Regulamento do Arquivo Clínico do Centro Hospitalar do Oeste Norte

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1 Centro Hospitalar do Oeste ÂMBITO: Todos os serviços clínicos do Centro Hospitalar do Oeste OBJECTIVOS: Definir as normas de funcionamento do Arquivo Clínico do CHON. RESPONSABILIDADES: Conselho de Administração Aprovar ou ratificar os documentos; Propor alterações ao Regulamento em vigor. Responsável pelo Arquivo Clínico Propor alterações ao Regulamento; Zelar pelo seu cumprimento; Autorizar a consulta de processos; Decidir sobre os casos omissos; Zelar pelas condições de segurança e salubridade das instalações de modo a garantir a saúde e segurança no trabalho; DEFINIÇÕES: Arquivo Clínico Serviço responsável pela recepção, classificação, guarda/conservação e disponibilização dos documentos integrantes dos Processos Clínicos de todos os utentes do Hospital. SIGLAS: AC Arquivo Clínico; HCR Hospital das Caldas da Rainha (Hospital Distrital e Hospital Termal); HA Hospital de Alcobaça; HP Hospital Peniche; MCDT Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica. 1

2 Centro Hospitalar do Oeste REFERÊNCIAS Legislação em vigor, nomeadamente as normas emanadas da Comissão Nacional de Protecção de Dados e o Regulamento Arquivístico para os Hospitais. CONTEÚDO Art.º 1.º (Definições e Objectivos) O Arquivo de cada unidade hospitalar do CHON, é o serviço responsável pela recepção, classificação, guarda/conservação e disponibilização dos documentos integrantes dos Processos Clínicos, de internamento e ambulatório, de todos os utentes das respectivas unidades hospitalares. Permite reunir todos os dados referentes aos utentes, os quais estarão disponíveis sempre que estes necessitem que lhes sejam prestados cuidados ou informações sobre o seu estado de saúde, legítima e fundamentalmente tidos como do seu interesse directo. Art.º 2.º (Organização e estrutura) 1. Os Processos Clínicos serão devidamente numerados e registados com apoio do sistema informático SONHO, que apenas conterá dados relativos à identificação, sendo atribuído a cada utente um único número de processo, irrepetível. 2. O processo clínico é um documento confidencial, só consultável por técnicos de saúde do Hospital (médicos, enfermeiros e paramédicos), directamente envolvidos no diagnóstico ou tratamento do doente, salvo situações de justiça, codificação, investigação clínica e elaboração 2

3 Centro Hospitalar do Oeste de relatórios oficiais. Está vedado qualquer acesso aos processos clínicos, salvo ao pessoal que exerce funções no arquivo clínico ou aos técnicos de saúde acima indicados, excepto nos casos legalmente previstos; 3. Por isso, é proibida a entrega dos processos clínicos a doentes ou a funcionários não portadores de requisição. Todavia, um doente (ou seu representante legal), poderá submeter à Direcção Clínica pedido de consulta e/ou cópia de elementos do processo, devendo haver permissão do médico assistente ou da própria Direcção Clínica; 4. O processo clínico não pode sair do Hospital, salvo em situações excepcionais, à frente indicadas; 5. Os funcionários administrativos do Arquivo Clínico transportam o processo clínico para e do arquivo «até aos secretariados». 6. Os secretariados organizam o processo clínico e distribuem-nos pelos gabinetes médicos; 7. Mensalmente, o Arquivo Clínico faz o ponto da situação e são solicitados aos requisitantes os processos clínicos não devolvidos. 8. Dentro das instalações do Arquivo deverá existir uma área de máxima reserva, onde serão guardados os processos ou partes do processo, que pela sua natureza exijam cuidados excepcionais de protecção. Art.º 3.º (Direcção) 1. O Arquivo Clínico funcionará sob a direcção do Responsável do Arquivo Clínico, que para o efeito será nomeado pelo Conselho de Administração e dependerá directamente do Administrador da Área. 2. Compete ao Responsável do Arquivo Clínico, o planeamento, a coordenação, e o acompanhamento global desse Serviço, sob direcção do Administrador Hospitalar, para o que 3

4 Centro Hospitalar do Oeste deve contar com a colaboração de todos os Directores de Serviço e Serviços de Áreas de Acção Médica e da Direcção de Serviço de Enfermagem. Art.º 4.º (Centro de Custo) O Arquivo Clínico tem um Centro de Custo próprio n.º Art.º 5.º (Instalações e equipamentos) Enquanto não houver Arquivo Clínico único e centralizado, estes funcionaram nos seguintes locais: HCR - Funciona no piso (-1), junto aos vestiários; HA Funciona no piso 1 e -1 do edifício da consulta externa; HP Funciona junto às consultas externas. Os espaços destinados ao Arquivo deverão incluir, no mínimo, uma área destinada à guarda dos processos clínicos, bastante ampla e segura, e uma área destinada à consulta de processos. Ambas serão dotadas dos equipamentos indispensáveis ao seu funcionamento. Art.º 6.º (Pessoal) O Arquivo Clínico será dotado dos efectivos de pessoal que forem considerados necessários e indispensáveis ao seu bom funcionamento. O pessoal afecto ao AC depende do SAD, nos termos do respectivo Regulamento. 4

5 Centro Hospitalar do Oeste Art.º 7.º (Horário de funcionamento) O horário de funcionamento do Arquivo Clínico é o seguinte: HCR - Funciona das 8:30 às 17:30 (a merecer revisão aquando do alargamento de horário do Ambulatório); HA Funciona das 8:30 às 17:30; HP Funciona das 09:00 ÀS 12:30 e das 14:00 ÀS 17:30. Art.º 8.º (Articulação com outros Serviços) 1. O Arquivo Clínico deverá articular-se com os demais Serviço do Hospital de modo a garantir aos utentes os melhores níveis de prestação de cuidados. 2. A circulação de processos será sempre protocolada e inventariada na saída e retorno, sendo feita em caixa ou pasta fechada, garantindo-se que somente profissionais de saúde tenham acesso ao seu conteúdo, nos termos da legislação em vigor. 3. Sempre que se entenda necessário o acesso a informação clínica contida nos Processos sujeitos a máxima reserva, o mesmo deverá ser solicitado ao Director Clínico, através do Responsável pelo Arquivo. 4. A articulação com os Serviços de Internamento do Hospital deve obedecer aos seguintes procedimentos: 5

6 Centro Hospitalar do Oeste 4.1. No caso de internamento promovido por um Serviço de Internamento, competirá a este a organização do respectivo Processo de Admissão e o pedido do processo ao Arquivo Clínico. Se o mesmo já existir, compete ao AC dar resposta imediata a esse pedido; 5. A articulação com os Serviços de MCDT far-se-á da seguinte forma: 5.1. No caso de ser necessária a consulta do Processo Clínico a fim de serem realizados MCDT`s, os médicos responsáveis pela execução dos mesmos solicitá-los-ão, com a devida antecedência - 24h (exceptuando-se, naturalmente, os casos urgentes e emergentes), devendo os processos ser devolvidos ao AC no final do próprio dia A consulta de processos clínicos poderá, igualmente, ser realizada nas instalações que o AC dispõe para esse efeito. 6. A articulação do AC com as Consultas Externas é feita da seguinte forma: 6.1. Diariamente, com quarenta e oito horas de antecedência em relação à consulta, e de acordo com as respectivas listas de marcações, serão separados os Processos respeitantes a cada área clínica a que se reporta a consulta, sendo enviado o processo completo. No final da Consulta os processos serão entregues ao secretariado das Consultas Externas, que os protegerá novamente e os reenviará ao AC No caso de internamento promovido pela Consulta Externa, competirá a esta a organização do respectivo Processo de Admissão ao Serviço de Internamento Aquando da alta do doente, deverão os Serviços de Internamento enviar o Processo, devidamente protocolado, para o AC, no prazo máximo de 5 dias, que imediatamente os enviará para o serviço de codificação. 7. Articulação com outras Instituições: 7.1. Os doentes que se encontrem internados e necessitem de se deslocar para a realização de 6

7 Centro Hospitalar do Oeste Consultas ou MCDT`s, serão acompanhados do respectivo Processo e dos exames relevantes (ou cópia), sob responsabilidade do Serviço Os doentes internados que sejam transferidos para outra Instituição de Saúde serão acompanhados de Relatório Clínico e outros documentos considerados relevantes. A Instituição que recebe o doente poderá solicitar, por escrito, o envio de originais de MCDT`s, que serão fornecidos devidamente protocolados, a título devolutivo, após autorização do Responsável pelo AC, mediante assinatura de declaração de devolução Os doentes da Consulta Externa e/ou Hospital de Dia que se desloquem a outra Instituição, para realização de MCDT s serão acompanhados de Relatório Clínico e do Relatório dos exames relevantes, podendo, em casos excepcionais, ser acompanhados de exames, sempre a título devolutivo e mediante assinatura de declaração de devolução. Art.º 9.º (Acesso e Disponibilização do AC) 1. Os Processos Clínicos serão acessíveis e/ou disponibilizados nos termos do artigo anterior. Serão também acessíveis e/ou disponibilizados para fins judiciais de carácter médico-legal, apenas nos termos expressamente previstos na Lei, devendo, sempre que possível, ser enviada somente documentação nele contida e pertinente ao caso em apreço. 2. Para efeitos de ensino, formação e investigação científica, o acesso aos Processos Clínicos obedece aos seguintes princípios: 2.1. Necessidade de autorização prévia do responsável do AC, após pedido devidamente informado pelo Director de Departamento, Serviço ou Responsável da Unidade Os Processos serão disponibilizados para consulta nas instalações do AC, não podendo sair das mesmas. 7

8 Centro Hospitalar do Oeste 2.3. Em casos excepcionais, devidamente fundamentados, poderá o Responsável do AC autorizar a saída de Processos para foras destas instalações, nas seguintes condições: Parecer favorável do Director Clínico do Hospital; Saída do AC de 10 (dez) Processos de cada vez, mediante lista protocolada, devendo os mesmos ser entregues, diariamente, naquele local Os Processos não poderão sair do Hospital, comprometendo-se o requisitante a disponibilizá-los sempre que solicitado. 3. Os Processos poderão ser sempre requisitados pelos membros do Conselho de Administração. Art.º 10.º (Reprodução de Processos Clínicos) A reprodução integral ou parcial de Processos é apenas autorizada mediante despacho do Director Clínico do Hospital. As segundas vias de Relatórios Clínicos poderão ser reproduzidas, mediante autorização do médico responsável pela sua elaboração. Art.º 11.º (Reprodução de Processos Clínicos) As normas e procedimentos indispensáveis à boa execução e desempenho das actividades do AC, em casos especiais, serão elaboradas pelos responsáveis dos diversos Departamentos, Serviços ou Áreas Funcionais, carecendo da aprovação do responsável do AC, Director Clínico e de homologação pelo Conselho de Administração. 8

9 Centro Hospitalar do Oeste Art.º 12.º (Arquivo Inactivo) 1. Existirão áreas distintas para o Arquivo de Processos Clínicos, conforme se tratem de Processos Activos, Semiactivos ou Inactivos. 2. A definição dos intervalos de tempo que levam ao reconhecimento de um Processo como Inactivo ou Semiactivo será acordada entre o responsável do AC e o Director Clínico. 3. Enquanto não for possível a transferência dos Processos dos Arquivos Activos e Inactivos actualmente existentes nos Serviços, estes continuarão sob a responsabilidade dos respectivos Directores ou Responsáveis, regendo-se o acesso e disponibilização dos mesmos pelos princípios consagrados no presente Regulamento, dando-se conhecimento ao responsável pelo AC. Art.º 13.º (Segredo Profissional) A organização e funcionamento do AC respeitarão escrupulosamente a intimidade do doente e o segredo profissional. Nos termos da Lei, a obrigação de segredo profissional vincula todo o pessoal hospitalar e abrange não só os factos de que os profissionais tomem conhecimento directo no exercício das suas funções ou por causa delas, como também aqueles que venham ao seu conhecimento por via documental ou outra. Todo o conteúdo do Processo Clínico é considerado sujeito a segredo profissional. Art.º 14.º (Revisão de Regulamento) O Regulamento do AC será revisto anualmente, sendo passível de revisão antecipada sob proposta do 9

10 Centro Hospitalar do Oeste responsável do AC e/ou do Administrador de Área e mediante acordo do Director Clínico. Qualquer revisão ao presente Regulamento deverá ser sujeita a homologação do Conselho de Administração. Art.º 15.º (Omissões e Dúvidas) As dúvidas e casos omissos no presente Regulamento serão resolvidos, pontualmente, pelo Responsável do Arquivo, sob consulta do seu Superior Hierárquico, com recurso às normas aplicáveis aos casos análogos e, supletivamente, à Lei geral. Art.º 16.º (Entrada em vigor) O presente Regulamento foi aprovado pelo Conselho de Administração em, entrando imediatamente em vigor. 10

11 Centro Hospitalar do Oeste ANEXOS 11

12 Centro Hospitalar do Oeste ANEXO I Diplomas de Referência (a 30/12/2009) Diploma Âmbito DL nº 29/72, de 24 de Janeiro (Iª Série) Torna extensivo à generalidade dos serviços de natureza pública, estabelecendo as normas para a sua uniformização, o uso da microfilmagem dos documentos em arquivo, com a consequente inutilização dos respectivos originais DL nº 447/88, de 10 de Dezembro (Iª Série) DL nº 121/92, de 2 de Julho (Iª Série A) DL nº 16/93, de 23 de Janeiro (I Série A) Lei 67/98, de 26 de Outubro (I Série - A) Portaria nº 247/2000, de 8 de Maio (I Série B) Parecer nº 274/2008 (CADA - Comissão de Acesso aos Dados Administrativos Regula a pré-arquivagem de documentação. Revoga o Decreto-Lei n.º 29/72 de 24 de Janeiro Estabelece os princípios de gestão de documentos relativos a recursos humanos, recursos financeiros e recursos patrimoniais dos serviços da administração directa e indirecta do Estado Estabelece o regime geral dos arquivos e do património arquivístico Lei da Protecção de Dados Pessoais Regulamento Arquivístico para os Hospitais - Aprova o regulamento arquivístico para os hospitais e demais serviços do Ministério da Saúde, no que se refere à avaliação, selecção, transferência, incorporação em arquivo definitivo, substituição do suporte e eliminação da documentação Parecer sobre o direito de acesso à informação de Saúde Despacho nº 10864/2009, de 28 de Abril (IIª Série) Determina a constituição de um grupo de trabalho para o registo clínico electrónico (RCE) 12

13 Centro Hospitalar do Oeste ANEXO II I CRIAÇÃO DO PROCESSO CLÍNICO A)Entrada pela consulta externa Entrada pela consulta Externa (P1) Insere-se a identificação do utente Ao efectivar a consulta, gera n.º de processo B)Entrada pela urgência Entrada pela urgência geral/pediátrica Mais de 24 horas de urgência gera processo. 13

14 Centro Hospitalar do Oeste II - Circuito dos processos Clínicos entre o Arquivo e os vários Serviços Arquivo Clínico Serviços de Internamento Serviço de Urgência Serviço de Codificação 14

15 Centro Hospitalar do Oeste III - Circuito dos processos Clínicos entre o Arquivo e a Consulta Externa Arquivo Clínico 48 Horas de antecedência tirar mapa da consulta Agrupar processos por consulta Processos protocolados por especialidade e devolvidos ao Arquivo Entrega de processos no SAD Final de consulta processo devolvido ao SAD Dia da consulta Gabinete Médico Preparação da consulta 15

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