Ética, Genética e Biotecnologia: o uso de células tronco

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1 Ética, Genética e Biotecnologia: o uso de células tronco Apresentação A Lei de Biossegurança e o uso científico de CT embrionárias humanas, aprovados recentemente pelo Congresso Nacional Brasileiro, são grandes focos da genética e da biotecnologia que envolvem reflexões que têm a ética como fundamento. As deliberações do Congresso Nacional, que resultaram na aprovação do uso de embriões para pesquisas, foram consideradas demoradas por alguns grupos de cientistas e pacientes enfermos, ao mesmo tempo em que foram consideradas demasiadamente precipitadas por outros grupos sérios da comunidade científica, assim como por outros setores da sociedade. Teria sido importante que aspectos técnicos e científicos importantes do estudo aprofundado da repercussão da aprovação desta Lei tivessem sido plenamente contemplados durante os debates, da mesma forma como deveriam ter sido considerados, na sua integridade, todos os valores humanos. E deveria ter sido tomado cuidados com as ilusões e com as esperanças geradas nas pessoas que aguardam com ansiedade as novidades nessa área, para que não tivessem sido tão exageradas. Deveria ter sido incluído nos discursos que as possibilidades terapêuticas das CT embrionárias ainda vão demorar muitos anos para aparecerem e que será necessária uma vastidão de pesquisas até que sejam propostos ensaios reparadores a serem usadas nos pacientes. Deveria ter sido amplamente divulgado que o uso de CT não embrionárias, isto é CT adultas, representa uma possibilidade muito real e muito mais acelerada de tratamento regenerativo se comparada às perspectivas das CT embrionárias, e que CT adultas já estão, no momento atual, sendo empregadas com sucesso em ensaios clínicos realizados dentro e fora do Brasil na busca de tratamento de uma variedade de doenças humanas com toda a segurança exigida. Questões como as citadas acima refletem como o uso de informação parcial, ou filtros de informação, podem ser suficientes para mobilizar um país numa direção única. Por esse motivo vi que o assunto do uso da CT merecia uma reflexão ética neste livro. Assim, dentro do vasto assunto da Ética, Genética e Biotecnologia, selecionei as reflexões a respeito do uso das CT, por ser um assunto que se integrou no contexto atual da política brasileira, que se envolveu na suscetibilidade e na vulnerabilidade de pessoas enfermas, e por seus resultados haverem invadido a garantia de vida que os embriões podiam contar até então. O ser humano é composto por aspectos racionais e emocionais. Considerações quanto à ciência, saúde, técnica, política, economia, cultura, educação, religião, crenças, moral, espírito são

2 apenas alguns pontos que têm peso no momento das tomadas de decisão de um homem. O mesmo ocorre em relação às comunidades, às sociedades e à humanidade. Diante de um debate importante como o da decisão do uso de embriões para pesquisas o que, pelo menos, não se pode descartar é a integridade dos valores racionais e emocionais de todos os homens com considerações equivalentes, e o direito que a sociedade tem às informações completas. Na tentativa da contribuir nestas reflexões, e reforçando a cautela ante o radicalismo, apresento o texto a seguir com o objetivo de salientar a necessidade de que todas as decisões sejam sempre plena e eticamente deliberadas. 1 - O que são as CT: As células tronco (CT) são tipos celulares que ainda não amadureceram, isto é, que ainda não têm forma nem função definida. Estas células são primordiais, pois, quando embrionárias, são as que darão origem a todos os outros tipos de células que formarão o corpo de um indivíduo. As CT têm duas importantes propriedades: (I) a grande capacidade de se proliferar, isto é, de se auto-replicação, o que significa que elas podem gerar cópias idênticas de si mesmas e (II) a capacidade de se diferenciar, isto é, amadurecerem de um estado sem forma nem função específica para um estado maduro com forma e função bem definidos. Os tipos mais basais de CT são as células do início do desenvolvimento embrionário. Estas CT estão presentes nos primeiros momentos do desenvolvimento tendo sido formadas a partir das primeiras divisões mitóticas do zigoto. Chama-se zigoto a primeira célula do indivíduo, gerada pela união dos gametas feminino (óvulo) e masculino (espermatozóide). As primeiras CT derivadas do zigoto têm totipotencialidade, isto é, podem dar origem aos tipos celulares que formarão o embrião, a placenta e os anexos embrionários, como âmnio e córion. A linhagem de CT do embrião (células do embrioblasto, ou células dos três folhetos embrionários: endoderma, mesoderma e ectoderma) tem pluripotencialidade ou multipotencialidade, o que significa que seu potencial de diferenciação pode originar qualquer um dos tipos celulares presentes nos cerca de 200 diferentes tecidos que formam o corpo do ser humano. Além disto, CT embrionárias pluripotentes, mesmo depois de retiradas do embrião para experimentação podem retomar seu potencial de diferenciação germinativa e seu desenvolvimento normal se forem novamente reintroduzidas num embrioblasto. No entanto, apenas uma célula pluripotente não é capaz de gerar um embrião completo, uma vez que não conseguirá originar a placenta ou anexos embrionários. In vitro, as células pluripotentes se caracterizam por poderem se proliferar indefinidamente sem se diferenciar e, também, por poder se diferenciar quando modificadas as

3 condições de cultivo. Quanto ao poder de diferenciação, em algumas categorias, as CT multipotentes são classificadas pela capacidade de formar um número menor de tecidos do que as pluripotentes. Existem ainda as categorias de CT oligopotentes, aquelas que conseguem se diferenciar em poucos tecidos e as unipotentes, as que se diferenciam em um único tecido, o que ocorre em porções do corpo durante as fases mais avançadas do desenvolvimento humano. À medida que as CT se comprometem com uma linhagem tecidual, diminui progressivamente seu potencial de diferenciação. 2 - Onde se localizam as CT: CT embrionárias: A partir das divisões da célula zigoto, tem-se um grupo de células tronco. Quando a união dos gametas óvulo e espermatozóide ocorre no corpo materno, este grupo de células encontra-se na tuba uterina. Com o passar dos dias, as células se multiplicarão e migrarão para o interior do útero, de forma que, ao final da segunda semana (14 dias) após a fertilização, o embrião implanta-se na parede interna do útero e dá-se inicio a gestação humana que levará mais 36 semanas até o momento do parto. As CT embrionárias totipotentes e pluripotentes são encontradas no início do desenvolvimento. As totipotentes estão presentes nas primeiras fases da divisão do zigoto, quando o embrião tem até 16 a 32 células, o que equivale aos três ou quatro dias de vida após a fertilização. As CT embrionárias passam a ser pluripotentes quando o embrião atinge a fase de blastocisto (a partir de 32 a 64 células, aproximadamente a partir do quinto dia de vida). Ao longo do desenvolvimento vão sendo formados órgãos e sistemas durante o período embrionário (oito semanas após a fertilização) e durante o período fetal (da nona semana do desenvolvimento à trigésima oitava). Para a formação dos tecidos, CT vão se diferenciando em linhagens celulares com formatos e funções próprias e definitivas, o que as faz perder as potencialidades tronco. Mesmo assim, restam entre nos tecidos já formados porções de CT não completamente diferenciadas (multipotentes) que servirão como fonte celular para o indivíduo ao longo de todo seu desenvolvimento adulto CT adultas: Após o nascimento, podem ser encontradas CT adultas em uma vasta gama de tecidos humanos (biologicamente, consideram-se adultas células do indivíduo a partir do seu nascimento).

4 Assim, em muitos órgãos já formados do corpo adulto de um indivíduo, em qualquer que seja sua idade, também são encontradas CT adultas com grande potencial de diferenciação (multi ou pluripotentes). Pâncreas intestino, medula óssea, fígado, músculo esquelético, tecido adiposo e tecido nervoso são apenas alguns tecidos onde, comprovadamente, foi observado existir um estoque de CT. Com a ampliação das investigações com CT adultas, ainda serão identificados muitos outros tecidos que também serão fonte de CT no corpo adulto. Até onde se conhece, a medula óssea um local onde há a maior riqueza de CT no corpo adulto. O sangue do cordão umbilical e placentário (SCUP) é outro um exemplo de local onde há uma quantidade importante de CT adulta com potencialidade de diferenciação elevada devido a sua imaturidade. 3 - Função das CT: Função natural das CT embrionárias: A função biológica natural das CT embrionárias é formar o embrião por completo. Para isso, utilizam das suas duas propriedades especiais: a auto-replicação e a diferenciação, com a finalidade de formar cada órgão, cada tecido em estrutura e função para que o corpo do indivíduo seja pleno em funcionalidade e organização espacial Função natural das CT adultas: A função natural das CT adultas é a de recompor tecidos do corpo já estruturado ao longo de toda a vida do indivíduo O interior dos ossos (medula), por exemplo, apresenta um depósito de CT que serve como fonte doadora de CT adultas a serem utilizadas pelo próprio indivíduo ao longo de toda sua vida. As CT hematopoéticas adultas, localizadas na medula óssea, geram as linhagens precursoras mielóide e linfóide do tecido sangüíneo e dão origem diariamente a todos os nove tipos celulares presentes no sangue. A utilização pelo corpo das CT da medula óssea não é apenas eficaz para regeneração do sangue, mas estas CT adultas são usadas naturalmente também na reconstituição de algumas porções de outros tecidos afetados por lesões. Qualquer ser humano já verificou na prática sua própria capacidade de regenerar tecidos (muscular, conjuntivo, epitelial, etc.) após sofrer diferentes lesões e danos. Do ponto de vista científico, há muito se conhece a capacidade biológica do corpo humano em regenerar tecidos adultos. Na recuperação de qualquer destes tecidos, atuam as CT do

5 próprio tecido (chamadas CT satélites) e as CT hematopoiéticas, as quais naturalmente migram da medula óssea para o local lesado a fim de repará-lo. Assim, dada sua capacidade de diferenciação, com alguma possibilidade, as CT podem regenerar diferentes tecidos do corpo adulto em qualquer etapa da vida, sendo que estas ações reparadoras das CT adultas são naturais e ocorrem sempre que o organismo tem condições para tal. Acreditava-se inicialmente que as CT adultas tinham uma potencialidade limitada de diferenciação que apenas as permitia transformarem-se em alguns poucos tipos celulares. Porém, o avanço das investigações no campo das CT adultas tem mostrado que, in vitro, com tratamentos apropriados, as CT adultas podem adquirir pluripotencialidade, aumentando seu espectro de diferenciação. Assim, ainda que se aceite que as CT embrionárias apresentem maior plasticidade de diferenciação, dado seu estado original, em relação às CT adultas, cada vez mais se verifica que a plasticidade de diferenciação das CT adultas pode estender-se com o uso de métodos indutivos artificiais Função terapêutica das CT: O conhecimento a respeito das funções naturais das CT embrionárias e adultas existe há muitas décadas e foi obtido através dos estudos sistemáticos sobre a embriogênese, a embriologia e a biologia tecidual. A novidade na área biomédica, agora, é transportar este conhecimento para os fins terapêuticos. Verificou-se que as mesmas propriedades especiais naturais das CT embrionárias e adultas permanecem mantidas mesmo após a sua manipulação. Os primeiros estudos com CT, na década de 1980, divulgaram à comunidade científica a possibilidade de uma elevada gama de usos terapêuticos para estas células ao revelarem que elas conseguem manter suas propriedades e proliferação e diferenciação. Considerando as ações reparadoras das CT e, para potencializar os efeitos regenerativos destas células, têm sido, portanto, realizadas pesquisas voltadas à aplicação das potencialidades das CT na cura induzida de lesões teciduais e orgânicas. Os resultados destas pesquisas indicam uma vasta possibilidade de aplicação regenerativa das CT com fins terapêuticos como, por exemplo, nos prováveis tratamentos de Mal de Alzheimer, Mal de Parkinson, recuperação de tecidos queimados, hepatite, diabetes tipo I, artrite, cirrose hepática, paralisia (paraplegia e tetraplegia), infarte agudo do miocárdio,

6 miocardiopatia dilatada, doença arterial coronariana, isquemia crônica, esclerose múltipla, lúpus eritematoso, isquemia cerebral, regeneração da retina, entre outros. Assim, por causa da manutenção dass duas propriedades especiais das CT (auto-replicação e diferenciação), as mesmas permanecem sendo objeto de novas importantes pesquisas que também intencionam usá-las como células substitutas em tecidos lesionados ou doentes. A estratégia de transplante celular não é uma novidade na prática médica. Esta estratégia já vem sendo utilizada para tratar pacientes com leucemia e tem se mostrado um método de terapia muito eficiente. O primeiro transplante do mundo de CT de medula óssea para tratar leucemia foi realizado em 1969, e no Brasil, no ano de Com o mesmo objetivo, o primeiro transplante de CT de sangue de cordão umbilical e placentário foi realizado em No tratamento de leucemia, as CT da medula óssea do doador saudável induzem a síntese de novas células sangüíneas sadias no paciente receptor do transplante. O que as novas pesquisas esperam é poder usar a mesma estratégia para tratar outras doenças degenerativas causadas por danos e não funcionamento de tecidos, células ou órgãos que ainda hoje são consideradas sem cura. 4 - Pesquisas com as CT: 4.1 Primeiras investigações: As primeiras evidências de funcionamento desta nova área da medicina, chamada medicina regenerativa ou terapia celular com CT, foram obtidas em ensaios realizados em modelos animais na década de Foram testadas linhagens de CT adultas e de CT embrionárias, sendo que as primeiras linhagens de CT embrionárias de modelos animais foram obtidas em As primeiras investigações foram realizadas com o objetivo de identificar se as CT eram capazes de sobreviver e manter suas propriedades celulares após serem manipuladas em ensaios laboratoriais. Em seguida, foram divulgados resultados que mostraram obter sucesso nas tentativas de divisões e diferenciações celulares induzidas in vitro. Entre estes resultados, foi verificado que: (I) CT adultas obtidas de tecido neural de camundongos sadios são capazes de dar origem a CT de medula óssea quando transplantadas em camundongos que tiveram sua medula óssea destruída por radiação. Este resultado mostra a plasticidade das CT adultas em reverter a diferenciação, dado que as CT neurais têm origem no ectoderma embrionário e as CT de medula têm origem mesodérmica; (II) CT de medula óssea de camundongos são capazes de se diferenciar in vitro em precursores de células hepáticas; (III) CT de medula óssea humanas diferenciadas in vitro são capazes de dar origem a linhagens condrocítica, osteocítica e adipogênica; (IV) CT de medula óssea cultivadas in vitro são capazes de se diferenciar em miócitos cardíacos. Estes três últimos resultados mostram a

7 pluripotencialidade das CT de medula óssea; (V) CT de medula óssea quando transplantadas em camundongos que tinham lesões na musculatura esquelética foram capazes de migrar para área lesada e favorecer a regeneração tecidual local; (VI) CT embrionárias humanas são capazes de se multiplicar indefinidamente e de serem mantidas sem se diferenciar; (VII) CT embrionárias humanas cultivadas in vitro são capazes de gerar aleatoriamente células de intestino, tecido neural, medula óssea, cartilagem, músculos e rins, o que mostra a manutenção das capacidades de diferenciação das CT embrionárias mesmo após a manipulação experimental. 4.2 Uso terapêutico das CT: Uso terapêutico em animais experimentais: Os ensaios acerca da possibilidade de uso terapêutico com as CT começaram, então, com os modelos animais (por exemplo, ratos, camundongos ou macacos), os quais eram selecionados por apresentarem doenças que afetam também ao homem. Os ensaios nesta área de investigação têm uma metodologia própria que pode ser descrita de maneira simplificada da seguinte forma: (I) obtém-se CT purificadas; (II) injetam-se as CT no animal de forma que atinjam o tecido lesionado pela doença; (III) observa-se a capacidade do animal se recuperar da doença graças ao potencial regenerativo que as CT conferem ao tecido lesionado. Em todo estudo deste tipo usam-se sempre linhagens de animais muito bem especificadas e os animais tratados com CT são sempre comparados com animais controles não tratados com CT. No decorrer desses estudos foram utilizadas as mais variadas metodologias até que a regeneração tivesse sucesso, e o animal doente pudesse definitivamente apresentar melhora significativa em comparação com os controles não tratados com CT. Entre as metodologias de uso das CT foram testados três tipos de CT: (I) CT embrionárias; (II) CT de sangue de cordão umbilical e placentário (SCUP); (III) CT retiradas de tecidos adultos. Observou-se que os resultados foram animadores, mas alguns ajustes deveriam ainda ser realizados em relação às três metodologias Uso terapêutico em animais experimentais com CT embrionárias: A primeira linhagem de CT embrionárias de camundongo foi criada em 1989 e, ainda hoje, é utilizada em algumas pesquisas. Os ensaios que testam o grupo celular de CT embrionárias em modelos animais apresentam alguns resultados positivos, mas nas tentativas de regeneração tecidual, se deparam com riscos importantes causados ao animal, principalmente relacionados a dois aspectos: (I) a rejeição imunológica que o corpo do animal tem às CT oriundas de um embrião doador geneticamente diferente do animal receptor, e (II) a formação de teratomas que as CT embrionárias promovem.

8 O risco de rejeição imunológica ocorre quando são usadas CT de um embrião doador que é geneticamente diferente do animal adulto receptor. Por haver incompatibilidade genética entre doador e receptor, o sistema imunológico do receptor cria anticorpos que atacam as CT do doador implantadas no seu tecido. O ataque do sistema imune do receptor às células derivadas das CT embrionárias do doador interfere na terapia criando um novo quadro patológico que pode agravar a saúde do animal e, ainda, acelerar sua morte. Estudos nos quais se usam drogas na tentativa de evitar a rejeição imunológica (imunossupressores) simultâneas à terapia com CT embrionárias, ou animais geneticamente imunossuprimidos, são mais efetivos. O risco de formação de teratomas ocorre porque as CT embrionárias têm a elevada potencialidade de diferenciação e uma capacidade para se proliferar com grade velocidade, a qual ainda não se tem como controlar. Teratomas são tumores formados por diferentes tipos celulares. Estes teratomas são identificados quando se injetam CT embrionárias em um tecido e estas células dão origem a outros variados tipos celulares diferentes do tecido em que foram injetadas. Por exemplo, injeções subcutâneas de CT embrionárias indiferenciadas em camundongos imunossuprimidos levam à formação de teratomas formados por células de pele, ossos ou cartilagem. O fato das CT embrionárias se diferenciarem em tecidos diferentes do que se pretende se deve a sua elevada potencialidade e à limitada capacidade, no momento atual, de domínio desta potencia por parte dos pesquisadores. Além da formação de tecidos diferentes do que se pretende, a baixa segurança no uso das CT embrionárias hoje se deve também à incapacidade de controle da proliferação celular. Estudos nos quais se usam CT embrionárias pré-diferenciadas (diferenciadas em ambiente laboratorial in vitro através de tratamento com compostos químicos especiais, antes da aplicação nos animais) foram mais efetivos, não tendo sido observada formação de tumores em alguns casos. No entanto, outros resultados mostraram que as CT embrionárias previamente diferenciadas podem reverter a diferenciação, isto é, voltar ao estado indiferenciado, mesmo após a indução inicial, demonstrando que ainda são limitadas as capacidades de sucesso laboratorial de indução prévia de diferenciação Uso terapêutico em animais experimentais com CT de SCUP: Em contraste com as tentativas terapêuticas das CT embrionárias, protocolos que usam CT de SCUP são mais positivos nas tentativas de regeneração tecidual. As CT de SCUP não apresentam a plasticidade de diferenciação que há nas CT embrionárias, mesmo assim, as CT de sangue de cordão e placentário são capazes de cumprir o papel de reparação tecidual previsto e esperado, dada sua imaturidade. As CT de SCUP são mais imaturas que as CT de tecidos adultos e,

9 portanto, mantêm suas propriedades mais primitivas. Contudo, os ensaios com CT de SCUP também se depararam com o risco de incompatibilidade imunológica quando as CT são de SCUP de doadores geneticamente diferentes do receptor. Nestes casos, há a necessidade de uso de drogas contra rejeição e escolha de doadores e receptores imunologicamente compatíveis. Melhores resultados podem ser também obtidos com o uso de CT retiradas do SCUP do mesmo animal (o mesmo animal tem os papeis de doador e receptor) ou ao se utilizar animais que apresentem compatibilidade imunológica anteriormente verificada (por exemplo, animais aparentados em primeiro grau) Uso terapêutico em animais experimentais com CT adultas: Ensaios com CT adultas retiradas da medula óssea ou de outros tecidos são, por sua vez, também muito positivos. Ainda que as CT adultas não tenham a plasticidade das CT embrionárias e que sejam menos imaturas que as CT de SCUP, as CT adultas conseguem provar a eficácia da sua potencialidade regenerativa. CT retiradas do pâncreas e de medula óssea foram capazes de mostrar pluripotencialidade na ação regenerativa. A vantagem que estas células apresentaram em relação às CT embrionárias e as de CT de SCUP é que não desencadeiam resposta imune devido à incompatibilidade. As CT adultas de medula óssea podem ser retiradas de um indivíduo e transplantadas nele próprio (transplante autólogo, ou seja, o mesmo indivíduo é doador e receptor). Assim, de um mesmo indivíduo, células da sua medula óssea podem, por exemplo, ser transferidas para o seu músculo cardíaco lesionado a fim de repará-lo Uso terapêutico em seres humanos: Além das investigações com CT em modelos animais, há os protocolos de pesquisas com seres humanos, os quais seguem os mesmos fundamentos daqueles realizados com modelos animais, considerando as particularidades metodológicas exigidas para pesquisa realizadas em seres humanos. Os protocolos que utilizam CT humanas as podem obter das mesmas três fontes apresentadas nos ensaios com modelos animais: (I) CT embrionárias; (II) CT de SCUP; (III) CT retiradas de órgãos adultos Uso terapêutico em seres humanos com CT embrionárias: As primeiras linhagens de CT embrionárias obtidas a partir de blastocistos humanos foram anunciadas em O uso das CT embrionárias de embriões com até 14 dias para realização de pesquisas está aprovado em muitos países da comunidade Européia, na Austrália, no Japão, na

10 China e no Canadá, onde se permite que sejam utilizados nas pesquisas embriões que foram obtidos in vitro para este fim, ou que tenham sido obtidos para fins reprodutivos, em clínicas de reprodução assistida, mas que já não tenham nenhuma chance de serem inseridos no útero materno. Os resultados das pesquisas realizadas com estas CT embrionárias com enfoques terapêuticos regenerativos têm tido, até o momento, baixa efetividade devido aos altos riscos associados. Paralelamente, o estudo das CT embrionárias humanas tem possibilitado revelar processos da embriogênese humana desconhecidos até então. CT embrionárias humanas quando injetadas em camundongos formam teratomas com células derivadas das três camadas germinativas embrionárias: endodrerma (epitélio intestinal), mesoderma (cartilagem, osso, músculo liso e músculo estriado) e ectoderma (epitélio neural). De uma forma, estes estudos mostram que o potencial de diferenciação das CT embrionárias humanas se mantém mesmo após as manipulações laboratoriais e que, em tese, elas poderiam ser úteis para reposição celular em tecidos lesados em uma variada gama de doenças as quais são resultado de disfunção ou morte celular. Por outro lado, a falta de controle da diferenciação e da proliferação celular é um risco nas propostas terapêuticas. Por este motivo, até o momento, nenhuma terapia regenerativa com uso das CT embrionárias se estabeleceu. A ordem ou comando que determina, durante o desenvolvimento do embrião humano, que CT pluripotentes se diferenciem em um tecido específico, como fígado, osso, sangue ou músculo, ainda é uma incógnita. Neste panorama, constata-se que, apesar das pesquisas estarem em andamento desde 1998 em diferentes lugares do mundo, ainda se está longe de dominar a tecnologia regenerativa através do uso de CT embrionárias e de dar andamento ao seu uso terapêutico Uso terapêutico em seres humanos com CT adultas e de SCUP: Em contraste com as CT embrionárias, as estratégias de regeneração tecidual a partir da utilização de CT adultas ou obtidas de SCUP têm mostrado ser uma possibilidade muito maior e real de tratamento quando comparadas a das CT embrionárias. Existe hoje em dia, em pleno andamento, um vasto número de estudos clínicos nos quais está sendo empregado com sucesso o uso de linhagens de CT adultas indiferenciadas para tratar uma variedade de doenças. Os resultados destes protocolos de pesquisa têm incentivado colaborações multicêntricas de forma que se vê uma grande expansão do uso das CT adultas para um número cada vez maior de pacientes e de patologias. Em 2001, o Instituto Nacional de Câncer inaugurou o Banco de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário (BSCUP), visando armazenar CT de cordão umbilical e placentário para serem utilizadas em pacientes que necessitam de transplante de medula óssea. Este banco prevê

11 estocar CT de SCUP de doadores brasileiros, os quais apresentam características genéticas comuns à população brasileira - segundo o Registro Nacional de Doadores de Medula Óssea (REDOME), as chances de um brasileiro localizar um doador em território nacional é trinta vezes maior que a chance de encontrar o mesmo doador no exterior. No procedimento de armazenagem, as CT de SCUP, obtidas dos cerca de 70ml a 100ml de sangue que permanece no cordão e na placenta, são concentradas em um volume reduzido de 20ml e congeladas (criopreservadas). Estas células podem permanecer armazenadas congeladas por vários anos. Segundo o BSCUP, a coleta e o armazenamento de cada unidade brasileira custam em torno de R$ 3 mil para o Sistema Único de Saúde (a importação de unidades de SCUP centros internacionais custaria em torno de R$ 96 mil) e muitas unidades já foram utilizadas. Uma suposta desvantagem das CT de SCUP que seria a dose de utilização, uma vez que é única e de volume restrito, indicava que apenas pessoas até 60 kg poderiam ser beneficiadas com os transplantes. Mas, uma investigação publicada no início de 2005, que envolveu 682 adultos com leucemia aguda, concluiu que o efeito das CT obtidas de SCUP de doadores não aparentados, mas com compatibilidade imunológica, foi tão positivo quanto os resultados obtidos pelo transplante convencional de medula óssea, confirmando que a quantidade de CT contida nas amostras de SCUP é plenamente útil para tratamentos de indivíduos adultos. Na mesma época, foi apresentado que o músculo cardíaco de ratos teve sua função contrátil restaurada, e o dano cardíaco total reduzido, após terapia com CT de sangue de cordão umbilical e placentário humano. Paralelamente, se verificam avanços no uso de CT adultas oriundas da medula óssea obtidos em investigações distribuídas por muitos países, sendo o Brasil um dos países incluídos entre os mais significativos nesta área. No Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras do Rio de Janeiro e nos centros colaboradores, pacientes portadores de cardiopatias (infarto agudo do miocárdio, doença coronariana crônica, cardiopatia dilatada e insuficiência cardíaca decorrente do mal de Chagas) que estiverem participando da investigação passarão a receber implantes cardíacos de CT provenientes da medula óssea do próprio paciente com o objetivo da recuperação cardíaca. O estudo será controlado com pacientes que não receberão as CT de medula. Esta pesquisa tem um cronograma de até três anos de duração na terapia e no acompanhamento dos pacientes. Os resultados desta investigação serão chaves na indicação do uso terapêutico da CT adultas oriundas de medula óssea com embasamento cientificamente sustentado. O governo brasileiro liberou nos primeiros meses de 2005, R$ 13 milhões para custear estudos com CT no tratamento de diferentes doenças. O sistema de saúde brasileiro tem um grande

12 interesse financeiro no benefício que a terapia com CT pode gerar para a nação, uma vez que os cofres públicos terão uma verdadeira economia se houver aceleração da cura dos doentes internados nos hospitais nacionais. Por causa disto, um dos focos de estudos com CT que têm recebido recursos nacionais é o das cardiopatias decorrentes da doença de Chagas. A doença de Chagas é a principal causa de cardiomiopatias na América Latina, e calcula-se que existam 18 milhões de indivíduos afetados por esta doença no continente americano (a doença de Chagas foi descrita no início do século 20 e é uma doença infecciosa causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi e transmitida pelo barbeiro). O Brasil, de fato, possui estudos bastante avançados com a variação adulta das CT, tendo linhas de pesquisa com diferentes focos e em diferentes estágios de andamento, ocorrendo especialmente nos Estados de São Paulo e Rio de Janeiro e nas cidades de Porto Alegre (Rio Grande do Sul) e Salvador (Bahia). Em Porto Alegre, na Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), uma equipe do Hospital São Lucas utilizou CT de medula óssea na recuperação de nervos periféricos do antebraço demonstrando a eficácia da terapia que acelera o processo de mobilidade da mão. Além disto, na mesma Instituição, estão em andamento intervenções com a variedade adulta de CT na terapia para a recuperação de áreas cerebrais atingidas por isquemias e nos problemas cardíacos. No ano de 2004, equipes brasileiras ainda apresentaram resultados importantes no tratamento de doenças auto-imunes, como lúpus eritematoso e esclerose múltipla. O que torna muito animador este cenário brasileiro e no uso das CT adultas, ao contrário das CT embrionárias, é que se vislumbra a possibilidade, em curto prazo, de oferecer beneficio efetivo para as pessoas doentes que aguardam com ansiedade as novidades nessa área. 5 - Considerações complementares quanto ao uso terapêutico das CT: Em relação ao tempo: É importante salientar que os resultados das pesquisas com CT embrionárias ainda vão demorar muitos anos para aparecerem e para que sejam propostas terapias reparadoras. Em contraste, o uso de CT não embrionárias, isto é, CT adultas, representa uma possibilidade muito real e mais acelerada de tratamento regenerativo, dado que as CT adultas têm sido empregadas com sucesso em ensaios clínicos realizados dentro e fora do Brasil para tratar uma variedade de doenças humanas dentro dos parâmetros exigidos de segurança e eficácia.

13 5.2 - Em relação às funções das CT: Um aspecto intrigante é a questão se as CT são capazes, realmente, de formar novas células e regenerar os tecidos danificados ou o que elas fazem é promover a divisão celular das células do próprio tecido pela liberação de compostos químicos indutores de multiplicação celular. Os pesquisadores que atuam na área, não descartam as possibilidades que as CT se transformem em novas células funcionais para regenerarem o tecido lesado, o que se chama de transdiferenciação, mas há a possibilidade paralela de estas CT estarem apenas liberando substâncias que ordenam às células primitivas do próprio tecido a se multiplicarem, ou ainda, a aumentarem a vascularização e melhorarem a desempenho final do órgão após o tratamento. Se a última hipótese estiver correta, se vê a possibilidade de que, futuramente, nem seja necessária a introdução local de um pool de CT nos tecidos lesados, e sim, apenas a terapia com fármacos sintetizados para este fim que façam o papel dos compostos químicos derivados das CT Em relação ao uso de CT de SCUP: O Ministério da Saúde pretende investir cerca de R$ 50 milhões na construção de bancos públicos de armazenamento de células de cordão umbilical e placentário. Quatro unidades já estão em funcionamento nas cidades de São Paulo (Hospital Albert Einstein), Campinas (UNICAMP), Ribeirão Preto (USP) e Rio de Janeiro (INCA). Há a previsão de que até o ano de 2010, hajam armazenadas mais de 20 mil amostras de CT de SCUP, o que oferece à população uma gama importante de variabilidade genética e, portanto, de chances de compatibilidade entre doadores e receptores. Este estoque poderá ser útil no uso terapêutico com CT indo muito além dos tratamentos contra leucemia que já são uma realidade, dado que já foi identificada puripotencialidade nas CT de SCUP. Nas situações, por exemplo, em que haja uma doença geneticamente herdada, na qual haverá restrições quanto ao uso de CT adultas para transplante autólogo (quando o mesmo indivíduo é doador e receptor), o paciente poderá recorrer a um banco público de CT Em relação aos embriões para a manipulação: Quanto ao recurso de embriões para manipulação como fonte de estudo para as pesquisas, é importante lembrar que haverá um limite na quantidade de embriões disponíveis, uma vez que no Brasil permanece não sendo permitida a produção de embriões exclusiva para este fim. A Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida está realizando um censo sobre a quantidade de embriões que está disponível nas cerca de 150 clínicas de fertilização assistida existentes no Brasil e que podem vir a ser utilizados nas pesquisas com CT embrionárias. A

14 estimativa inicial indica que existam de três a 30 mil embriões congelados em todo o território brasileiro, contudo, devido a condições limitadoras, nem todos os embriões servirão para as pesquisas. Explica-se que os embriões excedentes, isto é, os que não foram transferidos para o útero da mãe, são congelados num período muito inicial do desenvolvimento (de três a quatro dias após a fertilização), e que para o uso das CT embrionárias eles devam estar num estágio de blastocisto (com cerca de 100 células), o qual se atinge no quinto ou sexto dia após a fertilização. As tentativas de viabilização dos embriões após o congelamento constatam que menos de 50% dos embriões congelados são capazes de chegar ao estágio de blastocisto. Além das impossibilidades técnicas para a obtenção de embriões com facilidade, há as questões particulares dos casais que deram origem aos embriões, que podem preferir não oferecêlos para pesquisas. A Lei de Biossegurança vigente no Brasil prevê que sejam utilizados nas pesquisas embriões congelados há três anos ou mais na data de publicação da lei, ou, já estando congelados na data de publicação da lei, depois de completarem três anos, contados a partir da data do seu congelamento. Mesmo assim, as clínicas de fertilização assistida, antes de receber o consentimento dos casais para que permitam a utilização de seus embriões em pesquisas, devem informá-los das chances que os embriões têm de permanecer viáveis mesmo após os três anos de congelamento. Há registro de gravidez e nascimento de bebês a partir de embriões congelados há até nove anos. É importante considerar também que cada vez menos se espera depositar embriões excedentes nas clínicas de reprodução assistida. As resoluções que regem os procedimentos para obtenção de embriões com fins reprodutivos são claras ao indicar que deve ser produzido o número mínimo de embriões que garanta o sucesso da implantação e da gestação. Paralelamente, a tecnologia, os procedimentos e métodos dos profissionais destas clínicas estão cada vez mais precisos e refinados, permitindo que a legislação venha ser cumprida e evitando o armazenamento de embriões excedentes sem o desejo dos pais. É importante ter em mente que um casal que se depare com a necessidade de obter embriões por meio da tecnologia reprodutiva enfrenta momentos delicados em sua vida, vivenciando muito estresse físico e emocional. Estes casais apresentam fragilidades emocionais tão fortes quanto às fragilidades biológicas que os impediram conseguir gerar um bebê naturalmente. Não seria, portanto, correto que se propusesse a estes casais a produção extra de embriões para o uso na pesquisa. Da mesma maneira, não seria correto promover a produção aleatória de embriões por meio de fertilização de óvulos e espermatozóides procedentes de bancos de gametas com outra finalidade que não a reprodutiva.

15 Na ausência de quantidade suficiente de embriões para investigações indicará que a alternativa para a pesquisa com manipulação de embriões será o uso de linhagens de células embrionárias. Tais linhagens já existem e estão disponíveis no mercado e na comunidade científica desde 1998, de forma que não há, neste momento, a necessidade real da geração de novas linhagens. Diante deste panorama, espera-se que não haja derivações da Lei de Biossegurança brasileira no sentido da obtenção proposital de embriões para fins investigativos Em relação ao status de vida do embrião: Não há uma definição consensual para indicar o início da vida. Por outro lado, há inúmeras considerações que o definem com bases culturais, religiosas, morais, etc. Do ponto de vista técnico, um zigoto, geneticamente completo, tem potencial biológico para vir a ser um indivíduo desde sua origem, e sua vida, inédita na existência, inicia exatamente neste ponto. Mas, além do potencial biológico, o que o zigoto necessita após se formar é se implantar no útero materno para tenha um lugar para se desenvolver e tenha acesso a oxigênio e a nutrientes. Analisando desde enfoque, conclui-se que o que necessita um zigoto, ou um embrião no início do seu desenvolvimento, é o mesmo que necessita um bebê recém nascido ou qualquer indivíduo adulto: um lugar para se desenvolver, oxigênio e nutrientes. Nenhum ser viverá sem estes quesitos, independente da fase do desenvolvimento. Assim, biologicamente, o status de vida do embrião (ou do zigoto, desde o primeiro dia de sua existência) pode ser considerado o mesmo status válido para as demais fases da sua vida. Conclusões As discussões que precederam à aprovação do texto da Lei de Biossegurança brasileira e o uso de embriões humanos para a pesquisa, foram baseadas em informações dirigidas para o apelo do uso terapêutico das CT embrionárias. Considero que a aprovação da lei e sua sanção foram precipitadas diante da importância do tema. A possibilidade terapêutica das CT embrionárias não é uma realidade e faltam muitos estudos até que se possa propor qualquer ensaio clínico com seres humanos. Por este motivo, antes que fossem permitidas investigações com embriões humanos, deveriam haver sido apresentados resultados com animais que sustentassem e indicassem que o uso terapêutico das CT embrionárias poderia ter sucesso. Por outro lado, vê-se que as CT adultas já representam uma realidade na possibilidade do tratamento regenerativo e da terapia para diferentes doenças humanas. Considero, portanto, que o Brasil deveria apostar primeiramente nas estratégias terapêuticas com as CT adultas enquanto

16 ampliava os estudos com CT embrionárias em modelos experimentais animais e enquanto amadureceria as discussões científicas, técnicas, éticas, morais e culturais sobre o uso dos embriões humanos. Lastimo que para a decisão final da aprovação da Lei de Biossegurança brasileira não tenham sido contemplados todos os aspectos técnicos e científicos possíveis, da mesma maneira como não foram considerados, na sua integridade, todos os valores humanos, entre eles, os que conferem um status de vida digna de respeito em relação ao embrião. Presenciou-se, em decorrência de todo este quadro, pelo menos duas inadequações: (I) as ilusões e as esperanças exageradas geradas nas pessoas que acreditaram que apenas as CT embrionárias poderiam salvar vidas e que agora aguardam com ansiedade as novidades nessa área da ciência biomédica, e (II) a perda da garantia de vida que os embriões podiam contar até então. O ser humano é composto por aspectos racionais e emocionais. Considerações quanto à ciência, saúde, técnica, política, economia, cultura, educação, religião, crenças, moral, espírito são apenas alguns pontos que têm peso no momento das tomadas de decisão de um homem. O mesmo ocorre em relação às comunidades, às sociedades e à humanidade. Diante de um debate importante como o da decisão do uso de embriões para pesquisas o que, pelo menos, não se pode descartar é (I) a integridade dos valores racionais e emocionais de todos os homens com considerações equivalentes, (II) o direito que a sociedade tem às informações completas, e (III) que há a necessidade de que todas as decisões sejam sempre plena e eticamente deliberadas. ALHO, Clarice. Ética, Genética e Biotecnologia: o uso de células tronco. In: CLOTET, Joaquim; FEIJÓ, Anamaria; GERHARDT, Marília. (Coords.) Bioética: uma visão panorâmica. Porto Alegre: EDIPUCRS, 2005.

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