UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ APOSTILA DE PROPEDÊUTICA MÉDICA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ APOSTILA DE PROPEDÊUTICA MÉDICA Autores: Águida Vita de Souza, Bruno Di Marco F. S. Vieira, Carolina Monteguti, Danielle Karine C. Mendes, Elisa Garbin Bana, Flávia Trevisan, Francesca Matheussi, Giselle Lustosa de Mello, Henrique L. Bueno, Igor Kazuo Onaka, Ivy Faigle Soares, Larissa Bollmann, Letícia Dalla Costa Kusano, Marylice Porfiria Ramos, Thais Hissami Inoue, Tobias August Siemens, Thiago Moura Saura. Revisora: Bruna N. Vieira. Professores Orientadores: Mário Luvizotto, Mário Sérgio, João Carlos M. Burger, João Vicente Vitola e Waldir Baroni. CURITIBA 2007

2 SUMÁRIO INTRODUÇÃO TÉCNICAS DE ANAMNESE CONTEÚDO DE UMA ANAMNESE Queixa Principal História Mórbida Atual (ou história da doença atual) Sumário Perfil Psicossocial História Mórbida Pregressa História Mórbida Familiar Condições e Hábitos de Vida Revisão de Sistemas Identificação PERGUNTAS PERTINENTES AOS SINTOMAS INÍCIO DURAÇÃO LOCALIZAÇÃO E IRRADIAÇÃO CARACTERÍSTICAS (QUALIDADE) DO SINTOMA INTENSIDADE (QUANTIDADE) DO SINTOMA EVOLUÇÃO FATORES DE MELHORA E DE PIORA SINTOMAS ASSOCIADOS SINTOMAS E SINAIS CARDINAIS DE DOENÇA FEBRE E HIPERTERMIA Patogênese Abordagem ao Paciente ALTERAÇÕES DE PESO Fisiologia Abordagem ao Paciente DOR...13 ii

3 3.3.1 Fisiopatologia Abordagem ao Paciente ASTENIA E FADIGA Patogênese Abordagem ao Paciente SISTEMA CARDIOCIRCULATÓRIO Sistema Cardiovascular Sistema Vascular Periférico SISTEMA RESPIRATÓRIO Dor Torácica Dispnéia Tosse Expectoração Hemoptise Sibilos SISTEMA GASTROINTESTINAL Cavidade Bucal Esôfago Estômago e duodeno Intestino Delgado Cólon, Reto e Ânus Pâncreas SISTEMA URINÁRIO Alterações de micção, volume e ritmo urinário Alterações nas características da urina Dor SISTEMA GENITAL FEMININO Composição Abordagem ao Paciente SISTEMA GENITAL MASCULINO Composição...36 iii

4 Abordagem ao Paciente REGISTRO MÉDICO IDENTIFICAÇÃO PERFIL PSICOSSOCIAL QUEIXA PRINCIPAL HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL HISTÓRIA MÓRBIDA PREGRESSA HISTÓRIA MÓRBIDA FAMILIAR CONDIÇÕES E HÁBITOS DA VIDA REVISÃO SISTEMAS/QUEIXAS REFERENTES A OUTROS APARELHOS41 iv

5 INTRODUÇÃO Esta Apostila de Propedêutica Médica foi desenvolvida pelos monitores do ano de 2007/1º semestre para os alunos das disciplinas de Propedêutica Médica I e II e seu objetivo é fornecer subsídios técnicos para uma correta identificação e interpretação de sintomas, a qual culminará em atendimentos aprimorados, melhor relação médico-paciente e maior acurácia nos futuros diagnósticos. Este trabalho visa a apenas introduzir o tema, tendo na bibliografia recomendada e na literatura médica em geral o suporte necessário para o aprimoramento e aprofundamento satisfatório. Esperamos que este material seja útil na prática clínica de cada um, funcionando como um simples alicerce para aqueles que estão iniciando. E lembramos que, como todo o conhecimento em Medicina, este material deve estar em constante desenvolvimento e ser atualizado periodicamente. Boa leitura. Os autores.

6 2 1 TÉCNICAS DE ANAMNESE A anamnese é de fundamental importância para a relação médico-paciente. É indispensável que ela seja realizada com uma linguagem compreensível para o paciente. Não se deve, portanto, utilizar termos médicos específicos e se, em algum momento, o médico perceber que o paciente pode não ter entendido o que foi dito, é importante tentar reformular a pergunta ou reexplicar o que foi dito. Algumas patologias têm denominações populares, por exemplo: o paciente pode conhecer palpitação como batedeira. Deve-se ter isso sempre em mente durante a anamnese para que não se percam dados importantes. Na tentativa de auxiliar o paciente a relatar sua história, o médico pode fazer uso de alguns artifícios facilitação, reflexão, esclarecimento, confrontação, interpretação e empatia e sempre demonstrar que está realmente atento ao relato do paciente. Alguns pontos devem sempre ser lembrados: É no primeiro contato que reside a melhor oportunidade para se fundamentar uma boa relação entre o médico e o paciente. Perdida essa oportunidade, sempre existirá um hiato intransponível entre um e outro. Conhecer e compreender as condições culturais do paciente representa uma ajuda inestimável para se reconhecer a doença e compreender o paciente. Perspicácia e tato são qualidades indispensáveis para a obtenção de dados sobre doenças estigmatizantes ou distúrbios que afetam a intimidade da pessoa. Deve-se ter sempre o cuidado de não sugestionar o paciente fazendo perguntas que nascem de idéias preconcebidas. O tempo reservado para a anamnese distingue o médico competente do incompetente; o último tende a transferir para os instrumentos e para o laboratório a responsabilidade do diagnóstico. Sintomas mais bem investigados e compreendidos abrem caminho para um exame físico objetivo. Isso poderia ser anunciado de outra maneira: só se acha o que se procura e só se procura o que se conhece. A causa mais freqüente de erro no diagnóstico é uma história clínica mal colhida.

7 3 Após a obtenção, as queixas devem ser elaboradas mentalmente pelo médico, de modo a se encontrar o desenrolar lógico dos acontecimentos. Os dados fornecidos pelos exames complementares nunca corrigem as falhas e as omissões cometidas na anamnese. Somente a anamnese permite ao médico uma visão do conjunto do paciente, habilidade indispensável para prática de uma medicina humana. 1.1 CONTEÚDO DE UMA ANAMNESE A anamnese começa com a apresentação e identificação do médico ao paciente. O aluno de Propedêutica Médica I deve se apresentar ao paciente, explicar o objetivo da anamnese, falar sobre o tempo de duração e pedir permissão para gravar a conversa. É importante chamar o paciente sempre pelo nome, demonstrando atenção, interesse e respeito. Depois de se apresentar, o médico inicia a anamnese questionando o motivo que fez o paciente procurar assistência médica. Sempre deve se seguir a ordem de perguntas abertas (elas dão liberdade para uma resposta ilimitada), seguidas por perguntas fechadas (que limitam a resposta a um sintoma, mas ainda com certa liberdade para a quantidade de informação), e finalizar com perguntas fechadas (específicas e com uma única possibilidade de resposta). Perguntas compostas, ou seja, duas ou mais perguntas feitas sem tempo de o paciente responder a cada uma delas; e perguntas induzidas, que incluem uma possibilidade de resposta na pergunta, devem ser sistematicamente evitadas, a fim de manter a qualidade da entrevista Queixa Principal A queixa principal é o motivo que levou o paciente a procurar o médico. Devemse repetir, se possível, as expressões utilizadas pelo paciente. Não se deve aceitar rótulos diagnósticos, mas esclarecer que sintoma o levou a procurar o médico. Aceitar rótulos diagnósticos pode ser um risco, pois pode haver alguma doença subjacente que não é

8 4 devidamente explorada, por exemplo: se um paciente diz que tem hemorróidas e o médico simplesmente aceita, ele pode deixar de investigar um possível câncer de reto História Mórbida Atual (ou história da doença atual) É a chave-mestra para se chegar ao diagnóstico. Deve-se investigar todos os sintomas mencionados na queixa principal, estabelecer a cronologia dos eventos e a relação entre os sintomas. As perguntas imprescindíveis na investigação de cada um dos sintomas são: Quando o sintoma se iniciou; Como se iniciou (se súbito ou insidioso, se teve fator desencadeante, etc.); Como foi sua evolução (quais as modificações do sintoma do seu início até o momento da anamnese); Intensidade (se possível, graduar); Freqüência e ritmicidade com que ele aparece (quantas vezes ao dia ou ao mês, verificando se há relação com o horário do dia ou estação do ano, por exemplo, e se é rítmico ou cíclico); Intervalo entre os episódios do sintoma; Duração; Fatores de melhora, desde medicamentos até pequenos procedimentos realizados pelo paciente para aliviar o sintoma; Fatores de piora, como estresse, posição do corpo, exercício físico, entre outros; Sintomas associados, por exemplo, febre, náuseas, cefaléia, etc. Alguns sintomas têm dados específicos que devem ser pesquisados, como localização, irradiação e caráter, no caso da dor; método de aferição, na febre, etc. Apesar de os sintomas serem investigados separadamente, esses sintomas são inter-relacionados, fazem parte de uma só história, e devem ser vistos como um todo.

9 Sumário Após finalizar a história mórbida atual, o médico deve sintetizar o relato do paciente, o que demonstra atenção e possibilita ao paciente acréscimos ou correções em algum dado importante Perfil Psicossocial Nesse momento, deve-se perguntar sobre a família, educação e trabalho do paciente, destacando-se os seguintes aspectos: Composição familiar e relacionamento entre os membros da família; Grau de escolaridade; Atividades desenvolvidas no trabalho e relacionamento com colegas; Grau de satisfação (inclusive financeira). Inclui-se neste momento o questionamento sobre os pontos de apoio positivo e negativo do paciente, ou seja, pessoas para quem o paciente conta notícias boas ou ruins; e sobre a sobrecarga da doença na vida do paciente, cuidando para não induzir nem interpretar ao formular a pergunta História Mórbida Pregressa Inicia-se com as doenças mais comuns da infância, passando depois para as doenças da vida adulta. O médico pode citar algumas doenças típicas da infância, como varicela (catapora, na linguagem leiga), coqueluche (tosse comprida), difteria (crupe), parotidite (caxumba), sarampo, rubéola, etc. Deve-se investigar ainda, se não mencionado pelo paciente, alergias (a alimentos, drogas ou outras substâncias), cirurgias (incluindo a data, o tipo de cirurgia, o diagnóstico que justificou a cirurgia e o hospital em que foi realizada), traumatismos (acidentes e suas conseqüências), internamentos anteriores (incluindo o motivo da internação, data e duração) e transfusões sangüíneas, entre outras informações.

10 História Mórbida Familiar É imprescindível pesquisar o estado de saúde geral da família do paciente, para ter-se um panorama geral das doenças mais prevalentes neste nicho, em especial as doenças de caráter hereditário, como hemofilia, anemia falciforme e câncer. Deve-se questionar especificamente determinadas doenças, por causa de sua prevalência, como diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, câncer, tuberculose e cardiopatia. Não se deve esquecer de perguntar se mais alguém na família apresenta ou apresentou sintomatologia semelhante àquela que o paciente está apresentando Condições e Hábitos de Vida Aqui estão incluídos questionamentos sobre habitação, alimentação, atividade física e consumo de bebidas alcoólicas, cigarro e drogas. É importante ter cuidado ao investigar o consumo de álcool, cigarro ou drogas, assim como não demonstrar preconceito ou repressão, para que o paciente se sinta desinibido e converse sobre o assunto. Quando o paciente responde afirmativamente para algum desses hábitos, deve-se tentar estabelecer a quantidade e o tempo de consumo. Se o paciente interrompeu o uso, deve-se questionar também quando parou de usar. Além disso, faz-se nesse momento a pesquisa epidemiológica do paciente, questionando se ele tem conhecimento ou se já residiu em lugares endêmicos para doença de Chagas, esquistossomose e/ou AIDS. O paciente pode conhecer essas doenças por outras denominações, como barriga d água ou lagoa de coceira para esquistossomose, e para explicar a doença de Chagas pode ser citado o vetor, o barbeiro. Para AIDS, é importante questionar se o paciente conhece e faz uso dos métodos de prevenção. Caso o paciente não conheça essas doenças, é necessário explicá-las e reforçar a prevenção Revisão de Sistemas Na revisão de sistemas, pesquisam-se diferentes sintomas em todo o corpo do paciente, que podem passar despercebidos. É de extrema importância, pois o paciente pode

11 7 não lembrar de tudo ou não considerar determinados sintomas relevantes, deixando de mencioná-los e também porque ele (a) poder ter outras queixas, não menos importantes, que também poderão ser resolvidas. A revisão de sistemas consiste em questionar um ou dois sintomas de cada parte do corpo, nos diversos aparelhos/sistemas. Nos órgãos dos sentidos, um dos questionamentos deve sempre ser sobre sua função. A função mental também pode ser pesquisada nesse momento da anamnese, perguntando-se sobre a memória e a atenção, por exemplo. Ao se questionar sobre aparelho genito-urinário, pode-se investigar a vida sexual do paciente, perguntando sobre desejo sexual, número de parceiros e queixas durante a relação sexual, como dor ou impotência. Tanto no sistema gastrintestinal como no genitourinário, devem-se investigar os hábitos intestinais e gênito-urinários: freqüência, aspecto (coloração, odor, consistência), volume das fezes e da urina. Se surgir alguma queixa, esta deve ser interrogada como uma história da moléstia atual Identificação Esta parte consiste em perguntas fechadas como nome completo, sexo, local e data do nascimento, estado civil, profissão, religião e endereços passado e atual. 2 PERGUNTAS PERTINENTES AOS SINTOMAS Os seguintes elementos compõem o esquema para análise de qualquer sintoma: 2.1 INÍCIO Em primeiro lugar, o início do sintoma deve ser caracterizado com relação à época, se possível, registrando-se o dia, o mês ou o ano; assim como o modo de início gradativo ou súbito. Se houver dificuldades em determinar a data exata, o entrevistador pode ajudá-lo através de referências cronológicas, como as estações do ano. Deve-se indagar a presença de fatores ou situações desencadeantes do sintoma. Se o sintoma for

12 8 intermitente, deve-se solicitar ao paciente que caracterize a freqüência e a periodicidade do mesmo, descrevendo um episódio típico completo. 2.2 DURAÇÃO Ficará estabelecida conforme a data do início do sintoma. 2.3 LOCALIZAÇÃO E IRRADIAÇÃO Determinar o local onde o paciente percebe o desconforto, incluindo a profundidade (superficial ou profundo), e a irradiação, solicitando que indique objetivamente a sede do sintoma. 2.4 CARACTERÍSTICAS (QUALIDADE) DO SINTOMA Solicitar ao paciente que descreva a sensação que percebe em cólica, pontada, queimação, peso, etc. ou o aspecto físico do fenômeno que relata (neta parte, procura-se características como coloração, consistência, odor, presença de muco/pus/sangue/alimentos e aspecto de urina, fezes, vômitos, secreções). Somente nos casos em que há incapacidade de atender a essa solicitação é que lhe são apresentados, como opções, diversos adjetivos, que servem para caracterizar a qualidade do sintoma. 2.5 INTENSIDADE (QUANTIDADE) DO SINTOMA Qualquer sintoma deve ser definido em termos mensuráveis, ou seja, solicita-se que o paciente descreva da maneira mais objetiva possível o número, a freqüência, a duração e a intensidade dos episódios; os intervalos entre eles; e o volume de material eliminado. Por exemplo: na diarréia, deve ser pesquisado o número de evacuações por dia; na dispnéia ou na claudicação intermitente, as distâncias caminhadas antes do seu aparecimento.

13 9 2.6 EVOLUÇÃO A evolução do sintoma baseia-se no seu comportamento ao longo de dias, meses ou anos, dependendo de sua duração, e também no correr de um dia, registrando-se as modificações ocorridas nas suas características (localização, intensidade, relações com funções orgânicas, além de outras que são próprias de cada sintoma). Na evolução, tem importância a influência de tratamentos efetuados: medicação utilizada e procedimentos terapêuticos. 2.7 FATORES DE MELHORA E DE PIORA Relacionar a queixa do paciente com eventos que desencadeiem piora ou melhora de seus sintomas. O repouso pode ser um fator de melhora na angina estável e o paracetamol pode ser um fator de melhora para a cefaléia. Já a iluminação intensa é um fator de piora para a enxaqueca. 2.8 SINTOMAS ASSOCIADOS Muitas vezes, a queixa é só uma parte de uma constelação de sintomas agrupados em síndromes clínicas. Com freqüência, alguns pacientes não se dão conta de que os outros problemas que apresentam estão relacionados com o sintoma principal e deixam de mencionar essas queixas, por já estarem habituados. Por exemplo: um homem com edema nos membros inferiores pode não nos relatar espontaneamente que apresenta falta de ar quando anda ou que há meses dorme com dois travesseiros. O entrevistador deve então, fazer perguntas genéricas que procuram esclarecer se o paciente teve alguma outra doença ou sintoma durante o período da moléstia atual ou próximo a ele.

14 10 3 SINTOMAS E SINAIS CARDINAIS DE DOENÇA 3.1 FEBRE E HIPERTERMIA A temperatura corporal é controlada pelo hipotálamo (núcleo pré-optico que recebe dois tipos de informação: a temperatura do sangue e a do ambiente receptores de frio e de calor), que normalmente mantém a temperatura corporal constante. Em indivíduos normais, a temperatura corporal varia cerca de 1 C no decorrer do dia, sendo mais baixa pela manhã e mais elevada no fim da tarde ou no início da noite. Existem diferenças de temperatura conforme o local em que é aferida: a temperatura axilar varia de 35,5 C a 37 C, a oral, 36 C a 37,4 C e a retal é aproximadamente 0,4 C maior que a temperatura oral. Febre é o aumento da temperatura mediado pela regulação hipotalâmica. Em conseqüência, os neurônios do centro vasomotor são ativados e produzem vasoconstrição periférica (diminui a perda calórica pela pele) e tremores, que aumentam a produção de calor pelos músculos até que a temperatura corporal atinja os níveis determinados pelo hipotálamo. Hipertermia é o aumento da temperatura corporal, caracterizada não pela alteração da regulação hipotalâmica (normotérmicos), mas sim por suplantar a capacidade do organismo de perder calor. A hipertermia pode ser fisiológica (exercício físico, trabalho em ambiente quente), induzida por drogas psicotrópicas (inibidores da MAO, antidepressivos tricíclicos, LSD lisergic acid diethilamide, anfetaminas). É importante diferenciar hipertermia de febre, pois esta é facilmente controlada por antipiréticos (aspirina, acetaminofeno), enquanto aquela, não Patogênese Durante a febre, os níveis de prostaglandinas (PGE 2 ) estão aumentados no tecido hipotalâmico e no terceiro ventrículo, alterando o centro da temperatura e produzindo febre. Esse aumento deve-se aparentemente aos pirógenos (substâncias que causam febre) endógenos (citocinas: IL-1, IL-6, TNF, INF-α) e exógenos (produtos e toxinas microbianas,

15 11 os próprios microorganismos) os quais estão envolvidos interagindo com o endotélio e capilares localizados no centro da temperatura hipotalâmica. Essas mesmas prostaglandinas no tecido periférico promovem mialgia e artralgia não específicas característicos da febre Abordagem ao Paciente Na febre, uma anamnese meticulosa e bem feita é de suma importância. É importante sempre averiguar, quando um paciente diz estar ou que esteve com febre, se ele a aferiu e, em caso de resposta positiva, pergunta-se como (termômetro), onde a aferiu (em casa, na farmácia, no posto de saúde) e qual a temperatura registrada. É importante investigar todos os aspectos desse sintoma como já mencionado acima, mas ressalta-se: Procedimentos médicos e/ou odontológicos prévios, presença de materiais prostéticos (prótese óssea, válvulas cardíacas) e dispositivos implantáveis (cateteres, acessos venosos, drenos), transfusões e imunizações prévias; Alimentação, presença de animais domésticos e seu contato recente; Procedência do paciente ou familiares Obs.: Hiperpirexia se caracteriza por febre maior que 41,5 C, comum em sepse grave e em hemorragias do sistema nervoso central. 3.2 ALTERAÇÕES DE PESO O relato sobre a alteração do peso corporal tem grande importância, pois, além de sua presença concomitante a outros sintomas, pode caracterizar síndromes características que facilitam o diagnóstico Fisiologia Indivíduos hígidos mantêm um peso estável, apesar da variação da quantidade de calorias ingeridas diariamente e da quantidade de exercício físico realizado. Esse equilíbrio

16 12 é mantido devido à necessidade do organismo de manter suas reservas energéticas, o que dificulta a perda de peso voluntária, assim como a manutenção desse novo peso. O apetite e o metabolismo são regulados por uma rede complexa de fatores neuronais e hormonais, em que o hipotálamo tem papel central por conter o centro da fome e da saciedade. Em geral, 50% da ingesta calórica é utilizada para a manutenção de funções basais do organismo, como termogênese, absorção, reabsorção e metabolismo basal. A perda de peso ocorre quando há diminuição na ingesta (influenciada por inúmeros estímulos visuais, olfativos, gustativos, psicológicos e sociais), má absorção (por vômitos, diarréia, medicamentos) e aumento do gasto energético (hipertireoidismo, feocromocitoma). No idoso, as causas mais comuns são depressão, câncer (principalmente do pulmão e do trato gastrintestinal) e doenças do trato gastrintestinal. Nos indivíduos mais jovens, diabetes mellitus, hipertireoidismo, infecções (HIV) e alterações psiquiátricas (distúrbios da alimentação). Considera-se perda de peso quando é involuntária, de pelo menos 5% do peso corporal em um período de seis a doze meses, o que normalmente sugere uma doença sistêmica que ainda não se manifestou e exige uma avaliação médica detalhada. Perda ponderal não intencional, principalmente em idosos, está relacionada a uma morbidade aumentada em aproximadamente 25% nos próximos 18 meses. Existem três termos técnicos comumente utilizados nesse tema: anorexia é a perda do apetite; caquexia, o estado de extrema magreza com comprometimento do estado geral do paciente; e hiporexia é a diminuição da vontade de comer. Já o aumento de peso quase sempre traduz ingestão exagerada de calorias, daí a necessidade de uma avaliação minuciosa dos seus hábitos alimentares. O aumento de rápida instalação, na maioria das vezes, corresponde à retenção hídrica. Um paciente pode reter até 5 litros de líquido no espaço intersticial antes do aparecimento de um edema. Entre as causas estão doenças renais e cardíacas, alterações hormonais e uso de medicamentos Abordagem ao Paciente As causas de perda de peso não intencional podem ser elucidadas na maioria dos casos com uma boa anamnese e um bom exame físico.

17 13 É importante estabelecer: De quantos quilos foi essa alteração de peso; Em quanto tempo ela se deu; Confirmar a perda de peso (o paciente percebeu se pesando na farmácia ou notando que as roupas ou o cinto estavam mais largos?); Condições e hábitos de vida: a. Número de refeições diárias, tipo e quantidade de alimentos ingeridos em cada refeição e alterações nesse hábito que possam ter ocorrido durante o período. b. Prática de exercícios físicos: número de vezes por semana, duração e tipo de exercício realizado, além de mudanças na prática, tanto no aumento como na sua diminuição. Sintomas associados que possam estar diretamente relacionados à alteração de peso, como disfagia e perda de apetite; Revisão de sistemas: doenças que comumente cursam com perda de peso (febre, dor, tosse ou dispnéia, palpitações, doença neurológicas) e com alterações gastrintestinais (dificuldade para comer, disfagia, anorexia, náuseas e alterações do hábito intestinal). 3.3 DOR A dor é a sensação desagradável localizada em uma parte do corpo, que se deve a um processo penetrante/lesão tissular (queimação, corte, torção), ou a uma reação emocional/corporal, cuja função é proteger o organismo e realizar a manutenção da homeostase, alertando para a retirada do estímulo doloroso Fisiopatologia A fisiopatologia da dor envolve basicamente três estágios:

18 14 1. Nociceptor aferente primário: neurônio do gânglio dorsal apresenta um axônio que se bifurca inervando os tecidos e enviando informações para a medula; as fibras responsáveis pela dor são três: Aβ (responsáveis habitualmente por tato protopático e vibração), Aδ (responsáveis pela primeira sensação dolorosa e pela localização exata do estímulo) e C (responsáveis pela dor difusa e tardia, e pela temperatura); 2. Sensibilização: ocorre pelo aumento na freqüência dos disparos dos nociceptores, aumentando o limiar de dor e contribuindo para hiperalgesia. Por causa desse mecanismo, as vísceras, habitualmente insensíveis à dor, tornam-se sensíveis a estímulos mecânicos nocivos; 3. Inflamação: decorre da liberação de mediadores inflamatórios (substância P: vasodilatador que estimula a degranulação dos mastócitos, que é quimiotático para leucócitos e que aumenta a produção e liberação de mediadores inflamatórios; e bradicinina, liberada pelos tecidos). A lesão da via nociceptiva implica um déficit sensitivo, como ocorre na neuropatia diabética e no herpes zoster. Em geral, se manifesta por queimação, choque, adormecimento e alodínia Abordagem ao Paciente Na anamnese da dor, como na de todos os sintomas, devem ser abordados os tópicos: cronologia (aguda/crônica), localização corporal (topografia: superficial/profundo, irradiação), qualidade (tipo de dor), quantidade (freqüência, intensidade, duração, intervalos), circunstâncias, fatores de melhora/piora e sintomas associados. Angina pectoris: dor retroesternal, difusa, que pode irradiar para mandíbula, dentes, pescoço, braços, ombros, costas e epigástrio, em aperto ou em queimação, está geralmente associada a esforços, nervosismo e refeições pesadas. É característica de isquemia miocárdica. Dor Referida: origina-se da convergência de fibras de músculos esqueléticos e de vísceras para um neurônio da medula na nocicepção; assim a ativação do neurônio espinhal por estruturas profundas é referida também na região cutânea inervada pelo mesmo neurônio (dermátomo). Por exemplo: a dor miocárdica (víscera profunda)

19 15 comumente é referida no pescoço, no braço esquerdo ou em epigástrio (dermátomo). Enxaqueca: dor de cabeça normalmente em região temporal e pulsátil, que piora com estímulos audiovisuais e melhora com sono. Está associada a náuseas e vômitos. Odinofagia: dor ao deglutir. Alodínia: dor provocada por movimentos leves. 3.4 ASTENIA E FADIGA Astenia é a sensação de fraqueza, quase sempre acompanhada de mal-estar indefinido que só melhora com o repouso. Junto com a sensação de fraqueza, pode ocorrer cansaço ao realizar atividades habituais, o que caracteriza fadiga, ou seja, falta de energia ao realizar pequenos esforços. Estas queixas não devem ser menosprezadas, pois os pacientes, com muita razão, dão grande importância a elas pela sensação desagradável, e principalmente pela dificuldade em exercerem suas atividades diárias, o que compromete a qualidade de vida do paciente Patogênese Inúmeras são as causas de astenia e fadiga. A mais típica, embora não muito freqüente, é a miastenia gravis, que se caracteriza por excessiva tendência à fadiga muscular que se instala em segmentos do corpo e que seria resultante de um bloqueio progressivo da junção mioneural. Porém, muitas outras situações cursam habitualmente com esses sintomas: Doenças infecciosas e parasitárias; Viroses; Anemia; Desequilíbrios hidroeletrolíticos (perda especialmente de sódio e potássio por vômitos, diarréia, sudorese profunda, diurese intensa);

20 16 Doenças crônicas como Artrite Reumatóide, Insuficiência Cardíaca, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, Insuficiência Renal, Insuficiência Supra-Renal, Hipotireoidismo, Hipertireoidismo e Hepatopatias (todas reduzem progressivamente a força do paciente, a tal ponto que a astenia pode tornar-se uma das manifestações mais desconfortáveis do quadro clínico); Hipotensão Arterial; Hipoglicemia; Uso prolongado de medicamentos tranqüilizantes e hipnóticos; Neoplasias (especialmente em estádio avançado, acompanhadas de perda de peso e comprometimento do estado geral) Abordagem ao Paciente Embora astenia e fadiga não tenham o mesmo significado, na linguagem leiga, freqüentemente são reunidas sob a designação de fraqueza, desânimo ou canseira. Além disso, um outro sintoma a que o paciente pode referir utilizando essa mesma linguagem é a dispnéia, que será explicada posteriormente. Cabe ao examinador fazer perguntas claras e objetivas para esclarecer o que o paciente quer dizer. Estabelecer as situações do dia-a-dia em que aparecem os sintomas, período do dia em que ocorrem, intensidade, duração, fatores de melhora/piora e outros sintomas associados. Obs.: Psicastenia: termo antigo que se refere à fraqueza inexplicada e à alteração do estado de ânimo, configurando a Síndrome Depressiva. Nesses casos, a causa é de fundo psicogênico, e não orgânico, como as causas citadas anteriormente. 3.5 SISTEMA CARDIOCIRCULATÓRIO Sistema Cardiovascular O sistema cardiovascular funciona para fornecer e manter o fluxo sangüíneo suficiente, contínuo aos diversos tecidos do organismo, segundo suas necessidades metabólicas, para desempenho das funções que deve cumprir.

21 17 Dor ou desconforto torácico Levantam a hipótese de doença cardíaca, mas é muito comum que se originem em outras estruturas. As principais origens podem ser: a. Miocárdio: infarto do miocárdio, angina; b. Pericárdio: pericardite; c. Aorta: aneurisma dissecante; d. Traquéia e brônquios-fontes: traqueo-bronquite; e. Pleura parietal: pericardite; f. Esôfago: espasmo, esofagite de refluxo; g. Parede torácica (sistema músculo-esquelético ou pele): costocondrite, herpes zoster; h. Vesícula biliar: cólica biliar; i. Estômago: gastrite. A dor isquêmica miocárdica é predominantemente retroesternal, do tipo constritiva, e pode apresentar-se de outras formas (pontada, queimação). A duração é um item importante para diferenciar angina estável, angina instável e infarto agudo do miocárdio: na primeira, a dor dura de 2 a 5 minutos e associa-se a esforço físico ou estresse; na segunda, ela persiste por mais de 10 minutos, ocorre em repouso, é intensa e tem início recente (4 a 6 semanas); já no infarto agudo do miocárdio, manifestação mais freqüente, a dor é mais grave, persistente, profunda e visceral. Há sensação de peso ou aperto, às vezes lancinante. É importante indagar se a dor irradia-se para o pescoço, ombro, costas ou desce pelo braço. Palpitações Percepção desagradável do batimento cardíaco que pode originar-se de batimentos irregulares, aceleração ou desaceleração rápida ou de um aumento do vigor da contração cardíaca. Os pacientes podem descrevê-la como coração pulando, correndo, pulsando ou parando. Palpitações não necessariamente indicam doença cardíaca. Pode-se pedir para o paciente mostrar com a mão o ritmo em que o coração batia. Perguntar se foi lento ou rápido, regular ou irregular, quanto tempo durou, se o início foi

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