CASO CLÍNICO PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III MONOARTRITE

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1 CASO CLÍNICO PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III MONOARTRITE IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 38 anos, branco, casado, mecânico, natural e procedente de Cachoeirinha. QUEIXA PRINCIPAL: Dor no joelho E HDA - Paciente vem à emergência referindo que há 5 dias acordou pela manhã com dor forte no joelho E. Desde aquele dia não comparece ao trabalho por dificuldade de caminhar. Nestes dias usou 3 comprimidos de Aspirina 500mg por dia sem melhora. Teve temperatura axilar de 37,8 o C por 2 vezes. REVISÃO DE SISTEMAS: Costuma ter pequenas escoriações e cortes devido ao trabalho. Tem pirose e dor epigástrica ocasionais. Tosse com expectoração hialina pela manhã. Olhos, ouvidos, nariz e garganta, SP., coração, rins, SNC, hematológico NDN. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Rubéola e sarampo na infância. amigdalite até os 18 anos. Episódios isolados de HÁBITOS: Tabagista, 20 cigarros/ dia há 21 anos. Bebe 1 a 2 aperitivos diários há 25 anos, toma cerveja diariamente (uma durante a semana e 5 a 6 no final de semana) nunca usou drogras. Tem relações extraconjugais eventuais (última há 3 meses) Teve gonorréia por 2 x. Última há 2 meses. HISTÓRIA FAMILIAR: Pai hipertenso e com cardiopatia isquêmica. dislipidemia. Mãe é obesa e com EXAME FÍSICO: 1.69m, 85kg, bom estado geral. Lúcido, orientado, coerente. Mucosas úmidas, corado, anictérico. TA 150/100, FC 98bpm, temp axilar 37,5 o C, eupnêico. Ritmo regular, 2t, sem sopros. Pulmões limpos, abdômen normal à palpação superficial e profunda. Pele: discretas lesões em couro cabeludo sugestivas de dermatite seborréica, corte em cicatrização em mão esquerda, olhos sp., ouvidos sp, boca sp. Sem gânglios palpáveis.

2 Articular: calor, rubor, edema +++/4 e bastante dor a mobilização do joelho E, sem cisto de Baker. EXAMES COMPLEMENTARES: HT 44 HB 13,5 VCM 88 leucócitos bastões 1210 segmentados eosinófilos 400, demais sp. VSG 95, ácido úrico 7,3, glicose 106, creatinina 1,2, TGO 25 (19) TGP 29 (21), TP 80%, EQU +Hb +Prot 4 leucócitos 2 eritrócitos, sem cilindros. RX joelhos normais (sugere derrame à E) RX de torax com brônquios levemente espessados PROCESSO DE DISCUSSÃO 1. Listar os problemas 2. Quais são as principais hipóteses diagnósticas? 3. Como relacionar os achados da história e exame físico com as possibilidades diagnósticas? 4. Saber epidemiologia, prevalência, história natural, investigação e terapêutica para cada diagnóstico. 5. Quais os tratamentos indicados para as principais hipóteses?

3 CASO CLÍNICO PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III ARTROSE IDENTIFICAÇÃO: Mulher, 65 anos, branca, natural e procedente de Porto Alegre. Consulta por dor em joelhos. Refere que os sintomas iniciaram há dois anos, (inicialmente no joelho esquerdo) principalmente quando descia escadas ou ao final de caminhadas. Hoje tem dificuldade de caminhar mais de 30 minutos. Há 3 meses o joelho esquerdo inchou, foi a uma clínica de urgências onde retiraram 10 ml de líquido amarelo claro e infiltraram. REVISÃO DE SISTEMA: Hipertensa (diurético e Beta bloqueador) sem outros problemas. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Refere que avó paterna teve reumatismo e dificuldade de caminhar aos 75 anos. Ao exame está em bom estado geral, corada, hidratada. Apresenta pequenos nódulos endurecidos e com leve dor a palpação em interfalangeanas distais, crepitação à movimentação do polegar direito em sua base. Tem leve diminuição de amplitude de movimentos do quadril direito, sem dor. Tem geno varo bilateral, pequeno derrame no joelho direito, crepitação em joelhos. Diminuição de flexão em ambos os joelhos. DISCUSSÃO 1- Hipótese diagnóstica 2- Diagnóstico diferencial 3- Abordagem diagnóstica 4- Abordagem terapêutica CONTEÚDO PARA DISCUSSÃO 1- Artrose primária 2- Artrose secundária 3- Como diferenciar as Artrites

4 CASO CLÍNICO PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III POLIARTRITE IDENTIFICAÇÃO: Feminina, 38 anos, secretária, casada, natural e procedente de Porto Alegre. QUEIXA PRINCIPAL: Dor em articulações HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Refere que há 3 meses iniciou com dor e limitação funcional, principalmente ao levantar, em mãos, punhos, joelhos e pés, acompanhado de parestesias em mãos. Consultou com médico do posto que solicitou exames, receitou Diclofenaco de Sódio 50 mg 3 x dia, e encaminhou para consulta no nosso ambulatório. Melhorou parcialmente dos sintomas. REVISÃO DE SISTEMAS: Tem rinite alérgica e episódios recorrentes de sinusite. Tabagista há 18 anos, 10 cigarros dia. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: 3 gestações, 2 partos cesáreos (uma filha de 15 anos e um filho de 8 meses) e um aborto espontâneo há 2 anos. Apendicectomia aos 8 anos. Mononucleose aos 13 anos. Realizou todas imunizações. HISTÓRIA PSICO-SOCIAL: casada, mora em casa própria com marido e filhos com todas as condições sanitárias. HISTÓRIA FAMILIAR: Avó materna (78 anos) com reumatismo nas mãos (tem deformidades, mas pouca limitação funcional). EXAME FÍSICO: 1,63m, 58 kg, bom estado geral, corada, hidratada, anictérica. TA 113/80, FC 88lpm, FR 18mpm. Temperatura axial 36.8 o C. Coração: Ritmo regular 2 tempos sem sopros. Olhos, ouvidos, boca, nariz e garganta sp. Articular: artrite de metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais, punho D, joelho D, e metatarsofalangeanas. Testes de Tinel e Phalen positivos a direita. Sem fenômeno de Raynaud. EXAMES COMPLEMENTARES: (solicitados pelo médico do posto há 40 dias) Ht 37, Hb 11.8, VCM 88, Leuc B180, Eosin 340, Linfócitos 1050, Plaquetas , VSG 54, EQU normal, Glicose 88, Creatinina 0,7, TGO 18 (19), TGP 15 (21), F.Alcalina 70 (170), Ácido Úrico 3.4, ASLO 200. PROCESSO DE DISCUSSÃO 1. Listar os problemas 2. Diagnóstico diferencial das poliartrites ESTUDAR: 1. Artrite Reumatóide 2. Lúpus Eritematoso Sistêmico 3. Síndrome de Sjögren SABER PARA CADA DIAGNÓSTICO 1. Epidemiologia 2. Critérios de Classificação/Diagnóstico 3. Quadro Clínico 4. Alterações Laboratoriais 5. Abordagem Terapêutica

5 CASO CLÍNICO - PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO - III CERVICALGIAS E CERVICOBRAQUIALGIAS CASO CLÍNICO 1 IDENTIFICAÇÃO: Feminina, 52 anos, branco, casada, do lar, natural e procedente de Montenegro. QUEIXA PRINCIPAL: Dor ombro E e Braço E HISTÓRIA DA ATUAL: Dor na região posterior do ombro e braço E com formigamento do 1 e 2 dedos da mão E há aproximadamente 1 ano ANTECEDENTES: Tratamentos fisioterápicos para bursite do ombro E EXAME FÍSICO: Hipoestesia no 1º e 2º dedos da mão E Hiporeflexia do bicipital E Areflexia do braquioradial E Paresia dos dorsiflexores do punho E. EXAMES COMPLEMENTARES: A serem discutidos CASO CLÍNICO 2 IDENTIFICAÇÃO: Feminina, 54 anos, branco, casada, do lar, natural e procedente de Sapucaia do Sul. QUEIXA PRINCIPAL: Cervicobraquialgia à E HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Dor na região posterior do ombro, braço e lateral do cotovelo E associada com formigamento do 1º e 2º dedos da mão E ANTECEDENTES: Tratamentos fisioterápicos diversos para epicondilite, tendinite e S. T. Carpiano EXAME FÍSICO: Paresia tricipital E e dos dorsiflexores do punho E Hipoestesia tátil e dolorosa do 3º dedo da mão E Diminuição do reflexo tricipital E. EXAMES COMPLEMENTARES: ENMG: Lesão radicular C6 e C7 com atividade desnervatória a nível C6 DISCUSSÃO: 1. Quais as principais manobras/testes no exame físico que sugerem radiculopatia compressiva cervical? 2. Quais sinais e sintomas de compressão a nivel neurológico de C5? De C6? De C7? 3. No que difere (sinais e sintomas) a compressão radicular (radiculopatia) da compressão medular (mielopatia)? 4. Qual a patologia que mais frequentemente causa radiculopatia cervical? Quais exames complementares evidenciam a compressão radicular? 5. Quando pensar em cervicalgia/cervicobraquialgia de origem infecciosa? Quais os exames a solicitar? 6. Quando pensar em cervicalgia/cervicobraquialgia de origem neoplásica? Nessa situacão, qual o exame complementar, além de outros, que sempre deverá ser solicitado? 7. Quais patologias sistêmicas que podem apresentar dor cervical?

6 8. Qual a patologia pulmonar que pode apresentar dor cervical? Nesse caso, qual exame também deverá ser solicitado? 9. Quais os cuidados ao interpretar um exame de imagem da coluna cervical? 10. Qual a conduta terapêutica inicial que você adotaria na radiculopatia cervical por hérnia de disco? Quando você pensaria em tratamento cirúrgico? 11. Na mielopatia cervical, por hérnia de disco aguda, qual seria a sua conduta terapêutica? 12. Nos dois casos apresentados, qual o seu diagnóstico clínico? Quais exames complementares você solicitaria? Faltou alguma informação importante na anamnese desses casos? E no exame físico? Se positivo, quais? CASO CLÍNICO PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III DOR CRÔNICA GENERALIZADA IDENTIFICAÇÃO: Maria das Dores, 55 anos, feminina, trabalha com artesanato, divorciada. QUEIXA PRINCIPAL: dor por tudo. HISTÓRIA DA ATUAL: A paciente refere dor em região cervical, dorsal e ombros há mais de 15 anos. Há 5 anos a dor espalhou para região anterior torácica, coxas, calcanhares, e região lombar. Há 1 mês com dor mais intensa em região escapular direita, onde palpava um ponto doloroso, com dificuldade de realizar movimentos do membro, acompanhado de parestesias em mão e antebraço direitos, sem alívio com paracetamol. REVISÃO DOS SISTEMAS: períodos de desconforto abdominal, dor de cabeça, sono de má qualidade e muito cansaço. Sedentária. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: gastrite há 10 anos, agora assintomática, climatério aos 49 anos HISTÓRIA FAMILIAR: Mãe: Alzheimer Irmã: depressão, pai faleceu por IAM com 54 anos Psico-Social: divorciada há 5 anos. Mora e cuida da mãe com Alzheimer EXAME FÍSICO: Diminuição da amplitude de movimento: cervical, da flexão e extensão lombar Amplitude de movimento dolorosa. Pontos dolorosos na região inferior e superior lombar, (pescoço inserções subocipitais), região posterior ombros, região esternal e epicondilos. Nenhum déficit: motor, sensorial, reflexos tendinosos normais, Babinski (-), sem evidência de clônus. Sinal Lasègue (-), valssalva (-). Ponto doloroso hipersensível na reg interescapular próxima escápula direita, que irradiava dor para MSD a compressão sustentada. Exames de laboratório: RM coluna cervical discopatia degenerativa c5/6 com abaulamento pequeno, e em c6/7demais eram normais. Rx dorsal :deg.discal com osteófitos anteriores. RM col.lombar: moderada degeneração discal L4L5 e L5S1 com protusão discal, espaço dural e foraminal normais ENMG raízes cervicais e lombares normais Cintilografia óssea VSG normal FAN e FR negativos Titulação negativa: Lyme, Hepatite A B C Percepções da paciente: Parece que ninguém entende o que acontece comigo.todo meu corpo doe de uma forma ou outra.eu tenho que girar de forma muito lenta por que ao contrário meu pescoço dói - eu não consigo alcançar as coisas da maneira que alcançava antes.eu me deito na cama e choro.meu namorado não sabe mais o que fazer para mim. Consultei todos os tipos de especialista. Meu neurocirurgião disse que eu não posso fazer uma cirurgia em meu pescoço e meu clínico não me prescreve mais o analgésico que aliviava um pouco da dor. A única coisa que eu posso fazer é tomar medicação para dor, mas não muda muito a dor Após a avaliação clínica foi estabelecido o diagnóstico de Fibromialgia com Dor Miofascial do rombóide Direito

7 DISCUSSÃO: 1. Quais os sintomas mais freqüentes nos pacientes portadores de fibromialgia? 2. Quais os critérios clínicos para o diagnóstico de fibromialgia? 3. Qual a fisiopatologia da SFM? 4. Quais os exames necessários para o diagnóstico diferencial? 5. Quais os principais diagnósticos diferenciais dos pacientes com fibromialgia? 6. Quais as medicações utilizadas no tratamento da Fibromialgia? 7. Quais são os tratamentos não farmacológicos utilizados na fibromialgia? 8. Qual o tipo de exercícios que você indicaria? 9. O que é síndrome miofascial? 10. Quais os achados do exame clínico na dor miofascial? 11. Qual a fisiopatologia da dor miofascial? 12. Quais os tratamentos utilizados na dor miofascial?

8 CASO CLÍNICO PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III LOMBALGIA E LOMBOCIATALGIA IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 73 anos, branco, casado, bancário, natural e procedente de Porto Alegre. QUEIXA PRINCIPAL: Lombociatalgia. HDA - Paciente refere quadro de dor lombar com irradiação para membros inferiores com 10 anos de evolução progressiva. Fatores de exacerbação: Ortostatismo estático e marcha com distância superior a cem metros. Fatores de Alívio: Postura sentado e com o tronco fletido. REVISÃO DE SISTEMAS: Formigamento em membros inferiores e falta de força nas pernas sic, sem outras queixas.. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Hipertensão arterial controlada. HÁBITOS: Sedentarismo. Nega tabagismo ou alcoolismo. HISTÓRIA FAMILIAR: Osteoartrose familiar. EXAME FÍSICO: Hipoestesia tátil-dolorosa em dermátomo de L5e S1; Laségue negativo; Reflexo patelar e aquileu preservados; Retificação da lordose fisiológica, sem outros achados. EXAMES COMPLEMENTARES: A - Raio-X de coluna lombossacra com alterações degenerativas moderadas. B RNM anexa: Close axial e sagital focados em L4-L5. PROCESSO DE DISCUSSÃO 5. Listar os problemas 6. Quais são as principais hipóteses diagnósticas? 7. Como relacionar os achados da história e exame físico com as possibilidades diagnósticas? 8. Saber epidemiologia, prevalência, história natural, investigação e terapêutica para cada diagnóstico. 5. Quais os tratamentos indicados para as principais hipóteses?

9 CASO CLÍNICO PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III DOENÇAS GERIÁTRICAS E ANAMNESE GERIÁTRICA IDENTIFICAÇÃO: masculino, 73 anos, branco, casado, aposentado, natural e procedente de Porto Alegre. QUEIXA PRINCIPAL: dor nas pernas. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: paciente refere que há aproximadamente 6 meses iniciou com dor na pernas ao percorrer uma determinada distância. Relata que a dor cessa 2 a 5 minutos após a interrupção da caminhada e depois retorna com o reinício da mesma. Junto com a dor refere também cãibras e formigamento. Não relatou os sintomas ao médico do posto por considerá-los como parte normal do processo de envelhecimento. REVISÃO DOS SISTEMAS: dislipidemia HAS. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: pai falecido aos 75 anos por IAM. Mãe falecida aos 82 por câncer de pâncreas. Três irmãos vivos portadores de HAS. Um irmão falecido aos 62 anos por AVC. EXAME FÍSICO: Bom estado geral, corado, hidratado. Apresentava nos membros inferiores pele fina, descamativa, unhas quebradiças, diminuição dos pulsos,temperatura diminuída, palidez à elevação, hiperemia reativa e índice tornozelo braquial (ITB) igual a 8. DISCUSSÃO: 1. Hipótese diagnóstica. 2. Diagnóstico diferencial. 3. Diagnóstico. 4. Objetivos do tratamento. CONTEÚDO PARA DISCUSSÃO: 1. Características das doenças geriátricas. 2. Prevalência da forma assintomática da doença. 3. Importância da prevenção e do tratamento clínico. 4. Importância da anamnese dirigida em Geriatria. CASO CLÍNICO PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM GERIATRIA IDENTIFICAÇÃO: masculino, 68 anos, branco, casado, engenheiro, natural de Bagé, procedente de Porto Alegre. QUEIXA PRINCIPAL: disfunção erétil. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: paciente refere que nos últimos meses apresenta incapacidade para obter uma ereção com rigidez suficiente para permitir uma relação sexual satisfatória. Relata também uma diminuição gradual no desejo sexual e diminuição da sensibilidade peniana. Quando consegue ter a relação nota uma rápida detumescência pósorgasmo e um período refratário prolongado. Relata que os sintomas pioraram após o início do uso de drogas anti-hipertensivas. REVISÃO SISTEMAS: HAS (fazendo uso de 120 mg de propranolol). Aterosclerose carotídea (fazendo uso de 40 mg de sinvastatina mg de AAS). Endócrino: polidipsia, poliúria. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Pai falecido com 78 anos por câncer de cólon. Mãe diabética com 91 anos. Um irmão vivo com 64 anos saudável.

10 EXAME FÍSICO: Bom estado geral, corado, hidratado. Caracteres sexuais secundários, testículos, pulsos periféricos, fígado, tireóide e reflexos sem particularidades. DISCUSSÃO 1. Diagnóstico 2. Diagnóstico diferencial 3. Tratamento não farmacológico 4. Tratamento farmacológico CONTEÚDO PARA DISCUSSÃO 1. Anamnese dirigida em Geriatria 2. Efeitos adversos de medicamentos 3. Sexualidade CASO CLÍNICO PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM GERIATRIA IDENTIFICAÇÃO: masculino, 68 anos, branco, casado, engenheiro, natural de Bagé, procedente de Porto Alegre. QUEIXA PRINCIPAL: disfunção erétil. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: paciente refere que nos últimos meses apresenta incapacidade para obter uma ereção com rigidez suficiente para permitir uma relação sexual satisfatória. Relata também uma diminuição gradual no desejo sexual e diminuição da sensibilidade peniana. Quando consegue ter a relação nota uma rápida detumescência pósorgasmo e um período refratário prolongado. Relata que os sintomas pioraram após o início do uso de drogas anti-hipertensivas. REVISÃO SISTEMAS: HAS (fazendo uso de 120 mg de propranolol). Aterosclerose carotídea (fazendo uso de 40 mg de sinvastatina mg de AAS). Endócrino: polidipsia, poliúria. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Pai falecido com 78 anos por câncer de cólon. Mãe diabética com 91 anos. Um irmão vivo com 64 anos saudável. EXAME FÍSICO: Bom estado geral, corado, hidratado. Caracteres sexuais secundários, testículos, pulsos periféricos, fígado, tireóide e reflexos sem particularidades. DISCUSSÃO 5. Diagnóstico 6. Diagnóstico diferencial 7. Tratamento não farmacológico 8. Tratamento farmacológico CONTEÚDO PARA DISCUSSÃO 4. Anamnese dirigida em Geriatria 5. Efeitos adversos de medicamentos 6. Sexualidade

11 CASO CLÍNICO PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III DOENÇAS GERIÁTRICAS E ANAMNESE GERIÁTRICA IDENTIFICAÇÃO: masculino, 73 anos, branco, casado, aposentado, natural e procedente de Porto Alegre. QUEIXA PRINCIPAL: dor nas pernas. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: paciente refere que há aproximadamente 6 meses iniciou com dor na pernas ao percorrer uma determinada distância. Relata que a dor cessa 2 a 5 minutos após a interrupção da caminhada e depois retorna com o reinício da mesma. Junto com a dor refere também cãibras e formigamento. Não relatou os sintomas ao médico do posto por considerá-los como parte normal do processo de envelhecimento. REVISÃO DOS SISTEMAS: dislipidemia HAS. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: pai falecido aos 75 anos por IAM. Mãe falecida aos 82 por câncer de pâncreas. Três irmãos vivos portadores de HAS. Um irmão falecido aos 62 anos por AVC. EXAME FÍSICO: Bom estado geral, corado, hidratado. Apresentava nos membros inferiores pele fina, descamativa, unhas quebradiças, diminuição dos pulsos,temperatura diminuída, palidez à elevação, hiperemia reativa e índice tornozelo braquial (ITB) igual a 8. DISCUSSÃO: 5. Hipótese diagnóstica. 6. Diagnóstico diferencial. 7. Diagnóstico. 8. Objetivos do tratamento. CONTEÚDO PARA DISCUSSÃO: 5. Características das doenças geriátricas. 6. Prevalência da forma assintomática da doença. 7. Importância da prevenção e do tratamento clínico. 8. Importância da anamnese dirigida em Geriatria.

12 CASO CLÍNICO - PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III SÍNDROMES DE MONONUCLEOSE IDENTIFICAÇÃO: masculino, branco, 32 anos, natural e procedente de Porto Alegre. QUEIXA PRINCIPAL: febre e prostração HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: O paciente refere que, há cerca de 10 dias, iniciou com quadro de febre, sem calafrios, não ultrapassando 38,5ºC. Concomitantemente notou pequenos nódulos no pescoço, um pouco dolorosos ao toque. Sentiu também, discreta dor de garganta e de cabeça, bem como observou tênues manchas avermelhadas no tronco, não pruriginosas. Relata, durante todo o período de doença, grande prostração. REVISÃO DOS SISTEMAS: Geral: bom estado geral, embora prostrado. Demais: sp HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: uretrite há 2 anos ( gonorréia ). Vários parceiros sexuais nos últimos anos. Nega relações homossexuais. Uso eventual de preservativo. EXAME FÍSICO: Lúcido, coerente e orientado. Mucosas coradas e úmidas. Tax 38ºC. FC 92bpm. FR 24mpm. PA 120/70 mmhg. Adenopatias cervicais posteriores palpáveis, pequenas, móveis, um pouco dolorosas à palpação, sem sinais flogísticos ostensivos. Orofaringe: discreta hiperemia. Lesões máculo-eritematosas tênues no tronco. Hepatoesplenomegalia. EXAMES COMPLEMENTARES: Hemograma: Hb 11,9%; Ht 40%; Leucócitos 6.500/mL com 60% linfócitos; presença de linfócitos atípicos (virócitos). Transaminases: TGO 320 UI/mL; TGP 410 UI/mL; Uréia: 28mg%; Creatinina: 0,9mg%. Sorologias: Anti-VCA: IgM R 1,6; IgG R15,2; CMV: IgM R 3,2; IgG R 12,1 UI/ml Toxoplasmose: IgM R 1,01; IgG R 102,5 UI/ml Anti-HIV: NR Pontos de Corte: EBV: Anti VCA: IgM e IgG - NR<0,9 e R>1,1 CMV: IgM NR<0,7 e R > 0,9 IgG NR<4 e R > 6 Toxo: IgM NR <0,55 e R>0,65 IgG NR<4 e R>8 CONTEÚDO PROPOSTO: 1. Caracterizar síndromes de mononucleose 2. Estabelecer diagnóstico diferencial 3. Discutir diagnósticos diferenciais 4. Definir conduta terapêutica

13 CASO CLÍNICO - PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III SEPSE IDENTIFICAÇÃO: masculino, 20 anos, branco, solteiro, agricultor, natural e procedente de Gravataí. QUEIXA PRINCIPAL: febre e dor pelo corpo. HISTÓRIA DE DOENÇA ATUAL: paciente refere ter iniciado há dois dias com queda importante de estado geral, diminuição do apetite, náuseas, dores musculares generalizadas, cefaléia e febre de 39ºC. Relato de abandono de suas atividades nesse período em função da fraqueza e das mialgias, principalmente em membros inferiores. Procurou atendimento em Porto Alegre por não ter havido melhora do quadro com o uso de sintomáticos indicados no Posto de Saúde local. Previamente hígido. Relato de ferimento superficial no pé, na cerca de arame de sua casa, três dias antes do início do quadro. REVISÃO DE SISTEMAS: nada digno de nota HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: doenças comuns de infância HISTÓRIA FAMILIAR: HAS - pai; DM - avó materna EXAME FÍSICO: Eutrófico, regular estado geral, sonolento, orientado, coerente, hipo-corado/hipohidratado. PA:100/60 mmhg;fc: 120bpm;FV: 30mvm; Tax: 38,5º C; Orofaringe: sp. ACV: bulhas normofonéticas; ritmo regular;2t sem sopro; taquicárdico. AP: murmúrio vesicular uniformemente distribuído, sem ruídos adventícios; taquipneico. Abdômen: plano, ruídos hidroaéreos presentes, dor discreta à palpação do hipocôndrio direito; sem hepatoesplenomegalia. MsIs: dor à palpação difusa da musculatura de coxas e pernas; hiperemia leve no 2º pododáctilo direito( local do ferimento na cerca ). EXAMES DA BAIXA: Hemograma: hematócrito 36; hemoglobina 11,5; Leucócitos 15000; bast 20%, segmentados 50%, eosinófilos 1%, linfóc 20%. Creatinina 1.5. Gasometria arterial ph: 7.30, pco2:25, HCO3 : 15, po2:95, Sat: 98%. TGO: 20. CPK: 300. Exame qualitativo de urina: normal, Rx tórax: normal. CONTEÚDO PROPOSTO 1. Fisiopatologia / etiologia(s) das septicemias 2. Diferença entre septicemias comunitárias e hospitalares 3. Diagnósticos diferenciais possíveis 4. Exames complementares úteis para a elucidação diagnóstica 5. Esquema(s) antibiótico(s) preferencial(is), no caso 6. Prevenção do tétano REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. ARCHER, G.L.: Staphylococcal Infectious. In Cecil Textbook of Medicine, Goldman et al, 21th ed, W.B. Saunders Company, 2000, pp MUNFORD, R.S.: Sindromes Clínicas Adquiridas na Comunidade, in Harrison's Principles of Internal Medicine, 14ed, McGrawhil, 1998, pp WALDVOGEL, F. A. : Staphylococcus aureus ( including toxic shock syndrome). In Principles and Pratice of Infectious Diseases, Mandell G.L. et al, 14th ed, Churchill Livingstone, 1995,pp

14 CASO CLÍNICO PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III PRINCÍPIOS GERAIS EM CIRURGIA AMBULATORIAL CENÁRIO PROPOSTO O acadêmico João foi designado pelos professores para realizar uma cirurgia ambulatorial no Centro de Saúde Bom Jesus. Vamos apresentar o caso e a seguir, no Conteúdo Proposto, iremos analisar passo a passo todos os tempos do procedimento cirúrgico. CASO ASPECTOS CLÍNICOS IDENTIFICAÇÃO: masculino, branco, 35 anos, natural e procedente de Porto Alegre. QUEIXA PRINCIPAL: caroço nas costas HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: há 3 anos notou caroço nas costas que foi crescendo progressivamente e que nos últimos tempos vem causando incômodo quando apóia as costas na cadeira. A esposa disse que poderia ser um câncer. REVISÃO DOS SISTEMAS: Geral: bom estado geral, bem nutrido. Digestivo: nega sangramento gengival na escovação dos dentes Músculoesquelético: nega formação de equimoses e/ou hematomas em pequenos traumatismos da vida diária Imunológico: nega alergias e/ou reações a medicamentos. Endócrino: nega diabete Demais: SP HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Apendicectomia há 15 anos. Nega uso de aspirina e/ou anticoagulantes EXAME FÍSICO: Lúcido, coerente e orientado. Mucosas úmidas e coradas, anictéricas. Tax 36,5 Cº Pulso: 75 bpm TA: 110/70 mmhg Na região dorsal, interescapular, se palpa uma massa de 5X5 cm, de consistência elástica, indolor, não aderida aos planos profundos. A pele sobre a lesão é de aparência normal, sem umbilicação central e sem sinais de flogose. EXAMES COMPLEMENTARES: não realizados DIAGNÓSTICO: provável lipoma TRATAMENTO PROPOSTO: excisão e sutura simples da tumoração em regime ambulatorial CONTEÚDO PROPOSTO: 1. O que você pensa sobre a necessidade de solicitar exames complementares? 2. Qual o material necessário para a realização dessa cirurgia? ( pinças, afastadores, bisturi, etc..) 3. Qual a paramentação do acadêmico para o procedimento? 4. É necessária a lavagem das mãos? Escovagem? 5. Como pintar o campo operatório (antissepsia)? Qual a extensão? 6. O que é campo fenestrado? 7. O que são as linhas de força de Langer? E as linhas de Krassl? 8. Qual a orientação da incisão? Transversal? Longitudinal? 9. Qual o anestésico local a ser usado? Quais são os seus riscos potenciais? 10. Há necessidade de ter na sala de cirurgia um carro de ressuscitação cardiopulmonar? 11. Como fazer a infiltração anestésica? O que é o efeito casca de laranja? 12. Qual a extensão da incisão? 13. Como proceder a dissecção da lesão? 14. O que é afastador de Farabeuf?

15 15. Se você não dispõe da eletro-cautério, como fazer a hemostasia? 16. Qual o método mais simples e direto de controlar um sangramento? 17. Como você fecharia a incisão? Há necessidade de aproximar com pontos o subcutâneo? 18. Quantos tipos de sutura de pele você conhece? 19. Que fio usar no fechamento da pele? 20. Quais as duas funções básicas dos ponto de sutura? 21. Quais os três tempos básicos do nó cirúrgico? 22. Que é coeficiente de atrito de um fio cirúrgico? 23. Como fazer o curativo? 24. Quais os cuidados com o curativo e a ferida? 25. Qual a orientação quanto a analgesia no pós-operatório? 26. Em quanto tempo o paciente deve retornar? 27. Em quanto tempo retirar os pontos? INTRODUÇÃO CASO CLÍNICO PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III METABOLISMO CIRÚRGICO E CICATRIZAÇÃO As Quatro Fases da Convalescença A recuperação de uma lesão é um processo dinâmico no qual o paciente vai rapidamente mudando e progredindo, apresentando a cada dia um aspecto clínico e um balanço fisiológico diferente. A compreensão desse aspecto cambiante da recuperação diária é um componente importante da experiência e destreza do cirurgião. Isto é algo que muitas vezes só se alcança com anos de experiência. A divisão em quatro fases da evolução constante de uma convalescença normal depois de uma lesão é simplesmente um recurso para descrever esses aspectos dinâmicos. 1. Fase de lesão Aguda 2. Fase de Crise (Turning Point) 3. Fase Anabólica 4. Fase de Aumento de Gordura Padrões de Estímulo e Resposta Os padrões de estímulo-resposta na biologia da convalescença podem ser divididos em seis grupos. Todos os seis, ocorrendo em várias combinações, produzem a interminável variedade de quadros clínicos e de necessidades práticas de tratamento. Esses seis padrões fundamentais de estímulo-resposta são: 1. Lesão Tecidual 2. Redução de Volume 3. Estado de baixo Fluxo e Anaerobiose Tecidual 4. Infecção Invasiva 5. Inanição 6. Componentes Relacionados com o Tratamento: Cirurgênise CASO CLÍNICO IDENTIFICAÇÃO: masculino, branco, 45 anos, casado, natural e procedente de Porto Alegre QUEIXA PRINCIPAL: Dor no hipocôndrio direito HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente procurou atendimento de urgência por dor no HD que iniciou há aproximadamente 8 horas atrás e que não aliviou significativamente com o uso de antiespasmódico endovenoso. Relata também febre de baixo grau e náuseas.

16 REVISÃO DOS SISTEMAS: Gastrointestinal: sintomas de longa data de dor no hipocôndrio direito com irradiação para a região subescapular direita. O primeiro episódio foi há aproximadamente seis anos atrás e nos últimos 12 meses as crises foram se tornando mais freqüentes, com duração de horas e aliviando com o uso de antiespasmódicos endovenosos. A crise atual não cedeu mesmo com a medicação e foi considerada a pior de todas. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Hábitos alimentares: refere medo de comer alimentos gordurosos pois podem desencadear dor no HD. Nega inapetência EXAME FÍSICO: Paciente lúcido, coerente e orientado. Mucosas úmidas,coradas, anictéricas. Obeso, em bom estado geral. Tax: 37 Cº Pulso:85 bpm Respiração: 20 mpm Peso: 98 kg Altura 1,79 m TA: 140/90 mmhg Abdômen: flácido, com dor e defesa no HD onde se palpa massa que pode corresponder à plastrão inflamatório ou à vesícula biliar. Murphy +. Dor à descompressão súbita no HD Ausculta pulmonar: pulmões limpos EXAMES COMPLEMENTARES Hematócrito: 37 % Hemoglobina: 14 g % Leucometria total: com 10% de bastões Creatinina: 1,1 mg% Glicose: 95 mg% Ultrasonografia abdominal: vesícula repleta de cálculos, com paredes espessadas e vias biliares de calibre normal. DIAGNÓSTICO: Colecistite aguda TRATAMENTO: cirurgia- colecistectomia O cirurgião iniciou a cirurgia com a instalação dos quatro portais e, após descolamento de plastrão inflamatório, puncionou a vesícula com a retirada de 40 ml de pus do seu interior. Em seguida o cirurgião verificou que teria que converter o procedimento para céu aberto devido ao grau de aderência e indefinição anatômica da região. A dissecção a céu aberto foi difícil e trabalhosa, mas o pedículo biliar foi identificado e isolado e a ressecção da vesícula do leito hepático transcorreu sem incidentes. O sangramento durante o procedimento não foi significativo. Nos dois primeiros dias de PO o paciente referiu muita dor na ferida operatória, solicitando o analgésico conforme prescrito, e permaneceu no leito apesar da insistência da equipe para que deambulasse. No terceiro dia sentia-se bem melhor, a dor diminuíra, saiu do leito e solicitou comida. Relatou eliminação de flatos. No 5º dia de pós-operatório solicitou alta hospitalar que foi autorizada no sexto dia. Paciente estava recebendo ciprofloxacin e metronidazol desde o dia da cirurgia (regime iniciado 2 horas antes do procedimento) CONTEÚDO PROPOSTO 1. Relacione a cirurgia acima com os seis padrões de estímulo-resposta 2. Relacione o procedimento acima com as quatro fases da convalescença. 3. Porque o procedimento vídeo-laparoscópico determina menor ônus metabólico? 4. O que é infecção ressecável?

17 CASO CLÍNICO - PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO III AIDS INDENTIFICAÇÃO: masculino, 30 anos, branco, solteiro, pintor, natural e procedente de Porto Alegre. QUEIXA PRINCIPAL: fraqueza e dor para deglutir. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Paciente relata que há 8 meses, aproximadamente, vem apresentando cansaço, fraqueza progressiva, perda do apetite e emagrecimento (12/70Kg). Relata, também, episódios de sudorese noturna nos últimos 3 meses e dor para deglutir qualquer tipo de alimento nas últimas 3 semanas. REVISÃO DOS SISTEMAS Pele: vermelhidão e descamação da face e parte do couro cabeludo, queda de cabelo. Cabeça e pescoço: notou aumento de "ínguas" no pescoço há um ano. Demais Sistemas: sem queixas. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: fratura do MSE aos 20 anos. História de broncopneumonias em junho de 1998 e março de História de gonorréia e sífilis tratadas há mais ou menos 5 anos. Nega transfusão de sangue. Fumante de 20 cigarros/dia deste os 15 anos, nega uso de drogas, bebe socialmente. Não faz uso de nenhuma medicação de uso crônico. HISTÓRIA FAMILIAR Mãe com HAS, pai falecido de AVE aos 57 anos.nega história de Diabetes Mellitus ou TBC na família. EXAME FÍSICO Regular estado geral, lúcido, orientado e coerente, mucosas descoradas, secas e anictéricas. Turgor cutâneo diminuído, emagrecido. PA 90x60mmHg, FC 110bpm, Tax 37,2 graus, Peso 57 Kg. Pulsos palpáveis e simétricos. Adenomegalias palpáveis em cadeias cervical bilateral, axilar e inguinal; móveis, indolores, de consistência elástica com aproximadamente 1cm de diâmetro. Ausência de edemas. Boca: dentes em mau estado de conservação, presença de candidíase oral leve. ACV: ritmo regular, 2 tempos, sem sopros. Tórax: ausculta pulmonar normal. Abdômen: escavado, indolor à palpação, presença de hepatomegalia, baço impalpável. EXAMES COMPLEMETARES Exames realizados na baixa. Hemograma: 3200 leucócitos, 3% bastões e 10% de linfócitos, Ht 31%, Hb 9,8g/dL; Sódio: 150 meq/l; Potássio:4,2 meq/l; Creatinina: 2,0mg/dl; Albumina: 2,8;EQU: normal; TGO: 44; TGP: 52; FA: 447; BT: 1,0; BDI: 0,3; G Art: normal; LDH: 188; Glicemia: 94mg/dL. Anti-HIV(Elisa 1 e 2): reagente. Western-Blot: presença de bandas reagentes para gp 120, p 24, gp41 e gp 54. Linfócitos CD4: 52 céls./mm 3. PCR quantitativo para HIV: cópias de RNA/mL. Rx de tórax: normal; Ecografia abdominal: presença de aumento difuso do fígado, sem outras alterações. Endoscopia digestiva alta: presença de candidíase extensa predominando no terço distal do esôfago.no terço médio visualiza-se úlcera profunda, parcialmente coberta por exsudato esbranquiçado (compatível com Candida), bordos regulares, elevados, sangrante ao toque. Realizado biópsias. Exame anátomo-patológico dos fragmentos: 1) Esofagite por Candida sp. 2) Úlcera com exsudato inflamatório com presença de inclusão citomegálica (CMV). CONTEÚDO PROPOSTO E ESTRATÉGIA DE DISCUSSÃO: Após a leitura do caso, os grupos elaboram uma lista de problemas e passam a discutir as questões enumeradas a seguir. O período proposto para essa atividade é das 14 às 16:00

18 horas. No restante do tempo, todos os grupos serão reunidos em uma só sala para consenso. Trazer material das referencias para consulta. 1. Formas de apresentação da AIDS: doença constitucionalxinfecções oportunísticas. 2. Patogenia: transmissão, infecção aguda, diagnóstico diferencial. 3. Diagnóstico clínico da AIDS. 4. Início das profilaxias. 5. Tratamento das infecções oportunísticas. 6. Terapêutica específica com drogas antiretrovirais: critérios para iniciar o tratamento. 7. Acompanhamento clinico-ambulatorial do paciente com AIDS. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. A Fauci et al Cecil Textbook of Medicine, 21th ed. WB Saunders, Philadelphia, Braunwald, E.In: Harrison's Principles of Internal Medicine- New York, McGraw-Hill Companies, Inc,14 ed, Recomendações para o tratamento de HIV/AIDS em adultos e adolescentes do Ministério da Saúde/2001.(Xerox disponível no Serviço de Infectologia, pela manhã com a secretária Karen, ramal 2288)

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