Probabilidades de necessitar de transplante de células- tronco hematopoiéticas ao longo da vida nos Estados Unidos da América - EUA

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1 Probabilidades de necessitar de transplante de células- tronco hematopoiéticas ao longo da vida nos Estados Unidos da América - EUA JJ Nietfeld, PhD 1 Marcelo C. Pasquini, MD, MS 2 Brent R. Logan, PhD 2 Frances Verter, PhD 3 e Mary M. Horowitz, MD, MS 2 1. Departamento de Patologia do Centro Médico Universitário Utrecht (UMCU), Utrecht, Holanda. 2. Centro de Pesquisa Internacional Sangue e de Transplante de Medula Óssea (CIBMTR), Departamento de Medicina, Faculdade de Medicina de Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin, EUA. 3. Guia para pais da Fundação Sangue de Cordão, web site: <ParentsGuideCordBlood.org>. RESUMO As políticas de saúde sobre o transplante de células hematopoiéticas (TCH) devem abordar a necessidade do procedimento, bem como a disponibilidade de fontes de células- tronco: medula óssea, sangue periférico ou sangue de cordão umbilical (SCU). No entanto, os dados em relação à probabilidade de sofrer TCH ao longo do tempo de vida de uma pessoa são escassos. Este estudo foi realizado para estimar a probabilidade de TCH nos Estados Unidos (EUA), dependendo da idade, sexo e raça. Foram utilizados dados do Centro Internacional de Sangue e Pesquisa de Transplante de Medula Óssea, do Programa de Vigilância, Epidemiologia e Resultados Fim dos EUA e os Census Bureau dos EUA e as probabilidades calculadas como incidências cumulativas. Vários cenários foram considerados: supondo as indicações atuais para TCH autólogo e alogênico, assumindo disponibilidade de doador universal e assumindo a ampliação do uso de TCH em neoplasias hematológicas. As incidências de doenças tratadas com TCH e de TCHs realizados aumentam com a idade, aumentando fortemente depois dos 40 anos. Entre os indivíduos com mais de 40 anos, a incidência é maior para homens do que para as mulheres. As probabilidades de se submeter a TCH ao longo da vida situou- se na faixa de 0,23% a 0,98% nos vários cenários. Conclui- se que, tendo em conta as indicações atuais, a probabilidade de sofrer TCH autóloga ou alogênica ao longo da existência é muito maior do que previamente descrito por outros e podem subir ainda mais com o aumento da disponibilidade de doadores e aplicabilidade TCH. INTRODUÇÃO O transplante de células- tronco hematopoiéticas (TCH) é uma terapia eficaz para muitas doenças fatais malignas e não malignas. Dependendo da situação são usadas células de um doador (alogênicas) ou do próprio paciente (autólogo). 1

2 Atualmente, as células para TCH podem ser coletadas a partir de medula óssea, sangue periférico ou sangue de cordão umbilical (BSC) [revisto em 1-4]. No planejamento de políticas de cuidados de saúde dos EUA, especialmente no que diz respeito à alocação de recursos para registros de doadores e Bancos de Sangue de Cordão Umbilical (BSC), as estimativas da probabilidade de que uma pessoa terá um TCH durante a vida são essenciais, mas os dados sobre a probabilidade faltam. O objetivo deste estudo foi calcular a probabilidade de sofrer TCH ao longo da vida nos Estados Unidos (EUA) em diversos cenários e sua dependência em idade, sexo e raça. Os cálculos neste estudo são relevantes para todas as fontes de células- tronco hematopoiéticas para transplante. MATERIAIS E MÉTODOS Fontes de Dados Os dados de TCH foram obtidos a partir do Centro Internacional de Sangue e Pesquisa de Transplante de Medula Óssea (CIBMTR) para pacientes até a idade de 70 anos (em geral, a idade máxima de transplante), que receberam um TCH para qualquer indicação nos EUA entre A organização do CIBMTR e seus métodos de coleta de dados e gestão são descritos em outros locais [5]. Os bancos de dados não incluem todos os TCHs realizadas porque a atividade de relatar transplantes para o CIBMTR é voluntária. Atualmente não há nenhuma base de dados dos EUA que inclui todos os TCHs alogênicos ou autólogos. Com base em dados disponíveis a partir do Programa Nacional de Doadores de Medula Óssea (NMDP) que coleta dados sobre a maioria (> 90%) dos transplantes de doadores não relacionados nos EUA, a Rede de Informação de Transplante de Medula Óssea (TMO Infonet) que tenta levantar todos os centros de transplante de americanos por ano e os Bancos de Dados de Alta Hospitalar do Projeto Custo de Utilização de Saúde (HCUP) dos EUA, estima- se que nos anos acima mencionados o CIBMTR coletaram dados de transplantes em cerca de 55% dos TCHs autólogos e de 50% dos TCHs alogênicos realizados nos EUA. Portanto, os números de TCH autólogos como alogênicos do CIBMTR foram multiplicados por 1,82 e 2, respectivamente, para estimar o número total de TCHs nos EUA. Estes fatores de ajuste foram aplicados uniformemente a todos os subgrupos de pacientes reportados ao CIBMTR e descrito na TABELA 1 assumindo que os casos relatados à CIBMTR são uma amostra aleatória de todos os TCHs realizados nos EUA. Esta hipótese parece ser justificada pela comparação com dados coletados pelas organizações listadas acima. A distribuição das doenças e tipos de transplante também é semelhante à distribuição em toda a Europa na pesquisa da atividade de transplante realizada anualmente pelo Grupo Europeu para o Sangue e Transplante de Medula (EBMT) [6]. As incidências de neoplasias comumente tratadas com TCH foram obtidas a partir dos Programas de Resultados Epidemiológicos, Vigilância e Afins (SEER), do Instituto 2

3 Nacional do Câncer dos EUA [7]. Os dados do SEER são derivados de registros que cobrem aproximadamente 26% da população dos EUA, e não incluem indicações não malignas de TCH [7]. Foi utilizado o banco de dados do SEER 13, que contém casos diagnosticados [7]. Usando o software público (SEER * Stat, versão 6.1.4), foram calculadas as taxas de incidência até 70 anos para os anos por pessoas. Considerando- se as crianças e adultos separadamente (ver Tabela 1), apenas os diagnósticos que representavam 5% ou mais dos TCHs no banco de dados CIBMTR foram incluídos; doenças para as quais os transplantes são raramente realizados não foram consideradas. As incidências das doenças foram também calculadas separadamente por décadas de idade como descrito na Tabela 2. Cenários A probabilidade de sofrer TCH foi calculada para as pessoas nos EUA pela idade de 70 anos em quatro cenários diferentes (* = sob indicações atuais): 1. Quando o TCH é autólogo *; 2. Quando o TCH é alogênico com disponibilidade de doador universal *; Para este cenário assumiu- se que NÃO haveria restrição em termos de disponibilidade de um irmão com HLA idêntico ou doador compatível. Uma vez que, na realidade, apenas 30% dos candidatos de alo enxerto têm um irmão com HLA idêntico [8, 9], o número real de tais transplantes foi multiplicado por 3 para estimar o número de TCHs alogênicos livres" em uma configuração de disponibilidade doador universal. Alguns pacientes sem um irmão com HLA idêntico atualmente recebem transplantes alogênicos de doadores alternativos; não incluímos esses números neste cálculo. 3. Quando o TCH é * autólogo ou alogênico com a disponibilidade * de doador universal; Para este cenário, os números de TCH nos cenários 1) e 2) são combinados. Para chegar a estes números combinados, assumiu- se que os pacientes que receberam transplantes autólogos atualmente para doenças onde os alo- transplantes são geralmente preferidos receberia um alo- transplante se um doador estava disponível, tais como o transplante em leucemia. Consequentemente, o número de autotransplante em leucemia aguda e crônica incluído no Cenário 1 não foram incluídos nos números de Cenário 3, uma vez que já foram contados sob o Cenário 2 (na multiplicação por 3, assumindo disponibilidade doador universal); 4. Quando o TCH é autólogo ou alogênico, há disponibilidade de doadores universais e as indicações atuais são expandidas de modo que 50% dos pacientes com cânceres tratáveis com TCH receber um transplante. No planejamento deste cenário, nós comparamos a incidência dos cânceres tratáveis com TCH com o número anual estimado de TCHs realizadas. Isto indicou que 15-20% dos adultos com menos de 70 anos com esses tipos de cânceres receberam TCH. Este variou de acordo com a indicação específica. Por exemplo, a proporção de doentes com leucemia recebendo TCH foi de 10-15%. A proporção de crianças com neuroblastoma que receberam TCH foi cerca de 35% e a proporção de adultos (menos de 70) com o mieloma múltiplo 3

4 recebendo TCH foi de 40-45%. Considerando- se estas percentagens, tomamos 50% como um "limite superior" para o cenário 4 e calculamos o número de TCHs que seriam realizados se a metade dos pacientes com uma das doenças que podem ser tratadas com TCH receberia um transplante. O "limite superior" não foi fixado em 100%, já que em qualquer circunstância se imaginou um número considerável de pacientes que recebem outras terapias por uma variedade de razões, incluindo risco de doença com baixa resposta ou doença altamente refratária, co- morbidades ou fatores sócio- econômicos. Análise Estatística Primeiramente, a incidência média anual de TCH por pessoas foram computados pela década de idade em cada cenário. Incidências de diagnósticos SEER por pessoas foram normalizados para população média dos EUA no meio do ano entre os anos [10]. Em seguida, a probabilidade de receber um TCH foi calculada como uma incidência cumulativa em cada cenário, usando o estimador de incidência cumulativa com a morte, na ausência de TCH como um risco para competir [11, 12] Para calcular as incidências cumulativas, a proporção de indivíduos com uma determinada idade que estão matematicamente "em risco" de sofrer um TCH (ou seja, a proporção de indivíduos nessa idade que estão vivos sem um TCH), foi aproximado pela probabilidade global de estar vivo nessa idade, utilizando os dados das tabelas de vida dos EUA para 2002 [13]. Não é possível obter a proporção real de indivíduos na população geral em risco de uma determinada idade, no entanto, uma vez que a percentagem de doentes que recebe, na verdade, o transplante ou tenha sido diagnosticado com uma doença transplantável é muito pequena, a proporção em risco é bastante próximo à proporção de indivíduos vivos em uma determinada idade. O incremento anual na estimativa de incidência cumulativa é a proporção de indivíduos vivos no início do ano e a probabilidade de receber um TCH no próximo ano. Embora as populações de pacientes reportados ao CIBMTR são ajustados para sub- notificação, em nível de dados não é necessário para realizar este cálculo. Uma vez que esses cálculos são realizados em nível de grupo de dados, eles não estão disponíveis em pacotes de software padrão. Um programa SAS / IML foi escrito para realizar os cálculos de incidência cumulativa. As probabilidades foram calculadas para os subgrupos de pacientes definidos por gênero e raça. Classificações raciais para os beneficiários do TCH e para a população de pacientes com doenças hematológicas malignas foram feitas por CIBMTR e SEER respectivamente. Devido às diferenças na classificação por CIBMTR e SEER as bases de dados, análise de subgrupo racial de incidências e probabilidades de sobrevida estava limitada aos caucasianos e Africano- americanos. RESULTADOS Números de transplantes em cenários 1-4 A Tabela 1 mostra o total anual médio de TCHs dos EUA em cada cenário e da distribuição de TCHs por gênero, raça e indicação de transplante (mais os respectivos 4

5 percentuais do total). Uma comparação dos números de TCHs autólogos (Cenário 1) e TCHs alogênicos (Cenário 2) mostra que o último seria superior ao primeiro, se limitações de doadores não existissem. Tal como esperado, os números mais elevados são encontrados quando as indicações TCH atuais são expandidas (Cenário 4). A distribuição por sexo é semelhante em todos os quatro cenários, com mais receptores de TCH do gênero masculino do que feminino. A distribuição por raça também é semelhante em todos os quatro cenários. Para o TCH autólogo, as duas indicações mais comuns em crianças são neuroblastoma e tumores do sistema nervoso central, enquanto que em adultos são o mieloma múltiplo e linfoma. Para TCH alogênico (Cenário 2) e para TCH em geral (cenário 3), a leucemia é a indicação mais comum em ambas faixas etárias. Quando as indicações atuais são expandidas para incluir uma maior proporção de indivíduos com neoplasias consideradas tratáveis pelo TCH (Cenário 4), os cânceres mais comuns tratáveis com TCH são leucemia para crianças e linfoma para adultos. Incidência de TCH por década da idade A Tabela 3 mostra a incidência de TCH por idade. As incidências são consideravelmente mais elevadas nas 5 as - 7 as décadas que nas 1 ª - 3 ª décadas de vida, em todos os quatro cenários. Este "efeito idade" é observado para os homens e mulheres de ambos os grupos raciais. A Tabela 3 mostra que os números mais altos de transplante para os homens versus mulheres na Tabela 1 resultam principalmente das diferenças de gênero na incidência da doença nas 5 ª - 7 ª décadas de idade. Probabilidades acumuladas de receber um TCH por década de idade A Fig.1 mostra que, quando as taxas de incidência na Tabela 3 são usadas para calcular as probabilidades cumulativas de idade, há um acentuado aumento na probabilidade de TCH após os 40 anos. Atualmente, para uma pessoa média nos EUA, as probabilidades ao longo da vida de receber um TCH são 0,23%, 0,25%, 0,46%, ou 0,98%, nos cenários 1, 2, 3 e 4, respectivamente. A Tabela 4 mostra que, quando as probabilidades acumuladas da Fig.1 são estratificadas por sexo e raça, as diferenças entre as incidências para homens e mulheres, como mostra a Tabela 3 para o 5 º - 7 ª década idade se traduz em diferenças comparáveis entre probabilidades cumulativas no Quadro 4 (com a exceção de homens e mulheres Afro- Americanos sob Cenário 1). Deve notar- se que, no Quadro 3 e Quadro 4, em alguns casos, as incidências TCH e as probabilidades cumulativas correspondentes para a população total é maior do que para cada subgrupo. Isto é devido à maior aplicação de TCH entre os indivíduos que não são identificados como caucasianos ou Afro- Americanos. 5

6 DISCUSSÃO As células- tronco autólogas ou alogênicas serão usadas para um TCH dependendo da doença subjacente e da estratégia de tratamento planejado. Quando um efeito anti- câncer imune é desejado, ou quando um defeito herdado de medula óssea em que o paciente necessita de correção, ou quando um câncer não permite que o enxerto autólogo seja colhido a partir do paciente, um transplante alogênico torna- se a primeira escolha. A viabilidade de um TCH alogênico depende de encontrar um doador adequado, de preferência um parente HLA idêntico. Esse doador é, infelizmente, apenas disponível para cerca de um terço dos pacientes nos EUA [8, 9]. A melhor opção é um transplante de doador não aparentado HLA idêntico ou minimamente incompatível, usando células coletadas de um doador saudável adulto voluntário ou células de SCU previamente coletadas e armazenadas disponíveis para uso público. Em alguns centros de transplante de SCU é hoje a escolha preferida para TCH de doador não aparentado em crianças que não possuem um doador HLA idêntico relacionado [14]. Durante os anos selecionados para este estudo, cerca de 25% do TCHs alogênicos realizados usaram doadores não aparentados adultos ou sangue de cordão [dados do CIBMTR]. Apesar destas fontes alternativas de enxertos, mais da metade dos doentes com necessidade de transplante ainda não tem um doador disponível. O número médio anual de TCHs autólogos ou alogênicos que foi calculado para os EUA (cerca de no Cenário 3, assumindo disponibilidade de doador universal, Tabela 1), é semelhante ou superior ao número médio anual de outros procedimentos médicos geralmente aceitos nos os EUA, por exemplo, transplante de rim, com uma média de cerca de por ano [15] e para a cirurgia e fenda palatina / lábio leporino, com uma média de cerca de 5,000 por ano [16]. Ao calcular as probabilidades de vida, várias hipóteses que foram feitas merecem discussão. No Cenário 1, os dados do CIBMTR indicam que a probabilidade de sofrer TCH autólogo nos EUA é de cerca de 1:400 se as indicações para TCH autólogo não mudarem muito durante os próximos 70 anos. Isto, naturalmente, não pode ser verdadeiro, pois os avanços na tecnologia de TCH podem levar à sua utilização para novas indicações, novos desenvolvimentos farmacêuticos podem substituir o TCH para algumas doenças, ou ambos podem ocorrer. O efeito destes avanços podem aumentar, diminuir ou deixar inalteradas as probabilidades estimadas ao longo da vida do estudo. Sob os cenários 2 e 3, as probabilidades ao longo da vida são 1:400 de sofrer TCH alogênico e 1:200 de sofrer TCH autólogo ou alogênico. Essas probabilidades são em parte especulativas, por causa da suposição de disponibilidade de doador universal. No entanto, estas probabilidades podem ser realizadas com os números aumentados de doadores e / ou unidades de SCU e / ou estratégias para acomodar maiores graus de disparidade HLA doador- receptor. Um banco com um número suficiente de unidades de SCU alogênicos podem fornecer transplantes adequados para a maioria dos pacientes que necessitam nos Estados Unidos por causa da possibilidade de utilização de SCUs com 1 ou 2 incompatibilidades HLA [17] e, quando se tornam disponíveis estratégias para superar as limitações do número baixo de células [18-22]. O tamanho necessário para tal banco de doadores é discutido em 6

7 outro lugar [23] e deve levar em conta as diferenças, se houver, no resultado com diferentes graus de HLA correspondentes e doses variadas de células [24]. Sob o Cenário 4, a probabilidade calculada de quase 1:100 é baseado na especulação de que muitas mudanças na prática atual permitirá a utilização mais generalizada de TCH no futuro em pacientes com doenças onde a eficácia já foi demonstrada. Uma comparação das probabilidades nos Cenários 3 e 4 mostra o quanto uma mudança de cenário pode afetar a probabilidade de sofrer TCH. No presente momento cerca de 17% dos pacientes que são diagnosticados com doenças potencialmente tratáveis com TCH realmente são submetidos ao TCH (tal como descrito nos Materiais e Métodos), em contraste com os 50% que foi empiricamente selecionado como um "limite superior". É pouco provável que a percentagem seria maior do que esta, pois os pacientes podem não necessitar de transplante, podem ser tratados com outras terapias, podem ter co- morbidades que impediriam o transplante ou podem ter barreiras sócio- econômicas para o transplante. O uso de TCH é limitado por causa da taxa de risco/benefício dessa terapia, o que acarreta significativa mortalidade relacionada com o tratamento em comparação com outras terapias menos agressivas [4]. Grandes melhorias em segurança e eficácia de TCH são necessárias para realizar o Cenário 4. É de interesse que, durante o período de estudo, estimou- se que 40-45% dos pacientes diagnosticados com mieloma múltiplo até a idade de 70 anos recebeu TCH (> 95% autólogo TCH). Durante este tempo, houve um consenso geral de que o autotransplante foi a terapia de escolha (embora estudos mais recentes tenham levado isso em questão) e que o procedimento pode ser realizado com segurança, mesmo em pacientes mais velhos. Independentemente do cenário ou a prática de transplantes, as taxas anuais TCH aumentaria se os americanos não segurados, que incluiu 11% das crianças e 15% dos adultos não idosos em 2003 [25], tivesse pleno acesso aos cuidados de saúde. O acesso desigual aos cuidados de saúde pode ser responsável por algumas das discrepâncias entre a proporção de TCHs recebidos por Afro- americanos (9%, Tabela 1, Cenário 3) e sua representação de cerca de 13% da população dos EUA [26]. Conforme estabelecido na seção Materiais e Métodos, o nosso ajuste de sub- notificação assumiu que os transplantes reportados ao CIBMTR são uma amostra aleatória simples de pacientes que receberam transplante. Pode haver diferenças inerentes aos tipos de pacientes tratados por centros de informação versus não reportados ao CIBMTR, o que resultaria em um ajuste tendencioso para sub- notificação. No entanto, a inspeção de dados relatados para o NMDP, TMO InfoNet e o EBMT, sugerem que o CIBMTR é representativo. Uma tendência semelhante pode ocorrer do uso do nível do grupo de dados do SEER. Em conclusão, qualquer que seja a evolução futura na prática TCH, nossos resultados mostram que a probabilidade de sofrer TCH ao longo da vida é muito maior do que as probabilidades anteriormente relatadas por outros pesquisadores [27-29], que variaram de 1:2700 a 1: Estes resultados são importantes para o planejamento de registros de doadores, bancos de SCU e apólices de seguro de saúde. 7

8 AGRADECIMENTOS Os autores agradecem a M. Nugent (CIBMTR) pela assistência com a análise de dados, a S. Stewart (TMO Infonet, Highland Park, Illinois, EUA) pela ajuda com a coleta de dados e a C. Bosma, MSc (Centro de Bioestatística, Utrecht University, Utrecht, Países Baixos; presentemente: InnoVenton, Nelson Mandela Metropolitan University, Port Elizabeth, África do Sul) pelos conselhos sobre estatísticas. Notas de Rodapé Renúncia do Editor: Este é um arquivo PDF de um manuscrito inédito, que foi aceito para publicação. Como um serviço aos nossos clientes, estamos oferecendo essa versão inicial do manuscrito. O manuscrito será submetido copyediting, diagramação e revisão da prova, resultando antes de ser publicado em sua forma final citável. Por favor, note que durante os erros de processo de produção pode ser descoberto o que poderia afetar o conteúdo, e todas as isenções legais que se aplicam ao pertencem revista. LISTA DE REFERÊNCIA 1. Rocha V, Garnier F, Ionescu I, Gluckman E. Hematopoietic stem- cell transplantation using umbilical- cord blood cells. Rev Invest Clin. 2005;57: [PubMed] 2. Ringden O, Le Blanc K. Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: state of the art and new perspectives. APMIS. 2005; 113: [PubMed] 3. Cutler C, Antin JH. An overview of hematopoietic stem cell transplantation. Clin Chest Med. 2005; 26: [PubMed] 4. Copelan EA. Hematopoietic stem- cell transplantation. N Engl J Med. 2006; 354: [PubMed] 5. CIBMTR Progress Report January December [Last accessed Dec 3, 2007]. pdf. 6. Gratwohl A, Baldomero H, Frauendorfer K, Urbano- Ispizua A, Niederwieser D. Results of the EBMT activity survey 2005 on haematopoietic stem cell transplantation: focus on increasing use of unrelated donors. Bone Marrow Transplant. 2007; 39: [PubMed] 7. [Last accessed Dec 3, 2007]. 8. Cassileth PA, Harrington DP, Appelbaum FR, et al. Chemotherapy compared with autologous or allogeneic bone marrow transplantation in the management of acute myeloid leukemia in first remission. N Engl J Med. 1998; 339: [PubMed] 9. Woods WG, Neudorf S, Gold S, et al. A comparison of allogeneic bone marrow transplantation, autologous bone marrow transplantation, and aggressive chemotherapy in children with acute myeloid leukemia in remission. BLOOD. 2001; 97: [PubMed] 10. [Last accessed Dec 3, 2007]. 8

9 11. Pepe MS, Mori M. Kaplan- Meier, marginal or conditional probability curves in summarizing competing risks failure time data? Stat Med. 1993;12: [PubMed] 12. Gooley TA, Leisenring W, Crowley J, Storer BE. Estimation of failure probabilities in the presence of competing risks: new representations of old estimators. Stat Med. 1999;18: [PubMed] 13. Arias E. United States Life Tables. NVSR. 2005;53: Brunstein CG, Wagner JE. Umbilical cord blood transplantation and banking. Annu Rev Med. 2006;57: [PubMed] 15. [Last accessed Dec 3, 2007] [Last accessed Dec 3, 2007] Jaing TH, Hung IJ, Yang CP, Chen SH, Sun CF, Chow R. Rapid and complete donor chimerism after unrelated mismatched cord blood transplantation in 5 children with beta- thalassemia major. Biol Blood Marrow Transplant. 2005;11: [PubMed] 18. Barker JN, Weisdorf DJ, DeFor TE, et al. Transplantation of 2 partially HLA- matched umbilical cord blood units to enhance engraftment in adults with hematologic malignancy. BLOOD. 2005;105: [PubMed] 19. Majhail NS, Brunstein CG, Wagner JE. Double umbilical cord blood transplantation. Curr Opin Immunol. 2006;18: [PubMed] 20. Brunstein CG, Barker JN, Weisdorf DJ, et al. Umbilical cord blood transplantation after nonmyeloablative conditioning: impact on transplant outcomes in 110 adults with hematological disease. Blood. 2007;110: [PMC free article] [PubMed] 21. Astori G, Larghero J, Bonfini T, et al. Ex vivo expansion of umbilical cord blood CD34 cells in a closed system: a multicentric study. Vox Sang. 2006;90: [PubMed] 22. Robinson SN, Ng J, Niu T, et al. Superior ex vivo cord blood expansion following co- culture with bone marrow- derived mesenchymal stem cells. Bone Marrow Transplant. 2006;37: [PMC free article] [PubMed] 23. Meyer EA, Hanna K, Gebbie K. Cord Blood: Establishing a National Hematopoietic Stem Cell Bank Program. Institute of Medicine Report: The National Academy Press; Gluckman E, Rocha V. Donor selection for unrelated cord blood transplants. Curr Opin Immunol. 2006;18: [PubMed] 25. [Last accessed Dec 3, 2007] Annual Estimates of the Population by Sex and Age of Black or African American Alone for the United States: April 1, 2000 to July 1, 2003 (NC- EST ) Population Division, U.S. Census Bureau; Released June 14, Johnson FL. Placental blood transplantation and autologous banking- - caveat emptor. J Pediatr Hematol Oncol. 1997;19: [PubMed] 28. Annas GJ. Waste and longing- - the legal status of placental- blood banking. N Engl J Med. 1999;340: [PubMed] 29. Kline RM. Whose blood is it, anyway? Sci Am. 2001;284: [PubMed] 9

10 Tabela 1 Média anual do número de TCHs em 4 cenários a. Cenário 1 (%) Cenário 2 (%) Cenário 3 (%) Cenário 4 (%) Número total de TCHs 7811 (100) 9480 (100) (100) (100) Destinatários masculinos 4434 (57) 5644 (60) 9826 (59) (57) Raça Caucasiano 6310 (81) 7192 (76) (78) (84) Afro americano 831 (11) 750 (8) 1532 (9) 3765 (12) Outro 670 (9) 1538 (16) 2160 (13) 1504 (5) Casos para idades <20 anos 641 (100) 1716 (100) 2335 (100) 4972 (100) Leucemia 22 (3) 1060 (62) 1060 (45) 1748 (35) Linfoma não-hodgkin 47 (7) 64 (4) 111 (5) 464 (9) Doença de Hodgkin 92 (14) 10 (1) 102 (4) 447 (9) Mieloma Múltiplo 0 (0) 0 (0) 0 (0) Neuroblastoma 235 (37) 6 (0) 241 (10) 310 (6) Os tumores do sistema nervoso central 125 (20) 0 (0) 125 (5) 1173 (24) Sarcoma 64 (10) 0 (0) 64 (3) 830 (17) Mielodisplasia 1 (0) 42 (2) 42 (2) A anemia aplástica 0 (0) 174 (10) 174 (7) Outras neoplasias malignas c 51 (8) 6 (0) 57 (2) Outros não-malignos d 5 (1) 354 (21) 359 (15) Casos de idades anos 7170 (100) 7764 (100) (100) (100) Leucemia 459 (6) 4294 (55) 4294 (30) 7390 (27) Linfoma não-hodgkin 2330 (32) 1436 (18) 3766 (26) (50) Doença de Hodgkin 858 (12) 106 (1) 964 (7) 2850 (10) Mieloma Múltiplo 2961 (41) 322 (4) 3284 (23) 3646 (13) Neuroblastoma 3 (0) 0 (0) 3 (0) Os tumores do sistema nervoso central 21 (0) 2 (0) 23 (0) Sarcoma 33 (0) 8 (0) 41 (0) Mielodisplasia 15 (0) 956 (12) 956 (7) A anemia aplástica 0 (0) 204 (3) 204 (1) Outras neoplasias malignas c 427 (6) 370 (5) 797 (6) Outras não-malignas d 63 (1) 66 (1) 129 (1) A Para uma descrição dos quatro cenários, ver Materiais e Métodos seção. b Os números sob Cenário 3 nem sempre igual ao total do Cenário 1 mais Cenário 2. Para uma explicação, ver Materiais e Métodos de seção. c outras doenças malignas: câncer de mama, câncer de ovário, tumor de células germinativas, carcinoma de células renais, câncer de pulmão, hepato-biliar, câncer pancreático, câncer cervical, tumores colorretais, o câncer de pulmão de pequenas células, câncer de próstata, melanoma, outro não especificado ou em falta diagnóstico. d Outras doenças não-malignas: anemia falciforme, talassemia, anemia de Fanconi, Anemia de Blackfan Diamond, tromboastenia de Glanzmann, trombocitopenia amegacariocítica congênita, outras anomalias congênitas das plaquetas não especificadas, doenças autoimunes, síndromes de imunodeficiência combinada grave, outro diagnóstico (não publicado). Os dados sobre doenças não-malignas não estão disponíveis através do SEER. Abreviaturas: SNC, no sistema nervoso central. 10

11 Tabela 2 Incidência por de doenças malignas mais comumente tratadas com transplante de células-tronco hematopoiéticas. Banco de dados SEER Idade Doenças Leucemia 5,8 2,9 2,3 3,4 5,5 12,0 28,0 O linfoma não-hodgkin 0,7 1,6 2,7 5, ,0 47,1 Doença de Hodgkin 0,2 1,9 4,1 3,5 2,7 2,2 3,1 Mieloma Múltiplo - - 0,06 0,5 2,0 7,6 17,2 Neuroblastoma 1 1,5 0, Tumores do sistema nervoso central um 3,5 2, Sarcomas 1 1,3 2, tumores do SNC e sarcomas são prevalentes em pacientes com mais de 19 anos, porém, não é uma indicação comum para o transplante de células tronco hematopoiéticas em pacientes mais velhos e, portanto, não incluído na tabela após esta idade; neuroblastoma é incomum em pacientes mais velhos que 19 anos. Abreviaturas: SNC, no sistema nervoso central. 11

12 Tabela 3 Média de incidência anual a de TCH por década de idade, por sexo e raça b, em quatro cenários c, d. Décadas de idade Categoria Cenário 1 População total 1,0 0,6 1,4 2,0 3,4 7,2 8,6 Homens caucasianos 1,0 0,7 1,5 2,2 3,7 8,1 11,1 Mulheres caucasianas 0,8 0,5 1,2 1,7 3,0 6 6,2 Homens afro-americanos 0,8 0,4 1,0 1,7 3,4 7,6 8,8 Mulheres afro-americanas 0,9 0,4 1,2 2,0 3,2 6,8 6,5 Cenário 2 População total 2,2 2,1 2,1 3,1 5,5 6,8 4,3 Homens caucasianos 2,0 1,8 1,9 3,2 6,2 8,8 6,2 Mulheres Caucasianas 1,6 1,3 1,4 2,4 4,6 4,9 2,8 Homens afro-americanos 1,7 1,9 1,4 2,5 3,2 5,7 2,0 Mulheres afro-americanas 1,5 1,3 1,3 2,0 2,5 3,7 1,2 Cenário 3 População total 3,1 2,6 3,3 4,9 8,7 13,6 12,4 Homens caucasianos 3,0 2,5 3,3 5,2 9,7 16,5 16,9 Mulheres caucasianas 2,4 1,7 2,5 3,9 7,3 10,4 8,7 Homens afro-americanos 2,5 2,3 2,3 4,1 6,4 12,8 10,2 Mulheres afro-americanas 2,4 1,7 2,4 3,7 5,6 10,3 7,5 Cenário 4 População total 6,6 5,8 4,6 6,6 11,2 23,4 47,7 Homens caucasianos 7,8 5,2 5,2 8,3 14,6 30,5 62,9 Mulheres Caucasianas 6,7 5,5 4,5 5,7 9 19,5 42,2 Homens afro-americanos 4,7 4,2 4,9 10,2 16,9 30,6 60,4 Mulheres afro-americanas 3,9 4,2 5 6,1 9,5 21,4 37,6 a casos/ indivíduos. b Incidências só poderia ser calculado para caucasianos e Afro americanos (ver seção Materiais e Métodos). c Para uma descrição dos quatro cenários, ver seção Materiais e Métodos. d Os números sob Cenário 3 nem sempre igual ao total do Cenário 1 mais Cenário 2. Para uma explicação, ver seção Materiais e Métodos. 12

13 Fig. 1 Probabilidades acumuladas que um TCH tenha sido recebido por uma idade específica em quatro cenários Para uma descrição dos quatro cenários, ver seção Materiais e Métodos. Os valores sob Cenário 3 nem sempre igual ao total dos valores no Cenário 1 mais Cenário 2. Para uma explicação, ver seção Materiais e Métodos. 13

14 Tabela 4 Probabilidades acumuladas que um TCH tenha sido recebido em uma determinada idade, por sexo e raça a, sob quatro cenários b, c. Idade (anos) Categoria Cenário 1 População total 0,01% 0,02% 0,03% 0,05% 0,09% 0,15% 0,23% Homens caucasianos 0,01% 0,02% 0,03% 0,06% 0,10% 0,17% 0,26% Mulheres Caucasianas 0,01% 0,01% 0,03% 0,04% 0,08% 0,13% 0,19% Homens afro-americanos 0,01% 0,01% 0,02% 0,04% 0,08% 0,14% 0,19% Mulheres afro-americanas 0,01% 0,01% 0,03% 0,05% 0,08% 0,14% 0,19% Cenário 2 População total 0,02% 0,04% 0,07% 0,10% 0,15% 0,21% 0,25% Homens caucasianos 0,02% 0,04% 0,06% 0,09% 0,15% 0,23% 0,28% Mulheres Caucasianas 0,02% 0,03% 0,05% 0,07% 0,12% 0,16% 0,18% Homens afro-americanos 0,02% 0,04% 0,05% 0,08% 0,11% 0,15% 0,16% Mulheres afro-americanas 0,02% 0,03% 0,04% 0,06% 0,09% 0,12% 0,13% Cenário 3 População total 0,03% 0,06% 0,09% 0,15% 0,23% 0,36% 0,46% Homens caucasianos 0,03% 0,06% 0,09% 0,15% 0,24% 0,39% 0,52% Mulheres Caucasianas 0,03% 0,04% 0,07% 0,11% 0,19% 0,28% 0,36% Homens afro-americanos 0,03% 0,05% 0,07% 0,11% 0,18% 0,28% 0,34% Mulheres afro-americanas 0,03% 0,04% 0,07% 0,10% 0,16% 0,25% 0,31% Cenário 4 População total 0,07% 0,13% 0,18% 0,24% 0,36% 0,60% 0,98% Homens caucasianos 0,09% 0,16% 0,21% 0,30% 0,43% 0,61% 1,10% Mulheres Caucasianas 0,07% 0,13% 0,17% 0,23% 0,33% 0,53% 0,90% Homens afro-americanos 0,05% 0,09% 0,15% 0,25% 0,41% 0,68% 1,07% Mulheres afro-americanas 0,04% 0,09% 0,14% 0,20% 0,30% 0,50% 0,79% a probabilidades acumuladas só poderia ser calculado para caucasianos e Africano americanos (ver seção Materiais e Métodos). b Para uma descrição dos quatro cenários, ver seção Materiais e Métodos. c Os números no cenário 3 não são sempre igual ao total do Cenário 1 mais Cenário 2. Para explicação ver seção Materiais e Métodos. 14

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