TÍTULO: Relato de Caso - Ceratite Ulcerativa Periférica a esclarecer

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1 NÚMERO: 10 TÍTULO: Relato de Caso - Ceratite Ulcerativa Periférica a esclarecer AUTORES: Matheus P. Sticca 1, Renata T. Kashiwabuchi 2 1 Residente de oftalmologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP, São José do Rio Preto, São Paulo, rasil 2 Professora assistente do departamento de oftalmologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP, São José do Rio Preto, São Paulo, rasil INSTITUIÇÃO: FAMERP Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto/SP Resumo Paciente com ceratite ulcerativa periférica em olho direito e opacidade estromal periférica em olho esquerdo. Iniciado corticóide tópico, com controle do quadro, porém com recidivas frequentes, dependentes de corticóide. Após 6 meses, paciente apresentou quadro de episclerite. A investigação complementar inicial foi inconclusiva, porém novos exames complementares elucidaram tratar-se de espondilite anquilosante. Descritores: ceratite ulcerativa periférica; tacrolimus; espondilite anquilosante. Abstract A patient with peripheral ulcerative keratitis in the right eye and peripheral opacity in the left eye. Started topical corticosteroid, with control of the symptoms, but with recurrences, steroid dependent. After 6 months, the patient presented episcleritis. The initial investigation was inconclusive, but new exams elucitade that was ankylosing spondylitis. Keywords: peripheral ulcerative keratitis; tacrolimus; ankylosing spondylitis. Introdução A ceratite ulcerativa periférica (peripheral ulcerative keratitis - PUK) caracteriza-se por opacidade estromal e graus variáveis de vascularização e afinamento corneano em crescente perilímbicos. Frequentemente observa-se um processo inflamatório conjuntival, episceral ou escleral adjacente, que agrava o curso da doença, causando complicações como astigmatismo irregular e até mesmo perfuração corneana. Tem como etiologia agentes infecciosos e doenças auto-imunes 1.

2 Neste relato, descrevemos um caso de PUK, avaliação laboratorial para o diagnóstico e tratamento. Relato de caso Paciente do sexo masculino, de 13 anos, com queixa de hiperemia e dor em olho direito há 2 semanas. Estava em uso de isotretinoína (Roacutan ) há 1 mês devido acne. Negava antecedentes pessoais, oftalmológicos e familiares. Na admissão em fevereiro de 2013 apresentava acuidade visual de olho direito (-1,50 / -2,00 x 170) 20/40-, de olho esquerdo (-1,00 / -2,00 x 145) 20/20-. À biomicroscopia, olho direito com opacidade corneana periférica com afinamento, algumas áreas que coravam à fluoresceína e neovasos inferiores (figura 1); olho esquerdo com opacidade nasal inferior periférica, de formato semelhante a lesão de olho direito (figura 2). Não havia reação de câmara anterior e a fundoscopia não apresentava alterações. A

3 C D Figura 1: iomicroscopia de olho direito. A: opacidade nasal inferior periférica; : áreas que coram à fluoresceína; C e D: corte óptico que demonstra afinamento e neovasos de córnea. A Figura 2: iomicroscopia de olho esquerdo. A e demonstram opacidade nasal inferior periférica em córnea. Com a hipótese diagnóstica de PUK, prescrevemos acetato de prednisolona 1% colírio 4 vezes ao dia, solicitado exames bioquímicos gerais, proctoparasitológico de fezes e hepatite C e avaliação do reumatologista. A equipe da dermatologia descontinuou o uso da isotretinoína. No retorno, apresentou melhora do quadro, feito então a suspensão progressiva do corticóide. Os exames e a avaliação reumatológica foram negativos. De março a maio de 2013, apresentou 3 recidivas, sendo 2 em olho direito e 1 em olho esquerdo. As recidivas sempre apresentavam-se com hiperemia ocular, lesões que coravam à fluoresceína próximo as opacidades e neovasos. Em todas as recidivas foi prescrito o corticóide tópico com melhora do quadro. A quarta recidiva em final de maio de 2013 foi bilateral, olho direito apenas com neovasos e olho esquerdo com nova opacidade temporal com neovasos (figura 3). Prescrito então o acetato de prednisolona 1% colírio 4 vezes ao dia (regressivo) e o tacrolimus pomada 0,03% 2 vezes ao dia em ambos os olhos, com melhora em 1 semana.

4 A C D Figura 3: iomicroscopia de olho esquerdo. A e : nova opacidade temporal superior periférica; C: corte óptico de opacidade nasal inferior; D: corte óptico da nova opacidade temporal superior. Realizado nova refração após melhora, olho direito -2,25 / -2,50 x /40- e olho esquerdo - 1,50 / -2,50 x /25-. Solicitado topografia corneana (figura 4) e mantido tacrolimus 2 vezes ao dia até o 14º dia e 1 vez ao dia após.

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6 Figura 4: Topografia corneana. A: olho direito com astigmatismo irregular assimétrico; : olho esquerdo com astigmatismo irregular simétrico. De junho a agosto, paciente estável com regressão muito lenta do tacrolimus. Em agosto, quando o tacrolimus estava 1 dia sim e 2 dias não em ambos os olhos, o paciente retornou com quadro de episclerite em olho direito. O tacrolimus foi mantido na mesma dosagem e prescrito antiinflamatório não hormonal via oral e corticóide tópico, com melhora em alguns dias. Em setembro, o paciente já estava há 45 dias usando o tacrolimus 1 dia sim e 2 dias não. No retorno, referia quadro de mialgia e artralgia em membros inferiores. Exames laboratoriais demonstraram provas inflamatórias aumentadas. Mantivemos o tacrolimus na mesma dose e referenciado novamente ao reumatologista. No final de setembro, apresentou nova piora em olho direito com pequena área corando à fluoresceína em região nasal inferior com neovasos. O quadro foi controlado com tacrolimus 2 vezes ao dia e acetato de prednisolona 1% 4 vezes ao dia regressivo. Em outubro de 2013 paciente estável com tacrolimus em olho direito 1 dia sim e 2 dias não, e em olho esquerdo 1 dia sim e 3 dias não. Acuidade visual de olho direito (-2,25 / -1,75 x 160) 20/30-, olho esquerdo (-1,75 / -2,75 x 155) 20/25-. Em novembro paciente realizou cintilografia óssea que demonstrou lesão hiper-captante em articulação sacro-ilíaca. Após investigação com equipe da reumatologia preencheu critérios diagnósticos para espondilite anquilosante. Iniciado tratamento específico e desde então paciente estável, sem novas recidivas, em uso da posologia de tacrolimus acima descrita. O aspecto final das lesões oculares está demonstrado na figura

7 5. A Figura 5: iomicroscopia de ambos os olhos, aspecto final após diagnóstico e tratamento da doença de base. A: olho direito; : olho esquerdo. Discussão As doenças mais comumente associada à PUK são as doenças auto-imunes, sendo a artrite reumatoide a mais comum, responsável por 34% dos casos de PUK não infecciosa. Aproximadamente 50% de todas as PUK s não infecciosas vem associadas a doenças do colágeno. Além da artrite reumatoide; granulomatose de Wegener, policondrite, lúpus eritematoso sistêmico, poliarterite nodosa foram descritas como causas de PUK 2. A fisiopatologia envolve processo auto-imune humoral e celular, reações a antígenos corneanos, depósito de complexos imunes e reações de hipersensibilidade a antígenos exógenos. Os linfáticos subconjuntivais e os capilares limbares acessam a via aferente do sistema imune, facilitando o processo imune, tornando assim a córnea periférica suscetível 3. O objetivo do tratamento é reduzir a inflamação, minimizar a perda estromal e promover re-epitelização. Corticosteróides são tradicionalmente a primeira opção terapêutica para os casos de PUK em atividade. Nos casos associados a doenças do colágeno, recomenda-se o uso sistêmico de 1 mg/kg/dia (máximo de 60 mg/dia) em regressão de acordo com a melhora. O uso tópico deve ser usado com cautela, uma vez que o corticóide inibe a produção de novo colágeno, aumento o risco de perfuração. Casos em que o corticóide está contra-indicado pelos efeitos colaterais ou casos não responsivos a esta terapia devem ser tratados com imunossupressores 5 ou agentes biológicos 6. Derivados de tetraciclina podem prevenira perda estromal por diminuir a atividade das colagenases. Uso de lubrificantes não conservados em alta frequência, auxiliam o fechamento epitelial 7.

8 Neste caso optamos pelo uso do corticóide tópico inicialmente, pelo fato do processo inflamatório não ter sido intenso, evitando assim os efeitos colaterais sistêmicos do mesmo. Uma vez que o paciente apresentou várias recidivas do quadro inflamatório, tratadas com corticóide tópico, optamos por imunossupressão tópica, pensando nos efeitos colaterais do uso tópico. Imunossupressores tópicos como ciclosporina e tacrolimus têm sido utilizados nos tratamentos de conjuntivites alérgicas mal controladas ou dependentes de corticóide com bons resultados, e sem toxicidade para a superfície ocular ou efeitos colaterais 8. Frente a um caso de PUK, a avaliação reumatológica é fundamental para que se tenha o diagnóstico e a terapia específica seja iniciada. Tauber et al descreveu casos de PUK como primeira manifestação de doenças auto-imunes em 50% dos casos. Não raro, os exames laboratoriais na primeira investigação destas doenças auto-imunes são negativos. Assim, frente a recidivas do quadro inflamatório deve-se repetir os exames, ou até mesmo ampliar a investigação diagnóstica 9. Quadros em que toda a investigação diagnóstica é negativa, pensamos em úlcera de Mooren, que é um diagnóstico de exclusão, idiopático, mas alguns relatos referem associação com hepatite C 10 e parasitoses 11. Espondilite anquilosante mais comumente se manifesta como uveíte anterior (25%) 12. Referências ibliográficas 1. Stern GA Peripheral Corneal Disease. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, editors. Cornea: Fundamentals, Diagnostic, Management, 3rd ed. St Louis, MO:Elsevier; Ladas JG, Mondino J. Systemic disorders associated with peripheral corneal ulceration. Curr Opin Ophthalmol. 2000;11: Dana MR, Qian Y, Hamrah P. Twenty-five year panorama of corneal immunology. Cornea. 2000;19: Gregory JK, Foster CS. Peripheral ulcerative keratitis in the collagen vascular diseases. Int Ophthalmol Clin. 1996;36: Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, et al. Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients with ocular inflammatory disorders: recommendations of an expert panel. Am J Ophthalmol. 2000;130: Oh YJ, Kim MK, Wee WR. Infliximab for progressive peripheral ulcerative keratitis in a patient with juvenile rheumatoid arthiritis. Jpn J Ophthalmol. 2011;55: Perry HD, Golub LM. Systemic tetracyclines in the treatment of noninfected corneal ulcers: a case report and proposed new mechanism of action. Ann Ophthalmol. 1985;17: Vichyanond P, Kosrirukvongs P. Use of cyclosporine A and tacrolimus in treatment of vernal keratoconjunctivitis. Curr Allergy Asthma Rep Jun;13(3): Tauber J, Sainz de la Maza M, Hoang-Xuan T, Foster CS. An analysis of therapeutic decision making regarding immunosuppressive chemotherapy for peripheral ulcerative keratitis. Cornea. 1990;9: Seino JY, Anderson SF. Mooren's ulcer. Optom Vis Sci Nov;75(11): Agarwal P, Singh D,Sharma N, Titiyal JS. ilateral Mooren's ulcer in a child secondary to helminthic infestation of the gastrointestinal tract. Int Ophthalmol Oct;32(5): Epub 2012 Jun Smet MD. HLA-27- Related uveitis. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, editors. Cornea: Fundamentals, Diagnostic, Management, 3rd ed. St Louis, MO:Elsevier; 2011