MANUAL DO PRONTUÁRIO 1

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1 MANUAL DO PRONTUÁRIO 1

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4 CONTEÚDO 1. INTRODUÇÃO 6 2. DEFINIÇÃO 8 3. NORMAS GERAIS 9 4. FORMULÁRIOS DO PRONTUÁRIO SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO ANAMNESE MÉDICA PRESCRIÇÃO MÉDICA EVOLUÇÃO MULTIPROFISSIONAL ALTA HOSPITALAR SUMÁRIO DE ALTA SOLICITAÇÃO DE DESOSPITALIZAÇÃO (HOSPITAL DE RETAGUARDA OU HOME CARE) FORMULÁRIOS DE PACIENTES CIRÚRGICOS ANAMNESE E EXAME FÍSICO RELATÓRIO CIRÚRGICO FORMULÁRIOS E DOCUMENTAÇÃO ANESTÉSICA FICHA DE AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO FICHA DE ANESTESIA RECEITAS DE PSICOTRÓPICOS E MEDICAMENTOS RESTRITOS FICHA DE RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA IMPRESSOS DA ENFERMAGEM ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM EVOLUÇÃO MULTIDISCIPLINAR CONTROLES ESSENCIAIS UNIDADE DE INTERNAÇÃO CONTROLES ESSENCIAIS UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM SAE ORIENTAÇÕES PARA PREVENÇÃO DE QUEDA EM AMBIENTE HOSPITALAR PLANO DE CURATIVO IMPRESSOS E REGISTROS FARMACÊUTICOS EVOLUÇÃO MULTIDISCIPLINAR TERMO DE RESPONSÁBILIDADE DE MEDICAMENTO PRÓPRIO 32 4

5 10. REGISTROS DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL AVALIAÇÃO INICIAL EVOLUÇÃO MULTIDISCIPLINAR RELATÓRIO DE TRANSIÇÃO ENTRE UNIDADES E RESUMO DE ALTA IMPRESSOS E REGISTROS DE NUTRIÇÃO TRIAGEM NUTRICIONAL ANAMNESE NUTRICIONAL EVOLUÇÃO MULTIDISCIPLINAR AVALIAÇÃO NUTRICIONAL TERAPIA NUTRICIONAL - ENTERAL E/OU PARENTERAL TERMOS DE CONSENTIMENTO POLÍTICA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA NORMA DE PRESCRIÇÃO SIGLAS E ABREVIAÇÕES NA PRESCRIÇÃO RECONCILIAÇÃO MEDICAMENTOSA COMISSÃO E REVISÃO DE PRONTUÁRIOS NORMATIZAÇÃO ÉTICA CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA CÓDIGO DE ÉTICA NUTRIÇÃO CÓDIGO DE ÉTICA FISIOTERAPIA CÓDIGO DE ÉTICA ENFERMAGEM CÓDIGO DE ÉTICA FARMACÊUTICO ACESSO AS INFORMAÇÕES E REGISTROS DOS PRONTUÁRIOS DURANTE O PERÍODO DE INTERNAÇÃO APÓS A ALTA HOSPITALAR E ARQUIVAMENTO EMISSÃO DE CÓPIAS DOS PRONTUÁRIOS SOLICITAÇÃO PELO PACIENTE OU ACOMPANHANTE/RESPONSÁVEL LEGAL PACIENTES DE ALTA OU ÓBITO SOLICITAÇÃO PELO PACIENTE OU ACOMPANHANTE/RESPONSÁVEL LEGAL PACIENTES INTERNADOS SOLICITAÇÃO PARA ENSINO E PESQUISA 57

6 1. INTRODUÇÃO O prontuário representa o conjunto de documentos padronizados que se destinam ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos serviços de saúde públicos ou privados. Compõe assim, um conjunto de documentos relativos à história de vida do paciente e de sua doença, escrita de modo claro, conciso e acurada, sob o ponto de vista médico- social, buscando-se garantir a necessária uniformidade estatística. Deste modo o prontuário constitui peça integrante do ato médico, com todas as implicações profissionais, legal e ética. Tem valor individual específico para o cliente e valor coletivo como elemento de estudo de uma casuística clínica. Representa um tipo de contrato, sendo o instrumento de ligação entre os profissionais e o paciente de valor legal e jurídico e com implicações como tal. Nesse cenário, para os profissionais da saúde o prontuário é um instrumento de grande valia no diagnóstico e tratamento do paciente, bem como para a defesa de sua atividade profissional, definindo sua competência profissional. Possibilita a evolução do corpo clínico e, ao médico-legista, fornecer laudo com toda segurança. Representa então, meio de comunicação, em que cada profissional fornece informações no âmbito de sua especialidade, e um meio de integração da equipe de saúde da instituição. Como instrumento de comunicação deve ter linguagem clara e concisa, evitando códigos pessoais, taquigrafia e grafia ilegível. É ainda valioso instrumento de ensina e pesquisa, facilitando o estudo de diagnósticos e avaliação terapêutica. A ficha de atendimento médico e o prontuário são documentos fundamentais e devem ser completos, legíveis, sem muitas abreviaturas e códigos pessoais, com registro de todos os passos do tratamento, todas as reações do paciente, suas eventuais faltas ou resistências em seguir o tratamento proposto e as soluções tentadas para superar as dificuldades surgidas 6

7 durante o acompanhamento e/ou internação. O prontuário é o principal instrumento para a defesa ou acusação do profissional. Por envolver matéria eminentemente técnica a prova a ser produzida em processos desta natureza consiste, basicamente no exame do paciente, de seu prontuário e dos laudos de exames. Este documento abordará os seguintes tópicos: Regulamentar o acesso aos dados referentes aos pacientes registrados nos prontuários, garantindo que sejam tratados de acordo com as responsabilidades éticas, legais e políticas do Hospital; Garantir que a assistência prestada esteja totalmente registrada, preservando os direitos dos pacientes e dos profissionais da área da saúde envolvidos; Garantir a guarda adequada dos prontuários para que não haja perda ou extravio de documentos; Estabelecer atividades para assegurar a melhoria contínua de qualidade dos registros constantes no prontuário do paciente, principalmente em relação a registros incompletos e/ou ilegíveis quando da assistência prestada ao paciente; Definir o formato, conteúdo e normas para o preenchimento adequado do prontuário do paciente. 7

8 2. DEFINIÇÃO O prontuário do paciente, anteriormente denominado prontuário médico é definido através da Resolução nº 1638/2002 do Conselho Federal de Medicina, como documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. A International Organization for Standardization (ISO) define que o prontuário do paciente é a coleção de informação relativa ao estado de saúde de um sujeito armazenada e transmitida em completa segurança, acessível a qualquer usuário autorizado. O prontuário segue um padrão para a organização da informação, aceito universalmente e independente do sistema. Seu principal objetivo é assegurar serviços de saúde de modo contínuo, eficiente e com qualidade, juntamente com informação retrospectiva, corrente e prospectiva. 8

9 3. NORMAS GERAIS Os formulários e impressos utilizados na instituição são padronizados, e são necessários para garantir segurança e agilidade de processos, e do próprio paciente. Todas as informações requeridas nos impressos e formulários devem ser devidamente preenchidas, pois terão utilidade na comunicação entre as equipes, além do próprio registro formal que promove segurança para todos os envolvidos. Os documentos necessários para internação de pacientes, através da recepção são: FORMULÁRIOS NECESSÁRIOS PARA INTERNAÇÃO Formulários SUS Convênio Particular Sócio Solicitação de internação X X X X Guia TISS do convênio ou da BP X Laudo de exame (se houver) X X X X Orçamento (se não houver pacote) X Laudo de AIH / CERSUS X Os pacientes internados deverão receber obrigatoriamente visita médica pela equipe responsável, mesmo se paciente estiver internado em unidade de terapia intensiva. São obrigatórios para a equipe médica: - Evolução diária - Prescrição diária - Preenchimento de relatórios e formulários requeridos pela comissão de controle de infecção hospitalar, auditoria ou qualquer outro setor da instituição que demandar, nos prazos informados. 9

10 Como normas gerais de preenchimento, destacam-se: Toda vez que houver preenchimento de algum formulário ou impresso, o profissional responsável deve anotar a data e o horário do preenchimento; Todas as anotações devem ser corretamente identificadas, com nome e registro no conselho regional pertinente de maneira legível (ou carimbo) e com assinatura; O prontuário do paciente é um documento importante, e não pode ser retirado do setor onde está guardado sem autorização registrada pelo responsável pelo setor; Os impressos e formulários devem ser preenchidos nos períodos recomendados para cada um deles, especificamente; A instituição poderá convocar o profissional a qualquer momento para elaboração ou esclarecimento do preenchimento de qualquer um dos impressos; É proibida a cópia do prontuário ou qualquer uma de suas partes, exceto para pacientes, responsáveis legais e jurídico; As anotações e evoluções devem ser feitas em ordem cronológicas, não sendo permitidas anotações retrospectivas ; A legibilidade do prontuário é crítica para garantir a segurança do paciente. Para garantir a legibilidade, são indispensáveis uma caligrafia minimamente compreensível, e a não utilização de abreviações, gírias e siglas, em especial aquelas pouco conhecidas ou aquelas com duplo significado; Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido. Não são aceitas rasuras, adulterações ou rabiscos. Os impressos devem ser preenchidos de forma completa, legível,com caneta esferográfica. Quando houver erro ou a informação for inadequada, deve-se colocá-la entre parênteses e utilizar a expressão SEM EFEITO ou NÃO SE APLICA ou NÃO SE REFERE ou DIGO. A justificativa do cancelamento da anotação e a alteração do teor devem ser registradas no formulário de evolução multiprofissional, ou outra apropriada, na data de realização da alteração; A prescrição médica requer avaliação presencial do paciente. Não é permitido realizar prescrição integral de admissão por ordem telefônica. No entanto, em algumas situações, a prescrição por ordem verbal é inevitável, visando o bem-estar e segurança do paciente. Alguns medicamentos podem ser prescritos por ordem verbal, devido à necessidade, e ao baixo risco que oferecem. As normas para ordem verbal telefônica estão descritas no item de Política de prescrição

11 Observações: Em caso de prescrição de medicamentos cuja posologia é variável, de acordo com a função renal ou outro parâmetro de ajuste, a posologia inicial deve ser prescrita. Caso a posologia precise ser alterada, o médico deve inserir na prescrição, após o item específico Modificado, rubricando, carimbando e registrando o horário. No final da prescrição ele deve inserir um novo item, constando o nome do medicamento e a posologia, registrando nome, carimbo e horário. Em caso de prescrição de medicamentos cuja posologia é frequentemente variável, de acordo com o estado clínico, como por exemplo, as drogas vasoativas em UTI, o médico deve prescrever o medicamento e posologia originais. Caso a posologia precise ser alterada, o médico deve inserir na prescrição, após o item específico Modificado, rubricando, carimbando e regis-trando o horário. No final da prescrição ele deve inserir um novo item, constando o nome do medicamento e a posologia, registrando nome, carimbo e horário. Não é permitido o uso de ACM ou A critério médico no lugar da posologia. Em caso de urgência, o médico poderá realizar a prescrição verbal, que será anotada no formulário de prescrição de urgência. Ao final do atendimento, o médico deverá assinar e carimbar o formulário. 11

12 4. FORMULÁRIOS DO PRONTUÁRIO Cada formulário possui suas características e normas, que devem ser cumpridas, de forma a assegurar a qualidade dos registros e das práticas assistenciais. São elas: 4.1. SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO Os pacientes deverão ser encaminhados ao setor de internação com o formulário de solicitação devidamente preenchido. Entre as informações que devem estar presentes na solicitação, destacam-se: Identificação do paciente; Caráter da internação e se será efetuada na véspera do procedimento; Data da internação; Diagnóstico com o CID 10 correspondente; Previsão do tempo de permanência; Anotação dos exames que levaram ao diagnóstico; Co-morbidades e ALERGIAS deverão ser assinaladas; Orientação e prescrição pré-operatória; Identificação do médico solicitante

13 4.2. ANAMNESE MÉDICA A anamnese admissional bem como o exame físico devem estar documentados no prontuário nas primeiras 24 horas da internação; O registro da anamnese (frente) e do exame físico (verso) deverá ser efetuado em formulário próprio; Todos os campos devem ser preenchidos; Registrar hipóteses diagnósticas iniciais e as co-morbidades ; Atenção especial ao PLANO TERAPÊUTICO e ao TEMPO DE PERMANÊNCIA PREVISTO; O plano terapêutico é essencial, pois orientará toda a equipe multiprofissional quanto aos cuidados requeridos para o paciente; Nele deve constar o sumário da conduta médica prevista, seja investigação ou tratamento, e mais a orientação de cuidados previstos para serem executados pela equipe multiprofissional. Neste plano terapêutico devem ser informados quais os riscos previstos para o paciente, e, se for o caso, quais os protocolos institucionais os quais o paciente deverá ser inserido. 13

14 4.3. PRESCRIÇÃO MÉDICA A prescrição médica deve ser realizada diariamente. Cada prescrição tem a validade de 24 horas. A política completa de prescrição está descrita no item 12. Deverá ser efetuada em formulário apropriado com identificação do paciente; Data e hora da prescrição, bem como eventuais modificações, deverão estar registradas; Utilizar um item por linha, para ser possível o aprazamento da enfermagem. NÃO UTILIZAR ESPAÇOS INADEQUADOS; A prescrição deve ser diária, LEGÍVEL e vinculada à visita médica; Não utilizar abreviaturas ou apelidos para as drogas; A prescrição do medicamento deve contemplar o nome completo do medicamento (nome do princípio ativo do fármaco ou nome comercial ), dosagem, freqüência de administração e quando pertinente, a diluição e tempo de administração; A prescrição de medicamentos se necessário deve ser substituída por indicação específica (ex: se dor, se febre, se náusea, se prurido, se diarréia, etc.); Qualquer suspensão ou alteração de um item previamente prescrito deve ser claramente registrada pelo médico; As prescrições por ordem telefônica serão lançadas de forma especial na prescrição e deverão ser endossadas pessoalmente pelo médico em 24 horas. Os medicamentos controlados somente serão ministrados através de prescrição em prontuário; A prescrição de anti-neoplásicos deverá ser feita em formulário específico; Medicamentos de alto custo deverão ser solicitados em formulário próprio onde deverá constar a identificação do paciente, o medicamento solicitado com a dose, posologia e período de tratamento, o diagnóstico com CID e a justificativa do uso do medicamento, além da identificação do médico solicitante

15 4.4. EVOLUÇÃO MULTIPROFISSIONAL A evolução médica deverá ser feita no formulário da Evolução Multiprofissional sempre com DATA e HORA; A evolução deverá ser diária e vinculada à visita médica; Não é permitida a realização de evolução médica retrospectiva, ou desvinculada da visita médica ao paciente; Na evolução multiprofissional devem ser registrados impressões, exame físico, resultados laboratoriais relevantes, condutas, alterações no plano terapêutico e outros registros de ordem técnica. Registros pessoais ou administrativos devem ser realizados em livro de ocorrência ou outro instrumento apropriado; Todas as especialidades envolvidas no atendimento devem registrar na evolução suas observações; Para dar suporte às decisões e permitir a continuidade do tratamento, devem constar na evolução dados que possibilitem a identificação dos problemas do paciente e os resultados dos principais exames subsidiários; Todos os procedimentos realizados e eventuais intercorrências devem constar na evolução; As decisões e as discussões entre as equipes que participam do atendimento devem estar documentadas no prontuário; A previsão de alta deve estar destacada para facilitar as ações da equipe multidisciplinar no preparo dos cuidadores, principalmente para aqueles pacientes que irão para casa com cuidados especiais; Os profissionais da equipe multiprofissional, incluindo enfermeiros, fisioterapeutas, farmacêuticos, fonoaudiólogos, nutricionistas, odontólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais, também farão suas anotações neste impresso, seguindo a ordem cronológica da avaliação. 15

16 4.5. FICHA DE SOLICITAÇÃO DE INTERCONSULTA: A ficha de solicitação de interconsulta tem como objetivo a garantia da continuidade da informação entre médico solicitante e médico que efetivará a interconsulta. O médico solicitante deverá preencher o formulário de solicitação de interconsulta, com o motivo da solicitação, data e hora e sua identificação. A equipe e a especialidade solicitadas deverão estar anotadas. Casos de urgências requerem o contato verbal entre as equipes. A norma de solicitação de interconsultas contempla os seguintes aspectos do preenchimento do prontuário: Toda solicitação de interconsulta sem urgência deve ser feita por escrito tanto na prescrição como em formulário próprio, constando equipe e especialidade a ser convocada, descrição de dados clínicos relevantes, hipótese diagnóstica e qual a demanda requisitada para o especialista; No caso de avaliações não urgentes, o médico convocado tem até 1 hora a partir da chamada para responder por via telefônica, e 24 horas para responder presencialmente à solicitação, caso isso não ocorra, a prática médica deverá ser acionada para conduta; A resposta à interconsulta deve ser feita no formulário de evolução multiprofissional, com registro de data e horário da resposta. Em caso de avaliações urgentes deve ser feito contato telefônico para passagem dos casos entre médicos, sem dispensar o preenchimento do formulário; Poderão ser solicitados: Parecer, definido como avaliação pontual; Acompanhamento, definido como avaliações seriadas, com frequência dependente da demanda, até a resolução ou conduta definitiva do problema em questão; Transferência do paciente, definida como alteração de titularidade, que requer solicitação e aceite registrados em prontuário médico, e ciência do paciente ou responsável legal; Além de anamnese, exame físico e orientações, o especialista que responde à solicitação deve prestar esclarecimentos necessários ao paciente e a seus acompanhantes. Não é permitido que o médico responsável pelo paciente deixe de avaliar ou dar informações ao paciente a não ser após a efetivação de uma transferência. A prescrição de anti-neoplásicos deverá ser feita em formulário específico; Medicamentos de alto custo deverão ser solicitados em formulário próprio onde deverá constar a identificação do paciente, o medicamento solicitado com a dose, posologia e período de tratamento, o diagnóstico com CID e a justificativa do uso do medicamento, além da identificação do médico solicitante. 16

17 5. ALTA HOSPITALAR 5.1. SUMÁRIO DE ALTA A alta hospitalar não pode ser realizada com antecedência, segundo disposição do Conselho Federal de Medicina, por se tratar de ato médico, que requer avaliação presencial e conduta. Os documentos relativos à alta médica só podem ser emitidos no mesmo momento que a alta médica estiver sendo realizada. Cabe lembrar que a alta médica deve ser realizada preferivelmente até às 10h horas da manhã. No momento da alta do paciente, o formulário de Sumário de Alta deve ser preenchido. Este documento tem como objetivo resumir os fatos da internação, registrando formalmente os desfechos, condutas e orientações tomadas. Além de permitir consulta objetiva em caso de necessidade de nova internação do paciente. O Sumário de Alta deve ser preenchido de forma legível, sem abreviaturas ou siglas, formulário este carbonado sendo que a 1 via (branca) será entregue ao paciente e a 2 via (canário) permanecerá no prontuário. 17

18 O Sumário de Alta deverá conter: Identificação do Paciente; Diagnóstico de admissão; Diagnóstico definitivo; Outros diagnósticos; Quadro clínico e evolução; Tratamento clínico/cirúrgico realizado e/ou outros procedimentos; Exames subsidiários relevantes e resultados; Condições de alta; Alta a pedido *formulário específico com explicações e locais para assinaturas com testemunhas; Orientações e terapia medicamentosa prescrita; Em caso de retorno assinalar o tempo determinado; Identificação do médico (nome, n º do conselho e assinatura); Receituário médico é também elaborado com cópia carbonada para ser entregue uma via ao paciente e a outra via (canário) permanecer no prontuário. No caso de receitas de medicamentos controlados ou antibióticos as 2 vias serão entregues ao paciente, sendo anotados os medicamentos prescritos nas orientações de alta. 18

19 5.2 SOLICITAÇÃO DE DESOSPITALIZAÇÃO (HOSPITAL DE RETAGUARDA OU HOME CARE) A solicitação para continuidade de tratamento em hospital de retaguarda ou em ambiente domiciliar ( Home Care ) deve ser feita em formulário próprio contendo: Relatório Médico com um resumo da internação, diagnóstico principal e secundário, necessidade de ambulância para remoção, medicamentos utilizados, necessidades e recomendações tais como acompanhamento de enfermagem, fisioterapia e fonoaudiologia, dieta, utilização de oxigênio, necessidade de cama hospitalar e cadeira de rodas; Relatório de Enfermagem; Anotações do Setor de Regulação. 19

20 6. FORMULÁRIOS DE PACIENTES CIRÚRGICOS 6.1. ANAMNESE E EXAME FÍSICO O formulário contendo a anamnese e exame físico de pacientes cirúrgicos devem estar preenchidos antes do ato cirúrgico (exceto casos de urgência/emergência comprovados ); Os exames pré-operatórios realizados que permitiram a suspeita e/ou confirmação diagnóstica devem estar descritos na folha de anamnese; Deve constar a doença diagnosticada que motivou a internação e diagnósticos secundários; Não se esquecer de anotar, no caso de lesões lateralizadas ou órgãos pares, o lado afetado; No Plano Terapêutico colocar a cirurgia proposta e a sequência do tratamento e no Acompanhamento Multidisciplinar os envolvidos diretamente na assistência ao paciente; O tempo previsto de internação deve estar registrado; O médico que efetuou a anamnese e exame físico deverá estar identificado e também a equipe a qual pertence. 20

21 6.2. RELATÓRIO CIRÚRGICO O relatório cirúrgico deve ser preenchido logo após o procedimento, antes de sua transferência. Deverá conter: Identificação do paciente; Identificação dos componentes da equipe cirúrgica e do anestesista; Tipo de anestesia; Data da cirurgia não esquecendo hora do início e término do procedimento; Cirurgia proposta e Cirurgia realizada; Quando pertinente anotar intercorrências durante o ato operatório; Descrever a cirurgia realizada de forma LEGÍVEL, com a inclusão dos materiais utilizados. 21

22 7. FORMULÁRIOS E DOCUMENTAÇÃO ANESTÉSICA A documentação necessária para procedimentos anestésicos deverá conter obrigatoriamente informações da Avaliação Pré-Anestésica, Termo de Consentimento de Anestesia e Sedação, Ficha de Anestesia e Ficha de Recuperação Anestésica FICHA DE AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA Identificação do anestesiologista; Identificação do paciente; Dados antropométricos; Antecedentes pessoais e familiares; Exame físico, incluindo avaliação das vias aéreas; Diagnóstico cirúrgico e doenças associadas; Tratamento (incluindo fármacos de uso atual ou recente); Jejum pré-operatório; Resultados dos exames complementares eventualmente solicitados e opinião de outros especialistas, se necessário; Estado físico; Prescrição pré-anestésica; Consentimento informado específico para a anestesia. 22

23 7.2. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Este documento é obrigatório e deverá ser preenchido, pelo médico anestesiologista na presença do paciente ou responsável legal, antes da realização de anestesia e/ou sedação moderada e profunda, exceto nos casos de urgência/emergência comprovados. O novo Código Civil no seu artigo 15, tornou o consentimento informado fundamental na relação médico paciente. O Desembargador Miguel Kfouri Neto define o consentimento informado como o comportamento mediante o qual se autoriza alguém à determinada atuação. O Código de Ética Médica reforça esse entendimento, mas salienta que a autorização deve ser dada pelo paciente se ele se encontrar esclarecido sobre o procedimento a ser submetido. Portanto o principal objetivo do TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, terminologia adotada pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, é obter, na forma escrita, dois registros importantes: o esclarecimento médico sobre o procedimento, riscos de possíveis complicações, suas conseqüências, benefícios, malefícios e as alternativas de tratamento ou experimentação terapêutica a qual o paciente será submetido; e a sua autorização e/ou representante legal para a realização do procedimento. No caso do incapaz o termo deve ser assinado pelo seu representante legal (pais, tutor, curador) e no caso do relativamente incapaz, que é a situação dos maiores de 16 anos e menores de 18 anos, o termo deve ser assinado pelo paciente, pais, médico e duas testemunhas. Existem situações em que o médico está liberado de solicitar o consentimento do paciente para realizar o procedimento: 1ª Iminente risco de morte. 2ª Tratamento compulsório. 3ª Recusa à informação. Importante ressaltar que não obstante o Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) ser um documento que protege as partes, é fundamental manter e zelar pela boa relação médico-paciente. Devem constar no formulário os seguintes campos: Data e hora; Identificação do paciente ou responsável com RG e CPF; Nome completo e assinatura do paciente e/ou responsável; Assinatura do médico, nº de registro no conselho e carimbo. 23

24 7.3. FICHA DE ANESTESIA Identificação do(s) anestesiologista (s) responsável (is) e, se for o caso, registro do momento de transferência de responsabilidade durante o procedimento; Identificação do paciente; Início e término do procedimento; Técnica de anestesia empregada; Recursos de monitoração adotados; Registro da oxigenação, gás carbônico expirado final (nas situações onde foi utilizado), pressão arterial e frequência cardíaca a intervalos não superiores há dez minutos; Soluções e fármacos administrados (momento de administração via e dose); Intercorrências e/ou eventos adversos associados ou não à anestesia/sedação RECEITAS DE PSICOTRÓPICOS E MEDICAMENTOS RESTRITOS A utilização de certos psicotrópicos requer uso de receituário específico, normatizado pela Vigilância Sanitária. Certos medicamentos podem ter uso restrito e regulado, como é o caso dos antibióticos de amplo espectro, regulados pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar. Caso solicitado, o médico deverá emitir o receituário ou formulário apropriado para cada situação. 24

25 7.5. FICHA DE RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e, se for o caso, registro do momento de transferência de responsabilidade durante o internamento na sala de recuperação pós-anestésica; Identificação do paciente; Momentos da admissão e da alta; Recursos de monitoração adotados; Registro da consciência, pressão arterial, frequência cardíaca, oxigenação, atividade motora e intensidade da dor a intervalos não superiores a quinze minutos; Soluções e fármacos administrados (momento de administração via e dose); Intercorrências e/ou eventos adversos associados ou não à anestesia. 25

26 8. IMPRESSOS DE ENFERMAGEM 8.1. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM Objetivo: Constitui parte integrante do registro de Enfermagem e deve incluir todas as informações relativas ao processo de cuidado desta equipe ao paciente, organizadas de forma a reproduzir os fatos na ordem em que ocorrem. As anotações de enfermagem têm como principal finalidade fornecer informações sobre assistência prestada, assegurar comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, além disso, fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro em sua análise reflexiva e no planejamento do cuidado. Assim, a Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando o entendimento das respostas do paciente frente aos cuidados prestados. Deve ser realizada em formulário específico Anotação de Enfermagem e as regras para realização da Anotação constam no POP Anotação De Enfermagem que pode ser consultado no Qualiware EVOLUÇÃO MULTIDISCIPLINAR Objetivo: Descrever a evolução do quadro clínico do paciente nas últimas 24 horas, baseando-se nas respostas frente às intervenções pré-estabelecidas através da prescrição de enfermagem, bem como os protocolos em que o paciente está inserido, mantido ou sendo excluído. Conteúdo básico: é uma atividade privativa do enfermeiro devendo utilizar-se de linguagem clara, concisa e exata, com ausência de códigos pessoais e abreviaturas desconhecidas (seguir o siglário institucional). Seu registro deve ser feito em formulário específico Evolução Multiprofissional, devendo constar data, hora, assinatura e carimbo com o número do Conselho de Enfermagem (COREN). Tal documento não deve possuir rasura. 26

27 8.3. CONTROLES ESSENCIAIS UNIDADE DE INTERNAÇÃO Objetivo: Registrar a cada 4 horas os Sinais Vitais dos pacientes das Unidades de Internação adulto e infantil através do impresso Controles essenciais - Unidades de Internação com a finalidade de acompanhar o quadro clínico do paciente, prevenir a deterioração precoce do mesmo e auxiliar a equipe multidisciplinar na tomada de decisão. Quem realiza o registro é o auxiliar de enfermagem ou eventualmente o enfermeiro. Conteúdo: Pressão Arterial; Temperatura; Frequência Cardíaca; Frequência Respiratória; Score de dor. Além dos sinais vitais acima mencionados, outras informações podem ser registradas, como: Balanço Hídrico: Cálculo entre os volumes administrados com Dietas, hemocomponentes, soro e medicações infundidas e o volume de débitos através de sondas e drenos. Glicemia capilar, Dados antropométricos, Peso, Estatura, Circunferência Abdominal- deverão ser registrados caso haja prescrição médica. Ao final do registro, o profissional deverá ser identificado com sua assinatura e seu número de conselho de classe através do carimbo. 27

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