TRANSPLANTE HAPLOIDêNTICO

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1 TRANSPLANTE HAPLOIDêNTICO Dra. Andreza Alice Feitosa Ribeiro VI Board Review Hospital Israelita Albert Einstein São Paulo, 22 de junho de 2012

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3 One-Year Survival, % Sobrevida paratmo mieloablativo para leucemia aguda em qualquer fasede remissão, LMC e SMD em pts < 50anos. Por anode TMO e tipode doador 1988 HLA-matched sibling Unrelated Donor '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09

4 Registro Alemão: 20% de chance de não encontrar doador. Tempo médio de busca: 2meses

5 CENÁRIO TMO no BRASIL TMO/ pacientes Necessidade anual de TMO Pacientes c/ doador aparentado Pacientes s/ doador aparentado TMO/ano Demanda reprimida

6 Allogeneic Stem Cell Sources by Recipient Age Bone Marrow (BM) Peripheral Blood (PB) Cord Blood (CB) Transplants, % Age 20 yrs Age > yrs Slide 4 SUM-WW11_3.ppt

7 Indicação de TMO alogênico Sem doador aparentado HLA idêntico Procura por doador alternativos Doador não-ap parcialmente compatível Sem doador SCUP >4/6 não-aparentado HLA matched Celularidade OK? Haploidentico familiar CONSIDERAR anti-hla MISMATCH anti-hla NIMA; HLA-C KIR Mãe Doadora

8 Transplante Haploidêntico VANTAGENS Disponibilidade imediata do doador Acesso imediato ao doador para terapia celular no pós- TMO Possibilidade de selecionar diversos familiares de acordo com características clínicas e aloreatividade NK DESVANTAGENS Alto risco de GVHD Necessidade de depleção de células T in vivo ou ex vivo, levando: Maior incidência de infecção pela lenta imunoreconstituição Alta incidência de recidiva

9 Transplante Haploidêntico/HLA mismatched HISTÓRICO Final da década de 70: Sem depleção com 20% de falha de pega e 70% de GVHD. Depleção de cél. T, com hemácias de carneiro: 1980 > sucesso no TMO-haplo em paciente com LMA 1981 > 3 pacientes com SCID

10 HISTÓRICO > Aversa et al: reduzir o alto de risco de rejeição com a depleção de Céls T, com uso de mega dose de Cels CD34 + e intensificação do condicionamento com Thiotepa/Cyclo/TBI >Bethge et al: Depleção de CD3 + e CD9 + na tentativa de manter cels NK para auxiliar a imunidade antiviral e efeito GVL >Di Ianni et al: Protocolo TREG.

11 Manipulação celular Transplante Haploidêntico/HLA mismatched não-manipulado Protocolos baseado em CAMPATH Protocolos baseado em Ciclofosfamida Protocolos baseado em Rapamicina

12 N. Chao CONDICIONAMENTO: Alemtuzumab: 20mg/m2 (0,2mg/kg em crianças) I.V em 3 hs D-4 ao zero Fludarabina: 30mg/m2 12/12hs I.V. em 30 minutos D-5 a 2 Ciclofosfamida: 500mg/m2 12/12hs I.V. em 1 hora D-5 a -2 G-CSF5μgr/kg D+1 até pega Enxerto: CPSP Profilaxia de Doença do Enxerto Versus Hospedeiro MMF = 15mg/kg 12/12hs D-1 ao D+45 Ciclosporina = 3mg/kg/dia D+1 até D+60.

13 N. Chao Falha de pega: 6% Incidência de GVHD agudo II-IV (16%) e III-IV (8%) Incidência de GVHD crônico: 14% Mortalidade relacionado ao TMO: 30%. Sobrevida global 1ano: 31% Recaída: 49%

14 N. Chao COMPLICAÇÕES:

15 Profilaxia de Doença do Enxerto Versus Hospedeiro MMF = 15mg/kg 12/12hs D+51 ao D+35 Tacrolimus D+5 até D+180

16 Transplante Haploidêntico com ciclo no pós-transplante Resultados de 210 pacientes: Falha de pega: 13% Incidência de GVHD agudo II-IV (27%) e III-IV (5%) Incidência de GVHD crônico: 13% Mortalidade relacionado ao TMO: 18% (5 anos)

17 Transplante Haploidêntico com ciclo no pós-transplante LuzniK L. BBMT 2008

18 Transplante Haploidêntico com ciclo no pós-transplante

19 Transplante Haploidêntico versus duplo cordão Brunstein CG, Blood 2011

20 Condicionamento mieloablativo com ciclofosfamida no pós-transplante Thiotepa: 5 mg/kg I.V em 31hs D-8 Bulsufano 32mg/m2 como dose teste D-7 Clofarabina: 40mg/m2 I.V. em 2hs D -6 a D-3 Bulssufano (dose para obter 5000AUC ) EV em 3hs D-5 a -3 Ciclofosfamida: 50mg/Kg EV nem 2hs D+3 e D+4 G-CSF5μgr/kg D+5 até pega

21 GIAC Protocol Peking University G : donor treatment with (rhg-csf) I : intensified immunologic suppression A : ATG for the prevention of GVHD C : combination of PBSCT and bone marrow (BMT) Resultados de 250 pacientes Condicionamento : Citarabina + Busulfan + Ciclofosfamida + Me-CCNU Profilaxia de GVHD: CSA + MMF + MTX

22 GIAC Protocol Peking University 46% 10,4%

23 GIAC Protocol Peking University Falha de pega: 1 em 250. Mortalidade relacionado TMO em 3 anos LMA: 19,4% baixo risco/29,4% alto risco LLA: 21,2% baixo risco /50,8% alto risco Recaída em LMA: 11,9% (3 anos) Recaída em LLA: 24,3% ( 3 anos)

24 GIAC Protocol Peking University

25 N= 21 Huang W.;Transfusion, 2012

26 Manipulação celular Transplante Haploidêntico com Depleção in vivo Protocolos de seleção positiva de células CD34 + Protocolos de com seleção celular negativa

27 MD Anderson Cancer Center Condicionamento dose reduzida: seleção positiva de CD34. Dia 8 : Melphalan 140 mg/m2. Dia 7 : Thitepa 10 mg/m2. Dia 6, 5, 4, 3: Flurabina 40 mg/m2/dia. ATG (coelho) no Dia 6 to 3, na dose of 1.5 mg/kg. CPSP : mínimo de 5x10E6 de céls CD34+. Sem GVHD prophylaxis ou de fator de crescimento (G-CSF). Profilaxia para CMV com Foscanet (iniciado no D-1) Profilaxia anti-fúngica com voriconazol ou caspofungina. N=28

28 MD Anderson Cancer Center Reduced-intensity conditioning using fludarabine, melphalan and thiotepa for adult patients undergoing haploidentical SCT Ciurea SO. Bone Marrow Transplant,2010 Falha de pega: 22%*. 3 de 4 tinham anti-hla Pega final: 96% Incidência de GVHD agudo II-IV (19%) e III-IV (0%) Incidência de GVHD crônico: (20%) Mortalidade relacionada TMO: 18% (100d) / 40% (1ano) Recaída em 1 ano: 40%

29 MD Anderson Cancer Center Reduced-intensity conditioning using fludarabine, melphalan and thiotepa for adult patients undergoing haploidentical SCT. Ciurea SO.

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31 Evolução de protocolos em Perugia Depleção de céls. T com hemácias de carneiro. Janeiro 1999: CliniMacs Substituição da Ciclofosfamida pela Fludarabina. Atualmente: TBI + Thitepa + Fludarabina + ATG (coelho) Cerca de 280 pacientes com leucemias agudas tratados

32 Protocolo Perugia Day 9: 8 Gy TBIin a single fraction. The dose to the lungs is reduced to 4 Gy. Caso não possa fazer TBI = melphalan. Thiotepa will be given i.v. on days 8 and 7 at a dose of 5 mg/kg (4hs) Fludarabine will be administered each day, from 7 to 3, at a dose of 40 mg/m2 in ½ hour i.v. infusion. Rabbit ATGwill be infused each day, from 6 to 2, at a dose of 1.2 mg/kg (Sangstat).During ATG, receive methylprednisolone 2 mg/kg/day. On Day 0, CD34+ cels are rapidly thawed and infused.

33 Perugia Haplo Conditioning regimen:

34 Faixa de Idade: 45-68a Mucosite: 12% VOD: 2% Protocolo Perugia

35 Protocolo Perugia

36 Experiência EBMT Depleção de Cél T: seleção + de células CD34 (CliniMacs) N= 173 (LMA) + 93 (LLA) -Pega em 91% - Dose média: 10 x 10E6 de CD34+/Kg - Dose média de céls. CD3+: 1.0 x 10E4/Kg - Mortalidade relacionada ao TMO: LMA em 1RC= e 54+5 Ciceri F, Blood 2008

37 Experiência EBMT N= 173 (LMA) + 93 (LLA) Sobrevida livre de leucemia 30% 48 % 13% 21% Ciceri F, Blood 2008

38 Experiência EBMT N= 173 (LMA) + 93 (LLA) Incidência de recaída 27% 21% Ciceri F, Blood 2008

39 Estratégias para melhorar os resultados do TMO Haplo-idêntico 1-Aumentar a pega com infusão de céls NK 2-Reduzir TRM com condicionamento com toxicidade reduzida 3- RIC para melhorar reconstituição imune 4- Aumentar toxicidade tumoral

40 Manipulação celular Depleção célula T-cell: seleção positiva and depleção negativa

41 Diversos protocolos

42 Depleção de CD3 e CD19 o Mantém células NK. o Menor depleção de células T (3-4log). Necessidade de moderada profilaxia de GVHD. o Menor mortalidade relacionada ao TMO. Resultados em 59 crianças (leucemias, t. sólidos e não-malignas) Resultados em 59 crianças (leucemias, t. sólidos e não-malignas) Condicionamento : Flu=Thio+Mel Neutrófilos>1000: média D+12 e independencia de plq: D+16. SLD = 68 % em 3 anos (em RC ao TMO) Doença não-maligna: SLD=90%. Recuperação mais rápida de células NK.

43 Bader P.

44 Resultados em 61 adultos Condicionamento com Flu + Thiotepa + Mel+ OKT3 (Diversas neoplasias hematológicas) Neutrófilos>500: média D+12 e independência de plq: D+11. GVHD agudo II-IV= 46% GVHD crônico= 18% Recaída em 2 a= 31% Mortalidade rel ao TMO: 42% em 2 anos. Federmann B, Haematologia, 2012

45 28% 41% Federmann B, Haematologia, 2012

46 Handgrentinger R., Tubingen, Germany

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48 Escolha do Doador no TMO Haploidêntico Melhor sobrevida em TMO haploidênticot-depletadocom doadora mãe. 118 pacientes com LLA:67/LMA:51 mãe (47) e pai( 71) doador Stern M.

49 NK aloreatividade Impacto da aloreatividade de células NK no transplante haploidêntico. É uma estratégia para otimizar o resultado de TMO haploidêntico com cél-t depletada. Terapia com células NK após TMO haploidêntico não-mieloablativo.

50

51 MISSING SELF no Transplante de Medula Óssea

52 Impacto da alo-reatividade de cél. NK HLA mismatch desencadeando alo-reatividade NK: Melhora a pega, reduz recidiva sem causar GVHD. Effectiveness of donor natural killer cell alloreactivity in mismatched hematopoietic transplants. (Science, 2002). N=112 pacientes Alo NK= 51

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54 N= 86 (LLA:67/LMA:51) Depleção in vivo com Enduxan

55 Terapia celular para auxiliar a reconstituição Imunológica

56 Terapia celular

57 Células T regulatórias CD4+/CD25+ Uso de Células T regulatórias como estratégia de prevenção de GVHD, pois não interferem no efeito GVL. BBMT, 2006

58 Imunoterapia adotiva com Tregs and células T efetoras em paciente com doença hematológica maligna de alto risco. Acelerar a reconstituição imunológica no póstransplante ao infundir células Tregs e T conv sem induzir GVHD. Reduzir a incidência e severidade das infecções. Reduzir a mortalidade relacionada à infecção no pós-transplante e consequentemente aumentar a sobrevida global.

59 Regime de Condicionamento TBI 8 G THIOTEPA (4 mg/kg) Tregs FLUDARA (40 mg/m 2 ) CD34 + Teffs ENDOXAN (35 mg/kg) days

60 TRANSPLANTE HAPLOIDÊNTICO EM DOENÇAS NÃO-MALIGNAS N=28 Falha de pega: 2 Incidência de GVHD agudo II-IV (16%) e III-IV (8%) Incidência de GVHD crônico: zero MRT: 50% ( 28,5% morreram de infecção). Sobrevida livre de doença 1ano: 46% Recaída: 1 em 13 vivos. Di Ianni et, Blood, 2011

61 Sample (Leukapheresis products) Depletion of CD19 + and CD8 + cells Leukapheresis product 1 Leukapheresis T effector (CD3) (300 xg, 15 ) 2 3 (300 xg, 15 ) Dilution of leukapheresis product (1/3) Volume adjustment to 87.5 ml Labeling with CliniMACS CD19 and CD8 Reagents (30 min, RT) Set-up of CliniMACS Plus Instrument (DEPLETION 2.1) Sample (Original) 4 5 Removal of excess reagent Volume adjustment for deplation (100 ml) Sample (Target cells) Automated depletion of labeled cells Target Cell Fraction

62 Enrichment of Treg Target Fraction after depletion of CD19+ and CD8+ cells (300 xg, 15 ) 1 2 Volume adjustment to 190 ml Labeling with CliniMACS CD25 MicroBEads (15 min, 4ºC) Set-up of CliniMACS Plus Instrument (ENRICHMENT 3.1) Sample (Original) 3 4 Removal of excess reagent Volume adjustment for enrichment (100 ml) Sample (Target cells) Automated enrichment of labeled cells Target Cell Fraction

63 O estudo Day -25 e -24: Campath(se sup.corp. >1,5m2 = 20mg/m2 Day 9: 8 Gy TBIin a single fraction. The dose to the lungs is reduced to 4 Gy. Thiotepa will be given i.v. on days 9 and 8 at a dose of 5 mg/kg (4 hours for each infusion). Fludarabine will be administered each day, from 8 to 4, at a dose of 40 mg/m2 in ½ hour i.v. infusion. Tregs day-3 (+/-2,0 x 10E6/kg, mín= 1,0 x 10E6/kg). On Day 0: Células CD34+infundidas a fresco CD3+,células T efetoras ( fração da aférese não submetida a seleção para obtenção de Tregs): 1,0-20, x 10E6/kg.

64 Treg haplo vs Standard haplo Standard haplo Treg haplo ANC> days (9-30) 15 days (11-39) CD4>100 up to 300 days 44 days (15-100) CD8>100 up to 300 days 45 days(9-95) Median (range)

65 Treg haplo vs Standard haplo

66 TRANSPLANTE HAPLOIDÊNTICO EM DOENÇAS NÃO-MALIGNAS Três pacientes com HPN. Um deles com anemia falciforme. 2 com pega e livre de doenças com seguimento de 1 e 4 anos. Brodsy RA, BMT 2008

67 TRANSPLANTE HAPLOIDÊNTICO EM DOENÇAS NÃO-MALIGNAS Imunodeficiências Primárias: principalmente SCID e WA Sobrevida de 75-80% com TMO haplo T-depletado. Melhor método de depleção de células T seleção positiva de CD34 seleção negativa de CD52

68 TRANSPLANTE HAPLOIDÊNTICO EM DOENÇAS NÃO-MALIGNAS N= 15 pts. Seleção positiva de CD34+. Dose média: 23.5 x 10E6 de CD34 + /Kg Dose média de céls. CD3 + : 3.0 x 10E4/Kg 11 pts sem condicionamento Pega de céls T: 76% *. Todos obtiveram pega no 2º TMO Incidência de GVHD agudo (58%) Incidência de GVHD crônico (17%) Sobrevida global 3anos: 87% Dvorak CC, BBMT, 2008

69 TRANSPLANTE HAPLOIDÊNTICO EM DOENÇAS NÃO-MALIGNAS Dvorak CC, BBMT, 2008

70 N= 19 pts. Seleção positiva de CD34+. Incidência de GVHD crônico (10.5%) Sobrevida L. eventos 7anos: 55% Ozsahin H, Blood 2008

71 TRANSPLANTE HAPLOIDÊNTICO EM DOENÇAS NÃO-MALIGNAS N SLE em 7a CI p Ozsahin H, Blood 2008

72 TMO haploidêntico HIAE Nome Idade Data TMO Diag Doador Condicionamento Prof GVHD ARMA 3 02/2008 LMMJ Mãe Bussulfano+Ciclofosfamida+ Melfalano +ATG CSA+Corticóide LPC 23 07/2010 LLA Mãe Bussulfan + Ciclofosfamida + Fludarabina MMF + FK+Cy pós JDW 19 09/2011 AA Mãe Ciclofosfamida + Fludarabina + TBI MMF + FK+ Cy pós SRMFB 46 03/2012 LMA Irmã Thiotepa, Busulfan e Clofarabina MMF + FK+Cypós MLSS 1a11M 06/2012 IPEX Mãe Fludarabina 30mg/m² +TBI 200 MMF+FK + Cy pós

73 TMO haploidêntico HIAE Nome Fonte de céls ARMA CPSP Dia pós- TMO 4anos 4m GVHD Agudo Complicações STATUS Data do óbito Causa óbito Grau IV Fígado LPC MO Não JDW MO 9m Não Farmacodermia, Otalgia, Diarréia, febre, CMV Vivo NA Mucositegrau III, Disfagia, Diarréia, Infecçãoviral,Hipertensão+ Derrame Progressão Pleural, Falência de múltiplos orgãos Óbito 21/09/2010 da Doença Bacteremia; Cistite Hemorrágica; Derrame Pleural Bilateral Vivo NA SRMFB MO D+108 Não Febre, rash cutâneo reativação de CMV Vivo NA MLSS CPSP D+16 Não Infecção vírus respiratório com Ins Resp + infecção cutânea Vivo NA

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