UNIVERSIDADE DA AMAZONIA CENTRO DE CIENCIAS BIOLOGICAS E DA SAUDE CURSO DE FISIOTERAPIA

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1 UNIVERSIDADE DA AMAZONIA CENTRO DE CIENCIAS BIOLOGICAS E DA SAUDE CURSO DE FISIOTERAPIA ANDRESSA PRISCILA CARDOSO DE ANDRADE BRUNA GABRIELA BRAVIN RABELLO DANIELE JACOB BASTOS TRATAMENTO DA FASCITE PLANTAR: ESTUDO COMPARATIVO ENTRE O PROTOCOLO DE ALONGAMENTO E ALONGAMENTO ASSOCIADO AS ONDAS CENTIMETRICAS (MICROONDAS) BELÉM - PA 2007

2 ANDRESSA PRISCILA CARDOSO DE ANDRADE BRUNA GABRIELA BRAVIN RABELLO DANIELE JACOB BASTOS TRATAMENTO DA FASCITE PLANTAR: ESTUDO COMPARATIVO ENTRE O PROTOCOLO DE ALONGAMENTO E ALONGAMENTO ASSOCIADO AS ONDAS CENTIMETRICAS (MICROONDAS) Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade da Amazônia, como requisito para obtenção do grau de Fisioterapeuta. Orientador: Profº. Paulo Eduardo do Santos Avila BELÉM - PA 2007

3 ANDRESSA PRISCILA CARDOSO DE ANDRADE BRUNA GABRIELA BRAVIN RABELLO DANIELE JACOB BASTOS TRATAMENTO DA FASCITE PLANTAR: ESTUDO COMPARATIVO ENTRE O PROTOCOLO DE ALONGAMENTO E ALONGAMENTO ASSOCIADO AS ONDAS CENTIMETRICAS(MICROONDAS) Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade da Amazônia, como requisito para obtenção do grau de Fisioterapeuta. Orientador: Profº. Paulo Eduardo do Santos Avila BANCA EXAMINADORA Profº. Paulo Eduardo do Santos Avila Orientador Membro Membro Apresentado em: / / Conceito: BELÉM - PA 2007

4 À Deus, por guiar-me sempre. Meus pais e meu irmão pela confiança, amor e incentivo. A minha avó e avós (in memorian). E aos demais familiares. Andressa Priscila Cardoso de Andrade A minha família, meu porto de abrigo, meu apoio, meu recanto, aos quais devo em grande parte o que eu sou. Bruna Gabriela Bravin Rabello À Deus, pelo amor incondicional, aos meus pais,avós e irmãos, pelo incentivo e refúgio nos distintos momentos. Daniele Jacob Bastos

5 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente à Deus, pela vida, por estar sempre no meu caminho, iluminando e guiando às escolhas certas. Aos meus pais: Sabina da Memória e Fernando Andrade, que foram à base de tudo pra mim, apoiando-me nos momentos difíceis com força, confiança, amor, ensinando-me a persistir nos meus objetivos e ajudando a alcançá-los. Ao meu irmão Pedro Paulo, agradeço pela companhia, carinho e momentos de descontração vividos a cada dia, que nos ajudaram a superar as diferenças. À minha avó Graciema Andrade, pelo carinho, incentivo e acreditar no meu potencial em todos os momentos. À minha amiga Dulcilene e minha afilhada Izis pela convivencia, paciência e carinho. Aos meus tios e primos, pela atenção e apoio durante essa minha trajetória. À minha amiga Daniele Bastos, pelos incansáveis momentos dedicados a nossa pesquisa, por estar presente em distintos e importantes momentos da minha graduação e se tornar uma irmã. À Bruna Rabello que também participou da realização deste trabalho. Aos meus amigos de graduação do curso em especial Natália Silva e Marília Garcia, pelo convívio e amizade, compreensão e estudos. Ao orientador Ft. Paulo Ávila, agradeço as cobranças, exigências, dinamismo, confiança e por acreditar em nosso potencial. A co-orientadora Ft. Tainá Alves, muito obrigada pelo apoio, paciência, incentivos e ajuda quando precisávamos. Aos pacientes que acreditaram na nossa proposta de tratamento e aceitaram participar da mesma. Enfim a todos que contribuíram para o sucesso deste trabalho. Muito obrigada. Andressa Priscila Cardoso de Andrade A Deus, o centro da minha vida, por ter me sustentado em Suas mãos para que eu não tropeçasse em meio as adversidades e provações. Aos meus pais que me ensinaram: Para ser grande é preciso ser perseverante e forte. Em especial à minha mãe pela inteira dedicação e por muitas vezes ter deixado de lado seus

6 sonhos para acreditar nos meus. Vocês são os responsáveis por essa conquista, e eu os amo muito. Obrigada pela confiança e pelo amor em mim depositados. Aos meus queridos irmãos que mesmo distantes se fizeram presentes em todos os momentos, Herlen por ter sido o meu exemplo, Carlos por ter confiado em mim quando muitas vezes nem eu mesma acreditava, Tais por ter sido a razão desta caminhada. A lembrança afetuosa de vocês e o abraço amoroso a cada reencontro fizeram com que eu chegasse ate aqui. Eu amo vocês. Ao Marcos Antonio, por sempre estar ao meu lado, pelo carinho e companheirismo. À Leila Eleutério que tem sido a minha segunda mãe. A Daniele e Andressa minha eterna gratidão pela amizade verdadeira, por terem me aceitado de braços abertos e confiança em mim depositada. Aos amigos que durante esses anos de faculdade foram minha segunda família, vocês nunca saberão o quanto foram importantes para mim. Ao orientador, Paulo Ávila, seus conhecimentos e incentivos, foram fundamentais para a concretização deste projeto. A todos os pacientes que participaram desta pesquisa. Enfim a todas as pessoas que me ajudaram, não poderia deixar de expressar à minha imensa gratidão. Muito obrigada! Bruna Gabriela Bravin Rabello A Deus: Meu amparo e refugio, alegria da minha alma, onde encontrava esperança. E as mãos que guiam-me e acolhem. Aos meus pais Daniel e Emília, minha corrente forte que jamais partirá. As mãos amigas que me acalentam, dão força e guiam me. É com grande alegria e gratidão que dedico esta minha vitória a vocês, pessoas que me possibilitaram todo suporte seja ele emocional ou financeiro, no decorrer de minha vida. Se venço hoje, é graças também a vocês. Os amo e essa conquista é nossa! Vini, vidi, vici (Júlio César) Aos meus avós Orlando e Emília, pelo amor que tem para comigo. Por acreditarem e torcerem sempre por mim, me incentivando em todos os momentos em que precisei. Se cheguei aqui é porque tive vocês como base. Vocês são únicos e o meu agradecimento é eterno. Eu consegui junto com vocês vencer mais uma. Muito obrigada! À minha avó Maria, pelo carinho e incentivo no decorrer da minha vida. Muito obrigada.

7 Aos meus irmãos David e Ana Paula, agradeço pelas nossas diferenças, mas que sempre nos uniam pelo amor de um para com o outro. Sinto-me feliz em dedicar o findar de mais uma etapa da minha vida à vocês, pessoas que ajudam-me nos momentos de dificuldades. Obrigada por todo amor e carinho. Às minhas madrinhas Nilma e Marivone, aos meus tios Nonato, Alexandre e Getúlio, por todo carinho, atenção e incentivo durante a minha vida. Mais uma fase encerra-se, também graças à ajuda de vocês. Muito obrigada por tudo. A vitória é nossa. Ao Igor, Marilia e Natália, pela confiança, amizade edificada e por todos os momentos compartilhados. A Andressa, por não desistir do nosso ideal, por toda paciência e pelo jeito único de ser. A Bruna e aos distintos amigos, pela compreensão e incentivo. Muito obrigada Ao orientador Ft. Paulo Ávila, pelas cobranças, exigências, dinamismo e paciência. Muito obrigada por tudo. À co-orientadora Ft. Tainá Alves, muito obrigada por toda ajuda e por acreditar no nosso potencial, nos incentivando quando precisávamos. Aos pacientes que acreditaram na nossa proposta de tratamento e eram receptíveis. Meu muito obrigada. Daniele Jacob Bastos

8 Se enxerguei longe, foi porque me apoiei em ombros de gigantes. Issac Newton

9 RESUMO Andressa Priscila Cardoso de ANDRADE, Bruna Gabriela Bravin RABELLO e Daniele Jacob BASTOS. Fascite plantar: tratamento comparativo entre protocolo de alongamento e alongamento associado às ondas centimetricas (microondas), Universidade da Amazônia, UNAMA, Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Curso de Fisioterapia, Belém-PA, 2007, Monografia de conclusão de curso. A fascite plantar é resultado de uma desordem nas fibras da aponeurose plantar, causada possivelmente por anomalidades anatômicas e uso excessivo. Outros fatores podem estar associados a mesma, tais como: a falta de flexibilidade do arco longitudinal e a rigidez das musculaturas da panturrilha, assim como o uso de calçados inadequados e o aumento do tamanho do passo durante a corrida. A irradiação por microondas eleva consideravelmente a temperatura do fluxo sanguíneo, muscular e da pele. O mesmo é eficaz em tecidos fibróticos e tem bom efeito em tecidos musculares, visto que, a medida que se eleva a temperatura do tecido, conseqüentemente, a temperatura do fluxo sanguíneo também aumenta. Os alongamentos são realizados como técnicas de prevenção de lesões do tipo ocupacionais e desportivas, já que favorece um aumento da força muscular. Ocorre uma alteração na relação comprimento-tensão do músculo, e com o encurtamento, este não é mais capaz de produzir o pico de tensão, então se desenvolve uma fraqueza com retração.os tratamentos fisoterapêuticos vêm trazendo bons resultados que estão conseguindo não só acelerar a reabilitação de pacientes, como também evitar o surgimento e/ou retardar agravamento de inúmeras enfermidades. Foram atendidos, 29 pacientes, os quais foram encaminhados para tratamento fisioterapêutico, com o diagnóstico médico de fascite plantar. Sendo divididos nos seguintes grupos de tratamentos: 15 pessoas no grupo de tratamento com o protocolo de alongamento e microondas e, 14 pessoas pertencentes ao grupo que foi aplicado apenas o protocolo de alongamento. No presente estudo é possível observar o fato de que na maioria dos momentos o grupo tratado através do alongamento associado ao micro ondas, apresentou diferenças entre os momentos pré e pós-sessão de tratamento, mais acentuadas que no grupo tratado apenas através do alongamento, porém, sem que estas diferenças tenham nível estatístico de significância. Outro fator relevante, foi o número de pessoas que utilizam salto alto, tendo 9 no grupo 1 e 10 no grupo 2, o que também vem a ser um fator de agravamento do quadro, da patologia estudada. Palavras-chaves: Fascite plantar. Microondas. Alongamento. Tratamento fisioterapêutico.

10 ABSTRACT Andressa Priscilla Cardoso de ANDRADE, Bruna Gabriela Bravin RABELLO and Daniele Jacob BASTOS. Plantar fascitis: comparison treatment between protocol of stretching and stretching involved with the centimetricas waves (microwave), Universidade da Amazônia, UNAMA, Biological Sciences and Health Center, Physiotherapy Course, Belém, PA, 2007, Course completion Monograph. The Plantar fascitis is the result of a disorder in the aponeurosis plant fibers, possibly caused by anomalitis anatomic and excessive use. Other factors may be associated to it, such as: the lack of the longitudinal arc flexibility and the rigidity of aspect of the calf, and the use of inappropriate footwear and increasing the size of the step during the race. The microwave irradiation for raises considerably the temperature of the blood flow, muscle and skin.the same is effective in tissue fibrotic and has good effect on muscle tissue, as they elevate the temperature of the tissue, consequently, the temperature of blood flow also increases. The stretching is performed as techniques for the prevention of occupational injuries of the type and sports, as favors an increase in muscle strength. It occurs a change in the muscle lengthtension relationship, and with the shortening, it is no longer capable of producing the peak voltage, then develops a weakness with retraction. The physiotherapeutic treatments are bringing good results are achieved not only speed up rehabilitation of patients, but also avoid the appearance and/or delay worsening of numerous disorders. They were served, 29 patients, which were sent for treatment physiotherapeutic, with the medical diagnosis of plantar fascitis. Being divided in the following groups of treatments: 15 people in the group treated with the protocol of stretching and microwave, and 14 people belonging to the group which has been applied only to the protocol elongation. In the present study it is possible to see the fact that in most occasions the treated group through stretching associated with the micro wave, presented differences between the times pre - and post-session of treatment, more pronounced than in the group treated only through the stretch, but without statistical significance. Another important factor was the number of people using high jump, and 9 in Group 1 and 10 in Group 2, which also has to be a factor in aggravation of the table, in the pathology studied. Keywords: Plantar fascitis. Microwave. Stretching. Treatment physiotherapeutic.

11 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ADM Amplitude De Movimento CEP Comitê de Ética em Pesquisa EVA Escala Analógica Visual FISIOCLINICA Clinica Escola de Fisioterapia da Universidade da Amazônia FP Fascite Plantar HDA Histórico da Doença Atual HF Histórico Familiar IASP IMC International Association For The Study of Pain Ìndice de Massa Corporal. ISP Instituto São Paulo MI Membro Inferior QP Queixa Principal

12 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Paciente deitado com os joelhos estendidos ou parcialmente flexionado 69 deverá realizar uma forte dorsoflexão dos pés, tentando manter os artelhos relaxados. Figura 2 - Paciente deitado com os joelhos estendidos ou parcialmente flexionado, com 69 uma faixa elástica cinza, deverá puxar o pé em dorsoflexão. Figura 3 - Paciente em pé, deverá dar um passo à frente com um só pé, mantendo o 70 calcanhar do pé de trás no solo (o pé de trás é o que está sendo alongado). Figura 4 - Alongamento na prancha inclinada 70 Figura 5 - Teste de encurtamento. 71 Figura 6 -Aparelho de microondas Microtherm MW893 Biosistemas, da marca KLD. 72 Figura 7 - Faixa elástica da marca theraband da cor cinza claro. 72 Figura 8 - Cronômetro da marca KADIO. 72 Figura 9 - Prancha de propriocepção do ISP (Instituto São Paulo). 72

13 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 - Distribuição por sexo nos grupos 41 Gráfico 2 - Localização do tratamento 42 Gráfico 3 - Existência de sensibilidade 42 Gráfico 4 - Dor na palpação 43 Gráfico 5 - Ocorrência de encurtamento 44 Gráfico 6 - Ocorrência de edema 44 Gráfico 7 - Fica muito tempo em pé? 46 Gráfico 8 - Uso de sapato com salto alto 46 Gráfico 9 - Se já realizou tratamento anterior 47 Gráfico 10 - Horário predominante da dor 48 Gráfico 11 - Fatores que desencadeiam a dor 49 Gráfico 12 - Fatores que aliviam a dor 49 Gráfico 13 Localização da dor 51 Gráfico 14 - Hábitos dos sujeitos 51 Gráfico 15 - Queixa principal 52 Gráfico 16 Diagnóstico 52 Gráfico 17 - Curva de evolução da sensação de dor no protocolo e alongamento 54 Gráfico 18 - Curva de evolução da sensação de dor no protocolo de alongamento + 55 microondas

14 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Estatística descritiva da amostra 53 Tabela 2 - Estatística comparativa (t) dos grupos 1 (alongamento) e 2 (alongamento 57 associado ao microondas) Tabela 3 - Análise da variância de 1 critério com o teste de Turkey para comparação 58 entre os 10 momentos pré-sessão para casa protocolo de tratamento Tabela 4 Estatística comparativa (t) entre as diferenças nos protocolos 1 60 (alongamento) e 2 (alongamento + microondas) Tabela 5 - Estatística descritiva e comparativa (t) entre as diferenças pré-sessão 1 X 61 pós- sessão 10, entre os 2 protocolos de tratamentos

15 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 29 2 REFERENCIAL TEORICO ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO TORNOZELO E PÉ RELACIONADOS À FASCITE PLANTAR CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE DOR FASCITE PLANTAR ALONGAMENTO COMO FORMA DE TRATAMENTO DA FASCITE PLANTAR FLEXIBILIDADE ONDAS CENTIMÉTRICAS (MICROONDAS) 37 3 MATERIAIS E MÉTODOS 39 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO 41 5 CONCLUSÃO 62 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 63 ANEXO A 68 ANEXO B 69 ANEXO C 71 ANEXO D 72 ANEXO E 73 APÊNDICE A 74 APÊNDICE B 76 APÊNDICE C 79 APÊNDICE D 80

16 Andrade, Andressa Priscila Cardoso de A553t Tratamento da Fascite Plantar: estudo comparativo entre o protocolo de alongamento e alongamento associado as ondas centimétricas (microondas) / Andressa Priscila Cardoso de Andrade, Bruna Gabriela Bravin Rabello, Daniele Jacob Bastos; orientadas pelo Profº. Paulo Eduardo do Santos Ávila. _ Belém, f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia). Universidade da Amazônia. Centro de Ciências Biológicas e da Saúde. 1. Fascite plantar. 2. Alongamento. 3. Tratamento fisioterápico. I. Rabello, Bruna Gabriela Bravin. II. Bastos, Daniele Jacob. III. Ávila, Paulo Eduardo dos Santos. IV. Título. CDD

17 29 1 INTRODUÇÃO A fascite plantar (FP) é uma inflamação uni ou bilateral, decorrente de microtraumatismos repetitivos na origem da fáscia plantar sobre a tuberosidade medial do calcâneo. Esta síndrome atinge cerca de 10% da população em pelo menos um momento da vida e sua causa mais comum é de origem mecânica, envolvendo forças compressivas que ampliam o arco longitudinal do pé (ZANON, 2006). Bussières (2004), afirma que a fascite provavelmente seja um processo inflamatório ocasionado por microtraumas, que vêm a acelerar o processo de envelhecimento (degeneração) normal da aponeurose plantar. Essa assertiva corrobora com o pensamento de Herbert et al (2003) de que as forças de tração que ocorrem durante o apoio desencadeiam o processo inflamatório, resultando em fibrose e degeneração. O uso excessivo dos músculos abdutor do hálux, flexor curto dos dedos e quadrado plantar e a inatividade dos músculos dorsiflexores posicionam o pé em eqüino, o que, consequentemente, promove encurtamento da fáscia plantar gerando dor nesta região. Essa dor aparece também durante a deambulação após período de imobilização e dor no calcâneo pela manhã (CYRIAX, 2001). Alongamentos são exercícios voltados para o aumento da flexibilidade muscular, que promovem o estiramento das fibras musculares, fazendo com que elas aumentem o seu comprimento. O principal efeito dos alongamentos é o aumento da flexibilidade, que é a maior amplitude de movimento possível de uma determinada articulação. Quanto mais alongado um músculo, maior será a movimentação da articulação comandada por aquele músculo e, portanto, maior sua flexibilidade (KISNER, 2005). No presente estudo, em um dos grupos associamos o alongamento com o microondas que segundo Greve (1999) e Guimarães (1998), o princípio do aquecimento por microondas baseia-se na vibração molecular, principalmente nos tecidos ricos em água. Quando as moléculas de água são colocadas num campo eletrostático, elas sofrem variações constantes na sua localização e esta vibração irá gerar calor. A terapia pode atingir até cinco centímetros de profundidade, dependendo da quantidade de tecidos adiposos, a terapia poderá superficializar-se.

18 30 A amostra do artigo é composta por 29 pacientes, que foram atendidos na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade da Amazônia. Os pacientes foram divididos em dois grupos, primeiro utilizou somente o protocolo de alongamento e o segundo utilizou o protocolo de alongamento associado ao microondas.

19 31 2 REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO TORNOZELO E PÉ RELACIONADOS A FASCITE PLANTAR O calcâneo é o maior osso da base do pé. Em sua parte posterior localiza-se a imponente tuberosidade do calcâneo que tem em sua continuação para a superfície inferior, dois processos dirigidos para diante, o processo lateral e o processo medial da tuberosidade do calcâneo. Na rugosidade da tuberosidade do calcâneo, insere-se o tendão de Aquiles. Em alguns casos há uma protuberância para diante, no processo medial da tuberosidade do calcâneo, o esporão do calcâneo (PLATZER, 1997). Segundo Arábia (1999), as estruturas fundamentais do calcâneo estão recobertas por um tecido gorduroso altamente especializado, cuja principal função é a absorção do choque. Este tecido absorve de 20% a 25% da força durante o contado do calcanhar com o solo. Sua habilidade para resistir a estas forças resulta de sua composição anatômica única, a qual os glóbulos de gordura encontram-se encapsulados por uma estrutura reticulada fibroelástica, com septos que se unem superficialmente a pele e as camadas mais profundas do calcâneo. Estudos histológicos revelaram terminações nervosas livres e corpúsculos de Paccini localizados nesse tecido gorduroso. A fáscia plantar (aponeurose plantar) encontrada na face plantar do pé, seguindo longitudinalmente, divide-se em porções central, lateral e medial. A aponeurose plantar é uma estrutura rígida composta de elementos atados como uma treliça, este é o mecanismo pelo qual as articulações do tarso podem ser passivamente estabilizadas quando um individuo executa elevações do calcanhar ou qualquer atividade que exija extensão dos dedos do pé. A fascite plantar é resultado de uma desordem nas fibras dessa aponeurose, causada possivelmente por anormalidades anatômicas e uso excessivo. Lopes (1996) complementa que no impacto do calcanhar, o pé está levemente supinado e a tíbia em rotação externa, após o impacto do calcanhar, o pé prona e permanece nesta posição, durante a fase de suporte. Durante a pronação, a tíbia sofre uma rotação sobre o tálus,

20 32 proporcional ao nível de pronação. A hiperpronação é um mecanismo compensador para o genuvaro, tíbia vara, encurtamento do tendão de Aquiles, gastrocnêmio e sóleo. 2.2 CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE A DOR A Associação Internacional para Estudo da dor (IASP- International Association for the Study of Pain) define a dor como sendo uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada com um dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano (TRIBIOLI, 2003). Essa dor é o motivo mais comum para os pacientes procurarem assistência médica, e a síndrome dolorosa miofascial é a causa imediata ou o componente mais freqüente da dor músculo-esquelética. O manejo dos pacientes com síndromes dolorosas miofasciais é um dos problemas mais importantes encontrados na prática clínica. (CARNEIRO, 2004) O diagnóstico de síndrome dolorosa miofascial, eminentemente clínico, depende da presença do ponto-gatilho ou de dolorimento e da reprodução da sintomatologia álgica do paciente através da digitopressão local. A pesquisa sistemática desses pontos mediante técnica palpatória permite o diagnóstico. A ausência de dados positivos em exames laboratoriais e de imagem dificulta o diagnóstico desta entidade clínica, que constitui causa freqüente de dor no sistema músculo-esquelético (IMAMURA, 1996). A dor produzida pela fascite plantar geralmente não é incapacitante, embora possa limitar algumas atividades (HAMER, 2003; ALDRIGE, 2004). 2.3 FASCITE PLANTAR A fascite plantar pode ser definida como uma afecção caracterizada pela dor na região plantar do calcâneo, que pode se estender por toda a fáscia plantar. Sua manifestação é insidiosa, e sua sintomatologia é mais evidente pela manhã, ou após um período de repouso. Geralmente

21 33 melhora após atividade (primeiros passos), embora em alguns casos, a dor possa persistir por todo o dia (BUSSIÈRES, 2002; HEBERT, et al., 2003; SNIDER, 2000; ALDRIDGE, 2004). Segundo Snider (2000), a fascite plantar ocorre com mais freqüência em indivíduos obesos. Essa afirmação é corroborada pelo estudo de Riddle (2004) que demonstra uma relação estreita entre o aumento do Índice de Massa Corporal (IMC), e as manifestações clínicas da doença. Para Cyriax (2001) a fascite plantar tem início com um esforço prolongado em posição ortostática, em pacientes com encurtamento dos músculos da panturrilha, poderá estar relacionada ainda com os traumatismos de repetição, associados à intensidade, duração e freqüência da atividade, e a dureza do piso. O quadro clínico caracteriza-se pela dor de início insidioso principalmente no primeiro apoio matinal, que em geral, melhora após período de atividade. Durante o sono, a inatividade dos músculos dorsoflexores posiciona o pé em equino, o que consequentemente, promove encurtamento da fáscia plantar (HEBERT, et al., (2003). No exame físico, verifica-se uma deambulação antálgica sobre a face lateral do pé ou mesmo digitígrada. A palpação revela o ponto gatilho na região medial e plantar da tuberosidade do calcâneo e a dorsoflexão dos dedos exacerba os sintomas pela distensão da fáscia plantar. A marcha com apoio sobre o calcâneo provoca dor. A distensão da fáscia pela manobra de dorsoflexão dos dedos reproduz os sintomas. A presença de pontos dolorosos na porção proximal do músculo gastrocnêmio medial demonstra a concomitância de uma síndrome dolorosa miofascial que envolve o complexo calcâneo plantar (GREVE, 1999). E segundo Carneiro (2004) o componente fisiopatológico pode ter origem em contratura muscular, restrição dos movimentos, distúrbios articulares, stress biomecânico como as lesões relacionadas a atividades, ou em processos inflamatórios. O diagnóstico é feito com base em dados da história clínica e do exame físico, e inclui a identificação do músculo ou músculos afetados. A imagem da ressonância identifica a extensão do processo inflamatório, as rupturas parcial e total e o espessamento devido à cicatrização hipertrofiam. (GREVE, 1999) Acredita-se que meios analgésico e o tratamento conservador utilizado na fisioterapia são suficientes embora a recuperação seja lenta. Vários autores sugerem o alongamento progressivo da fáscia plantar, do tendão de Aquiles e do músculo tríceps sural. Alguns indivíduos beneficiam-

22 34 se do uso de órteses no período noturno, que mantêm o tornozelo em flexão dorsal e portanto, com a fáscia plantar alongada (IMAMURA, 1996). A temperatura também tem um considerável efeito sobre o comportamento do tecido sujeito a uma força tensional, sabe-se que o uso de calor aumenta a fluência do tecido provavelmente por desestabilizar suas ligações intermoleculares. Isto facilitaria o deslizamento entre as moléculas aumentando as características de viscosidade que permitem o alongamento. (GREVE, 1999) 2.4 ALONGAMENTO COMO FORMA DE TRATAMENTO DA FASCITE PLANTAR Kisner; Colby (2005), afirmam que, alongamento é um termo geral usado para descrever qualquer manobra fisioterapêutica elaborada para aumentar a mobilidade dos tecidos moles e subseqüentemente melhorar a amplitude do movimento por meio de estiramento de estruturas que tiveram encurtamento adaptativo e tornaram-se hipomóveis com o tempo. Esse alongamento muscular é proporcional à força a que o músculo é submetido. Todavia, a proporção de deformação plástica é maior para exercícios que utilizam forças menores (por mais tempo), ao passo que o estiramento provocado por grandes forças tende a ser do tipo elástico, não permanente. Um exercício de alongamento baseado em forças intensas, além disso, tende a produzir dor, espasmo e até ruptura (estiramento) muscular (GREVE, 1999). O mesmo pode prevenir limitações, contraturas, fraqueza muscular e retração do mesmo. Tendo como meta geral: recuperar ou restabelecer a amplitude de movimento normal das articulações e a mobilidade dos tecidos moles que cercam a articulação. As principais metas do alongamento específico é aumentar a flexibilidade geral, evitar ou minimizar o risco de lesões músculo-tendíneas. 0Com isso resulta em benefícios como relaxamento do stress e tensão, relaxamento muscular, alívio de dores, do sofrimento muscular e o risco reduzido de lesões (SILVA, 2004). Os alongamentos são realizados como técnicas de prevenção de lesões do tipo ocupacionais e desportivas, já que favorece um aumento da força muscular. Este processo funciona da seguinte forma, à medida que o músculo perde sua flexibilidade normal, ocorre também uma alteração na relação comprimento-tensão do músculo e com o encurtamento, este

23 35 não é mais capaz de produzir o pico de tensão, então se desenvolve uma fraqueza com retração. A perda da flexibilidade independente da causa pode provocar dor originando-se no músculo, tecido conectivo ou periósteo. Isso por sua vez, também diminui a força muscular (VIANA, 2003; KITCHEN, 2003). Segundo os mesmos autores, o tempo de duração do alongamento refere-se ao período de tempo no qual uma força é aplicada e os tecidos encurtados são mantidos na posição alongada. O termo duração, freqüentemente se refere ao tempo de aplicação de um único ciclo de alongamento. A duração do alongamento precisa ser colocada no contexto junto com muitos outros fatores incluindo intensidade e freqüência. Pois apesar de extensas pesquisas há ainda discordância quanto ao tempo em que um único ciclo de alongamento deve ser mantido ou ao número de ciclos de alongamentos que devem ser aplicados para obter os ganhos mais efetivos na amplitude de movimento. Greve et al. (1999) afirma que vários estudos têm-se voltado por exemplo, para a discussão do número ideal de sessões diárias e semanais, tempo do alongamento, técnicas aplicadas e para a análise da participação dos componentes neurais e viscoelásticos durante o programa. Já para Hall; Brody (2001) o alongamento é o método no qual, os músculos e os tecidos conjuntivos que estão sendo estirados (estendidos) são mantidos em posição estacionária em seu maior comprimento possível por um período de 15 a 30 segundos, com o paciente sendo mantido numa posição que permita o relaxamento completo do músculo a ser alongado em uma superfície de apoio confortável. Os mesmos autores dividem os efeitos do alongamento em agudos e crônicos. Os efeitos agudos sendo representados pelos resultados imediatos de curto prazo do estiramento, portanto proveniente do alongamento do componente elástico da unidade músculo-tendinosa. Já os efeitos crônicos representam os resultados em longo prazo do estiramento, atingindo maior número de sarcômeros após um período de imobilização prolongada em posição alongada. O alongamento deverá ser sempre constituído de movimentos ativos, utilizando-se às vezes passivamente o peso do próprio corpo, como para alongar a musculatura posterior da coxa e da perna (LOPES, 1996). Hall; Brody (2001) complementam que o alongamento do arco plantar e a expansão dos dedos ocasionados pela pronação, submetem a aponeurose a um aumento de tensão. O fato de

24 36 que aproximadamente 60% do peso corporal estejam distribuídos sobre o calcanhar, de 31 a 38% na região da cabeça dos metatarsos e somente cerca de 5% na região medial do pé (VIANA, 2003; KITCHEN, 2003), talvez explique essa falta de relação direta com o tipo de pé. 2.5 FLEXIBILIDADE A flexibilidade muscular por sua vez, tem sido definida como a habilidade de um músculo alongar-se, permitindo que uma articulação (ou eventualmente mais de uma) se mova através da sua amplitude de movimento (ADM). Contrariamente, a perda da flexibilidade muscular é revelada pela redução da capacidade de um músculo deformar-se, resultando numa redução da ADM (SHUBACK, 2004). A flexibilidade divide-se ainda em: dinâmica (mobilidade ativa) e passiva (mobilidade passiva). A primeira refere-se a uma amplitude ativa de uma articulação, esse aspecto da flexibilidade depende do grau em que uma articulação pode ser movida por uma contração muscular e quantidade de resistência tecidual encontrada durante o movimento ativo. A segunda é o grau que uma articulação pode ser movida passivamente por meio da amplitude de movimento disponível. Portanto a flexibilidade depende da extensibilidade dos músculos e tecidos conjuntivos que cruzam e cercam uma articulação. Com a passiva sendo um pré-requisito da dinâmica, mas não uma garantia dela (KISNER; COLBY, 2005). O treinamento de flexibilidade é uma das alternativas para prevenção de lesões músculotendinosas e articulares. O mesmo pode atuar aumentando a extensibilidade dos tecidos articulares e peri-articulares, permitindo movimentos de grande amplitude das articulações, sem que haja lesões destes tecidos (SHUBACK, 2004). Os exercícios de flexibilidade muscular estão entre os mais comumente utilizados na reabilitação e na prática esportiva. Normalmente os seus objetivos incluem reduzir os riscos de lesões, minimizar a dor muscular tardia e melhorar o desempenho muscular geral (HERBERT, 2002). Buscar técnicas que aperfeiçoem os protocolos utilizados nessas intervenções está entre um dos grandes objetivos terapêuticos da atualidade entre fisioterapeutas, médicos desportistas e

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