Incide mais em crianças que estão no primeiro ano de vida, caracterizando-se por fácies simiesca, ausência de edema, falta de panículo adiposo, redução da massa muscular (hipotrofia e hipotonia), ausência de hepatomegalia, ausência de esteatose hepática, pele queratótica, hipercrômica com descamação furfurácea, olhar vivo, choro que é contínuo, caracterizando um alto grau de irritabilidade, proteínas plasmáticas normais, níveis de glicemia podendo chegar a 20 mg/dl Kwashiokor Ocorre, geralmente, em crianças na faixa etária de 18 a 36 meses, caracterizando-se por apatia, edema generalizado, hepatomegalia, esteatose hepática e lesões acentuadas de pele, que são do tipo queratótico, às vezes pelagroso e xerósica, podendo aparecer lesões purpúricas, distermia, fotofobia, e até mesmo autismo. Do ponto de vista bioquímico: hipocolesterolemia, hipoalbuminemia, diminuição de lipídios totais e das betalipoproteína, e eletrólitos séricos. 3.3 Kwashiokor - Marasmático Forma de desnutrição que engloba aspectos clínicos e bioquímicos das duas formas anteriores. Nota: As crianças com edema (Kwashiorkor e Kwashiorkor-marasmático) serão classificadas como desnutridas graves independente do peso. 3

4 Sinais clínicos dos casos graves de desnutrição Marasmo Magreza extrema e atrofia muscular Perda intensa de tecido subcutâneo Abdômen proeminente devido à magreza Aspecto simiesco Pele frouxa, sobretudo nas nádegas Irritabilidade Apetite preservado na maioria dos casos Kwashiorkor Edema geralmente generalizado Perda moderada de tecido subcutâneo Hepatomegalia Cabelo fraco, seco e descolorido Alterações cutâneas são frequentes Apatia Anorexia Kwashiorkor Marasmático Característica de marasmo com edema ou sinais de Kwashiorkor em crianças com perda intensa de tecido subcutâneo. Depois de curto período de tratamento, com o desaparecimento do edema, apresentam características típicas de marasmo 4 Notificação de desnutrição energético-proteica em crianças nascidas prematuras No caso de crianças nascidas prematuras, a notificação deve considerar a idade corrigida ou pós-concepcional. Para cálculo da idade corrigida deve-se tomar por base a idade de 40 semanas, como nascimento de termo. IC=ICr-(40-IG) IC-idade corrigida ou pós-concepcional ICr- idade cronológica IG- idade gestacional Cálculo da Idade Corrigida Exemplo: Uma criança nascida de 30 semanas de gestação foi avaliada após 95 dias do seu nascimento. Qual a sua idade corrigida? Cálculo: ICr=95 dias/7 dias (1 semana) = 13,5 semanas (considera-se 13 semanas) ICr=13 semanas IC=ICr-(40-IG) IC=13-(40-30) IC= IC=3 semanas Os casos de DG em crianças prematuras devem ser notificados após a idade corrigida de quatro semanas até 05 anos 11 meses e 29 dias de idade cronológica. 4

5 5 Glossário Esteatose hepática - acúmulo de gordura no fígado. Queratose - pele áspera e endurecida. Queratótica - afetado por queratose. Descamação furfurácea - queda das camadas da pele sob a forma de farelo. Pelagra - síndrome devido à carência de niacina. O termo significa pele áspera. Niacina - componente do complexo vitamínico B. Xerósica - pele seca e espessada. Lesões purpúricas - lesões cutâneas caracterizadas por petéquias, equimoses. Distermia - Instabilidade térmica. Temperatura cutânea abaixo de 36 ou acima de 37,5 Celsius. 6 Elaboração: área técnica Dant/Gevra/Dive, Geabs, Gersa Blumenau e munícipio de Itajaí. 7 - Referências bibliográficas: - BRASIL. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para profissionais de saúde. Brasília-DF: Ministério da Saúde; BRASIL. Protocolos do sistema de vigilância alimentar e nutricional SISVAN na assistência à saúde. Brasília-DF: Ministério da Saúde; Fábio Gaudenzi de Faria Diretor de Vigilância Epidemiológica/SES/SC Florianópolis, setembro

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