Diretrizes para Prática Clínica da Gestão da Dor, Agitação e Delirium em Pacientes Adultos na Unidade de Terapia Intensiva

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1 Diretrizes para Prática Clínica da Gestão da Dor, Agitação e Delirium em Pacientes Adultos na Unidade de Terapia Intensiva Juliana Barr, MD, FCCM1; Gilles L. Fraser, PharmD, FCCM2; Kathleen Puntillo, RN, PhD, FAAN, FCCM3; E. Wesley Ely, MD, MPH, FACP, FCCM4; John W. Devlin, PharmD, FCCM, FCCP8; John P. Kress, MD9; Aaron M. Joffe, DO10; Douglas B. Coursin, MD11; Daniel L. Herr, MD, MS, FCCM12; Avery Tung, MD13; Bryce R. H. Robinson, MD, FACS14; Dorrie K. Fontaine, PhD, RN, FAAN15; Michael A. Ramsay, MD16; Richard R. Riker, MD, FCCM17; Curtis N. Sessler, MD, FCCP, FCCM18; Brenda Pun, MSN, RN, ACNP19; Yoanna Skrobik, MD, FRCP20; Roman Jaeschke, MD21 Objetivo: Revisar as "Diretrizes para a Prática Clínica do Uso Sustentado de Sedativos e Analgésicos em Adultos em Estado Crítico" publicado em Critical Care Medicine, em Métodos: A American College of Critical Care Medicine reuniu uma força-tarefa multidisciplinar composta de 20 pessoas de várias instituições com experiência em monitoramento e controle de dor, agitação, sedação e delirium para analisar os resultados associados a pacientes adultos pacientes em estado crítico. A força-tarefa, dividida em quatro subcomissões, articularam-se por mais de 6 anos, por meio de teleconferências e comunicação eletrônica. As subcomissões ficaram responsáveis pelo desenvolvimento de relevantes questões clínicas, utilizando o método GRADE - Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation 1 (http://www.gradeworkinggroup.org) para revisar, avaliar e resumir a literatura, além de elaborar procedimentos clínicos (descritivos) e recomendações (Discussão). Com a ajuda de um bibliotecário profissional e o software Refworks desenvolveram um banco de dados eletrônico, com base na Web, de mais de referências, encontradas por oito diferentes mecanismos de pesquisa clínica, relacionadas à dor, analgesia, agitação, sedação e delirium, apresentando as respostas clínicas de pacientes adultos de UTI. O grupo também usou análises psicométricas para estudar e comparar a dor e o estado de agitação/sedação, assim como as ferramentas de avaliação de delirium. Todos os membros da força-tarefa foram orientados a fazer uma revisão bibliográfica para embasar cada declaração e recomendação, e prestaram assessoria às subcomissões. O consenso do grupo foi alcançado para todas as declarações e recomendações, utilizando a Técnica de Grupo Nominal e o método Delphi modificado, com votação anônima por todos os membros da força-tarefa, usando o E-Survey (http://www.esurvey.com). Todas as votações foram concluídas em dezembro de Relevantes estudos publicados após essa data e antes da publicação destas diretrizes foram referenciados no texto. A qualidade da evidência para cada declaração e recomendação foi classificada como alta (A), moderada (B) ou baixa / muito baixa (C). A força da recomendação foi classificada em forte (1) ou fraca (2), além de a favor (+) ou contra (-) uma intervenção. Uma recomendação forte (a favor ou contra) indica claramente se os efeitos desejáveis da 1 O Sistema GRADE é uma proposta que combina a força da recomendação e qualidade da evidência para orientar quais condutas devem ser adotadas ou evitadas na prática clínica

2 intervenção superavam seus efeitos indesejáveis (riscos, ônus e custos). Para todas as recomendações fortes, a frase "Nós recomendamos..." é usada. Uma recomendação fraca, contra ou a favor de uma intervenção, indica que os efeitos desejáveis e indesejáveis não foram tão claramente identificados. Para todas as recomendações fracas, a frase "Nós sugerimos..." é usada. Na ausência de evidências suficientes, ou quando o consenso do grupo não foi alcançado, nenhuma recomendação (0) é feita. O consenso baseado na opinião de especialistas não foi usado como substituto para a falta de evidências. Um método consistente para abordar potenciais conflitos de interesse foi seguido quando membros da força-tarefa foram co-autores de pesquisas relacionadas. O desenvolvimento destas diretrizes foi independente do financiamento de qualquer indústria. Conclusão: Estas diretrizes fornecem um roteiro para o desenvolvimento integrado, baseado em evidências e protocolos centrados no paciente para prevenção e tratamento da dor, agitação e delirium em pacientes em estado crítico. (Crit Care Med 2013; 41: ). Palavras-chave: agitation; analgesia; critical care medicine; delirium; evidence-based medicine; GRADE; guidelines; intensive care; outcomes; pain; protocols; sedation DECLARAÇÕES E RECOMENDAÇÕES 1. Dor e analgesia a. Incidência de dor i. Clínica médica adulto, cirúrgica, pacientes internados em UTI com traumas que rotineiramente vêm acompanhados de dor, tanto nos casos de repouso como nos de cuidados rotineiros de UTI (B). ii. A dor em pacientes adultos submetidos a cirurgia cardíaca é comum e mal tratada; as mulheres sofrem mais dor do que os homens após cirurgia cardíaca (B). iii. Pacientes adultos de UTI frequentemente são submetidos a procedimentos dolorosos (B). b. Avaliação da dor i. Recomendamos que a dor seja monitorada rotineiramente em todos os pacientes de UTI adulto (+1B). ii. A escala comportamental de dor (Behavioral Pain Scale - BPS) e as ferramentas de observação de dor em pacientes em estado crítico (Critical-Care Pain Observation Tool - CPOT) são as mais válidas e confiáveis escalas comportamentais para monitoramento da dor em pacientes adultos internados em UTIs, de unidades médicas, póscirúrgicas ou de traumas (exceto para lesões cerebrais), e que não são capazes de descrever por si só, mas que têm suas funções motoras intactas e dos quais seus comportamentos podem ser observados. O uso dessas escalas em outras populações de pacientes de UTI e sua tradução em línguas estrangeiras diferentes do francês ou do inglês requer testes adicionais de validação (B). iii. Não sugerimos que os sinais vitais (ou escalas de dor por observação, que incluem sinais vitais) sejam utilizados isoladamente na avaliação da dor em pacientes adultos de UTI (-2C).

3 iv. Entretanto, sugerimos que os sinais vitais podem ser utilizados como uma indicação para o início da avaliação da dor nesses pacientes (+2 C). c. Tratamento da dor i. Recomendamos que a analgesia preventiva e/ou intervenções não farmacológicas (por exemplo, relaxamento) sejam administradas para aliviar a dor em pacientes adultos internados em UTIs, antes da remoção do dreno toráxico (+1C). ii. Sugerimos que a terapia analgésica preventiva e/ou às intervenções não farmacológicas também podem ser administradas para aliviar dor nos casos de outros procedimentos invasivos ou potencialmente dolorosos aplicados a pacientes adultos de UTI (+2 C). iii. Recomendamos que os opióides (por administração intravenosa - IV) sejam considerados como drogas de primeira linha de escolha para tratar pacientes em estado crítico com dor não neuropática (+1C). iv. Todos os opióides IV disponíveis, quando titulados para dores semelhantes às de intensidade terminais, são igualmente eficazes (C). v. Sugerimos que analgésicos não opióides sejam considerados para diminuir a quantidade de opióides administrados (ou mesmo para eliminá-los na totalidade) e assim amenizar os efeitos secundários relacionados ao seu uso (+2C). vi. vii. viii. ix. Recomendamos que para o tratamento de dores neuropáticas, além de opióides IV, seja considerada a administração por via enteral de gabapentina ou carbamazepina, (+1A). Recomendamos que a anestesia peridural torácica seja considerada para analgesia pós-operatória em pacientes submetidos à cirurgia de aneurisma aórica abdominal (+1B). Não há nenhuma recomendação para que se dê preferência à analgesia peridural lombar em detrimento do uso de opióides parenterais nos pósoperatórios de pacientes submetidos à cirurgia de aneurisma aórica abdominal, isto devido a falta de benefícios daquela em relação à esta (0,A). Não há nenhuma recomendação para que se dê preferência à analgesia peridural toráxica em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos não vasculares abdominais ou intratorácicos, devido à insuficiência de evidências de benefícios da aplicação desta modalidade de analgésicos nestes pacientes (0,B). x. Sugerimos que a analgesia peridural torácica seja considerada para pacientes com fraturas traumáticas de costelas (+2B). xi. 2. Agitação e Sedação Não há nenhuma recomendação para que se dê preferência à analgesia regional/neuraxial em detrimento à analgesia sistêmica em pacientes internados na UTI médica, devido à falta de evidências nesta população de pacientes (0, nenhuma evidência). a. Profundidade da sedação versus resultados clínicos

4 i. A manutenção de baixos níveis de sedação em pacientes adultos internados em UTI está associada a melhores desfechos clínicos (Por exemplo, menor tempo na ventilação mecânica e encurtamento da permanência na UTI [LOS]) (B). ii. A manutenção de baixos níveis de sedação melhora a resposta ao stress fisiológico, mas não está associada com um aumento da incidência de isquemia do miocárdio (B). iii. A relação entre a profundidade de sedação e o estresse psicológico nestes pacientes permanece pouco clara (C). iv. Recomendamos que os medicamentos sedativos sejam titulados para manter uma leve sedação ao invés de um nível de sedação profunda em pacientes adultos de UTI, a menos que isso seja clinicamente contraindicado (1B). b. Monitoramento da profundidade da sedação e da função cerebral i. A escala de agitação-sedação de Richmond (Richmond Agitation- Sedation Scale - RASS) e a escala de sedação-agitação (Sedation- Agitation Scale - SAS) são as ferramentas de avaliação da sedação mais válidas e confiáveis para medir a qualidade e profundidade da sedação em pacientes adultos internados em UTI (B). ii. Não recomendamos que as medidas objetivas da função cerebral (por exemplo, Potenciais Evocados Auditivos [PEA], Índice Bispectral (BIS), Índice Narcotrend [NI], Índice do Estado do Paciente [PSI], ou o Entropia de Estado [SE]) sejam usadas como principais métodos para monitorar a profundidade da sedação de pacientes adultos que, embora em estado crítico, não estejam em coma e não estejam paralizados, pois estes monitores não substituem adequadamente os sistemas subjetivos de pontuação da sedação (-1B). iv. Sugerimos que as medidas objetivas da função cerebral (por exemplo, PEA, BIS, NI, PSI ou SE) sejam usadas em conjunto com avaliações subjetivas de sedação em pacientes adultos internados em UTI que estejam recebendo agentes bloqueadores neuromusculares, já que nem sempre é possível obter-se as avaliações subjetivas de sedação nestes pacientes (+2B). v. Recomendamos que o eletroencefalograma seja usado para monitorar a atividade de apreensão não convulsiva em pacientes adultos internados na UTI, tanto nos casos de ataques conhecidos como nos suspeitos, ou para titular a medicação eletrossupressiva para alcançar a supressão de ruptura em pacientes adultos internados em UTI que apresentam pressão intracraniana elevada (1 A). c. Escolha do Sedativo i. Sugerimos que as estratégias de sedação sejam preferencialmente com sedativos não benzodiazepínicos (tanto propofol como dexmedetomidina) e não com os benzodiazepínicos (midazolam ou lorazepam) para melhorar os resultados clínicos de pacientes adultos de UTI que estão submetidos à ventilação mecânica (+2B). 3. Delirium

5 a. Resultados associados com delirium i. O delirium está associado ao aumento da mortalidade em pacientes adultos internados na UTI (A). ii. O delirium está associado a pacientes adultos e o tempo de internação hospitalar e/ou a permanência prolongada em UTI (A). iii. O delirium está associado com o desenvolvimento de comprometimento cognitivo pós-uti em pacientes adultos internados em UTI (B). b. Detecção e monitoramento de delirium i. Recomendamos a monitorização rotineira do delirium em pacientes adultos internados em UTI (+1B). ii. O Método de Avaliação de Confusão para UTI (Confusion Assessment Method for ICU - CAM-ICU) e a Verificação de Monitoramento de Delirium de Terapia Intensiva (Intensive Care Delirium Screening Checklist - ICDSC) são as mais válidas e confiáveis ferramentas de monitoramento de delirium em pacientes adultos de UTI (A). iii. A monitorização de rotina de delirium em pacientes adultos internados em UTI é viável na prática clínica (B). c. Fatores de Risco para o desenvolvimento de delirium i. Quatro fatores de risco são positivo e significativamente associados ao desenvolvimento de delirium na UTI: demência preexistente, história de hipertensão e/ou alcoolismo e doença de alta gravidade na admissão (B). ii. O coma é um fator de risco independente para o desenvolvimento de delirium em pacientes internados na UTI (B). iii. Existem dados conflitantes em relação ao uso de opióides e o desenvolvimento de delirium em pacientes adultos internados em UTI (B). iv. O uso de benzodiazepínicos pode ser um fator de risco para o desenvolvimento de delirium em pacientes adultos de UTI (B). v. Não há dados suficientes para determinar a relação entre o uso de propofol e o desenvolvimento de delirium em pacientes adultos internados em UTI (C). vi. Em pacientes adultos internados em UTI submetidos à ventilação mecânica e com risco de desenvolver delirium, infusões de dexmedetomidina administradas para sedação podem estar associadas com uma menor prevalência de delirium em comparação com infusões de benzodiazepínicos (B). d. Prevenção do Delirium i. Sempre que possível, recomendamos realizar a movimentação precoce de pacientes adultos internados em UTI, reduzindo assim a incidência e a duração do delirium (+1B). ii. Não há recomendação para a utilização de um protocolo farmacológico para prevenção de delirium em pacientes adultos internados em UTI, assim como não há dados convincentes que demonstrem que esse

6 procedimento possa reduzir a incidência ou a duração de episódios de delirium nestes pacientes (0,C). iii. Não há recomendação para utilização de um protocolo que associe meios farmacológicos e não farmacológicos para prevenir o desenvolvimento de delirium em pacientes adultos internados em UTIs, já que tal procedimento não tem demonstrado reduzir a incidência de delirium nestes pacientes (0,C). iv. Não há recomendação de que se administre haloperidol ou antipsicóticos atípicos para prevenir o delirium em pacientes adultos internados em UTIs (-2C). v. Não há recomendação para o uso de dexmedetomidina como forma de prevenção para o delirium em pacientes adultos internados em UTI, já que não há evidências convincentes sobre sua eficácia nestes pacientes (0,C). e. Tratamento do Delirium i. Não há nenhuma evidência de que o tratamento com haloperidol reduz a duração do delirium em pacientes adultos internados em UTIs (Nenhuma evidência). ii. Os antipsicóticos atípicos podem reduzir a duração dos episódios de delirium em pacientes adultos internados em UTI (C). iii. Não há recomendação para administração de rivastigmina para reduzir a duração do delirium em pacientes internados em UTI (- 1B). iv. Não há recomendação para o uso de antipsicóticos em pacientes com risco significativo para torsades de pointes (isto é, os pacientes com prolongamento da linha de base do intervalo QTc, pacientes que sabidamente estão recebendo medicação concomitante para prolongar o intervalo QTc, ou pacientes com história deste tipo de arritmia) (-2C). v. A fim de reduzir a duração do delirium em pacientes adultos internados em UTIs que apresentam esse quadro sem que haja relação com a interrupção do uso de álcool ou benzodiazepínicos withdrawal, sugerimos que recebam infusões IV contínuas de dexmedetomidina ao invés de infusões de benzodiazepínicos administradas para sedação. (+2 B). 4. Estratégias para gestão da dor, agitação e delirium visando melhorar as respostas de pacientes internados em UTIs. a. Recomendamos a interrupção da sedação diária ou a utilização rotineira de um nível de sedação leve para pacientes adultos internados em UTIs que estejam sendo ventilados mecanicamente (+1B). b. Sugerimos a sedação como primeira analgesia seja utilizada em pacientes adultos internados em UTI que estejam sendo ventilados mecanicamente (+2 B). c. Recomendamos promover o sono de pacientes adultos internados em UTI usando estratégias que tornem seu ambiente mais propício ao relaxamento, como o controle de luz e som e o planejamento das atividades de cuidados ao paciente, diminuindo os estímulos à noite, para proteger os ciclos de sono (+1C). d. Não há recomendação para o uso de modos específicos de ventilação mecânica que promovam o sono em pacientes adultos internados em UTIs que estejam

7 sendo ventilados mecanicamente, isto porque não existe evidências suficientes da eficácia destas intervenções (0, nenhuma evidência). e. Recomendamos a formação de uma equipe multidisciplinar na UTI que inclua educadores, protocolos informatizados e/ou pré-impresso, formulários e listas de verificação que promovam a qualidade da UTI, a fim de facilitar o uso de diretrizes ou procedimentos para gestão da dor, agitação e delirium em pacientes adultos internados em UTIs (+1 B). Desde a última publicação destas diretrizes, obtivemos avanços significativos em nossa percepção de como oferecer conforto físico e psicológico para pacientes internados em UTIs (1). O desenvolvimento de ferramentas de beira de leito válidas e confiáveis para avaliação e mensuração da dor, sedação, agitação e delirium de pacientes internados em UTIs permitem que os médicos administrem melhor os pacientes e avaliem os resultados associados às intervenções farmacológicas e não farmacológicas (2, 3). O aumento de nossos conhecimentos sobre a farmacologia clínica dos medicamentos normalmente administrados para tratar a dor, agitação e delirium (pain, agitation, and delirium - PAD) em pacientes internados em UTI melhorou nossa capacidade de compreensão dos efeitos a curto e a longo prazo da exposição prolongada a esses agentes (4-6). Aprendemos que os métodos de administração e titulação destes medicamentos podem afetar os resultados dos pacientes, tanto quanto a escolha de drogas (7-16). Para a maioria dos pacientes de UTI, uma estratégia segura e eficaz que garanta seu conforto e mantenha um nível de sedação leve é associada a melhores desfechos clínicos (9-13, 16-20). Assegurar que os pacientes em estado crítico estejam livres de agitação, dor, ansiedade e delirium às vezes pode entrar em conflito com outros objetivos da gestão clínica, tais como a manutenção da estabilidade cardiopulmonar, preservando a adequada perfusão do órgão e sua função (21, 22). As metas de gestão podem ficar ainda mais complicadas pelo crescente número de conjuntos de procedimentos e algoritmos clínicos "baseados em evidências", alguns dos quais têm sido amplamente adotados pelas agências reguladoras e contribuintes (23-30). Finalmente, a enorme variabilidade cultural, filosófica e de normas práticas do mundo, bem como a disponibilidade de mão-de-obra e recursos, torna a implementação generalizada de práticas baseadas em evidências um desafio (31-36). O objetivo destas diretrizes para prática clínica é recomendar as melhores práticas para o gerenciamento de PAD, e assim melhorar os resultados clínicos de pacientes adultos internados em UTIs. Realizamos uma avaliação imparcial, rigorosa, objetiva e transparente de evidências relevantes publicadas. Comparamos estas evidências com os valores e preferências dos pacientes internados em UTIs e de seus familiares, cuidadores, responsáveis financeiros e órgãos reguladores e confrontamos os importantes resultados clínicos de Unidades de Terapia Intensiva, para desenvolver declarações e recomendações que possam ser aplicadas à beira do leito. O âmbito de aplicação destas diretrizes inclui a gestão a curto e longo prazo de PAD em pacientes adultos internados na UTI, tanto entubados como não entubados, da clínica médica, cirúrgica ou traumática. Essas diretrizes abordam de forma resumida o tema de analgesia e sedação para procedimentos, sendo que maiores detalhes sobre sedação consciente estão descritos nas diretrizes da American Society of Anesthesiologists (37). O American College of Critical Care Medicine (ACCM) está desenvolvendo diretrizes específicas para analgesia e sedação para pacientes de UTI pediátrica.

8 Esta versão das diretrizes dá maior ênfase aos aspectos psicométricos das ferramentas de monitoramento de PAD e inclui abordagens farmacológicas e não farmacológicas para gerenciar PAD em pacientes de UTI. Existe também uma preocupação maior na prevenção, diagnóstico e tratamento de delirium, refletindo nossa crescente compreensão do processo dessa doença em pacientes em estado crítico. Estas diretrizes são destinadas a ajudar os médicos a terem uma abordagem mais integrada ao gerenciamento de PAD de pacientes em estado crítico. Os médicos devem adaptar estas diretrizes ao contexto de necessidades individuais do paciente e aos recursos disponíveis do sistema de saúde local. Estas diretrizes não foram elaboradas para serem prescritivas ou aplicadas em termos absolutos. MÉTODOS A força-tarefa multidisciplinar formada por 20 membros da ACCM, com experiência na gestão de PAD, foi incumbida de fazer a revisão das Diretrizes de Práticas Clínicas para Uso Sustentado de Sedativos e Analgésicos em Adultos doentes em estado crítico de 2002 (1). Às subcomissões foi atribuído um dos quatro seguintes subtópicos: dor e analgesia, agitação e sedação, delirium ou resultados relacionados a UTIs. Cada subcomissão desenvolveu relevantes questões clínicas e seus resultados relacionados, além de identificar, revisar, analisar e avaliar a literatura, assim como declarações e recomendações estabelecidas, e elaborou sua seção do artigo. Para facilitar a revisão bibliográfica, as subcomissões desenvolveram uma lista muito abrangente com as palavras-chave relacionadas. Um bibliotecário profissional (da Universidade de Cincinnati, C.K.), ampliou e organizou esta lista de palavras-chave, elaborou os correspondentes termos e títulos por assunto médico (medical subject heading - MeSH) (Conteúdo Digital Suplementar 1, pesquisou um banco de dados clínicos relevantes e, por meio do software Refworks (Bethesda, MD), criou um banco de dados eletrônico, acessado via internet, com dados protegidos por senha. Oito bancos de dados foram incluídos em todas as pesquisas: PubMed, MEDLINE, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Controlled Trials, CINAHL, Scopus, ISI Web of Science, and the International Pharmaceutical Abstracts. Os parâmetros de pesquisa incluiram publicações (ou impressões) manuscritos sobre humanos adultos (> 18 anos) somente em inglês, de dezembro de 1999 (limite da pesquisa para as Diretrizes de 2002) até dezembro de Estudos com menos de 30 pacientes, editoriais, opiniões narrativas, relatos de casos, estudos in vitro ou com animais e cartas ao editor foram excluídos. Buscas quinzenais automáticas foram continuadas além dessa data, e artigos relevantes foram incorporados às diretrizes até julho de 2012, mas os estudos publicados após dezembro de 2010 não foram incluídos na revisão de evidências e processo de votação. As referências bibliográficas das Diretrizes de 2002 também foram incluídas no banco de dados, e a pesquisa almejada da literatura publicada antes de dezembro de 1999 foi realizada, quando necessário. Mais de referências foram incluídas no banco de dados Refworks. As declarações e recomendações nesta versão de 2012 das diretrizes foram desenvolvidas utilizando a metodologia Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE), um sistema estruturado de avaliação de qualidade de evidências e de classificação da força de recomendação na prática clínica (http://www.gradeworkinggroup.org) (38-40). As subcomissões trabalharam com os membros do Grupo de Trabalho GRADE (R.J., D.C., H.S., G.G.) para expressar todas

9 as questões clínicas tanto em termos "descritivos" como "Discussão". Eles estruturaram perguntas Discussão no formato da População, Intervenção, Comparação, Resultados e classificaram os desfechos clínicos relacionados para cada intervenção como crítico, importante ou sem importância para a tomada de decisão clínica. Apenas os resultados importantes e críticos foram incluídos na análise de evidências, e apenas os críticos foram incluídos nas recomendações elaboradas. Os membros das subcomissões procuraram no banco de dados artigos relevantes e os enviaram em PDF para facilitar a revisão bibliográfica do grupo. Dois membros da subcomissão concluíram de forma independente o perfil de evidências da GRADE, resumindo as conclusões de cada estudo e avaliaram a qualidade das evidências. A qualidade de uma evidência foi considerada elevada (nível A), moderada (nível B), ou baixa/muito baixa (nível C), com base tanto na concepção do estudo como nas características específicas do estudo, o que poderia resultar em uma revisão tanto diminuindo como aumentando o nível da de qualidade da evidência (Tabela 1). TABELA 1. Fatores que afetam a Qualidade da Evidência a Nível da Evidência Qualidade da Evidência Tipo de Evidência A Alta RCT de Alta qualidade B Moderada RCT com limitações significativas (baixado) b, ou OS de alta qualidade (atualizado) c Definição É improvável que nossa confiança na estimativa do efeito mude com pesquisas futuras. É provável que pesquisas futuras terão importante impacto em nossa confiança na estimativa do efeito e a estimativa pode mudar. C Baixa OS É muito provável que pesquisas futuras terão importante impacto em nossa confiança na estimativa do efeito e provavelmente a estimativa irá mudar. RCT = randomized controlled trial (Estudo Aleatório controlado) OS = observational study (Estudo Observacional) a Adaptado de Guyatt et al (40). b RCTs com limitações significativas: 1) limitações da conjuntura do estudo (planejamento, viés da implementação); 2) inconsistência de resultados; 3) evidências indiretas; 4) imprecisão de resultados; 5) alta probabilidade de tendência de relato. c OS de alta qualidade:1) grande magnitude do efeito do tratamento; 2) evidência de uma relação doseresposta; 3) tendências plausíveis poderia diminuir a magnitude do efeito aparente do tratamento. Se vários estudos relacionados a um determinado assunto demonstraram resultados díspares, e se não há revisões sistemáticas publicadas sobre o assunto, uma meta-análise da literatura relevante foi realizada por um membro do Grupo de Trabalho GRADE

10 (RJ). As subcomissões analisaram coletivamente os perfis das evidências para cada questão, e usando uma técnica de grupo nominal, determinaram a qualidade geral das evidências (tanto para as questões descritivas como para as Discussão), a força da recomendação (apenas para as questões Discussão) e elaboraram resumos sobre as evidências para que fossem revisados por outros membros da força-tarefa. A força de cada recomendação foi definida como forte (1) ou fraca (2), além de a favor (+) ou contra (-) uma intervenção, baseando-se tanto na qualidade da evidência quanto nos riscos e benefícios de todos os resultados críticos (Tabela 2) (41, 42). TABELA 2. Fatores que afetam a força da Recomendação a Considerações Qualidade da evidência A incerteza sobre o equilíbrio entre os efeitos desejáveis e indesejáveis A incerteza ou variabilidade dos valores e preferências A incerteza se a intervenção representa uma sábia utilização dos recursos econômicos aadapted de Guyatt et al (40). efeito sobre a força da Recomendação Uma evidência de qualidade inferior reduz a probabilidade de uma recomendação forte, e vice-versa Um alto grau de incerteza sobre o equilíbrio entre riscos e benefícios reduz a probabilidade de uma recomendação forte, e vice-versa Uma grande variabilidade nos valores e preferências entre os grupos reduz a probabilidade de uma recomendação forte, e vice- versa Um maior custo global do tratamento reduz a probabilidade de uma recomendação forte, e vice-versa Uma não recomendação (0) também pôde ser feita devido à falta de evidências ou à falta de consenso dos membros da subcomissão. Declarações de consenso baseadas apenas na opinião de especialistas não foram utilizadas quando as evidências não puderam dar suporte a uma recomendação. Uma recomendação forte, a favor de (1) ou contra (-1) uma intervenção, implica que a maioria dos membros da força-tarefa acredita que os benefícios da intervenção sobrepõem-se significativamente aos riscos (ou vice-versa) e que a maioria dos pacientes e pessoas relacionadas a eles adotaria este procedimento (ou não) se pudesse escolher. A recomendação fraca, seja a favor (2) ou contra (-2) uma intervenção, implica que os benefícios da intervenção provavelmente superam os riscos (ou vice-versa), mas que os membros da força-tarefa não estavam confiantes sobre essas compensações, isto devido à baixa qualidade das evidências ou porque a análise dos riscos e benefícios mostrou um certo equilíbrio. Baseando-se nestas informações, a maioria das pessoas pode adotar este procedimento (ou não), mas um número significativo de pacientes e pessoas relacionadas a eles escolheria um curso de ação alternativo (40, 43, 44). Ao longo destas diretrizes, a frase "Nós recomendamos..." foi usada para todas as recomendações fortes e a frase "Nós sugerimos..." foi usada para todas as recomendações fracas. O consenso do grupo para todas as declarações e recomendações foi obtido usando-se o método Delphi modificado com um esquema de votação anônima (41, 45). Os membros da força-tarefa analisaram os Resumos das Evidências

11 GRADE das subcomissões, as declarações e as recomendações, votaram e comentaram anonimamente cada declaração e recomendação usando uma ferramenta de pesquisa eletrônica on-line (E-Survey, Scottsdale, AZ). O consenso sobre a força da evidência para cada questão requereu a maioria da votação (> 50%). O consenso sobre a força das recomendações foi definido da seguinte forma: a recomendação a favor de uma intervenção (ou similar) requereu que pelo menos 50% dos votos de todos os membros da força-tarefa fosse a favor, com menos de 20% de votos contra, sendo que se esses limiares não fossem atendidos, a votação resultaria em nenhuma recomendação a ser feita. Para que uma recomendação fosse classificada como forte ao invés de fraca, pelo menos 70% dos votantes votaram em uma recomendação forte, caso contrário, a recomendação seria classificada como fraca. Este método para chegar a um consenso foi proposto pelo Grupo de Trabalho GRADE e foi aprovado pelo Sepsis Guidelines Panel de 2008 para garantir a equidade, transparência e anonimato da criação das recomendações das diretrizes (46, 47). Os resultados das enquetes e seus comentários foram resumidos e distribuídos para que a todos os membros da força-tarefa das Diretrizes para Prática Clínica da Gestão de PAD os analisassem. Quando uma rodada de votação não conseguiu produzir o consenso do grupo, promoveu-se discussão adicional e uma segunda e/ou terceira votação ocorreu. Os resultados sobre todas as questões foram concluídos até dezembro de A distribuição das contagens finais dos votos, juntamente com os comentários feitos pelos membros da força-tarefa para cada declaração e recomendação está resumida no Supplemental Digital Content 2 (http://links.lww.com/ccm/a591). Os membros da força-tarefa concluíram as requeridas declarações anuais de conflitos de interesse com significativos potenciais de conflitos de interesse (por exemplo, coautoria do manuscrito) abstendo-se da revisão e classificação das evidências e do desenvolvimento das declarações e recomendações para as questões relacionadas pelas subcomissões. Todos os membros da força-tarefa ao final votaram anonimamente sobre a força das evidências e a força das recomendações para todas as questões. Nenhum patrocínio, financiamento ou apoio foi usado para desenvolver qualquer aspecto destas diretrizes. Análises Psicométricas Estas diretrizes incluem declarações e recomendações sobre o uso de uma variedade de ferramentas de avaliação comportamental de beira de leito utilizadas para 1) detectar e avaliar a dor, 2) determinar a profundidade da sedação e o grau de agitação, e 3) detectar o delirium em pacientes adultos em estado crítico incapazes de se comunicar claramente. Até esta data, uma avaliação comparativa das propriedades psicométricas (ou seja, fiabilidade e validade) e a viabilidade relacionada com a utilização dessas ferramentas em pacientes de UTI não foram publicadas. A Confiabilidade da Escala refere-se à precisão geral da utilização da escala para replicar a graduação da dor, sedação ou delirium ao longo do tempo (por exemplo, confiabilidade do teste-reteste) ou entre avaliadores (ou seja, a confiabilidade entre avaliadores) (48). A Validade refere-se às conclusões que podem ser extraídas dos resultados de um teste ou escala (por exemplo, uma ferramenta de avaliação de delirium

12 realmente detecta delirium?) (49). Conteúdo, critério e validação discriminante são estratégias específicas da validade dos testes. Uma ferramenta pode ser mostrado para ser confiável e válida quando usada para um propósito específico com indivíduos específicos em um determinado contexto (48, 49). A Viabilidade refere-se à facilidade com que os médicos podem aplicar uma determinada escala no contexto clínico (por exemplo, na UTI). A força-tarefa avaliou e comparou as propriedades psicométricas das escalas comportamentais para avaliação de dor (behavioral pain scales - BPSs) utilizadas em pacientes adultos internados em UTI e comparou suas análises com um procedimento publicado anteriormente (50). Não estavam disponíveis outros sistemas de pontuação semelhantes para avaliar e comparar as propriedades de escalas psicométricas de sedação e delirium, que têm estratégias de validação diferentes das utilizadas nas escalas de dor. Com a inclusão de três especialistas em testes psicométricos (D.S., C.J., C.W.), a força-tarefa desenvolveu sistemas de pontuação semelhantes para avaliar e comparar escalas de sedação e delirium (48). As propriedades das escalas psicométricas da dor, sedação e delirium foram avaliadas baseadas em: 1) seleção de item e validação de conteúdo, 2) confiabilidade, 3) validade, 4), viabilidade e 5) relevância ou impacto da implementação sobre os resultados do paciente. As pontuações psicométricas absolutas variaram de 0 a 25 para a escala de dor, de 0 a 18 para sedação e de 0 a 21 para delirium. Pontuações ponderadas foram estabelecidas para cada critério para enfrentar variações na pontuação e facilitar a interpretação dos resultados, o que resultou em uma pontuação total ponderada de 0 a 20 para os três domínios. Os detalhes de cada um dos três sistemas de pontuação psicométricos utilizados estão resumidos no conteúdo digital suplementar 3 (Supplemental Digital Content 3 - As escalas com pontuações ponderadas variando de 15 a 20 foram consideradas propriedades psicométricas muito boas, as de 12-14,9 propriedades psicométricas moderadas, algumas das que variaram de 10-11,9 foram consideradas propriedades psicométricas aceitáveis, porém suas validações necessitaram de estudos adicionais, as que variaram de 0 a 9,9 tiveram pouquíssimas propriedades psicométricas relatadas e/ou apresentaram resultados inaceitáveis. As escalas com propriedades psicométricas moderadas a muito boas (isto é, com pontuação ponderada até 12) foram considerados escalas suficientemente válidas e confiáveis para uso em pacientes adultos de UTI. A qualidade das evidências para cada escala individual também foi avaliada utilizando-se categorias semelhantes às usadas no sistema GRADE, com modificações adaptadas para as análises psicométricas. Todos os estudos foram revisados, e todas as escalas foram pontuadas de forma independente por dois revisores. Dor e analgesia Incidência de dor em pacientes internados em UTIs. A International Association for the Study of Pain define a dor como uma desagradável experiência sensorial e emocional associada com reais ou potenciais danos a tecidos, ou descrita em termos de tal lesão " (51). Essa definição destaca a natureza subjetiva da dor e sugere que esta só pode ser considerada presente quando relatada pela pessoa que a experimenta. Provavelmente, a maioria dos pacientes doentes em estado crítico sente dor em algum momento durante sua permanência na UTI (52). A dor é uma grande fonte de estresse, daí a importância de sua identificação (53-56). Entretanto, muitos pacientes em estado crítico não são capazes de manifestar sua dor (verbalmente ou com outros sinais) devido a alterações em seu nível de consciência, à utilização de ventilação mecânica, doses

13 elevadas de agentes sedativos ou agentes bloqueadores neuromusculares (57). No entanto, a habilidade para avaliar com segurança a dor do paciente é a base para tratá-la de forma eficaz. Como a International Association for the Study of Pain também afirma, "a incapacidade de se comunicar verbalmente não nega a possibilidade de que um indivíduo esteja sentindo dor e o tratamento adequado para alívio da dor torna-se necessário" (58). Assim, os médicos devem ser capazes de detectar com segurança a dor, usando métodos de avaliação adaptados a pacientes com capacidade de comunicação prejudicada. Em tais situações, os médicos devem considerar as reações comportamentais dos pacientes como medidas substitutas para identificar e avaliar a dor, desde que as funções motoras destes estejam intactas (59). A detecção, quantificação e gestão da dor em pacientes adultos em estado crítico são prioridades maiores e têm sido objetos de pesquisa a mais de 20 anos (60). Apesar disso, a incidência de dor significativa ainda é de 50% ou mais em pacientes internados em UTI clínica e cirúrgica (61, 62). Além de sentirem dor em repouso (61) e dores relacionadas a cirurgias, traumas, queimaduras, câncer, os pacientes também sofrem com as dores inerentes aos diversos procedimentos aos quais são submetidos (63-70). A gestão de dor aguda foi destaque na primeira edição das Diretrizes de Práticas Clínicas cuja publicação ocorreu há 20 anos atrás pela Agency for Health Care Policy and Research (71). A dor relacionada aos procedimentos aos quais os pacientes são submetidos está onipresente, e o inadequado tratamento desse tipo de dor continua a ser um problema significativo para muitos pacientes internados em UTI (68). As conseqüências negativas tanto fisiológicas como psicológicas da dor sem alívio em pacientes de UTI são significativas e de longa duração. Por muitos anos, os pacientes de UTI identificaram a dor como sua maior preocupação e uma das principais causas de sono insuficiente (72). Mais recentemente, estudos em pacientes que tiveram alta da UTI, mas que permaneceram hospitalizados mostraram que 82% (n = 75) (56) lembravam-se de dor ou desconforto associado com o tubo endotraqueal e 77% (n = 93) lembravam-se de ter sentido dor moderada a grave durante sua permanência na UTI (73). Uma semana após a alta da UTI, 82% (n = 120) de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca relataram a dor como a lembrança traumática mais comum de sua permanência na UTI; 6 meses mais tarde, 38% ainda relatavam a dor como sua lembrança mais traumática na UTI (74). Granja e colegas (75) observou que 17% (n = 313) dos pacientes se lembravam de dor severa 6 meses após uma internação em UTI e 18% sofreram risco elevado de desenvolver transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Schelling e colegas (25) realizaram um estudo interrogativo no qual acompanharam por um longo período (em média 4 anos) 80 pacientes que receberam tratamento para síndrome da angústia respiratória aguda na UTI. Em comparação com controles normais, tanto pacientes da clínica médica como da clínica cirúrgica que relataram terem sentido dor e outras situações traumáticas durante o período que estiveram na UTI tiveram maior incidência de dor crônica (38%) e sintomas de TEPT (27%), além de relatarem uma pior qualidade de vida em relação à saúde (21%). O estresse causado pela dor pode ter consequências danosas para os pacientes de UTI. O aumento de catecolaminas na corrente sanguínea pode causar vasoconstrição arteriolar, comprometer a perfusão de tecidos e reduzir a pressão parcial de oxigénio nos tecidos (76). Outras respostas desencadeadas pela dor incluem hipermetabolismo catabólico, resultando em hiperglicemia, lipólise e ruptura muscular para fornecer substrato proteico (77). A estimulação catabólica e ahipoxemia também prejudicam a cicatrização e aumentam o risco deinfecção de feridas. A dor inibe a atividade das células natural killer (78,79), que desempenham uma função fundamental no sistema imunológico, levando a uma diminuição do número de células T citotóxicas e uma redução da atividade fagocítica dos neutrófilos (80). A dor aguda

14 pode ser o maior fator de riscopara o desenvolvimento da dor crônica, persistente, debilitante e muitas vezes neuropática. (81). A dor aguda não aliviada em pacientes adultos internados em UTI é onipresente e longe de ser benigna, com consequências a curto e longo prazo. Deve-se enfatizar a importância de se identificar e tratar adequadamente a dor de pacientes adultos internados em UTI. Avaliação da dor em pacientes internados em UTI. O tratamento da dor de pacientes em estado crítico depende da habilidade do clínico para avaliá-la de forma reprodutível e monitorá-la ao longo do tempo, determinando a adequação de intervenções terapêuticas para tratar a dor. Um paciente capaz de relatar que sente dor é considerado "Padrão Ouro", e os médicos, em primeiro lugar, sempre devem tentar obter do próprio paciente o grau de dor que ele está sentindo. Chanques e colegas (82) demonstraram que uma escala visual horizontal numérica graduada de 0 a 10 foi a mais válida e viável de cinco escalas de avaliação de intensidade da dor testadas em mais de 100 pacientes de UTI. No entanto, quando os pacientes em estado crítico são incapazes de relatar a dor que sentem, os clínicos devem usar ferramentas estruturadas, válidas, confiáveis e viáveis para avaliar a dor dos pacientes (83). É essencial que a dor de pacientes de UTI seja avaliada rotineira e repetidamente de forma eficiente e reprodutível. Não há nenhum monitor objetivo para dor, mas existem ferramentas válidas e confiáveis usadas à beira do leito que podem avaliar a dor por meio de indicadores que baseam-se, principalmente, no comportamento dos pacientes. Apesar de revisões sobre ferramentas de avaliação da dor por meio de análise comportamental terem sido publicadas, faz-se necessária uma discussão atualizada sobre seu desenvolvimento, validação e aplicabilidade para pacientes de UTI (50, 84). Uma análise detalhada e sistemática dos processos de seleção de itens e das propriedades psicométricas de escalas de dor (ou seja, validade e confiabilidade) pode encorajar os médicos a adotar escalas de dor e padronizar seu uso em pacientes de UTI. Estudos recentes têm demonstrado que a aplicação de escalas comportamentais de dor melhora tanto o controle da dor de paciente internados na UTI, como os resultados clínicos, incluindo o melhor uso de analgésicos e sedativos e a diminuição do tempo do paciente em ventilação mecânica, assim como acelera a alta da UTI (2, 3, 85). Tratamento da Dor. Os opióides, tal como o fentanil, hidromorfona, metadona, morfina e remifentanil são os medicamentos de primeira escolha para controlar a dor de pacientes em estado crítico (Tabela 3) (62). TABELA 3. Farmacologia dos Analgésicos Opiáceos (1, 128, 440, 472) Opiáceos Equi-Analgésico Dose (mg) Início (IV) Eliminação meia-vida Sensibilidade- Contexto IV PO meia-vida Fentanil 0,1 N/A 1-2 min 2-4 horas 200 min (infusão de 6 h), 300 min (12 h de infusão) a via metabólica N-desalquilação substrato CYP3A4 / 5 Hidromorfona 1,5 7, min 2-3 horas N/A Glucuronidação Morfina min 3-4 horas N/A Glucuronidação Metadona N/A N/A 1-3 dias horas N / A N- desmetilação CYP3A4 / 5, 2D6, 2B6, Substrato 1A2 Remifentanil N / A N / A 1-3 min 3-10 min 3-4 min hidrólise por plasma esterases

15 TABELA 3. Continuação Metabólitos Ativos Nenhum Dosagem Intermitente 0,35-0,5 mg / kg IV q0,5-1 h Dosagem e Efeitos colaterais e Outras Informações tempo de Infusão IV 0,7-10 mg / kg / h Menos hipotensão do que com a morfina. Acúmulo com insuficiência hepática. Nenhum metabólito 6 - e 3- glucuronido Derivado de N- desmetilado 0,2-0,6 mg IV q1-2 horas 2-4 mg IV q1-2 horas IV/PO: mg q6-12 horas IV: 2,5-10 mg q8-12 horas 0,5-3 opção mg / h Opção terapêutica para pacientes tolerantes à morfina / fentanil. Acúmulo com insuficiência hepática / renal mg / h Acúmulo com insuficiência hepática / renal. Liberação de histamina. Não recomendado Nenhum N/A dose de carga: 1,5 µg/kg IV dose de manutenção: 0,5-15 mg/kg/h IV Pode ser usado para retardar o desenvolvimento de tolerância sempre que houver necessidade de um aumento gradual da dosagem de opióides. A farmacocinética e a farmacodinâmica são imprevisíveis em pacientes que nunca foram tratados com opiáceos. Monitor de QTc. d Não há acúmulo no caso de insuficiência hepática/renal. Utilizar IMC, se o peso > 130%. s an PO = oral; N / A = não aplicável; PI = peso corporal ideal. a Depois de 12 horas, e em caso de disfunção de órgãos-alvo, a meia-vida de sensibilidade-contexto aumenta de forma imprevisível. b Pode aumentar a dose para prolongar o intervalo de dosagem; hidromorfona 0,5 mg IV a cada 3 horas, ou morfina 4-8 mg IV a cada 3-4 horas. c As tabelas de dosagem equianalgésica podem subestimar a potência de metadona. A proporção de conversão de morfina -ou hidromorfona- a metadona aumenta (isto é, o potência da metadona aumenta) conforme a dose de morfina ou hidromorfona aumenta. A razão de potência analgésica relativa de metadona oral e parenteral é 2:1, mas os intervalos de confiança são amplos. d QTc é o intervalo QT (corrigido) do traçado eletrocardiográfico. d Other Information A melhor escolha de opióides e o regime de dosagem utilizado para cada paciente depende de muitos fatores, incluindo as propriedades farmacodinâmicas e farmacocinéticas das drogas (52). O uso de meperidina é geralmente evitado em pacientes internados na UTI por causa de seu potencial para toxicidade neurológica (52). Vários outros tipos de analgésicos ou medicamentos moduladores da dor, tais como, anestésicos locais e regionais (por exemplo, bupivacaína), antiinflamatórios não esteróides (por exemplo, cetorolaco e ibuprofeno), acetaminofeno IV e anticonvulsivantes, podem ser utilizados como medicamentos adjuvantes para dor, reduzindo assim a necessidade do uso de opiáceos (Tabela 4). TABELA 4. Farmacologia de Analgésicos Não Opiáceos (1, 91, 132, 440) Não opiáceos (Rota) Início Eliminação meiavida Via metabólica Metabólitos ativos Ketamina (IV) segundos 2-3 horas N-desmetilação Norcetamina Acetaminofeno (PO) Acetaminofeno (PR) min variável 2-4 horas glucuronidação, sulfonação Nenhum Acetaminofeno (IV) 5-10 min 2 horas glucuronidação, sulfonação Nenhum

16 Ketorolac a (IM/IV) 10 min 2,4 8,6 h Hidroxilação, Nenhum conjugação/ Excreção renal Ibuprofeno (IV) N/A 2,2-2,4 h oxidação Nenhum Ibuprofeno (PO) 25 min 1,8-2,5 h oxidação Nenhum Gabapentina (PO) N/A 5-7 h Excreção renal Nenhum Carbamazepina liberação imediata (PO) oxidação Nenhum 4/5 horas horas inicialmente, em seguida, horas TABELA 4 (Continuação) Dosagem Dose 0,1-0,5 mg/kg IV, seguido de 0,05-0,4 mg /kg/h mg a cada 4-6 horas; dose máx 4g/dia) 650 mg IV a cada 4 horas mg IV a cada 6 horas; dose máxima 4g/dia 30 mg IM / IV, em seguida, mg IM / IV a cada 6 horas até 5 dias. dose máx de 120 mg / dia x 5 dias mg IV a cada 6 horas perfusão durante> 30 minutos; dose máx = 3,2 g / dia 400 mg PO a cada 4 horas; dose máx = de 2,4 g / dia dose inicial = 100 mg PO três vezes por dia; dose de manutenção = mg / dia divididos em três doses dose inicial = mg via oral; manutenção dose = mg cada 4-6 horas, dose max = 1200 mg / dia Efeitos Colaterais e outras informações Atenua o desenvolvimento de tolerância aguda aos opióides. Pode causar alucinações e outros distúrbios psicológicos. Pode ser contra-indicado para pacientes com significativa disfunção hepática. Evite medicamentos anti-inflamatórios não esteróides nas seguintes condições: disfunção renal, sangramento gastrointestinal; anormalidade plaquetária; terapia concomitante com inibidor da enzima conversora de angiotensina, insuficiência cardíaca, cirrose, asma. Contraindicado para o tratamento de dor peri-operatória em cirurgia de revascularização do miocárdio. Evite medicamentos anti-inflamatórios não esteróides nas seguintes condições: disfunção renal, sangramento gastrointestinal; anormalidade plaquetária; terapia concomitante com inibidor da enzima conversora de angiotensina, insuficiência cardíaca, cirrose, asma. Contraindicado para o tratamento de dor peri-operatória em cirurgia de revascularização do miocárdio. Efeitos colaterais: (comum) sedação, confusão, tonturas, ataxia. Ajustar dosagem em insuficiência renal. A interrupção abrupta de medicamentos associados pode levar à síndrome de abstinência, convulsões. Efeitos colaterais: (comum) nistagmo, tontura, diplopia, vertigens, letargia (raro) anemia aplástica e agranulocitose; Stevens-Johnson ou necrólise epidérmica tóxica com o gene HLA-B1502. interações medicamentosas múltiplas devido à indução de enzimas hepáticas. PO = via oral; PR = via retal; max = máximo; IM = via intramuscular, N/A = não aplicável. a Para pacientes> 65 anos ou <50 kg, 15 mg IV / IM a cada 6 horas, para uma dose máxima de 60 mg / dia, durante 5 dias. Apesar do seu perfil de segurança e eficácia como agentes para controle da dor, não foram adequadamente estudados em pacientes em estado crítico. Os princípios de tratamento farmacológicos extrapolados de estudos realizados fora da UTI não podem ser aplicádos para pacientes em estado crítico (52). O Acetaminofeno IV foi recentemente aprovado para uso nos Estados Unidos e tem demonstrado ser seguro e eficaz quando utilizado em conjunto com opióides para dor pós-operatória em pacientes cirúrgicos em UTI submetidos à cirurgia cardíaca (80, 86-89). Dor neuropática, mal tratada com apenas opióides, pode ser tratada com administração por via entérica de gabapentina e carbamazepina em pacientes de UTI com suficiente absorção e motilidade gastrointestinal (90, 91).

17 Métodos de dosagem de analgésicos também são tratamentos considerados. A escolha de estratégias de infusões intravenosas intermitentes versus contínuas pode depender da farmacocinética da droga, da frequência e intensidade da dor e/ou do estado mental do paciente (92). A administração enteral de opiáceos e outros analgésicos deve ser limitado a pacientes com capacidade adequada de absorção e motilidade gastrointestinal. As modalidades regionais ou neuroaxiais (raquidiana ou peridural) também podem ser utilizadas para analgesia pós-operatória seguindo-se os procedimentos cirúrgicos selecionados (93, 94). Complementares, a gestão de intervenções não farmacológicas para dor, como musicoterapia e técnicas de relaxamento, podem evitar o uso de opiáceos e analgésicos de reforço, pois eles têm baixos custos, são fáceis de serem oferecidos e são seguros. Embora uma abordagem multimodal para o controle da dor em pacientes internados em UTI seja recomendado, alguns estudos sobre a eficácia de intervenções não farmacológicas nestes pacientes foram publicados (52, 95). A dor ocorre comumente em pacientes adultos de UTI, independentemente de seus diagnósticos ao serem admitidos. A dor pode impedir que os pacientes colaborem em seus tratamentos na UTI (por exemplo, a mobilização precoce, desmame da ventilação mecânica). Assim, os médicos devem frequentemente reavaliar os pacientes na questão da dor e gerenciar as intervenções com analgésicos com todo cuidado para prevenir potenciais sequelas negativas l devido à terapia analgésica inadequada ou excessiva. Os médicos devem realizar avaliações da dor rotineiramente e de forma reprodutível em todos os pacientes em estado crítico, usando o auto-relato do paciente ou as medidas comportamentais sistematicamente aplicadas. O manejo da dor pode ser facilitado pela identificação e tratamento precoce, antes que se torne grave (52). Dor e Analgesia: Perguntas, Declarações, e Recomendações. 1. Incidência de dor 2. a. Pergunta: Pacientes adultos de UTI sentem dores independentemente dos procedimentos aos quais são submetidos? Se sim, quais os eventos ou situações que estão relacionados com a dor? (Descritiva) 3. Resposta: Pacientes adultos de UTI médica, cirúrgica e traumática rotineiramente sentem dor, tanto em repouso como durante os cuidados de rotina de UTIs (B). A dor em pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca é comum e mal tratada, as mulheres sofrem mais com a dor do que os homens após cirurgia cardíaca (B). 4. Justificativa: Pacientes adultos de UTI médica, cirúrgica e traumática sentem dor significativa, mesmo em repouso (61, 63, 73). Por isso, todos os pacientes adultos de qualquer UTI devem ser avaliados para a dor. A dor em repouso deve ser considerada como uma grande síndrome de diagnóstico clínico. Em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, a dor relacionada à cirurgia, tosse, procedimentos relacionados à respiração e mobilização ainda é frequente e é mal tratada, as mulheres sofrem mais dor do que os homens após cirurgia cardíaca (73, 96-98). Portanto a dor de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca deve ser avaliada e tratada. O manejo da dor deve ser individualizado de acordo com a intensidade e frequência da dor que o paciente sente, com especial atenção para sua ocorrência em mulheres (97).

18 5. b. Pergunta: Os pacientes adultos internados em UTI e submetidos a procedimentos costumam sentir dor? (Descritiva) 6. Resposta: A dor de procedimentos é comum em pacientes adultos de UTI (B). 7. Justificativa: A dor associada aos procedimentos não-cirúrgicos, tais como a remoção de drenos ou curativos é prevalente em pacientes adultos internados em UTI (68, 99). Geralmente a um nível moderado (68), a dor é influenciada por níveis de dor anteriores aos procedimentos e à administração de analgésicos (100). Menos de 25% de pacientes recebem analgésicos antes dos procedimentos (68). A dor advinda dos procedimentos varia com a idade (64, 66) e é maior em nãocaucasianos do que em caucasianos (64, 66, 68). Diferenças nas dores advindas de procedimentos entre pacientes não-cirúrgicos e cirúrgicos varia com o procedimento (64, 66). As alterações hemodinâmicas não são correlações válidas à dor de procedimentos (99). As informações disponíveis sugerem que a analgesia preemptiva tem benefícios, mas os riscos de dor de procedimentos e a falta de tratamento preventivo não são claras. 2. Avaliação da dor a. Pergunta: A avaliação da dor é realizada rotineiramente em pacientes adultos de UTI? (Discussão) Resposta: Recomendamos que a dor seja monitorada rotineiramente em todos os pacientes adultos de UTI (1 B). Justificativa: A avaliação rotineira da dor em pacientes adultos internados em UTI está associada à melhora dos resultados clínicos. A avaliação da dor, especialmente a protocolizada, tem sido significativamente associada a uma redução da utilização de medicamentos analgésicos, prolongamento da permanência em UTI (LOS), e duração de ventilação mecânica (3, 62). A avaliação da dor é essencial para um tratamento adequado, especialmente quando parte de um protocolo abrangente para gestão da dor. Embora a qualidade das evidências seja moderada, há forte recomendação para a realização de avaliações de rotina da dor em todos os pacientes de UTI, dado que os benefícios superam muito os riscos. b. Pergunta: Quais são as medidas comportamentais para avaliação de dor mais válidas e confiáveis voltadas a pacientes adultos graves que não são capazes de se comunicar? (Descritiva) Resposta: A Escala de Dor Comportamental (Behavioral Pain Scale - BPS) e a Ferramenta de Observação da Dor de Cuidados Críticos (Critical- Care Pain Observation Tool - CPOT) são as escalas comportamentais mais válidas e confiáveis para o monitoramento de dor em pacientes adultos de UTI médica, pós-operatória, ou traumática (exceto para lesões cerebrais) que não são capazes de relatar a dor que sentem, mas que têm suas funções motoras intactas e seus comportamentos são observáveis. O uso dessas escalas em outras populações de pacientes de UTI e sua tradução para idiomas diferentes de francês ou inglês exige testes adicionais de validação (B). Justificativa: Seis escalas comportamentais para avaliação de dor foram analisadas: BPS; BPS de pacientes não entubados (BPS Non-Intubated - BPS-

19 NI); CPOT; Escala de dor não verbal (Non-Verbal Pain Scale - NVPS), NVPS inicial e NVPS revisada (NVPSI, NVPS-R); Ferramenta de Avaliação Comportamental da dor (Pain Behavioral Assessment Tool - PBAT) e Algoritmo da Avaliação da dor, Intervenção e Notation (Pain Assessment, Intervention, and Notation - PAIN). A Tabela 5 resume suas pontuações psicométricas. Estudos observacionais, embora sejam um pouco limitados, fornecem evidências consistentes de que as escalas BPS (pontuação de 3-12 no total) e CPOT (pontuação de 0-8 no total) têm boas propriedades psicométricas em termos de: confiabilidade entre observadores ( ), validade discriminante (101, 102, 104, 107, 109, 110) e critério de validade ( , 109, 110) em pacientes de UTI médica, pós-operatória e de traumática. Uma pontuação CPOT maior do que 2 tem uma sensibilidade de 86% e uma especificidade de 78% para prever uma dor significativa de adultos em UTI pós-operatória expostos a um procedimento nociceptivo (111, 112). Pesquisadores sugerem um cutoff semelhante para o BPS (> 5), baseando-se em estatísticas descritivas de adultos internados em UTI que não conseguem falar e que são submetidos a procedimentos nociceptivos em comparação com pacientes em repouso (62). CPOT e BPS podem ser implementadas com sucesso na UTI após padronização e um curto período de treinamento (2, 85). O seu uso regular pode levar a uma melhor manejo da dor e melhora dos resultados clínicos em pacientes de UTI (2, 3, 85). O BPS-NI é derivado do BPS e adaptado aos pacientes de UTI não intubados (113), mas foi testado apenas em um grupo de 30 pacientes, assim sendo, estudos de replicação são necessários para que suas propriedades psicométricas sejam melhor avaliadas. Estudos complementares também são necessários para analisar as propriedades psicométricas das escalas: NVPS (114), NVPS-R (115), PBAT (116), e PAIN (117). c. Pergunta: Os sinais vitais devem ser usados para avaliar a dor em pacientes adultos de UTI? (Discussão) Resposta: Nós não sugerimos que os sinais vitais (ou escalas observacionais de dor que incluem sinais vitais) sejam utilizados isoladamente para avaliação da dor em pacientes adultos de UTI (-2C). Entretanto, sugerimos que os sinais vitais podem ser usados como um sinal para iniciarmos em seguida a avaliação da dor destes pacientes (2 C). Justificativa: Estudos observacionais fornecem evidências inconsistentes da validade dos sinais vitais com a finalidade de avaliação da dor em pacientes de UTI clínica, pós-operatória e traumatológica. Mesmo se houver uma tendência para os sinais vitais serem aumentados quando os pacientes em estado crítico são expostos a procedimentos dolorosos, estes aumentos não são confiáveis como preditores de dor (66, 101, 105, 107, 110). Existem relatos de que os sinais vitais podem aumentar tanto durante procedimentos dolorosos como em não dolorosos (109) ou que podem manter-se estáveis durante a exposição nociceptiva (99). Alterações dos sinais vitais não se correlacionam com os relados de dor dos pacientes com capacidade de comunicação (105, 110) ou com a avaliação comportamental da dor (101, 107). Entretanto, como os sinais vitais podem mudar com a dor, a angústia ou outros fatores, eles podem ser uma sugestão para que se realize avaliações da dor nestes pacientes (118).

20 TABELA 5. Pontuação Psicométrica para Escalas de Dor Critério psicométrico Classificação Descrição da seleção do item Validação de conteúdo Limitações apresentadas Consistência interna Confiabilidade entre as avaliações Confiabilidade entre as avaliações com testes realizados por equipe de fora da pesquisa Confiabilidade intra-teste realizada caso a confiabilidade inter-teste for baixa ou inconsistente Número total de participantes Critério de validação: correlação com "padrão ouro" Critério de validação: sensibilidade Critério de validação: especificidade Validação discriminante Ferramenta Observacional de Dor de Cuidados Críticos BPS BPS para Não entubados Escalas Escala de Dor não-verbal Ferramenta de Avaliação Comportamental da Dor Avaliação da Dor e Notação da intervenção I = 1/Rev = N/A I = N/A/Rev = Viabilidade Directivas de utilização Relevância da escala na prática Pontuação total intervalo: I = 11/Rev = Pontuação Ponderada b intervalo: 0-20 Qualidade da evidência psicométrica (Com base na pontuação ponderada) 14,70 12,00 10,20 I = 9,2/Rev = 8,7 7,50 5,90 M M L VL L VL BPS = Escala de Dor Comportamental; I = inicial; Rev = revisada, N/A = não aplicável; M = moderado; L = baixo; VL = muito baixo. a escala de dor não verbal tem duas versões: I e Rev. b faixa de pontuação ponderada (0-20): propriedades psicométricas muito boas (Muito Bom): 15-20; boas propriedades psicométricas (M): 12-14,9; Algumas propriedades psicométricas aceitáveis, outros estudos

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