TESTE TUBERCULÍNICO: CARACTERIZAÇÃO DAS REAÇÕES IMUNOLÓGICAS DE UMA COMUNIDADE UNIVERSITÁRIA

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1 TESTE TUBERCULÍNICO: CARACTERIZAÇÃO DAS REAÇÕES IMUNOLÓGICAS DE UMA COMUNIDADE UNIVERSITÁRIA Patrícia Borges Oliveira Jean de Jesus Souza Neuranides Santana Amanda Leite Barreto Bianca de Melo Vivas A tuberculose (TB) é um grave problema de saúde pública tanto no Brasil como em países centrais. A TB foi causa de morte na Europa e Estados Unidos até o início do século XX, desafiando e ocupando a posição de maior destaque na medicina desde Hipócrates até Robert Koch¹. Mesmo com as descobertas até agora conseguidas, a TB continua sendo a terceira causa de morte por doença infecto-contagiosa e a primeira entre os portadores de HIV. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), um terço da população mundial está infectada pelo bacilo tuberculoso, possibilitando enorme reservatório de bacilos que, a cada ano, registra 9,2 milhões de novos casos de TB¹. Estima-se que a TB cause 7% de todas as mortes mundiais e ainda 26% do total de doenças passíveis de prevenção no mundo, a maioria ocorrendo em indivíduos jovens². Os números da tuberculose são assustadores, todos os anos são registrados cerca de 8 milhões de novos casos de tuberculose e 3 milhões de mortes, em todo o mundo. Segundo informações do Ministério da Saúde, entre os1/3 da população mundial infectada, 50 a 65 milhões são brasileiros. O Brasil, em 2011 conseguiu o lugar de 19º no ranking dos 22 países que concentram 80% dos casos de TB no mundo 3. O M. tuberculosis causa uma reação tecidual nos pulmões onde ocorre ação dos macrófagos com a formação de um tecido fibroso chamado tubérculo, cujo objetivo é limitar uma maior disseminação do BK para o restante do pulmão. A multiplicação de linfócitos ativados responsivos ao antígeno do bacilo caracteriza uma resposta de hipersensibilidade. Se o número de microorganismos for exacerbado, o sistema imune produzirá uma necrose tissular caseosa (com textura de queijo) 4.

2 A multiplicação intracelular das micobactérias estimula, tanto as células T auxiliares (CD4+) quanto as células T citotóxicas (CD8+). A ativação de células CD4+ resulta na produção de anticorpos, essa resposta é ineficaz no controle da doença micobacteriana 5. Segundo a OMS, as instituições de longa permanência, prisões ou unidades de saúde que atendem indivíduos tuberculosos devem desenvolver programas para minimizar a transmissão da doença. Algumas medidas são: adequação do espaço físico tornando o ambiente mais ventilado e com iluminação solar, a não aglomeração de pessoas e recursos básicos de higiene. A tuberculose é considerada, pelo Ministério da Saúde, prioridade entre as políticas governamentais de saúde. Portanto, os profissionais dessa área e a sociedade em geral devem dar uma atenção especial a essa questão. Apesar de haver recursos que promovem o controle da doença, ainda não se fala na erradicação da mesma. O alargamento epidemiológico da TB no Brasil reflete o nível de desconhecimento social do país, a cerca dessa temática 6. A cidade de Salvador/BA, em 2009, foi considerada o 3º município brasileiro em número de novos casos de TB. Frente a esse panorama questionou-se: Como se caracteriza as reações imunológicas de estudantes da área da saúde ao teste tuberculínico? Trata-se de um teste de hipersensibilidade imunológica que indica se houve contato do participante com o Bacilo de Koch (BK), agente etiológico da TB e o estabelecimento da infecção latente. Tendo em vista que os estudantes dos cursos da saúde, de uma universidade privada situada na cidade de Salvador-BA, iniciam suas atividades práticas (componente curricular denominado PISCO- Programa de Integração Saúde Comunidade) a partir do 2º semestre, em dois distritos sanitários com registro de elevado surgimento de novos casos de TB, estes potencializam a exposição ao BK. Objetivou-se caracterizar as reações imunológicas dos estudantes da área de saúde da referida instituição de ensino superior (IES), ao teste tuberculínico. Vale salientar que alguns desses estudantes participaram de um Inquérito em 2009 realizada por uma parceria do Curso de Enfermagem com a Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, através da Diretoria de Vigilância Epidemiológica. Acredita-se que o teste tuberculínico (PPD) possibilite acompanhar, avaliar e detectar o de desenvolver a infecção nessa população. Metodologicamente trata-se de um estudo prospectivo, descritivo, exploratório de natureza quantitativa, tendo como local de estudo uma universidade privada da cidade de Salvador/BA, unidade de ensino dos cursos de saúde.

3 Na etapa do planejamento, realizou-se uma reunião na Diretoria de Vigilância Epidemiológica (DIVEP) da Secretaria de Saúde da Bahia (SESAB) onde, firmou-se uma parceria, de interesse mútuo, entre colaboradores daquele órgão e os pesquisadores. Essa reunião tratou-se da organização previa para a realização do teste do PPD, onde a DIVEP se responsabilizou em encaminhar, para a universidade, antecipadamente, os materiais necessários para essa operação. Os pesquisadores se responsabilizaram pela organização da estrutura física do local onde foi realizada a campanha e pela logística operacional das aplicações e leituras dos testes. Ainda nessa reunião, acordou-se a realização de uma sensibilização através de palestras ocorridas na semana que antecedeu a campanha do teste tuberculínico, em duas manhãs consecutivas. A temática abordada foi os aspectos gerais da tuberculose e a importância do teste PPD. Esse evento foi organizado pelos pesquisadores, para tanto foram convidadas duas enfermeiras/professoras da universidade e uma médica pneumologista da DIVEP. Após reunião com a DIVEP, foi feita uma mesa redonda entre os pesquisadores desse trabalho afim de, discutir e organizar a operação. Foi feito, então, a reserva (para os dias de 7 a 10 de junho) de quatro consultórios; seis cadeiras e uma mesa por consultório; uma mesa e oito cadeiras para a recepção; água, café e copo para os colaboradores e voluntários. Além disso, foi feito uma escala (para os dias de realização do teste, nos turnos da manhã e da tarde) entre os pesquisadores e os estudantes voluntários formando, assim, equipes de apoio para quais quer necessidades imediata. A divulgação da campanha foi feita verbalmente, pelos pesquisadores, nas salas de aula; envio de marketing, distribuição de folderes informativos quanto a importância da prevenção de TB e cartazes distribuídos pela universidade. Em todos os meios de divulgação era lembrado que a participação nos eventos (sensibilização e campanha) teria a carga horária aproveitada como atividade complementar. A equipe operativa da campanha foi composta por duas enfermeiras multiplicadoras e enfermeiras trainee (dos distritos sanitários de Itapoan, Mussurunga, Camaçari, Subúrbio Ferroviário e Centro Histórico), dois médicos pneumologistas, seis estudantes de enfermagem voluntários e pesquisadores (três bolsistas e uma enfermeira professora orientadora). A universidade disponibilizou como infraestrutura, quatro consultórios, cadeiras com e sem braço, mesas, computadores portáteis, água, café e copos. Apesar dos objetivos voltarem-se para os estudantes da saúde, a participação na campanha de 2011 foi aberta a toda comunidade universitária (estudantes, docentes e

4 funcionários), assim como visitantes. Dentre desses, os estudantes da área de saúde, que não participaram do inquérito realizado em e os participantes daquela campanha cujos resultados dos PPD foram não reatores. Os insumos utilizados foram disponibilizados pela DIVEP, a saber: a substância tuberculina, régua milimetrada, seringa, algodão, álcool a 70%, caixas de perfuro cortante, luvas, isopor com termômetro, canetas, papel de ofício e folderes informativo. Na proposta inicial a campanha seria de segunda a sexta feira. Sendo segunda e terça destinados à aplicação. Terça e quinta feira para leitura. A quarta feira para discussões e complementações do grupo operativo. Os dias de aplicação do teste tuberculínico foram 07, 08 e 10 de junho de A campanha teve o tempo destinado à aplicação ampliado como estratégia adotada pelos pesquisadores, ao perceber a baixa participação dos estudantes da saúde que apresentaram resultado não reator no IT de Sendo assim, o dia 10 destinou-se à esses estudantes. Em relação ao período da leitura, devido o elevado número de estudantes que não realizaram a leitura do teste até a sexta feira, essa ação foi estendida para o sábado, durante a IV Mostra PISCO. Trata-se de uma atividade interdisciplinar que envolve a participação de todos os estudantes e docentes dos cursos de enfermagem, nutrição e fisioterapia do 2º ao 5º semestre. Para tanto, contamos com a disponibilidade e colaboração de uma das enfermeiras capacitadora da SESAB. Todos os participantes confirmaram, previamente, sua participação através da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Além de preencher um formulário com os dados histórico-vacinal de BCG e sócio-demográficos. Posteriormente, este era preenchido pelas multiplicadoras, o nome da profissional que aplicou a tuberculina e o resultado da leitura. Ao final da campanha, foram utilizados os formulários para a construção do banco de dados e tabulação do mesmo. A partir de então, foi possível caracterizar as reações imunológicas dos participantes, ao teste tuberculínico que seguem sob a forma de gráficos e quadros. Segundo Brasil (2010), a reação é registrada em milímetros, onde, classifica-se como reator a leitura que apresentar o endurecimento palpável igual ou superior a 5mm. A leitura com o endurecimento palpável inferior a esse valor será classificada como não reator. No período de 2011 fizeram parte da pesquisa 375 participantes, da comunidade universitária privada, que foram submetidos à realização do teste de PPD. Porém, 44 (11,7%)

5 participantes submeteram-se, apenas à aplicação da tuberculina não retornando para a leitura da reação. Dos 375 participantes, 306 foram estudantes da área de saúde, onde, dentre eles, houve um predomínio dos estudantes do curso de enfermagem. Demais participantes se distribuíram entre discentes de outros cursos, docentes, funcionários e alguns visitantes como demonstrado nos gráficos seguinte. TOTAL DE PARTICIPANTES Total N= 375 GRÁFICO 1 Total de participantes Dos sessenta e nove participantes que não foram estudantes da área da saúde, 8 foram docentes, 13 estudantes de Administração, 3 estudantes de Gestão Comercial, 1 estudantes de Comunicação, 29 funcionários, 6 enfermeiros da SESAB e 9 visitantes. Os estudantes da área de saúde fazem parte dos cursos de Enfermagem, Nutrição, Psicologia e Fisioterapia. A seguir gráfico dos participantes da área de saúde.

6 TOTAL DE ESTUDANTES/ÁREA DE SAÚDE Fisioterapia 21 Psicologia 40 Nutrição Enfermagem Total N= GRÁFICO 2 Total de participantes da área de saúde O acréscimo de um dia da campanha durante a Mostra de Saúde do PISCO favoreceu a ampliação do número de leitura. Contudo, dos participantes que não realizaram esta etapa do teste, predominou aqueles pertencentes ao primeiro semestre dos cursos de saúde por não participarem dessa atividade. Abaixo, gráfico representativo do total de leituras efetuadas e não efetuadas por categoria. N= 375 NÚMERO DE LEITURAS E NÃO LEITURAS POR CATEGORIA Enfer mage m Nutriç ão Funcio Psicolo nários gia Fisiote rapia ADM Docen tes Visitan tes Enfer. SESAB Gestão Comer cial Lidos Não Lidos Comu nicaçã o GRÁFICO 3 Total de leituras e não leituras por categorias em 2011 Portanto, na campanha de 2011 concluíram o teste PPD 331 pessoas o que corresponde a 88,3% do total de participantes. Dessa forma, a perda na campanha de 2011 foi

7 relativamente pequena, haja vista que apenas 44, dos participantes que realizaram a aplicação do teste, não retornaram para fazer a leitura, o que corresponde a 11,7% do total de aplicações. Do total dos 331 participantes 83 apresentaram resultado da leitura sugestiva de infecção latente. Tendo sido considerado uma frequência elevada (22% dos participantes). Desses, os estudantes da área de saúde e funcionários apresentaram maior frequência dessa possibilidade de latência. Destacando-se os estudantes, por constituírem elementos principais do presente estudo, tivemos 60 estudantes reatores (que corresponde a 72,3% do total de reatores). Dentre estes 37 são estudantes de enfermagem (44,6% do total de reatores). CLASSIFICAÇÃO DAS REAÇÕES DO TESTE PPD/ Reator Não Reator N= 331 GRÁFICO 4 Classificação das reações do teste PPD em 2011 Excluindo-se os participantes da área de saúde, tivemos um total de vinte e três reatores. Distribuídos da seguinte forma: 3 docentes, 1 estudantes de Administração, 15 funcionários, 1 enfermeiro da SESAB e 3 visitantes. E um total de trinta e dois não reatores. Sendo eles, 4 docentes, 8 estudantes de Administração, 2 estudantes de Gestão Comercial,11 funcionários, 4 enfermeiros da SESAB e 3 visitantes. A seguir gráfico do total de participantes, reatores e não reatores, da área de saúde.

8 CLASSIFICAÇÃO DAS REAÇÕES DO TESTE PPD/ÁREA DE SAÚDE Enfermagem N= Nutrição Reator 21 5 Psicologia Não Reator 11 6 Fisioterapia GRÁFICO 5 Classificação das reações do teste PPD por área de saúde Dos oitenta e três reatores, na campanha de 2011, 72% são participantes da área de saúde (enfermagem, nutrição, psicologia e fisioterapia) e 28% estão distribuídos entres os demais participantes. Seque gráfico demonstrativo à baixo. TOTAL DE REATORES ÁREA DE SAÚDE/DEMAIS PARTICIPANTES ÁREA DE SAÚDE 72% DEMAIS PARTICIPANTES 28% DEMAIS PARTICIPANTES ÁREA DE SAÚDE N= 83 GRÁFICO 6 Total de reatores da área de saúde e demais participante categorias Tratando-se ainda da análise da caracterização dos resultados da prova tuberculínica, um fator importante foi a elevada frequência de reatores, cuja área do endurecimento palpável é igual ou superior a 10mm. Dos 83 (100%) participantes, cuja classificação foi reator, 32

9 (38,6%) tiveram reação 10mm. Dentre esses, destacou-se os visitantes, funcionários e discentes de enfermagem os quais apresentaram percentual relevante em relação ao número de reatores de cada categoria. Como demonstrado no quadro 1. Curso Reator Reator 10mm % Reator 10mm Enfermagem ,2 Funcionários ,3 Nutrição Fisioterapia ,3 Visitantes ,7 Psicologia Enf. SESAB Docentes Administração TOTAL ,6% QUADRO 1 Comparativo entre total de reator e reator 10mm Dentre total de participantes que apresentaram reação 10mm, um foi estudante de psicologia, dois foram visitantes, dois estudantes de fisioterapia, três de nutrição, oito faram funcionários e dezesseis foram estudantes de enfermagem. Outro fator importante, ainda sobre essa população com resultado reator maior/igual a 10mm (32), é o predomínio dos participantes do curso de enfermagem com 50%(16) quando compara-se com o total, seguido dos funcionários com 25% (8) com evidenciado no gráfico 7.

10 Fisioterapia 6% Nutrição 10% DISTRIBUIÇÃO DO PERCENTUAL DE REATORES 10mm Visitantes 6% Funcionários 25% Psicologia 3% Enfermagem 50% N= 32 GRÁFICO 7 Distribuição do percentual de reatores 10mm No que diz respeito ao comparativo da classificação do resultado do teste PPD com os estudantes da área de saúde que estão ou não em atividades práticas (PISCO) tivemos uma frequência de reatores nos grupos que estão nessas atividades (os cursos que possuem, na matriz curricular, o componente PISCO são: enfermagem, nutrição e fisioterapia). Os estudantes de saúde dessa Universidade ingressam em atividades comunitárias e prática a partir do segundo semestre do curso, excetuando-se, portanto, o curso de psicologia. Do total de participantes de estudantes da saúde do primeiro semestre que realizaram a leitura do teste, 18,3% foram reatores. No segundo e terceiro semestre tivemos 10,3% e 17,9%, respectivamente, de reatores do total de participantes que fizeram a leitura. Entretanto, destacam-se os resultados dos estudantes do quarto e quinto semestre, com 32,7% e 31,4%, respectivamente, de reatores do total de participantes lidos desses grupos. Demonstrado no gráfico 8.

11 LEITURAS E REATORES POR SEMESTRE NOS CURSOS DE SAÚDE (EXETUANDO-SE PSICOLOGIA) Reatores Leitura do PPD 2 Semestre (PISCO I) 3 Semestre (PISCO II) 1 Semestre 5 Semestre (PISCO IV) 4 Semestre (PISCO III) GRÁFICO 8 Leituras do PPD e reatores por semestre nos cursos da saúde, excetuando-se Psicologia Ainda considerando o gráfico 8, dos 250 estudantes que possuem na matriz curricular o PISCO, 62,8% (157) estão cursando o referido componente curricular em uma de suas fases. Destes 25,47% (40) apresentaram reação ao teste tuberculínico, com destaque para aqueles que estão inseridos nas atividades comunitárias há mais de dois semestres, ou seja, PISCO III e IV. O grupo que ainda não iniciou as atividades em comunidade (93) apresentou 18,3% (17) de reatores. Como considerações finais, a pesquisa foi satisfatória no que diz respeito ao número de participantes que retornaram para realizar a leitura do teste. Fazendo um comparativo entre as duas campanhas, observou-se que em 2011 houve um aumento no número de participantes que retornaram para realizar a leitura. A operacionalização da campanha foi satisfatória, com algumas falhas de identificação/procedência. Esse inconveniente pode ser justificado pelo grande número de estudantes voluntários que os pesquisadores puderam contar para essa etapa sem o suficiente treinamento prévio. Contudo, os resultados alcançados em 2011, foram relevantes no que tange aos procedimentos aplicação e leitura, assim como da população participante, haja vista o aumento da amostra e a reaplicação de 80% daqueles participantes que são da área de saúde e tiveram resultado não reator em Os pesquisadores puderam observar que o fato de ter atrelado, à campanha, carga horária para as atividades complementares, aumentou, consideravelmente, o número de participantes em 2011 quando comparado com a campanha realizada em Outros fatores a serem considerados são: o aumento do número de turmas/semestre do Curso de

12 Enfermagem em , além dos bolsistas e voluntários pertencerem ao curso, o que possivelmente tenha favorecido a divulgação. Isso foi confirmado pelo maior contingente de participantes ter sido do referido curso. Destacou-se a alta frequência de participantes reatores 22% (83), sendo destes 38,6%(32) cujas reações apresentaram área de endurecimento palpável igual ou superior a 10mm. Os estudantes representaram 72,3% (60) desse total de 83(100%) reatores. Os estudantes de enfermagem representaram 44,6% (37) destes. Quanto os participantes que possuem o PISCO na matriz curricular (250), 62,8% (157) estavam cursando uma das fases deste componente curricular comunitário. Deste grupo 25,5% (40) dos estudantes apresentaram resultado reator. Observou-se maior percentual entre aqueles estudantes que já cursaram mais de dois semestres desenvolvendo atividades comunitárias nos dois distritos sanitários da Cidade de Salvador-BA. Entre aqueles que ainda não estão cursando o PISCO (93) o resultador reator foi encontrado em 18,3% (17) dos estudantes. Como existe pretensão de seguir com o estudo, identifica-se que, para a próxima campanha, já se conformou um perfil daqueles que deverão ser convidados à participarem, que totalizam 248 pessoas, cujos resultados foram não reator. O estudo se configurou como valioso instrumento para caracterização da população investigada, assim como ferramenta de informação para a sociedade, sobretudo aquela que representa a futura geração de profissionais da saúde. E como tal, também responsáveis pelo controle e combate da TB. REFERÊNCIAS:

13 1- Ministério de Saúde (Brasil), Comitê Técnico Científico de Assessoramento à Tuberculose e Comitê Assessor para Co-infecção HIV-Tuberculose. Tuberculose: guia de vigilância epidemiológica elaborado pelo Brasília: Ministério da Saúde; Fundação Nacional de Saúde-FUNASA, Souza, et al. Comunicação sobre prevenção da tuberculose: perspectivas dos profissionais de saúde e pacientes em duas unidades assistenciais da Fundação Oswaldo Cruz. Revista Brasileira de Pesquisa em Educação em Ciências. Rio de Janeiro, Ministério da saúde (Brasil), Secretaria de Saúde, SINAM 2009[internet]. [Acesso em 12 maio 2009]. Disponível em: hppt://www.saude.gov.br. 4- Guytno, AC & Hall, JE. Insuficiência respiratória-fisiopatologia: diagnóstico, terapia com oxigênio. Tratado de fisiologia Medica. 5.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, Cap.42, p Murray, PR et al. Mycobaterium: Microbiologia Medica. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, cap. 40, p Parrechi, MCT, Ribeiro, SA. Tratamento de tuberculose: integração entre assistência hospitalar e rede básica na cidade de São Paulo. Jornal Brasileiro de Pneumologia. Volume 35, nº11, São Paulo, Novembro de Souza, et al. Comunicação sobre prevenção da tuberculose: perspectivas dos profissionais de saúde e pacientes em duas unidades assistenciais da Fundação Oswaldo Cruz. Revista Brasileira de Pesquisa em Educação em Ciências. Rio de Janeiro, 2005.

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