Gerenciamento da capacidade de próxima geração

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1 International Clinical Operations Board Gerenciamento da capacidade de próxima geração Colaboração para um fluxo de internação eficiente e clinicamente adequado RESEARCH AND INSIGHTS P E R FO R M A N C E T EC H N O LO G I E S TA L E N T D E V E LO P M E N T

2 ii Gerenciamento de capacidade de próxima geração Equipe de Advisory Board Research Diretores do projeto William Tell Sruti Nataraja Consultores e contribuidores Keren Johnson Eric Fontana Erin Kennedy Margaret Wyche Sarah Calvert Diretor administrativo Andrew Rosen Designer líder Vanessa Shkuda Serviços criativos Lauren Walsh Sarah Woodburn ADVERTÊNCIA JURÍDICA A Advisory Board Company tem dedicado esforços para verifi car a exatidão das informações que fornece a seus membros. Este relatório se baseia em dados obtidos de várias fontes. No entanto, a The Advisory Board Company não pode garantir a precisão das informações fornecidas ou de qualquer análise feita com base em tais dados. Além disso, não é o ramo de negócio da Advisory Board Company prestar assistência jurídica, contábil, médica ou de outra categoria profi ssional, e seus relatórios não devem ser interpretados como recomendações profi ssionais. Em particular, membros não devem se basear em nenhum comentário jurídico deste relatório para tomar alguma ação, nem presumir que qualquer tática aqui descrita seria permissível por lei aplicável ou apropriada para uma determinada situação envolvendo um membro. Os membros são aconselhados a consultar os devidos profi ssionais especializados quanto a questões jurídicas, médicas, fi scais ou contábeis antes de implementar qualquer uma dessas táticas. Nem a Advisory Board Company, nem seus dirigentes, diretores, administradores, funcionários e agentes serão responsáveis por quaisquer reclamações, obrigações ou despesas relativas a: (a) quaisquer erros ou omissões neste relatório, sejam causados pela Advisory Board Company ou por qualquer de seus funcionários ou agentes, ou fontes ou terceiros, (b) qualquer recomendação ou ordem de classifi cação feita pela Advisory Board Company, ou (c) falha de membro e seus funcionários e agentes, em cumprir os termos aqui estabelecidos. A Advisory Board é uma marca registrada da The Advisory Board Company nos Estados Unidos e em outros países. Os membros não estão autorizados a usar esta marca, ou qualquer outra marca, nome do produto, nome do serviço, nome comercial e logotipo Advisory Board, sem o consentimento prévio por escrito da Advisory Board Company. Todas as outras marcas registradas, nomes de produtos, nomes de serviço, nomes comerciais e logotipos utilizados nestas páginas são de propriedade de seus respectivos proprietários. O uso de marcas, nomes de produtos, nomes de serviço, nomes comerciais e logotipos ou imagens de outras empresas não constitui, necessariamente, (a) um endosso da Advisory Board Company e de seus produtos e serviços por parte de tal empresa, ou (b) um endosso da empresa ou de seus produtos ou serviços pela Advisory Board Company. A Advisory Board Company não é afi liada a nenhuma dessas empresas. IMPORTANTE: leia a declaração a seguir. A Advisory Board Company preparou este relatório para o uso exclusivo dos seus membros. Cada membro reconhece e concorda que este relatório e as informações aqui contidas (coletivamente, o Relatório ) são confi denciais e de propriedade da Advisory Board Company. Ao aceitar a entrega deste Relatório, cada membro concorda em obedecer aos termos aqui defi nidos, incluindo: 1. A Advisory Board Company possui todos os direitos, títulos e interesses relativos a este relatório. Exceto como aqui declarado, nenhum direito, licença, permissão ou interesse de qualquer tipo constante deste Relatório se destina a ser dado ou transferido a um membro ou por este adquirido. Cada membro está autorizado a usar este Relatório apenas dentro do limite expressamente aqui autorizado. 2. Nenhum membro deve vender, licenciar ou republicar este Relatório. Nenhum membro deve divulgar ou permitir o uso deste Relatório por (a) qualquer de seus empregados ou agentes (exceto conforme indicado abaixo), ou (b) qualquer terceiro, devendo tomar precauções razoáveis para evitar qualquer divulgação ou uso do Relatório por tais pessoas. 3. Cada membro pode tornar este relatório disponível apenas para seus funcionários e agentes que (a) são registrados no programa de ofi cinas ou de associação dos quais este relatório é parte, (b) requerem acesso a este relatório a fi m de aprenderem com base nas informações aqui descritas, e (c) concordam em não divulgar o presente relatório a outros funcionários, agentes ou terceiros. Cada membro deve usar, e deve garantir que seus empregados e agentes usem, este relatório somente para uso interno. Cada membro pode fazer um número limitado de cópias, apenas conforme adequado para uso por seus funcionários e agentes de acordo com os termos aqui descritos. 4. Nenhum membro pode retirar deste Relatório quaisquer marcas confi denciais, avisos de direitos autorais e outros símbolos comerciais similares. 5. Cada membro é responsável por qualquer violação das obrigações aqui indicadas por qualquer de seus empregados ou agentes. 6. Se um membro não estiver disposto a cumprir alguma das obrigações acima, tal membro deve devolver imediatamente este Relatório e todas suas cópias à Advisory Board Company.

3 iii Conteúdo Breve argumento iv Nossos sinceros agradecimentos vi Preâmbulo: enfrentando pressões sem precedentes I. Melhoria da visibilidade do leito II. Agilização do tratamento inicial III. Incorporação de logísticas de alta de pacientes IV. Estímulo ao foco em longo prazo Epílogo: criação de um envolvimento mais amplo Apêndice

4 iv Gerenciamento de capacidade de próxima geração Breve argumento Problemas de capacidade se sobrepõem a operações e estratégias A crise econômica global criou um futuro financeiro incerto para as organizações de atendimento à saúde em todo o mundo. Devido às prováveis lacunas de orçamento entre a demanda por serviços de cuidados à saúde e os recursos financeiros disponíveis, uma necessidade essencial para muitos administradores hospitalares é passar a utilizar sua "capacidade virtual" para fornecer mais serviços com os mesmos, ou menos, recursos. Na verdade, muitos hospitais foram obrigados a interromper seus projetos de construção ou reduzir o número de leitos planejados. Esses cortes não poderiam vir em um momento mais desafiador, em que as previsões demográficas para as próximas décadas sugerem um aumento substancial da população idosa e, consequentemente, um aumento acentuado na utilização de leitos hospitalares. Um futuro ainda mais assustador População global com 60 anos ou mais Dias de assistência hospitalar nos EUA por pessoas, por idade 2 bilhões 2 bilhões J 1,929 População 2 milhões 700 milhões J 298 J (E) Vidas mais longas aumentam a quantidade de pessoas mais velhas De todas as pessoas na história humana que chegaram à idade de 65 anos, metade delas vive agora. Fred Pearce New Scientist Magazine Fonte UN Department of Economic and Social Affairs, World Population Ageing 2009, US Census Bureau, Census 2000, Table 174: Hospital Discharges and Days of Care, gov; The Shock of the Old: Fred Pearce, Welcome to the Elderly Age, New Scientist Magazine, ; entrevistas e análise da Advisory Board.

5 v Foco desta publicação Perante essas consequências, muitos hospitais têm colocado iniciativas que abordam o fluxo de pacientes internados como parte principal de suas agendas estratégicas e operacionais. O que muitos têm reconhecido é que a taxa lenta de movimentação de pacientes internados é frequentemente associada a processos de má qualidade em toda a sequência de internação. Enquanto muitos dos principais desafios e das melhores práticas não mudaram drasticamente com relação a anos anteriores, instituições progressistas estão adotando uma abordagem mais estratégica de hospital como um todo, tentando compreender melhor onde estão as oportunidades de rendimento mais significativas. Essa abordagem também busca formas de envolver todos os grupos, inclusive pacientes, na obtenção de alta qualidade e atendimento eficiente que não prejudiquem o acesso a serviços essenciais. Este relatório descreve estratégias e práticas recomendadas para as seguintes quatro áreas: Melhoria da visibilidade do leito Agilização do tratamento inicial Incorporação de logísticas de alta de pacientes Estímulo ao foco em longo prazo Novo foco na agilização do atendimento a pacientes internados Obstáculos críticos ao fl uxo interno dos pacientes Iniciação vagarosa do atendimento Falhas nos processos de atendimento Práticas vagarosas para dar alta Não transparência dos leitos Processos clínicos morosos Atraso na recuperação devido à não adesão a práticas recomendadas baseadas em indícios Prolongamento do tempo de internação causado por eventos evitáveis (quedas, infecções) Má coordenação das logísticas para liberação do paciente Envolvimento inadequado do paciente e da família Incapacidade de manter aprimoramentos Falta de dados para incentivar o progresso Profi ssionais clínicos não envolvidos entrevistas e análise da Advisory Board.

6 vi Gerenciamento de capacidade de próxima geração Nossos sinceros agradecimentos Conselheiros de nosso trabalho A Clinical Operations Board gostaria de agradecer às seguintes pessoas e instituições que doaram seu tempo e conhecimentos durante todo o processo de pesquisa. Dean Jones Alfred Health Melbourne, VIC, Austrália Stefan Vanthuyne Algemeen Ziekenhuis Damiaan Oostende Oostende, Bélgica Dr. Daniel De Coninck Algemeen Ziekenhuis Sint-Lucas Gante, Bélgica Barbara Anspach Antelope Valley Hospital Medical Center Lancaster, CA, EUA Mike Bundy Mildred Cocke Carolina Lopez Olga Manrique Rhonda McGhee Dr. Steve Meyerson Baptist Health South Florida Coral Gables, FL, EUA Kathryn Bennett Bloomington Hospital Bloomington, IN, EUA Dr. Jeff Greenwald Lisa O Connor Boston Medical Center Boston, MA, EUA Dorothy Goulart Brigham and Women s Hospital Boston, MA, EUA Michael Wilson Brighton and Sussex University Hospitals NHS Trust Brighton, Reino Unido Karen Carter Bumrungrad International Hospital Bangcoc, Tailândia Sue Hogan Calvary Health Canberra, ACT, Austrália Tom Bennett Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust Cambridgeshire, Reino Unido Mary Gordon Canterbury District Health Board Christchurch, Nova Zelândia Melanie Webber-Maybank Cardiff and Vale NHS Trust Cardiff, Reino Unido Anthony Thompson Lista de verifi cação Shropshire, Reino Unido Silas Nicholls Clatterbridge Centre for Oncology NHS Foundation Trust Wirral, Reino Unido Peter Kennedy Clinical Excellence Commission Sydney, NSW, Austrália Sue O Keefe Conwy & Denbighshire NHS Trust Denbighshire, Reino Unido Ron Dunham Counties Manukau District Health Board Auckland, Nova Zelândia Jim Breheny, M.D. Justin Greenwell Suzanne Hawksley Epworth Freemasons East Melbourne, VIC, Austrália

7 vii Lauri O Brien Flinders Medical Center Melbourne, VIC, Austrália Roxanne Carrol Naomi Dwyer Ged Williams Gold Coast Health Services District Gold Coast, QLD, Austrália Sharon Piersson Hamilton Health Sciences Hamilton, ON, Canadá Dr. Derek Bell Dr. Timothy Heymann Imperial College Healthcare NHS Trust Londres, Reino Unido Dr. Robert Mallinson Ipswich Hospital NHS Trust Suffolk, Reino Unido Misty Goodman Rick Jackson Ben Sawyer Bob Schlotman Jackson Healthcare Alpharetta, GA, EUA Eric Howell, MD Johns Hopkins Bayview Medical Center Baltimore, MD, EUA David Dawson King s College NHS Foundation Trust Londres, Reino Unido Stuart Butt Kingston Hospital NHS Trust Surrey, Reino Unido John Langan Langan and Schroter Surrey, Reino Unido Paul Bradey Lean HealthCare Academy Yorkshire, Reino Unido Michelle Beck Dr. Scott Brenner Christine Eisenman Karen Harrison Susan L. Lawrence Lehigh Valley Health Network Allentown, PA, Reino Unido Karen Belaire London Health Sciences Center London, ON, Canadá Karen Ward Luton and Dunstable Hospital NHS Foundation Trust Bedfordshire, Reino Unido Alistair Martin Maidstone and Tunbridge Wells NHS Trust Kent, Reino Unido Dr. Jim Heffernan Massachusetts General Hospital Physicians Organization Boston, MA, EUA Fiona Butler Mater Health Services Brisbane, QLD, Austrália Lori Larson Dennis M. Manning Karyl Tamme Mayo Clinic Rochester, MN, EUA Richard Proctor McKesson Corporation São Francisco, CA, EUA Gerard Burns, MD Medstar Health Colúmbia, MD, EUA

8 viii Gerenciamento de capacidade de próxima geração Nossa sincera apreciação Conselheiros de nosso trabalho (cont.) A Clinical Operations Board gostaria de agradecer às seguintes pessoas e instituições que doaram seu tempo e conhecimentos durante todo o processo de pesquisa. Stephen Cornelissen, Mercy Health Richmond, VIC, Austrália Chris O Connor Open Source Order Sets Toronto, ON, Canadá Jane Sawley Royal Prince Alfred Hospital Sydney, NSW, Austrália Dierdre Barr Newham Healthcare NHS Trust Londres, Reino Unido Raj Verma New South Wales Department of Health North Sydney, NSW, Austrália Kim Briesacher Lori Weigard OSF Healthcare Peoria, IL, EUA Jennette Bergstrom, RN, MSN Parker Adventist Hospital Parker, CO, EUA Richard Kirby Sandwell and West Birmingham Hospitals NHS Trust West Midlands, Reino Unido Ian Malone Southern Cross Healthcare Auckland, Nova Zelândia Dr. Gregor McNeill Cherry West Norfolk and Norwich University Hospitals NHS Foundation Trust Norwich, Reino Unido Ann Farrar Jeremy Rushmer Ann Wright Northumbria Healthcare NHS Trust North Tyneside, Reino Unido Dr. Matthew Landler Northwestern Medical Center Evanston, IL, EUA Mark Schumacher Northwestern Memorial Hospital Chicago, IL, EUA Chris Snyder, DO Peninsula Regional Medical Center Salisbury, MD, EUA Lesley Long Kathy Read Royal Adelaide Hospital Adelaide, SA, Austrália David Probert Royal Marsden NHS Foundation Trust Londres, Reino Unido Felicity Topp Royal Melbourne Hospital Melbourne, VIC, Austrália Lexie O Shea Southland District Health Board Invercargill, Nova Zelândia Steve Hall Lachlan Henderson St. John of God Health Care Perth, WA, Austrália Dianna Jefferson St. Joseph Mercy Oakland Hospital Pontiac, MI, EUA L. Miin Alikhan St. Michael s Hospital Toronto, ON, Canadá

9 ix Bob Bolas Suffolk Mental Health Partnership NHS Trust Suffolk, Reino Unido Melva Lee Ross Penman Moran Wasson Sydney Adventist Hospital Wahroonga, NSW, Austrália Chris Anderson Rodger Patience Lisa Romano TeleTracking Technologies Pittsburgh, PA, EUA John Burns Townsville Health Services Townsville, QLD, Austrália Barbara Boyne TriHealth, Inc. Cincinnati, OH, EUA Patti Cochrane Trillium Health Services Toronto, ON, Canadá Lori Crippen RN, MSN, CPUR Trinity Medical Center Rock Island, IL, EUA Bart ter Horst, Universitair Medisch Centrum Utrecht Utreque, Holanda Veerle Baekelandt Universitair Ziekenhuis Antwerpen Antuérpia, Bélgica Philip Monnens Universitair Ziekenhuis Leuven Lovaina, Bélgica Paul Gemmel Universiteit Gent Gante, Bélgica Sang Do Shin University Hospital of Korea Seul, Coreia do Sul Tim Atack University Hospitals Coventry and Warwickshire NHS Trust Coventry, Reino Unido Christina Hammond University of Nottingham Division of Rehabilitation and Ageing Nottingham, Reino Unido Kelly Cooke Mary Kate Fitzpatrick Sandra Jost Brooke Kelly Victoria Rich, PhD Mary Ellen Riley University of Pennsylvania Health System Filadélfi a, PA, EUA Cheri Hunter Pam Proctor, RN, MSN University of Utah Hospital and Clinics Salt Lake City, UT, EUA James McGowan University of Virginia Health System Charlottesville, VA, EUA Barb Liegel, BSN University of Wisconsin Hospital and Clinics Madison, WI, EUA Mary Ackenhusen Susan Seeman Vancouver Coastal Health, Vancouver, BC, Canadá

10 x Gerenciamento de capacidade de próxima geração

11 1 Preâmbulo Enfrentando pressões sem precedentes

12 2 Gerenciamento de capacidade de próxima geração Preocupações com a capacidade de atendimento em função das mudanças demográficas Muitos especialistas acreditam que forças externas exigirão que a maioria dos hospitais, se não todos eles, ajam com relação à capacidade e fluxo de internação para assegurar que o atendimento dos pacientes corra sem problemas. Muitos hospitais já estão adicionando capacidade física e funcionários para conseguir administrar um aumento de demanda, mas continua em aberto a questão se eles serão capazes de atender às demandas com esses aumentos de capacidade. Com a diminuição de recursos financeiros após a crise econômica mundial, muitos hospitais serão pressionados a atender mais pacientes com os mesmos recursos, ou menos. Envelhecimento da população O que enfrentamos Inovação Mudança em padrões de doenças Crescimento da população Migração global Urbanização Os fatores demográficos que impulsionam a demanda referente a pacientes são conhecidos há muito tempo, mas só recentemente se tornaram completamente evidentes para os hospitais. O fator mais importante é a população nascida após a II Guerra Mundial, o chamado "baby boom", que começou a fazer 65 anos em Este grupo é notável não só pela sua dimensão, mas também por sua longevidade, e eles se juntam a um número, já considerado grande, de pessoas com mais de 65 anos. Um relatório da revista New Scientist ressaltou que metade de todas as pessoas que passaram de 65 anos está viva atualmente. Conforme a população mais velha aumenta, seus dias em hospitais também devem aumentar drasticamente. 2 bilhões População 0 J Um futuro ainda mais assustador População global com 60 anos ou mais bilhões Vidas mais longas aumentam a quantidade de pessoas mais velhas J J 700 milhões 200 milhões 2050 E Dias de assistência hospitalar nos EUA por pessoas, por idade De todas as pessoas na história humana que chegaram à idade de 65 anos, metade delas vive agora. Fred Pearce New Scientist Magazine UN Department of Economic and Social Affairs, World Population Ageing 2009, US Census Bureau, Census 2000, Table 174: Hospital Discharges and Days of Care, gov; The Shock of the Old: Fred Pearce, Welcome to the Elderly Age, New Scientist Magazine, ; entrevistas e análise da Advisory Board.

13 Preâmbulo: enfrentando pressões sem precedentes 3 Problemas de capacidade se sobrepõem a operações e estratégias Ocupação hospitalar, Glenmont Trust 1 91% Margem de erros zero 99% Sempre no limite Eu tento ter um leito disponível em cada enfermaria a todo momento. A gente faz mudanças, mas a demanda nunca parece se nivelar. Gerente geral de serviços de emergência do Glenmont Trust As pressões demográficas enfrentadas pelos hospitais estão aparecendo em um momento em que muitos deles já estão ficando sem capacidade para acomodar pacientes. Em Glenmont Trust, pseudônimo de um hospital inglês, uma ocupação de 91% à meianoite normalmente aumenta para perto de 100% no meio-dia. Isto faz com que os administradores de leitos ajam de maneira reativa e se desesperem para conseguir admitir novos pacientes. Ocupação à meia-noite Ocupação ao meio-dia Trabalho em várias frentes Iniciativas de fl uxo de internação nos Farragut Hospitals NHS Trust 1 Pacientes de permanência longa Tempo médio da permanência Hora de liberação no dia Fazendo mais do que fi car patinando Nossa meta é conseguir ter de 10 a 15 leitos livres, para obtermos um fl uxo de internação ideal.eu preferiria que minha equipe trabalhasse em questões de desenvolvimento do que gastasse seu tempo se preocupando onde está o próximo leito. Diretor operacional dos Farragut Hospitals NHS Trust Análise GDH Com os administradores hospitalares tentando liberar leitos freneticamente, é imprescindível planejar estrategicamente a capacidade de internação de doentes. Nos hospitais Farragut, pseudônimo para um truste NHS no Reino Unido, iniciativas dedicadas a melhorar o fluxo de internação têm sido assunto principal nas agendas dos líderes de equipe, envolvendo projetos para reduzir o tempo de permanência de GHDs específicos, reduzir o número de pacientes de internação longa e dar altas logo de manhã de modo a ter mais leitos livres no meio do dia. Como observa o diretor operacional da Farragut, a meta é ter a todo momento uma margem de segurança em leitos disponíveis e assim aliviar estrangulamentos de capacidade de leitos. Além disso, ter leitos de reserva suficientes permitirá que a equipe executiva se concentre em outros itens estratégicos, como aprimoramento de serviços. 1 Pseudônimo. entrevistas e análise da Advisory Board.

14 4 Gerenciamento de capacidade de próxima geração Preocupações com a estagnação dos esforços de aprimoramento do fluxo de internação Os esforços recentes dos hospitais para aprimorar o fluxo de internação dos pacientes resultaram no declínio da permanência média ao longo do tempo. Os hospitais têm conseguido atender a mais pacientes com menos leitos do que eram requeridos uma geração atrás, principalmente devido à redução dos dias de internação. Contudo, a taxa de declínio do tempo de permanência tem diminuído nos últimos anos, fazendo com que muitos ponderem se há realmente muitas outras oportunidades para agilizar o fluxo de internação. 7 5,7 J Tempo de permanência se nivelando nos últimos anos J J Tempo médio de permanência em dias, EUA J J 19,3% de diminuição em tempo de permanência J J 4,6 4,6 4,6 J J J J J J J Mesmo com todo o progresso, ainda há desafios relacionados à internação. Na Austrália, por exemplo, um total de 40% dos leitos dos departamentos de emergência é ocupado por pacientes admitidos à espera de transferência para leitos de internação. Por sua vez, esta é a principal causa da superlotação dos departamentos de emergência e dos atrasos no atendimento, o que desagrada os pacientes, chama a atenção da mídia e, cada vez mais, coloca pressão política sobre esses departamentos. Ou seja, a superlotação dos departamentos de emergência devido à falta de leitos para pacientes internados é geralmente resultado do bloqueio de leitos para esses pacientes. Com vários estudos internacionais mostrando que entre 20 a 30% dos dias ocupados dos leitos são clinicamente impróprios, não é uma surpresa que os hospitais tenham dificuldade de encontrar leitos livres. O código ainda não foi desvendado Porcentagem de leitos de emergência ocupados por pacientes à espera de um leito de internação Austrália 40% Porcentagem de dias de leito clinicamente impróprios International Studies 20% 30% DRG Handbook 2008, Comparative Clinical & Financial Benchmarks, Ann Arbor, MI: Thomas Reuters, 2008; Rasmussen L, et al., Appropriate Use of Hospital Days in Medical Wards, Ugeskrift for Laeger 2006, 168: 25 29; Manzoli L, Evaluation of the Appropriateness of Public Hospital Use Using AEP in the Abruzzo Region of Italy: Results by Hospital and Ward, Innali di Igiene, 2008, 20: ; Richardson D, Access Block Point Prevalence Survey, Australasian College of Emergency Medicine, 2008; entrevistas e análise da Advisory Board.

15 Preâmbulo: enfrentando pressões sem precedentes 5 Iniciativas de internação espalhadas por toda a unidade Patologia: projeto enxuto para diminuir o tempo de retorno de testes Emergência: iniciativa para criar rastreamento rápido Abordagem estratégica necessária para o sucesso Nós conseguimos agilizar o fl uxo de internação concentrando nossa atenção somente em práticas que estejam de acordo com as metas de longo prazo do hospital, adequando-as aos pontos fortes e de apoio dentro da organização. Diretor, Fluxo de pacientes Hospital público, Toronto, Canadá Enfermaria de cardiologia: colocando ordens de alta ao lado dos leitos dos pacientes Muitos hospitais reconhecem que os problemas de fluxo de internação são criados por fatores desvinculados de departamento ou unidade em especial. Infelizmente, os hospitais têm dificuldade de fazer um progresso unificado no fluxo de internação como um todo. Mesmo com a adoção de iniciativas significativas, os resultados são geralmente limitados ou se esvaecem rapidamente. Uma das razões deste problema é a natureza compartimentada de muitos hospitais. Na melhor situação, uma melhora no fluxo de internação em um departamento pode resultar em aprendizado colaborativo ou compartilhado com outros departamentos. Em muitos casos, porém, o trabalho ocorre em áreas isoladas do hospital em vez de integrar uma estratégia mais abrangente. Uma prática recomendada não é adotada em todo o hospital Padrões de alta de pacientes em hospital escola europeu Enfermaria de ortopedia Alto uso de listas de verifi cação e processos para liberação do paciente dentro do prazo Rodas dos médicos no início da manhã para dar alta aos pacientes 11h00 Prática recomendada inconsciente Enfermaria médica geral Práticas de alta de pacientes não padronizadas Rodas dos médicos no fi nal da tarde Enquanto o departamento de ortopedia é altamente protocolizado, com um processo de liberação de pacientes bem coordenado e sem problemas, resultando em permanências curtas, outras enfermarias são conhecidas por práticas que levam a permanências longas. Diretor clínico de ortopedia Hospital escola europeu Como os procedimentos de internação frequentemente são compartimentados, é comum que o desempenho em fluxo de pacientes seja bom em algumas áreas dos hospitais e ruim em outras. Em um hospital escola europeu, dirigentes relatam que a enfermaria de ortopedia é um exemplo de prática recomendada: médicos e enfermeiros fazem extenso uso de listas de verificação e de outros processos para assegurar que os pacientes recebam alta dentro da programação. Como resultado, a maioria dos pacientes sai dentro do horário previsto e o fluxo de pacientes é otimizado para acomodar o aumento da demanda. Em contraste, a enfermaria médica do mesmo hospital não segue rotinas padronizadas e com frequência se torna o gargalo da instituição, com dias de pacientes internados que poderiam ter sido evitados. entrevistas e análise da Advisory Board.

16 6 Gerenciamento de capacidade de próxima geração Diminuição da tolerância a falhas operacionais Além de ter de sanar falhas operacionais, os hospitais vêm percebendo a necessidade de melhorar o fluxo de internação de acordo com os pontos de vista do paciente. Os dados de satisfação de pacientes compilados pela Press Ganey demonstram que longas esperas em departamentos de emergência estão diretamente relacionadas com um menor grau de satisfação. Considerando que muitos hospitais competem diretamente entre si em várias áreas, as instituições cada vez mais reconhecem que um mau desempenho em fluxo de internação pode colocá-las em desvantagem se os pacientes optarem por ir a outro local devido a vivências insatisfatórias. Inefi ciência no atendimento das expectativas do paciente Porcentagem de pacientes satisfeitos Satisfação geral do paciente de acordo com o tempo de permanência na emergência 89% J 88% J 85% J 82% J 78% J < >4 Horas gastas no departamento de emergência Em que áreas os hospitais podem obter os maiores avanços para aprimorar o fluxo de internação? Embora haja várias oportunidades, inclusive erros e eventos adversos que levam a permanências mais longas, esta publicação se concentrará nas falhas dos processos de fluxo de pacientes. Em primeiro lugar, um início lento do atendimento. Isto se manifesta em demoras em transferir um paciente para um leito e o consequente atraso do início da administração do tratamento. Segundo: práticas morosas para dar alta, em que os pacientes permanecem no leito do hospital por mais tempo do que deveriam devido à má coordenação dos procedimentos logísticos necessários ou ao atraso na preparação dos pacientes para liberação. Mudança de foco para agilizar o fl uxo de pacientes internados Obstáculos críticos ao fl uxo interno dos pacientes Iniciação vagarosa do atendimento Não transparência dos leitos Processos clínicos morosos Falhas nos processos de atendimento Atraso na recuperação devido à não adesão a práticas recomendadas baseadas em indícios Prolongamento do tempo de internação causado por eventos evitáveis (quedas, infecções) Incapacidade de manter aprimoramentos Falta de dados para incentivar o progresso Profi ssionais clínicos não envolvidos Práticas vagarosas para dar alta Má coordenação das logísticas para liberação do paciente Envolvimento inadequado do paciente e da família of Medicine, 2005, 50(5): ; Press Ganey; Emergency Department Pulse Report 2007, disponível em: le/ er-report.pdf, acessado em 6 de abril de 2009; Clinical entrevistas e análise da Advisory Board.

17 Preâmbulo: enfrentando pressões sem precedentes 7 Fluxograma de estratégias e práticas recomendadas No fluxograma abaixo são apresentadas as práticas recomendadas identificadas pelo Clinical Operations Board como sendo as de maior impacto para aprimorar o gerenciamento da capacidade de um hospital. O fluxograma é divido em quatro seções correspondentes aos principais objetivos estratégicos: primeiro, estratégias para melhorar a visibilidade e disponibilidade dos leitos de pacientes; segundo, reformas para agilizar o atendimento dado a pacientes; terceiro, estratégias para aprimorar o processo de alta e assegurar que o leito fique disponível para o próximo paciente; e quarto, ideias para garantir o início e a manutenção de melhorias para um sucesso em longo prazo. Gerenciamento da capacidade da próxima geração Colaboração para um fl uxo de internação efi ciente e clinicamente adequado Início mais rápido do atendimento Rumo à liberação do paciente Obtenção de resultados sustentáveis I II III IV Melhoria da visibilidade do leito Agilização do tratamento inicial Incorporação de logísticas de alta de pacientes Estímulo ao foco em longo prazo 1. Diagnóstico do coordenador de fl uxo 2. Sistema de gerenciamento de leitos inteligente 3. Coordenação regional de leitos 4. Protocolos de acesso instantâneo 5. Unidade de observação orientada a fl uxo de internação Além do primeiro dia: parâmetros de serviços em fi ns de semana 6. Data de alta bem visível 7. Defi nição de agenda de pré-liberação 8. Alerta de alta pendente aos departamentos auxiliares Relatório especial: a sala de altas 9. Priorização da iniciativa estratégica 10. Painel de gerenciamento de fl uxo de internação 11. Apoio recíproco dos funcionários Gerenciamento da capacidade de primeira geração Gerenciamento de capacidade de próxima geração Capacidade gerenciada reativamente; principalmente apaga incêndios Fluxo de internação visto meramente como meio de cortar custos e/ou aumentar receita Problemas de fl uxo de internação tratados em cada unidade com responsabilidades não defi nidas Iniciativas de fl uxo de internação por todo o hospital Capacidade gerenciada proativamente; execução de estratégia geral ao hospital para melhorar acesso a atendimento Fluxo de internação visto como dimensão inerente à qualidade clínica Fluxo de internação como preocupação de todo o hospital; cada funcionário tem responsabilidade defi nida Metas das iniciativas de fl uxo de internação estrategicamente defi nidas para obter máximo retorno sobre o investimento

18 8 Gerenciamento de capacidade de próxima geração

19 9 I. Melhoria da visibilidade do leito Devido a recursos limitados para gerenciar a demanda crescente de leitos, os hospitais com frequência dispõem de funcionários e sistemas dedicados a assegurar que cada leito vazio fique rapidamente disponível para o próximo paciente. As três práticas nesta seção têm o objetivo de melhorar a visibilidade do leito e o acesso a ele. Prática 1: Prática 2: Prática 3: Diagnóstico do coordenador de fluxo Sistema de gerenciamento de leitos inteligente Coordenação regional de leitos

20 10 Gerenciamento de capacidade de próxima geração Coluna I: Melhoria da visibilidade do leito Considerando que a demanda por leitos frequentemente excede os leitos disponíveis, os hospitais precisam fazer uso total dos leitos. Mesmo os hospitais investiram significativamente em fluxo de internação continuam a enfrentar problemas que persistem. No Cheverly University Hospital, pseudônimo para uma instalação de leitos na Europa Ocidental, o hospital têm a vantagem de ter tanto o sistema eletrônico de gerenciamento de leitos quanto coordenadores dedicados à administração do fluxo de pacientes. Contudo, apesar da tecnologia e infraestrutura, os pacientes admitidos continuavam a esperar no departamento de emergência por várias horas. Investigações detectaram que os enfermeiros costumavam atrasar a atualização do sistema eletrônico de gerenciamento de leitos. Como resultado, os leitos vazios não apareciam no sistema como desocupados. Enfrentando um teto invisível em leitos Resumo do caso Cheverly University Hospital 1 Um hospital escola universitário com leitos na Europa Ocidental Reclamações sobre superlotação do departamento de emergência e impedimento de acesso Política de leitos Prática de leitos Ocupação de leitos O enfermeiro da emergência liga para a central de admissões para perguntar se há leito livre O coordenador de leitos consulta o sistema na intranet, que mostra a situação de cada leito O sistema que mostra a situação dos leitos é atualizado pelos enfermeiros do departamento Ao transportar os pacientes, os enfermeiros da emergência notam que há leitos vazios 100% Ocupação relatada à central de internação 70% Ocupação oficial A história do Cheverly ensina um ponto bem conhecido, mas frequentemente esquecido: ter sistemas de informática e coordenadores específicos disponíveis pode não ser o suficiente. Esta seção fornece práticas para hospitais monitorarem e maximizarem a eficiência de coordenadores de fluxo, aumentarem o valor das ferramentas de suporte de informática, como gerenciamento de leitos e, por fim, irem além das quatro paredes do hospital para encontrar capacidade. Práticas essenciais para aprimorar a visibilidade dos leitos 1 Diagnóstico do coordenador de fluxo 2 Sistema de gerenciamento de leitos inteligente 3 Coordenação regional de leitos 1 Pseudônimo. entrevistas e análise da Advisory Board.

21 Melhoria da visibilidade do leito 11 Prática 1: Diagnóstico do coordenador de fluxo Coordenador de fl uxo, uma estratégia comum Hospitais que dispõem de coordenadores de fl uxo de pacientes n=31 Coordenadores de fluxo de pacientes são um modelo comum para gerenciamento da capacidade de pacientes internados. Geralmente, uma pessoa ou uma equipe tem a responsabilidade de monitorar a entrada e saída de pacientes e de facilitar as decisões de colocação dos pacientes dia e noite. Infelizmente, nem todos os hospitais conseguem resultados satisfatórios com esse sistema. Com coordenador de fl uxo 83% 17% Sem coordenador de fl uxo Resumo do caso Um caminho complicado Esforços excessivos para um leito Chamadas de admissão 1 5O com solicitação de leito 2 5O de novo para verifi car 3 7L com solicitação de leito 4 Unidade cardíaca com solicitação de leito 5 6S com solicitação de leito Enfermeiros informam Deve-se considerar carga de trabalho, determinar disponibilidade de leito Nenhum leito disponível Nenhum leito disponível Nenhum leito disponível Após 322 minutos, um paciente é internado; admissão deve ser reiniciada por uma nova solicitação do departamento de emergência Greenbelt Hospital 1 Um hospital de 800 leitos em uma cidade do centro-oeste americano Impedimento excessivo de leitos faz com que o departamento de emergência envie 10% dos pacientes a outros hospitais e que os pacientes deixem o hospital sem atendimento em 20% das vezes Práticas de designação de leitos inefi cazes são identifi cadas como principal fonte dos atrasos O Greenbelt Hospital, pseudônimo de um hospital americano para executivos, reclamou que seus coordenadores de fluxo de pacientes ficam frequentemente contrariados pelas recusas das solicitações de leitos feitas às enfermarias. Fosse isso resultado de problemas com os coordenadores ou com as enfermarias, os líderes do Greenbelt perceberam que a situação exigia mudanças no modelo de avaliar o desempenho; os coordenadores de fluxo de pacientes por si só não estavam resolvendo a situação e o hospital estava enviando pacientes a outros hospitais 10% das vezes. 1 Pseudônimo. entrevistas e análise da Advisory Board.

22 12 Gerenciamento de capacidade de próxima geração Problemas recorrentes comprometem a eficiência Como o sucesso dos coordenadores de fluxo de pacientes (CFP) é afetado por vários fatores, uma ferramenta de diagnóstico é apresentada abaixo para que os hospitais a usem para avaliar e melhorar a eficácia dos CFPs. As perguntas para diagnóstico, os problemas comuns e as ações recomendadas abordam diferentes questões referentes a procedimentos de enfermarias, demora de acesso aos dados, características pessoais dos CFPs, falta de substitutos adequados, responsabilidades mal definidas e credibilidade do CFP no hospital. Sugere-se que hospitais que tenham CFPs façam essa avaliação a cada seis meses para assegurar que a designação de leitos funciona adequadamente, em especial se a função de CFP tem alta rotatividade. Ferramenta de diagnóstico para CFP Cultura Acesso a dados Características pessoais Substituto adequado Responsabilidades do CFP Perguntas para diagnóstico As enfermarias controlam sua própria admissão de pacientes? A gerência evita intervir nas batalhas de campo relativas a designação de leitos para pacientes? O CFP tem problemas de acesso em tempo real aos dados de designação de leitos? Os funcionários de logística e os CFPs enfrentam problemas de comunicação com frequência? O CFP não tem a experiência clínica requerida, incluindo cerca de 5 anos de médica/ cirurgia ou UTI? O CFP tem o respeito de seus colegas? As habilidades de negociação e resolução de confl itos se tornaram parte das características necessárias à função? O CFP existente é a única pessoa capacitada e treinada para a função? A falta de um substituto apropriado para cobrir uma ausência inesperada do CFP é uma preocupação? O CFP tem difi culdades de obter informações das unidades para poder designar leitos a pacientes? Os funcionários da enfermaria hesitam em confi ar no CFP para fazer chamadas de designação de leitos corretas? Problemas comuns Enfermarias ignoram a autoridade do CFP Apoio gerencial inconsistente Acesso a informações não é em tempo real Má comunicação entre CFP e funcionários de logística Falta de diplomacia Falta de atitude deixa pra lá Falta de substituto designado ou funcionários intertreinados Falha na coleta de informações nas rondas Baixa credibilidade junto aos funcionários das enfermarias Ações recomendadas Gerentes seniores conversam com os líderes clínicos e lhes outorgam autoridade para abordar e prevenir resistência nas unidades Fornecer ferramentas de gerenciamento adequadas para controle dos leitos, além de acesso a dispositivos portáteis, tablets ou celulares Assegurar que os funcionários de logística sejam responsabilizados pela comunicação rápida com o CFP Incluir relacionamentos interprofi ssionais como categoria essencial durante a avaliação de desempenho do CFP Garantir que haja no mínimo duas alternativas, CFP treinado e disponível como substituto Entrevistar os principais envolvidos para identifi car impedimentos ao desempenho efi caz; Monitorar os dados estatísticos de fl uxo de pacientes, como tempo de designação de leito x paciente no leito, para a avaliação de desempenho do CFP 1 Coordenador de fl uxo de pacientes. entrevistas e análise da Advisory Board.

23 Melhoria da visibilidade do leito 13 Desenvolvendo as ferramentas e os apoios corretos Melhorias no Greenbelt Hospital Diretrizes de designação de leitos examinadas por profi ssionais clínicos O CFP se reúne com as unidades/ enfermarias para determinar os melhores procedimentos para designação de leitos e desenvolver diretrizes claras para o processo Diretrizes para superlotação desenvolvidas por meio de cuidadosas negociações com os profi ssionais clínicos Equipe de designação de leito coordenada O CFP tem o apoio da equipe administrativa Os protocolos de designação de leitos permitem a delegação das tarefas rotineiras No caso do Greenbelt Hospital, os coordenadores de fluxo de pacientes foram incentivados a trabalhar com os profissionais clínicos e gerentes das enfermarias para criar diretrizes consensuais para designação de leitos com base nas condições clínicas. As diretrizes especificaram pacientes ideais para cada tipo de unidade, bem como alternativas de designação em situações de superlotação. Elas também tornaram muito mais viável a adição de funcionários de apoio administrativo para ajudar o CFP. Em contrapartida, os CFPs definiram padrões aceitos tanto pelos profissionais clínicos quanto pelos gerentes, permitindo ao CFP delegar designações rotineiras de leitos à equipe de apoio. Com isso, o CFP ficou livre para dar atenção a situações mais complexas. Veja no apêndice na página 70 o Exemplo de diretrizes para designação de leitos O CFP encontra leitos para admissão direta Mantendo presença (e credibilidade) no piso Resumo do caso Vanderbilt University Medical Center Um hospital de 832 leitos em Nashville, Tennessee, EUA O CFP participa de reuniões curtas diárias e rondas em todas as unidades para coletar informações em tempo real e agilizar as admissões e liberações de pacientes UTI O CFP auxilia no planejamento de transferências entre unidades para a acomodação de pacientes cirúrgicos Um exemplo de participação mais atuante do CFP acontece no Vanderbilt University Medical Center. No Vanderbilt, o CFP, conhecido como o rei das camas é amplamente apoiado pelas diretrizes de designação de leitos e por uma equipe de apoio. O CFP passa a maior parte de seu tempo ajudando profissionais clínicos com decisões complexas de designação de leito, participando de reuniões curtas diárias e mantendo os líderes hospitalares informados sobre as necessidades de leitos em todo o hospital. Muito do seu valor é criado pela presença nas áreas de pacientes e por ter uma função consultiva. 2O 2L Telemetria Departamento de emergência Coordenador de fluxo de pacientes O CFP informa os leitos recémvagos no painel de leitos entrevistas e análise da Advisory Board.

24 14 Gerenciamento de capacidade de próxima geração Prática 2: Sistema de gerenciamento de leitos inteligente Para o máximo de eficácia em sua função, os CFPs com frequência precisam de informações de ferramentas de apoio, como um sistema eletrônico de gerenciamento de leitos. Apesar de não serem à prova de falhas, como mostrado anteriormente, esses sistemas podem aumentar significativamente a visibilidade e a rotatividade dos leitos. Algumas das mais importantes melhorias proporcionadas pelos sistemas de gerenciamento de leitos inteligentes são: notificação de conclusão de limpeza da cama vaga; notificação pelos serviços de transporte de que o paciente saiu do quarto; e o painel eletrônico de leitos, que sintetiza todas as admissões e fornece uma visão geral dos leitos disponíveis no hospital. Equipe de apoio com situação dos leitos em tempo real Principais componentes dos sistemas de gerenciamento de leitos Notificação de limpeza de leitos Usado para rastrear a situação das solicitações de limpeza de leitos Por telefone, o serviço de limpeza notifi ca o sistema de que uma tarefa foi iniciada ou concluída Rastreamento dos serviços de transporte Usado para designar e verifi car a situação de solicitações de transporte Por telefone, o serviço de transporte notifi ca o sistema de que a tarefa foi concluída Painel eletrônico de leitos Oferece visão da disponibilidade de leitos em todo o hospital Usado pelo centro de designação de pacientes para procurar e designar leitos para os devidos pacientes Esta é a tela de um sistema eletrônico de monitoramento de leitos. Essa tecnologia usa codificação de cores para distinguir três situações de leito: ocupado, disponível para aceitar novo paciente e precisa ser preparado para o próximo paciente. Em todos os casos, a atualização em tempo real é fundamental para o aproveitamento total do sistema. Além disso, as atualizações realizadas pelos funcionários via sistemas de telefone automatizados pode resolver o problema de não atualização dos sistemas em tempo real pelos enfermeiros das enfermarias. Aperfeiçoamento da rotatividade de leitos Monitoramento da situação dos leitos na tela Oferece visão rápida de todos os leitos do hospital Os códigos de cores indicam a situação de cada leito durante todo o processo de rotatividade, com dados imediatos à equipe de designação de pacientes. TeleTracking Technologies, Inc., Pittsburgh, Pensilvânia (EUA); entrevistas e análise da Advisory Board.

25 Melhoria da visibilidade do leito 15 Combinação de monitoramento de ocupação de leitos e planejamento de funcionários Painel Emendo CapPlan Os departamentos com alertas de situação de capacidade estão destacados Projeção de ocupação de leitos com os níveis de planejamento diário de funcionários Considerando que os sistemas de gerenciamento de leitos são atualizados em tempo real e as atividades são marcadas com o horário de ocorrência, os hospitais estão usando cada vez essa tecnologia para medir e adaptar a utilização do hospital e dos funcionários com base em demandas passadas. Este é um exemplo do sistema Emendo CapPlan, que fornece a situação atual e a projeção de ocupação dos leitos com base em níveis históricos de atividades de pacientes internados. Isso pode ajudar o hospital a assegurar que os funcionários planejados para dar apoio à rotatividade de leitos serão suficientes para lidar com as flutuações esperadas. Rastreamento do tempo de permanência geral Otimização do retorno sobre o investimento Verifi cações de valores de tecnologia de fl uxo Verifi car Análise racional Exemplo de meta Notificação de leito sujo Tempo de rotatividade de leito limpo Tempo entre solicitação do leito e sua designação Tempo entre a designação do leito e a colocação do paciente no leito Eficiência de transporte Assegura que o leito sujo de paciente que acabou de dar alta seja relatado no sistema, evitando a ocultação do leito Promove resposta imediata à rotatividade do leito pelo serviço de limpeza, marca a conclusão da tarefa para reduzir o tempo ocioso do leito Mostra inefi ciências através de carimbos de tempo discretos referentes à solicitação inicial colocados na designação do leito Verifi ca o desempenho do tempo de colocação Monitora produtividade e tempo de resposta dos transportadores 70% das chamadas feitas pelo transportador do paciente Tempo de resposta <20 minutos, tempo de limpeza <40 minutos, tempo total <60 minutos Pedido de designação: 15 minutos Designação a um leito limpo: 15 minutos Designação à colocação no leito: 30 minutos Tempo de resposta: 15 minutos Expedição por hora por transportador: 2,5 3 Apesar das melhorias e oportunidades criadas pelos sistemas de gerenciamento de leitos, essa tecnologia não resolve todos os problemas. Esses sistemas podem ser caros e requerem dedicação de tempo e comprometimento para implementação e funcionamento adequados. Portanto, é importante que qualquer sistema de gerenciamento de leitos seja implementado com base em um conjunto de valores, ou metas, para a tecnologia. Por exemplo: o software do sistema deve conter módulos que permitam a compilação automática de dados de desempenho, como se os leitos estão sendo limpos e recebendo um novo paciente rapidamente, e a emissão de relatórios referentes. Dados estatísticos de desempenho criam uma necessidade de tomada de ação, exigindo que os gerentes verifiquem se a tecnologia está realmente conduzindo às melhorias necessárias. Emendo Ltd., entrevistas e análise da Advisory Board.

26 16 Gerenciamento de capacidade de próxima geração Prática 3: Coordenação regional de leitos Conforme os hospitais melhoram sua compreensão das capacidades de leitos, um número crescente deles tem explorado as oportunidades existentes além de suas próprias instalações. Como mostrado pelos dados de ocupação hospitalar gerados por estudos em duas grandes cidades, não é raro observar enormes variações de ocupação de leitos, mesmo em hospitais da mesma região. Embora isso possa estar relacionado a fatores específicos a cada hospital, como serviços disponíveis, alguns deles veem esta situação como uma oportunidade para coordenar e gerenciar a capacidade de admissão de pacientes de forma mais abrangente. Variações regionais de ocupações de leitos Taxas de ocupação hospitalar em uma grande cidade australiana 86,4% 83,7% 98,6% 87,4% 87,8% 76,7% 79,1% 79,9% Taxas de ocupação hospitalar em Washington, DC, EUA 68% 87% 67% 79% 59% 78% 73% 69,4% 75,1% 94,4% 83% Na Coreia do Sul, por exemplo, o Seoul National University Hospital tem sofrido extrema falta de leitos e superlotação do departamento de emergência. Para ajudar a diminuir a demanda, o hospital começou a usar uma coordenação regional de leitos por meio de um banco de dados que fornece aos médicos da emergência informações sobre outros hospitais para os quais um paciente, que esteja estabilizado, possa ser transportado em segurança se não houver leitos disponíveis. Nesse modelo, é necessário obter o consentimento do paciente e os critérios de decisão excluem a transferência de determinados pacientes, mas a abordagem considera opções adicionais quando a superlotação do hospital está em nível extremo. Departamento de emergência sobrecarregado aproveita a capacidade externa Hospital cria banco de dados com as capacidades de outras instituições na região Coordenador da emergência usa banco de dados para enviar pacientes a outras instituições de atendimento médico (com o consentimento do paciente) Resumo do caso Seoul National University Hospital, Coreia do Sul Uma instalação pública urbana terciária com leitos Emergência superlotada compromete a qualidade de atendimento Protocolo de transferência para outros hospitais da região implementado para aliviar a pressão na emergência Fontes: Australian Medical Association, Your Hospital s Health, 26 de março de 2010, Siegel B, et al., Creation and Piloting of a New Hospital Capacity Assessment Tool in a Major Urban Area, Journal of Public Health, 2009, 123: ; entrevistas e análise da Advisory Board.

27 Melhoria da visibilidade do leito 17 Chegadas à emergência por dia 114 Alívio na pressão por leitos Seoul National University Hospital 125 Antes Com do protocolo o protocolo Porcentagem de pacientes da emergência transferidos para outros hospitais 2.9% 8.2% Antes Com do protocolo o protocolo 1 O Seoul National University Hospital continua a enfrentar uma crescente demanda de pacientes no departamento de emergência; contudo, ele tem conseguido acomodar a demanda mais do que duplicando a porcentagem de pacientes transferidos para outros hospitais de acordo com os protocolos regionais. Esta medida também reduziu o tempo de permanência de pacientes na enfermaria de emergência de 4,5 dias para 3,1 dias, o que é bem mais gerenciável. Tempo de permanência médio, paciente internado na enfermaria de emergência, dias Antes Com do protocolo o protocolo Tecnologia de informática unifi cada proporciona transparência da capacidade regional Scripps Health, San Diego County Resumo do caso Scripps Health Um grupo de cinco hospitais em San Diego, Califórnia, EUA Observou níveis de ocupação acima de 95% em alguns hospitais e 65% em outros Criou um painel eletrônico de leitos centralizado que coordena a admissão de pacientes em todos os cinco hospitais, iniciado em junho de 2010 Vendo um maior potencial para o sistema de designação de leitos regional, o hospital Scripps Healthcare na Califórnia decidiu ir além e criar um sistema unificado de tecnologia de informática. Como cinco dos hospitais Scripps migraram recentemente para o sistema de gerenciamento de leitos, esta padronização criou a oportunidade de centralizar o sistema todo em um único local. O Scripps prevê que a nova tecnologia permitirá que os níveis de ocupação, atualmente entre 69 a 95% entre as cinco instalações, sejam equalizados. Aproveitamento de todo o sistema Uma emergência superlotada mostra que a organização não coordena os pacientes com efi ciência. Se você não conseguir que todos os integrantes do sistema se envolvam, você não terá sucesso. Michelle Tressler Diretora sênior de gerenciamento de projetos Scripps Health 1 p < 0,01 2 p < 0,01 Siegel B, et al., Creation and Piloting of a New Hospital Capacity Assessment Tool in a Major Urban Area, Journal of Public Health, 2009, 123: ; McKinney M, Watching the Big Board, Hospitals and Health Networks, 9 de outubro de 2009; entrevistas e análise da Advisory Board.

28 18 Gerenciamento de capacidade de próxima geração

29 Melhoria da visibilidade do leito 19 O resumo das três primeiras práticas recomendadas para aprimoramento da visibilidade dos leitos encontra-se abaixo. Cada prática contém uma descrição sucinta seguida de uma revisão de seus pontos fortes e limitações. Embora essas práticas tenham o propósito de abordar os diferentes aspectos do fenômeno de leito oculto, cada uma requer diferentes níveis de investimento em recursos humanos e tecnológicos e deve ser associada a indicadores ou avaliações de gerenciamento de desempenho para assegurar que esteja agregando valor ao hospital. Devido à complexidade da coordenação regional de leitos envolvendo várias instalações, os hospitais podem ter a oportunidade de adotar esta prática somente em locais onde haja várias instituições servindo a uma grande população e uma considerável variação na taxa de ocupação. Resumo das práticas Prática Descrição Pontos fortes Limitações Diagnóstico do coordenador de fluxo Sistema de gerenciamento de leitos inteligente Avaliação para determinar possíveis causas do mau desempenho do coordenador de fl uxo de pacientes; identifi ca oportunidades de melhoria do sistema e/ou funções Sistema eletrônico de gerenciamento de leitos atualizado com os aspectos de gerenciamento de fl uxo para rastrear rotatividade de leitos e/ou previsão de demanda Quando trabalham bem, os coordenadores de fl uxo de pacientes podem infl uenciar positivamente a designação de leitos e o fl uxo de internação A satisfação dos funcionários aumenta quando as pessoas certas ocupam a função de coordenador de fl uxo de pacientes Sistemas podem permitir identifi cação de leitos mais rapidamente do que os métodos tradicionais (ex.: chamadas telefônicas para as enfermarias) Fornece informações sobre desempenhos dos funcionários clínicos, de limpeza e de transporte Pode ser necessária a intervenção de líderes seniores ao lidar com questões culturais subjetivas e de desempenho O diagnóstico pode mostrar que é preciso contratar mais coordenadores de fl uxo de pacientes Custo de sistema de informática para gerenciamento de leitos pode ser caro demais para algumas instituições Tecnologia requer também a supervisão da gerência para garantir que o valor está sendo agregado Coordenação regional de leitos Sistema de TI ou de protocolos dedicado a prover visibilidade da disponibilidade de leitos em toda a região; permite que pacientes sejam transferidos para hospitais regionais mais adequados Permite um uso mais efi caz da capacidade regional Capacita os hospitais a admitirem somente os pacientes mais adequados ao nível de atendimento que oferecem Investimento signifi cativo de tempo (e/ou tecnologia) requerido para determinar disponibilidade de leitos e protocolos de transferência Requer considerável cooperação entre hospitais regionais ou do sistema, o que pode criar resistência entre os funcionários entrevistas e análise da Advisory Board.

30 20 Gerenciamento de capacidade de próxima geração

31 21 II. Agilização do tratamento inicial Uma vez admitido o paciente e colocado em um leito para paciente internado, é vital que o hospital assegure que o tratamento seja iniciado imediatamente para que o processo de recuperação comece e, se possível, o paciente receba alta no prazo esperado. As práticas mostradas nesta seção buscam dar apoio ao fluxo de internação fornecendo rapidamente tratamentos associados à permanência do paciente. Prática 4: Prática 5: Relatório especial: Protocolos de acesso instantâneo Unidade de observação orientada a fluxo de internação Além do primeiro dia: parâmetros de serviços em fins de semana

32 22 Gerenciamento de capacidade de próxima geração Coluna II: Agilização do tratamento inicial Uma vez transferido para o leito, é fundamental que o paciente receba o tratamento determinado para garantir sua liberação dentro do prazo e, principalmente, para garantir a alta qualidade dos cuidados a ele administrados. Nos últimos 20 anos, os hospitais têm tido grande êxito em recuperações melhores e mais rápidas através da utilização de procedimentos e protocolos clínicos. Como mostrado neste gráfico, esses protocolos geralmente implicam na incorporação de sistemas e normas que apoiam o rápido início do tratamento, da reabilitação e da preparação para alta. Embora essas soluções exijam consenso clínico, elas apresentam excelentes oportunidades e infelizmente continuam subutilizadas em muitas organizações. Melhoria do cronograma de recuperação Cuidado não protocolizado Não está pronto para levantar Préoperatório Cirurgia Cirurgia Cuidado protocolizado Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 1 Dia 2 Levanta-se (ou se senta com as pernas para fora da cama) Fisioterapia uma vez por dia Fisioterapia várias vezes por dia Decisão de dar alta feita cedo no dia Dia 3 Paciente está totalmente recuperado, mas é muito tarde para receber alta no mesmo dia Casa Liberação Decisão de dar alta tomada muito tarde Casa Liberação Tempo de permanência reduzido em um dia ou mais Rondas cedo no dia permitem que os pacientes recebam alta no mesmo dia em que é emitida a ordem Esta seção de melhores práticas se concentra primeiro em como melhorar o uso e adesão a procedimentos e protocolos clínicos através da remoção de barreiras de acesso e facilitação de sua adoção. Em seguida, a atenção se volta às unidades de observação, ou unidades de avaliação médica. Estas unidades já são uma parte importante da agilização do tratamento; o próximo nível será alcançado se elas conseguirem diminuir os dias de permanência de paciente internado, seja diretamente através da liberação ou iniciando o tratamento mais rapidamente. Um relatório especial em serviços de apoio em fins de semana oferece informações sobre como assegurar que o paciente progredirá nos sete dias da semana. Principais práticas para agilização do tratamento inicial 4 Protocolos de acesso instantâneo 5 Unidade de observação orientada a fluxo de internação Relatório especial Além do primeiro dia: parâmetros de serviços em fins de semana entrevistas e análise da Advisory Board.

33 Monitoramento ECG contínuo e oximetria de pulso Entrada e saída rigorosa, restrição de fl uido a ml, dieta sem sal Peso do paciente Terapia (com base na condição do paciente e avaliação clínica) Inibidor de ECA recomendado (se nesiritida, pode fi car no aguardo inicialmente) Nitratos tópicos Algoritmo de furosemida Até o dobro da dosagem diária de 24 h, administrado como um bolo IV único (máximo de 180 mg) Dobro da dose administrada previamente e repetir se não atingir a meta de 2 h de urina Agilização do tratamento inicial 23 Prática 4: Protocolos de acesso instantâneo Falta de padronização prejudica fl uxo e qualidade de internação Resultados para pneumonia adquirida através da comunidade Tempo de permanência em dias 7,3 Pacientes com procedimentos padronizados 8,8 Pacientes com terapia convencional Resumo do estudo 1 Porcentagem de pacientes recebendo profi laxias de TVP 2 72% Pacientes com procedimentos padronizados Winthrop University Hospital Um hospital escola com 591 leitos em Mineola, Nova York, EUA Desenvolveu pedidos pré-impressos para pneumonia adquirida através da comunidade Comparação de resultados e processos de atendimento entre pacientes com ordens padronizadas e pacientes com terapia convencional 22% Pacientes com terapia convencional Uma das principais causas de variações no tempo de permanência e nos resultados é o nível de adesão dos profissionais clínicos a diretrizes comprovadas. Pesquisadores do Winthrop University Hospital em Nova York encontraram níveis de qualidade e resultados substancialmente diferentes dependendo se os médicos usavam ou não requisições padronizadas. Em um estudo, o Winthrop descobriu que o tempo de permanência e o uso de profilaxias de TVP para pneumonia adquirida através da comunidade variaram grandemente com o uso de requisições padronizadas. Admitir na unidade de observação de insuficiência cardíaca Criar de acordo com as condições Desenvolvimento de protocolos para condições de alto volume Potencialização das práticas clínicas recomendadas publicadas Uso de protocolos para melhorar a adesão a práticas comprovadas Chegar a um consenso Colaboração com colaboradores clínicos essenciais (médicos da emergência, consultores, diretores clínicos) Simplifi cação de processos e limitação de geração de documentos sempre que possível Monitorar a aplicação Diretores clínicos devem rever os dados para identifi car questões de conformidade Registro das opiniões dos profi ssionais clínicos para refi nar e aperfeiçoar os processos Não é uma surpresa que muitos hospitais investiram tempo e recursos no desenvolvimento de protocolos e procedimentos comprovados. Normalmente, um grupo multidisciplinar se reúne para criar protocolos referentes a diagnósticos específicos de alto volume; isto exige que os profissionais clínicos cheguem a um consenso sobre o que constitui os tratamentos comprovados dentre os procedimentos e formulários do hospital. Concluída essa etapa, o hospital costuma estabelecer processos para medir e relatar o nível de adesão às diretrizes e o impacto na qualidade. No total, são necessárias várias horas para desenvolver os novos protocolos e várias horas para mantê-los e aprimorá-los. 1 p < 0,01 2 Trombose venosa profunda. Fishbane S, et al., The Impact of Standardized Order Sets and Intensive Clinical Case Management on Outcomes in Community-Acquired Pneumonia, Archives of Internal Medicine, 2007, 167: ; Peacock F, et al., Heart Failure Observation Units: Optimizing Care, Annals of Emergency Medicine, janeiro de 2006: 22 33; entrevistas e análise da Advisory Board.

34 24 Gerenciamento de capacidade de próxima geração Um dos resultados mais desestimulantes de qualquer iniciativa de protocolos clínicos é a indiferença ou a pouca utilização das ferramentas pelos profissionais clínicos. Adotando uma postura mais proativa com relação à prática de tornar rotineiro o uso dos protocolos, o Deanwood Hospital, pseudônimo para um hospital canadense, implementou uma solução baseada em TI e colocou 400 de suas requisições padronizadas, que cobrem cerca de 90% de todas as admissões, em um servidor que pode ser acessado imediatamente de qualquer computador do hospital. Fazer dos protocolos uma rotina Resumo do caso Deanwood Hospital requisições padronizadas cobrem 90% das condições Bem indexado Acessível de qualquer computador do hospital Hospital público acadêmico secundário com 751 leitos no Canadá Elaborou e implementou protocolos de tratamento para melhorar a qualidade Taxa de adoção do protocolo superior a 95% Tempo de permanência reduzido em 16%, de 5,84 para 4,88 dias Embora em Deanwood as entradas de requisições ainda não sejam computadorizadas, o sistema tenta reproduzir alguns dos melhores elementos de entrada computadorizada presentes no sistema em papel. Além de fornecer diretrizes de acesso instantâneo, o sistema do Deanwood preenche automaticamente o nome do paciente e seus dados no pedido final impresso. O Deanwood estima que esse processo aumentou a porcentagem de pacientes elegíveis gerenciados via requisição padronizada para acima de 95% em todo o hospital. Dados detalhados do paciente são preenchidos automaticamente pelo sistema de registro Melhores práticas para a requisição incluídas automaticamente Protocolos aceleram a administração do tratamento, facilitam o trabalho John Smith 1600 Pennsylvania Avenue Washington, DC Facilidade de uso acelera a administração do tratamento, elimina erros humanos 1 Pseudônimo. entrevistas e análise da Advisory Board.

35 Agilização do tratamento inicial 25 Prática 5: Unidade de observação orientada a fluxo de internação Unidades de observação: uma tática para descompressão Principal razão para desvio de ambulâncias, n=840 Falta de leitos para tratamento crítico 30% Superlotação do departamento de emergência Falta de leitos para tratamento agudo Falta de funcionários Falta de profissionais médicos especializados Falta de leitos psiquiátricos 4% 7% 12% 17% 29% Membros do Advisory Board com uma unidade de observação, 2009 Com unidade de observação n=31 29% 28% 43% Sem unidade de observação Planeja ter uma unidade de observação Além da padronização em relação ao paradigma do paciente internado, muitos hospitais estão adotando novos modelos de tratamento para auxiliar o fluxo de internação. Um exemplo é o aumento do número de unidades de observação (ou unidades de avaliação médica). As unidades de observação servem como intermediárias entre o departamento de emergência e as enfermarias de pacientes internados. Frequentemente elas são usadas para aliviar a pressão por leitos que costuma causar longas esperas nos departamentos de emergência. Nos EUA, mais da metade dos hospitais têm uma unidade de observação ou planeja implementar uma. Aumento da efi ciência A diminuição do tempo de permanência alivia a pressão por capacidade enfrentada pelo hospital Resumo do estudo Memorial Hermann Hospital Um hospital escola urbano localizado em Houston, Texas, EUA Estudo conduzido para determinar atendimento de primeira qualidade e local para tratamento de pacientes com dor torácica de risco intermediário Comparou os benefícios de resultados regulares de pacientes internados entre a unidade de observação de pacientes internados existente e a unidade de observação na emergência recentemente estabelecida Tempo de permanência para dor torácica em dias 2,16 Internado 1,18 0,75 Observação Observação da Internação da emergência O que muitos hospitais com unidades de observação notaram é que, enquanto a emergência não é o local ideal para um paciente passar mais do que 4 a 6 horas, frequentemente é preciso ter um local separado da enfermaria de internação para ele ficar antes da admissão. Depois de admitido à unidade de internação, geralmente o paciente vai permanecer no hospital por um período substancial. No Texas, o Memorial Hermann Hospital percebeu, por exemplo, que muitos de seus pacientes com dor torácica de risco intermediário na verdade não precisam ficar no hospital por mais que um dia. Uma unidade de observação pode avaliar efetiva e rapidamente o progresso desses pacientes como parte da estratégia de fluxo de internação do hospital como um todo. Na próxima página são mostradas características de vários tipos de unidades de observação. American Hospital Association, Taking the Pulse of America s Hospitals, disponível em: PowerPoint/StateofHospitalsChartPack2007.ppt, acessado em 12 de março de 2009;Robinson D, et al., A Comparison Trial for Stratifying Intermediate-Risk Chest Pain: Benefi ts of Emergency Department Observation Centers, Preventive Cardiol, 2002, 23 30; Jibrin I, et al., Maryland s First Inpatient Chest Pain Short Stay Unit as an Alternative to Emergency Room-Based Observation Unit, Critical Pathways in Cardiology, março de 2008: 35 42; Clinical entrevistas e análise da Advisory Board.

36 26 Gerenciamento de capacidade de próxima geração Características de unidades dedicadas Unidade de observação Unidade de decisão clínica Unidade de permanência curta Unidade de dor torácica Descrição Unidade dedicada somente ao gerenciamento de pacientes considerados adequados para admissão médica aguda ou avaliação Unidade que gerencia pacientes em observação, pacientes de exames clínicos estendidos na emergência e não adequados para enfermaria de pacientes em estado agudo, todos os demais pacientes adequados para permanência de um dia Unidade dedicada ao tratamento de pacientes em observação e de condições com tempo de permanência típico de até 72 horas Pode incluir procedimentos de recuperação eletivos e pacientes de ambulatório Unidade dedicada à observação e à liberação de casos de dor torácica de risco baixo e intermediário Condições comuns Dor torácica, distúrbios gastrintestinais, asma Dor torácica, asma, hiper/ hipoglicemia, pielonefrite, dor nas costas, hiperemese, cólica renal Dor torácica, asma, hiper/ hipoglicemia, pielonefrite, dor nas costas, hiperemese, cólica renal, pós-operatório Dor torácica, síncope, insufi ciência cardíaca congestiva Localização Adjacente à emergência ou unidade separada Adjacente à emergência ou unidade separada Adjacente à emergência ou unidade separada Geralmente adjacente ao departamento de emergência, pode ser unidade dedicada a pacientes internados Funcionários clínicos Médicos de emergência quando adjacente à emergência Consultores quando geografi camente separada da emergência Médicos de emergência quando adjacente à emergência Consultores quando geografi camente separada da emergência Médicos de emergência quando adjacente à emergência Consultores são mais apropriados se o tempo de permanência aumenta, normalmente >36 horas Médicos de emergência, cardiologistas (em caso de unidade de pacientes internados), enfermeiros diplomados, técnicos de enfermagem Vantagens Libera leitos do departamento de emergência/ pacientes internados para pacientes em admissão Mantém a visibilidade dos pacientes em observação Permite o monitoramento cerrado de pacientes em observação de acordo com os protocolos Libera leitos do departamento de emergência/ pacientes internados para pacientes em admissão Permite que sejam feitos exames adicionais em pacientes da emergência precisando de exames clínicos sem requerer internação Permite o monitoramento cerrado de pacientes em observação de acordo com os protocolos Libera leitos do departamento de emergência/ pacientes internados para pacientes em admissão Permite aos médicos admitir pacientes de acordo com a meta de tempo de permanência Atende aos pacientes na zona cinzenta, entre a observação e a admissão Bom para mercados com grande população Acelera a tomada de decisões clínicas para pacientes com dor torácica Abre leitos da emergência para novos pacientes em admissão Desvantagens Quando adjacente à emergência, há o risco de se tornar uma unidade de espera onde os pacientes da emergência são mantidos A não aplicação estrita do critério de inclusão pode afetar negativamente as operações da unidade Critérios de inclusão muito restritos podem resultar em leitos vazios e criar difi culdades para os funcionários A unidade dedicada é uma opção viável para a maioria dos hospitais com volume signifi cativo de pacientes elegíveis a observação Unidades adjacentes à emergência têm o risco de serem tomadas por esta se não houver gerenciamento operacional rigoroso Requer critérios rigorosos de inclusão/exclusão do departamento de emergência para evitar admissões impróprias na unidade de observação Unidades adjacentes à emergência têm o risco de serem tomadas por esta se não houver gerenciamento operacional rigoroso Requer critérios rigorosos de inclusão/exclusão do departamento de emergência para evitar admissões impróprias na unidade de observação Pode servir como uma local de aguardo em vez de pressionar as unidades de pacientes internados a liberar leitos Infl exibilidade em acomodar excesso de pacientes sem dor torácica Avaliação do Advisory Board Confi guração altamente efi caz para dispersar grandes volumes de pacientes com permanência de um dia ou em observação Sistema fl exível para englobar uma vasta gama de pacientes que requerem cuidados tipo observação Monitoramento rápido e efi caz em situações com grande volume de pacientes, apesar de prejudicar outros grupos signifi cativos que necessitam de observação entrevistas e análise da Advisory Board.

37 Agilização do tratamento inicial 27 Investimento pesado para melhorar o fl uxo de pacientes Avaliação rápida Avaliação imediata de cada paciente após sua chegada à UAM Requisitar diagnósticos e fazer acompanhamento em tempo real Resumo do caso Woodley NHS Trust, 1 Reino Unido Um truste NHS de dois hospitais com UAMs 2 em ambos os hospitais Enfrentando aumento no volume de visitas ao departamento de emergência e de admissões Acrescentou sete médicos consultores em tempo integral, em 2008, para servir nos UAMs Principais funções dos consultores das UAMs Seguimento do plano Identifi car se o paciente requer liberação, admissão de curta permanência ou admissão de longa permanência Trabalhar com o coordenador dos enfermeiros para determinar o próximo arranjo para o paciente e a data de alta programada Orientação de clínicos gerais Fornecer orientação por telefone a profi ssionais clínicos gerais buscando admissão direta do paciente em uma UAM Oferecer orientação sobre alternativas para a admissão imediata à UAM No Woodley Trust no Reino Unido, pseudônimo para um sistema com dois hospitais, unidades de avaliação médica de permanência curta (UAMs) servem aos dois hospitais. Diante de um aumento nítido na demanda, o Woodley reforçou essas unidades contratando sete médicos para trabalhar em período integral. O propósito do Woodley é que esses médicos se concentrem e gerenciem ativamente pacientes em condição de observação. Como mostrado, a responsabilidade dos médicos é avaliar rapidamente os pacientes, assegurar que os planos de tratamento sejam seguidos e oferecer orientação aos profissionais clínicos gerais sobre as exigências clínicas de admissão. Presença maior de consultores suporta ganhos (a um custo) Porcentagem de admissões médicas de emergência liberadas em 2 dias de permanência 50% 60% Tempo de permanência no hospital em dias 5,5 4,5 No Woodley, o maior investimento em consultores para a UAM coincidiu com ganhos comprovados no fluxo de internação. A porcentagem de admissões médicas de emergência liberadas em dois dias ou menos aumentou de 50% para 60%, e o tempo de permanência geral desses pacientes diminuiu em um dia. Contudo, o Woodley alerta que essas melhorias exigiram um investimento substancial em adição de profissionais, o que mostra a importância de definir metas e objetivos estratégicos (E) (E) Objetivos em longo prazo Nossa gastos aumentaram, mas no geral, pensamos que vale a pena trabalhar dessa maneira em longo prazo. COO Woodley Trust 1 Pseudônimo. 2 Unidade de avaliação médica. entrevistas e análise da Advisory Board.

38 28 Gerenciamento de capacidade de próxima geração Para evitar que a unidade de observação seja um local de espera para um departamento de emergência superlotado, hospitais progressistas potencializam a presença dessas unidades e sua especialização clínica para reduzir o tempo geral de permanência ou até mesmo evitar admissões à enfermaria. O principal é assegurar que a unidade esteja se esforçando para melhorar a eficiência do fluxo de internação. No Lister Hospital, uma equipe multidisciplinar da UAM do hospital realiza reuniões diariamente para garantir que todos compreendem as metas do dia referentes ao fluxo de pacientes. Dentre as metas diárias está designar uma data de alta para cada paciente e dar alta a alguns pacientes todo dia, quando possível. Elemento 1: garantir que a unidade de observação busque um fl uxo de internação efi ciente Resumo do caso Lister Hospital, East and North Hertfordshire NHS Trust, Reino Unido A unidade de admissões clínicas abriu em 2001 Reuniões multidisciplinares para incentivar que as decisões sejam tomadas mais prontamente de modo a encurtar os tempos de permanência no hospital Reuniões multidisciplinares nos dias de semana com a participação de médicos, enfermeiros e funcionários de fi sioterapia, farmácia, cuidados intermediários, gerenciamento de leitos e planejamento de altas Metas de efi ciência da equipe multidisciplinar da UAM Data esperada de alta para todos os pacientes Redução do uso de leitos cirúrgicos por pacientes médicos Altas diárias da UAM, incluindo fins de semana Liberação de leitos médicos e de cuidado de idosos Um segundo elemento para o sucesso de unidades de observação é fazer avaliações da qualidade dos cuidados administrados e dos resultados. Se a unidade de observação está sendo usada cada vez mais como uma alternativa para a admissão de pacientes internados, é importante assegurar que a qualidade do cuidado dado aos pacientes permaneça constante. A Leeds General Infirmary tem realizado avaliações para verificar se os tratamentos solicitados em sua UAM seguem as diretrizes baseadas em indícios. Do mesmo modo, o Flinders Medical Centre está monitorando as taxas de readmissão de pacientes que receberam alta em sua unidade de observação. Em ambos os casos, a lição garantir que as unidades de observação não se esqueçam de manter o nível de qualidade do atendimento. Elemento 2: avaliar a qualidade dos cuidados e os resultados Porcentagem de tratamentos após procedimentos de base comprovada 59% Base comprovada 31% Práticas aceitas Resumo do estudo 10% Indefinido Leeds General Infi rmary, Leeds Teaching Hospital NHS Trust, Reino Unido Unidade de observação recebendo de a pacientes por ano Avaliação em retrospectiva de 132 decisões de tratamento para 108 pacientes selecionados aleatoriamente Pares de tratamento-problema comparados com bancos de dados clínicos para determinar se a intervenção é respaldada por indício clínico Taxa de readmissão em sete dias, pacientes médicos gerais 3,8% 3,7% Resumo do estudo Flinders Medical Centre Hospital universitário escola com 500 leitos em Adelaide, Sul da Austrália Em 2004, estabeleceu uma unidade de avaliação aguda (UAA) com 16 leitos, com todos os funcionários necessários e funcionando em 2006 O estudo comparou os resultados dos pacientes médicos gerais agudos em 2003 (antes da UAA) e 2006 (com UAA) Gallegher A, Multidisciplinary Meetings in Medical Admissions Units, Nursing Times, 2004, 100(44): 34; Hardern RD, et al., How Evidence Based Are Therapeutic Decisions Taken on a Medical Admissions Unit? Emergency Medicine Journal, 2003: 20: ; Li JYZ, et al., Outcomes of Establishing an Acute Assessment Unit in the General Medical Service of a Tertiary Teaching Hospital, Medical Journal of Australia, 2010, 192: ; entrevistas e análise da Advisory Board.

39 Agilização do tratamento inicial 29 Relatório especial Além do primeiro dia: parâmetros de serviços em fins de semana Admissões em fi ns de semana em desvantagem no fl uxo de internação Permanência média para admissões médicas em dias Todos os pacientes 7,0 4,0 4,5 6,0 Angina Infecção Trombose venosa profunda Resumo do estudo 1 9,0 9,5 Admitido na sexta-feira Insuficiência cardíaca congestiva Belfast City Hospital, Irlanda do Norte Avaliação de 830 episódios de pacientes médicos gerais agudos no hospital escola 14 consultores diferentes gerenciando pacientes Para agilizar ainda mais o atendimento dos pacientes, muitos hospitais estão verificando as provisões dos serviços de fim de semana para assegurar que os tratamentos dos pacientes e a disponibilidade dos leitos não sejam prejudicados pelo estancamento do processo de atendimento. Num estudo em um hospital na Irlanda do Norte, pesquisadores descobriram que a admissão ao hospital numa sexta-feira era um dos principais previsores de que a permanência do paciente seria longa. Considerando que há menos probabilidade de os médicos fazerem rondas e que os serviços auxiliares são limitados nos fins de semana, uma admissão nestes dias é um dos maiores fatores de risco à eficiência do fluxo de internação. Diagnóstico por imagens o mais cedo possível reduz os dias no hospital Tempo de permanência em dias 9,0 RM 7,8 2 9,6 Pacientes com imagem no dia 1 ou 0 TC 8,8 3 Mais recentemente, um estudo no Massachusetts General Hospital identificou o impacto geral causado por diagnósticos e tratamentos feitos com atraso. Nesse estudo, pacientes que receberam diagnóstico por imagem em seu primeiro dia de admissão (ou antes da admissão) tiveram um tempo de permanência muito menor. Em outras palavras, a disponibilidade imediata de serviços clínicos nos sete dias da semana resulta em melhor uso da valiosa capacidade de leitos. Resumo do estudo Pacientes com imagem no dia 1 ou 2 Massachusetts General Hospital Hospital escola universitário urbano em Boston, Massachusetts, EUA Avaliou admissões ao hospital com permanência 3 dias durante um ano e que incluíam pelo menos um diagnóstico por imagem Data da primeira obtenção de imagem relativa à data de admissão registrada, em conjunto com o tempo de permanência residual de cada paciente 1 p=0, p=0,008 3 p=0,001 McMullan R, et al., Resource Utilisation, Length of Hospital Stay, and Pattern of Investigation During Acute Hospital Admissions. Post-Graduate Medicine, 2004, 80: 23-26; Battle J, et al., Patients Imaged Early During Admission Demonstrate Reduced Length of Hospital Stay: A Retrospective Cohort Study of Patients Undergoing Cross-Sectional Imaging. Journal of the American College of Radiology, 2010, 7:

40 30 Gerenciamento de capacidade de próxima geração Embora o custo de operação de todos os serviços de um hospital 24 h por dia, 7 dias por semana, seja proibitivo para a maioria das organizações, algumas instituições estão descobrindo que adicionar somente alguns serviços geralmente resolve grande parte da redução de capacidade e da Su ineficiência na disponibilidade de leitos. Administradores do East Jefferson General Hospital em Louisiana, EUA, notaram que conseguiam cortar quase pela metade os dias evitáveis de pacientes ao incorporarem padrões para apoio a serviços auxiliares nos fins de semana. Para manter os excessos de custos a um mínimo, os executivos e médicos do hospital determinaram juntos quais serviços eram essenciais para o fluxo dos pacientes e a liberação destes nos fins de semana. Diminuição de dias evitáveis com apoio nos fi ns de semana Resumo do caso Dias evitáveis por mês 386 Antes do apoio nos fins de semana East Jefferson General Hospital 208 Com o apoio nos fins de semana Redução de 46% Um hospital de 500 leitos em Metarie, Louisiana, EUA Enfrentando redução de capacidade devido à falta de serviços nos fi ns de semana Nova norma requer quer os departamentos de apoio auxiliar realizem testes de diagnóstico e certos procedimentos num prazo de oito horas Esquemas fl exíveis de funcionários por vários departamentos Os resultados das análises do East Jefferson estão mostrados aqui. Um pequeno número de serviços que diminuiu o tempo de permanência foi selecionado para estar disponível diariamente, incluindo determinados diagnósticos e serviços de reabilitação. Por outro lado, outros serviços não criaram impacto suficiente no fluxo de internação que justificasse disponibilizálos além dos dias de semana. Outros serviços ainda estão sendo avaliados e poderão ser adicionados aos serviços disponíveis nos fins de semana se representarem suficiente necessidade clínica e de fluxo de internação. Defi nindo a disponibilidade nos fi ns de semana 1 2 Serviço diário Ecocardiograma Tomografi a computadorizada Fisioterapia Todas as coletas de amostra, exames e relatórios de resultados, com determinadas exceções 3 4 Serviços dependentes de médicos Radioterapia Endoscopia Prova de esforço Serviço de dia da semana Mamografi a Ecocardiograma sob esforço Testes de laboratórios específi cos Serviços dependentes do hospital ainda não decididos Serviços sociais/ planejamento de altas Terapia ocupacional Terapia recreativa Med-Al, Inc., Florida; Moore, JD, Hospital Saves by Working Weekends, Modern Healthcare, 11 de novembro de 1996: 83; entrevistas e análise da Advisory Board.

41 Agilização do tratamento inicial 31 Um resumo das práticas de agilização do tratamento inicial é mostrado abaixo. Em todos os casos, as práticas requerem o compromisso dos líderes seniores em padronizar os processos de tratamento e uma cultura entre os profissionais clínicos de aceitar e seguir protocolos comprovados. Resumo das práticas Prática Descrição Pontos fortes Limitações Protocolos de acesso instantâneo Acesso fácil e conveniente a protocolos em computadores ou impressos em papel promovem a adesão à melhor prática, aceleram o tratamento e melhoram a qualidade Assegura que a melhora da efi ciência não ocorre às custas da qualidade promove as duas simultaneamente Aplicável a praticamente qualquer organização Facilidade de uso acelera a adoção do protocolo Se ainda não tiverem sido desenvolvidos, protocolos exigem considerável dedicação de tempo e esforço de profi ssionais da organização Profi ssionais clínicos podem ressentir a regulação de suas práticas clínicas Unidade de observação orientada a fluxo de internação Unidade de observação estabelece procedimentos e metas para assegurar que os pacientes clínicos passem rapidamente às próximas etapas do tratamento Ajuda a assegurar que o investimento em unidades de observação esteja resultando em um melhor fl uxo de internação em comparação às práticas rotineiras Programas avançados avaliam a qualidade dos tratamentos administrados e os resultados referentes aos pacientes Requer recursos para medir desempenho interno Resultados de pacientes que receberam alta da unidade de observação podem ser afetados pela variedade de tratamentos fora da unidade entrevistas e análise da Advisory Board.

42 32 Gerenciamento de capacidade de próxima geração

43 33 III. Incorporação de logísticas de alta de pacientes Gargalos de capacidade de pacientes internados resultam geralmente do fato de pacientes que já poderiam ter deixado o hospital ainda estarem ocupando leitos. As práticas nesta seção buscam aumentar a eficiência do processo de alta hospitalar mantendo altos padrões de atendimento. Prática 6: Prática 7: Prática 8: Relatório especial: Data de alta bem visível Definição de agenda de pré-liberação Alerta de alta pendente aos departamentos auxiliares A sala de altas

44 34 Gerenciamento de capacidade de próxima geração

45 Incorporação de logísticas de alta de pacientes 35 Coluna III: Incorporação de logísticas de alta de pacientes Reconhecimento de potencial em tempos de permanência mais baixos Leitos efetivos ganhos com a redução do tempo de permanência 1 Tamanho do hospital Redução do tempo de permanência 200 leitos 300 leitos 400 leitos 500 leitos 600 leitos 0,25 dia ,50 dia ,75 dia ,00 dia ,25 dias ,50 dias Para um hospital de 300 leitos, reduzir o tempo de permanência em um dia pode equivaler a adicionar 49 novos leitos à instalação Enquanto as duas primeiras seções deste relatório apresentaram ideias sobre como iniciar e executar mais rapidamente os processos de atendimento, a próxima seção examina como os hospitais podem liberar leitos dando altas a seus pacientes dentro do tempo programado ou antes deste. Como observado anteriormente, muitos dias de pacientes não são clinicamente necessários e não adicionam valor. Hospitais capazes de reduzir o tempo de permanência desses pacientes podem efetivamente adicionar leitos e melhorar sua capacidade de internação. Vale observar que os pacientes precisam estar realmente prontos para deixar o hospital para que seus leitos sejam liberados. Além disso, os pacientes precisam vagar seus leitos cedo o suficiente no dia da alta para que o hospital possa administrar a grande quantidade de pacientes que costumam chegar ao meio do dia provenientes de cirurgias ou do departamento de emergência. Dia estimado para a alta: 21/4 Horário estimado: 17h00 6 Data de alta bem visível Principais práticas no processo de alta Avaliação do progresso do paciente Estado clínico Eliminação/dieta Anticoagulação Estado cardíaco Estado de recuperação Estado de medicamentos/equipamentos IV Foley Medicamentos para dor P.O. Necessidades de transporte e cuidados pós-agudo Transporte por ambulância/família Leito para tratamento pós-agudo (se necessário) Necessidade de equipamentos médicos 1 7 Definição de agenda de pré-liberação 8 Alerta de alta pendente aos departamentos auxiliares As três práticas nessa seção examinam meios específicos de assegurar a liberação do paciente no horário previsto. Um dos focos principais destas práticas é envolver a participação de todos os colaboradores para assegurar que os pacientes sem nenhuma razão clínica para estarem no hospital não permaneçam na unidade sem necessidade. Esta seção inclui também um relatório especial que pondera as vantagens e desvantagens de salas dedicadas à alta de pacientes. Relatório especial A sala de altas 1 Presume taxa de ocupação de 85% e tempo de permanência de 5,2 dias. entrevistas e análise da Advisory Board.

46 36 Gerenciamento de capacidade de próxima geração Prática 6: Data de alta bem visível Apesar de muitos hospitais terem uma norma para que os profissionais clínicos façam o mais rápido possível uma previsão do dia de alta após a admissão do paciente, essa informação nem sempre é divulgada ao paciente e a seus familiares. Como resultado, pesquisas têm demonstrado que metade de todos os atrasos no dia de alta é devido aos pacientes ou familiares não estarem prontos para partir. Infelizmente, se o paciente não é capaz de deixar o hospital no horário planejado, o leito não fica disponível para acomodar um novo paciente vindo de cirurgia ou do departamento de emergência. Colaboração do paciente necessária para assegurar alta no horário previsto Razões para atrasar a liberação 1 Médicos requisitam serviços adicionais Atrasos relacionados aos enfermeiros Médico confi rma a alta tarde demais 10,0% 18,5% 13,5% 8,0% Outros Paciente ou sua família não estão prontos Principais fatores para o atraso do paciente Desconhecimento do 50,0% horário de alta Falta de transporte Falta de uma pessoa para cuidar do paciente Para evitar a redução do número de leitos, que pode causar o atraso da admissão de pacientes por várias horas enquanto a liberação do leito é aguardada, alguns hospitais estão colocando o dia e horário previstos para a alta o mais visível possível ao paciente, seus familiares e à equipe de atendimento. Com todos atentos à meta, muitos atrasos e obstáculos em potencial podem ser evitados. Dia estimado para a alta: 21/4 Horário estimado: 17h00 Programando a saída Detalhes estratégicos Dia e horário estimados de alta defi nidos o mais rápido possível após a admissão do paciente Permite a coordenação com funcionários multidisciplinares, família e paciente Defi ne uma meta fi nal visível para conclusão do atendimento Todos os olhos na meta Com o dia e o horário de alta estabelecidos, a equipe de atendimento trabalha no sentido contrário para orquestrar o processo de liberação do paciente, fazendo de tudo para atingir a meta. Institute for Healthcare Improvement 1 n=40 pacientes em hospital nos EUA. Fontes: Minichiello TM, et al., Effective Clinical Practice, 2001; Institution for Healthcare Improvement, Try Scheduling Hospital Discharges, disponível em: PatientFlow/ImprovementStories/ImprovementTipTry SchedulingHospitalDischarges.htm, acessado em 15 de janeiro de 2010; entrevistas e análise da Advisory Board.

47 Incorporação de logísticas de alta de pacientes 37 Substituição total da bacia - 4 dias de pós-operatório Substituição total de joelho - 3 dias de pós-operatório Fusão espinhal- 4 dias de pósoperatório Coreografi a de um processo confi ável Resumo do caso Cardiff and Vale NHS Trust, Cardiff, País de Gales Enfermaria de ortopedia no University Hospital Llandough Fornece a data esperada de alta para todos os pacientes Exibe um Ticket Home em local proeminente para incentivar a cooperação do paciente e seus familiares Ferramentas de apoio Uma equipe multidisciplinar defi ne uma lista padronizada de tempos de permanência pós-cirurgia com base em médias anuais e experiência clínica Pacientes liberados na data de alta prevista 33% Antes do Ticket Home Utilização proativa A participação na previsão aumenta a probabilidade de conclusão da tarefa, defi nindo uma estrutura de responsabilidade pela tarefa Nome Consultor Fisioterapeuta Terapeuta ocupacional Outros dados Data planejada para voltar para casa Veja um Ticket Home no apêndice na página 73 72% Com o Ticket Home Colhendo os resultados TICKET HOME Liberado Sim/Não Liberado Sim/Não Data da volta para casa Receitas escritas Sim/Não Raio X tirado Sim/Não Necessidade de transporte Sim/Não Previsão bem visível O Ticket Home exibido no armário ao lado da cama do paciente fornece constante visibilidade da data-alvo, servindo como lembrete para os profi ssionais clínicos, paciente e familiares acerca das expectativas de alta Satisfação dos pacientes com o processo de alta 1 0% 0% Discordo totalmente 30% 70% Discordo Concordo Concordo totalmente Líderes clínicos do Cardiff and Vale NHS Trust no País de Gales inovaram sua versão de estabelecimento da data de alta. Com uma população de pacientes que frequentemente permanecia no hospital por um longo tempo, enfermeiros de uma enfermaria de cirurgias ortopédicas desenvolveram um processo confiável para prever as datas de alta usando protocolos padronizados de dias de permanência criados por uma equipe multidisciplinar. Adaptando os protocolos do hospital, os enfermeiros criaram o Ticket Home ( passagem de volta ) colocada em evidência no armário ao lado da cama do paciente. O Ticket Home serve como lembrete visual aos pacientes, familiares e funcionários multidisciplinares dos passos que ainda precisam ser concluídos antes da liberação do paciente. Como o Ticket Home fica visível desde o primeiro dia da estada do paciente, as expectativas de alta são definidas bem cedo e asseguram que não haja surpresas de última hora que atrasem o processo de alta. Apoiada por protocolos clínicos eficazes, o Ticket Home comprovou ser uma excelente ferramenta para o Cardiff and Vale. Além dos bons resultados nos tempos de permanência observados, o hospital também recebeu comentários bem positivos dos pacientes em relação à sua satisfação com o processo. O interessante é que o Cardiff and Vale também relatou ter percebido uma mudança de cultura, não somente entre os funcionários, mas também entre os pacientes, sobre o valor de voltar para casa mais cedo. Tempo de permanência médio de pós-operatório 7.4 Antes do Ticket Home 3.8 Com o Ticket Home Manter a qualidade como fator principal Queremos que o processo de alta seja efi caz, mas também queremos qualidade de serviços para nossos pacientes. Nós temos monitorado se estamos agindo corretamente em relação aos nossos pacientes, e é evidente que estamos. Melanie Webber-Maybank, Gerente de enfermaria do Cardiff and Vale NHS Trust 1 O processo de alta estava bem organizado e me senti preparado para voltar para casa. Fontes: Webber-Maybank M, et al., Making Effective Use of Predicted Discharge Dates to Reduce the Length of Stay in Hospital, Nursing Times, 21 de abril de 2009: 12 13; entrevistas e análise da Advisory Board.

48 38 Gerenciamento de capacidade de próxima geração Prática 7: Definição de agenda de pré-liberação Enquanto a preparação dos pacientes para o dia de saída é um elemento essencial na logística de alta hospitalar, é preciso também assegurar que os funcionários conheçam as atividades necessárias e estejam dedicados a completá-las. Para qualquer paciente em particular, há uma extensa lista de tarefas, muitas delas compostas de vários subprocessos. E infelizmente, devido a todas as questões agudas que aparecem no curso do dia, não é uma surpresa que algumas tarefas relativas ao processo de alta caiam para o final da lista e não sejam concluídas a tempo. Necessário para a saída do paciente Cuidado domiciliar/emd 1 providenciado Prontidão para a alta avaliada Admissão em TPA 2 confi rmada Testes de diagnóstico fi nais realizados, resultados analisados Ordem de alta escrita Instruções de liberação fornecidas Família informada sobre o plano de assistência pós-hospitalar Transporte interno até a saída do hospital fornecido Transporte para casa/ instituição de TPA Muitas partes móveis no processo de alta Médicos Enfermeiros Fisioterapeutas A alta é geralmente o último item na lista Avaliação do estado clínico Todos os medicamentos, requisições de exames diagnósticos Comunicação entre enfermeiros, paciente e familiares Planejamento da liberação Atividades de assistência rotineiras Monitoramento contínuo da condição Orientação do paciente, família Planejamento da liberação Massagem terapêutica, mobilização de articulações Treinamento de habilidades motoras Treinamento funcional Orientação sobre gerenciamento do estado após a alta Manter o foco nas tarefas referentes à alta do paciente ganha mais importância à medida que a população internada fica mais idosa ou clinicamente mais complexa. Profissionais clínicos no Geneva University Hospital na Suíça descobriram que 17% dos dias de hospital eram causados por atrasos não médicos na liberação dos pacientes. O hospital também determinou que muitos dos fatores que causaram atrasos poderiam ter sido identificados no início ou no meio da estada do paciente, o que oferecia a oportunidade de abordar possíveis problemas mais cedo. Resumo do caso Ótimas oportunidades para agir cedo Porcentagem de dias de hospital resultantes de atrasos não médicos na liberação dos pacientes 17% Geneva University Hospitals Principais fatores de previsão da necessidade de tratamento pós-agudo no dia 3 Dependência para tomar banho Dependência para transferir para cama/cadeira Falta de alguém em casa que preste os cuidados necessários Incapacidade de autoadministrar a medicação antes da admissão Um hospital escola urbano de leitos em Genebra, Suíça Descobriu que os atrasos não médicos na alta de pacientes representavam 17% de todos os dias de hospital Desenvolveu uma ferramenta de detecção para tentar prever a necessidade de tratamento pós-agudo Pacientes avaliados no terceiro dia de internação; potencializou a identifi cação prematura para adiantar o processo de acomodação em tratamento pós-agudo. 1 Equipamento médico durável. 2 Tratamento pós-agudo. Simonet, et al., A Predictive Score to Identify Hospitalized Patients Risk of Discharge to a Post-Acute Care Facility, BMC Health Services Research, 2008, 8: ; entrevistas e análise da Advisory Board.

49 Incorporação de logísticas de alta de pacientes 39 Resumo do caso Ronda diária diminui as brechas Equipe multidisciplinar de ronda liderada pelo gestor de serviços de saúde inclui médico, enfermeiro e assistente social Analisa cada paciente em segundos Takoma Health 1 Sistema de saúde regional com três hospitais para casos agudos no Canadá Enfrentou problemas frequentes com atrasos do dia de alta Introduziu reuniões diárias para avaliar todos os pacientes Qual é o estado clínico do paciente? Qual é o estado funcional do paciente? Qual é a meta para a data de alta? Qual é o plano para hoje? Após a confi rmação da data de alta: Qual é o plano de alta confi rmada? Lista de verifi cação orientada à liberação assegura avaliação rápida e centrada em cada paciente Revisões constantes asseguram que nenhuma tarefa deixará de ser executada no prazo Para assegurar que questões de liberação e de logística referentes a cada paciente sejam tratadas, o Takoma Health, pseudônimo para um sistema de três hospitais no Canadá, criou equipes multidisciplinares que se reúnem diariamente em cada enfermaria para rever a situação do processo de alta e as tarefas pendentes de cada paciente. Essas equipes são responsáveis por assegurar o estabelecimento de uma data de alta para cada paciente e o seguimento por parte dos profissionais clínicos de um plano de liberação estipulado. As reuniões multidisciplinares são extremamente dinâmicas e levam de um a dois minutos discutindo cada paciente. Revisões consistentes e diárias asseguram que as tarefas e as responsabilidades para concluí-las estão sendo designadas. Garantindo o acompanhamento necessário Após cada reunião de liberação realizada nas enfermarias do Takoma, um coordenador registra em uma planilha simples as informações discutidas sobre cada paciente. A planilha pode ser acessada de qualquer computador na enfermaria e fornece aos enfermeiros e outros profissionais clínicos os dados sobre quais tarefas devem ser completadas antes da reunião do dia seguinte. O coordenador insere em uma planilha as decisões diárias da equipe Rastreia as tarefas para assegurar que sejam concluídas Acesso geral por todos os profi ssionais clínicos as tarefas podem ser facilmente vistas e priorizadas 1 Pseudônimo. entrevistas e análise da Advisory Board.

50 40 Gerenciamento de capacidade de próxima geração Após a implementação da agenda diária de liberações, o Takoma registrou uma média de mais de 80% de conformidade com os processos de alta definidos e designados durante as reuniões O hospital também observou um declínio de dois dias em média no tempo de permanência nas enfermarias onde o modelo está em uso. Grande parte dessa redução foi atribuída à redução de dias desnecessários entre os pacientes que ficavam internados por longo tempo. Além disso, profissionais clínicos do Takoma relataram que um fator extra é que simplesmente por ter a obrigação de todo dia revisar rápida e eficazmente os pacientes, a equipe fica pensando no que eles podem fazer durante o dia que possa ser relatado como progresso significativo na reunião do dia seguinte. Responsabilidade bem clara pelas tarefas leva ao sucesso Efeitos da defi nição de agenda de pré-liberação no Takoma Health Conformidade com todos os processos de alta Tempo de permanência médio em dias 80% 9,3 40 leitos liberados 7,3 Readmissões recusadas Maior parte das reduções 20% com pacientes de longa permanência Antes 2 meses Antes 2 meses da implementação após a da implementação após a implementação implementação entrevistas e análise da Advisory Board.

51 Incorporação de logísticas de alta de pacientes 41 Prática 8: Alerta de alta pendente aos departamentos auxiliares Quando requisições de rotina prejudicam a rotina Porcentagem de exames de imagem executados no dia da alta 20% Hospital A 38% Hospital B Medo de descontinuidade do tratamento Eu percebo que muitos médicos requisitam exames para pacientes internados porque têm medo que os pacientes não continuem o tratamento depois de saírem do hospital. Eles se preocupam em ser responsabilizados pelo que possa acontecer. Diretor, Radiologia Hospital dos EUA Se por um lado a melhora da comunicação na enfermaria pode ajudar a dinamizar a liberação do paciente, muitos dos passos limitantes para a alta dentro do prazo previsto frequentemente ocorrem fora da enfermaria, em departamentos auxiliares como laboratório ou radiologia. Vários hospitais entrevistados no decorrer desta pesquisa notaram que as requisições finais de exames de laboratórios e diagnósticos por imagem ocorrem com frequência no dia da alta, o que resulta em várias horas gastas na espera dos resultados antes que o paciente seja liberado. Remodelagem do fl uxo de trabalho de radiologia Criação de um novo nível de requisição entre urgência e rotina Alta pendente Adicionada uma terceira prioridade para que os departamentos auxiliares saibam que pacientes estão com alta pendente Requisições de exame 1. Urgência 2. Urgência 3. Prioridade de alta 4. Prioridade de alta 5. Rotina Em resposta a esse problema, alguns hospitais adotaram a prática de alerta de alta pendente aos departamentos auxiliares. Essa prática cria uma terceira categoria de prioridade no sistema de requisição de exames de laboratório e por imagens: prioridade de alta. Essa categoria indica altas pendentes que ficariam entre as prioridades de urgência e rotina. Embora as requisições de hemogramas ainda tenham prioridade, essa prática coloca em evidência os pacientes com liberação pendente e transfere as requisições de exame referentes a eles na frente da fila para requisições de rotina. As requisições de urgência ainda têm prioridade, mas os funcionários dos departamentos auxiliares passaram a diferenciar entre as requisições de alta pendente e as requisições de rotina entrevistas e análise da Advisory Board.

52 42 Gerenciamento de capacidade de próxima geração O Hackensack University Medical Center em Nova Jersey se concentrou em melhorar o tempo de retorno dos resultados de exames auxiliares na tentativa de liberar leitos no hospital sempre superlotado. Adicionando alta pendente como uma terceira categoria em suas requisições a departamentos auxiliares, o hospital conseguiu reduzir o tempo de retorno dos testes em 35% para os pacientes em prioridade de alta. Com esta nova categoria sendo aplicada no último dia da estada, os pacientes que aguardavam resultados de exames puderam sair do hospital mais cedo, liberando os tão necessários leitos para os pacientes em admissão. Aviso de alta diminui tempo de retorno de exames Resumo do caso Hackensack University Medical Center Um hospital de 594 leitos em Hackensack, Nova Jersey, EUA Operava a 99% de sua capacidade, tendo em média 30 pacientes esperando por leitos Concentrou esforços em resultados mais rápidos para exames de pacientes com alta pendente Tempo entre o envio da requisição e sua conclusão Horas 8,17 5,35 35% de diminuição Tempo médio para completar a requisição varia de acordo com o número de requisições existentes de urgência Rotina Prioridade de alta O Fitzroy Hospital (pseudônimo) está adotando uma outra abordagem quanto às requisições de exames por imagem feitas no dia da alta. Em vez de se basear somente em priorizar as requisições de último dia, o Fitzroy está testando métodos em que o paciente completa os exames finais após sua liberação em centros de imagens fora do hospital. Embora isso reduza significativamente a capacidade requerida, profissionais clínicos se preocupam que os pacientes podem não comparecer às consultas após saírem do hospital. Os hospitais precisam considerar se a economia em capacidade resultante da liberação antecipada do paciente compensa os obstáculos criados de logística e qualidade. TC de paciente internado RM de paciente internado Exames pós-alta em consideração Tempo de retorno por estudo 1 Resumo do caso Requisição de imagem concluída Fitzroy Hospital 2 Hospital de 350 leitos localizado no Centro-Oeste dos EUA Exigência da gerência executiva para melhorar a efi ciência e a adequação dos serviços de radiologia Intervenção elaborada para incentivar o estudo da conversão de exames de baixa urgência de pré-alta para pós-alta Fim do procedimento ao envio dos resultados 2 horas 3 horas 2 horas 3 horas 1 Modo. 2 Pseudônimo. Matin A, et al., Inpatient Radiology Utilization: Trends Over the Past Decade, American Journal of Roentgenology, 2006, 186:7 11; Mendelson RM, Bairstow PJ Imaging Pathways: Will They Be Well Trodden or Less Traveled? Journal of the American College of Radiology, 2009, 6: ; entrevistas e análise da Advisory Board.

53 Incorporação de logísticas de alta de pacientes 43 Relatório especial A sala de altas A sala de altas é uma tática comum para acelerar o fl uxo... Resumo da tática Espaço dedicado a uma sala de altas é colocado à disposição para pacientes que aguardam a fi nalização do processo de liberação ou o transporte Confortavelmente mobiliada e com os funcionários adequados Evita que pacientes prontos para alta continuem a ocupar os leitos dos próximos pacientes O grande desafio do grau de confiança dos profissionais clínicos quanto à liberação de pacientes de sua enfermaria confirma os debates existentes sobre o valor de se ter salas dedicadas a altas de pacientes. No nível mais básico, uma sala de altas oferece a oportunidade de liberar o paciente mais cedo da enfermaria no dia da alta para um local onde ele possa esperar pela documentação final e pelo transporte. Muitos hospitais adotaram e aprimoraram a prática nos últimos anos, adicionando mais mobiliário e funcionários às salas de altas já existentes.... mas difícil de ser bem implementada Muitos colaboradores não são a favor das salas de alta Estão me botando porta afora É trabalho extra para mim Falhas criam cinismo Meu paciente recebe menos atendimento na sala de altas Estamos tentando desenvolver uma sala de altas pela terceira vez, mas estou cético acho que não vai funcionar mais uma vez. Enfermeiro gerente Hospital público australiano Será caro para implementar e colocar funcionários à disposição Apesar dessa opinião, as salas de altas não são comprovadamente uma panaceia. Algumas organizações receberam reclamações de pacientes dizendo que a sala de altas confundiu a eles e aos familiares, acostumados a fazer perguntas aos funcionários da enfermaria durante suas visitas. Profissionais clínicos também reclamaram que a sala de altas era uma inconveniência que perturbava o fluxo de trabalho. Além disso, gerentes hospitalares continuam a ponderar se o espaço e recursos utilizados para as salas de altas poderiam ser direcionados a outras áreas, principalmente se a sala está sendo subutilizada. entrevistas e análise da Advisory Board.

54 44 Gerenciamento de capacidade de próxima geração Enquanto os hospitais consideram se devem implementar, continuar a usar ou abandonar as salas de altas, deve-se observar que, para funcionar, a sala de altas deve incluir a provisão de profissionais clínicos e móveis adequados. Muitos dos investimentos mostrados aqui para a atual geração de salas de altas comprovam que as populações de pacientes a serem servidas estão cada vez mais complexas, além de terem um crescente comportamento de consumismo. O espaço terá que ter características como móveis confortáveis, televisões e funcionários disponíveis para atender às necessidades dos pacientes. Além disso, é muito comum que os funcionários da sala de altas gastem bastante tempo explicando e orientando seus companheiros em outras áreas do hospital sobre o valor da sala, o que é uma despesa a mais. Requer recursos consideráveis para ter êxito Lista de inventário Custos de espaço/reforma Mobília confortável Vários funcionários em tempo integral, inclusive enfermeiros diplomados Televisões Serviço de refeições Serviços de farmácia Treinamento de funcionários para incentivar o uso Uma solução que não é barata Tenho visto salas de altas que funcionam e outras que falham, e há vários recursos necessários para que elas funcionem: faça com que a sala seja bastante confortável, coloque os funcionários apropriados, um escritório, refeições e trate-a como uma unidade independente, e não como um lugar para despejar os pacientes. Diretor operacional Hospital público australiano O fato é que as salas de altas podem preencher brechas em que o leito de internação é de extrema urgência para o próximo paciente, um fator que estimula muitos hospitais a mantê-las. Continua aberta a questão se a sala de altas poderia se tornar desnecessária se houvesse melhor planejamento do fluxo dos pacientes nas primeiras etapas de atendimento e se as famílias fossem informadas sobre o dia e a hora previstos para a alta. Tratar os sintomas e não o problema? Razões para usar a sala de altas Espera por transporte Espera para transferência para tratamento subagudo Os resultados dos exames não estão prontos O prontuário de alta não está pronto Espera por orientação sobre medicamento/alta Possível solução para o sistema Melhor planejamento e coordenação antecipados com família, laboratório, farmácia, enfermeiros e médicos da preparação clínica para a alta Uma etapa adicional Na verdade, se tudo funcionasse bem, nós não precisaríamos de uma sala de altas. No momento, elas representam uma etapa a mais no processo de alta, mas os pacientes geralmente não estão prontos para sair cedo do hospital no dia da liberação, por isso precisamos da sala para ajudar a liberar os leitos. Enfermeiro gerente de unidade Hospital público australiano entrevistas e análise da Advisory Board.

55 Incorporação de logísticas de alta de pacientes 45 Esta tabela destaca os pontos fortes e as limitações associados a cada prática direcionada a auxiliar no êxito do processo de alta. Em suma, para manter os esforços de aprimoramento do fluxo de internação, é preciso implementar melhorias em todo o sistema hospitalar, e todos os departamentos devem atuantes no processo de liberação do paciente. Resumo das práticas Prática Descrição Pontos fortes Limitações Data de alta bem visível Dia estimado para a alta: 21/4 Horário estimado: 17h00 Definição de agenda de préliberação Avaliação do progresso do paciente Estado clínico Eliminação/dieta Anticoagulação Estado cardíaco Estado de recuperação Estado de medicamentos/equipamentos IV Foley Medicamentos para dor P.O. Necessidades de transporte e cuidados pós-agudo Transporte por ambulância/família Leito para tratamento pós-agudo (se necessário) Necessidade de equipamentos médicos 1 Alerta de alta pendente aos departamentos auxiliares Gerentes de caso devem prever a data de alta dos pacientes admitidos, usando dados passados e/ou algoritmos para basear as previsões. Um Ticket Home colocado ao lado do leito informa a data de alta prevista aos funcionários, pacientes e familiares Reuniões diárias multidisciplinares analisam cada paciente para assegurar que o tratamento seja executado o mais rápido possível e evitar que datas de alta de pacientes passem despercebidas Sistema de monitoramento de tarefas defi ne claramente o responsável pela execução de cada item Requisições referentes a patologia, farmácia ou exames por imagens enviadas 24 horas antes do horário previsto para a alta do paciente recebem prioridade e são marcadas como categoria alta pendente Defi ne metas claras para o tempo de permanência do paciente Torna visível ao paciente e aos familiares a provável data de alta, permitindo que se programem com antecedência O envolvimento com o processo de alta de cada paciente, de maneira proativa e logo após a admissão, acelera o processo de liberação fi nal Responsabilidade clara evita o jogo de empurra para altas demoradas e oferece acesso fácil a dados que ajudam a identifi car áreas de atraso Fornece aos departamentos de serviços auxiliares um lembrete para priorizar as tarefas que podem facilmente impedir a liberação de leitos Permite que os profi ssionais clínicos recebam as informações referentes à alta potencial do paciente e ajam com base nelas Difícil assegurar a precisão da previsão feita no início da estada Não resolve inefi ciências de processo inerentes à permanência no hospital Reuniões requerem dedicação diária de tempo É necessária uma considerável participação dos profi ssionais clínicos; pode não funcionar bem onde os médicos não são funcionários do hospital Departamentos auxiliares podem oferecer resistência à ordem externa de priorização de seu trabalho, mesmo que o processo melhore o acesso ao atendimento entrevistas e análise da Advisory Board.

56 46 Gerenciamento de capacidade de próxima geração

57 47 IV. Estímulo ao foco em longo prazo Devido à exigência atual para melhorar drasticamente a capacidade efetiva e o fluxo de internação, os hospitais não têm condições financeiras de permitir que as iniciativas se dissipem após os ganhos iniciais. As práticas nessa seção têm por fim incentivar e manter em todo o hospital os processos em andamento dedicados à melhoria do fluxo de pacientes. Prática 9: Prática 10: Prática 11: Priorização da iniciativa estratégica Painel de gerenciamento de fluxo de internação Apoio recíproco dos funcionários

58 48 Gerenciamento de capacidade de próxima geração Coluna IV: Estímulo ao foco em longo prazo Enquanto os hospitais tentam melhorar os fluxos de internação abordando todos os aspectos de atendimento hospitalar, uma preocupação em comum é se o impacto do trabalho realizado será ou não mantido durante os anos. Essa questão reflete o crescente ceticismo fora da indústria de atendimento à saúde, em que estudos demonstram que metodologias de aprimoramento, como Lean e Six Sigma, apresentam ganhos iniciais, como mostrado no gráfico, que declinam e falham no decorrer do tempo. 100% É muito fácil perder os ganhos iniciais Resumo do estudo Análise do ciclo de vida de sete iniciativas de aperfeiçoamento de desempenho usando Six Sigma, Lean ou outras metodologias em uma empresa aeroespacial Pesquisadores descobriram que quase todas as iniciativas mostraram ganhos no início que decaíram aos níveis originais de desempenho depois de algum tempo Porcentagem de itens que passaram na primeira inspeção Expandindo Cedendo Falhando 50% Semanas Para superar o padrão típico de falha, os hospitais precisam desenvolver apoios de gerenciamento estratégico que ajudem a assegurar investimentos no fluxo de internação capazes de sustentar os resultados em longo prazo. As práticas nessa seção foram elaboradas para ajudar hospitais a priorizar investimentos em fluxo de internação, medir continuamente o desempenho e o mais importante envolver e apoiar os profissionais clínicos responsáveis diretamente pelo atendimento dos pacientes. Joias Fruta em galho baixo Práticas essenciais para o sucesso em longo prazo Difíceise altos Derrubados 9 Priorização da iniciativa estratégica Painel de gerenciamento de fluxo de internação Apoio recíproco dos funcionários Chakravorty S, Where Process Improvement Projects Go Wrong: Six Sigma and Other Programs Typically Show Early Progress, and Then Things Return to the Way They Were. Wall Street Journal, 25 de janeiro de 2010; entrevistas e análise da Advisory Board.

59 Estímulo ao foco em longo prazo 49 Prática 9: Priorização da iniciativa estratégica O perigo da desigualdade de rigores e critérios Departamento de informática requisita novo sistema de TI clínico Janeiro Proposta do fornecedor Cronograma de proposta de sistema de TI Fevereiro Recebimento de propostas de fornecedores Comissão de orçamento revê as informações Plano de negócio Sistema de informações clínicas Cronograma de proposta para enfermaria de pacientes internados Com a crise econômica global, muitos hospitais estão funcionando com orçamentos inferiores ao esperado. Um dos maiores desafios é que os líderes de projeto precisam trabalhar muito para conseguirem financiar as iniciativas. Líderes de aprimoramento de desempenho do Sentara Health System, na Virgínia, notaram desapontados que projetos de alta repercussão, como sistemas de informática, costumam ser aprovados e financiados muito mais rapidamente do que outras iniciativas, mesmo se estas forem estrategicamente mais significativas. Líder do departamento propõe uma ideia para diminuir o tempo de processamento da alta Janeiro Coleta de dados e artigos de apoio Fevereiro Março Abril Plano de negócio Expansão da linha de serviços Líder do departamento apresenta suas ideais à equipe médica Plano de negócio Expansão da linha de serviços Plano de negócio completado e enviado à comissão de orçamento Não faltam propostas de melhoria do fl uxo de internação Projetos recomendados 1. Investir em AAT 1 Comissão de avaliação 2. Abrir unidade de decisões clínicas Gerenciamento do caso 3. Contratar mais gerentes de casos Enfermeiros 4. Comprar software de painel de leitos Grupo clínico Executivos 5. Adicionar mais leitos de telemetria TI No final, o necessário para esta situação é uma melhor priorização e avaliação do retorno sobre o investimento esperado para qualquer iniciativa de fluxo de internação. Considerando a possibilidade de que vários departamentos do hospital compitam por um capital limitado, líderes incumbidos de melhorar o fluxo de internação precisam ponderar com cuidado cada um dos vários investimentos e aprimoramentos possíveis e definir as prioridades pertinentes. Onde começar? No momento, temos 40 ideias diferentes para melhorar nosso fl uxo de internação, mas sabemos que não podemos implementar todas elas. Diretor operacional District Health Board da Nova Zelândia 1 Admissão, alta e transferência. Sentara Health System, Norfolk, VA (EUA); entrevistas e análise da Advisory Board.

60 50 Gerenciamento de capacidade de próxima geração No University of Utah Health System, executivos do hospital trabalharam para aumentar o rigor de suas alocações de capital e dos investimentos em aperfeiçoamento de desempenho. Eles alcançaram esse objetivo criando um sistema de pontuação para investimentos em fluxo de internação. Seu processo de cinco etapas foi elaborado para fazer uma análise abrangente de cada projeto e gerar uma lista com a classificação dos projetos. Os projetos são classificados de acordo com o impacto e viabilidade e colocados em duas matrizes, que geram uma pontuação geral para cada ideia. Resumo do caso Adicionando rigor à seleção de iniciativas University of Utah Um hospital de 346 leitos em Salt Lake City, Utah, EUA Apareceram vários projetos candidatos a recursos limitados e as propostas foram avaliadas de acordo com os critérios Atenção dedicada a uma lista curta de projetos manejáveis e impactantes Critérios de priorização Um processo em cinco etapas Avalie cada iniciativa de acordo com oito 1 critérios de impacto e dê uma pontuação (1 10) Avalie cada iniciativa de acordo com sete critérios de viabilidade e dê uma 2 pontuação (1 10) Marque as pontuações obtidas nos passos 1 e 2 e calcule a classifi cação 3 média para cada categoria 4 5 Combine as classifi cações do passo 3 para gerar coordenadas para cada proposta Líderes de projeto avaliam os resultados; ajuste as classifi cações com base nos comentários do grupo e nas prioridades organizacionais Veja as diretrizes para priorização de projetos no apêndice da página 74 Como mostrado no exemplo da matriz de classificação de propostas, a University of Utah descobriu que, neste tipo de comparação, algumas iniciativas se destacam naturalmente. A posição ideal de qualquer ideia é o quadrante superior direito, sendo fácil de implementar e capaz de gerar um grande benefício. Este tipo de estrutura ajuda o hospital a obter sucessos rápidos com recursos limitados e também a direcionar atenção a iniciativas de impacto mais abrangente e profundo. Impacto 10 1 Escolha das iniciativas de maior impacto Difíceis e altos Difícil de resolver, alto retorno Derrubados Difícil de resolver, baixo retorno Classifi cação relativa das propostas Controle de tráfego de atendimento interno Iniciativa de protocolo de comunicação 1 Viabilidade Projeto de documentação para processo de alta Farmácia para pacientes de ambulatório 10 Joias Fácil de resolver, alto retorno Fruta de galho baixo Fácil de resolver, baixo retorno University of Utah Health System; entrevistas e análise da Advisory Board.

61 THE SOCIETY OF THORACIC SURGEONS Established 1964 Quality Q4 YTD Variance Falls with Injury % Medication Errors % Pressure Ulcer % Prevalence Restraints % Prevalence VAP Rate 3.00% 2.36% 7.80% Finance HPPD % 1:1 Ratio Shifts % Overtime % Agency % PTO % LOS % People RN Turnover 18.63% 17.51% 13.67% First Year Turnover 13.46% 10.90% 6.38% Vacancy Rate 6.80% 7.98% 8.70% Total Turnover 11.36% 10.42% 9.80% Involuntary Turnover 4.08% 5.19% 3.86% Estímulo ao foco em longo prazo 51 Prática 10: Painel de gerenciamento de fluxo de internação Rastrear somente o tempo de permanência signifi ca perda de oportunidades Tempo de permanência Desvios de ambulâncias médio, horas em desvios por ano; 108 pacientes levados para 5,7 outros hospitais 4,4 Admissões desviadas 294 pacientes eletivos encaminhados para outros hospitais Minnesota (US) United Hospital Resumo do caso Pacientes insatisfeitos pacientes deixam o departamento de emergência sem atendimento United Hospital Um hospital de atendimento de casos agudos com 480 leitos, em St. Paul, Minnesota, EUA Trata pacientes de emergência e internados por ano Enfrentou alta taxa de desvio de ambulâncias apesar de ter um baixo tempo de permanência Acabou percebendo que estava com desempenho baixo no horário de alta Uma vez que o hospital tenha feito um considerável investimento na melhoria do fluxo de internação, o próximo passo importante é medir o impacto e a sustentabilidade do investimento. Com frequência, o hospital é obrigado a avaliar os tipos de indicadores estatísticos que está usando e determinar se está fazendo as medições necessárias. Por exemplo: executivos do United Hospital em Minnesota, descobriram que seu tempo médio de permanência estava abaixo da média estadual; contudo, atrasos de liberação de leitos e outros gargalos continuavam sendo um problema sério, causando o desvio de pacientes para outros hospitais. O United acabou percebendo que outros tipos de indicadores, como o horário em que foi dada a alta, precisam ser colocados em um nível de urgência mais alto. Obter números, e não informação Muitos hospitais fi cam sobrecarregados de dados, mas não conseguem discernir as informações importantes RH Finanças Os indicadores estatísticos são tão essenciais para o hospital que, baseada neles, toda a equipe dedica-se a melhorar o desempenho CDashboard CV Dashboard 2008 Painel executivo Ficha informativa Contudo, a adição de mais indicadores estatísticos pode apresentar seus próprios obstáculos. Os hospitais costumam apresentar aos departamentos e funcionários enormes quantidades de dados relacionados a desempenho. Isto com frequência resulta em dados impossíveis de serem analisados ou de nenhum significado para quem os recebe. Para evitar essa armadilha, alguns hospitais criaram um painel de fluxo de internação, que combina elementos indicadores que podem ser usados pelos executivos com medições que podem levar a ações pelos gerentes de departamento. Os indicadores estatísticos são essenciais para compreender o desempenho de cada departamento, mas não são uma prioridade para todo o hospital Relatórios de departamento entrevistas e análise da Advisory Board.

62 52 Gerenciamento de capacidade de próxima geração Os painéis de fluxo de internação mais eficazes contêm medições utilizáveis de uma vasta gama de indicadores referentes ao fluxo de pacientes. Embora nem todo indicador estatístico mostrado aqui (ou na lista completa contida no apêndice) seja viável ou prático para todas as organizações, os indicadores devem ser conhecidos e definidos e incluir metas para o departamento ou todo o hospital baseadas em referências externas ou metas internas definidas pelo próprio hospital. Indicadores estatísticos para diagnóstico de gargalos Categoria Indicador estatístico Defi nição Liberações de pacientes Serviços auxiliares Limpeza do quarto Porcentagem de pacientes que receberam uma data de alta estimada Dias evitáveis Dias em longa permanência Tempo de retorno na radiologia Tempo de retorno no laboratório Data de alta estimada designada ao paciente pelo menos 48 horas antes de ser liberado Porcentagem de dias que os pacientes não precisavam estar no hospital Porcentagem de dias do tempo de permanência total que os pacientes fi caram hospitalizados para receber diagnóstico Do recebimento da requisição de um exame radiológico simples aos resultados prontos Do recebimento da requisição de exames gerais de sangue aos resultados prontos Exemplo de meta 90% 1,5% 10% 30 a 60 minutos 30 a 60 minutos Rotatividade dos leitos Da alta do paciente à cama limpa 60 minutos Da limpeza da cama à notifi cação ao controle de leitos Tempo para notifi car a limpeza da cama ao controle de leitos 10 minutos Veja o índice de indicadores de efi ciência no apêndice da página 75 A decisão de inserir ou não um determinado indicador estatístico de fluxo de internação no painel deve-se basear nos testes da pressão causada pelos pontos fortes e fracos de cada indicador. As considerações mais importantes devem ser sempre se é possível agir com base nos dados, se os números serão confiáveis e como eles serão recebidos pelos funcionários por toda a organização. Teste da pressão exercida pelos indicadores Acessibilidade de dados 1. Este é um tipo de indicador estatístico que o hospital já está monitorando? 2. O sistema é capaz de calcular e produzir relatórios contendo os resultados desses indicadores? Frequência de monitoramento 1. Este indicador pode ser monitorado com a frequência necessária para possibilitar tomadas de ação apropriadas? Comunicabilidade do conceito 1. Este indicador estatístico é fácil de ser explicado e compreendido pelos líderes de departamento? 2. Os gerentes em geral concordam com a defi nição do indicador estatístico? Aplicabilidade dos dados 1. Este indicador destaca áreas do hospital que precisam ser aprimoradas? 2. Este indicador monitora processos do hospital que afetam o fl uxo de internação? Confiabilidade dos dados 1. Este indicador é calculado por um sistema automatizado (RME/AAT)? 2. Se não for, os dados registrados são comprovadamente exatos? 3. Os gerentes confi am nesses dados para tomadas de decisão? Responsabilidade dos funcionários 1. Este indicador ajudará o desempenho dos funcionários em relação ao fl uxo de internação? 2. Este indicador possibilitará a identifi cação de pessoas acima e abaixo do nível médio de desempenho? Veja a planilha de perguntas sobre diagnósticos estatísticos no apêndice da página 76 entrevistas e análise da Advisory Board.

63 Estímulo ao foco em longo prazo 53 Painel de indicadores estatísticos mostra resumo de desempenhos Indicador estatístico Porcentagem de pacientes que receberam uma data de alta estimada Desempenho real Meta 85% 90% Dias evitáveis 5% <1,5% Trajetória do indicador Direção desejada Painéis de fluxo de internação também podem ser mais eficazes quando são orientados a tomadas de ação. No exemplo mostrado aqui, um painel mostra as metas e é codificado com cores ou símbolos quando o desempenho sai da faixa desejada. O painel pode chamar a atenção para questões de desempenho e alertar gerentes para que identifiquem e corrijam problemas logo que ocorrem, especialmente aqueles que se repetem após uma fase inicial de aprimoramento. Dias em longa permanência 14% <10% Tempo de retorno no laboratório 50 minutos <60 minutos Codifi cação de cores destaca áreas que precisam de atenção imediata Indicador da meta de desempenho Indicador de desempenho na faixa de cuidado Desempenho inaceitável; indicadores requerem atenção imediata Recompensa pelo desempenho da linha de frente Recompensa pelo desempenho Todo mês, a unidade com melhor desempenho ganha pizzas no almoço Incentiva competição amigável entre unidades orientada à qualidade Recompensa pelo aprimoramento Almoço com pizza ganho pela unidade com o melhor aprimoramento em um indicador sem perder desempenho nos demais indicadores Acessível a unidades de todos os níveis de desempenho Resumo do caso Rosslyn Hospital 1 Hospital escola público com 550 leitos no Canadá Instituiu programa de reconhecimento com base em indicadores estatísticos para incentivar melhoria de desempenho nas enfermarias O reconhecimento levou em conta efi ciência e qualidade O programa foi dedicado a envolver os funcionários com os melhores e com os piores desempenhos, incentivando melhorias em todo o hospital Os painéis também podem ser usados para identificar rapidamente melhorias ocorridas em departamentos e recompensar os responsáveis. No Rosslyn Hospital, pseudônimo para um hospital público no Canadá, executivos têm usado os painéis de fluxo de internação para identificar departamentos que apresentaram ganhos substanciais no fluxo de pacientes. Uma prática comum é recompensar unidades com melhor desempenho ou aprimoramento através de um almoço com pizzas e de um reconhecimento formal no encontro anual do hospital. Esses eventos ajudam a aumentar a conscientização geral e incentivam um melhor desempenho. Reconhecimentos simples são altamente efi cazes Nunca subestime o poder de motivação de uma pizza grátis. Diretor de desempenho corporativo, Rosslyn Hospital 1 Pseudônimo. entrevistas e análise da Advisory Board.

64 54 Gerenciamento de capacidade de próxima geração Prática 11: Apoio recíproco dos funcionários Enquanto os hospitais procuram criar sistemas de medição de desempenho com o objetivo de melhorar o fluxo de internação, eles também precisam garantir a participação e o envolvimento dos médicos. Como mostrou um estudo na University of Utah Health Sciences Center, médicos podem ser a causa mais comum de atrasos em altas. Isto pode ser devido aos médicos não estarem no hospital ou estarem atendendo outros pacientes quando é preciso tomar decisões importantes referentes à alta do paciente. Independente da causa, o hospital precisa encontrar meios de conectar os médicos à estratégia de melhoria do fluxo de internação. Os médicos são a principal causa no atraso de altas Atrasos no fl uxo de internação por causa Agendamento de exame Consulta 13% 14% Resumo do caso Outros 10% 21% Planejamento da alta 42% University of Utah Estudo em um hospital pediátrico terciário em Salt Lake City, Utah, EUA Investigou o número de atrasos em atendimento de pacientes e as suas causas no período de um mês Atendimento clínico por médicos Gerenciamento excessivamente conservador Atrasos nas tomadas de decisão Mesmo que o hospital consiga a atenção dos médicos, não há garantia de que as iniciativas de fluxo de internação serão colocadas à frente de outras preocupações, como mostrado neste gráfico. Como resultado, certos hospitais estão adotando medidas proativas para se comunicarem mais com seus médicos sobre questões de fluxo de internação, e alguns deles chegam a oferecer várias formas de apoio recíproco ao médico que adotar determinadas mudanças na prática. Como ajudar o hospital no gerenciamento da capacidade? Os interesses do hospital geralmente não estão em primeiro lugar O que nossos médicos querem? Como executar mais procedimentos? Como melhorar o equilíbrio entre minha vida profi ssional e familiar Como posso melhorar meus resultados? Que tecnologias posso acrescentar à minha prática? Srivastava, R., et al., Delays in Discharge in a Tertiary Care Pediatric Hospital, Journal of Hospital Medicine, 2009, 4:481; entrevistas e análise da Advisory Board

65 Estímulo ao foco em longo prazo 55 Exemplo 1: Fóruns de fluxo de internação concentrados nos profissionais clínicos Preencher a lacuna Solicitar a opinião dos médicos em fóruns abertos Resumo do caso Liderança equilibrada Encontro coliderado por um representante dos médicos e pelo diretor operacional Apresentação concisa com concentração de dados Discussões de 20 minutos estruturadas em torno dos indicadores estatísticos que os médicos considerarem importantes 1 Discussão aberta Diálogos francos abordam as preocupações dos médicos com relação aos processos hospitalares inefi cientes Peninsula Regional Medical Center Um hospital com 370 leitos em Salisbury, Maryland, EUA 95% dos médicos trabalhando por conta própria Médicos não cooperativos com as iniciativas de fl uxo, assoberbados pelos processos hospitalares inefi cientes fora do seu controle Líderes envolveram os funcionários fazendo uma apresentação baseada em dados e se concentraram nas preocupações dos médicos Um exemplo de suporte recíproco do hospital são os fóruns de fluxo de internação com enfoque nos profissionais clínicos. O Peninsula Regional Medical Center em Maryland observou que uma série de iniciativas de fluxo de pacientes não estava tendo êxito junto aos médicos. Executivos do hospital decidiram realizar um encontro de fluxo de internação, coliderado pelo diretor operacional do hospital e o médico coordenador da reforma do fluxo de internação. O encontro começou com uma apresentação centrada nos dados referentes a atrasos no fluxo de internação, seguida de uma discussão aberta com os médicos sobre como os processos hospitalares poderiam ser aprimorados de modo a acelerar o tratamento dos pacientes. Resolver primeiro as preocupações dos médicos Barreiras dos médicos em relação às melhorias Resultados de laboratório não prontos para as rondas matutinas Demora do retorno de exames de radiologia em mais do que um dia Soluções discretas do hospital Reestruturação dos processos de laboratório possibilitaram rondas matutinas a partir das 8h00. Investimento em sistema de RV 2 levou a uma redução de 76% em TDR 3 Os funcionários médicos do hospital Peninsula Regional identificaram vários obstáculos à eficiência do fluxo de internação, como um longo tempo de retorno para exames de patologia e radiologia e coordenação inadequada de leitos. O hospital abordou cada uma dessas preocupações com soluções específicas, o que gerou confiança e criou a base para aumentar a participação dos médicos em subsequentes iniciativas de fluxo de internação. Coordenação de leitos não disponível 24 h por dia Mudança de cobertura da coordenação de leitos de 12 h em 5 dias por semana para 24 h em 7 por semana 1 Taxas de desvio no departamento de emergência, taxas de pacientes recebendo alta sem serem checados pelo médico, tendências de tempo de permanência, admissões diárias médias. 2 Reconhecimento de voz. 3 Tempo de retorno. Fontes: Snyder C, et al., Managing in a Period of High Demand: Partnering in Throughput Reform, 19 de março de 2007; entrevistas e análise da Advisory Board.

66 56 Gerenciamento de capacidade de próxima geração Exemplo 2: Estudo-piloto com envolvimento dos médicos Uma vez atingido um alto nível de confiança e capacidade de resposta, o próximo passo importante é assegurar que os médicos aceitem o motivo fundamental e o valor clínico de novas iniciativas de fluxo de internação. Isto é especialmente importante para iniciativas que requerem que os médicos modifiquem padrões utilizados em suas práticas. No St. Joseph Hospital, no Colorado, muitas altas atrasavam porque os médicos dos pacientes a serem liberados estavam fazendo rondas na unidade de tratamento intensivo antes de cuidarem das altas nas enfermarias. Para superar esse problema, alguns médicos foram selecionados para participar de um estudo-piloto para verificar o impacto de se fazer primeiro a ronda dos pacientes com alta pendente. Aceitação por meio de estudo-piloto concentrado em dados 1 Resumo do caso St. Joseph Hospital Um hospital de 400 leitos localizado em Denver, Colorado, EUA Enfrentou problemas signifi cativos resultantes de rondas de pacientes com alta pendente feita muito tarde; os médicos faziam as rondas dos pacientes da UTI primeiro; forte resistência à mudança da prática Estudo-piloto conduzido para avaliar o impacto de se fazer primeiro a ronda dos pacientes com alta pendente Seleção pré-determinada dos indicadores estatísticos Equipe de líderes selecionou os indicadores estatísticos para verifi car o impacto de se fazer primeiro a ronda dos pacientes com alta pendente 2 Lançamento do estudo-piloto Piloto lançado em uma unidade médica, progresso monitorado através de indicadores estatísticos 3 Apresentação dos resultados O médico coordenador do estudo apresentou os dados aos demais colegas demonstrando o sucesso da iniciativa Os resultados do estudo-piloto do St. Joseph Hospital corroboraram a mudança na prática; pacientes das enfermarias podem ser examinados e liberados mais cedo no dia sem que haja mudança significativa nos resultados observados para os pacientes da unidade de tratamento intensivo. Após a implementação da mudança, a porcentagem de pacientes com alta pendente avaliados no início da manhã passou de 30 para 80%, e a porcentagem de pacientes liberados antes do meiodia mais que duplicou. O St. Joseph atribui a maior parte de seu sucesso à credibilidade gerada com a condução de uma auditoria de qualidade da mudança. Análise dos resultados do esforço Ronda com base em altas pendentes 30% Antes do estudo-piloto Resultado Taxa de desvio Resultados clínicos 80% Depois do estudo-piloto 16% 22% Antes do estudo piloto, no hospital todo Resumo do impacto da iniciativa Altas antes do meio-dia 27% Depois do estudo-piloto, no hospital todo Ronda com base em altas pendentes Diminuiu Não mudou 40% 50% Antes do estudo-piloto, em unidades específicas entrevistas e análise da Advisory Board.

67 Estímulo ao foco em longo prazo 57 Exemplo 3: Auditoria de redundâncias em formulários de alta Emparelhamento de documentação Resumo do caso St. Joseph Hospital Um hospital de 400 leitos localizado em Denver, Colorado, EUA Reconheceu o grande tempo gasto para preencher os formulários de alta como resultado da duplicação de várias seções Dedicou-se extensivamente a remodelar os formulários para melhorar a qualidade e remover redundâncias Revisão dos documentos de alta Médicos, enfermeiros chefes e gerentes de caso se reuniram para analisar os formulários Pedidos duplicados de informações foram consolidados; oportunidades observadas para automatizar a documentação Consulta a especialistas externos Almoço com representantes de atendimento à saúde da comunidade local gerou a ideia de um fórum dedicado a aperfeiçoar as documentações de todas as instalações e compreender os requisitos para acelerar a transferência de pacientes Distribuição do trabalho Formulários que não requerem preenchimento por médico foram transferidos para enfermeiros ou gerentes de caso Folhas de instruções para pacientes foram modifi cadas para incluir caixas de seleção em vez de respostas livres, para reduzir a quantidade de trabalho dos enfermeiros Dando continuidade à estratégia de diminuir os atrasos de alta, o St. Joseph Hospital conduziu também uma análise do tempo gasto por médicos e enfermeiros no preenchimento da documentação de liberação do paciente. A investigação concluiu que os profissionais clínicos preenchiam 13 formulários de alta diferentes para cada paciente, muitos deles com informações duplicadas já fornecidas em outros formulários. O St. Joseph aproveitou a oportunidade para dinamizar a atividade e consultou vários departamentos do hospital e instituições externas sobre ideias de como eliminar documentos desnecessários. Consolidação de formulários liberou tempo para os profi ssionais clínicos Número total de formulários de alta 13 Filtro para informações essenciais 4 Motivo da hospitalização Sintomas e constatações signifi cativos Procedimentos e tratamentos administrados Estado do paciente na alta Pré-implementação Pós-implementação Tempo para preencher os formulários de alta Em minutos 40 Instruções para o paciente e familiares Lista de medicamentos abrangente e reconciliada Lista de problemas médicos agudos, resultados de exames pendentes Obtenção da assinatura do médico 20 Além de filtrar as informações contidas nos formulários de alta mantendo somente as mais importantes, os administradores conseguiram também reduzir o número de formulários de 13 para 4 uma diminuição de 70%. Isto resultou numa redução de 50% no número de minutos necessários para os médicos e enfermeiros preencherem os formulários de alta para cada paciente. As medidas adotadas provaram ser um grande fator de satisfação para os funcionários do hospital, aumentando seu interesse e envolvimento em outras iniciativas de dinamização de processos de atendimento. Veja a lista de verifi cação para resumo de alta no apêndice da página 77 Louden K. Creating a Better Discharge Summary: Is Standardization the Answer,, março de 2009; American College of Physicians Hospitalist, disponível em: org/archives/2009/03/discharge.htm, entrevistas e análise da Advisory Board.

68 58 Gerenciamento de capacidade de próxima geração

69 Ao alcance da mão Difíceis e altos Estímulo ao foco em longo prazo 59 Um resumo das práticas para alcançar sustentabilidade em longo prazo é mostrado abaixo. As práticas nessa seção diferem bastante entre si, mas, se aplicadas juntas, criam um modelo para uma estratégia mais abrangente de fluxo de internação e promovem uma cultura de eficiência em todo o hospital. Resumo das práticas Prática Descrição Pontos fortes Limitações Priorização da iniciativa estratégica Joias Método claro para classifi car e selecionar iniciativas com base em prioridades organizacionais; as iniciativas são comparadas entre si de acordo com seu provável custo e efi cácia Sistema de classifi cação fácil de usar baseado em pontuações Abre discussões sobre iniciativas que tenham compatibilidade em longo prazo com a organização Utiliza a lista anterior de iniciativas em potencial presentes na organização Os métodos de cálculo do retorno sobre o investimento são qualitativos Derrubados Painel de gerenciamento de fluxo de internação O hospital desenvolve um painel de desempenho com indicadores estatísticos de alto valor para o fl uxo de internação e usa as informações para identifi car oportunidades e reconhecer ou recompensar desempenhos departamentais O desenvolvimento de painéis altamente visíveis com indicadores capazes de gerar ações corretivas minimiza o problema de o hospital fi car enterrado em dados não usáveis ou em medições estatísticas amplas demais, como somente o tempo de permanência Painéis podem sugerir medidas que acionem tomadas de ação ou dados de outros departamentos internos que identifi quem níveis ideais de desempenho Coleta e análise de dados de alto valor requerem trabalho adicional e mais tempo de gerenciamento, mesmo em sistemas totalmente automatizados As medidas sugeridas para o fl uxo de internação precisam ser aplicadas no sistema de atendimento aos pacientes internados para que possam se tornar efi cazes Apoio recíproco dos funcionários Envolve médicos no processo de implementação de iniciativas de fl uxo de internação, investindo signifi cativamente em sua participação nos projetos, resolvendo primeiro suas preocupações e facilitando a execução de suas tarefas Concentra-se em áreas normalmente negligenciadas para conseguir o envolvimento dos médicos, tornando-os parte integral de todas as novas iniciativas de fl uxo de internação Três estudos de caso oferecem uma variedade de táticas adaptáveis a diferentes iniciativas Falta de indícios quantitativos da efi cácia da tática Efi cácia da prática depende das habilidades dos líderes entrevistas e análise da Advisory Board.

70 60 Gerenciamento de capacidade de próxima geração

71 61 Epílogo Criação de um envolvimento mais amplo

72 62 Gerenciamento de capacidade de próxima geração Lição 1: Todo mundo com a mão na massa Na conclusão deste estudo sobre gerenciamento de capacidade chega a quatro lições aprendidas por meio da pesquisa e de entrevistas com os líderes hospitalares responsáveis pelo fluxo de internação. O primeiro pilar estratégico identificado em programas com abordagens progressistas em gerenciamento de capacidade é ter realmente uma atitude todo mundo com a mão na massa. Desde os executivos até os médicos, enfermeiros e funcionários auxiliares, é preciso que seu trabalho tenha de ser conduzido paralelamente a iniciativas estratégicas e operacionais para redução de tempo de permanência, atrasos de altas e outros sinais de ineficiência de atendimento. Parte de suas responsabilidades deve ser também conseguir a participação dos pacientes e familiares para que estejam prontos para a alta no prazo especificado, de maneira que a satisfação do paciente e a qualidade do atendimento não sejam afetadas. Sucesso depende do apoio de todas as partes envolvidas Executivos seniores Envolvem funcionários na reforma do fl uxo de internação Aprovam formalmente e dão respaldo às metas Asseguram que os recursos apropriados sejam dedicados ao fl uxo de pacientes Pacientes/famílias Participam de discussões com os gerentes de caso relativas à data de alta Fazem as perguntas necessárias referentes a consultas e medicamentos de acompanhamento Fornecem respostas sobre a adequação e efi cácia das estratégias de atendimento existentes Médicos Participam em projetos-piloto Identifi cam proativamente problemas com a atual estratégia, sugerem possíveis soluções Agem como consultores para ajudar no gerenciamento do caso com iniciativas efi cientes Apoio dos funcionários Identifi cam proativamente oportunidades para liberar leitos Atendem às requisições de transporte sem atrasos Sugerem melhorias nos processos de comunicações interdepartamentais Enfermeiros e gerentes de caso Educam os profi ssionais clínicos sobre a correta designação de estado Coordenam o processo de alta com plano claro com responsabilidades Elevam a qualidade da abordagem de atendimento para populações específi cas de pacientes Laboratório/radiologia Asseguram o retorno rápido dos resultados Buscam oportunidades para melhorar o processo sempre que possível Trabalham para conseguir uma utilização dinâmica baseada em princípios entrevistas e análise da Advisory Board.

73 LAB RESULTS Epílogo: Criação de um envolvimento mais amplo 63 Lição 2: Incentivo à cooperação proativa Baseada primeiramente em qualidade de atendimento Funcionários que compreendem as consequências de um fl uxo de internação ruim Atraso no tempo crítico de atendimento Aumento do desvio de ambulâncias Aumento em mortalidade/ complicações no hospital Pacientes que deixam o hospital sem serem examinados Má percepção do hospital pelos funcionários e pacientes Funcionários assegurando que os padrões de atendimento permaneçam altos Taxas de readmissão Taxas de infecção/quedas Conformidade com diretrizes clínicas Prontidão de paciente/familiares para alta Satisfação dos pacientes e funcionários Os hospitais conseguem o alinhamento necessário entre os funcionários incentivando cooperação proativa no fluxo de internação. Um princípio unificador para todas as iniciativas de fluxo de pacientes deve ser a melhoria da qualidade clínica. Os funcionários precisam compreender que atrasos ou gargalos no fluxo de internação acabam impedindo o acesso a cuidados médicos de outros pacientes que chegam ao hospital. Do mesmo modo, deve-se assegurar aos funcionários que as iniciativas do hospital dedicadas a melhorar o fluxo de internação sejam acompanhadas de avaliações de qualidade. Essas iniciativas devem garantir que outros indicadores de qualidade, como taxas de readmissão ou satisfação dos pacientes, não sofram com o desejo desordenado de aperfeiçoar o fluxo de internação mais rapidamente. Comprometido a manter o sistema em movimento A mecânica do fl uxo de internação Exames de laboratório realizados Empurra Estamos devidamente equipados para enviar resultados à UTI? Puxa Estamos devidamente equipados para acessar os resultados do laboratório? RESULTADOS DO LABORATÓRIO Resultados de exames recebidos na UTI Empurra Estamos devidamente equipados para transferir resultados aos médicos? Resultados dos exames de laboratório entregues ao médico Puxa A agenda do médico está programada para receber resultados o mais rápido possível? Um segundo princípio organizacional para cooperação proativa é ter uma cultura de funcionários comprometidos em manter em movimento os sistemas de atendimento aos pacientes. Como mostrado nesta ilustração, hospitais eficazes usam sistemas de empurra e de puxa nas várias partes do hospital para conseguir dar apoio ao fluxo de internação. Um gargalo comum entre departamentos é o atraso nas comunicações, o que geralmente pode ser superado examinando-se como as informações são transmitidas. entrevistas e análise da Advisory Board.

74 64 Gerenciamento de capacidade de próxima geração Lição 3: Pensando além da alta Dado o escrutínio em torno dos custos e do valor geral dos serviços hospitalares, as organizações devem também estar preparadas para terem maior responsabilidade sobre o estado dos pacientes depois de liberados do hospital. O Boston Medical Center em Massachusetts reconheceu que sua taxa de readmissão de 28 dias, pouco acima de 20%, sinalizava que o hospital falhava na preparação dos pacientes para alta. O hospital determinou quais fatores de risco clínicos e sociais eram os mais fortes previsores de readmissão. Isto levou à contratação de representantes de alta, cuja missão específica é trabalhar com esses pacientes de alto risco antes de serem enviados para casa. A qualidade não termina quando o paciente deixa o hospital Representante de alta Resumo do caso Previsores importantes de readmissão Nível educacional inferior ao ensino médio Incapacitado Solteiro Baixa renda Utilização anterior de hospital Boston Medical Center Um hospital de 575 leitos em Boston, Massachusetts, EUA Reconheceu que tinha uma taxa de readmissão de 20%, um valor alto que indicava um mau processo de alta Desenvolveu um modelo para identifi car pacientes com o maior risco de readmissão dentro de 30 dias Lançou o projeto RED (reengenharia de alta) para preparar melhor os pacientes para a alta O Boston Medical Center também renovou as ferramentas usadas para educar os pacientes para a alta. Este é um excerto do plano de atendimento pós-hospital, intitulado Projeto RED - Reengenharia de alta. O hospital automatizou e dinamizou a educação dos pacientes com instruções completas impressas que dão uma orientação clara sobre os próximos passos em sua jornada de atendimento pós-agudo. Projeto RED Plano de atendimento pós-hospital Veja o Plano de atendimento pós-hospital no apêndice da página 78 Greenwald J, Understanding and Re-Engineering the Hospital Discharge Towards Safety and Accountability, Boston Medical Center, 2006

75 Epílogo: Criação de um envolvimento mais amplo 65 Discharge Avatar educa os pacientes para a alta Louise, a representante virtual do paciente CRÉDITO DE IMAGEM: KULBAKOPHOTO.COM Distribuição do tempo de entrega do protocolo de alta 81 minutos no total Enfermeiro ao vivo 63% 37% Representante virtual do paciente Reduz em 30 minutos por paciente a carga de trabalho do enfermeiro com a liberação Outra recente inovação no processo de alta do BMC é o desenvolvimento do programa computadorizado Discharge Avatar, que instrui o paciente e seus familiares e faz perguntas para confirmar se compreenderam as instruções de alta. Se o paciente não entende alguma parte das instruções, o sistema avatar mostra novamente as informações ao paciente. Os pacientes relatam alta satisfação com a ferramenta e os funcionários se beneficiam do tempo economizado ao delegarem ao programa mais de um terço do tempo requerido para transmitir as instruções. Resumo do caso Representante virtual do paciente Desenvolvido por pesquisadores da Boston University e da Northeastern University para dinamizar a entrega de protocolos de alta O sistema simula uma conversa interativa frente a frente sobre instruções pós-alta Pacientes mais informados evitam readmissão Visitou o médico geral 30 dias após a hospitalização 1 44% 62% Hospitalizações por paciente 30 dias após a alta 2 0,45 0,31 O tempo economizado está também resultando em outros benefícios na continuidade do atendimento. Um estudo recente constatou que os pacientes que receberam as instruções através do novo sistema tinham uma maior taxa de visita a seu médico geral dentro de 30 dias após a alta. Além disso, esses pacientes tinham também muito menos probabilidade de retornar ao hospital, seja para passar pela emergência ou para readmissão, dentro dos 30 dias após a alta Pacientes de atendimento usual Pacientes do projeto RED Pacientes de atendimento usual Pacientes do projeto RED 1 Defi nida como a soma de passagens pela emergência e admissões em hospitais P=0, p=<0,001 Louden K, Creating a Better Discharge Summary: Is Standardization the Answer,, março de 2009; American College of Physicians Hospitalist, disponível em: acessado em 30 de março de 2009; Jack B, et al., A Reengineered Hospital Discharge Program to Decrease Hospitalization, Annals of Internal Medicine, 2009, 150: ; entrevistas e análise da Advisory Board.

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77 Epílogo: Criação de um envolvimento mais amplo 67 Lição 4: Consideração de uma proposição de valor mais amplo Valor Mudança de atendimento episódico para contínuo Baseado no hospital Serviços médicos, cirúrgicos e de diagnóstico dentro das instalações do hospital Independente Clínicas, cirurgias e diagnósticos fora do hospital Baseado na residência Atendimento residencial de próxima geração, hospital em casa Distância do hospital Contínuo Gerenciamento de doenças crônicas, monitoramento 24 h por dia, 7 dias por semana Uma última lição que os hospitais devem reconhecer como uma das mais fortes proposições a longo prazo é sua habilidade não só de evitar readmissões, mas principalmente de minimizar a necessidade de admissões. À medida que os hospitais desenvolvem conexões, eletrônicas ou de outros tipos com um atendimento mais contínuo, sua experiência, funcionários e instalações são usados cada vez mais para gerenciar os pacientes tanto dentro quanto fora do hospital. De fato, para muitos pacientes e administradores, isso representa o futuro ideal para a prestação de serviços de atendimento à saúde. Hospital at Home Contornando a admissão do paciente Atendimento básico na residência Avaliação do paciente Provedor de última instância Lista de verificação de sintomas S N Difi culdade em respirar? Alterações no peso? Sinais de edema? O fato é que os administradores de hospital ao olharmos para o caminho que estamos seguindo terão de aceitar que uma admissão ao hospital, exceto para casos como apendicite aguda ou trauma, corresponderá a uma falha do sistema. Os modelos de atendimento de pacientes mais inovadores possibilitam que a admissão do paciente ao hospital seja evitada. Um exemplo usado em vários países é o Hospital at Home, no qual os serviços de atendimento agudo são fornecidos sem a infraestrutura de um hospital tradicional. Inovações em atendimento residencial e por clínicos gerais também anunciam usos mais sofisticados de tecnologias clínicas e de informação, que em outros tempos eram exclusivas de hospitais tradicionais. Tais inovações chamam a atenção para as oportunidades emergentes para desenvolver modelos de atendimento de próxima geração que redefinam os processos de cuidados médicos e gerenciem a capacidade evitando admissões de pacientes. Denis Cortese, MD Presidente e diretor executivo, Mayo Clinic Molpus J, The State of the CEO, HealthLeaders, abril de 2007: 1; entrevistas e análise da Advisory Board.

78 68 Gerenciamento de capacidade de próxima geração

79 69 IV. Estímulo ao foco em longo prazo Ferramenta 1: Ferramenta 2: Ferramenta 3: Ferramenta 4: Ferramenta 5: Ferramenta 6: Ferramenta 7: Exemplo de diretrizes para designação de leitos Ticket Home Diretrizes para priorização de projetos Índice de indicadores de eficiência Planilha de perguntas sobre diagnósticos estatísticos Lista de verificação para resumo de alta Plano de atendimento pós-hospitalar

80 70 Gerenciamento de capacidade de próxima geração Ferramenta 1: Exemplo de diretrizes para designação de leitos Exemplo de diretrizes para designação de leitos Unidade Telefone Tipo básico do paciente Excedente para 5 Oeste Leste Leste Semiintensiva 410: Leste Oeste Pressão negativa 30, 31, 34, 41, 42 5 Norte Telemetria médica Insufi ciência cardíaca primária com/sem telemetria Telemetria médica (A-fi b / CAD) Medicação: Requisição para manutenção de Flolan (epoprostenol sódico) Tikosyn (dofetilida) pode ser iniciado ou reiniciado Telemetria cirúrgica Pós-cirurgia cardíaca Pós-cirurgia vascular Pós-cirurgia geral Bariátrica Traqueostomia antiga ou >7 dias pós-operatório Medicação / gotejamento IV: 5 mcg dopamina, nitroglicerina na mesma taxa por 24 horas, amiodarona, Cardizem (diltiazem) Tikosyn (dofetilida) pode ser iniciado ou reiniciado Telemetria cirúrgica Não infeccioso, AP-t (sem bainhas) Pós-cirurgia cardíaca Pós-cirurgia vascular Pós-cirurgia geral Medicação / gotejamento IV: Ajuste de dose, Cardizem (diltiazem), Levo (norepinefrina), Neo (neossinefrina), nitroglicerina, hidralazina, labetalol Tikosyn (dofetilida) pode ser iniciado ou reiniciado Telemetria médica C/P, estado pós-im, arritmia, DCA, IM estável Medicação / gotejamento IV: Tikosyn (dofetilida) pode ser iniciado ou reiniciado Telemetria pós-intervenção SEP Marca-passos CDIA Dispositivos Pacientes com síncope Paciente grávida/com arritmia Traqueostomia antiga ou >7 dias pós-cirurgia Medicação / gotejamento IV: Tikosyn (dofetilida) pode ser iniciado ou reiniciado Unidade ECA Paciente >70 anos Mudança no estado mental, delírios, quedas, fraqueza, declínio funcional, defi ciência Paciente da equipe Med (sem limite de idade) 7O com permissão Pneumonia Excedente com ICC Médico Não infeccioso Médico Telemetria médica Médico 4N - excedente AIT, AVC estável NÃO trauma entrevistas e análise da Advisory Board.

81 Apêndice 71 Exemplo de diretrizes para designação de leitos (cont.) Unidade Telefone Tipo básico do paciente Excedente para 2 Leste Cirúrgico/médico Mulheres Ginecologia: cirurgia, médica, oncologia, urologia Perinatal (não monitorado) Pós-parto Feminino Ginecologia: cirurgia, médica, oncologia, urologia Perinatal (não monitorado) Pós-parto T Pressão negativa 2-7, UTI cirúrgica Trauma primário SO crítica Monitoramento neurológico de PIC AVC hemorrágico Código azul de cirurgia Traqueostomia - nova ou outra Tem que passar por consulta na UTI Medicação / gotejamento IV: Tikosyn (dofetilida) sem mudanças na dosagem Qualquer gotejamento IV UTI médica 4 Norte - excedente de unidade semiintensiva T Pressão negativa 2-7, UTIVCS 1 16 UTPA excedente Tele UTI médica Equipe de AVC Pacientes em ventilação mecânica de longa duração Traqueostomia - nova ou outra Medicação / gotejamento IV: Tikosyn (dofetilida) pode ser iniciado ou reiniciado Qualquer gotejamento IV Cirurgia cardíaca - torácica Cirurgia vascular Cirurgia torácica Balão intra-aórtico Traqueostomia - nova ou outra Medicação / gotejamento IV: Qualquer gotejamento IV Não infeccioso Sem sangramento GI ativo Não bariátrica Não cardiotorácica Não neurocirurgia De preferência sem adaptador de ventilação Sem trauma Nenhum paciente problemático 4 Norte - unidade semi-intensiva 4 Norte - médico 7 Oeste - excedente UTI / UTC não infeccioso Vascular Balão Excedente de telemetria entrevistas e análise da Advisory Board.

82 72 Gerenciamento de capacidade de próxima geração Exemplo de diretrizes para designação de leitos (cont.) Unidade Telefone Tipo básico do paciente Excedente para 4 Norte Norte semiintensiva 457: Médico Neurologia AVC, AIT, ACV, lesão na cabeça, tumor cerebral, convulsão, cefaleia, vertigem, fratura EM, distúrbio do sistema nervoso Trauma Cirurgia das costas Traqueostomia antiga ou >7 dias pós-operatório Todas as acima Neurologia semi-intensiva, deve ter neurologista ou consulta de neurologia Excedente de cirurgia médica Trauma Neurologia Excedente de ortopedia Todas as acima AVC não monitorado 7 Oeste Ventilação: e Pressão negativa: Leste Oeste Leste Médico Respiratório Pneumonia, DPOC, asma, falência respiratória, defi ciência respiratória, derrame pleural, tuberculose, isolação respiratória Com ventilação somente traqueostomia, sem tubos endotraqueais Traqueostomia - nova ou outra Medicação: Requisição para manutenção de Flolan (epoprosterol sódico) Médico - Oncologia Câncer, quimioterapia, leucemia, radiação, neutropenia Cirúrgico Tem que ter avaliação de recuperação e ser aceito para admissão Traqueostomia antiga ou >7 dias pós-operatório Cirúrgico Renal Cirurgia renal Diálise renal e peritoneal Urologia Plástica Celulite Enxerto de pele Traqueostomia antiga ou >7 dias pós-operatório Médico Estado médico não infeccioso, tratamento paliativo, estado fi n a l Trauma Médico Cirurgia geral Médico entrevistas e análise da Advisory Board.

83 Apêndice 73 Ferramenta 2: Ticket Home Ticket Home Nome Consultor Fisioterapeuta Liberado Sim/Não Terapeuta Liberado Sim/Não ocupacional Outros dados Data planejada para voltar para casa Data da volta para casa Receitas escritas Sim/Não Raio X tirado Sim/Não Necessidade de transporte Sim/Não Cardiff and Vale NHS Trust, Reino Unido.

84 74 Gerenciamento de capacidade de próxima geração Ferramenta 3: Diretrizes para priorização de projetos Proposta de processo de controle de tráfego de atendimento interno Exemplo de planilha Data de priorização: Escala 1 10: 1 = Baixo/difícil 10 = Alto/fácil Pontuação mais alta = classifi cação como prioridade maior Critérios de viabilidade Pontuação Critérios de impacto Pontuação Facilidade de implementação Desvantagens Poucas ou pequenas desvantagens 8 10 Algumas desvantagens 3 7 Muitas ou grandes desvantagens 0 2 Viabilidade de estudo Medidas já existem 7 10 Requer adoção de medidas, mas não funcionários em tempo integral 3 6 Requer funcionários em tempo integral 0 2 Magnitude Afeta a maioria dos serviços 7 10 Afeta mais de 2 serviços, mas não a maioria 4 6 Afeta de 1 a 2 serviços/ departamentos Impacto no fluxo de internação Mais do que um dia de permanência 7 10 Algumas horas a um dia de permanência 5 6 Algumas horas de permanência ou menos 0 4 Impacto financeiro US$ 1 milhão ou mais 7 10 US$ 100 mil a US$ 1 milhão 4 6 Até US$ 100 mil 0 3 Impacto em outros processos (multiplicador) Afeta a maioria dos processos 7 10 Afeta mais de 2 processos, mas não a maioria 4 6 Afeta de 1 a 2 processos 0-3 Impacto na qualidade do atendimento do paciente Sustentabilidade (habilidade de conexão) 7 Nível de visibilidade 1 Nível de melhoria de Importância para os pacientes 7 desempenho necessário 1 Capacidade de aceitação interna 7 Impacto para os funcionários 5 Impacto para os médicos Média 5,7 3,9 Coordenadas University of Utah, Salt Lake City, Utah, EUA.

85 Apêndice 75 Ferramenta 4: Índice de indicadores de eficiência Indicadores estatísticos para diagnóstico de gargalos Categoria Indicador estatístico Defi nição Exemplo de meta Tempo de permanência total Tempo total do paciente na emergência 156 minutos Pacientes do departamento de emergência Tempo de permanência de pacientes liberados para voltar para casa Tempo de permanência dos pacientes admitidos Pacientes que deixaram o hospital sem serem examinados Tempo do paciente na emergência até a liberação para casa Tempo do paciente na emergência até sua admissão a um leito de paciente internado (ou da unidade de curta permanência) Porcentagem de pacientes que deixam a emergência sem serem vistos por um médico 141 minutos <240 minutos 0,55% Horas de desvio de ambulância Horas mensais em média de desvio de ambulâncias 9,29 horas Requisições de designação de leito Tempo entre a requisição do leito pela emergência e o horário em que o paciente é instalado efetivamente no leito 30 minutos Designação do leito à instalação do paciente no leito Tempo entre o horário em que é feita a designação do leito até o horário em que o paciente é efetivamente colocado na cama 30 minutos Admissões Proporção entre gerente de caso e pacientes Número de gerentes de caso comparados com o número de pacientes 1:20 40 Ocupação de leitos ao meio-dia Censo feito ao meio-dia contando os leitos com pacientes internados 90% Índice de efi ciência de ocupação Censo da meia-noite dividido pelo censo do meio-dia 0,85 Tempo entre a requisição do transportador e a remoção do paciente Tempo que leva para o transportador buscar o paciente 15 minutos Transportes Requisições de transporte por hora Número de transportes requisitados por hora para cada transportador 2,5 3,0 requisições por hora Porcentagem de pacientes que receberam uma data de alta estimada Porcentagem de pacientes que receberam uma previsão da data de alta pelo menos 48 horas antes de serem liberados 90% Liberações de pacientes Precisão de altas pendentes Precisão das requisições referentes a alta pendente 80% 90% Dias evitáveis Porcentagem de dias que os pacientes não precisavam estar no hospital 1,5% Dias em longa permanência Porcentagem de dias do tempo de permanência total que os pacientes fi caram hospitalizados para receber diagnóstico 10% Média anual de rotatividade de leitos Número de pacientes ocupando um leito no período de um ano 61 Tempo de retorno na radiologia Do recebimento da requisição de um exame radiológico simples aos resultados prontos 30 a 60 minutos Serviços auxiliares Tempo de retorno no laboratório Do recebimento da requisição de exames gerais de sangue aos resultados prontos 30 a 60 minutos Requisições classifi cadas como alta pendente Porcentagem de requisições para departamentos auxiliares que foram emitidas com uma data de alta pendente N/D Rotatividade dos leitos Da alta do paciente à cama limpa 60 minutos Limpeza do quarto Da limpeza da cama à notifi cação ao controle de leitos Tempo para notifi car a limpeza da cama ao controle de leitos 10 minutos Conformidade com a norma de notifi cação de leito sujo Partida do paciente e necessidade de limpeza de leito informados ao gerenciamento de leitos >70% entrevistas e análise da Advisory Board.

86 76 Gerenciamento de capacidade de próxima geração Ferramenta 5: Planilha de perguntas sobre diagnósticos estatísticos Observação sobre o uso As perguntas abaixo foram elaboradas para ajudar as organizações a decidirem quais indicadores métricos de efi ciência utilizar. As perguntas devem ser aplicadas a cada indicador estatístico em consideração. Uma maioria de respostas Não em qualquer categoria sugere que o indicador não deve ser utilizado, devendo ser eliminado. Acessibilidade a dados Sim Não 1. Este é um tipo de indicador estatístico que o hospital já está monitorando? 2. O sistema é capaz de calcular e produzir relatórios contendo os resultados desses indicadores? 3. Alguém é capaz de coletar esses dados efi cazmente? Frequência de monitoramento 1. Este indicador pode ser monitorado com a frequência necessária para possibilitar tomadas de ação apropriadas? 2. Este indicador estatístico pode ser monitorado mais de uma vez por ano? Confiabilidade dos dados 1. Este indicador é calculado por um sistema automatizado (RME/AAT)? 2. Se não for, os dados registrados são comprovadamente exatos? 3. Os gerentes confi am nesses dados para tomadas de decisão? Comunicabilidade do conceito 1. Este indicador estatístico é fácil de ser explicado e compreendido pelos líderes de departamento? 2. Os gerentes em geral concordam com a defi nição do indicador estatístico? Aplicabilidade dos dados 1. Este indicador destaca áreas do hospital que precisam ser aprimoradas? 2. Este indicador monitora processos do hospital que afetam o fl uxo de internação? 3. Este indicador está diretamente relacionado às metas de efi ciência da instituição? Responsabilidade dos funcionários 1. Este indicador ajudará o desempenho dos funcionários em relação ao fl uxo de internação? 2. Este indicador possibilitará a identifi cação de pessoas acima e abaixo do nível médio de desempenho? 3. É possível incorporar metas ou referências externas a este indicador? entrevistas e análise da Advisory Board.

87 Apêndice 77 Ferramenta 6: Lista de verificação para resumo de alta Principais elementos de um resumo de alta Elemento-chave Concluído Problema que levou à hospitalização Principais constatações e resultados de exames Diagnóstico fi nal (principal e secundário) Sumário da estada no hospital Condições na alta Destino após a alta Medicação na alta Consultas de acompanhamento e plano de gerenciamento proposto Problemas previstos e intervenções sugeridas Trabalhos e exames de laboratório pendentes Recomendações de consultores em subespecialidades Documentação de instruções dadas ao paciente Nome e telefone 24 h para os registros médicos do hospital American College of Physicians Hospitalist, disponível em: acphospitalist.org/archives/2009/03/discharge.htm, acessado em 30 de março de 2009; entrevistas e análise da Advisory Board.

88 78 Gerenciamento de capacidade de próxima geração Ferramenta 7: Plano de atendimento pós-hospitalar Plano de atendimento pós-hospitalar American College of Physicians Hospitalist, disponível em: acphospitalist.org/archives/2009/03/discharge.htm, acessado em 30 de março de 2009; entrevistas e análise da Advisory Board.

89 Apêndice 79 Plano de atendimento pós-hospitalar (cont.) Greenwald J, Understanding and Re-Engineering the Hospital Discharge Towards Safety and Accountability, Boston Medical Center, 2006.

90 80 Gerenciamento de capacidade de próxima geração

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