Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor 1

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1 Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor 1

2 Esta edição tem o apoio de:

3 Cibele Andrucioli de mattos Pimenta Geana Paula Kurita Antônio Cezar ribeiro Galvão Claudio Fernandes Corrêa Office Editora e Publicidade Ltda São Paulo Brasil 2007

4 Simbidor - Arquivos do 8º Simpósio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor Copyright 2007, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta, Geana Paula Kurita, Antônio Cezar Ribeiro Galvão e Claudio Fernandes Corrêa Produzido e Editado por: Office Editora e Publicidade Ltda. Rua General Eloy Alfaro, 239 Chácara Inglesa São Paulo SP Telefones: (11) Proibida a reprodução parcial ou total desta obra, por qualquer meio ou sistema, sem o prévio consentimento dos editores. Impresso no Brasil 2007 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) SIMBIDOR Simpósio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor (8. : 2007 : São Paulo) 8º SIMBIDOR : arquivos 2007 / [editores] Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta... [et al.]. -- São Paulo : Office Editora, Outros editores: Geana Paula Kurita, Antônio Cezar Ribeiro Galvão, Claudio Fernandes Corrêa, 1. Dor 2. Dor Diagnóstico e tratamento 3. Dor Congressos I. Pimenta, Cibele Andrucioli de Mattos. II. Galvão, Antônio Cezar Ribeiro. III. Corrêa, Cláudio Fernandes. IV. Kurita, Geana Paula. V. Título CDD Índices para catálogo sistemático: 1. Congressos : Dor : Sintomatologia : Medicina Dor : Sintomatologia : Medicina : Congressos

5 8º Arquivos Apresentação Caros congressistas, O 8º SIMBIDOR Simpósio Brasileiro e encontro Internacional sobre Dor visa contribuir para que os profissionais da área de dor e cuidados paliativos se encontrem, façam e estreitem laços, troquem informações e se aperfeiçoem. Visa também contribuir para que o cuidado ao doente com dor seja uma prática mais segura e eficaz. Com os ANAIS do 8º SIMBIDOR pretende-se que os profissionais possam recordar o visto e ouvido e entrar em contato com o que não puderam assistir. Pretende-se, ainda, que os que não puderam comparecer ao evento tenham a oportunidade de conhecer parte do que foi oferecido no Simpósio, uma vez que os ANAIS serão encaminhados para bibliotecas de faculdades da área da saúde. Com os ANAIS pretende-se criar memória. Os ANAIS do SIMBIDOR têm sido aperfeiçoados a cada edição e várias pessoas contribuem para isso. Agradecemos imensamente aos palestrantes, que nos enviam os resumos de suas aulas, àqueles que nos dão suporte financeiro para editar os ANAIS e às empresas que fazem a revisão dos textos e a editoração do livro. Se de tudo fica um pouco, como nos ensinou Carlos Drummond de Andrade (no poema Resíduo ), com os ANAIS do 8º SIMBIDOR, acreditamos, ficará um pouco mais. Cordialmente, Apresentação Editores Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta Geana Paula Kurita Antônio Cezar Ribeiro Galvão Claudio Fernandes Corrêa

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7 8º Arquivos Missão do SIMBIDOR Missão do SIMBIDOR O SIMBIDOR Simpósio Brasileiro e encontro Internacional sobre Dor foi iniciado no ano de O sucesso desse primeiro evento, realizado no Hotel Transamérica (SP) no período de 9 a 11 de dezembro de 1994, foi premiado pela Associação Paulista de Medicina (APM), entre mais de 250 eventos realizados pelos diferentes Departamentos. O SIMBIDOR foi eleito como um dos três melhores daquele ano. Motivados com tamanho sucesso, realizamos, em menos de um ano, o 2º SIMBIDOR, no Centro de Convenções Rebouças, no período de 15 a 17 de setembro de Uma vez mais, tivemos a presença de um público excelente e críticas predominantemente favoráveis. Estimulados pela repercussão que teve o evento e pelo tamanho que alcançou, decidimos realizá-lo a cada dois anos. Assim, tivemos o 3º SIMBIDOR, igualmente realizado no Centro de Convenções Rebouças, entre 19 e 21 de setembro de 1997; o 4º SIMBIDOR, realizado no Hotel Renaissance no período de 10 a 13 de junho de 1999; o 5º SIMBIDOR, realizado no Hotel Renaissance no período de 17 a 19 de maio de 2001; o 6º SIM- BIDOR, também realizado no Hotel Renaissance no período de 8 a 10 de maio de 2003 e o 7º SIMBIDOR, realizado no período de 20 a 22 de outubro de 2005, no Centro de Convenções Rebouças, todos como padrão de excelência e reconhecidos pela imensa maioria dos que deles participaram. Em 2007 realizaremos o 8º SIM- BIDOR, no período de 25 a 27 de outubro no Gran Meliá Mofarrej. Desde a sua primeira versão, esse evento tem o objetivo de oferecer educação continuada em dor, tendo como alicerces a organização, o respeito ao profissional e a ética. No segundo semestre de 1999, decidimos ampliar a estrutura do SIMBIDOR com a criação da REVISTA SIMBIDOR, objetivando a divulgação dos conhecimentos sobre dor aos profissionais interessados. Foi, assim, criado o INSTITUTO SIMBI- DOR, instituição sem fins lucrativos, regularmente constituída nos termos da lei. Sempre com o propósito de inovar, em agosto de 2004, o INSTITUTO SIMBI- DOR modificou o seu veículo de comunicação. A REVISTA SIMBIDOR foi substituída pelo CADERNO SIMBIDOR, com o intuito de publicar temas específicos de interesse dos estudiosos da dor, apresentados de forma abrangente e servindo de guia para uso diário em consultórios e clínicas especializadas. Paralelamente, foi criado o BOLETIM DO INSTITUTO SIMBIDOR, produção objetiva, veículo de informações recentes, entrevistas, sites de interesse, agenda e curiosidades de interesse geral. Com essas modificações, objetivamos melhorar o conteúdo informativo aos profissionais que revelam permanente interesse na área da dor. O INSTITUTO SIMBIDOR atualmente engloba o Simpósio, o Caderno SIMBI- DOR e o Boletim SIMBIDOR, estando previsto um segmento direcionado à Educação Continuada em Dor e, por fim, um segmento assistencial aos doentes portadores de dor crônica. Projetam-se duas outras atividades: um Curso de Extensão Universitária em Dor e a construção de uma estrutura física para atendimento de pacientes carentes portadores de dor crônica, para que possam receber orientação multiprofissional e interdisciplinar para alívio dos sintomas e melhora na qualidade de vida.

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9 Diretoria SIMBIDOR ( ) 8º Arquivos presidente Claudio Fernandes Corrêa Médico Neurocirurgião. Mestre e Doutor pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. Coordenador do Centro de Dor e Neurocirurgia Funcional do Hospital 9 de Julho (SP). vice-presidente Antônio Cezar Ribeiro Galvão Médico Neurologista. Mestre e Doutor em Neurologia pela Universidade de São Paulo. Assistente da Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. tesoureiro Milton K. Shibata Médico Neurocirurgião. Fellow in Neurosurgery da Lahey Clinic Foundation, Boston, Massachussetts, USA e Mestre pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Diretoria SIMBIDOR ( ) ConseLho diretor Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta Enfermeira. Doutora e Livre-Docente em Enfermagem pela Universidade de São Paulo. Professora Titular do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP. Representante da América do Sul e Central da International Society of Nurses in Cancer Care (ISNCC). Dirce Maria Navas Perissinotti Psicóloga. Mestre e Doutora em Ciências pela Universidade de São Paulo, especialista em Neuropsicologia, Neuro/Biofeedback. Psicóloga do Centro de Dor e Neurocirurgia Funcional do Hospital 9 de Julho e da Divisão de Psicologia na Clínica Neurológica do ICHC da FMUSP. José Oswaldo de Oliveira Jr. Médico Neurocirurgião. Mestre e Doutor, Diretor e Titular do Departamento de Terapia Antálgica e Cirurgia Funcional da Escola de Cancerologia Celestino Bourroul e Diretor da Central da Dor e Estereotaxia do Hospital do Câncer da Fundação Antônio Prudente de São Paulo. Ricardo Caponero Médico Oncologista Clínico. Especialização pela AMB e Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica. Valberto de Oliveira Cavalcante Médico Anestesiologista. Certificado de atuação em tratamento da Dor pela Associação Médica Brasileira e Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Membro do Centro de Dor e Neurocirurgia Funcional do Hospital 9 de Julho. Yára Dadalti Fragoso Médica Neurologista. Mestre e Doutora em Biologia Molecular e Celular pela University of Aberdeen, Escócia. MCB, Grã-Bretanha.

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11 8º Arquivos Editores Arquivos 8º SIMBIDOR presidente Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta Enfermeira. Doutora e Livre-Docente em Enfermagem pela Universidade de São Paulo. Professora Titular do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP. Representante da América do Sul e Central da International Society of Nurses in Cancer Care (ISNCC). Geana Paula Kurita Enfermeira. Mestre e Doutora em Enfermagem pela Universidade de São Paulo. Consultora em Enfermagem. Antônio Cezar Ribeiro Galvão Médico Neurologista. Mestre e Doutor em Neurologia pela Universidade de São Paulo. Assistente da Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Claudio Fernandes Corrêa Médico Neurocirurgião. Mestre e Doutor pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. Coordenador do Centro de Dor e Neurocirurgia Funcional do Hospital 9 de Julho (SP). Editores - Arquivos 8º SIMBIDOR

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13 8º Arquivos Comissões presidente do 8º simbidor Claudio Fernandes Corrêa Comissão executiva Antônio Cezar Ribeiro Galvão Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta Claudio Fernandes Corrêa Dirce Maria Navas Perissinotti José Oswaldo de Oliveira Jr. Milton Kasunori Shibata Ricardo Caponero Valberto de Oliveira Cavalcante Yára Dadalti Fragoso Comissão CientÍFiCa Antônio Cezar Ribeiro Galvão - Presidente Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta - Vice-Presidente Antônio Sérgio Guimarães Charlize Kessin Claudio Fernandes Corrêa Dirce Maria Navas Perissinotti Durval Campos Kraychete Geana Paula Kurita Getúlio Daré Rabello José Oswaldo de Oliveira Jr. Ricardo Caponero Valberto de Oliveira Cavalcante Yára Dadalti Fragoso Ysao Yamamura Comissões temas Livres Antônio Cezar Ribeiro Galvão prêmio simbidor CristÁLia José Augusto de Aguiar Carrazedo Taddei - Presidente Acary Souza Bulle Oliveira Lia Rita Azeredo Bittencourt Maria Arlete Meil Schimith Escrivão

14 14 8º Arquivos 2007 Comissão de Documentação Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta - Presidente Antônio Cezar Ribeiro Galvão Claudio Fernandes Corrêa Geana Paula Kurita Comissão Sessão para Leigos Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta - Presidente Maria Cristina Cassab Conselho Consultivo Antônio Sérgio Guimarães Cristina Cassab Durval Campos Kraychete Geana Paula Kurita Getúlio Daré Rabello Gisele Aparecida Lazaroto Andrade Irimar de Paula Posso Jaime Olavo Marquez Lilian Hennemann Krause Linamara Rizzo Battistella Marcelo Riberto Osvaldo J. M. Nascimento Rogério Wolf de Aguiar Comissões

15 8º Arquivos Sumário 1. Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor Anatomia das vias nociceptivas 23 Antônio Bento de Castro Avaliação clínica do doente com dor 29 Newton Barros Avaliação neurológica do paciente com dor 32 Osvaldo J. M. Nascimento Avaliação odontológica e bucomaxilar do paciente com dor 34 Orlando C. G. Colhado Avaliação psicodinâmica do paciente com dor crônica 36 Rogério Wolf de Aguiar Avaliação psíquica do paciente com dor 39 Alexandre Annes Henriques Estudo funcional da dor por imagem infravermelha 40 Marcos Leal Brioschi, Claudio Fernandes Corrêa Exploração funcional do sistema nociceptivo em humanos. Abordagem eletrofisiológica 46 Fabio Godinho Fisiologia e fisiopatologia da dor neuropática em oncologia 49 José Oswaldo de Oliveira Júnior Fundamentos neuroquímicos e moleculares da dor 55 Durval Campos Kraychete Neurobiologia da dor neuropática 58 Durval Campos Kraychete Neuroestimulação/neuromodulação (qualidade do estímulo X resposta analgésica) 62 José Oswaldo de Oliveira Júnior Ocitocina e desamparo no desenvolvimento e tratamento da dor 64 Eliana Araújo Nogueira do Vale Podobarometria dinâmica computadorizada no diagnóstico e na indicação de órteses para alívio da dor e estabilização biomecânica em pés dolorosos 68 Verônica Magalhães Raimundo, Donaldo Jorge Filho Pós-operatório no recém-nascido: avaliação e controle da dor 70 Mariana Bueno Sensibilização central e periférica 73 Osvaldo J. M. Nascimento Técnicas neurofisiológicas para o estudo da dor neuropática 75 Pedro Schestatsky Testes breves de rastreio cognitivo e avaliação neuropsicológica 78 Sonia M. D. Brucki, Cláudia S. Porto Sumário 2. Avanços no tratamento da dor A avaliação sistematizada influi no controle da dor pós-operatória? 85 Magda Aparecida dos Santos Silva, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta Bases para o uso medicinal do ozônio 89 José Oswaldo de Oliveira Júnior Biorressonância no tratamento da dor 94 Nelson Pires Modesto Bloqueios-testes X bloqueios terapêuticos 97 Fabíola P. Minson, Fernanda Bono Fukushima Dor na criança e no idoso - Tratamento cirúrgico 100 Benedito Domingos Amorim Filho

16 16 8º Arquivos 2007 Dor neuropática - Opções neurocirúrgicas 103 Daniel Benzecry de Almeida Drogas analgésicas e venenos animais 105 Gisele Picolo Mecanismo de ação da toxina botulínica na abordagem da dor incapacitante 106 Maria Matilde de Mello Sposito, Liliana Lourenço Jorge O uso de samário-153-edtmp no controle da dor 107 Sandra Caires Serrano PCA e os bloqueios periféricos 110 Eloísa Bonetti Espada PCA ou analgesia controlada pelo paciente: atitude necessária ou etiqueta? 111 Charlize Kessin de Oliveira Sales Radiofármacos no tratamento da dor oncológica 112 Levi Jales Sumário 3. Funcionalidade, incapacidade e terapia por métodos físicos A atividade física no alívio da dor 119 Caio Augustus Ferreira Acupuntura na epilepsia 121 Angela M. F. Tabosa Ampliação da funcionalidade em doentes com dor crônica 122 Mônica Angelim Gomes de Lima, Robson da Fonseca Neves, Márcia Tirone, Ana Márcia Duarte Nascimento, Francesca Brito Classificação Internacional de Funcionalidade: uso em dor crônica 125 Marcelo Riberto Dor crônica benigna incapacitante no idoso: otimizando abordagem e tratamento 128 Christina May Moran de Brito Dor e acupuntura nos idosos 131 Cláudia V. P. Misorelli Efeito da acupuntura SYAOL no pós-operatório de artroscopia de ombro com lesões de manguito rotador de 2º grau 135 Renato Rebouças Stucchi, Ysao Yamamura Fatores emocionais envolvidos em pacientes do pronto-atendimento em acupuntura. Efeito do tratamento pela técnica de mobilização de Qi mental 138 Marcia Lika Yamamura, Cláudia Misorelli Incapacidade e dor 139 Liliana Lourenço Jorge Incapacidade relacionada à dor crônica e o Modelo de Medo e Evitação da Dor 142 Marina de Góes Salvetti, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta Preditores de incapacidade em dor crônica 146 Jamir Sardá Jr. Reabilitação psicossocial do doente com dor, no sistema de saúde 147 Maria Maeno Técnicas inovadoras de abordagem da dor no coto de amputação e diagnóstico diferencial com a dor no membro fantasma 148 Donaldo Jorge Filho As terapias externas 154 Márcia Marques Tratamento de síndrome dolorosa miofascial com terapia de ondas de choque extracorpóreas - um estudo piloto prospectivo 156 Andréa Thomaz, Donaldo Jorge Filho 4. Neurocirurgia funcional e estereotaxia Bases fisiopatológicas dos transtornos comportamentais cirurgicamente tratáveis_ 163 Luiz Fernando Martins

17 8º Arquivos Biopsia estereotáxica de lesiones cerebrales 164 Pedro Vázquez Soto Bloqueios neurolíticos 167 Luiz Fernando de Oliveira Braquiterapia con iodo 125 en tumores cerebrales de bajo grado en pediatría 168 Enrique J. Herrera, Juan C. Viano, Joaquín M. Gómez, Alberto Surur, Julio C. Suárez Capsulotomia por radiocirurgia com Gamma-Knife no TOC 172 Miguel Montes Canteras, Antonio Carlos Lopes, Soraya Aurani Jorge Cecílio, João Victor Salvajoli, Douglas Guedes de Castro, Maria Eugênia de Mathis, Sérgio Luís Franco, Eurípedes Constantino Miguel Deep brain stimulation of the subgenual cingulum for the treatment of major depression 175 Clement Hamani Dor lombar - Lombalgia - Artrodese instrumentada 176 Alexandre José Reis Elias Epiduroscopia no tratamento da dor lombar 177 José Ribamar Moreno Estimulação do nervo vago: Uma terapêutica adjuvante 184 José Augusto Burattini, Arthur Cukiert Infusión de baclofeno intratecal para el control de la espasticidad y de la distonía 189 B. Mantese, V. Cuccia, F. Ford, M. Sinisi, G. Zuccaro Investigação invasiva com eletrodo transforame oval 191 João Alberto Assirati Jr., Carlos Gilberto Carlotti Jr., Tonicarlo Rodrigues Velasco, Américo Ceiki Sakamoto Neuralgia do trigêmeo - Microdescompressão neurovascular 195 Jorge Roberto Pagura Palidotomia no tratamento das distonias 196 José Orlando Bidó Franco Peripheral selective neurotomy in the treatment of disabling spasticity 200 Alejandro Cubillos, Andrea Vargas G, Mónica Morante, Lisette Segovia, Mario Castillo, Carolina González, Guillermo Saavedra D., Ana Rosa Muñoz P. Quando contraditórios, optar pela imagem ou pela neurofisiologia? 205 Telmo Reis, Alexandre Mac Donald Reis Radiocirurgia estereotáxica 209 Miguel Montes Canteras, Soraya Aurani Jorge Cecilio Radiofreqüência convencional 212 Alexandre N. Francisco, Tatiana Fernandes Von Hertwig de Oliveira Sistemas de infusão de drogas 214 Rodrigo de Mattos Labruna Tratamento com balão 216 Claudio Fernandes Corrêa Tratamento para lombalgia com radiofreqüência intradiscal percutânea 220 Paulo Thadeu Brainer-Lima, Alessandra Mertens Brainer-Lima, Hildo Rocha Azevedo-Filho Sumário 5. Cefaléia e dor orofacial Cefaléia do tipo tensional ou DTM muscular. Há diferença entre elas? 227 Deusvenir de Souza Carvalho Cefaléia em salvas 230 José Oswaldo de Oliveira Júnior Cefaléias de curta duração e neuralgias cranianas: como diferenciá-las 233 Antônio Cezar Ribeiro Galvão Cefaléias primárias em condições especiais 236 José G. Speciali Cefaléias refratárias: o que fazer quando aparentemente tudo falha? 240 Ida Fortini

18 18 8º Arquivos 2007 Comorbidade em cefaléia crônica diária 244 Dalva Carrocini DTM aguda e crônica que entidades são elas? 245 Antônio Sérgio Guimarães DTM e dores orofaciais: critérios de diagnóstico e seu impacto na proposta terapêutica 246 Paulo César Rodrigues Conti Fisiopatologia das cefaléias primárias 250 Yára Dadalti Fragoso Há indicações para abordagem cirúrgica da atm? 252 Eduardo Grossmann Novas drogas na profilaxia da migrânea 255 José G. Speciali O que há de comum entre fibromialgia e cefaléia crônica 259 Mario Fernando Prieto Peres Orofacial pain - a general overview 262 Antoon De Laat Por que as cefaléias cronificam 264 Paulo Helio Monzillo Temporomandibular disorders: from a mechanistic view to a medical management 266 Antoon De Laat Tratamento da dor de origem orotemporomandibular 270 Wladimir Genovesi, Iara C. Comenale, Wladimir Genovesi Filho Tratamento das cefaléias primárias 271 Yára Dadalti Fragoso Sumário 6. Dor, saúde mental e aspectos éticos A dor e seu significado no contexto da medicina antroposófica 277 Ricardo Ghelman A repercussão da dor na medicina escolar 278 Derblai Rogério Sebben Biofeedback e qualidade de vida: influência de fatores psicológicos na precipitação e desenvolvimento da migrânea, dor crônica e tratamento psicológico 279 Dirce Maria Navas Perissinotti Concepções dos profissionais sobre a dor do recém-nascido 282 Maria Thaís de Andrade Calasans, Climene Laura de Camargo, Camila Motta Leal Valente Dor crônica, funcionalidade e tcc: programa de tcc para adultos e idosos 285 Jamir Sardá Jr. Emotional modulation of pain 286 Godinho F., Magnin M., Garcia-Larrea L. Grupo-controle que não recebe analgésico - Aspectos éticos 290 André Marcelo M. Soares Hipnose para alívio da dor 292 José Guilherme Weinstok Nossa abordagem neuropsicanalítica da dor 295 Yusaku Soussumi O humor para o alívio da dor 299 Simone Maria de Santa Rita Soares Prevalência de dor crônica em Psiquiatria 302 Jouce Gabriela de Almeida, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta, Marli Alves Rolim Programa educativo para pacientes portadores de dor nas costas 305 Carlos Alexandrino de Brito Junior Relação profissional de saúde paciente 309 Ricardo Luiz Smith

19 8º Arquivos Transtornos da personalidade e os fenômenos álgicos (in)tratáveis 310 Elko Perissinotti Trauma e transtorno de estresse pós-traumático (tept) no desenvolvimento e tratamento da dor 314 Adriano Resende Lima 7. Opióides e outros fármacos Analgésicos não-opióides 321 Sandra Caires Serrano Combinações analgésicas e eventos adversos na dor pós-operatória 323 Silvia Regina Secoli Dor na criança e no idoso - Analgésicos opióides 325 Reinaldo Navarro da Cruz Filho, José Oswaldo de Oliveira Júnior Efeitos dos opióides na função cognitiva de doentes com dor crônica não-oncológica: o que há de evidências 329 Geana Paula Kurita, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta Farmacologia comparada 333 George Miguel Góes Freire O uso de opióides em dor neuropática 336 Lilian Hennemann Opióides e dor neuropática 340 Maarrawi J., Godinho F., Garcia-Larrea L. Opioids in chronic non-cancer pain: critical aspects 342 Per Sjøgren Papel dos bloqueadores neuromusculares no controle da dor crônica 346 Helvércio Fernando Polsaque Alves, José Oswaldo de Oliveira Júnior The cognitive effects of opioids in cancer 350 Per Sjøgren Transdução da dor: implicação para o uso de opióides 352 Lino Lemonica Sumário 8. Dor e cuidados paliativos A abordagem da dor aguda em cuidados paliativos 357 Guilherme Antonio Moreira de Barros, Carolina Rebello Pereira Conceituação de cuidados paliativos e terapia antálgica na criança e no idoso com câncer 360 Ana Lucia Teodoro, Sandra Caires Serrano, José Oswaldo de Oliveira Júnior, Bethina A. Dana, Fabiana Gomes Cuidados com lesões cutâneas 364 Cristina Mamédio da Costa Santos Fadiga 367 Dalete Delalibera Corrêa de Faria Mota, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta, Ricardo Caponero Manuseio de procedimentos dolorosos em UTI geral e em cuidados paliativos 371 Sheila Grande Necessidades emocionais e sociais de crianças na fase de cuidados paliativos 372 Elizabeth Nunes de Barros Necessidades emocionais e sociais da família na fase de cuidados paliativos 374 Elizabeth Nunes de Barros Temas Livres 378 Índice de Autores 401

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23 Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor 23 Anatomia das Vias Nociceptivas Antônio Bento de Castro Médico. Clínico de Dor. Título Superior em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (AMB). Co-fundador e membro do corpo clínico interdisciplinar do Centro Mineiro de Tratamento da Dor - Belo Horizonte - MG. Este trabalho destina-se aos médicos e a outros profissionais da área da saúde que se iniciam no estudo da dor. Contém o resumo indispensável das bases anatômicas, fisiológicas e bioquímicas da dor, de modo que todos os iniciantes possam posteriormente aprofundar-se no estudo racional do diagnóstico e do tratamento das síndromes dolorosas que ocorrem no dia-a-dia da Clínica de Dor. Para o entendimento racional deste estudo, descrevemos inicialmente os conceitos básicos de termos e expressões da neurofisiologia da dor, tendo em vista que serão empregados durante todo este trabalho. Nocicepção É a propriedade que têm os nociceptores de perceber um estímulo potencialmente lesivo aos tecidos (Kanner, 1997). Nociceptores São receptores preferencialmente sensíveis a estímulos nociceptivos (Bonica, 1990). São terminações nervosas livres de fibras A-delta e C do aferente primário nociceptivo (Tominaga, 2007). Estímulos Nociceptivos São estímulos nocivos que podem lesar os tecidos e causar dor. Podem ser térmicos, mecânicos e químicos. Impulsos Nociceptivos São potenciais elétricos de ação que são conduzidos da periferia para o sistema nervoso central. Aferente Primário Nociceptivo É o neurônio periférico da cadeia de neurônios que conduz os impulsos nociceptivos da periferia para o sistema nervoso central. Fibra Nervosa Axônios dos neurônios. As fibras nervosas envolvidas na condução dos impulsos nociceptivos são classificadas em fibras grossas mielinizadas A-delta e fibras finas não-mielinizadas C. Descrevemos, a seguir, os principais mecanismos envolvidos na dor (Quadro 1), tendo em vista que os recursos do arsenal terapêutico para o tratamento da dor atuam diretamente sobre esses mecanismos. Quadro 1. Principais mecanismos envolvidos na dor. 1. Sensibilização 2. Transdução 3. Condução 4. Modulação 5. Percepção 6. Reação 1.1. periférica 1.2. central 4.1. segmentar ou medular 4.2. supra-segmentar ou supramedular 6.1. respostas somáticas ou voluntárias 6.2. respostas reflexas ou involuntárias 6.3. respostas psicológicas: SOFRIMENTO 1. Sensibilização: mecanismos pelos quais os estímulos nociceptivos sensibilizam os nociceptores (sensibilização periférica) e os impulsos nociceptivos sensibilizam as sinapses (sensibilização central). 2. Transdução: propriedade que possuem os nociceptores de transformar os estímulos nociceptivos em impulsos nociceptivos (potenciais elétricos de ação). A transdução é necessária e indispensável, porque o neurônio só conhece a linguagem elétrica. O neurônio não conhece nem conduz a dor (Basbaum et al., 2005) e só transporta potenciais elétricos de ação, isto é, impulsos nociceptivos. Não devem ser usadas, portanto, as expressões receptores de dor, vias da dor ou vias dolorosas (Bonica, 1990). 3. Condução: propagação dos impulsos nociceptivos da periferia para o sistema nervoso central, que se faz através das vias nociceptivas. 4. Modulação: conjunto de mecanismos que modificam ou alteram os impulsos nociceptivos. 5. Percepção: conjunto de mecanismos centrais que discriminam, interpretam e decodificam o fenômeno doloroso. 6. Reação: conjunto de respostas finais à dor. Podem ser somáticas (voluntárias), reflexas (involuntárias) e psicológicas (sofrimento).

24 24 8º Arquivos 2007 Aferente Primário Nociceptivo É o neurônio periférico da transdução e da via de condução periférica dos impulsos nociceptivos (Figura 1). Seu corpo localiza-se no gânglio da raiz dorsal dos nervos espinais e no gânglio de Gasser do 5º nervo craniano (nervo trigêmeo). É um neurônio pseudo-unipolar e apresenta dois prolongamentos: longo e curto. Seu prolongamento periférico ou longo é constituído por fibras A-delta e C que se unem às demais fibras dos nervos periféricos e termina na periferia, em forma de terminações nervosas livres denominadas nociceptores. Nele se localizam receptores para diversas substâncias algogênicas como histamina, serotonina, bradicinina, tromboxanos, leucotrienos e prostaglandinas. Os nociceptores são divididos em mecanotermonociceptores A-delta, mecanonociceptores A-delta de alto limiar e nociceptores C polimodais de baixo e de alto limiar (Quadro 2). Os nociceptores C polimodais de baixo limiar reconhecem e conduzem impulsos originários de estímulos inócuos. Os nociceptores C polimodais de alto limiar reconhecem e conduzem impulsos originários de estímulos nocivos que podem lesar os tecidos. Têm alto limiar de sensibilidade e ausência de acomodação. Só se sensibilizam, portanto, por estímulos nocivos aos tecidos. Acomodação (ou adaptação) é o fenômeno de esgotamento funcional transitório que faz com que um neurônio, quando estimulado seguidamente, perca temporariamente sua capacidade de responder ao mesmo estímulo. Esse fenômeno não ocorre com os nociceptores C polimodais de alto limiar. Por isso, quando são estimulados repetitivamente, levam ao fenômeno da sensibilização periférica a seguir descrita. Figura 1. Aferente primário nociceptivo. Figura esquemática a partir da qual se descrevem no texto seus elementos componentes. Fonte: arquivos do autor. Quadro 2. Nociceptores 1 Mecanonociceptores A-delta de alto limiar 2 Mecanotermonociceptores A-delta 3 Nociceptores para baixas temperaturas 4 Nociceptores C polimodais de baixo limiar 5 Nociceptores C polimodais de alto limiar Seu prolongamento curto ou central termina por uma vesícula denominada terminal pré-sináptico, que se localiza junto ao corno posterior da medula espinal, onde faz sinapses com numerosos neurônios de conjugação ali existentes. Seu núcleo produz numerosas substâncias denominadas receptores de membrana e neurotransmissores excitatórios e inibitórios. Faremos referência especial, neste estudo, ao receptor opióide e aos neurotransmissores excitatórios denominados substância p (sp) e glutamato (Glu) que, uma vez produzidos, caminham pelo prolongamento curto ou central e são estocados no terminal pré-sináptico (figuras 1 e 2). O glutamato é o mais importante neurotransmissor excitatório da medula espinal (Basbaum et al., 2005). Os estímulos nociceptivos, atuando nos nociceptores, são transformados pela transdução em impulsos nociceptivos (potenciais elétricos de ação) que, através do mecanismo de condução, caminham pelo aferente primário e alcançam seu terminal pré-sináptico. Sensibilização Periférica Perl, em 1976, descreveu primeiramente o fenômeno da sensibilização periférica dos nociceptores (nociceptores C polimodais de alto limiar). Quando persistentemente estimulados, os nociceptores apresentam um aumento da sensibilidade e uma redução do limiar de estimulação, levando ao aumento e ao prolongamento das respostas aos estímulos nociceptivos. Esse fenômeno constitui a sensibilização periférica aos estímulos nocivos e dá origem à inflamação. A agressão aos tecidos rompe a membrana celular e seus fosfolípides são lançados no meio intersticial. Os fosfolípides sofrem a ação enzimática da fosfolipase A-2, que os transforma em ácido araquidônico. Aqui se inicia a cascata do ácido araquidônico, que apresenta duas vias metabólicas: sofre a ação enzimática da lipoxigenase que o transforma em leucotrienos, e da cicloxigenase (COX), dando como produtos finais os tromboxanos e as prostaglandinas (PGs). As prostaglandinas reduzem o limiar de sensibilidade dos nociceptores e deflagram o fenômeno da sensibilização periférica. Várias outras substâncias algogênicas, como bradicinina, histamina, substância P, serotonina, K+, e H+, são liberadas nos tecidos inflamados, formando o que alguns autores denominam coquetel inflamatório ou sopa inflamatória, que produz vasodilatação regional e os sinais clássicos da inflamação (dor, calor, rubor e edema). Assim se produz o fenômeno da hiperalgesia primária, caracterizada por uma resposta aumentada aos estímulos nociceptivos.

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