GESTÃO DE DOCUMENTOS EM ARQUIVO HOSPITALAR

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS DEPARTAMENTO DE BIBLIOTECONOMIA CURSO DE GRADUAÇÃO EM BIBLIOTECONOMIA TERESA CRISTINA FERREIRA DA SILVA GESTÃO DE DOCUMENTOS EM ARQUIVO HOSPITALAR Orientadora: Profª. Msc. Renata Passos Filgueira de Carvalho NATAL/RN 2008

2 TERESA CRISTINA FERREIRA DA SILVA GESTÃO DE DOCUMENTOS EM ARQUIVO HOSPITALAR Monografia apresentada à disciplina ministrada pelas professoras Maria do Socorro de Azevedo Borba e Renata Passos Filgueira de Carvalho, do Departamento de Biblioteconomia da UFRN, como pré-requisito para conclusão do curso. Orientadora: Profª Msc. Renata Passos Filgueira de Carvalho NATAL/RN 2008

3 Catalogação da Publicação na Fonte. UFRN / Biblioteca Setorial do CCSA Divisão de Serviços Técnicos Silva, Teresa Cristina Ferreira da.. / Teresa Cristina Ferreira da Silva. - Natal, f. Orientadora: Profª. Msc. Renata Passos Filgueira de Carvalho. Monografia (Graduação em Biblioteconomia) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências Sociais Aplicadas. Departamento de Biblioteconomia. 1. Biblioteconomia - Monografia. 2. Paciente - Monografia. 3. Prontuário Médico - Monografia. 4. Gerenciamento Eletrônico - Monografia. 5. Instituições Hospitalares - Monografia. I. Carvalho, Renata Passos Filgueira de. II. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. III. Título. RN/BS/CCSA CDU 02

4 TERESA CRISTINA FERREIRA DA SILVA GESTÃO DE DOCUMENTOS EM ARQUIVO HOSPITALAR Aprovação em de de BANCA EXAMINADORA Profª: Msc. Renata Passos Filgueira de Carvalho Orientadora Profª: Msc. Maria do Socorro de Azevedo Borba Membro Profª: Dra. Eliane Ferreira da Silva Membro

5 AGRADECIMENTOS À Deus, à meus pais, aos colegas da sala de aula, as professoras e professores do CCSA - Centro de Ciências Sociais Aplicadas, especialmente as professoras do Departamento de Biblioteconomia, do CCET Centro de Ciências Exatas e da Terra, do CCHLA Centro de Ciências Humanas Letras e Artes; as bibliotecárias, aos bolsistas da BCZM Biblioteca Central Zila Mamede; ao Restaurante Universitário, a COMPERVE Comissão Permanente do Vestibular, pela convocação para ser fiscal durante o processo seletivo do vestibular.

6 RESUMO Apresenta a gestão documental e o gerenciamento eletrônico nas instituições hospitalares que são estabelecidas por lei federal para a organização e a guarda dos documentos. Enfoca os tipos de arquivo das instituições e o prontuário médico, que registra as informações do paciente, mostrando o avanço da tecnologia nos serviços médicos, abolindo as informações em papel e migrando-as para os meios eletrônicos. Descreve as fases para a implantação do gerenciamento eletrônico de documentos, a terceirização desses serviços por empresas especializadas que se dedicam a organização e guarda dos documentos nas instituições que precisam ordenar sua documentação. Mostra a armazenagem dos documentos digitalizados, em mídias cada vez mais potentes com capacidade de agrupar dados, e esclarece a importância que as instituições devem ter com toda sua criação documental, para conservarem a sua história. Considera que é preciso acompanhar os avanços nas tecnologias de informação e comunicação, para que sejam oferecidos serviços cada vez mais qualificados aos usuários. Palavras-chave: Paciente. Prontuário Médico. Gerenciamento Eletrônico. Instituições Hospitalares.

7 ABSTRACT It presents the electronic document management and management in the hospitals that are set by federal law for the organization and custody of the documents. It discusses the file types of institutions and medical records, which records the patient's information, showing the advancement of technology in medical services, removing the information on paper and moving them to the electronic media. Describes the stages for the deployment of electronic management of documents, the outsourcing of services by specialized firms active in the organization and custody of the documents in the institutions that need to sort your documentation. Shows the storage of scanned documents, in the media with increasingly powerful ability to group data, and clarifies the importance that institutions should have with all its establishment documentary, to preserve its history. Believes that we must monitor advances in information and communication technologies, to offer services that are increasingly skilled users. Key words: Patient. Medical records. Electronic management. Institutions Hospital.

8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ARQUIVO ARQUIVO HOSPITALAR GESTÃO DOCUMENTAL IMPLEMENTAÇÃO DE ARQUIVO GERENCIAMENTO ELETRÔNICO DE DOCUMENTOS SISTEMAS INFORMATIZADOS PARA O PRONTUÁRIO MÉDICO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS ANEXOS... 44

9 7 1 INTRODUÇÃO A falta de uma política interna de preservação dos documentos produzidos nas instituições hospitalares acarreta o desaparecimento de documentos importantes. Esta perda gera desconforto para as instituições que precisam repor todos os dados que foram perdidos. O tema foi escolhido através de literatura disponibilizada na disciplina Organização de Arquivos, ministrada pela professora Renata Passos Filgueira de Carvalho, na qual se observa que, a falta de planejamento nos sistemas médicos, a não inclusão dos usuários e a falta de infra-estrutura física para o volume cada vez mais crescente de documentos nas instituições, requer uma maior atenção. Com o objetivo de identificar o arquivo nas instituições hospitalares e os procedimentos de organização e preservação da documentação criada, este trabalho procura mostrar os procedimentos que as instituições precisam ter para organizar sua documentação para que estejam acessíveis quando solicitadas. O avanço das tecnologias nos diversos setores da sociedade faz com que os serviços médicos sejam adaptados para melhorar o atendimento aos pacientes, a produtividade dos profissionais de saúde, facilitar o acesso as informações de saúde e reduzir os custos administrativos. Para verificar se existe uma integração entre homem e tecnologia é preciso saber, como identificar o arquivo hospitalar? Que documentação é produzida nessas instituições? Como fazer a implementação do arquivo eletrônico no prontuário médico? Sabe-se que desde os tempos remotos da humanidade, o homem tenta deixar registrados os acontecimentos que ocorrem no seu dia a dia. Estes registros deram origem a documentos que muitas vezes precisam estar em lugares físicos adequados para que sejam armazenados e assim serem preservados para as gerações futuras.

10 8 O material impresso atinge atualmente números exorbitantes de documentos criados, os quais não conseguem ser armazenados de forma já estabelecida pelo motivo de não ter espaço suficiente em salas ou mídias. O novo caminho iniciado com as tecnologias de informação e comunicação fez surgir os sistemas de arquivos informatizados. O uso dos sistemas significa a melhoria na armazenagem, na preservação e torna o acesso as informações de maneira mais fácil e rápida. Qualquer instituição, seja ela pública, privada, que preste qualquer tipo de serviços, ou venda de bens, pode utilizar os sistemas informatizados de arquivos para organizar e preservar sua documentação. A instituição hospitalar tem sua produção documental voltada para assuntos relacionados à sua administração e a seus pacientes. Instituída por lei federal para que haja a organização, o armazenamento e a preservação do prontuário médico, tem lei específica que cita os procedimentos que devem ser observados individualmente com cada registro. Utilizou-se a pesquisa bibliográfica nos meios impressos em livros, periódicos e em sites eletrônicos em que foram encontrados textos relacionados ao tema. O trabalho divide-se em cinco capítulos, o primeiro tem a introdução onde é apresentado o tema, os objetivos, a metodologia, a justificativa e as finalidades do trabalho. No segundo é destacada a origem do termo até os estágios de sua evolução, trata do arquivo hospitalar e suas divisões em arquivo administrativo e o prontuário médico, sua história desde a antiguidade até os dias atuais com as tecnologias de informação e comunicação. No terceiro e quarto, é tratada a gestão documental e o gerenciamento eletrônico de documentos nos serviços de saúde, desde a avaliação documental até a guarda definitiva dos documentos pertinentes as atividades da instituição hospitalar, concluindo com as considerações finais. A pesquisa contribuiu para o melhor conhecimento no trato da documentação hospitalar efetuado nas instituições hospitalares.

11 9 2 ARQUIVO Segundo Paes (2005), arquivo é uma palavra originada do latim Archivum, é o lugar de guarda de documentos e outros títulos. Esta guarda é necessária para que sejam preservadas as informações criadas tanto pelo homem como pelas instituições. Paes (2005, p. 24) conceitua os segmentos que envolvem a documentação como sendo: Arquivo é o conjunto de documentos produzidos e recebidos por uma pessoa física ou jurídica, pública ou privada, caracterizado pela natureza orgânica de sua acumulação e conservado por seus sucessores para fins de prova ou informação. Arquivamento é a operação que consiste na guarda de documentos nos seus devidos lugares, em equipamentos que lhe forem próprios e de acordo com um sistema de operação previamente estabelecida. Arquivista são princípios e técnicas a serem observados na constituição, organização, desenvolvimento e utilização dos arquivos. Os arquivos surgiram para preservar os documentos em que foram registrados pelo homem, desde a antiguidade, os fatos que ocorreram em sua existência para sua sobrevivência ou por prazer, ressalta (VIEIRA, 2001). Tudo que é criado e registrado, independente do suporte em que estão, torna-se um documento e esse, conta a história de um fato ou acontecimento de determinada época. O documento é tudo que registra uma informação independente do valor que a ela venha a ser atribuído. (VIEIRA, 2001, p. 1). Bellotto (2005, p. 175), diz que: Os primeiros documentos escritos surgiram não com a finalidade de, posteriormente, se fazer com eles a história, mas com objetivos jurídicos, funcionais e administrativos documentos que o tempo tornaria históricos. O desenvolvimento da vida econômica e social, por sua vez, também originou os documentos necessários à sustentações, e

12 10 tudo isso veio a constituir fontes documentárias custodiadas pelos arquivos. A cada dia são criados inúmeros documentos. Este acontecimento foi facilitado pela invenção do papel e da imprensa, além de outras invenções como a máquina de escrever, o carbono, o mimeografo e as fotocópias que contribuem para a criação de novos e a repetição de documentos diz (VIEIRA, 2001). Independentemente dos suportes onde está a informação documental, os arquivos estão presentes em bibliotecas, museus, centros de documentação ou qualquer outra instituição que preserve sua história e queira repassá-la para as gerações futuras. Bellotto (2005, p.25) ressalta ainda que: As atividades clássicas da administração prever, organizar, comandar, coordenar e controlar não se efetuam sem documentos. Quanto mais informados os administradores/dirigentes estiverem sobre um assunto, melhor e mais completamente poderão decidir sobre ele [...]. O arquivo de uma unidade administrativa armazena tudo o que ela produz normas, objetivos, documentos decorrentes de suas funções -, servindo à informação e à gestão. O arquivo de qualquer instituição é o lugar onde está guardada toda a sua história, seus fatos e acontecimentos que vão ocorrendo nas diversas fases em que ela vai exercendo sua função de prestar um serviço de qualidade para seus usuários. Documentos antigos que de alguma forma não são consultados com freqüência, também tem seu valor, pois guardam a memória de algum fato que pode ser melhorado ou que de algum modo serviu para ascender à instituição, pois como diz Bellotto (2005, p. 27): A falta de conhecimento dos administradores sobre a importância dos documentos, acarreta a destruição desses documentos e o descaso de não priorizar os serviços de arquivo para que os documentos sejam preservados.

13 11 Todo arquivo produz o que está relacionado às atividades do meio que o produziu justificando sua existência, comenta Bellotto (2005). Os arquivos devem ter sua documentação avaliada onde são definidas sua permanência ou o seu descarte evitando o acúmulo desnecessário de informações. O processo avaliador do documento nunca é feito documento por documento. As séries documentais que refletem operações, atividades, funções e competências definem-se por sua tipologia, e este denota a identidade de cada um de seus documentos competentes. Assim, é a série e não ao documento que se dá a sentença definitória de vida ou morte. É a ela que se referem os preços fixados pelas tabelas de temporalidade. (BELLOTTO, 2005, p.123). Todo arquivo precisa de uma organização satisfatória para que suas informações sejam acessadas de maneira rápida e fácil quando forem solicitados. Esta organização só é possível, depois que é feito o processo de avaliação e triagem dos documentos. Pazin (2005, p. 5) diz que: O processo de organização do arquivo de qualquer instituição implica a realização de diversas etapas que possibilitem a compreensão e codificação dos documentos em diversos níveis, desde seu reconhecimento (Diagnóstico) da Produção Documental, passando pela inclusão de cada tipo documental numa lógica de organização (Classificação), até o estabelecimento de critérios de valorização, visando determinar a preservação ou eliminação dos documentos (Avaliação). Tudo na nossa vida precisa ser organizado, em nossa casa, nos armários, gavetas, nosso material de estudo escolar, até as anotações que precisamos levar para o supermercado ou a feira. Caso não tenhamos o controle das nossas atividades rotineiras, corremos os riscos de não termos um controle das nossas próprias vidas. Nos arquivos acontece o mesmo, pois como eles tratam de informações armazenadas em diferentes suportes se não forem adequadamente organizadas e armazenadas, elas não poderão ser acessadas quando solicitadas, seja para pesquisa ou para a tomada de decisão administrativa.

14 12 Segundo Paes (2005, p. 35) as fases para a organização de arquivos compreendem: O levantamento de dados; A análise dos dados; O planejamento; A implantação e o acompanhamento. Paes (2005, p. 61) diz que o método de arquivamento é determinado pela natureza dos documentos a serem arquivados e pela estrutura da entidade. As instituições precisam observar como? Por quê? E por quanto tempo devem manter seus documentos, de que forma devem estabelecer a classificação de sua documentação. Paes (2005, p. 20) também classifica os arquivos da seguinte forma: Segundo as entidades mantenedoras públicas, institucionais, comerciais, familiais ou pessoais; Segundo os estágios de sua evolução: Arquivos de primeira idade ou corrente documentos consultados com freqüência; Arquivos de segunda idade ou intermediário documentos que deixaram de ser consultados com freqüência, mas podem ser solicitados; Arquivos de terceira idade ou permanente documentos que perderam seu valor administrativo, mas se conservam pelo seu valor histórico ou documental. Segundo a extensão de sua atuação: Arquivos setoriais com funções de arquivo corrente; Arquivos gerais recebem os documentos das atividades dos arquivos correntes. Os arquivos chamados especiais: [...] são aqueles que têm sob sua guarda documentos em diferentes tipos de suportes e que, por esta razão, merecem tratamento especial não apenas no que se refere ao seu

15 13 armazenamento, como também ao registro, acondicionamento, controle e conservação. (PAES 2005, p. 145). A manutenção documentária vem desde os tempos remotos, em que o homem já tentava mostrar para seus semelhantes às passagens de sua vida cotidiana ou de fatos importantes que foram acontecendo. Estas passagens foram deixadas ao longo do tempo em inscrições rupestres ou em relevos grafados em pedras ou em argilas, dessa forma com a evolução do homem começaram a existir novas formas e processos para que essas mensagens sejam identificadas posteriormente e recuperadas de forma mais rápida e precisa. Paes (2005, p.157) diz: Na história da evolução da humanidade, duas fantásticas invenções podem ser apontadas como responsáveis pelos progressos técnicos, científicos e culturais alcançados pelo homem desde a sua origem até os nossos dias: a imprensa, em meados do século XV, e a informática no século atual. Sabe-se que antes da invenção da imprensa, na antigamente, a comunicação era feita por meio de símbolos gravados. Na Idade Média a comunicação passou a ser manuscrita em folhas de pergaminho e papiro, além de ser também transmitida oralmente, até que o alemão Johannes Gensfleish Gutemberg, inventou a imprensa. Os impressos espalharam-se por toda parte do mundo auxiliado pelas universidades e pelos centros comerciais, através dos artigos científicos, das crônicas políticas e literárias e começaram a ser produzidos em grande quantidade e acessados por um número maior de leitores. O aumento da circulação de impressos e o acúmulo de informações fez com que máquinas fossem criadas, surgiram os computadores para processar dados com uma maior precisão. Com o avanço nas pesquisas foram surgindo vários modelos com a capacidade de processar cada vez mais dados em pouco tempo.

16 14 A guarda de documentos de uma instituição, segundo Bellotto (2005), deve ser de acordo com as idades dos documentos onde os arquivos devem ter localização física própria. Os arquivos correntes devem ser classificados seguindo as funções administrativas, e reservados como informação pública. Os intermediários podem ficar afastados por não estarem aberto à pesquisa para depois serem recolhidos para os permanentes. Instituída no governo do Presidente Fernando Collor, a Lei nº de 8 de janeiro de 1991, no Capítulo I, Art. 2º diz que: Consideram-se arquivos, para os fins desta lei, os conjuntos de documentos produzidos e recebidos por órgãos públicos, instituições de caráter público e entidades privadas, em decorrência do exercício de atividades específicas, bem como por pessoa física, qualquer que seja o suporte da informação ou a natureza dos documentos. A mesma lei também cria pelo Art. 26 e regulamenta pelo Decreto nº 4.073, de 3 de janeiro de 2002, o Conselho Nacional de Arquivos CONARQ, com as competências de: Estabelecer diretrizes para o funcionamento do Sistema Nacional de Arquivos SINAR, visando à gestão, à preservação e ao acesso aos documentos de arquivos; Promover o inter-relacionamento de arquivos públicos e privados com vistas ao intercâmbio e à integração sistêmica das atividades arquivísticas. O avanço da tecnologia nos diversos setores da sociedade, atingiu também as informações médicas. Na automação administrativa de guarda da documentação de qualquer instituição, a instituição hospitalar precisa tratar as informações sobre seus pacientes de forma individualizada, pois são protegidas por lei federal. A produção documental do arquivo hospitalar concentra-se em documentos administrativos e o gerenciamento de pacientes. O prontuário

17 15 médico é específico por conter as informações clínicas, pessoais e demográficas dos pacientes. 2.1 ARQUIVO HOSPITALAR De acordo com Pazin (2005), toda e qualquer organização que produza documentos em sua tipologia é formada por: Documentos de constituição são os que dão origem a empresa nos órgãos competentes; Documentos de direção são os que definem a trajetória da empresa, como as normas, planejamentos e procedimentos que serão adotados; Documentos de reunião são os que apresentam resultados para a tomada de decisão; Documentos de gestão de recursos humanos são os que envolvem a área administrativa de pessoal, para admissão e registro; Documentos de controle de pagamento de pessoal, de recolhimento de encargos e tributos, da área de saúde, de segurança do trabalho, de treinamento de pessoal; Documentos de comunicação e marketing, administrativos, financeiros, contábeis, fiscais, jurídicos e técnicos. A instituição hospitalar não é diferente nessa produção documental, a qual ainda acrescenta o prontuário médico de seus pacientes. Mota (2006, p. 54) diz que a palavra prontuário é originária do latim Promptuaruim e, significa lugar onde se guardam ou depositam as coisas que se pode necessitar a qualquer instante. O volume crescente de documentos armazenados nos diversos estabelecimentos de saúde, conforme definição de tipos de unidades do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, do Ministério da Saúde. As unidades de serviços de apoio, de diagnóstico e de terapêutica possuem documentos próprios, que fazem parte dos prontuários dos pacientes. Além disso, os avanços da tecnologia da informação e de telecomunicações oferecem novos métodos de armazenamento e transmissão de dados.

18 16 O prontuário médico é definido pelo Conselho Federal de Medicina como sendo as informações registradas com a ocorrência de situações que afetem a saúde de qualquer indivíduo e a assistência devida que lhe será prestada. A história do paciente é acompanhada até sua recuperação podendo ter uma continuidade futura. Desde a época de Hipócrates, o pai da medicina, era fundamental fazer anotações sobre o estado de saúde, as enfermidades e os cuidados prestados a cada paciente, dessa forma surgiu o prontuário médico (DORILEO, 2006). O prontuário médico de acordo com (GREMY, 1997 apud PINTO, 2006), é importante porque ele é fonte de pesquisas e de estudos, é um documento legal das ações médicas, é o avaliador da qualidade, do cuidado e da vigilância das reações às drogas prescritas, é fonte de reciclagem médica continuada, serve para identificar grupos específicos para tratamentos e cuidados para a cura das enfermidades, é base gerencial de custos e de sustentação organizacional. A evolução da informática atinge todos os setores da sociedade atingindo também os serviços de assistência à saúde, consequentemente um prontuário em papel não é mais viável a ser utilizado pela classe médica, como também a simples digitalização de documentos não pode ser considerada como um prontuário eletrônico, [...] (DORILEO 2006, p. 4). A Resolução de nº 1.638/2002, art. 1º define o Prontuário Médico como: O documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. O prontuário registra as informações referentes ao paciente, como sua identificação, sua situação socioeconômica, seu estado de saúde, as radiografias, as receitas, o resultado dos exames, o diagnóstico dos

19 17 especialistas e as notas da evolução de seu estado de saúde, feitas por médicos e enfermeiros, é a memória escrita de um paciente. (PINTO, 2006). Pinto (2006) também explica que o prontuário em papel está sendo migrado para o suporte eletrônico recebendo diversas denominações: REP Registro Eletrônico do Paciente; CBRP Computer-Based Patient Record; EMRS Electronic Medical Record Systems; RES Registro Eletrônico de Saúde e PEP Prontuário Eletrônico do Paciente. O PEP é conceituado por Pinto (2006, p. 37) como: Um documento eletrônico constituído pelo conjunto de informações concernentes a uma pessoa doente, aos tratamentos e cuidados a ela dispensados, bem como à gestão e fluxo de informação e comunicação atinentes ao paciente das organizações de saúde. Com as novas tecnologias de informação e comunicação (TIC) na área médica, o prontuário do paciente que tinha a função de informar sobre a saúde e a doença do indivíduo, passou a subsidiar a manutenção da saúde desse mesmo paciente, favorecendo o compartilhamento de informações entre os profissionais da área. O quadro a seguir mostra as polêmicas que envolvem o prontuário médico em papel e em meio eletrônico destacando suas vantagens e inconvenientes como mostram (SABATINI, 1999; VAN GINNEEKEN e MOORMAN 1997 apud PINTO 2006). Quadro 1 Vantagens e inconvenientes do PEP x Prontuário em Papel Prontuários Vantagens Inconvenientes Prontuário Em papel Prontuário Eletrônico - Maior liberdade na maneira de escrever; - facilidade no manuseio; - não requer treinamento para o seu manuseio; - nunca fica fora do ar. - Redução no tempo de atendimento e custos, eliminação da redundância na demanda de - Ilegibilidade em decorrência dos hieróglifos da equipe de saúde; - espaço único, territorialização; - ambigüidade; - perda freqüente de informações; - multiplicidade de pastas; - dificuldade de acesso e de pesquisa coletiva; - falta de padronização; e - fragilidade do papel. - Manutenção dos prontuários em papel para fins jurídicos, em virtude da indefinição legal dos documentos

20 18 exames; - desterritorialização; - possibilidades de reconstrução histórica e completa dos casos acerca dos pacientes, registros médicos, tratamentos, laudos... - contribuição para a pesquisa; - fim do problema de compreensão dos hieróglifos da equipe de saúde; - facilidade na organização e no acesso às informações; - racionalidade do espaço de arquivamento de grandes quantidades de documentos; e - comunicação entre o paciente e a equipe de saúde. FONTE: Encontros Bibli (2006) eletrônicos; - necessidade de grande investimento em hardware e software e treinamento; - resistência a mudanças; - demora na sua implantação; - falhas na tecnologia; - falhas no sistema de fornecimento de energia elétrica. Apesar dessas vantagens e inconveniências do prontuário em papel e do prontuário eletrônico, os países ricos ou pobres, estão investindo nas Tecnologias de Informação e Comunicação, pois sua eficiência já está comprovada e a OMS Organização Mundial da Saúde exige o emprego da tele-saúde, contribuindo dessa forma para que as populações sejam esclarecidas sobre as doenças, tendo o acesso às informações de prevenção e tratamento. (PINTO, 2006) Pinto (2006), também relata sobre a estrutura do Prontuário Eletrônico do Paciente, a física que trás os dados relativos ao paciente como a ficha clínica, os exames clínicos, os diagnósticos, os tratamentos efetuados, a evolução diária do paciente, a nutrição, os medicamentos, as avaliações, a recuperação, os relatórios, os boletins e o resumo de alta. A estrutura lógica trás os dados de identificação, situação sócio-econômica e administrativa, saúde e prescrição de dietas e medicamentos. O PEP por ser um documento legal, no Brasil é amparado pela legislação do CFM Conselho Federal de Medicina aprovado pela Resolução CFM nº 1.331/89, que trata de sua temporalidade e as Portarias nº 1.638/2002 e 1.639/2002 que normalizam seu uso em sistemas informatizados, sua guarda e manuseio. (PINTO, 2006) Quando as anotações do paciente começaram a ser redigidas, era feita em um único documento em ordem cronológica de registro. Pela dificuldade em

21 19 acessar esses registros, cada paciente passou a ter o seu próprio prontuário. Com o avanço das tecnologias de informação e comunicações, nas áreas médicas, o prontuário passou a ser redigido de forma coletiva, que pode ser atualizado e continuar sendo um documento único para cada paciente com um número de registro único. (PINTO, 2006) Na redação do texto no PEP os escritos são polifônicos, em linguagem especializada, com termos técnicos, códigos numéricos e de línguas estrangeiras utilizados em campos específicos. O PEP é um documento multimídia, [...] podem ser encontrados textos verbais e não verbais (sons - batidas do coração, imagens e símbolos). (PINTO, 2006, p. 44). Essas informações de acordo com (BIEGER, 1984 e GLOCK 1985 apud PINTO, 2006), são classificadas em diferentes categorias classificadas em descritivas, operacionais e de advertência como mostra o quadro 2: Quadro 2 Diferentes categorias de Informação do PEP Categorias de informações Definições Descritivas Informações que descrevem o estado atual da realidade. Paciente fez uso de 01 comp. Prometazina 25 mg, Cliente cooperativo, respondendo as solicitações ; Operacionais Informações cujo objetivo é oferecer as condições para gerir as situações dadas, ou seja, agir e/ou reagir sobre elas. Tomar 01 cp de 12/12h ; De advertência Informações cujo objetivo é chamar atenção para um fato. Paciente apresentando lesões pruriginosas pelo corpo. FONTE: Encontros Bibli (2006) Pinto (2006, p. 44) diz que o PEP deve favorecer a comunicação não apenas entre a equipe de saúde, porém entre ela e o paciente; daí a necessidade do uso de uma linguagem mais próxima deste. Entende-se que o PEP trás informações úteis e estas precisam ser tratadas com o avanço das TIC s para que sejam recuperadas de forma rápida e eficiente. Segundo Rodrigues Filho; Xavier; Adriano (2001, p. 106): Um sistema de arquivo médico é um conjunto de componentes que forma os mecanismos para que os prontuários sejam criados, usados, armazenados e acessados, fazendo parte de

22 20 um Sistema de Informação Hospitalar (SIH) e tendo como foco central os dados clínicos. Com o aumento das informações, os documentos já não são mais desprezados nas organizações, pois os documentos e arquivos estão presentes em qualquer tipo de empresa ou organismo do governo. (CENADEM, 2008, p. 11). Surge então, um novo caminho, a gestão documental que segundo o CENADEM (2008), consiste em oferecer condições para que ocorra uma correta avaliação dos documentos da empresa de acordo com às suas necessidade. O Conselho Federal de Medicina reconhece que é importante do uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio de prontuários de pacientes e para a troca de informação identificada em saúde, como também a digitalização dos prontuários em papel, como instrumento de modernização, com conseqüente melhoria no atendimento ao paciente.

23 21 3 GESTÃO DOCUMENTAL A história humana começou a ser reescrita com os achados pertencentes aos povos antigos que de alguma maneira queriam registrar suas rotinas diárias caracterizando-se como documentação histórica que começou a ser organizada para as gerações futuras. Com os avanços que vão ocorrendo é preciso acondicionar as antigas e as novas informações. Pazin (2005, p. 9) diz que: A criação e acumulação de documentos por uma instituição e/ou pessoa ocorre sempre de acordo com as atividades e funções exercidas por ela durante sua existência. A vida de uma instituição criada começa pelo seu registro que é documentado em contratos para poder prestar algum serviço a comunidade em que está inserida. Estas atividades afins devem ser elaboradas para atender as necessidades de seus usuários. Toda documentação criada nas diversas fases de atendimento e atividades exercidas pela instituição deve ser preservada. Esta preservação precisa se concentrar em locais adequados de acordo com a política interna da organização para poderem ser recuperados quando solicitados, são os chamados arquivos, que quando organizados por qualquer instituição pressupõe a análise de sua estrutura administrativa e das funções dos documentos por ela gerados. (PAZIN, 2005, p. 9). É preciso, que, se estabeleça fases de organização no arquivo para que sua documentação não fique limitada só à pessoa que tem acesso exclusivo aos documentos e que possam ser organizados para que sejam recuperados mais facilmente. Para os hospitais existe uma legislação federal que obrigá-os a ter controle sobre a documentação produzida para cada paciente. A automação do prontuário geralmente é feita por empresas terceirizadas que são especialistas nesses procedimentos, pois possuem profissionais qualificados e desenvolvem ferramentas eficientes para seus clientes. A AMA Arquivo, Memória e Acesso

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