Gestão do fluxo do paciente internado e seus impactos: qualidade, segurança e sustentabilidade

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1 Gestão do fluxo do paciente internado e seus impactos: qualidade, segurança e sustentabilidade Claudia Laselva ISMP Brasil Ouro Preto _ MG Abril 2014

2 Programa Fluxo do Paciente O termo fluxo descreve o movimento progressivo de produtos, informações e pessoas através de uma sequência de processos, considerando o movimento sem interrupções e/ou gargalos. Na saúde, representa o movimento de pacientes, informações ou equipamentos entre os departamentos como parte da via de cuidado ao paciente (1). A gestão do fluxo de pacientes é uma forma de melhorar os serviços de saúde. A adaptação da relação entre capacidade e demanda, aumenta a segurança do paciente e é essencial para assegurar que os pacientes recebam o cuidado certo, no lugar certo, na hora certa, durante todo o tempo (2). FLUXO Prestar serviços para atender a demanda (real) de pacientes. CONFIANÇA Reduzir a variação e melhorar a confiabilidade. Assistência Ideal SEGURANÇA Aumentar a capacidade de respostas frente a problemas no fluxo de paciente. (1) NHS Institute for Innovation and Improvement - (2) IHI Institute for Healthcare Improvement -

3 Eficiência operacional está diretamente associada à satisfação e segurança do paciente

4 Link entre Gerenciamento dos Leitos e Fluxo do Paciente ADMISSÕES DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA Demanda por leitos Aguardando leitos Cancelamentos ADMISSÕES ELETIVAS Admissão no Leito Leitos LIVRES ALTAS Leitos ocupados Modificado de NHS Institute for Innovation and Improvement -

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6 Columbia / Carolina do Sul -Grande número de eventos adversos associados a alta ocupação, tempo prolongado de espera no serviço de emergência, insatisfação do cliente e empregado. -Reuniões periódicas com os cirurgiões para definição dos procedimentos eletivos e não eletivos, ajustes das agendas conforme a possibilidade de reagendamento dos procedimentos. Construir novos leitos Suavizar o fluxo cirúrgico -Trabalho em conjunto de médicos institucionais e autônomos. Resultados: -aumento da segurança do paciente (redução eventos adversos). -benefícios financeiros. -aumento do volume cirúrgico.

7 TMP é uma medida de eficiência: quão eficientemente uso meus leitos

8 Programa Fluxo do Paciente 2010 Advisory Board International (3) Advisory Board Company. Next-Generation Capacity Management Collaborating for Clinically Appropriate and Efficient Inpatient Throughput. 2010, USA

9 A maioria dos entrevistados consideraram que mais de 5% dos leitos dia do hospital eram ocupados em justificativa clínica e 29% declararam que pelo menos um em cada cinco leitos seria desnecessário.

10 Quando os pacientes não são preparados para a alta eles permanecem internados, mesmo quando clinicamente aptos para sair. Consequências: atraso nas admissões de emergência, cancelamento de procedimentos eletivos e desaceleração do hospital Com efeito: gargalos na alta determinam perda de toda e qualquer eficiência dio hospital.

11 Em uma internação a preparação para a alta só começa quando o paciente já está medicamente apto a deixar o hospital. Tarefas demoradas, como educar pacientes, reconciliar medicação, etc...demoram a ocorrer e, causam atrasos. Este esquema é simplificado: estamos iniciando tarefas de preparação para a alta desde o início da estadia do paciente.

12 Nem todos os atrasos são internos. Atenção à falta de suporte para cuidados pós-agudos e aprovação do financiamento para os cuidados pós-agudos

13 A capacidade virtual pode ser usada para melhorar o acesso ao tratamento de pacientes adicionais, reduzir custo, reduzir headcount operacional, gerar receita adicional por volumes crescentes de pacientes mais complexos. Facilidade de Acesso Reduz TMP Aumenta giro de leitos Melhoria na gestão do cuidado no tempo adequado para um maior volume de pacientes de maior complexidade Satisfação e Retenção de Pessoas Engajamento da equipe, melhoria da satisfação interna Maior satisfação dos médicos Melhoria da cultura departamental, trabalho em equipe Melhoria da Qualidade e Segurança do paciente Redução de eventos adversos Diminuição da taxa de mortalidade Maior satisfação do paciente Geração de Receita e Redução de Custos Menos leitos dia por paciente para o mesmo volume de pacientes, com menos leitos operacionais Mais volume, mais resultados Redução de custo fixo por menos leitos operacionais Paciente Experiência do Paciente!!!!

14 Programa Fluxo do Paciente Relação Capacidade x Demanda 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 Alternativas: Expansão da Capacidade Instalada e Incremento de Recursos no Sistema Expansão da Capacidade Virtual = Eficiência Operacional Super Ocupação Taxa de Ocupação Pacientes Internados Capacidade Ociosa 85% Principais Causas da Ineficiência Operacional que Impactam o TMP Hospitalar 1 Ocupação inadequada dos leitos (20 30%) 2 Estrutura em Silos Dificulta uma abordagem mais sistêmica do fluxo do paciente no hospital 3 Falta de práticas padronizadas de alta hospitalar

15 Contexto - Queda da margem EBITDA desde : Queda da rentabilidade da margem EBITDA em 4,7 p.p. (2009 x 2008) ação prioritária: aumento da eficiência operacional Otimização do fluxo do paciente Redução do TMP Aumento do Giro de leitos Aumento de pacientes-dia/ano 2011: Aumento da Rentabilidade em 2,9 p.p. (ganho de eficiência foi um dos fatores)

16 Programa Fluxo do Paciente Agendamento Cirúrgico Comercial Centro Cirúrgico Agendamento Clínico Check in Unidade de Internação UPA Satisfação do Cliente CTI Check out Transporte de Pacientes Pacientes Longa Permanência Atendimento Obstétrico Materno Infantil Readmissões

17 Programa Fluxo do Paciente Agendamento Cirúrgico Comercial Centro Cirúrgico Agendamento Clínico Check in Unidade de Internação UPA Satisfação do Cliente CTI Check out Transporte de Pacientes Pacientes Longa Permanência Atendimento Obstétrico Materno Infantil Readmissões

18 Indicadores Gerais HIAE Resultados 2012 Meta 2014: 4, Fonte: Epidemiologia Resultados acumulados de Dezembro 2013.

19 Indicadores Gerais HIAE Resultados Meta 2014: 6,49 Fonte: Epidemiologia Resultados acumulados de Dezembro 2013.

20 Indicadores Gerais HIAE Resultados Fonte: Epidemiologia Resultados acumulados de Dezembro 2013.

21 Indicadores Gerais HIAE Resultados Complexidade Einstein Pagantes Fonte: Epidemiologia Resultados acumulados de Dezembro 2013.

22 Programa Fluxo do Paciente Readmissões em até 30 dias (excluindo Oncologia) % de readmissões em até 30 dias (excluindo grupo Oncologia) Melhor Especialidade Berçário 0,5% 0,2% Cardiologia 12,2% 12,2% Cirurgia Bariátrica 1,8% 0,6% Cirurgia Cabeça e Pescoço 2,4% 0% Dermatologia e Cirurgia Plástica 3,0% 3,5% Endócrino 12,0% 12,3% Gastroenterologia, Gastrocirurgia, Proctologia e Cirurgia geral 7,4% 6,7% Ginecologia 1,3% 2,0% Hematologia 48,8% 44,8% Mastologia 3,6% 4,6% Maternidade 3,1% 3,3% Moléstias Infecciosas 14,0% 15,4% Moradores 33,0% 37,1% Especialidade Nefrologia e Urologia 14,0% 14,2% Neurologia 12,8% 13,3% Oftalmologia 12,3% 11,5% Otorrinolaringologia e Cirurgia Buco-Maxilo 2,2% 2,0% Outros 22,5% 21,1% Pediatria 11,5% 9,5% Pneumologia e Cirurgia Torácica 15,2% 17,8% Reumatologia e Ortopedia 7,0% 6,1% Saúde Mental 9,1% 13,4% Transplantes 32,1% 26,4% Vascular 7,9% 9,1% Total geral 9,1% 8,8%

23 Programa Fluxo do Paciente Satisfação do Cliente Pesquisa Espontânea_HIAE Reclamações/1.000 pacientes-dia Melhor Elogios/1.000 pacientes-dia Melhor

24 Programa Fluxo do Paciente Agendamento Cirúrgico Comercial Centro Cirúrgico Agendamento Clínico Check in Unidade de Internação UPA Satisfação do Cliente CTI Check out Transporte de Pacientes Pacientes Longa Permanência Atendimento Obstétrico Materno Infantil Readmissões

25 Processo Realizar Atendimento Não Eletivo Resultado Geral O fluxo para atendimento dos pacientes níveis 4 e 5 implantado no PA. Processo: Realizar Atendimento Não Eletivo Histórico Histórico Realizado Meta Tempo médio de atendimento do paciente urgência relativa (4 e 5) super track - 1:16 1:12 1:06 Número de queixa relacionados a espera Tempo médio de espera para ser encaminhado ao atendimento super track 0:26 0:25 0:23 0:22 Tempo total do exame - ULTRA 1:44 2:00 1:40 1:53 Tempo total do exame - TOMO 1:02 1:02 0:55 1:10 Tempo porta balão - IAM Número de queixa relacionados a espera por 1000 passagens UPA - 1,71 1,20 0,89 Tempo médio de encaminhamento do paciente urgência relativa (FAST) - - 0:23 0:21 Tempo médio de espera para ser atendido na triagem - - 0:23 0:03 Tempo médio de atendimento do paciente urgência relativa (FAST) - - 4:00 2:06 Tempo Porta Imagem 0:36 0:39 0:45 0:39 Tempo Porta Agulha 0:55 0:51 1:00 1:01 Fora da Meta Dentro da Meta

26 Processo Realizar Atendimento Não Eletivo Tempo Porta Imagem e Porta Agulha Indicador Tempo Porta Imagem Melhor Indicador Tempo Porta Agulha Melhor Principais ações que impactaram nos resultados Feedback individual junto aos médicos titulares com relação aos seus resultados Orientação para a equipe multiprofissional nos treinamentos avançados ( que engloba os profissionais médicos das unidades externas)

27 Gargalos no Agendamento Clínico e Cirúrgico O processo de agendamento é crítico para a programação da ocupação dos leitos, sendo seu principal problema o alto número de cancelamento dos agendamentos cirúrgicos e o baixo índice de agendamentos clínicos. Agendamento Cirúrgico Centro Cirúrgico Agendamento Clínico Check in Unidade de Internação Check out UPA CTI

28 Processo Realizar Agendamento Clínico e Cirúrgico Resultado Geral O processo de agendamento é crítico para a programação da ocupação dos leitos, sendo seu principal problema o alto número de cancelamento dos agendamentos cirúrgicos e o baixo índice de agendamentos clínicos. Processo: Realizar Agendamento Clínico e Cirúrgico Histórico Histórico Meta 2013 Realizado % Agendamento clínico realizado 37% 51% 60% 53% % Pré-cadastro clínico com agendamento no prazo realizado 70% 77% 90% 78% % Pré-cadastro cirúrgico de 1º horário realizado (3 dias de antecedência ao procedimento) 54% 82% 90% 85% P90 Prazo de liberação de senha para Faturamento P90 Tempo de auditoria de Conta Fora da Meta Dentro da Meta

29 Ckeck in Agendamento Cirúrgico Comercial Centro Cirúrgico Agendamento Clínico Check in Unidade de Internação UPA Satisfação do Cliente CTI Check out Transporte de Pacientes Pacientes Longa Permanência Atendimento Obstétrico Materno Infantil Readmissões

30 Processo Realizar Check In para Internação Resultado Geral

31 Do Check in ao Check out

32 Processo Realizar Check out e disponibilizar leitos Check in - Check out Dez/13

33 Processo Realizar Check In para Internação Resultado Geral O processo de internação dos pacientes não pode ser demorado, gerando insatisfação já no início do contato com o HIAE. Processo: Realizar Check In para Internação Histórico Histórico Meta 2013 Realizado % Alocação correta (na especialidade) 90% 89% 91% 89% % Check in realizado com o pré cadastro 64% 76% 80% 76% % Check in realizado com o pré cadastro cirúrgico - 75% 85% 72% % Check in com carta de solicitação para internação % 76% % Check in cirurgias eletivas, fonte pagadora convênio com autorização - 38% 100% 55% % Noites de cortesia indevida 0,94% 0,20% 1,00% 1,04% Número de noites de cortesia concedidas Número de noites de cortesia concedidas incorretas Tempo médio para internação (Check in) 01:03 00:50 00:45 00:47 Tempo médio de espera para atendimento (TME) 00:06 00:04 00:03 00:04 Tempo médio de atendimento (TMA) 00:14 00:12 00:11 00:12 Tempo médio de espera de Leito (TMEL) 00:26 00:19 00:18 00:16 Tempo médio para acionamento do mensageiro (TMAM) 00:03 00:02 00:02 00:02 Tempo médio de locomoção até o quarto (TML) 00:13 00:12 00:11 00:11 Indicador de queixas por falta de vagas Indicador de queixas por demora no atendimento Tempo médio de espera por leito para pacientes UPA (UTI, Semi e Apartamento) 1:20 1:04 1:00 1:06 % de admissões com origem CIRÚRGICO 51% 70% 51% % check in com TMI > 0:45 16% 14% 23% Fora da Meta Dentro da Meta

34 Processo Realizar Check In para Internação Tempo Médio para Internação Indicador de Tempo médio para Internação Melhor Principais ações que impactaram nos resultados do Tempo médio para internação Utilização do 3ºB UPI, com abertura às 05h (de acordo com a taxa de ocupação). Implantação do sistema Voice (ganho na logística de RH x leitos para higienização). Supervisão e atividades do enfermeiro na internação. Estudo da demanda e antecipação de recursos (exemplo: RH). Alinhamento dos Gestores. Agilização da internação por meio da realização do pré cadastro. Aplicação da teoria das filas para definição de estrutura e recursos adequados na internação. Pontos de melhorias Fluxo de Admissões direto na pré-internação Piloto iniciado em 10/01/2014 / Término em 07/02/2014 Lean Six Sigma: Melhoria na identificação do paciente e otimização do cadastro (Internação, UPA e CMA)

35 CTI Agendamento Cirúrgico Comercial Centro Cirúrgico Agendamento Clínico Check in Unidade de Internação UPA Satisfação do Cliente CTI Check out Transporte de Pacientes Pacientes Longa Permanência Atendimento Obstétrico Materno Infantil Readmissões

36 Processo Prestar Assistência no CTI Resultado Geral

37 Processo Prestar Assistência no CTI Resultado Geral Foco em redução do tempo de espera do paciente com alta no CTI e da indisponibilidade de leito. Processo Prestar Assistência no CTI Histórico Histórico Realizado Meta Tempo de espera do paciente no CTI com alta 09:38 06:41 05:00 03:37 Tempo para disponibilização de leito para paciente de alta no CTI 07:52 05:34 04:00 02:32 Tempo para transferência do paciente do CTI para CMC 01:45 01:07 01:00 01:04 Tempo gasto entre solicitação e disponibilização do novo leito no CTI :00 03:25 Tempo de saida CTI/SEMI :00 01:02 Tempo TOTAL UTI/SEMI :00 04:28 Fora da Meta Dentro da Meta

38 Processo Prestar Assistência no CTI Tempo de Espera O indicador de Tempo médio de espera do paciente, com alta, no CTI Melhor Principais ações realizadas Priorização das transferências de pacientes com alta do CTI, alocação conforme disponibilidade. Definição de rotina e critérios para transferência do paciente com alta no CTI para CMC. Redefinição de retaguardas para alocação de pacientes geriátricos, crônicos e de moléstias infecciosas. Pontos de melhorias Sistematização do processo de reserva e alocação de leitos. Centralização do controle de leitos do hospital (CTI, CMC, Materno).

39 Processo Prestar Assistência no CTI % de altas do CTI para a residência Semi Neuro jan/13 fev/13 mar/13 abr/13 mai/13 jun/13 jul/13 ago/13 set/13 out/13 nov/13 dez/13 Acumulado Saídas Óbitos Saídas-Óbitos Transferências Trans+Altas % Altas para residência 35% 45% 30% 30% 35% 32% 29% 44% 40% 43% 47% 44% 37% Semi Leste jan/13 fev/13 mar/13 abr/13 mai/13 jun/13 jul/13 ago/13 set/13 out/13 nov/13 dez/13 Acumulado Saídas Óbitos Saídas-Óbitos Transferências Trans+Altas % Altas para residência 42% 39% 36% 31% 29% 27% 32% 42% 43% 32% 39% 42% 35% Uco jan/13 fev/13 mar/13 abr/13 mai/13 jun/13 jul/13 ago/13 set/13 out/13 nov/13 dez/13 Acumulado Saídas Óbitos Saídas-Óbitos Transferências Trans+Altas % Altas para residência 59% 56% 60% 51% 46% 46% 45% 43% 56% 49% 53% 55% 51% UTI jan/13 fev/13 mar/13 abr/13 mai/13 jun/13 jul/13 ago/13 set/13 out/13 nov/13 dez/13 Acumulado Saídas Óbitos Saídas-Óbitos Transferências Trans+Altas % Altas para residência 3% 3% 3% 5% 5% 3% 7% 3% 3% 2% 1% 2% 4%

40 Centro Cirúrgico Agendamento Cirúrgico Comercial Centro Cirúrgico Agendamento Clínico Check in Unidade de Internação UPA Satisfação do Cliente CTI Check out Transporte de Pacientes Pacientes Longa Permanência Atendimento Obstétrico Materno Infantil Readmissões

41 Processo Realizar Cirurgia Resultado Geral O foco de atuação foi reduzir o cancelamento de cirurgias de 1º horário (1 dia antes do procedimento). Visando a melhoria da rotina dos centros cirúrgicos, foram definidas ações para a redução dos atrasos no início das cirurgias, mas a resposta dos médicos ainda é incipiente.

42 Processo Realizar Cirurgia Resultado Geral Visando a melhoria da rotina dos centros cirúrgicos, foram definidas ações para a redução dos atrasos no início das cirurgias e cancelamento dos procedimentos agendados para o primeiro horário. Processo Realizar Cirurgia Histórico Histórico Meta 2013 Realizado Tempo de atraso no início das cirurgias 0:35 0:42 0:35 0:31 % Cirurgias canceladas no 1º horário (1 dia de antecedência ao procedimento) 11,7% 7,5% 5,0% 6,1% % de cirurgias realizadas no projeto RAI4-14% 30% 31% % cirurgias realizadas CC 5º e I4 Segundas e Terças - 30% 35% 31% Fora da Meta Dentro da Meta

43 Unidade de Internação Agendamento Cirúrgico Comercial Centro Cirúrgico Agendamento Clínico Check in Unidade de Internação UPA Satisfação do Cliente CTI Check out Transporte de Pacientes Pacientes Longa Permanência Atendimento Obstétrico Materno Infantil Readmissões

44 Processo Prestar Assistência na Unidade de Internação Resultado Geral

45 Processo Prestar Assistência na Unidade de Internação Resultado Geral O maior gargalo na Unidade de Internação é a falta de leito na alta demanda, seja por pacientes crônicos ocupando o leito, pelas indisponibilidades devido aos status: manutenção, isolado, ocupado por acompanhante, retaguarda, pela permanência acima do previsto e não alisamento da demanda cirúrgica. Processo Prestar Assistência na Unidade de Internação Histórico Histórico Realizado Meta % Indisponibilidade de leitos 0,83% 0,56% 0,50% 0,52% % Previsões de alta 73% 89% 90% 94% % Previsões de alta em até 02 horas 45% 57% 60% 83% Intervalo admissão e início plano terapêutico com prescrição - 0:21 0:20 0:11 Intervalo admissão e início plano terapêutico SEM prescrição - 0:55 0:20 0:42 Índice de previsibilidade de alta hospitalar CMC % 89% % Ocupação pacientes longa permanência 5,06% 5,39% 4,50% 4,24% % Ocupação pacientes longa permanência excluindo CTI Neo e Irremovíveis - - 4,50% 3,93% Readmissão menor que um mês 9,3% 9,1% 9,1% 8,8% Nº de reclamações por mil paciente dia 1,83 2,18 2,18 1,80 Nº de elogios por mil paciente dia 11,49 12,41 12,41 14,11 Fora da Meta Dentro da Meta

46 Processo Prestar Assistência na Unidade de Internação Intervalo entre admissão na unidade e início do plano terapêutico Admissões COM prescrição médica (50%) Melhor Intervalo admissão x Início do Plano Mínimo 1º Quartil Média Mediana 3º Quartil Máximo Desvio Padrão Admissões COM Prescrição 00:00:00 00:00:00 00:08:32 00:05:00 00:12:00 00:41:00 00:12:58 Admissões SEM prescrição 00:08:00 00:25:00 00:57:42 00:43:00 01:32:00 02:40:00 00:43:35 Admissões SEM prescrição médica (50%) Melhor

47 Processo Realizar Check out e disponibilizar leito Pacientes Internados Indicador % de AM até às 9h - CMC Melhor Indicador de tempo entre AM e AF / CMC Melhor Alta Médica-Final Mínimo 1º Quartil Média Mediana 3º Quartil Máximo Desvio Padrão dez/13 00:22:33 00:39:39 00:45:00 00:43:14 00:52:41 00:57:18 00:10:23

48 Processo Materno-Infantil Agendamento Cirúrgico Comercial Centro Cirúrgico Agendamento Clínico Check in Unidade de Internação UPA CTI Check out Pacientes Longa Permanência Atendimento Obstétrico Parto Internação Obstétrica

49 Processo Prestar Assistência Materno-Infantil Resultado Geral Processo Prestar Assistência Materno-Infantil Histórico Histórico Realizado Meta Quantidade de partos Saidas Homecare - 4% 5% 3% % Previsões de alta MAT % 76% % Previsões de alta em até 02 horas MAT % 63% % Previsões de alta PED % 72% % Previsões de alta em até 02 horas PED % 78% Indicador % de altas com Home Care (Maternidade Einstein em casa) Fora da Meta Dentro da Meta Melhor

50 Processo gestão dos Pacientes com Longa Permanência Agendamento Cirúrgico Comercial Centro Cirúrgico Agendamento Clínico Check in Unidade de Internação UPA CTI Check out Pacientes Longa Permanência Atendimento Obstétrico Parto Internação Obstétrica

51 Processo gestão dos Pacientes com Longa Permanência Indicador % de leitos ocupados por pacientes com Longa Permanência (> 100 dias) Melhor Indicador % de leitos ocupados por pacientes com Longa Permanência (> 100 dias) (excluindo CTI Neo e Não elegíveis) Melhor

52 Planejamento para Alta Hospitalar Prática 1 Alta visibilidade da data da ALTA / Envolvimento do Paciente e Familiar Embora muitos hospitais têm uma política de previsão de alta hospitalar, a informação não está sempre evidente para o paciente ou membros da família. Razões para atraso da Alta Hospitalar Agenda / Programação Ordens médicas e Serviços Adicionais Atrasos da Enfermagem Escrita de ordens médicas atrasadas Outros Paciente, Família, Prontidão Fatores chaves para o atraso do paciente Falta de conhecimento sobre as etapas e tempos programados para alta. Falta de transporte. Falta de cuidador. Detalhes da Estratégia Define o tempo estimado de permanência e a data da alta, o mais cedo possível. Permite a coordenação com a equipe multidisciplinar, família e paciente. Metas claras para a conclusão de cuidados.

53 Painel informativo no quarto do paciente

54 Ckeck out Agendamento Cirúrgico Comercial Centro Cirúrgico Agendamento Clínico Check in Unidade de Internação UPA CTI Check out Pacientes Longa Permanência Atendimento Obstétrico Parto Internação Obstétrica

55 Processo Realizar Check out e disponibilizar leito Resultado Geral Ações sobre o gerenciamento da rotina, desde a previsão de alta pelo médico, planejamento da alta hospitalar, a priorização dos leitos e a execução da higiene. Processo Realizar Check out e disponibilizar leito Histórico Histórico Realizado Meta Tempo médio de Check Out (entre alta médica e alta final) 1:39 1:12 1:00 0:55 % Altas médicas dadas antes do horário definido (9h) - 11% 50% 11% Tempo médio de higiene 1:09 1:16 1:15 1:01 % Altas médicas dadas até 10h 31% 27% 50% 25% % Altas médicas dadas antes do horário definido (9h) MAT - 22% 30% 23% % Altas médicas dadas antes do horário definido (9h) PED - 10% 30% 11% % Altas médicas dadas antes do horário definido (9h) CTIP - 15% 30% 11% Tempo médio de Check Out (entre alta médica e alta final) MAT - 2:34 2:00 2:03 Tempo médio de Check Out (entre alta médica e alta final) PED - 1:12 1:00 1:03 Tempo médio de Check Out (entre alta médica e alta final) CTIP - 1:19 1:00 1:11 % Altas médicas dadas antes do horário definido (9h) CMC - 11% 50% 8% Tempo médio de Check Out (entre alta médica e alta final) CMC - 1:03 1:00 0:43 % espera para início da higiene > 0:30 alertas Amarelo e Vermelho - 51% 45% 48% % Altas médicas dadas antes do horário definido (9h) ONCO % 4% Tempo médio de Check Out (entre alta médica e alta final) ONCO - - 1:00 0:49 Fora da Meta Dentro da Meta

56 Processo Realizar Check out e disponibilizar leito Espera higiene nos alertas Indicador % de espera para início da Higiene > 0:30 (alertas Amarelo e Vermelho) Melhor set/13 Mínimo 1º Quartil Média Mediana 3º Quartil Máximo Desvio Padrão Espera Amarelo 00:01:48 00:55:38 01:04:06 01:04:35 01:13:48 02:22:15 00:18:48 Espera Vermelho 00:00:57 00:51:03 01:00:39 01:01:45 01:10:52 02:22:32 00:21:22 out/13 Mínimo 1º Quartil Média Mediana 3º Quartil Máximo Desvio Padrão Espera Amarelo 00:00:46 00:52:14 01:02:45 01:02:21 01:13:18 02:45:09 00:22:02 Espera Vermelho 00:00:29 00:52:09 01:01:50 01:02:15 01:13:53 02:30:48 00:19:33 nov/13 Mínimo 1º Quartil Média Mediana 3º Quartil Máximo Desvio Padrão Espera Amarelo 00:00:30 00:47:42 01:00:23 00:59:50 01:11:11 04:36:05 00:22:41 Espera Vermelho 00:00:38 00:52:13 01:00:46 01:00:56 01:11:10 02:34:55 00:18:35 dez/13 Mínimo 1º Quartil Média Mediana 3º Quartil Máximo Desvio Padrão Espera Amarelo 00:00:32 00:50:43 00:59:38 01:00:58 01:11:14 02:01:25 00:20:04 Espera Vermelho 00:22:34 00:56:47 01:05:43 01:03:14 01:13:55 02:04:02 00:14:31

57 Processo Realizar Check out e disponibilizar leito Espera higiene nos alertas Demora no deslocamento entre blocos e andares; Retirar apto da lista de espera; Principais causam que impactaram no resultado Dar entrada na arrumação somente após retirar enxoval e resíduo do apto ou esvaziando carro de coleta ; Liberação do apto em outro local (exemplos: corredores, refeitório, etc..); Absenteísmo (faltas e atestados) média de 05 pessoas; Falta da retirada do enxoval pela equipe de enfermagem. AÇÕES EM ANDAMENTO Mai - Inicio do projeto de melhoria no sistema Health Care System - Responsáveis: Adriano, Barbara e Maira. Gestão de Camareiras Gestão do Serviço de Limpeza Concorrente de Leitos Liberação do Apartamento para equipe de Limpeza via telefone pela equipe de Mensageiro e Técnico do Transporte Jul - Testando produtos e método de limpeza com ganho de produtividade - Rubbermaid Ago - Inicio do projeto Lean Six Sigma - Redução do Volume de Transferência entre Unidades - Responsável: Carla Ledo Set - alteração do tempo de deslocamento para o alerta com redução de 15 min para 10min Mesa de Operações: Assistente Administrativo está localizado no setor de Governança para facilitar na comunicação e agilizar no giro do leito das 07hs as 09hs Reunião mensal: Aproximação da equipe com apresentação dos resultados e oportunidades de melhorias

58 Processo Realizar Check out e Disponibilizar leitos Realizar Higiene Histórico :44 Histórico :39 Histórico :12 Histórico :55 0:21 1:49 1:01 4:56 0:16 1:10 1:09 4:14 0:12 0:57 1:16 3:37 0:09 0:47 1:01 2:52 Indicador de Tempo de higiene do quarto Profissionais por leito A partir de Profissional por leito Melhor

59 Índice de Segurança do Paciente

60 Índice Fluxo do Paciente Indicador Real 2012 Meta 2013 jan/13 fev/13 mar/13 abr/13 mai/13 jun/13 jul/13 ago/13 set/13 out/13 nov/13 dez/ Giro de leito 6,16 6,23 5,82 5,75 6,42 6,36 6,60 6,32 6,61 6,79 6,39 6,68 6,50 5,89 6,39 n Cirurgia ambulatorial 14% 30% 6% 21% 29% 33% 28% 26% 37% 47% 33% 32% 50% 34% 31% n % de cirurgias realizadas CC5º e I4-2a e 3a 30% 35% 31% 28% 26% 37% 30% 29% 32% 30% 33% 30% 28% 32% 30% n Índice de previsibilidade de alta (lançamento e assertividade) 72% 77% 79% 81% 85% 90% 91% 91% 94% 92% 92% 94% 92% 93% 89% n % de leitos ocupados LP > 100 dias 5,4% 4,5% 5,2% 5,0% 5,0% 4,7% 4,0% 4,2% 4,3% 4,0% 3,4% 2,9% 3,6% 4,5% 4,2% n TMP pacientes cirúrgicos não PGs (alta e baixa) 3,97 3,75 4,14 3,76 3,93 3,28 3,64 3,81 4,20 3,51 3,69 3,46 3,81 3,85 3,58 n TMP pacientes clínicos com permanência até 15 dias 3,32 3,15 3,35 3,35 3,25 3,29 3,49 3,43 3,44 3,38 3,36 3,43 3,41 3,34 3,38 n TMP - HIAE (global) 4,15 4,08 4,41 4,07 3,95 4,18 4,10 4,22 4,18 4,00 3,99 4,08 4,03 4,10 4,11 n TM atendimento pacientes 4 e 5 (senha até alta) 1:16 1:12 1:14 1:12 0:59 1:41 1:37 1:07 1:04 1:04 0:53 0:50 0:46 0:50 1:08 n TM espera leito - UPA 1:06 1:00 0:51 1:04 0:40 1:09 1:19 1:13 1:22 1:06 1:08 1:21 1:07 0:56 1:07 n TM de espera leito + transferência - CTI para CMC 7:00 5:00 3:37 4:05 2:58 3:00 3:07 3:15 2:29 3:37 3:49 4:08 4:42 3:23 3:32 n % de leitos com espera para início da higiene > 0:30 (alertas amarelo e vermelho) 51% 45% 60% 43% 40% 61% 47% 42% 44% 45% 54% 43% 44% 53% 48% n TM para internação (senha até leito) 0:50 0:45 0:46 0:47 0:47 0:43 0:49 0:54 0:54 0:49 0:44 0:46 0:47 0:44 0:48 n % de check in com tempo de internação > 0:45 17% 14% 25% 25% 11% 13% 25% 30% 31% 22% 25% 27% 27% 20% 24% n Índice 100% 70% 83% 119% 99% 93% 90% 99% 120% 110% 115% 114% 102% 101% n

61 BENCHMARKING HIAE x LITERATURA VISIBILIDADE DOS RECURSOS E DA INFORMAÇÃO ALTA HOSPITALAR INICIAR TRATAMENTO DEMANDA INTERNA ALINHAMENTO EXTERNO Pré- Admissão Admissão Diagnós tico Procedi mento Recupe ração Alta Pós-Alta Domicílio - Alisamento da demanda - Unidades ambulatoriais - Hospital-dia - Protocolos de acesso imediato - Unidades de observação Orientadas para o fluxo - Estrutura de Serviços nos finais de semana - Programa de Qualidade e Segurança: - Time de Resposta Rápida -Processo focado em reduzir TMP-CTI - Parcerias -Alinhar a coordenação de alta e pós-alta - Unidades especializadas - Reservar leitos em instituições de LP - Reengenharia da alta - Infraestrutura voltada para o Fluxo do paciente - Acordos com serviços de - Diagnóstico dos CFP emergência - Agenda pré-alta - week hospitals - Alta visibilidade das informações de alta - Médicos hospitalistas - Alertas de pendências de alta - Sala de espera de alta - Alta conduzida pela enfermagem - Sistemas inteligentes de gerenciamento de leito - Sistemas de localização de pacientes/recursos - Dashboard de gerenciamento do fluxo -Call center - Sistemas de previsão do TMP -Prontuário eletrônico - Feedback operacional em tempo real

62 ALINHAR A PROPOSTA COM O PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO DA SBIBAE: FOCO EM ANÁLISES ECONÔMICAS Taxa de Ocupação - Morumbi Sensibilidade - TCMA - Paciente-Dia O Planejamento Estratégico da SBIBAE, com visão até 2020, prevê crescimento de leitos no HIAE atingindo um total de 817. Estima diferentes taxas de ocupação assumindo TMCA de pacientes-dia de 3,0; 4,5 e 6,0%. 87,5% 89,3% 88,7% 85,3% 83,9% 82,9% 83,7% 83,4% 83,7% 84,8% 85,7% 86,0% 81,5% 81,1% 80,0% 79,0% 85,0% 83,8% 84,1% 81,1% 96,6% 91,1% 86,0% 85,4% 81,7% 78,1% 76,0% 74,7% 76,5% 74,3% 72,4% 72,1% 70,0% E 2013E 2014E 2015E 2016E 2017E 2018E 2019E 2020E Leitos Real Paciente-Dia 3,0%a.a. Paciente-Dia 4,5%a.a. Paciente-Dia 6,0%a.a. A melhoria da eficiência operacional do HIAE com o Programa de Fluxo do Paciente, com redução do TMP e aumento de giro dos leitos, pode subsidiar decisão de rever o cronograma de investimentos direcionados para expansão de leitos de unidades de internação.

63 Efeito do TMP no HIAE Unidade Morumbi em ganhos ou déficits de leitos A estimativa de pacientes-dia para 2014 é um acréscimo de 12 mil em relação a Analisando o efeito da redução do TMP e o aumento do número de pacientesdia, verificamos que redução do TMP para 4,0 dias significaria um ganho de 34 leitos, suprindo a demanda pelo aumento de pacientes-dia previsto no plano, sem necessidade de novos.

64 SIMULAÇÃO DE GANHOS DE LEITOS RECEITA E EBITDA INCREMENTAL MODELO 2 O resultado de uma redução da meta do TMP para 2014 em 2% estima um aumento de receita (incremental) de pacientes internados de aproximadamente R$ 25,5 milhões, com um EBITDA incremental da ordem de R$ 5,7 milhões. Mantida esta redução para o período , ou seja, TMP de 4,00 dias, o EBITDA incremental acumulado no período seria da ordem de R$ 63,3 milhões.