Cinco passos rumo à excelência. Entrevista O AVC é uma Emergência Médica Págs. 10 e 11

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1 edição 16 JUL/AGO/SET 2013 Cinco passos rumo à excelência Gerenciamento de protocolos no Hospital Alemão Oswaldo Cruz garante a ampliação de serviços baseados em qualidade e segurança Págs. 18 a 21 Entrevista O AVC é uma Emergência Médica Págs. 10 e 11 Giro pelo Hospital Fóruns Médicos ajudam a empreender melhorias Pág. 06 Personagem HAOC Evaldo Foz, um homem de muitas histórias Págs. 22 e 23

2 13 Unidade INSTITUTO DE EDUCAÇÃO E CIÊNCIAS atua na Avaliação de Tecnologias para Saúde 04 GIRO PELO HOSPITAL Encontro internacional 15 Como eu trato Fraturas maleolares do tornozelo 05 giro pelo hospital Data Center garante mais segurança aos dados do Hospital 09 Dr. Tempo Livre Francisco Collet e sua paixão por óperas 22 PERSONAGEM HAOC Evaldo Foz, um homem de muitas histórias 10 e 11 entrevista O AVC é uma Emergência Médica Responsabilidade Jurídica Transplante com doador vivo Artigo internacional Gliomas Anaplásicos: melhores perspectivas

3 EDITORIAL Todos por um Um trabalho plural, mas com um objetivo singular. Essa é a minha primeira contribuição no editorial da e não poderia deixar de abordar a realização dos Fóruns Médicos, realizados entre os meses de abril e maio, no Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Lado a lado, membros do Corpo Clínico e representantes da Administração deram passos fundamentais e que começam a gerar resultados igualmente importantes. Juntos, reavaliamos métodos e processos, identificamos pontos de melhoria e estabelecemos planos de ação, metas e prazos para alcançá-las. Sabemos que esta é apenas uma parte do grande desafio que temos pela frente, mas, como pudemos testemunhar ao longo dos 12 encontros, a adesão e o comprometimento de nosso Corpo Clínico farão com que o Hospital tenha uma visão completa sobre suas principais necessidades e, dessa forma, avance para manter os padrões de excelência, qualidade e segurança. Dr. Mauro Medeiros Borges Superintendente Médico Momento marcante A realização do 1º Fórum de Debates do Corpo Clínico é o evento que marca esta fase inicial da minha gestão. Foram reuniões marcantes e históricas, que irão contribuir na constante busca da melhor qualidade em assistência para nossa Instituição. No momento em que o HAOC determina novos rumos, cria novas diretrizes, estabelece prioridades, é fundamental, para obtermos sucesso e efetividade, ouvirmos os médicos. Ouvi-los é agregar valor nas decisões, respeitá-los é estabelecer parcerias para seguirmos juntos nesta longa jornada até um Hospital dos nossos sonhos. Nesses Fóruns que assisti, pude perceber determinados aspectos muito impactantes, depoimentos consistentes, mas emocionantes, um grande contingente de médicos realmente envolvidos com a Instituição. Isso é raro, único, especial e, a meu ver, nosso maior patrimônio. Quero agradecer de público a presença de cada um e sua valiosa contribuição. Tenho a certeza de que não deixarei a chama se apagar. Dr. Marcelo Ferraz Sampaio Diretor Clínico 3

4 GIRO PELO HOSPITAL Encontro Internacional Em maio, o Presidente do Conselho Deliberativo do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, Marcelo Lacerda, participou de uma reunião com o Ministro da Saúde da Alemanha, Daniel Bahr. O encontro, realizado na Câmara Brasil-Alemanha, teve como objetivo apoiar empresas alemãs de tecnologia na área da Saúde, discutindo sua entrada no mercado brasileiro. Também estavam presentes o Cônsul Geral da Alemanha em São Paulo, Matthias von Kummer, e empresários do setor. Marcelo Lacerda e Daniel Bahr Neurocirurgião do Hospital é nomeado presidente de Comitê Internacional Em 28 de junho, Dr. Paulo M. Porto de Melo, neurocirurgião do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, foi nomeado Presidente do recém-criado Comitê Diretivo de Robótica, da Walter E. Dandy Neurosurgical Society. O anúncio foi realizado durante o Congresso Mundial da Organização, em Milão, na Itália, e representa um importante capítulo tanto para o médico quanto para a área. Um dos pioneiros na realização de estudos sobre a utilização da tecnologia para esse tipo de procedimento, Dr. Paulo avalia a nova atribuição como um desafio importante relacionado à formação de uma nova geração de neurocirurgiões. Entre tantos atributos, essa sociedade é uma entidade com foco em educação continuada, inclinada à promoção de avanços relacionados a técnicas cirúrgicas e à disseminação desses conceitos, principalmente junto aos médicos residentes e jovens neurocirurgiões. Só esse ano, fui convidado a ministrar cursos pela Sociedade em duas oportunidades, abordando exatamente a utilização da robótica em neurocirurgias. Então, agora, a partir da criação de um Comitê e com os resultados que pretendemos alcançar, acredito que teremos ainda mais elementos para contribuir com a formação desses profissionais e o desenvolvimento da área, explica. Já no primeiro mês, os membros do grupo dedicaram-se à revisão da literatura. Agora, de acordo com o neurocirurgião, as etapas seguintes são relacionadas aos estudos experimentais e a avaliações, como as que foram realizadas em cadáveres nas Universidades de St. Louis (EUA) e Nanci (França) e que podem contribuir para a criação de novos equipamentos ou o aperfeiçoamento e a adaptação dos robôs já existentes. O potencial para o desenvolvimento da robótica na neurocirurgia é imenso. Se considerarmos a Urologia, por exemplo, que hoje é uma das áreas que mais utilizam a robótica, veremos que os procedimentos que exigem a utilização do robô ainda são minoria. Já com relação à neurocirurgia, toda e qualquer intervenção necessita do chamado movimento fino, dessa precisão e é exatamente isso que estamos estudando. Me comprometi com a entrega dos resultados de nossas pesquisas em um ano, mas tenho certeza de que teremos muito a apresentar antes disso, conclui. 4

5 GIRO PELO HOSPITAL Data Center garante mais segurança aos dados do Hospital Depois de um ano de muito trabalho, a área de Tecnologia de Informação (TI) do Hospital Alemão Oswaldo Cruz prepara-se para inaugurar seu novo centro de processamento de dados. Projetado para ampliar a segurança e a capacidade de armazenamento de dados do Hospital, o novo Data Center conta com um importante diferencial: a sustentabilidade. Incorporamos o princípio de Green IT a muitas das funcionalidades. Os equipamentos de ar-condicionado, por exemplo, foram projetados para proporcionar o resfriamento ideal aos nossos equipamentos, mas com menor consumo de energia elétrica e redução nas emissões de CO2, explica Fernando Guedes, Coordenador de Infraestrutura de TI. De acordo com o Gerente de TI, Denis da Costa Rodrigues, a criação do Data Center representa mais uma etapa de um processo contínuo de modernização. As iniciativas relacionadas à inovação, que irão dinamizar o trabalho dos colaboradores e do Corpo Clínico, necessitam da confiabilidade e da disponibilidade dos dados. Com a construção desse novo centro de processamento de dados, estamos criando a estrutura que tornará isso possível. Questão de estímulo Apoiado em pesquisas que evidenciam os benefícios da prática de exercícios como suporte em diversos tipos de tratamento e no auxílio à recuperação física, o Hospital Alemão Oswaldo Cruz acaba de lançar o Programa Estímulo. Utilizando a moderna estrutura na Unidade Campo Belo, além de contar com equipe qualificada para acompanhamento e orientação aos pacientes de forma personalizada, a iniciativa teve início em julho, com foco inicial em pacientes em tratamento oncológico e em pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica. exercícios representam um estímulo para mudar o estilo de vida, contribuindo no ganho de massa magra, no melhor controle da hipertensão arterial e do diabetes. Já no caso de diagnóstico de câncer, o que se tem visto nas pesquisas é que pessoas que se tornam fisicamente ativas estão lidando melhor com o tratamento e reduzindo o risco de morte e de recorrência da doença, complementa o Coordenador. À frente do Programa, que dura cerca de 16 semanas, Dr. Rodrigo Bornhausen Demarch explica que os exercícios ajudam a manter o condicionamento cardiorrespiratório, força, resistência muscular e flexibilidade. Os exercícios diminuem o risco para o desenvolvimento de diversas doenças, além de melhorarem a qualidade de vida dos pacientes em tratamento. São ainda de fundamental importância para preservação da independência funcional do indivíduo. Para quem se recupera de cirurgia bariátrica, o benefício está no recondicionamento físico e na manutenção do peso saudável no longo prazo. Os Estrutura do Programa Estímulo na Unidade Campo Belo 5

6 GIRO PELO HOSPITAL Fóruns Médicos ajudam a empreender melhorias Com participação de 146 médicos do Corpo Clínico e envolvimento de cerca de 20 áreas, o Hospital Alemão Oswaldo Cruz realizou uma importante rodada de encontros com um objetivo muito bem definido: promover o desenvolvimento da Instituição. A partir da discussão de sete temas prioritários modelo de avaliação do médico, infraestrutura, processos internos, metas de qualidade, canais de comunicação, necessidades dos médicos e do Sistema de Gestão Tasy, os Fóruns Médicos deram início a um processo de melhoria realizado por meio de um trabalho conjunto entre a Administração e a Diretoria Clínica. Para o Superintendente Médico, Dr. Mauro Medeiros Borges, os 12 encontros, que ocorreram entre os meses de abril e maio, permitiram a avaliação criteriosa de métodos e processos utilizados no Hospital, mas, principalmente, a proposição de soluções e alternativas para empreender avanços. Graças a este trabalho, já no mês de julho conseguimos eliminar os laudos provisórios da rotina entre o Laboratório Fleury e o Hospital, reduzindo a inconsistência de informações. Também integramos o sistema utilizado pelo Fleury com o nosso Tasy, agilizando o acesso aos exames laboratoriais. Outro avanço foi a ampliação de acesso aos laudos e imagens de exames realizados em nosso Centro de Diagnóstico por Imagem (CDI). Com o sistema PACS, desde o dia 1º de agosto é possível acessá-los em qualquer lugar do Hospital por meio dos prontuários eletrônicos, explica Dr. Mauro. Até setembro, metas como a dinamização dos agendamentos cirúrgicos e a redução de eventuais atrasos ocasionados no trânsito do paciente entre as áreas e o Centro Cirúrgico do Hospital também serão atacadas. As contribuições do Corpo Clínico permitiram uma leitura abrangente dos processos e métodos utilizados no dia a dia da Instituição. A partir dessa avaliação e, claro, com a participação indispensável de áreas como Superintendência Assistencial, Relacionamento Médico, CDI e Tecnologia da Informação, entre outras, podemos empreender mudanças que irão beneficiar não apenas a atuação dos médicos e colaboradores, mas também funcionamento do Hospital e, sem dúvida, a qualidade de atendimento e a segurança para nossos pacientes, avalia o Diretor Clínico do Hospital, Dr. Marcelo Ferraz Sampaio. ANAHP discute mudanças do setor Em workshop realizado no dia 27 de junho, no anfiteatro do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, a Associação Nacional dos Hospitais Privados (ANAHP) reuniu aproximadamente 150 participantes para o debate sobre Logística e os Novos Modelos de Remuneração do Setor. O modelo de remuneração atual é o que mais causa danos à qualidade e segurança dos serviços, pois privilegia a quantidade e não a qualidade, que é a maior preocupação das instituições que representamos, explica Francisco Balestrin, presidente do Conselho de Administração da ANAHP. Para o representante, a participação de todos os setores envolvidos na cadeia da saúde e a qualidade das discussões representa uma perspectiva de mudança positiva no setor. 6

7 O Passado vivo GIRO PELO HOSPITAL Fotos da inauguração do Centro Cirúrgico, que teve suas obras finalizadas em Dicas do Tasy Com a integração com o Fleury, será possível alterar data e validade de prescrições dos exames laboratoriais por meio do SIGHA-Tasy? A integração para solicitação de exames laboratoriais ao Fleury por meio do SIGHA-Tasy foi concluída em julho. Agora, ao prescrever um exame laboratorial, será fundamental prestar atenção na data prevista para a realização, apresentada na tela Exames de Rotina. Para alterá-la, basta que o médico ou profissional apague-a e informe dia e horário ideais para os exames. Para os procedimentos em caráter de emergência, há a possibilidade de selecionar a opção Urgência, para que o sistema altere a prescrição para aquela mesma data e hora. Outra possibilidade é selecionar a opção Dia seguinte, para que o sistema altere a prescrição já para às 6 horas do dia seguinte. O laboratório utilizará a data e hora para realizar a coleta de exame, por isso, é importante que qualquer alteração seja observada com cautela. 7

8 GIRO PELO HOSPITAL QuaL É a sua opinião? Cinco dicas importantes para organizar um consultório A decisão de constituir um consultório é, quase sempre, acompanhada por dúvidas que, solucionadas com antecedência, podem evitar muita dor de cabeça. Por isso, para esclarecer algumas das principais indagações, separamos informações sobre etapas fundamentais nesse processo. Nessa edição, falaremos especificamente aos que pretendem fazê-lo como Pessoa Física (autônomo). 1 - Registro no INSS: quando o médico inicia a residência médica, inscreve-se na Previdência Social e é considerado segurado obrigatório, apesar do recolhimento da contribuição previdenciária ser facultativo. 2- Apoio Institucional: o profissional precisa buscar credenciamento junto a um Hospital para, se necessário, realizar a internação dos pacientes atendidos no consultório. 3- Imóvel: além de próximo ao Hospital em que médico é cadastrado, o imóvel que abriga o consultório deve ter a documentação em dia, com relação aos impostos e alvarás para funcionamento. Qualquer Natureza (ISSQN) em algumas cidades, como São Paulo, por exemplo, profissionais liberais são isentos do pagamento; à Anvisa ou à Secretaria de Saúde do município, o profissional deverá requerer o Alvará Sanitário do consultório e, dependendo da especialidade e das atividades realizadas, uma licença ambiental junto à Secretaria do Meio Ambiente; para contratar funcionários registrando-os em regime CLT, deverá solicitar o Cadastro Específico do INSS (CEI) junto à Previdência Social; necessitará também de um Atestado Ocupacional; e, junto ao Ministério da Saúde, deverá providenciar o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde, fundamental para o credenciamento dos convênios de saúde. 5- Livro-Caixa: o registro é uma exigência por parte da Receita Federal para que o médico possa deduzir seus gastos devidos no exercício da profissão na base de cálculo do Imposto de Renda devido. Na próxima edição da revista, ampliaremos a discussão sobre o tema com uma abordagem para Pessoas Jurídicas. 4- Documentos importantes: o médico deverá solicitar à prefeitura o Alvará de Localização e Funcionamento e o registro relacionado ao Imposto Sobre Serviços de Qual é a sua opinião? Caso relatado por Dr.Luiz Antonio Pezzi Portela Celso Hideo Fujisawa cfujisawa@contmed.com.br (11) / (11) Paciente de 41 anos, feminina, com queixa de turvação visual, encaminhada ao Hospital Alemão Oswaldo Cruz por seu oftalmologista. As imagens anexas mostram alterações características de que tipo de problema? Resposta na pág. 27 8

9 TEMPO LIVRE Bravíssimo! Casa de Ópera de Zurique A ópera sempre foi uma das paixões do Dr. Francisco Collet. O que poucos sabem é que a relação do hoje cirurgião com o gênero começou de maneira tão intensa que, por algum tempo, chegou até a tomar conta de suas pretensões de juventude. Meu contato inicial com a ópera, assim como com a música de uma maneira geral, se deu por meio dos discos de vinil de meu pai. Comecei a apreciar e, como descendente de família italiana, logo me pus a cantarolar trechos do Rigoletto ou da La Traviatta, peças que na voz de estrelas como Maria Callas e outros cantores extraordinários, soavam de forma tão magnífica, lembra Dr. Collet. Estudou piano para aprimorar seus conhecimentos musicais enquanto ainda cursava o colegial. Teve como professora a pianista Zélia Deri e, além de instrução erudita, aprendeu muito sobre o gênero de que tanto gostava. A professora era casada com um importante crítico musical, que também adorava óperas. Para ouvir toda a coleção de discos e fitas que ele tinha, seriam necessários três anos inteiros, lembra. Ao concluir o colegial, partiu para Ribeirão Preto para estudar Medicina e decidiu que se dedicaria às óperas de uma forma muito especial: a de espectador. Hoje, além das férias, aproveito os congressos internacionais de que participo para apreciar espetáculos que, com séculos de existência, estão sempre se reinventando. Há apresentações com cantores extraordinários, que são também atores com um preparo quase circense, capazes de interagir com uma série de recursos tecnológicos. Recentemente, na Ópera da Bastilha, em Paris, tive a oportunidade de assistir a uma apresentação do Crepúsculo dos Deuses, em comemoração aos 200 anos do compositor Wagner, e em Zurique, na Suíça, a montagem de Dom Giovane. Ambas trouxeram releituras bastante ousadas e, ainda assim, extraordinárias, avalia. Com uma coleção que, atualmente, conta com mais de 100 óperas completas, Dr. Collet garante que não é preciso sair do País para ter acesso a espetáculos belíssimos. Aqui em São Paulo, no Teatro Municipal, tive a oportunidade de assistir a apresentações muito interessantes de clássicos como o Rigoletto e o Turandot. Então, para quem gosta ou tem curiosidade, vale a pena acompanhar as agendas culturais, recomenda. Dr. Francisco Collet 9

10 ENTREVISTA O AVC é uma Emergência Médica Dr. Jefferson Gomes Fernandes 10

11 ENTREVISTA Liderado pelo neurologista e Superintendente de Educação e Ciências, Dr. Jefferson Gomes Fernandes, e com Coordenação Adjunta do Dr. Roberto de Magalhães Carneiro de Oliveira, o novo Centro de Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC) do Hospital Alemão Oswaldo Cruz começa a funcionar, colocando em prática uma estratégia que une o trabalho de uma equipe multiprofissional a uma estrutura adequada ao diagnóstico ágil e ao oferecimento de tratamentos imediatos. O novo Centro de AVC é uma unidade para o atendimento de emergência? Dr. Jefferson Fernandes: Este Centro tem o atendimento emergencial ao AVC como uma de suas ações principais, mas busca assistir às pessoas com a doença de forma integral e contínua. Quando falamos em doenças cerebrovasculares, seja um AVC isquêmico ou hemorrágico, devemos considerar uma série de questões, tais como fatores de risco, causas, local em que ocorre no cérebro e extensão. Quaisquer que sejam as respostas para essas indagações, um elemento será sempre considerado crucial: o tempo. Os sinais de alerta mais comuns incluem dormências ou falta de força em um lado do corpo ou membro, fala enrolada ou outros sintomas que tenham início súbito. Nesta situação, o atendimento emergencial pode aumentar as chances de recuperação e a redução de sequelas. Desta forma, a atuação do Centro de AVC começa já na Emergência do Hospital, por meio do trabalho de médicos emergencistas treinados, neurologistas, assim como do corpo de enfermagem e de modernos métodos de diagnóstico por imagem. Confirmado o diagnóstico, além de iniciar o tratamento imediato, o paciente receberá a assistência na Unidade de AVC Agudo. Falem um pouco sobre essa unidade para o atendimento de casos agudos Dr. Roberto de Magalhães Carneiro de Oliveira Montamos a Unidade de AVC Agudo dentro da UTI Neurológica do Hospital. Lá, os pacientes terão o acompanhamento integral de uma equipe multidisciplinar durante a fase aguda do AVC. Desta equipe fazem parte médicos intensivistas, neurologistas, enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas, entre outros. Se forem candidatos à cirurgia ou a procedimento neuroendovascular, passarão também pela avaliação de neurocirurgiões e de especialistas em procedimentos endovasculares que também integram a equipe. Ultrapassada a fase crítica, o paciente segue, então, para a Unidade de Internação Neurológica, onde permanecerá sob o acompanhamento das equipes do Centro até que receba a alta hospitalar. Além de atendimento de emergência qualificado e da unidade de atenção à fase aguda, que outros diferenciais o novo Centro apresenta? Dr. Jefferson Fernandes O Centro de AVC possui dois diferenciais extremamente importantes que são a segurança e a qualidade assistencial. Além disto, o acolhimento humanizado caracteriza a forma como o Hospital cuida de seus pacientes. Outro aspecto interessante é a localização do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Situado no bairro do Paraíso, o Hospital pode ser acessado por algumas das principais vias da capital, como as avenidas Paulista e Vinte e Três de Maio. Em uma emergência, cada minuto conta, e esse, sem dúvida, é um ponto que deve ser levado em consideração. O AVC é a principal causa de limitações físicas permanentes e uma das principais causas de morte no Brasil. Com a criação de centros como o do Hospital Alemão Oswaldo Cruz e o atendimento específico aos pacientes com doenças cerebrovasculares é possível virar o jogo? Dr. Roberto de Magalhães Carneiro de Oliveira Estamos colocando à disposição dos nossos pacientes um serviço de qualidade, que combina atuação de profissionais capacitados, estrutura adequada, utilização de protocolos clínicos baseados em evidências científicas, a implantação de processos e rotinas de atendimento que qualificam a assistência. Existe um movimento de vários hospitais do Brasil para criar centros semelhantes, a fim de oferecer atenção adequada a estes pacientes. No ano passado, contando com a participação do Dr. Jefferson Fernandes, assim como de outros especialistas, o Ministério da Saúde elaborou um programa nacional, que resultou numa política de atenção às pessoas com AVC, lançada por meio das Portarias 664 e 665, voltadas ao atendimento de pessoas com a Doença no Sistema Único de Saúde (SUS). Ou seja, de maneira geral, estamos progredindo, mas acho que ainda precisamos avançar em um ponto de extrema importância: a conscientização de que o AVC é uma emergência médica e que, as pessoas devem procurar atendimento especializado em centros de referência imediatamente. 11

12 INSTITUTO DE EDUCAÇÃO E CIÊNCIAS EM SAÚDE Hospital cria Escola Técnica de Educação em Saúde (ETES) O Hospital Alemão Oswaldo Cruz acaba de ampliar suas atividades voltadas à capacitação e ao aperfeiçoamento na área da saúde. Com a criação da Escola Técnica de Educação em Saúde (ETES), a Instituição fortalece sua atuação como um centro de formação profissional e de multiplicação de conhecimento, avançando também para a capacitação técnica e assistencial. De acordo com o Superintendente de Educação e Ciências do Hospital, Dr. Jefferson Gomes Fernandes, a ETES tem a missão de promover a formação profissional, desenvolvendo competências que permitam o desempenho profissional com excelência. Depois de um intenso trabalho de planejamento pedagógico, organizacional, bem como de um rigoroso processo seletivo para seu primeiro curso Técnico em Enfermagem, a partir de setembro, a ETES iniciará a formação dos alunos com o objetivo de prepará-los para os serviços de assistência de enfermagem individualizada e integral a pacientes de todos os níveis de complexidade e em diversas etapas do ciclo de vida, incluindo cuidados de higiene, conforto, segurança, assistência aos familiares, garantindo a qualidade e a humanização no atendimento. Ao todo, o curso tem duração de horas, divididas em teoria, práticas assistenciais e estágio supervisionado, que será realizado tanto no Hospital quanto em instituições parceiras. Todo o conteúdo foi desenvolvido e aprovado pelas coordenações do curso e pedagógica e pela diretoria da ETES, com participação de profissionais de diversas áreas assistenciais do Hospital. Por isso, queremos que, nesse período, os alunos vivenciem as práticas que fazem do Hospital um modelo de acolhimento. Estamos trabalhando em um modelo que reflete não só a experiência educacional do Instituto de Educação e Ciências em Saúde (IECS), mas também os reconhecidos padrões de excelência, qualidade e segurança do Hospital, explica a Enfermeira Carmen Peres, Coordenadora do Curso. Para Letícia Serpa, Gerente do IECS e Diretora da ETES, a escola está dando um passo muito importante com o lançamento do seu primeiro curso. Acredito que a expectativa é grande de ambos os lados. Além de moderna infraestrutura, que conta com cinco salas de aula com recurso multimídia interativo, laboratórios de informática e de práticas assistenciais, biblioteca com salas de estudos e estações de trabalho, pesquisa em base de dados online e assessoria técnica em pesquisas bibliográficas, nossos alunos terão a oportunidade de trocar experiências com uma equipe de enfermagem altamente qualificada e que, certamente, tende a acrescentar e muito na formação desses profissionais. Contamos com isso e espero que, em breve, possamos vê-los trabalhando aqui no Hospital ou em outras Instituições de qualidade, explica. 12 edição edição 16 Jul/ 14 Ago/ Janeiro Set 2013

13 Unidade atua na Avaliação de Tecnologias para Saúde INSTITUTO DE EDUCAÇÃO E CIÊNCIAS EM SAÚDE Utilizada para verificar segurança, eficácia e viabilidade econômica de determinando medicamento, prótese, cirurgia, exame e até mesmo a implementação de um novo modelo de unidade assistencial quando comparado a outras alternativas, a Avaliação de Tecnologia em Saúde (ATS) representa, atualmente, ferramenta fundamental para o Sistema Único de Saúde (SUS). Com a atuação de instituições como o Hospital Alemão Oswaldo Cruz, que desde 2009 integra o Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS), a prática auxilia na tomada de decisões com base em evidências científicas, contribuindo para a disponibilização de tecnologias eficientes e, acima de tudo, seguras. do Hospital serão, a partir de agora, relacionados à avaliação de tecnologias em uma nova perspectiva do Sistema Único de Saúde e que requer expertise e atuação interdisciplinar, envolvendo as áreas de Estatística, Epidemiologia e Economia. O desafio já em um futuro próximo será aumentar nossa equipe para que trabalhos dessa magnitude possam ser realizados na UATS do Hospital e a contribuição possa ser ainda maior, conclui. O trabalho de nossa Unidade de Avaliação de Tecnologia em Saúde (UATS) consiste na avaliação e no relato pormenorizado dos prós e contras de determinada tecnologia, assim como sua utilização na prática clínica. Com isso, além de promover a segurança e a qualidade baseadas em evidências, contribuímos para o desenvolvimento do SUS, explica Dr. Tiago da Veiga Pereira, pesquisador e epidemiologista que coordena as atividades da UATS. Membro da Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde (REBRATS), a UATS, ligada ao Instituto de Educação e Ciências em Saúde (IECS) do Hospital, está inserida nas atividades de avaliação tecnológica para a saúde em todo o País. De acordo com o pesquisador, que também coordena as atividades da unidade na rede, vários membros da equipe trabalham diretamente com o Ministério da Saúde para o desenvolvimento de novos projetos, grupos de trabalho e diretrizes metodológicas. Em 2012 formamos a primeira turma de MBA em Economia e Avaliação de Tecnologias em Saúde. Ao todo, capacitamos 30 gestores e profissionais atuantes no SUS. Além disso, desde 2009, nossa equipe produziu mais de 15 informes de ATS utilizados pelo Ministério da Saúde para tomadas de decisão, reforça Dr. Tiago. Para o pesquisador, assim como as demais instituições integrantes da REBRATS, os desafios da UATS 13

14 EXAMES LABORATORIAIS Alergia alimentar e os novos testes moleculares Assessoria médica: Dr. Luis Eduardo Coelho Andrade A alergia alimentar é uma reação adversa a alimentos desencadeada por mecanismos imunológicos, mediados ou não pela IgE. A melhoria dos métodos diagnósticos é uma preocupação crescente para um correto diagnóstico do alérgeno. A maioria dos substratos alergênicos usados para avaliação diagnóstica, in vivo (testes cutâneos) e in vitro (IgE específica), consiste em extratos proteicos de fontes alergênicas naturais, o que leva à variabilidade em sua composição. Os extratos contêm diversos componentes orgânicos, não se permitindo identificar os relevantes para cada paciente. Assim, obtêm-se dados sobre a fonte alergênica provável, mas não se identifica a molécula que desencadeia os sintomas, o que só é possível com o uso de componentes moleculares alergênicos naturais purificados ou recombinantes. Recentes avanços permitem a purificação de componentes moleculares específicos e a produção de componentes moleculares alergênicos recombinantes, que mantêm as propriedades imunológicas das proteínas naturais. Surge o conceito de component-resolved diagnosis (CRD) a identificação do componente molecular específico do alérgeno ligado à sensibilização, que tem importantes repercussões práticas, pois a reatividade contra componentes moleculares distintos do mesmo alérgeno pode ter implicações diagnósticas e prognósticas inteiramente diversas. O ImmunoCAP Isac (Immuno Solid Phase Allergen Chip) é um teste in vitro para determinar em uma única reação e de forma semiquantitativa a presença de anticorpos específicos da classe IgE (sige) no soro ou no plasma humano contra 112 componentes moleculares alergênicos, de 51 fontes. É um imunoensaio em que os componentes alergênicos estão fixados a um substrato sólido, na forma de um microarranjo (microarray), e são incubados com o soro do paciente para a detecção de anticorpos IgE. A ligação entre esses anticorpos e os componentes alergênicos é identificada por anticorpos anti-ige, com marcação fluorescente. Com um leitor de biochips e software próprio, consegue-se uma imagem representativa da intensidade de fluorescência e proporcional ao nível sérico de IgE específica. Os resultados são expressos em Isac Standardized Units (ISU), com cut-off de positividade de 0,3 ISU. O desempenho diagnóstico e utilidade do teste múltiplo dependem de indicação adequada. Numa população sintomática, um resultado positivo aumenta a probabilidade de o paciente ser alérgico. Mas quando utilizado em indivíduos não selecionados, pode haver resultados falso-negativos e falso-positivos. Desse modo, não é recomendável que o exame seja utilizado como triagem, sem uma indicação clínica específica. O ImmunoCAP Isac é recomendado especialmente na suspeita de múltiplas sensibilizações e/ou possibilidade de sintomas desencadeados por reações cruzadas entre alérgenos. Também pode ser útil em alguns casos de dermatite atópica, anafilaxia idiopática e ausência de resposta à exclusão de um alimento sabidamente implicado na alergia do paciente. Não há indicação desse teste em indivíduos monossensibilizados. Referências Sampson, HA Food Allergy. J Allergy Clin Immunol, 111: s , Schmid-Grendelmeier P Recombinant allergens. Routine diagnostics or still only science? Der Hautartzt 2010, 61 (11): Carvalho S, Gaspar A, Prates S, Pires G, Silva I, Matos V, Loureiro V, Leiria-Pinto P - ImmunoCAP ISAC : Tecnologia microarray no estudo da alergia alimentar em contexto de reactividade cruzada. Rev Port Imunoalergologia 2010; 18 (4): Santos KS; Kokron CM; Palma MS Diagnóstico in vitro. Em: Diagnóstico. Castro FFM et al Alergia Alimentar. Cap. 6, 53 74, Ed. Manole, Bernstein Il et al Allergy Diagnostic Testing: an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2008, 100: S Ferrer M; Sanz ML; Sastre J; et al Molecular diagnosis in Allergology: application of the microarray tecnique. J Investig Allergol Clin Immunol 2009, 19 (1):

15 COMO EU TRATO COMO EU TRATO: Fraturas maleolares do tornozelo Por Dr. Roberto Santin Dr. Roberto Santin As fraturas do tornozelo são frequentes e graves, pois envolvem sempre a articulação gerando risco para a função normal. Elas são também chamadas de fraturas-luxações, pois quase sempre há um desalinhamento articular com perda da congruência entre os espaços articulares. Essas lesões envolvem osso, cartilagem, mas também ligamentos, músculos, tendões, vasos e nervos, podendo, portanto, ser de gravidade e prognóstico variáveis. A cura em posição anatômica é premissa para uma reabilitação funcional completa e duradoura. O conceito fundamental para o tratamento de fraturas é o da estabilidade e é nele que vamos nos concentrar no caso específico do tornozelo. Tratamento Conservador (incruento) O tratamento conservador (não cirúrgico) deve ser reservado às fraturas sem desvio, assim como àquelas com desvio reduzido e que permanecem estáveis. Particularmente, só tenho utilizado o tratamento incruento nas fraturas sem desvio, nas intrinsecamente estáveis e nos casos de contraindicação clínica de anestesia geral e de cirurgia. Os casos de fraturas instáveis, de reduções não anatômicas e em que houve perda da redução, após a resolução do edema/hematoma da fratura são, a meu ver, de indicação de tratamento operatório. Tratamento Cirúrgico (cruento) Paciente com cinco anos de pós-operatório. Clinicamente normal. Sem sinais de desgaste da cartilagem do tornozelo É o que permite a redução anatômica, estabilização da fratura por meio da osteossíntese, inspeção da articulação, retirada de pequenos fragmentos ósseos e condrais, mobilização precoce a antecipação da carga, e consequentemente, uma melhor e mais rápida reabilitação. 15

16 COMO EU TRATO O tratamento cruento também apresenta desvantagens e riscos, como infecção, problemas de cicatrização, estética com relação à cicatriz (especialmente em mulheres), presença do material de síntese, que fica saliente sob a pele mas que hoje em dia é minimizada pelas placas de baixo perfil e de parafusos de bloqueio, dor residual com causas difíceis de determinar, lesões em nervos e a limitação de movimentos articulares. A infecção é a mais temida, mas felizmente também rara neste tipo de procedimento. Outra complicação é a distrofia simpática reflexa (DSR) que é causa importante de reabilitação prolongada e limitação funcional, por vezes definitiva. Para ler mais: Pakarinen HJ; et al- Stability criteria for non operative ankle fractures management. Foot Ankle Int Feb 2011 NE= IV HakDJ,Egol KA, Gardner MJ, Haske A - The not so simple ankle fractures: avoiding problems and pitfalls to improve patients outcomes. Inst Course Lec- tures Tornetta P III; et al- The posterolateral approach to the tibia for displaced posterior malleolar injuries. J Orthop Trauma 2011 Bonasia DE, Rossi R, Saltszman CL, Amendola A- The role of arthroscopy in the management of fractures about the ankle JAm AcadOrthop Surg. April 2011 Thomas,G; et al-meta-analysis: Early mobilization of operatively fixed ankle fractures: NE= I-II N= 9 articles. Foot Ankle Int Fratura aparentemente estável, que, no teste em rotação externa, revelou ser instável, com lesão completa do ligamento deltoide. Há alguns anos, autores têm utilizado a artroscopia como auxiliar na redução e fixação das fraturas, método que permite diagnóstico e tratamento de lesões condrais com retirada de fragmentos ósseos e de cartilagem soltos, porém não totalmente apoiada pela maioria dos autores. Outro aspecto que não tem sido abordado em nosso meio é o da carga imediata após a osteossintese que, segundo os autores que a preconizam, permite uma recuperação mais rápida, facilitando a consolidação. As fraturas e luxações de tornozelo nos diabéticos são de difícil solução. As osteossinteses utilizadas têm sido reforçadas, porém toda a atenção deve estar dirigida para as complicações, que são bastante comuns nesses pacientes, principalmente naqueles com comorbidades (alterações circulatórias, neurológicas, entre outras). O tempo de reabilitação é bastante demorado nesses casos. 16

17 Ortotanásia. Deixar morrer não é matar. COMISSÃO DE BIOÉTICA Texto produzido pelo Juiz José Henrique R. Torres e utilizado como base do debate sobre o filme Você não conhece Jack, realizado no dia 19 de abril. A imagem de Caronte, transportando os mortos para o Hades, não pode ser esquecida quando se enfrenta, no âmbito da ética médica ou jurídico-penal, o instigante tema da terminalidade da vida. A luta contra a morte, obstinada e sem limites, em quaisquer circunstâncias, não pode mais ser considerada como um dever sagrado e prepotente da Medicina. Embora os avanços técnicos e científicos estejam trazendo indiscutíveis vantagens para a sociedade, não é menos verdade que, muita vez, acarretam consequências paradoxais e indesejáveis, como o indevido prolongamento da vida nas Unidades de Terapia Intensiva, mediante a expropriação da própria existência, com baixa qualidade de vida e altos custos, emotivos e econômicos. A cultura da medicalização da vida, justificada pela concepção falaciosa de que a morte é o resultado do fracasso do conhecimento e da técnica médica, tem legitimado, indevidamente, os abusos da onipotência de muitos profissionais da saúde que acreditam agir sob a égide de um falso dever de prolongar a vida a qualquer custo para vencer a morte. E essa obstinação terapêutica, um fenômeno sociocultural com causas múltiplas, tem como fundamento a carência da educação tanatológica, as irreais expectativas de cura, as perspectivas derrotistas quanto à superveniência da morte, motivos econômicos e até mesmo a intenção de realização de experimentos científicos. Além disso, é estimulada pela prática de uma Medicina defensiva, consistente na adoção de todos os recursos disponíveis, ainda que sabidamente desnecessários e fúteis, com o único objetivo equivocado e egoísta de fazer prova de uma boa atuação profissional, especialmente com relação aos pacientes em terminalidade, quando se invoca, como álibi, o temor de eventual responsabilização ética, civil e criminal pela morte. Contudo, quando os procedimentos de suporte vital não têm mais sentido curativo diante da irreversibilidade e da não transitoriedade, submeter o paciente em estado terminal a procedimentos dolorosos e inúteis, apenas para que ele sobreviva a custa de seu isolamento e sofrimentos desnecessários, implica distanásia, que, além de constituir crueldade e tortura, constitui violação ao princípio ético previsto no Cap. I inc. XXII do CEM/2009 e pode até mesmo tipificar o crime de constrangimento ilegal, previsto no artigo 146 do CP. Portanto, é imprescindível que os profissionais médicos tenham a consciência de que praticar a ortotanásia, nos termos da Resolução n /2006 do CFM e do único do art. 41 do CEM/2009, ou seja, deixar morrer um paciente acometido de doença grave e incurável, em estado terminal, com respeito absoluto à sua autonomia e autodeterminação, não constitui conduta ilícita nem criminosa, não é homicídio, nem eutanásia ativa, nem eutanásia passiva, nem auxílio ao suicídio, antes configura um dever médico. É preciso compreender a dimensão da vida, aceitar o seu processo natural, admitir a impotência da Medicina diante da inexorabilidade da morte e, assim, saber conduzir os doentes em estado terminal, como Caronte, até o mundo dos mortos, com sensibilidade, com cuidados paliativos, com resignação e respeito à dignidade humana. 17

18 CAPA Cinco passos rumo à excelência Gerenciamento de protocolos no Hospital Alemão Oswaldo Cruz garante a ampliação de serviços baseados em qualidade e segurança Com o amadurecimento de um importante trabalho iniciado em 2009, durante o processo que resultou na acreditação da Joint Comission International (JCI), o Hospital Alemão Oswaldo Cruz iniciou o gerenciamento de cinco protocolos específicos para o atendimento de acidente vascular cerebral (AVC), síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento do segmento ST, dor torácica, sepse grave e choque séptico (infecção generalizada), e profilaxia de tromboembolismo venoso. Com esse acompanhamento integral, realizado a partir da mensuração de indicadores de processo e resultado, a Instituição avança rumo ao estabe- lecimento de padrões que ampliarão o atendimento baseado em qualidade e segurança. Administrados pela equipe de Desenvolvimento Institucional e com coordenação técnica de Dr. Fernando Colombari, médico intensivista e Gerente de Pacientes Graves do Hospital, esses indicadores balizarão processos de melhoria contínua relacionados ao atendimento, diagnóstico e tratamento dos pacientes nestas situações de emergência. O trabalho que estamos realizando começou já há alguns anos, com a revisão, atualização e mesmo a criação de novos protocolos. A partir da lite- 18

19 CAPA ratura, que nos deu embasamento com relação às evidências médicas, seguindo o guideline de sociedades internacionais e, claro, respeitando o perfil e as características de nosso Hospital, médicos especialistas da Instituição redigiram os protocolos que, aprovados pela Diretoria Clínica, começaram a ser colocados em prática no mês de novembro de 2012, conta Dr. Colombari. Questão de prioridade Segundo o médico, a adoção dos protocolos gerenciados auxilia as equipes com relação ao suporte no manejo clínico dos pacientes e definição de objetivos, além de orientar a sequência temporal de cuidados e ações diagnósticas e terapêuticas definidas. Por isso, a definição das cinco áreas de emergência, bem como dos protocolos que seriam gerenciados, levou em conta fatores como o número de áreas envolvidas no atendimento para homogeneizá-lo, além da redução da morbimortalidade e da demanda. Dr. Fernando Colombari Para Dr. Mauro Medeiros Borges, Superintendente Médico do Hospital, além de representar um importante passo para a certificação dos programas e serviços da Instituição, o gerenciamento de protocolos é uma etapa fundamental para a manutenção da acreditação internacional conquistada pela Instituição. O compromisso com a evolução e a melhoria contínua, que tem na JCI um instrumento importante, faz com que o Hospital busque o aperfeiçoamento com relação à qualidade e segurança. Com a adesão das áreas e profissionais aos protocolos, a geração de dados e o gerenciamento dos indicadores, teremos condições de empreender melhorias e evoluir no oferecimento de um serviço de excelência com a cara do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, avalia. Dr. Mauro Medeiros Borges Prática e resultados Por meio de uma plataforma de educação a distância (EAD), 60 médicos e mais de 200 enfermeiros foram capacitados para a adoção dos protocolos no atendimento de casos enquadrados nessas cinco emergências. De acordo com o Dr. Colombari, até outubro a plataforma estará disponível a todos os médicos do Corpo Clínico. Entendemos que, independentemente do profissional, se existe um protocolo ele precisa ser se- 19

20 CAPA guido. Quando se dá a entrada de um paciente com AVC, por exemplo, o plantonista ou o enfermeiro que inicia o atendimento de acordo com o protocolo, sinaliza o outro setor envolvido que, nesse caso seria o Centro de Diagnóstico por Imagem. A equipe de imagem, então, saberá que, em alguns minutos, receberá um paciente com AVC que precisará passar por um exame rapidamente e, assim, poderá se preparar de maneira adequada. Esse é um exemplo claro de melhoria de processo gerada por meio da adesão ao protocolo e é esse tipo de avanço que iremos perseguir, explica. De acordo com o médico, a definição dessas práticas padronizadas para o atendimento ocorreu com a participação e o envolvimento de membros do Corpo Clínico. Então, além da adesão dos médicos aos processos, existe uma grande expectativa quanto ao apoio dos profissionais na avaliação crítica dos protocolos para que melhorias possam ser implementadas. Se na avaliação realizada pelo grupo gerencial um indicador como tempo ou, talvez, a adoção de determinado procedimento apresenta uma variação negativa, temos a chance de conversar com o Coordenador do Pronto Atendimento (PA), da Cardiologia ou da Neurologia, por exemplo, para tentar descobrir qual é o gargalo e como podemos solucioná-lo. Essa avaliação que, assim como os indicadores, pode ser acompanhada por meio do SIGHA-Tasy, nos ajudará a aprimorar a evolução de nosso trabalho mês a mês e tentar reduzir a variabilidade do atendimento, explica o Intensivista. Para o Superintendente Médico, o grande desafio é estimular a cultura de qualidade e segurança na Instituição. Demos um salto importante com a criação dos protocolos, e a definição de indicadores gerenciados. Ainda temos muito a fazer, mas tenho convicção de que, com o envolvimento de todos, alcançaremos o objetivo, conclui Dr. Mauro. 20