Planeamento de Circuitos Logísticos em Ambiente Hospitalar

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1 Planeamento de Circuitos Logísticos em Ambiente Hospitalar O Caso da José de Mello Saúde Daniel José Simões Pereira Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em Engenharia e Gestão Industrial Júri Presidente: Profª. Ana Paula Ferreira Dias Barbosa Póvoa Orientadora: Profª. Susana Isabel Carvalho Relvas Vogal: Profª. Ana Isabel Cerqueira de Sousa Gouveia Carvalho Outubro de 2013

2 Por opção do autor, esta dissertação não foi escrita ao abrigo do novo acordo ortográfico. ii

3 Resumo As adversas condições económico-financeiras vividas em Portugal obrigam as empresas a ajustar funcional e operacionalmente os seus processos. Contudo, têm que manter níveis de serviço e competitividade elevados e, sempre que possível, criar valor para os seus clientes. Para tal, transportar os seus processos para níveis de eficiência que lhes permitam atingir esses níveis tornase fundamental. Assim, a José de Mello Saúde (JMS), referência nacional na prestação de serviços de saúde, pretende introduzir melhorias no funcionamento dos circuitos logísticos internos do HospitalCuf Infante Santo. Apesar dos níveis de serviço serem consistentes, a operacionalidade dos circuitos e sua eficiência pode ser melhorada. Além de se pretender melhorias para cada circuito individualmente, o objectivo final é a criação de sinergias entre circuitos através do cruzamento de funções entre eles. Através duma análise cuidada a seis circuitos, serão propostas melhorias tendo em consideração as ferramentas da metodologia Lean, procurando desperdícios e estudando a sua eliminação. Esta metodologia tem sido implementada com sucesso na área dos cuidados de saúde, sendo referida por Lean Healthcare. Nesta dissertação estuda-se o problema através da caracterização dos seis circuitos logísticos, debatendo-se os principais constrangimentos, limitações e ineficiências. Realiza-se uma revisão bibliográfica aos temas que melhor se adequam ao problema e passa-se à apresentação da metodologia. Estudam-se vários cenários de melhoria, analisando o impacto das poupanças de tempo no tempo útil de trabalho dos distribuidores e sugerindo onde pode a JMS aplicar essas poupanças. Finalmente apresentam-se as conclusões da dissertação indicando ainda possíveis desenvolvimentos futuros. Palavras-chave: melhoria de processos, circuitos logísticos internos, cruzamento de circuitos/funções logísticos, poupanças de tempo, Lean Healthcare. iii

4 Abstract The adverse economic and financial conditions prevailing in Portugal require companies to adjust their processes, functionally and operationally. Nevertheless, they have to strive to maintain high service and competitiveness levels while focusing on creating value to customers. For such, transporting their internal processes to efficiency levels that allows them to reach those service and competitiveness levels becomes fundamental. Thereby, José de Mello Saúde, national benchmark company in healthcare provision, intends to introduce improvements in the internal logistic circuits operations of their HospitalCuf Infante Santo. Although their service levels are consistent, logistic circuits efficiency can be improved. In addition to individual improvements on every circuit, the ultimate goal is to create synergies between them by interconnecting functions and activities. Through a careful analysis of six circuits, improvements will be proposed taking into account Lean methodology s tools and techniques, specially seeking for waste activities and studying their elimination, which has been successfully implemented in the healthcare field, being referred by Lean Healthcare. In this Master s thesis the problem is studied through the characterization of the six logistic circuits, debating the main constraints, limitations and inefficiencies. A literature review comprising the topics that best suits the problem is carried out and, then, the methodology to follow is presented. Several scenarios of circuits improvement are studied, analyzing the impact of time savings on workers useful work time and suggesting where JMS can apply those savings. Finally, the main findings of this dissertation are presented, designating also further topics to future development. Keywords: process improvement, internal logistic circuits, logistic circuits/functions interconnection, time savings, Lean Healthcare. iv

5 Agradecimentos A conclusão deste trabalho representa o virar da última página de um importante capítulo da minha vida. Esta dissertação é dedicada principalmente aos melhores pais do mundo, que me permitiram chegar a este momento de grande satisfação pessoal e sempre me apoiaram. Um imenso obrigado. Um agradecimento muito especial à Professora Susana Relvas, pela oportunidade de realizar o trabalho na área pretendida, pela simpatia, disponibilidade e excelência demonstradas em todo o período de execução do trabalho e pela liberdade de decisões que proporcionou. Melhor orientação que a sua é difícil imaginar, sinceramente. Aos meus amigos que partilharam esta travessia comigo, tornando-a menos complicada, pelo apoio oferecido e por me levantarem o ânimo nos maus momentos. Vocês valem tudo. Muito obrigado. Aos funcionários da José de Mello Saúde, em especial ao Eng. João Costa Macedo pelo desafio lançado e pela oportunidade de estudar um caso ímpar e a todo o staff do HospitalCuf Infante Santo com quem interagi, obrigado. v

6 Índice 1. Introdução Contextualização do Problema Objectivos da Dissertação Metodologia Estrutura do Trabalho Definição do Caso de Estudo Introdução à José de Mello Saúde Caracterização do problema Circuito do Material Clínico Circuito do Material Farmacêutico Circuito da Roupa Circuito dos Resíduos Circuito da Alimentação Circuito do Correio Interno Discussão sobre os Circuitos Logísticos Actuais do HCIS Conclusões do Capítulo Revisão Bibliográfica Introdução Origem e Definição do Termo Lean Os Sete Tipos de Desperdícios Lean Thinking Técnicas, Ferramentas e Metodologias de Suporte à Implementação de Lean Lean Healthcare Lean aplicado à área da saúde Uma Perspectiva Histórica Sobre Lean Healthcare e Respectiva Literatura Os Sete Tipos de Desperdícios na Área da Saúde Os Princípios Lean Aplicados à Área da Saúde Problemas verificados na implementação de Lean aos Serviços de Saúde Conclusões do Capítulo Metodologia de Trabalho Desperdícios ou Perdas no Funcionamento dos Circuitos Identificação de Valor Recolha, Tratamento e Análise de Dados Dados Relativos ao Circuito do Material Clínico Dados Relativos ao Circuito do Material Farmacêutico Distâncias entre Armazéns, Elevadores e Serviços Clínicos Mapeamento dos Fluxos de Valor Mapas do Circuito do Material Clínico vi

7 4.4.2 Mapas do Circuito do Material Farmacêutico Conclusões e Críticas Relativas à Utilização dos VSM Simulação do Funcionamento dos Circuitos Conclusões do Capítulo Resultados e Propostas de Melhoria Circuito do Material Clínico Definições de Pressupostos Relativos aos Funcionários Cenário 1 Utilização dos PDT nas Salas de Arrumos dos Serviços Clínicos Cenário 2 Tarefa de Contagem Feita pelo Pessoal Médico Circuito do Material Farmacêutico Definições de Pressupostos Relativos aos Funcionários Cenário 1 Utilização dos PDT no Armazém Cenário 2 Utilização dos PDT nas Salas de Arrumos dos Serviços Clínicos Cenário 3 Tarefa de Contagem Feita pelo Pessoal Médico Cruzamento de Funções Entre os Circuitos do Material Clínico e Farmacêutico Cenário 1 Sem Alteração de Escalonamentos Cenário 2 Com Alteração de Escalonamentos Conclusões e Críticas do Estudo do Cruzamento de Funções Propostas de Melhoria Para os Restantes Circuitos Conclusões do Capítulo Conclusões Finais e Desenvolvimento Futuro Bibliografia Anexo 1 Esquematização dos Pisos do HCIS Anexo 2 Escalonamentos dos Circuitos Anexo 3 Identificação dos Sete Tipos de Desperdícios dos Circuitos Anexo 4 Dados Recolhidos (Circuito do Material Clínico) Anexo 5 Duração das Tarefas Por Dia da Semana (Circuito do Material Clínico) Anexo 6 Dados Recolhidos (Circuito do Material Farmacêutico) Anexo 7 Duração das Tarefas Por Dia da Semana (Circuito do Material Farmacêutico) Anexo 8 Distâncias entre Armazéns, Elevadores e Serviços Clínicos Anexo 9 Duração Total Diária por Dia da Semana Cenário 1 (Circuito do Material Clínico) Anexo 10 Duração Total Diária por Dia da Semana e Taxa de Carga Horária Cenário 2 (Circuito do Material Clínico) vii

8 Lista de Tabelas Tabela 1 - Instalações da JMS e suas características (Fonte: JMS dados referentes a 2011)... 5 Tabela 2 - Grupos característicos dos tipos de resíduos Tabela 3 - Horários e regras de entrega e recolha de carros de alimentação (Fonte: JMS) Tabela 4 - Horários das rondas do circuito do correio interno Tabela 5 - Identificação de Valor Tabela 6 - Tratamento dos dados recolhidos (Circuito do Material Clínico) Tabela 7 - Tratamento dos dados recolhidos (Circuito do Material Farmacêutico) Tabela 8 - Durações totais das tarefas por dia da semana (Circuito do Material Clínico) Tabela 9 - Durações totais semanais das tarefas (Circuito do Material Clínico) Tabela 10 - Taxas de carga horária das tarefas de distribuição (Circuito do Material Clínico) Tabela 11 - Taxas de carga horária das tarefas de distribuição - Cenário 1 (Circuito do Material Clínico) Tabela 12 - Durações totais das tarefas por dia da semana (Circuito do Material Farmacêutico) Tabela 13 - Durações totais semanais das tarefas (Circuito do Material Farmacêutico) Tabela 14 - Taxas de carga horária das tarefas de distribuição (Circuito do Material Farmacêutico). 64 Tabela 15 - Duração total diária por dia da semana - Cenário 1 (Circuito do Material Farmacêutico). 66 Tabela 16 - Taxas de carga horária das tarefas de distribuição - Cenário 1 (Circuito do Material Farmacêutico) Tabela 17 - Duração total diária por dia da semana - Cenário 2 (Circuito do Material Farmacêutico). 67 Tabela 18 - Taxas de carga horária das tarefas de distribuição - Cenário 2 (Circuito do Material Farmacêutico) Tabela 19 - Duração total diária por dia da semana - Cenário 3 (Circuito do Material Farmacêutico). 68 Tabela 20 - Taxas de carga horária das tarefas de distribuição - Cenário 3 (Circuito do Material Farmacêutico) Tabela 21 - Durações totais semanais das tarefas (Cruzamento de Circuitos) Tabela 22 - Taxas de carga horária das tarefas de distribuição (Cruzamento de Circuitos)...71 Tabela A 1 - Escalonamento do circuito do material clínico (Fonte: JMS) Tabela A 2 - Escalonamento do circuito do material farmacêutico (Fonte: JMS) Tabela A 3 - Escalonamento do circuito dos resíduos (Fonte: JMS) Tabela A 4 - Escalonamento do circuito do correio interno (Fonte: JMS) Tabela A 5 - Identificação dos Sete Tipo de Desperdícios dos Circuitos Tabela A 6 - Dados recolhidos (Circuito do Material Clínico) Tabela A 7 - Duração das tarefas por dia da semana (Circuito do Material Clínico) Tabela A 8 - Dados recolhidos (Circuito do Material Farmacêutico) Tabela A 9 - Duração das tarefas por dia da semana (Circuito do Material Farmacêutico) Tabela A 10 - Duração total diária por dia da semana - Cenário Tabela A 11 - Duração total diária por dia da semana - Cenário Tabela A 12 - Taxas de carga horária das tarefas de distribuição - Cenário 2 (Circuito do Material Clínico) viii

9 Lista de Figuras Figura 1 - Metodologia a seguir na dissertação... 2 Figura 2 - Tarefas dos elementos do AC... 7 Figura 3 - Tarefas dos funcionários da Farmácia... 9 Figura 4 - Sequência normal de actividades do Circuito da Roupa Figura 5 - Os 5 Princípios do Lean Thinking Figura 6 - A evolução da temática Lean e o aparecimento do termo Lean Healthcare (adaptado de Laursen et al. (2003)) Figura 7 - Taxonomia da literatura sobre Lean Healthcare (adaptado de de Souza (2009)) Figura 8 - As 8 medidas do modelo flow (adaptado de Kollberg et al., 2007) Figura 9 - Serviços Clínicos dos Grupos 1 e 2 (Circuito do Material Clínico) Figura 10 - Duração média das tarefas dos Serviços Clínicos do Grupo 1 (Circuito do Material Clínico) Figura 11 - Duração média das tarefas dos Serviços Clínicos do Grupo 2 (Circuito do Material Clínico) Figura 12 - Serviços Clínicos dos Grupos 1 e 2 (Circuito do Material Farmacêutico) Figura 13 - Duração média das tarefas dos Serviços Clínicos do Grupo 1 (Circuito do Material Farmacêutico) Figura 14 - Duração média das tarefas dos Serviços Clínicos do Grupo 2 (Circuito do Material Farmacêutico) Figura 15 - Processo de agregação dos dados das durações das tarefas Figura 16 - VSM para os Serviços Clínicos do Grupo 1 (Circuito do Material Clínico) Figura 17 - VSM para os Serviços Clínicos do Grupo 2 (Circuito do Material Clínico) Figura 18 - VSM para os Serviços Clínicos do Grupo 1 (Circuito do Material Farmacêutico) Figura 19 - VSM para os Serviços Clínicos do Grupo 2 (Circuito do Material Farmacêutico) Figura 20 - Modelo exemplo de uma segunda-feira do circuito do material clínico Figura 21 - Carga Horária Semanal (min) das Tarefas de Distribuição e Restantes Tarefas (Circuito do Material Clínico) Figura 22 - Carga Horária Semanal (min) das Tarefas de Distribuição e Restantes Tarefas (Circuito do Material Farmacêutico) Figura 23 - Duração média diária (min) das tarefas de distribuição para os dois tipos de materiais - Cenário 1 (Semana 1) Figura 24 - Duração média diária (min) das tarefas de distribuição para os dois tipos de materiais - Cenário 1 (Semana 2) Figura 25 - Duração média diária (min) das tarefas de distribuição para os dois tipos de materiais - Cenário 2 (Semana 1) Figura 26 - Duração média diária (min) das tarefas de distribuição para os dois tipos de materiais - Cenário 2 (Semana 2) Figura 27 Exemplo do tipo de carro usado pelo Circuito do Material Farmacêutico ix

10 Figura 28 Exemplo do tipo de carro usado pelo Circuito do Material Clínico Figura 29 Exemplo do tipo de carro usado pelo Circuito do Material Clínico Figura 30 Esquematização dos pisos do HCIS Figura 31 - Piso -2 do HCIS Figura 32 - Piso -1 do HCIS Figura 33 - Piso 0 do HCIS Figura 34 - Piso 1 do HCIS Figura 35 - Piso 2 do HCIS Figura 36 - Piso 3 do HCIS x

11 Lista de Abreviaturas AAM Auxiliar de Acção Médica AC Armazém Central (do material clínico) AP Atendimento Permanente (Urgências) BO Bloco(s) Operatório(s) HCIS HospitalCuf Infante Santo JIT Just In Time JMS José de Mello Saúde PDT Portable Data Terminals TPS Toyota Production System UCIP Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente VSM Value Stream Map WIP Work In Progress xi

12 1. Introdução 1.1 Contextualização do Problema A incessante procura por formas de reduzir custos por parte das empresas, sem prejudicar o nível de serviço, leva ao aparecimento de novas maneiras de pensar e operacionalizar o negócio. Além disso, tem invariavelmente que se juntar a este cenário a grave crise financeira e económica em que vivemos actualmente, o que torna ainda mais fundamental reconsiderar os processos de negócio com vista à sua melhoria para que se alcancem, principalmente nestas condições, reduções de custos. Por outro lado, os consumidores estão cada vez mais exigentes e criticistas, o que também obriga as empresas a encontrarem novas formas de criar valor nos seus produtos e serviços. A evolução da importância e consideração da Gestão de Cadeias de Abastecimento e da Logística como matérias fundamentais para o crescimento sustentável das empresas é relatada na literatura nas últimas décadas, sendo exemplo o trabalho desenvolvido por Geoffrion e Powers (1995), onde são descritos os seis factores que contribuíram para tal, de onde se destacam a alteração do estatuto da actividade logística de negligenciável para essencial, no seio empresarial, e o impacto da evolução exponencial dos computadores e tecnologias de comunicação e informação. Um sector onde a actividade logística é essencial à eficiência do serviço é o sector dos serviços de saúde. Nos últimos anos tem-se assistido a uma crescente preocupação de melhoria contínua dos processos neste sector. Para este fim, tem-se recorrido a diversas metodologias e soluções, nomeadamente às tecnologias de informação e crescente utilização da metodologia Lean. Tendo em conta todo este contexto, a José de Mello Saúde (JMS) pretende canalizar os seus esforços na melhoria dos processos logísticos, incidindo nesta fase nos processos logísticos internos dos seus hospitais. O abastecimento dos diferentes materiais aos Serviços Clínicos é uma actividade fundamental para o seu bom funcionamento. É essencial que o material clínico, medicamentos e roupa estejam constantemente disponíveis para utilização, por parte do pessoal médico, de enfermagem ou técnicos, sempre que necessário e que tenham stocks correctos. É também necessário proceder à recolha de resíduos e roupa suja para que não ocorra a sobrelotação do espaço designado para tal, em cada Serviço Clínico. Por fim, a entrega dos carros de transporte de refeições em diferentes espaços temporais (correspondentes ao horário das refeições) e respectiva recolha, e a entrega de correio interno finalizam o conjunto dos circuitos logísticos que serão estudados na presente dissertação. O trabalho que se apresenta incide sobre os circuitos logísticos internos do Hospitalcuf Infante Santo (HCIS), uma das 10 unidades hospitalares a cargo da JMS. Pretende-se melhorar o funcionamento dos mesmos, principalmente nas funções de distribuição, mas não necessariamente apenas de uma forma individual. A distribuição simultânea de materiais de diferentes circuitos apresenta-se como uma possibilidade, ainda que sujeita a certas restrições. Nestes casos, os clientes finais serão os funcionários médicos ou outros de um determinado Serviço Clínico, que por sua vez prestam os cuidados de saúde necessários aos utentes. Assim, a satisfação dos utentes é tanto maior quanto 1

13 melhor for a acessibilidade a todos os materiais essenciais ao seu período de residência em ambiente hospitalar. Para tal suceder, é fundamental que a fase que antecede o consumo do material, ou seja, a distribuição e reposição do mesmo, seja executada de forma eficiente, bem como, quando aplicável, o posterior circuito de recolha de material usado. De acordo com o descrito anteriormente, pretende-se nesta dissertação de mestrado analisar os circuitos logísticos internos do HCIS e investigar possíveis melhorias ao seu funcionamento eliminando desperdícios e suas interligações, nomeadamente ao nível da função de distribuição dos diferentes materiais, com destino às salas de arrumação dos Serviços Clínicos. 1.2 Objectivos da Dissertação De acordo com o contexto do problema em estudo, a realização desta dissertação tem como objectivo principal o estudo de potenciais melhorias nos vários circuitos logísticos do HCIS. Para tal, foi necessário proceder a uma caracterização dos mesmos através do acompanhamento de vários dias de trabalho. Pretende-se também efectuar uma revisão bibliográfica que compreenda os temas mais importantes relacionados com o problema e que inclua uma pesquisa sobre as principais técnicas e metodologias de melhoria de processos na área dos serviços de saúde. No decorrer do trabalho foi decidido reduzir o foco de um estudo mais pormenorizado para apenas dois dos seis circuitos os circuitos do material clínico e do material farmacêutico, dado que a realização de uma recolha de dados relativos às durações das tarefas de distribuição para todos os circuitos seria inviável. De qualquer modo, objectivam-se propostas de melhoria para todos os circuitos na fase final deste trabalho. 1.3 Metodologia Apresenta-se neste ponto a abordagem metódica utilizada no desenvolvimento desta dissertação, que compreende as etapas seguintes (ver Figura 1): 1. Caracterização do Problema Real 2. Revisão Bibliográfica 3. Metodologia de Trabalho 4. Resultados e Propostas de Melhoria Figura 1 - Metodologia a seguir na dissertação Etapa 1 Caracterização do Problema Real: Na primeira etapa pretende-se a compreensão e análise do estado actual de uma unidade hospitalar específica da JMS, particularmente da rede logística interna dessa mesma unidade. Deseja-se, portanto, descrever esta operação caracterizando as principais estruturas, entidades e as restrições existentes. Etapa 2 Revisão Bibliográfica: Na segunda etapa realiza-se a revisão bibliográfica pertinente tendo em conta o problema identificado e caracterizado na etapa anterior. Primeiramente será feita 2

14 uma pesquisa sobre os projectos de melhoria de processos mais recorrentes nos serviços de saúde e, de seguida, uma pesquisa focada no problema em causa, na tentativa de encontrar estudos que se relacionem com o mesmo. Etapa 3 Metodologia de Trabalho: Na terceira etapa da presente dissertação será feito um enquadramento à situação processual da JMS e suas iniciativas de melhoria. Nesta secção estruturase a metodologia a seguir no desenrolar do trabalho e começa-se a apresentar a aplicação de algumas ferramentas Lean, como a identificação de desperdícios e os VSM. São feitos também o tratamento e análise dos dados recolhidos para os circuitos do material clínico e farmacêutico e expõem-se as plantas de cada piso do HCIS com a indicação das localizações dos armazéns, Serviços Clínicos e elevadores e as distâncias entre eles. Finalmente, relata-se uma possível utilização de um modelo de simulação para apoiar a resolução do problema. Etapa 4 Resultados e Propostas de Melhoria: Na fase final do trabalho estudam-se os vários cenários de melhoria para os circuitos do material clínico e farmacêutico, tanto individualmente como num panorama de cruzamento e integração de funções. Recomendam-se também, de uma forma mais geral e sem base quantitativa, melhorias processuais aos restantes circuitos. Sugerem-se ainda alguns tópicos de aprofundamento deste estudo para um desenvolvimento futuro. 1.4 Estrutura do Trabalho Esta dissertação encontra-se estruturada da seguinte forma: No presente capítulo é descrito o contexto em que se insere o problema em estudo, os objectivos pretendidos com a realização desta dissertação e a metodologia a utilizar na sua abordagem; No segundo capítulo é feita uma breve introdução à empresa e caracteriza-se o problema real em estudo, com a descrição do funcionamento das actividades logísticas internas de uma unidade hospitalar da JMS, através do estudo dos seus variados circuitos de distribuição e, por fim, apresentam-se as principais observações acerca dos mesmos; No terceiro capítulo realiza-se a revisão bibliográfica relacionada com o problema identificado anteriormente. Esta incide principalmente na metodologia Lean, suas características e aplicação, dado que se percebeu, nas pesquisas efectuadas, que é uma abordagem com grande utilização nos serviços de saúde. Finalmente, serão revistas as principais conclusões a reter desta revisão bibliográfica. No quarto capítulo entra-se na utilização de algumas ferramentas Lean, com a identificação de desperdícios inerentes ao funcionamento dos circuitos logísticos e a aplicação dos VSM aos circuitos do material clínico e farmacêutico. Apresentam-se também os dados recolhidos, procedendo ao seu tratamento e análise e as plantas dos pisos do HCIS com as referidas indicações das localizações e distâncias dos pontos de interesse. 3

15 No quinto capítulo inicia-se o estudo de diferentes cenários que visam o alcance de melhorias nos processos logísticos dos circuitos, em pormenor para os circuitos do material clínico e farmacêutico e duma forma mais geral para os restantes. No último capítulo da presente dissertação são apresentadas as conclusões gerais do trabalho e, além disso, projecta-se o possível desenvolvimento futuro. 4

16 2. Definição do Caso de Estudo Neste capítulo é feita uma breve introdução à empresa, com a apresentação das unidades hospitalares da JMS e respectivas características. Dá-se especial atenção à unidade hospitalar HCIS, uma vez que a temática desta dissertação de mestrado incide na operação dessa mesma unidade. A decisão desta escolha esteve a cargo da JMS, que pretende actualizar e melhorar a sua mais antiga unidade de cuidados de saúde. Neste capítulo realiza-se a caracterização do problema, com a descrição do funcionamento dos circuitos logísticos internos do HCIS que vão ser considerados neste trabalho. O texto é no entanto iniciado com uma breve introdução à JMS. 2.1 Introdução à José de Mello Saúde A JMS é a plataforma de negócio do Grupo José de Mello dedicada à área da saúde. Iniciou a sua actividade em 1945 com a abertura do HCIS e conta, actualmente, com 3 hospitais privados, 5 clínicas privadas e 2 hospitais em regime de parceria público-privada, sendo a JMS responsável pela gestão destas duas unidades hospitalares por um período de tempo definido contratualmente com o Estado. Apresenta-se na Tabela 1 um resumo das várias instalações geridas pela JMS e algumas características das mesmas. Tabela 1 - Instalações da JMS e suas características (Fonte: JMS dados referentes a 2011) Privados Início (ano) Área (m 2 ) Camas de Internamento Gabinetes Consultas Salas de BO* Volume de Negócios (M ) Hospitais Infante Santo Descobertas Porto Clínicas Belém N/A 40 N/A 6 Alvalade N/A 39 N/A 6 Cascais ,3 Instituto Diagnóstico e Tratamento N/A Parcerias Público-Privadas Torres Vedras Hospitais Braga ,6 * Bloco Operatório. Vila Franca de Xira N/D Face aos constantes investimentos realizados nos últimos anos, e pela voz do Presidente do Conselho de Administração Salvador de Mello, a JMS assume-se como a instituição privada de referência na prestação de cuidados de saúde. Além disso, contribui fortemente para o desenvolvimento do país dotando-o de unidades modernas e garantindo a prestação de serviços de 5

17 alta qualidade, apoiada numa gestão centrada na excelência e criando emprego altamente qualificado. Desta forma, a missão da JMS centra-se na prestação de serviços de saúde com os mais elevados níveis de conhecimento através do desenvolvimento do capital intelectual das organizações (José de Mello Saúde, 2011). Relativamente à unidade de cuidados de saúde onde incide o estudo, o HCIS foi fundado em 1945 em Lisboa, na zona de Santos, com a designação inicial de Hospital da CUF. É a mais emblemática instalação da JMS e continua a ser uma referência na prestação privada de cuidados de saúde em Portugal. Mantém-se fiel ao lema de qualidade e inovação que guiou o seu percurso durante estes anos, dedicados a melhorar a saúde dos seus utentes. O HCIS caracteriza-se por dispor de uma vasta oferta de serviços e especialidades, com o apoio da tecnologia mais recente, e mantendo uma relação privilegiada e centrada no doente. Dispõe, resumidamente, de internamento, bloco operatório, unidade de cuidados intensivos polivalentes, atendimento permanente, consulta pediátrica não programada, consultas de especialidade e uma oferta alargada de exames. Esta unidade hospitalar tem m 2 divididos em dois edifícios: o original, com 7 pisos (1 no subsolo e 6 à superfície) 1, situado na Travessa do Castro e um edifício mais recente de 9 andares, dedicado principalmente a consultas e alguns exames, na Av. Infante Santo. Este novo edifício não fará parte do estudo em causa, mas deverá ser tido em conta que os funcionários dos circuitos logísticos do HCIS se deslocam ao mesmo, para efectuar a distribuição e abastecimento dos materiais que manuseiam. Apresenta-se na Figura 30 (Anexo 1) uma montagem dos vários pisos do HCIS com a indicação da localização dos armazéns e Serviços Clínicos, tendo sida usada a ferramenta AutoCAD para a executar. 2.2 Caracterização do problema Nesta secção pretende-se caracterizar o actual funcionamento das operações logísticas internas do HCIS, no caso particular dos vários circuitos de distribuição de material da unidade hospitalar: circuito do material clínico, do material farmacêutico, da roupa, dos resíduos, da alimentação e do correio interno. Serão descritos, individualmente e com o detalhe devido, cada um dos referidos circuitos, com indicação da localização dos respectivos armazéns ou salas de trabalho, composição da equipa, horários de trabalho e escalonamentos e particularidades inerentes ao funcionamento de cada um. Para tal, foram realizadas várias sessões de acompanhamento do dia de trabalho de cada circuito, onde se registaram ainda os Serviços Clínicos visitados, tempos de deslocação, tempos gastos nas actividades correspondentes de cada circuito, elevadores usados, entre outros. No Anexo 8 podem ser consultadas imagens ilustrativas dos movimentos feitos pelos trabalhadores dos circuitos do material clínico e farmacêutico, com indicações das localizações dos Serviços Clínicos, armazéns, elevadores e distâncias entre eles. Estes esquemas, e o seu propósito, serão explicados em maior detalhe no capítulo Apenas o piso -2 é no subsolo. 6

18 2.2.1 Circuito do Material Clínico O circuito do material clínico compreende as actividades de contagem, registo dos consumos, picking e reposição de material além das actividades inerentes ao funcionamento normal de um armazém (recepção, armazenagem, encomendas) executadas pela equipa responsável pelo Armazém Central (AC) deste tipo de material. Material clínico é todo o material necessário para os tratamentos e necessidades médicas dos pacientes (exceptuando medicamentos, soros fisiológicos e outros materiais de cariz farmacêutico), tendo presença em todos os Serviços Clínicos do hospital. O Armazém Central deste material está localizado no piso -2 e dispõe aproximadamente de 200 m 2, onde são geridos cerca de 2000 artigos diferentes. A arrumação do material nas prateleiras e restante espaço é feita maioritariamente por ordem alfabética, com excepção aos artigos mais pesados e volumosos, que são arrumados com mais proximidade à porta. A equipa deste circuito é composta por 6 pessoas, que trabalham de segunda a sexta-feira, das 9 às 17 horas, e seguem o escalonamento apresentado no Anexo 2 (Tabela A1). Verifica-se no escalonamento que em bastantes Serviços Clínicos as requisições de material são já feitas informaticamente pelos responsáveis desses Serviços, justificado tanto pela menor quantidade e regularidade de material que é usado e aprovisionado nestes Serviços quando comparados com os restantes (uma vez que são pedidos semanais ou quinzenais) bem como pela inviabilidade das contagens serem feitas pelos funcionários do AC a todos os Serviços Clínicos, dado que não teriam tempo para o fazer no decorrer do dia de trabalho. Note-se ainda que as três idas semanais ao edifício da Av. Infante Santo nem sempre se concretizam, dependendo muito da quantidade pedida pelos Serviços desse local e podem ainda ser respondidos noutros dias da semana, funcionando por isso como entregas sem escalonamento fixo. Dos 6 funcionários do circuito, 4 deles encontram-se no AC. Destes 4 trabalhadores, 3 tratam das tarefas de distribuição de material e 1 deles fica em permanência no AC para tratar das chegadas de material dos fornecedores, de encomendas e gestão de inventário. Estão sujeitos a pedidos esporádicos de material por parte dos assistentes e auxiliares médicos, que se deslocam ao armazém, Este acontecimento provoca a paragem da função actual dos trabalhadores do AC para responder a estes pedidos, que se revelam mais acentuados às segundas-feiras dado que este circuito não funciona aos fins-de-semana, e pode haver um uso de material excepcionalmente elevado durante esse período. As tarefas de distribuição dos 3 elementos exemplificam-se no fluxograma seguinte (Figura 2). Deslocação ao Serviço Clínico para fazer contagem dos gastos de material (em papel) Retornar ao AC e registar a contagem no sistema. A requisição fica disponível no PDT Operação de picking com auxílio do PDT, através da leitura dos códigos de barras de cada artigo Deslocação ao Serviço Clínico para proceder à arrumação do material e confirmação de entrega com o pessoal médico/ assistentes Figura 2 - Tarefas dos elementos do AC 7

19 Note-se que estes funcionários optam por realizar todas as contagens de material de seguida, em vez de satisfazerem as quatro tarefas ordenadamente para cada Serviço Clínico, um de cada vez. Por vezes, é apenas um dos trabalhadores que se desloca aos Serviços para fazer as contagens, podendo os colegas ir ao encontro deste recolher a informação (caso já tenha terminado num determinado Serviço) para proceder aos respectivos registo e picking de material, enquanto o colega finaliza as contagens dos restantes Serviços a serem satisfeitos nesse dia. No caso dos Serviços Clínicos em que as requisições são feitas pelos seus responsáveis, estas tarefas reduzem-se para a operação de picking e posterior entrega de material ao serviço, sem arrumação. Como se observa na Figura 2, os Portable Data Terminals (PDT) só estão a funcionar no AC, não havendo ainda cobertura de rede para os mesmos nos Serviços Clínicos, dado que a sua introdução foi recente. Isto obriga a que as contagens de material nos Serviços Clínicos sejam suportadas por meio de papel, o que demora mais tempo. Ao usar os PDT na operação de picking, os trabalhadores conseguem poupar cerca de 10 a 15 minutos por pedido, já que o registo da operação fica automaticamente gravado no sistema informático, evitando novo registo manual. Este tempo poupado é um excelente indicador da quantidade de tempo que poderá ser economizada quando for possível utilizar os PDT para efectuar as contagens nos vários Serviços Clínicos. Refira-se ainda que o funcionamento do armazenamento e gestão deste material sofreu uma alteração no final de Fevereiro de Com vista a um controlo de stocks mais apurado, em especial do material usado nos Blocos Operatórios (BO) 1 e 2 material muito mais caro em relação ao restante e em considerável parte mantido à consignação (só é pago mediante o uso real) e por débito ao doente a organização decidiu colocar dois trabalhadores em permanência nos Blocos para proceder a contagens diárias, mais rigorosas e à unidade. Os dois funcionários presentes nos BO têm funções diferentes, sendo que um é responsável pela contagem do material de consumo normal (comum a praticamente todas as actividades dos Blocos) diariamente, quando antes era apenas bissemanal, e outro a fazer a contagem do material que é especificamente usado em cada intervenção cirúrgica. No primeiro caso, as contagens são efectuadas com deslocações às várias salas de arrumação de material nos BO, para proceder ao apontamento dos gastos face aos níveis de inventário estipulados. Findas estas contagens, é feito o registo das mesmas no sistema informático e, nos dias estipulados no escalonamento, é executado o picking do material em falta. Este picking pode ser feito pelo funcionário que está presente nos BO, que se desloca ao AC e depois transporta o material para o Serviço Clínico, ou por um colega do AC, decisão que é combinada entre eles. Contudo, a arrumação do material nas salas dos BO é sempre feita pelo funcionário que lá está em permanência. No segundo caso, as embalagens vazias dos materiais especificamente usados nas operações são colocadas num saco e entregues ao funcionário do armazém no fim da operação, para que este proceda ao registo da quantidade usada no sistema. Alguns destes materiais mais específicos e mais caros dos BO não fazem parte do stock normal do AC do hospital, sendo os pedidos de encomenda feitos directamente aos escritórios da sede de Carnaxide e, quando chegam ao HCIS, são entregues no AC mas arrumados directamente nos locais 8

20 designados para tal nos BO. O principal objectivo desta decisão é introduzir a reposição de material à unidade e não por níveis, como acontecia anteriormente Circuito do Material Farmacêutico O circuito do material farmacêutico funciona com significativa semelhança ao anterior. Compreende também as actividades de contagem, picking, reposição do material e registo dos consumos, além da recepção, armazenagem e pedidos de encomenda, executadas pela equipa de auxiliares da Farmácia. O armazém do material referente a este circuito, com cerca de 200 m 2, encontra-se no piso -1 e alberga vários milhares de artigos diferentes. A arrumação do material é preferencialmente feita por ordem alfabética mas tendo em conta também a forma farmacêutica (ou categoria) e dimensões dos produtos. A equipa de auxiliares que realizam as actividades deste circuito é composta por 5 elementos (4 distribuidores e 1 em permanência no armazém), que trabalham de segunda a sexta-feira, das 8h às 20h, com turnos desfasados. Dos 4 distribuidores, dois deles começam o serviço às 8 horas e acabam às 16h, outro começa às 10h e acaba às 18h e o último das 12h às 20h. No que toca ao funcionário que fica no armazém, está presente também desde as 8 às 16 horas. Esta equipa segue o escalonamento que se apresenta no Anexo 2 (Tabela A2). Estes trabalhadores da Farmácia estão também sujeitos a pedidos imediatos de auxiliares médicos dos Serviços Clínicos, que se deslocam ao armazém. No que diz respeito às tarefas de distribuição que estes funcionários realizam, as semelhanças com o circuito anterior são evidentes, tal como se observa no fluxograma da Figura 3. A principal diferença reside na decisão de registar tanto a informação relativa a contagens e a picking após a entrega e arrumação do material. Também neste caso, os funcionários, após dividirem entre si os Serviços Clínicos a satisfazerem, optam por fazer todas as contagens de seguida, retornando depois ao armazém para proceder ao picking e posterior arrumação de material para cada Serviço. Após todos os Serviços estarem cumpridos, procedem ao registo das contagens e picking dos mesmos. No caso dos Serviços Clínicos em que as requisições são feitas pelos seus responsáveis, estas tarefas reduzem-se para a operação de picking, arrumação de material no Serviço e registo do picking no sistema. Deslocação ao Serviço Clínico para fazer contagem dos gastos de material (em papel) Operação de picking, sem PDT, registando as quantidades em papel Deslocação ao Serviço Clínico para proceder à arrumação do material e confirmação de entrega com o pessoal médico/ assistentes Retornar ao armazém e registar os dados da contagem e picking no sistema Figura 3 - Tarefas dos funcionários da Farmácia É importante referir que neste circuito os PDT ainda não estão em funcionamento, mas a organização pretende a sua implementação brevemente, o que se traduzirá num ganho temporal nas actividades 9

21 de contagem (quando houver cobertura de rede) e de picking, tal como aconteceu no circuito do material clínico. Em termos de particularidades de funcionamento do circuito, existem indicações características para alguns dos Serviços Clínicos. Relativamente aos pisos onde existem Quartos de Internamento (pisos 0, 1 e 2) e Enfermarias (piso 1), pode classificar-se o abastecimento ou distribuição de medicamentos em dois diferentes tipos: 1. Dose Unitária: A Dose Unitária refere-se a uma caixa (também designada por cassete) com medicação específica para cada doente, definida pelos médicos aquando do internamento do mesmo no hospital, e que será composta por quantidades que se espera serem suficientes para 24 horas. Não são feitas contagens nos Quartos ou Enfermarias. Os auxiliares da Farmácia recolhem as caixas como as encontrarem e, no armazém, preenchem-nas com as quantidades em falta ou procedem a qualquer alteração de medicação, especificada pelo médico, com a posterior entrega da caixa aos quartos dos referidos Serviços Clínicos. 2. Tradicional: Neste caso, a ordem de tarefas é semelhante às do circuito do material clínico. Existem várias salas de arrumação de medicamentos nos vários Serviços Clínicos, com um stock definido, e são realizadas as contagens no local. Para os medicamentos as contagens e reposições são trissemanais (2 as, 4 as e 6 as ), mas para o material designado consumível (soros fisiológicos, etc.) são feitas contagens e reposições diárias. Nos Serviços de Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente (UCIP), BO (1 e 2) e Hemato-Oncologia os consumos de material são registados pelo pessoal médico e enviados informaticamente para a Farmácia. Este envio é efectuado ao fim do dia e os materiais são repostos pelos auxiliares da Farmácia no dia seguinte. Mais uma vez, optou-se por este sistema nestes Serviços Clínicos pelas características dos materiais ali usados (materiais de custo mais elevado e que são debitados ao doente). Semanalmente, e geralmente à quinta-feira, efectua-se uma contagem do stock localizado na UCIP por parte de um funcionário deste circuito, com o intuito de verificar se os registos dos consumos estão a ser bem efectuados pelo pessoal médico. Relativamente à célula Gases Medicinais presente no escalonamento, esta diz respeito a material usado praticamente em todos os Serviços Clínicos. Estes materiais são, por exemplo, bombas de oxigénio e semelhantes. Neste caso, é feita uma vistoria geral ao estado das bombas à medida que se vai executando as contagens ou reposições de material nos Serviços Clínicos em que estes produtos existem. Caso seja necessário regular ou trocar alguma bomba, os auxiliares da farmácia pedem o auxílio de um funcionário da manutenção Circuito da Roupa Este circuito envolve a recolha e distribuição de roupa suja e limpa, respectivamente. Por roupa entenda-se lençóis, colchas, fronhas, cobertores, batas, pijamas, entre outras. O armazém deste material encontra-se no piso -1 e tem perto de 100 m 2. 10

22 A equipa responsável pelo tratamento deste circuito é composta por 4 pessoas, que trabalham de segunda-feira a sábado, geralmente das 7h30 às 15h30. Uma dessas pessoas fica sempre no armazém a tratar das arrumações e a preparar os sacos de roupa para entregar. As restantes três tratam das recolhas e entregas ao longo do período de trabalho. Além disso, uma destas três pessoas é também responsável pelo registo das quantidades recolhidas no sistema informático, que normalmente acontece no fim da primeira volta de recolha de roupa suja e na volta final do turno, deixando assim a equipa de distribuição reduzida a 2 elementos, ainda que temporariamente. É importante realçar que esta equipa de 4 pessoas se transforma em apenas 3 em dois dias da semana (normalmente às quartas e quintas-feiras), numa questão relacionada com as folgas dos trabalhadores. Assim, nestes dias, o serviço que normalmente é feito por 3 distribuidores, passa a ser feito por apenas 2, dado que é necessário haver sempre uma pessoa no armazém. Não há um escalonamento fixo para este circuito. Todos os Serviços Clínicos, de todos os pisos, são visitados diariamente, alguns mais que uma vez por dia dada a sua maior utilização e necessidade deste tipo de material. Neste circuito recolhem-se e entregam-se em média 1500 kg de roupa diariamente. O dia de trabalho normal destes trabalhadores encontra-se de acordo com o fluxograma da Figura 4. Início da actividade Recolha de roupa suja em todos os Serviços; pesagem dos sacos para registo Troca de vestuário para iniciar o manuseamento de roupa limpa que chega da lavandaria Arrumação da roupa limpa no armazém e preparação dos carros de entrega Entrega de roupa limpa aos Serviços (normalmente até às 11h30) Por volta das 14h30, iniciam a ronda final de recolha Após nova ronda de entregas, preparam os carros para entregas do dia seguinte; segue-se troca de vestuário para iniciar recolha de sujos Depois de almoço, preparação dos carros para novas entregas de roupa limpa; um dos elementos vai aos Serviços verificar o que está mais em falta Troca de roupa para fazer nova recolha de roupa suja aos Serviços que gastam mais Figura 4 - Sequência normal de actividades do Circuito da Roupa As rondas de recolha são feitas individualmente, com os trabalhadores a combinarem de antemão quais os Serviços que cada um vai visitar. Os carros de recolha têm capacidade para transportar entre 8 a 12 sacos, com pesos entre 10 a 12 kg cada. No que diz respeito às entregas, são normalmente feitas por 2 trabalhadores simultaneamente e a experiência destes trabalhadores permite-lhes saber as necessidades mais urgentes de cada Serviço Clínico, sendo que a primeira ronda de entregas apenas contempla a distribuição da roupa mais usada fronhas, lençóis e colchas. As entregas são feitas de modo a que cada quarto de arrumação nos Serviços fique cheio. Os carros de entrega têm uma capacidade de transporte de 36 maços de 10 lençóis cada, equivalente a um peso de cerca de 100 kg. Tanto as rondas de recolha como as rondas de entrega começam pelos Serviços Clínicos que utilizam uma quantidade maior. Note-se que no fim de cada ronda de recolha de roupa suja é necessário proceder à pesagem dos sacos para registo no sistema, sacos esses que vêm já selados dos Serviços, com indicação do tipo e 11

23 quantidade de roupa que contêm, dado que pode dar-se o caso de existir roupa contaminada no interior, o que requer mais cuidados. A pesagem e armazenamento de roupa suja acontecem numa sala ao lado do armazém de roupa limpa. Futuramente, a administração tem como objectivo evitar que este circuito funcione aos sábados, mantendo-se apenas nos dias úteis Circuito dos Resíduos Este circuito diz respeito à recolha de resíduos. Os resíduos estão divididos em 4 grupos, consoante as suas características, que estão apresentados na Tabela 2. Tabela 2 - Grupos característicos dos tipos de resíduos Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Cartão Orgânico Resíduos Citostáticos Peças Reciclável Contaminado (sacos de Anatómicas, Fármacos da Saco Preto urina, compressas quimioterapia (altamente corrosivos, ensanguentadas) requer especial manuseamento), Medicamentos fora de prazo Os dois primeiros grupos dizem respeito à mesma família de resíduos mas que diferem entre si, divididos por uma menor (Grupo I) ou maior (Grupo II) necessidade de cuidados de manuseamento. A título de exemplo, pode pensar-se num pedaço de cartão que esteja contaminado ou não, sendo que pertencerá ao Grupo II no primeiro caso e ao Grupo I no segundo caso. No fundo, os grupos de resíduos estão organizados em ordem crescente de perigosidade ou contaminação, sendo os resíduos do Grupo IV os de grau mais elevado. Desta forma, os resíduos dos Grupos I e II são colocados em sacos do lixo enquanto os resíduos dos Grupos III e IV são colocados em contentores. O local de depósito dos resíduos encontra-se ao nível do piso 0, à superfície, afastado das zonas de cuidados médicos. Tem cerca de 110 m 2 sendo suficientemente grande para guardar até 100 contentores e uma quantidade de cartão/papel elevada. A equipa que trabalha neste serviço é composta por 4 pessoas, estando separados por turnos. Duas pessoas trabalham no turno da manhã (8h 14h) e outras duas no da tarde (15h 22h30). Este circuito funciona todos os sete dias da semana e tem escalonamento fixo, que se apresenta no Anexo 2 (Tabela A3). Como se observa, existem algumas indicações específicas para certos Serviços Clínicos, diferenciados na tabela por cores de célula diferentes. Existem também algumas restrições no funcionamento deste circuito, dadas as características dos materiais transportados. Este circuito deixa de funcionar nos pisos 1 e 2, nas zonas que correspondem às alas de internamento, a partir das 19 horas. Além disso, não pode passar nas recepções, sendo que os caixotes de lixo dessas zonas são recolhidos pela equipa de limpeza. Por outro lado, os resíduos de cartão, vidro, plástico e outras embalagens da Farmácia não fazem parte deste circuito, sendo recolhidos directamente pela ValorMed a partir do local de depósito, situado em frente ao armazém da Farmácia. Existem dois tipos de carros de recolha, um para recolher sacos (C1) e outro para transportar os contentores (C2). Este último tem capacidade para levar 6 contentores de 60 litros cada. Há três tipos 12

24 de contentores, diferenciados por cor e capacidade. Existem contentores verdes de 30 e 60 litros de capacidade e contentores vermelhos também de 60 litros. A diferença na cor serve para separar logo à partida, aquando da recolha, os resíduos mais perigosos (nomeadamente do Grupo IV, que são transportados nos contentores de cor vermelha). No fim de cada ronda de recolha são feitas pesagens aos sacos e contentores para registo, registo esse que será informatizado pelo responsável do circuito no dia seguinte. São recolhidos, em média, 850 kg de resíduos e 80 kg de papel/cartão, diariamente. A AmbiMed é a empresa que retira os resíduos do hospital a partir do local de depósito, uma vez por dia, das 12h às 13h, de segunda-feira a sábado Circuito da Alimentação O circuito da alimentação corresponde, na actividade específica de transporte, às acções de entrega e recolha dos carros alimentares aos Serviços Clínicos onde existem utentes internados. O serviço de cozinha, confecção e distribuição da alimentação é efectuado contratualmente pela Eurest, cujas instalações são no piso -2 do HCIS, cumprindo várias regras de funcionamento estipuladas pela responsável do Serviço de Dietética. Após a preparação dos carros seguindo os mapas alimentares, a entrega e recolha dos carros, que têm capacidade para transportar 16 refeições, são feitas de acordo com os horários e indicações que se apresentam na Tabela 3. Tabela 3 - Horários e regras de entrega e recolha de carros de alimentação (Fonte: JMS) Hora de Saída dos Mapas de Horário de Entrega Alimentação Refeições AP* e Normal Alterações Extemporâneas Angio** Pequenoalmoço Horário de Recolha 7h00 7h30 Até 11h00 8h00 8h50 8h50 10h30 Almoço 11h00 11h30 Até 15h00 12h00 12h50 12h50 15h00 Lanche 15h00 15h30 Até 18h00 16h00 16h50 16h20 17h30 Jantar 18h00 18h30 Até 20h40 19h00 19h50 19h35 22h00 Ceia 20h15 20h30 Até 21h00 21h00 21h30 21h00 7h00 (dia seguinte) Nota: Até à hora de entrega dos carros de alimentação, as alterações de dietas e transferência de pacientes devem ser efectuadas. *Atendimento Permanente (Urgências); **Angiografia Existe um elemento (que passará a ser referido por distribuidor ) que está especificamente encarregue das entregas e recolhas, trabalhando das 9h30 às 21h. Desta forma, as entregas do pequeno-almoço são asseguradas pelos funcionários que preparam os carros e, mesmo nas restantes refeições, o distribuidor pode vir a ser auxiliado por estes. Por outro lado, fora do período das entregas e recolhas dos carros, o distribuidor auxilia o pessoal da cozinha, preparando os conjuntos de talheres que acompanham as refeições, por exemplo. 13

25 Relativamente à ordenação de entregas dos carros alimentares aos Serviços Clínicos onde existem doentes internados, procede-se normalmente da seguinte forma: Pequeno-almoço: Internamento/Ambulatório (piso 0), Enfermarias (piso 1), UCIP (piso 3), Internamento (piso 1 e 2); Almoço, Lanche, Jantar e Ceia: Enfermarias (piso 1), Internamento (piso 2 e 1), UCIP (piso 3), Internamento/Ambulatório (piso 0); A recepção dos carros de alimentação nos vários Serviços Clínicos tem que ser sempre efectuada pela Auxiliar de Acção Médica (AAM), para que se verifique a conformidade das refeições. Caso haja um engano, a AAM deve contactar de imediato a empresa de restauração por telefone e comunicar ao responsável para se proceder às devidas alterações. Sempre que existir uma dieta no carro de alimentação que seja para ser fornecida a um utente após o horário estabelecido, a auxiliar deve solicitar de imediato à empresa de restauração que leve o tabuleiro de volta e o envie apenas à hora que o utente regresse, já com a refeição aquecida, dada a existência de vários alimentos que não podem estar à temperatura ambiente, correndo o risco de serem contaminados e causar intoxicações alimentares. Relativamente aos Serviços Clínicos de Atendimento Permanente (Urgências) e Angiografia, observase que existem horários específicos de entrega para estes Serviços. Nestes casos os pacientes não têm direito à escolha da refeição. Existem kits de refeição pré-definidos (pacotes com vários alimentos e bebidas) para estes Serviços, que devem ser pedidos por telefone à empresa de restauração, tendo em conta a hora limite dos pedidos das extemporâneas. Contudo, mesmo que surja um pedido fora destas horas, este deverá ser satisfeito pela empresa mediante devida justificação pelo chefe de serviço. Nestes dois Serviços existe ainda um inventário de suplementos alimentares (leite, chá, açúcar e bolachas) cujos níveis deverão ser mantidos no máximo sempre que possível, sendo solicitados telefonicamente à Eurest. Também no Serviço de Ambulatório foi implementado o sistema de kits pré-definidos e o processo de pedidos e entregas é o mesmo. Em todos os restantes Serviços Clínicos correspondentes a unidades de internamento existe também um stock de suplementos (mais completo que os dos Serviços de AP e Angiografia), que devem ser usados apenas em caso de necessidade extra. Quando usados, os artigos têm que ficar registados para que se proceda depois ao controlo semanal de inventário, realizado pelas assistentes do Serviço de Dietética (da JMS), e que depois fazem a requisição à Eurest, que procederá à respectiva reposição Circuito do Correio Interno Este circuito envolve a distribuição e recolha de correspondência, tanto no HCIS como no edifício da Av. Infante Santo. A sala de trabalho deste circuito encontra-se na parte de Recursos Humanos, junto à saída Norte do HCIS, ao nível do piso 0. 14

26 Existe apenas uma pessoa a fazer este circuito, de segunda a sexta-feira das 8 às 16 horas. Antes do circuito normal de trabalho, que inicia às 9h, a funcionária distribui jornais por alguns pontos do hospital, passa na Recepção A (piso 0) para recolher a lista de pacientes internados e leva-a à Administração (piso 4) e, na deslocação descendente, entrega correspondência aos BO (pisos 2 e 3) com origem naquela. De seguida, recolhe o correio que vem dos escritórios de Carnaxide, entregue ao fim do dia anterior, numa das recepções do HCIS. Procede-se a preparação do carro para iniciar a primeira de três rondas de entrega e recolha no hospital, intercaladas com duas idas ao edifício de consultas na Av. Infante Santo. Apresentam-se de seguida, na Tabela 4, os horários das rondas afectos às duas instalações. Tabela 4 - Horários das rondas do circuito do correio interno Hospitalcuf Infante Santo Edifício de Consultas da Av. Infante Santo Entre as 9h e as 10h Entre as 10h e as 10h45 Entre as 11h e as 12h Entre as 14h e as 14h45 Entre as 15h e as 16h No fim da primeira volta do HCIS (depois das 10 horas), dá-se a triagem da correspondência recolhida. Separam-se as cartas cujo destino é os CTT, a facturação para os escritórios de Carnaxide, as que seguem logo de seguida para o edifício de consultas e identifica-se o Serviço Clínico de destino das cartas que chegaram do Hospitalcuf Descobertas. Este processo repete-se de forma bastante semelhante no fim de todas as rondas, tanto com correspondência do HCIS como do edifício de consultas. Existe um circuito diário pré-definido, apresentado no Anexo 2 (Tabela A4), servindo de indicação para quais os Serviços que devem ser visitados primeiro e por que ordem. Contudo, não tem que ser seguido à risca, ficando ao cargo da funcionária o percurso a fazer mas sem efectuar grandes alterações Discussão sobre os Circuitos Logísticos Actuais do HCIS Através das referidas sessões de acompanhamento dos trabalhadores dos circuitos foi-se percebendo como é que, de facto, se desenrolam as operações dos mesmos, identificando-se algumas das mais visíveis restrições e ineficiências. Todos os circuitos são afectados negativamente pela existência de um elevado número de pessoas no hospital a certas horas do dia, além do transporte de doentes (que é o transporte mais importante de todos, tendo prioridade na ocupação de elevadores), contribuindo para o maior congestionamento de corredores e elevadores e consequente atraso das actividades dos funcionários, dado que as operações de transporte de material são realizadas com o uso de carros de diversas dimensões. Além disso, os circuitos do material clínico, material farmacêutico, da roupa e alimentação são alvo de pedidos de cariz urgente por parte dos auxiliares médicos (que normalmente se deslocam aos armazéns dos referidos circuitos, exceptuando no caso do circuito da alimentação), o que obriga a uma alteração das actividades normais dos funcionários dos circuitos. 15

27 Relativamente ao circuito do material clínico, a introdução dos PDT veio trazer uma melhoria bastante significativa em termos de poupança de tempo, ainda que a sua utilização só seja possível na operação de picking. Quando existir a possibilidade de utilizar os aparelhos na operação de contagem de material, este circuito funcionará de modo mais eficiente. Verificam-se, por vezes, perdas de tempo desnecessárias nas operações de contagem devido à falta de cuidado do pessoal médico e auxiliares, que colocam material no sítio errado, por exemplo, levando a um esforço redobrado dos funcionários do AC que fazem as contagens e reposições. O mesmo se aplica ao circuito do material farmacêutico. Acerca do circuito da roupa, o principal ponto de atenção recai na inexistência de um escalonamento a seguir. Mesmo que não fosse seguido à risca (mesmo os circuitos escalonados por vezes não seguem o escalonamento à risca), serviria de base de apoio caso um novo trabalhador fosse incluído na equipa. Além disso, observou-se o caso de várias viagens de recolha ou entrega de roupa que são claramente em vão, pois as salas de arrumação encontram-se vazias ou cheias, respectivamente, aquando da passagem dos funcionários do circuito no Serviço Clínico em questão. Em relação ao circuito da alimentação, pode dizer-se que está sujeito a muitas situações de pedidos fora dos horários normais das refeições. Observa-se a possibilidade de existência de alterações de refeições por um largo período de tempo, pedidos esses que se denominam por Extemporâneas no caso de doentes entrados, em dieta zero ou em nutrição entérica que se estendem até às horas de saída dos mapas de alimentação das refeições seguintes. Estas situações, quando ocorrem, trazem consideráveis constrangimentos ao pessoal da cozinha pois têm que responder de imediato a estes pedidos, interrompendo a preparação das refeições seguintes se for o caso. Estes acontecimentos podem ser mais controlados se as AAM utilizarem os stocks de suplementos dos Serviços Clínicos ao invés de satisfazerem os pedidos mais específicos dos pacientes. Observou-se ainda aquilo que se achou ser uma verificação em vão, que consome alguns minutos (entre 3 a 5). Como foi referido, as AAM têm que verificar a composição dos carros de refeições quando estes são entregues aos Serviços Clínicos. Se os carros são preparados conforme os mapas de alimentação enviados pelos responsáveis dos Serviços à Eurest, a composição destes vem já verificada e preparada correctamente pelos funcionários da empresa de restauração, pelo que a acção das AAM não passa de uma medida de segurança e precaução, assumindo que a Eurest não comete erros na preparação das refeições. (e que além disso não quererá ser responsabilizada pela ingestão de uma refeição desadequada por um paciente). Contudo, como não há seres humanos perfeitos, esta suposição não pode ser adoptada, pelo que se considera que esta verificação em vão das AAM é, na verdade, deveras importante e que os minutos despendidos com a mesma são necessários. No circuito do correio interno, a principal ineficiência verificada foi a existência de dois ou três pontos de recolha e entrega de correspondência separados por escassos metros, em algumas partes do HCIS. A junção destes pontos reduziria a quantidade de movimento e tempo necessários para efectuar as mesmas funções. 16

28 2.3 Conclusões do Capítulo Ao lidar com a realidade destes circuitos logísticos internos do HCIS conseguiu perceber-se que todos eles têm o seu grau de complexidade. Existem muitas situações de particularidade no que diz respeito ao funcionamento dos mesmos e, mesmo os circuitos com tarefas semelhantes, acabam por apresentar diferenças significativas entre si, como é o caso dos circuitos do material clínico e do material farmacêutico. Além disso, e estudando-se este problema numa unidade hospitalar, a imprevisibilidade de acontecimentos está sempre presente e pode inclusive afectar negativamente o funcionamento dos circuitos, situações estas que fogem, naturalmente, à responsabilidade dos trabalhadores dos circuitos, com estes a necessitarem que se adaptar a elas. Ainda assim, tentou-se caracterizar com o maior detalhe possível o funcionamento dos circuitos ou, pelo menos, relatar as situações que podem definir ou influenciar as operações logísticas de abastecimento de material aos Serviços Clínicos do hospital. Após esta caracterização, foi possível criticar alguns aspectos do funcionamento dos circuitos e identificar algumas ineficiências mais evidentes. Conclui-se assim que existe uma grande fonte de potenciais melhorias em todos os circuitos, seja no aumento da eficiência ou na redução de custos, e possivelmente sem precisar de grandes investimentos para tal. Um planeamento mais cuidado das operações, com regras mais assentes (para evitar, por exemplo, as situações das refeições personalizadas fora de horas, que as AAM permitem que aconteçam) e laboração mais padronizada em certas actividades são acções relativamente simples mas que podem ter um impacto muito significativo, para melhor, no desenrolar das actividades dos circuitos. De seguida apresenta-se a revisão bibliográfica, que incide principalmente na metodologia Lean e sua aplicação ao ambiente da prestação de cuidados de saúde. 17

29 3. Revisão Bibliográfica 3.1 Introdução Os serviços de saúde têm sido alvo de análises minuciosas na última década, muito por acção resultante de pressões governamentais, sindicais e dos utentes para que seja prestado um serviço mais eficiente, seguro e de maior qualidade. Quando a eficiência e qualidade são postas em causa cresce um impulso para a mudança, forçando os hospitais e locais de prestação de cuidados de saúde a procurar maneiras inovadoras para melhorar a qualidade do seu serviço ao mesmo tempo que se reduzem os custos (Langabeer et al., 2009). Além disso, a crise financeira que vivemos há já alguns anos, e que não tem perspectivas favoráveis de evolução para os próximos tempos, obriga à procura de formas de contenção de custos mas que ainda assim permita que se assegure os níveis de serviço estipulados. Para tal, a indústria dos cuidados de saúde adoptou diversas técnicas de melhoria de qualidade de outras indústrias, como Lean Thinking e Six Sigma (Black e Revere, 2006; Radnor e Boaden, 2008). Numa análise à literatura existente sobre projectos de melhoria de processos mais comuns na área da saúde, conclui-se que estes incluem melhorias no rendimento do bloco operatório (Adams et al., 2004; Fairbanks, 2007); melhorias no rendimento no departamento de emergência (Christianson et al., 2005; Dickson et al., 2009); redução de erros de medicação (Chan, 2004; Esimai, 2005); redução nos tempos de espera dos pacientes (Ben-Tovim et al., 2008; Bush et al., 2007), todos eles estudados e implementados usando técnicas das metodologias Lean e/ou Six Sigma; reescalonamento de horários do pessoal médico, usando diversos tipos de formulações matemáticas (Ernst et al. (2004), sendo que estes autores apresentam uma grande revisão de artigos sobre escalonamento de trabalhadores de diversas áreas); restruturação do fluxo de pacientes, através de sistemas computacionais de planeamento (Hanne et al., 2009), procedimentos heurísticos (Beaudry et al., 2010) ou através de mudanças na organização de alas de enfermaria, da configuração física do hospital e do sistema de planeamento de capacidade (Villa et al., 2009); e optimização de abastecimento de material clínico, com o uso de modelos matemáticos (van de Klundert et al., 2008; Lapierre e Ruiz, 2007). Rais e Viana (2010) apresentam uma excelente revisão sobre casos de aplicabilidade de matérias de Investigação Operacional nos cuidados de saúde, como por exemplo no planeamento de localização de infra-estruturas para cobrir o maior número de pessoas possível, previsão da procura ou planeamento de capacidade no bloco operatório. A pesquisa bibliográfica foi feita recorrendo principalmente aos motores de busca Google Scholar, B- On e Science Direct, com foco nos últimos 10 anos. Nesta pesquisa foram utilizadas e combinadas palavras-chave tais como healthcare (ou hospital) logistics, internal supply distribution (ou delivery), distribution planning e distribution scheduling. Não foi encontrado na literatura um caso que apresentasse semelhanças ao problema apresentado nesta dissertação. Pode dizer-se que a consideração em simultâneo dos circuitos logísticos mencionados e caracterizados na secção 2.2, com vista à melhoria do seu funcionamento como um todo e sua interligação, é uma abordagem nova e inovadora, dentro do âmbito dos resultados da pesquisa efectuada. Além disso, os casos mais 18

30 comuns e relatados na literatura sobre melhorias de processos de circuitos hospitalares internos tratam (apenas) do circuito da jornada do paciente, tanto através da metodologia Lean como de sistemas computacionais, como referido anteriormente. Assim, dado que se pretende melhorar principalmente a actividade de distribuição dos materiais característicos de cada circuito, estamos perante uma tentativa de reduzir ou eliminar desperdícios, o transporte ou movimento em vão, que não adiciona valor à actividade nem ao serviço a ser prestado, potenciando o possível transporte de vários tipos de materiais em simultâneo. Em consequência, a potencial libertação de recursos humanos poderá permitir canalizar esses recursos para outras tarefas, nomeadamente a melhoria do funcionamento dos circuitos logísticos mas em actividades que não a distribuição ou mesmo a participar noutros circuitos. A modelação matemática de um problema deste tipo, com vista à sua optimização, é altamente complexa, pelo que será dada uma maior ênfase à metodologia Lean e suas ferramentas na presente revisão bibliográfica, metodologia esta que de facto tem vindo a ser cada vez mais usada na área da saúde com vista à introdução de melhorias nos processos. Neste sentido, foi realizada uma pesquisa bibliográfica acerca do tema Lean aplicado à área da saúde. Esta pesquisa foi também efectuada utilizando o Google Scholar, B-On e Science Direct, e foram utilizadas e combinadas palavras-chave tais como lean healthcare, lean improvement, lean thinking healthcare e lean application/implementation. Tendo em conta o que foi descrito acima, resolveu-se estruturar a revisão bibliográfica da seguinte forma: Primeiramente será feita uma breve introdução sobre a metodologia Lean, a sua origem e objectivos, e definem-se ainda os diferentes tipos de desperdícios a eliminar; De seguida apresenta-se mais pormenorizadamente o tema Lean Thinking, focando na sua implementação e descrevendo as técnicas, ferramentas e metodologias mais utilizadas para tal. Finalmente combinam-se os termos Lean e Healthcare e explora-se esta nova vertente de planeamento de processos na área dos serviços de saúde. Descrevem-se também as adaptações dos vários tipos de desperdícios e dos cinco princípios Lean a esta área e relatam-se ainda alguns problemas típicos aquando da implementação desta metodologia aos serviços de saúde. 3.2 Origem e Definição do Termo Lean O termo Lean ficou popularizado através do livro The Machine That Changed the World: The Story of Lean Production publicado em 1990 por James Womack, Daniel Jones e Daniel Roos, onde foi destacada a superioridade do sistema de manufactura originado na Toyota, conhecido por Toyota Production System (TPS) e de onde surgiu o termo Lean Manufacturing (Womack et al., 1990). Segundo Ohno (1988), os principais objectivos deste sistema produtivo são a eliminação da sobrecarga (de trabalho), das inconsistências e de desperdícios. O primeiro objectivo pode ser alcançado através da padronização das actividades e processos; o segundo é conseguido 19

31 principalmente quando se alcançam níveis mínimos de inventário; o terceiro pode ser obtido através da revisão crítica dos processos de trabalho e redesenhá-los para que todas as actividades que não adicionem valor ao produto sejam eliminadas. A primeira técnica usada para alcançar estes objectivos foi o Just in Time (JIT), originada pelo fundador da Toyota, Kiichiro Toyoda, que tinha como objectivo, primeiramente, melhorar os níveis de inventário. Para aplicar o JIT da melhor maneira, Ohno criou os cartões kanban, um sistema de escalonamento de produção que ajuda a determinar o quê, quando e quanto produzir ou movimentar, e que permite implementar sistemas de produção pull (Ohno, 1988). Ainda que os baixos níveis de inventário sejam um dos principais resultados do TPS, um elemento importante da filosofia por trás deste sistema é trabalhar de forma inteligente e eliminar o desperdício de modo a que apenas o stock mínimo seja necessário e alcançado (Ohno e Mito, 1988). Desta forma, a aplicação da metodologia Lean em ambiente de produção é considerada uma alternativa radical à tradicional produção em massa ou à produção por lotes, para se alcançar eficiência, qualidade, rapidez e custos óptimos (Holweg, 2007) Os Sete Tipos de Desperdícios Sendo uma das peças basilares do Lean, a redução ou eliminação dos desperdícios actividades ou acções que não contribuem para criar valor ao produto é um dos principais objectivos desta cultura. De modo a facilitar o processo de identificação e análise de desperdícios, Ohno (1988) definiu sete tipos de desperdícios (ou perdas) em ambiente produtivo e afirma que estes são responsáveis por até 95% do total de custos de funcionamento em ambiente não-lean. Embora os produtos sejam diferenciados de fábrica para fábrica, os desperdícios típicos encontrados em ambiente produtivo são bastante semelhantes. Para cada desperdício existe uma estratégia para reduzir ou eliminar os seus efeitos sobre a empresa, melhorando assim o desempenho e qualidade globais, tal como proposto por McBride (2003) e apresentado de seguida. 1. Perdas por excesso de produção: Este é considerado o desperdício mais grave porque pode ocultar ou gerar outras fontes de perdas. Acontece frequentemente quando se produz em grandes lotes ou cedo demais, o que reforça a ideia da implementação do sistema pull. Desperdiça mão-de-obra e recursos materiais, que poderiam estar a ser utilizados para responder a outros pedidos, e origina excesso de inventário, o que implica que o espaço necessário para a arrumação e manuseamento do material aumentem desnecessariamente. A ideia é escalonar e produzir apenas a quantidade que pode ser imediatamente vendida e melhorar a capacidade de configuração ou instalação dos equipamentos. 2. Perdas por esperas: É uma consequência da falta de sincronização entre as etapas do processo. Diz respeito a esperas para que os equipamentos fiquem livres e por instruções, bem como ao tempo de inactividade dos bens que não estão a ser transportados ou processados (work in progress, WIP). Estes bens à espera de serem processados representam o mesmo grau de desperdício daqueles que estão à espera nas prateleiras, porque enquanto não forem manuseados, não se adiciona valor ao processo nem ao produto. Aqui entra em equação a 20

32 técnica JIT, onde se tenta optimizar ao máximo a entrega dos materiais exactamente quando são precisos. As causas destes tempos de espera podem ser o excesso de produção ou a falta de mão-de-obra ou equipamentos, que causam bottlenecks. Além disso, ligar os processos para que um abasteça directamente o próximo pode contribuir drasticamente para a redução dos tempos de espera. 3. Perdas por transporte: O transporte é uma actividade fundamental em qualquer cadeia de abastecimento dado que faz chegar o produto ao cliente, conferindo ao produto utilidade no tempo e no local. Contudo, não transforma o produto e tem custos elevados. Sempre que se incorre nesta actividade, dá-se o risco de poder haver danos no produto, atrasos na entrega ou a perda do mesmo, seja dentro ou fora da zona produtiva. É, portanto, importante examinar todos os processos de transporte e eliminar todas as etapas desnecessárias, o que por vezes não é fácil devido aos custos de movimentar equipamentos e tornar os processos sequenciais mais próximos uns dos outros. Mapear o fluxo de produto pode ajudar a visualizar a disposição ideal. 4. Perdas por excesso de processamento: Este desperdício ocorre quando se investe em mais trabalho, esforço e equipamento comparativamente àquele que realmente é necessário para produzir o produto. Se os equipamentos usados forem mais complexos, sofisticados e caros que o necessário, é um desperdício, e normalmente encoraja o seu uso em demasia para que o seu custo seja recuperado mais rapidamente, resultando em produção excessiva. Usar equipamentos adequados e mais flexíveis, apostar na sua manutenção e criar células de manufactura poderá reduzir significativamente o desperdício de processamento inadequado. 5. Perdas por excesso de inventário: Seja de produto acabado, WIP, componentes ou matériaprima, a existência de inventário significa que já foi gasto capital com a sua compra ou produção mas que ainda não foi gerada receita com a sua venda ou utilização. Não estando a ser processados, representam desperdício. Inventário em excesso pode causar aumentos nos lead times, ocupação desnecessária de espaço e atrasos na identificação de problemas. Se for alcançado um fluxo perto da perfeição entre centros de trabalho, consegue-se reduzir stock e os seus custos associados, ao mesmo tempo que se aumenta o nível de serviço. 6. Perdas por movimento (motion) excessivo ou desnecessário: Contrariamente às perdas por transporte, este tipo de desperdício diz respeito ao movimento de trabalhadores e equipamentos e não ao dos produtos, nomeadamente aos danos causados quer ao longo do tempo (desgaste de equipamentos e stress causado aos trabalhadores pela repetibilidade do trabalho), quer em eventos discretos (acidentes que danifiquem equipamentos ou que lesionem trabalhadores). Trabalhos com movimentos excessivos devem ser analisados e redesenhados com o envolvimento do pessoal da fábrica. 7. Perdas por defeitos: Um produto defeituoso constitui desperdício, seja identificado pelo cliente, retalhista ou nos controlos de qualidade da própria unidade de manufactura, porque ou terá que ser reparado, perdendo-se tempo e recursos, ou será simplesmente deitado fora, constituindo perdas ainda maiores. Estas perdas representam custos avultados para as empresas na forma de inventário de quarentena, novos controlos de qualidade, reescalonamento e perda de capacidade produtiva. Através do envolvimento dos trabalhadores e de Melhoria Contínua do 21

33 Processo (Continuous Process Improvement) existe uma excelente oportunidade para reduzir este tipo de desperdício. Percebe-se, portanto, que considerar estas perdas separadamente ajuda a examinar os processos de uma forma mais profunda e realista e, sabendo-os de antemão aquando da análise dos processos, as equipas de trabalho estão mais vocacionadas a identificar desperdícios latentes e a desenvolver formas criativas de os diminuir ou eliminar. 3.3 Lean Thinking Em 1996, Womack e Jones lançam o livro Lean Thinking, onde afirmam que um pensamento Lean permite às empresas especificar valor, alinhar acções de criação de valor na melhor sequência, realizar estas actividades sem interrupções sempre que alguém as solicitar e fazê-las cada vez mais eficazmente. Assim, Lean é definido em termos de Cinco Princípios fundamentais, no pressuposto subjacente que as empresas são compostas por processos, e que guiam a sua implementação (Womack e Jones, 1996; Waring e Bishop, 2010). Estes Princípios são apresentados na Figura 5 e explicados de seguida. 5. Procurar a Perfeição 1. Identificar Valor 4. Introduzir Pull 2. Mapear o Fluxo de Valor 3. Criar Fluxo Contínuo Figura 5 - Os 5 Princípios do Lean Thinking 1. Identificar Valor: Especificar o valor desejado pelo consumidor, sendo útil também identificar quem é o real consumidor e perceber da melhor maneira as suas necessidades. Por outro lado, especificar o valor criado pelo processo operacional, reflectindo aquilo que o consumidor vai valorizar. 2. Mapear o Fluxo de Valor: Identificar o fluxo de valor para cada produto ou os processos que adicionam valor ao mesmo, tendo em conta o valor definido anteriormente. Pode ser alcançado através de formas de resolução de problemas, redesenhando actividades que adicionam valor e eliminando as que contribuem para desperdícios. 3. Criar Fluxo Contínuo: Tornar o fluxo de produto contínuo. Para tal, as fronteiras ou divisões entre grupos organizacionais e ocupacionais têm que ser abolidas, para assegurar que o fluxo de trabalho está continuamente sincronizado para a criação de valor. A padronização dos processos contribui para o seu melhor funcionamento, libertando tempo para apostar na criatividade e inovação. 22

34 4. Introduzir Pull: Introduzir a metodologia pull entre todos os passos do processo onde o fluxo contínuo seja impossível de se conseguir. Há um foco maior na procura dos consumidores e, desta forma, criam-se ligações entre as necessidades destes e o inventário (ou pessoas à espera) e a actividade humana. 5. Procurar a Perfeição: Apostar na gestão rumo à perfeição, para que as actividades que não adicionam valor sejam removidas da cadeia de valor dos produtos e que o número de passos ou actividades e o tempo e a informação necessários para servir os clientes diminuam continuamente. O Lean Thinking deve ser uma actividade contínua e deve estar incorporada na cultura da empresa. Apesar de todos estes 5 Princípios serem fundamentais à implementação do Lean Thinking, o mais importante é o primeiro, a especificação do valor, uma vez que falhar em especificar correctamente o valor antes de aplicar as técnicas Lean pode facilmente resultar em fornecer, de forma altamente eficiente, o produto ou serviço errado (Womack e Jones, 1996). Como se percebe, a introdução destes 5 Princípios catapultou o valor do cliente e a eliminação de desperdício para a essência do Lean Thinking. Na segunda edição da obra Lean Thinking, Womack e Jones (2003) sugerem a adição de um novo tipo de desperdício aos originais sete (ver secção 3.2.1), o subaproveitamento dos trabalhadores. Esta perda refere-se principalmente à negligência das capacidades mentais e criativas dos trabalhadores e é referido que, ao capitalizar estas capacidades, as empresas conseguem eliminar os outros sete desperdícios mais facilmente e, assim, melhorar o seu desempenho de uma forma contínua. Algumas causas mais comuns para este tipo de perdas são a cultura organizacional desadequada, formação fraca ou inexistente e um fraco fluxo de trabalho (Womack e Jones, 2003; McBride, 2003) Técnicas, Ferramentas e Metodologias de Suporte à Implementação de Lean Antes de se começar a aplicar qualquer técnica ou ferramenta para melhorar os processos, de forma a cumprir e alcançar os objectivos do Lean, a cultura da empresa tem que ser alterada ou adaptada para que os fundamentos do Lean Thinking sejam absorvidos e respeitados em todos os níveis hierárquicos da organização. Após a modificação da cultura empresarial, a utilização de técnicas e ferramentas entra em acção, com vista a obter processos o mais perto possível da perfeição. Processos perfeitos são aqueles que criam precisamente o valor desejado pelo consumidor, onde cada etapa é valiosa, capaz (produz sempre um bom resultado), útil ou eficaz (produz sempre o output desejado), adequada (não causa atrasos), flexível e ligada por um fluxo contínuo. Falhas em qualquer destas características dão origem a desperdícios (Miller et al., 2005). De seguida apresentam-se algumas das ferramentas e técnicas mais comuns aquando da implementação de Lean. 23

35 Mapas de Fluxo de Valor Para criar processos perfeitos deve começar-se por identificar os processos fundamentais, aqueles que dão suporte aos principais produtos ou serviços da empresa. Normalmente realizam-se eventos Kaizen 2 (sessões intensivas de 4 ou 5 dias) onde participam os funcionários principais do processo em causa, focados somente na análise e na proposta de alterações ao mesmo. Estas equipas começam por mapear o estado actual do processo, especificando o valor do ponto de vista do consumidor, bem como os desperdícios de todas as etapas. Seguidamente, o grupo prevê e mapeia o estado futuro do processo através de sugestões de como o processo deveria funcionar de modo a atingir a perfeição. A estes mapas dá-se o nome de Mapa de Fluxo de Valor (Value Stream Map, VSM) (Miller et al., 2005). Com base nos Mapas de Fluxo de Material e Informação usados pela Toyota, Rother e Shook desenvolveram esta ferramenta visual com o objectivo de auxiliar os fabricantes a pensar em termos de fluxos, em vez de processos discretos, e a implementar sistemas Lean em vez de processos isolados de melhoria. O propósito desta ferramenta é a identificação de todos os tipos de perdas no fluxo de valor e tomar medidas para as eliminar, optimizando o processo como um todo e não as suas partes (Rother e Shook, 1999). O VSM é um excelente ponto de partida para qualquer empresa que pretenda ser Lean e os seus principais benefícios são (Abdullah, 2003; Rother e Shook, 1999): Ajuda a visualizar o processo como um fluxo e não como eventos discretos; Ajuda a visualizar não só as perdas que existem mas também as suas causas; Facilita a comunicação acerca de processos de manufactura; Reúne conceitos e técnicas Lean, o que ajuda a evitar selecções discriminatórias das mesmas; Forma a base de um plano de implementação, dado que ajuda no planeamento de como o processo deve funcionar; Mostra a conexão entre o fluxo de material e de informação. Nenhuma outra ferramenta o faz; É muito mais útil que as ferramentas quantitativas dado que descreve detalhadamente, duma forma qualitativa, como é que os processos devem operar de forma a criar fluxo. Os números são úteis para gerar uma sensação de urgência até alcançá-los ou para comparações entre configurações antes e depois, mas o VSM descreve aquilo que é necessário fazer para obter esses resultados. O primeiro passo para o desenvolvimento de um VSM é escolher uma família de produtos, dado que afectar todos os produtos seria muito complexo. Os produtos que partilham processos ou actividades semelhantes podem ser agrupados em famílias. Seguidamente, é mapeado o estado actual através do acompanhamento físico do fluxo de material em causa. Deve começar-se pelo processo que está mais próximo do consumidor (normalmente o departamento de expedição) e prosseguir a montante, registando todos os dados relevantes tais como lead times, tempos de ciclo, tempos de transição (changeover), níveis de inventário (correspondentes ao nível que se verifica no momento e não em 2 Kaizen significa melhoria contínua, incremental, de actividades para criar mais valor com menos desperdício (Miller et al., 2005) 24

36 médias), etc. Além do fluxo de material, também o fluxo de informação é mapeado. Por fim, é desenhado o mapa de estado futuro, onde são descritas quais as ferramentas Lean a usar, e onde, para eliminar as fontes de perdas (Abdullah, 2003; Rother e Shook, 1999). Metodologia 5S Uma das ferramentas mais eficazes da melhoria contínua é a 5S, desenvolvida no Japão por Hiroyuke Hirano, que é também uma das bases fundamentais para a implementação de Lean. Consiste em cinco palavras japonesas começadas por S (e na tradução para inglês também) e cujos significados são os seguintes (Feld, 2000; Hirano, 1995): Seiri (Sort Organização): Eliminação de todas as ferramentas, componentes ou instruções desnecessárias, ou arrumação das que não estejam a ser utilizadas regularmente. Devem manter-se apenas os itens essenciais. Tudo o resto é armazenado ou descartado, facilitando o fluxo de material e simplificando o local de trabalho dos funcionários. Seiton (Straighten/Set in Order Arrumação e Ordenação): Em linha com o anterior, este conceito trata da classificação dos itens de acordo com critérios de utilidade ou frequência de uso e deixá-los nos locais correctos e de fácil acesso. O propósito deste passo é eliminar as perdas de tempo que ocorrem na procura pelo material certo para efectuar as actividades. Seiso (Sweep and Clean Limpeza): O local de trabalho deve ser mantido o mais limpo possível e, no fim de cada turno, os equipamentos e ferramentas devem ficar no seu sítio, criando assim um ambiente de trabalho saudável para todos. Seiketsu (Standardize/Systemize Normalização): Este conceito assegura que os três primeiros S são mantidos e envolve a revisão formal e regular de todos os elementos, através de auditorias, onde normalmente se recompensa quem cumpre com a metodologia. Shitsuke (Sustain Manutenção): Manter e rever os padrões. É o compromisso da gestão em manter e ensinar a metodologia, explicar aos trabalhadores aquilo que é pretendido e fazê-los querer manter a melhor prática possível. Além de se manter estas novas práticas, deve-se sempre considerar maneiras melhores de as fazer, na busca pela melhoria contínua. Hirano (1995) apontou alguns dos benefícios da implementação desta metodologia, sendo o aumento de produtividade dos benefícios mais rapidamente atingidos, uma vez que com o local de trabalho arrumado e ordenado, as perdas de tempo à procura de material, por exemplo, são fortemente reduzidas ou mesmo eliminadas. Outro benefício é o aumento de qualidade, tanto no produto como no ambiente laboral, dado que a limpeza dos materiais e do local de trabalho é feita diariamente. A segurança dos trabalhadores também aumenta com uma boa limpeza e arrumação, pois os caminhos ficam mais livres tanto nas estações de trabalho como entre prateleiras de arrumação, contribuindo para a existência de menos acidentes e danificações do material. Diagrama de Esparguete Outra ferramenta visual muito útil é o Spaghetti Diagram (Diagrama de Esparguete), que auxilia na avaliação do movimento e transporte de material e trabalhadores, tornando mais fácil a identificação 25

37 de movimentações desnecessárias que originam tempo perdido (Wilson, 2010). Este diagrama permite desta forma a obtenção de uma configuração óptima do local de trabalho. Da mesma forma que o VSM, começa-se por desenhar os movimentos actuais que se verificam, num mapa correspondente ao sítio a analisar. Podem ser usadas várias linhas para corresponder aos vários tipos de movimentos (trabalhadores, material, ou outros). Avalia-se o funcionamento do local e procuram-se formas de o melhorar e, quando é possível fazê-lo, constrói-se um novo diagrama representativo do funcionamento mais correcto (NHS Institute for Innovation and Improvement, 2008). Outras Ferramentas Lean Além da já referida técnica JIT e consequente utilização do kanban, existem ainda outras técnicas e ferramentas que auxiliam a implementação da metodologia Lean. Uma vez que são adequadas principalmente para ambientes de manufactura, serão descritas de forma sucinta. Uniformização de Processos: Com esta técnica, as empresas tentam garantir a redução de desvios ou variações nos processos e garantir a consistência das operações e dos produtos. Significa que todos os trabalhadores fazem as actividades da mesma forma, com o mesmo material, na mesma sequência e no mesmo limite de tempo. Assim, consegue-se o balanceamento da linha de produção, minimização do inventário de WIP e a redução de actividades que não acrescentam valor (Abdullah, 2003; Pinto, 2008). Total Productive Maintenance (TPM): De modo a evitar que os equipamentos avariem e que obriguem a uma paragem da produção, a filosofia TPM encoraja os trabalhadores a participarem activamente na preservação das condições de funcionamento normais dos materiais. A manutenção é encarada como uma actividade de suporte ao aumento de qualidade dos produtos e à redução de custos, aumentando ainda a participação dos operários. Divide-se em três componentes: manutenção preventiva (regular e planeada), manutenção correctiva (arranjar o equipamento ou comprar um novo) e prevenção da manutenção (comprar máquinas que não sejam difíceis de preservar) (Abdullah, 2003; Feld, 2000; Pinto, 2008). Produção Nivelada: Heijunka, a palavra japonesa que descreve a produção ou programação nivelada, tem como objectivo acomodar um volume e um mix de produtos variáveis, ao invés de produzir grandes quantidades de apenas um produto, na tentativa de alcançar um nível produtivo constante (Womack et al., 1990). O nivelamento do volume, tipo e tempo de produção proporciona uma carga de trabalho estável ao mesmo tempo que se satisfaz as necessidades dos clientes no tempo, quantidade e qualidade desejadas. Com esta técnica reduzem-se os custos de produção dado que não se produzem mais unidades que aquelas que se conseguem vender. Se o nível produtivo não for constante, pode dar origem a desperdícios como inventário de WIP e utilização ineficiente de mão-de-obra (Abdullah, 2003; Pinto, 2008). Existem ainda outras técnicas interessantes e bastante aplicadas em ambiente produtivo, como é o caso da técnica SMED (Single-Minute Exchange of Die), desenvolvida por Shingo (1985), com o objectivo de reduzir ao máximo os tempos de alteração de máquinas e equipamentos para produzir 26

38 novos produtos. Estas actividades não trazem valor ao produto, aumentando os custos e tempos, significando desperdícios (Pinto, 2008). Outra técnica é a prevenção de defeitos, conhecida por Pokayoke, que tem por objectivo eliminar os defeitos nos produtos através da prevenção, correcção ou chamada de atenção para os erros humanos à medida que ocorrem (Robinson, 1997). O autor deste mecanismo autónomo, Shigeo Shingo, afirma que sendo os erros inevitáveis em qualquer processo produtivo, um poka-yokes adequadamente implementado identifica e previne rapidamente os erros de resultarem em defeitos no produto (Shingo, 1986). 3.4 Lean Healthcare Lean aplicado à área da saúde Na última década tem-se assistido a um crescente interesse na ideia do Lean Healthcare, exemplificado principalmente pelos projectos do US Institute for Healthcare Improvement e do UK Institute for Innovation and Improvement (Waring e Bishop, 2010). Os mesmos autores consideram que Lean Healthcare representa um novo paradigma para a reorganização dos processos de trabalho dos cuidados de saúde, dado que exemplifica os esforços para estabelecer evidência inequívoca de desempenho do serviço, em que os líderes podem continuar a racionalizar e simplificar as práticas clínicas, o que, por sua vez, envolve a reconfiguração de práticas de trabalho estabelecidas e novas formas de liderança clínica. A reforçar esta ideia, Jones e Mitchell (2006) afirmam que é possível melhorar, ao mesmo tempo, a qualidade dos Serviços Clínicos, a eficiência e a produtividade sem que para isso se tenha que incorrer em grandes restruturações, injecções monetárias ou grandes investimentos em infra-estruturas e tecnologias de informação através da aplicação dos Princípios Lean nos serviços de saúde. Proudlove et al. (2008) argumentam que a escolha desta metodologia em detrimento de outras se explica pela maior ênfase ao envolvimento do pessoal de trabalho no planeamento dos processos. Além disso, Cooper e Mohabeersingh (2008) consideram que Lean é benéfico para as unidades de saúde uma vez que incorpora pelo menos três níveis de implementação, que focam na jornada do paciente, na reorganização de tarefas e na implementação de planos estratégicos. Pode dizer-se portanto que Lean aparece como uma metodologia com elevado potencial de encaixe e aceitação por parte dos serviços de saúde. Na extensa revisão feita por Radnor (2010), acerca da implementação de metodologias de melhoria de processos, é dito que, em termos de incentivos para a melhoria dos processos de negócio, o foco aparenta recair sobre a necessidade de reduzir custos, desenvolver processos eficientes e responder às políticas empresariais e governamentais. Embora se verifique que a satisfação do cliente aumenta, este parâmetro não foi claramente exposto como um incentivo para a melhoria de processos, sendo uma consequência da resposta aos outros incentivos. O conceito de valor é também de extrema importância e é normalmente definido pelo consumidor (paciente), pelo que a inclusão de valor junto dos incentivos constitui o foco da busca pela melhoria contínua. Aquando da implementação de metodologias de melhoria de processos, e em especial no sector público, há que ter em conta factores como a preparação organizacional. Isto inclui elementos tais como: ter uma visão clara do processo, desenvolver uma cultura focada na melhoria contínua e uma percepção do valor estipulado pelo consumidor. Estes elementos são críticos para a melhoria de 27

39 processos dado que providenciam a base para a aplicação de ferramentas que o permitem. Sem eles, a não sustentabilidade das melhorias implementadas seria uma realidade facilmente verificada (Radnor, 2010). As metodologias de melhoria de processos apresentam uma oportunidade para abordar algumas das ineficiências das organizações. Com o foco no valor e no processo, ao ver a organização como um sistema e a perceber toda a informação e dados associados, é possível atingir reduções de tempos na execução das actividades, redução de custos e aumento na qualidade dos serviços, bem como aumentar a moral e satisfação dos trabalhadores. A metodologia Lean aparece como uma das mais fortes oportunidades para o conseguir e é também a mais usada para o efeito (Radnor, 2010; Radnor e Walley, 2008; Joosten et al., 2009), dado que pode ser usada para reorganizar o funcionamento de tarefas ou mesmo de departamentos inteiros. Os Princípios Lean podem ainda ser usados como guia de decisões estratégicas tais como investimento em capacidade futura ou replanear a operacionalidade de todo o sistema (Cooper e Mohabeersingh, 2008). Pode perguntar-se como é que a metodologia Lean surge como uma opção aparentemente tão forte, como é que realmente funciona e porque é que é tão aplicada, especialmente nesta área. Jones e Mitchell (2006) afirmam que a aplicação de Lean aborda as causas de perdas de tempo, de energia e de recursos, ao executar tarefas que não adicionam valor aos olhos do consumidor neste caso o paciente, e a acumulação destas actividades caracterizadas pela existência de desperdícios contribuem para que a própria organização no seu todo esteja a sofrer perdas, paralisando o seu potencial. Estes autores referem ainda que a implementação dos Princípios Lean traz, tipicamente, quatro pontos de benefícios, tais como: Melhorias na qualidade e segurança: menos enganos, acidentes e erros, resultando numa melhor prestação de cuidados de saúde; Melhor prestação (delivery): o trabalho é feito com maior qualidade e em menos tempo; Melhor rendimento (throughput): As mesmas pessoas, com os mesmos equipamentos, descobrem que são capazes de alcançar mais e melhor; Acelerar o impulso (accelerating momentum): um ambiente de trabalho estável com procedimentos claros e padronizados cria as fundações para uma melhoria contínua. Não menos importante, e podendo ser considerado como um benefício inerente a cada um dos anteriores quatro, é a melhoria na moral dos trabalhadores. Jones e Mitchell (2006) identificam ainda algumas das principais causas contribuintes para desperdícios nas actividades dos cuidados de saúde, que são descritas sucintamente de seguida. Problemas na identificação de materiais muito semelhantes, com etiquetas semelhantes, que podem resultar na necessidade de regressar novamente à sala de arrumação do material ou que podem resultar na indução da medicação errada ao paciente, por exemplo. Assiste-se a uma quantidade alarmante de trabalho desnecessário, contribuindo para isso, por exemplo, viagens longas para utilizar equipamentos cuja colocação não foi planeada; as 28

40 constantes chamadas telefónicas entre trabalhadores para conseguirem alocar um paciente a uma cama de internamento, dado não existir um sistema de alocação claro e eficiente; a requisição, por parte dos médicos, de exames que não são de facto necessários ao tratamento do paciente em causa, devido à inexistência de um procedimento padrão para tratar uma doença ou condição específica. A falta de visibilidade dos processos como um todo ou de alguém responsável por tal, como por exemplo a jornada do paciente desde o início da sua admissão até à sua alta hospitalar, que só é vista no seu todo pelo próprio paciente. Pode dar-se o caso dos resultados dos exames não estarem disponíveis aquando da consulta do responsável médico ao paciente em causa, atrasando decisões a tomar, prolongando a estadia do utente desnecessariamente. Em suma, estas causas acumuladas e, por vezes, combinadas entre elas, aumentam a probabilidade de ocorrência de erros na execução das actividades e processos. Por exemplo, se houver uma probabilidade de 5% de se cometerem erros em cada etapa de um processo, e se o processo tiver 50 etapas, a probabilidade de fazê-las correctamente na totalidade é menor que 10%. Além disso, sendo fraca a qualidade dos principais processos, a organização limita-se a tentar resolver os problemas individuais e não procura a sua fonte nem considera a totalidade dos processos (Jones e Mitchell, 2006). Gerir e sincronizar processos diferentes potencializa a produtividade enquanto reduz atrasos e erros. O pensamento Lean ajuda a acelerar a estadia do paciente e elimina desperdícios através da reconsideração dos procedimentos de rotina, ao mesmo tempo que aumenta a produtividade, reduz tempos de espera, diminui custos e melhora a segurança e experiência dos pacientes e funcionários (Jones e Mitchell, 2006; Mathieson, 2006) Uma Perspectiva Histórica Sobre Lean Healthcare e Respectiva Literatura Com os crescentes exemplos de implementação e relatórios encontrados na literatura, pode-se assumir que a aplicação da metodologia Lean à área dos serviços de saúde aparenta ser uma forma eficaz de introdução de melhorias às unidades prestadoras de tais serviços (de Souza, 2009). Este autor afirma que a data da primeira aplicação de Lean Healthcare é incerta. Contudo, Heinbuch (1995) oferece uma consideração inicial acerca do uso de técnicas Lean, particularmente de JIT, para reduzir inventário físico em hospitais, apesar de não a classificar especificamente como uma abordagem Lean. Foi apenas em 2002 que se especificou a temática Lean Thinking na melhoria do fluxo do paciente, no trabalho de Bushell e Shelest (2002), que descreveram uma implementaçãopiloto da metodologia num hospital norte-americano. Na Figura 6 seguinte ilustra-se a evolução da temática Lean, a sua diferente aplicabilidade e o aparecimento do termo Lean Healthcare na literatura, de acordo com Laursen et al. (2003) (note-se que as datas não são exactas devido à imprecisão ou incerteza da primeira aplicação em cada temática). 29

41 1940s Indústria Automóvel - TPS ~1984 Gestão de Operações - Lean Manufacturing ~1992 Gestão de Serviços - Lean Thinking ~2002 Gestão Hospitalar - Lean Healthcare Figura 6 - A evolução da temática Lean e o aparecimento do termo Lean Healthcare (adaptado de Laursen et al. (2003)) Em termos de taxonomia da literatura referente a Lean Healthcare, de Souza (2009) argumenta que as publicações existentes podem ser colocadas em duas categorias: teóricas e casos de estudo. A primeira diz respeito a trabalhos que não apresentam uma aplicação real, ao contrário da última. Contudo, pode dar-se o caso de alguns relatórios conterem uma contribuição teórica (sugerindo uma nova abordagem, por exemplo) e apresentar um caso de estudo para validar o seu enquadramento. Apresenta-se na Figura 7 um diagrama que propõe esta divisão de categorias relativamente à literatura sobre Lean Healthcare, segundo de Souza (2009). Literatura Lean Healthcare Teórica Casos de Estudo Metodológica Especulativa Tipo Manufactura Administrativa e Suporte Fluxo de Pacientes Organizacional Figura 7 - Taxonomia da literatura sobre Lean Healthcare (adaptado de de Souza (2009)) O autor classifica cada subcategoria da seguinte forma: Metodológica: Providenciam uma contribuição mais produtiva para a temática Lean Healthcare. Os trabalhos apresentam, por exemplo, sugestões de novas abordagens de implementação, sugestões de um maior desenvolvimento dos conceitos Lean Healthcare e discussões sobre as barreiras de implementação da temática. Especulativa: Anunciam o uso da temática sem apresentar provas concretas do seu funcionamento. A maior parte tenta traduzir os Princípios Lean para a área dos cuidados de saúde e especulam sobre o seu potencial uso. Tipo Manufactura: Referem-se a departamentos hospitalares que lidam com o fluxo físico de materiais, tais como farmácia, radiologia e patologia, que se assumem funcionar de maneira bastante semelhante a uma fábrica de manufactura. Administrativa e Suporte: Dizem respeito a departamentos que lidam com o fluxo de informação, tais como finanças, secretariado médico e outros departamentos de gestão, onde se assume que Lean pode ser implementado da mesma forma sistemática à da prestação de serviços. 30

42 Fluxo de Pacientes: Estes casos de estudo abrangem as implementações principais em Lean Healthcare, na tentativa de melhorar o fluxo dos pacientes ao simplificar a sua jornada. É importante ressaltar que não consiste simplesmente numa tentativa de reduzir custos, tempo de permanência ou listas de espera, uma vez que é fundamental assegurar a qualidade e segurança dos pacientes, bem como dos prestadores dos cuidados de saúde. Organizacional: Realçam a importância de planear um projecto estratégico e cultural para que a temática seja implementada com sucesso. O processo de iniciação ao Lean começa usualmente com uma implementação-piloto, seguida de uma abordagem estruturada a longo prazo, guiada pela gestão de topo. Estes casos de estudo focam, assim, o nível estratégico de planeamento ao invés do operacional Os Sete Tipos de Desperdícios na Área da Saúde Nesta área podem identificar-se também os sete tipos de desperdícios, indicados por Ohno (1988), e que são descritos de seguida de acordo com Simões (2009) e com o Healthcare Performance Partners (HPP). Em cada desperdício tentar-se-á criar um elo de ligação entre as definições de Ohno (descritas na secção 3.2.1) e estas que se seguem, permitindo o contraste dos ambientes produtivo e de prestação de serviços, no caso particular da prestação de cuidados de saúde. 1. Perdas por excesso de produção : Processos com burocracia e papelada desnecessárias, processos e testes/exames médicos redundantes, múltiplas mudanças de camas de internamento e de serviços e, num exemplo mais específico, o uso de aplicação intravenosa quando a medicação oral seria suficiente. Também aqui os desperdícios de mão-de-obra e de recursos materiais são evidentes. Porém, o excesso de inventário que se verifica em ambiente produtivo não é claro neste caso. 2. Perdas por esperas: Esperas pela atribuição de camas, demoras no processo de alta hospitalar, esperas por tratamentos e resultados de exames, por aprovações, pelo médico ou pelo enfermeiro. Neste caso, a ordem de ideias é bastante semelhante nos dois ambientes. Contudo, no ambiente específico de prestação de cuidados de saúde, existe a agravante do paciente estar fisicamente à espera nas situações acima exemplificadas. 3. Perdas por transporte: Transporte descuidado de amostras de laboratório, má organização do transporte de pacientes, todas as deslocações para abastecimentos e recolhas dos vários circuitos logísticos do hospital (material clínico, medicamentos, roupa, etc.). Este tipo de desperdício é também semelhante nos dois ambientes mas, tal como no desperdício anterior, é agravado pela percepção instantânea de um serviço de fraca qualidade por parte dos pacientes, ao passo que em ambiente produtivo o cliente só perceberá que o seu produto pode ter algum tipo de defeito quando este chega à sua posse, no fim da cadeia. 4. Perdas por excesso de processamento: Preparar documentos por antecipação às necessidades do cliente (além de estar a fazer uma tarefa adiantadamente, quando podia estar a tratar de outra de cariz imediato, pode ter que a refazer por algum erro ou má interpretação), esclarecer ou até debater instruções, medicação em falta aquando da primeira infusão. 31

43 Este desperdício tem um contraste considerável nos dois ambientes, sendo que neste caso de prestação de serviços, as complicações são maioritariamente de cariz burocrático e interpessoal. 5. Perdas por excesso de inventário: Amostras de laboratório à espera de serem analisadas, excesso de materiais mantidos nas salas de arrumação dos serviços e nos armazéns, utentes à espera de serem transportados para camas de internamento. Relativamente às perdas deste tipo, estas são também semelhantes às do ambiente produtivo, existindo novamente a agravante da espera física por parte dos pacientes. 6. Perdas por movimento: Procurar documentos e materiais por vezes em locais longe do habitual, enfermeiros a tratar doentes de alas diferentes. Contrastando este tipo de perdas nos dois ambientes, pode dizer-se que neste caso o impacto não é tão acentuado como o é em ambiente produtivo, dado os exemplos apresentados. 7. Perdas por defeitos: Erros de medicação ou diagnóstico, identificação incorrecta de amostras, lesões causadas por medicação defeituosa, erros cirúrgicos. Este será, invariavelmente, uma das perdas mais graves que pode acontecer neste caso específico de prestação de cuidados de saúde, pelo motivo óbvio de estarem vidas em equação, enquanto em ambiente produtivo os defeitos poderem ser reparados. O HPP sugere ainda a adição de um oitavo motivo de perdas: a confusão (a falta de clareza de instruções ou dos próprios procedimentos dos processos). Com isto, os trabalhadores não estão confiantes em relação à maneira como executam as tarefas e, além disso, as mesmas actividades podem ser realizadas de maneira diferente e por pessoas diferentes Os Princípios Lean Aplicados à Área da Saúde Identificados e definidos os desperdícios principais das operações dos hospitais, pode pensar-se em adaptar os Cinco Princípios definidos por Womack e Jones em 1996 e revistos em 2003 a esta área. Para uma boa implementação de Lean, a adaptação dos Princípios tem de facto que ser realizada e é relatado também nos trabalhos de Jones e Mitchell (2006), Simões (2009) e Kollberg et al. (2007), sendo apresentados seguidamente. 1. Identificar Valor: O valor é identificado e definido exclusivamente na perspectiva do cliente, sendo necessário identificá-lo e perceber o que precisa. O utente deverá ser considerado como o cliente primário dos serviços de saúde, devendo ter acesso a cuidados de excelência e de qualidade médica e ver as suas necessidades de conforto e tratamento satisfeitas da melhor maneira. Além disso, é importante também que o utente participe no seu próprio tratamento, com direito a opinião e decisão, dentro dos limites possíveis. Ao elaborar os procedimentos escutando o utente, podem ser introduzidas as medidas de valor nos mapas de fluxo e processos tornando-os mais Lean e, consequentemente, mais eficientes e com menos desperdícios. Como clientes secundários podemos considerar o pessoal médico, servidos pelos circuitos logísticos do hospital (abastecimento de material clínico, roupa, alimentação, etc.) 32

44 2. Mapear o Fluxo de Valor: Identificar o fluxo de valor para proceder ao estudo e análise do mesmo e eliminar as fontes de perdas. É necessário planear e gerir os fluxos de valor como um todo, ao perceber os efeitos que cada etapa tem sobre as etapas a montante e a jusante. 3. Criar Fluxo Contínuo: O fluxo contínuo é alcançado através do foco no utente e na análise de todo o seu percurso, com especial atenção aos constrangimentos e atrasos envolvidos, para que sejam evitados ou mesmo eliminados. Ao estudar o fluxo de início ao fim consegue-se obter uma visão da organização, das tarefas e dos procedimentos, com vista à realização das alterações, ajustes ou replaneamento necessários. Assim, torna-se possível a maximização da eficiência na utilização de recursos, na eliminação de perdas e de tempos de espera, com vista ao principal objectivo a satisfação do cliente. 4. Introduzir Pull: Para criar valor nos processos, há que prestar o serviço de acordo com a procura, nem a mais nem a menos. Prestar cuidados de saúde em linha com a procura não significa servi-los para alcançar métricas como produtividade, utilização de recursos/activos ou alguma meta de custo unitário, dado que o aumento de performance e as metas serão alcançados através da eliminação das perdas. No sector dos serviços, uma estratégia pull remete normalmente para a criação do serviço com a participação do cliente. Nos cuidados de saúde, por exemplo, quando o paciente vai a uma consulta, a interacção com o médico leva a um diagnóstico e/ou uma medida de tratamento. No prisma do cliente, a qualidade do serviço é indicada pela acessibilidade, interacção e participação deste no sistema. 5. Procurar a Perfeição: Ao criar processos padronizados, claros e facilmente compreensíveis, as organizações conseguem construir a base para a melhoria contínua, onde cada nova melhoria no processo se transforma numa plataforma para a próxima. A implementação de sistemas de controlo e análise dos processos de melhoria contínua também é um factor importante. Contudo, a eficácia de iniciativas de melhoria de qualidade nos cuidados de saúde pode ser posta em causa pela falta de clareza nos objectivos a atingir, bem como nos índices de medida dos mesmos (Langabeer et al., 2009). Os cuidados de saúde suecos desenvolveram um modelo para tratar especialmente da jornada do paciente nos hospitais e respectivo fluxo do processo, denominado modelo flow (Figura 8). Kollberg et al. (2007) analisam a aplicabilidade ou paridade da estrutura dos Cinco Princípios ao modelo e concluem que o modelo flow tem o potencial para que sejam medidas as mudanças ocorridas, após a sua prática, para servirem de indicadores à aplicação de Lean Thinking, no caso concreto da jornada do paciente no sistema. Procura por cuidados de saúde Reserva ou Inscrição 1ª Visita Diagnóstico Decisão ou Tratamento Início do Tratamento Acompanhamento e Controlo Caso Fechado Figura 8 As 8 medidas do modelo flow (adaptado de Kollberg et al., 2007) 33

45 3.4.4 Problemas verificados na implementação de Lean aos Serviços de Saúde Têm sido verificados alguns problemas na aplicação desta metodologia à área da saúde, dado que este processo depende de factores como a preparação e prontidão da organização para tal, a existência ou não de uma cultura focada na melhoria contínua, a disponibilidade de recursos e uma liderança eficaz que permita uma boa estratégia de comunicação (Radnor e Boaden, 2008). No desenvolvimento de uma perspectiva sociocultural, deve-se analisar noutros sectores quais os impactos e consequências da introdução de Lean. A pesquisa de Waring e Bishop (2010) ilustrou como é que tal mudou as relações sociais no local de trabalho, com os gestores a tentarem remover delimitações entre áreas de produção (Gerrahan e Stewart, 1992); é geralmente acompanhada por uma extensão de vigilância, com os trabalhadores a serem encorajados para monitorizarem o trabalho uns dos outros (Moody, 1997); e que os ganhos de produtividade são geralmente conseguidos através da perda de tempo livre, autonomia e segurança dos empregados (Graham, 1995). Waring e Bishop (2010) sugerem que a metodologia Lean coloca novas questões acerca da organização social das instituições de cuidados de saúde. Argumenta-se, por exemplo, que embora esta metodologia tenha atraído inúmeras configurações industriais, não quer dizer que Lean seja facilmente traduzível na área dos serviços de saúde, tal como outras técnicas de gestão (Weiner, 2004). Esta metodologia representa o desejo dos decisores políticos na reorganização das actividades clínicas, através da introdução de filosofias e técnicas de gestão. Primeiramente, envolve a avaliação sistemática dos processos de trabalho existentes para determinar as provas das suas perdas e ineficiências. Isto fornece aos gestores e líderes de serviço bases mais robustas e empíricas para introduzir e legitimar transformações nos serviços, especialmente através de práticas de trabalho mais padronizadas e simplificadas. Posteriormente, para aumentar a produtividade e eficiência, as práticas de trabalho e jurisdições existentes têm que ser reconfiguradas (Waring e Bishop, 2010). Um dos principais desafios aquando da implementação de Lean é que é necessário que os funcionários identifiquem desperdícios ou ineficiências no trabalho em que estão empenhados todos os dias, e que o fazem sempre da mesma maneira, pensando que o realizam da melhor forma possível. Todos os trabalhadores querem sentir que as suas acções são vistas como valiosas, especialmente em ambiente hospitalar, já que isso significa que vai ser prestado um serviço de maior qualidade aos pacientes. Reconhecer que existem perdas ou ineficiências nas tarefas que realizam diariamente, que não trazem valor aos processos, pode ser bastante difícil neste caso particular dos profissionais de saúde (Miller et al., 2005). 3.5 Conclusões do Capítulo Pelo facto de o problema em estudo recair sobretudo na eliminação de desperdícios e na tentativa de interligação ou cruzamento dos circuitos referidos no capítulo 2, e uma vez que o resultado da pesquisa por problemas semelhantes já existentes e consequente implementação de melhorias foi negativo, pretendeu-se incluir nesta revisão o tema da metodologia Lean Thinking e respectiva 34

46 aplicação aos serviços de saúde, uma vez que esta metodologia tem, de facto, bastante aplicabilidade em projectos de melhoria de processos nesta área. Além disso, não foi encontrado um modelo matemático que reflita a resolução do problema em estudo, sendo a situação consideravelmente complexa. A temática Lean Thinking tem vindo a ser cada vez mais considerada e aplicada nos últimos anos, com apreciável utilização na área dos cuidados de saúde, uma vez que proporciona a introdução de melhorias significativas que afectam a eficiência e eficácia dos processos, sem que para isso seja necessária a introdução de grandes investimentos por parte das organizações. É uma abordagem de melhoria de processos que, no caso particular dos processos clínicos, visa a eliminação de desperdícios para aperfeiçoar o fluxo de pacientes, bens ou informação. A esta aplicação da metodologia Lean aos cuidados de saúde chamou-se Lean Healthcare, com os primeiros artigos a referirem este termo no início da década de 2000 e, por isso, está ainda numa primeira fase de desenvolvimento. Apesar da aplicação da metodologia a esta área em particular não ser fácil, existindo um excesso de situações que têm que ser resolvidas anteriormente, que limitam implementações mais complexas e com objectivos de integração organizacional (Proudlove et al., 2008), não foi encontrado na literatura nenhum trabalho que critique negativamente a temática Lean Healthcare (de Souza, 2009). Lean aplicado aos serviços de saúde pode trazer melhorias na reconfiguração dos processos clínicos, tornando-os mais produtivos e de valor acrescentado, com aumentos de qualidade, segurança e moral dos colaboradores, e contribuindo ainda para reduções de custos. Contudo, necessita do empenho dos líderes, tanto dos gestores de topo como os dos vários departamentos. Finalizando assim a revisão bibliográfica, de seguida apresenta-se o capítulo onde se indica e desenvolve a metodologia a seguir no restante trabalho. 35

47 4. Metodologia de Trabalho Nos seus esforços para encontrar novas maneiras de aumentar a eficiência dos seus processos, a José de Mello Saúde lançou o desafio de estudar o funcionamento dos circuitos logísticos internos da sua unidade hospitalar mais antiga, com o intuito de descobrir formas de os melhorar, quer individualmente quer, num objectivo mais ambicioso, num panorama de integração de funções e partilha de recursos. A empresa já iniciou medidas que permitem poupanças nos tempos gastos nas tarefas dos circuitos do material clínico e farmacêutico, como foram a introdução dos PDT (actualmente só no armazém do material clínico) e a mudança de responsabilidade no registo dos gastos de material em alguns Serviços Clínicos, passando a ser feita pelos funcionários médicos dos mesmos ou, no caso específico dos Blocos Operatórios no circuito do material clínico, com o destacamento de funcionários para esses Serviços. Tendo em conta que as melhorias processuais que se esperam apresentar na fase final desta dissertação para os circuitos logísticos estudados resultarão, principalmente, em ganhos de eficiência, isso poderá significar que haverá reduções do tempo necessário ao desenrolar das actividades inerentes ao funcionamento dos mesmos e/ou chegar-se à conclusão que poderão ser libertados recursos humanos para desempenhar outras funções. Assim, foi necessário proceder a uma extensa, morosa mas imprescindível recolha de dados dos tempos gastos nas tarefas dos circuitos, para que se consiga impactar os potenciais ganhos posteriormente e perceber, de facto, a quantidade de tempo poupada face à situação actual e, ainda, estudar de que maneira pode ser canalizada essa quantidade de tempo poupada. Contudo, no decorrer desta recolha de dados percebeu-se que reunir uma quantidade satisfatória de amostras temporais para todos os circuitos logísticos não era viável em tempo útil, considerando que, dos seis circuitos, três funcionam cinco dias por semana (material clínico, farmacêutico e correio interno), outro funciona seis dias por semana (roupa) e os restantes dois funcionam sete dias por semana (resíduos e alimentação). Recolher dados para todos, e apenas numa semana de funcionamento para cada, demoraria 35 dias, isto se fosse possível permanecer no HCIS do início ao fim dos turnos de cada circuito. Temos ainda a questão dos circuitos não terem apenas um elemento a realizar as tarefas, mas vários, o que obrigou a idas sucessivas no mesmo dia de semana (várias segundas-feiras, várias terças-feiras, etc.), no mesmo circuito, para conseguir reunir os dados de todos os Serviços Clínicos a serem satisfeitos naqueles dias. Posto isto, teve que ser tomada a decisão de reduzir o foco de um estudo mais aprofundado para apenas dois circuitos, tendo sido escolhidos os circuitos do material clínico e do material farmacêutico, sendo estes os circuitos considerados mais críticos, pela importância dos materiais que distribuem. Além disso, estes circuitos são também aqueles com maior grau de semelhança entre tarefas. Espera-se que a similaridade do trabalho produzido pelos distribuidores destes dois circuitos venha a facilitar as propostas de melhoria no sentido da integração e cruzamento de funções entre eles. Ainda assim, os restantes circuitos continuarão a ser considerados numa análise mais 36

48 superficial, uma vez que o acompanhamento feito para a sua caracterização permitiu identificar algumas ineficiências, como já referido. A metodologia que se pretende seguir no desenrolar deste trabalho passa inicialmente por uma abordagem à metodologia Lean, com a identificação de alguns dos Sete Tipos de Desperdícios para os vários circuitos logísticos, seguida pela Identificação de Valor e, numa fase posterior, pelo Mapeamento do Fluxo de Valor para os circuitos do material clínico e farmacêutico, sendo estes dois dos Cinco Princípios para a implementação da metodologia. Contudo, antes dos VSM, serão apresentados os dados recolhidos dos circuitos do material clínico e farmacêutico e o seu tratamento e análise, seguidos da exibição das plantas do HCIS com a identificação dos Serviços e das distâncias entre armazéns, elevadores e Serviços Clínicos, utilizando para tal a ferramenta AutoCAD. Por fim, relata-se a tentativa de utilização de um software de simulação (SIMUL8), com o intuito de modelar o funcionamento dos circuitos logísticos e analisar os dados daí resultantes. 4.1 Desperdícios ou Perdas no Funcionamento dos Circuitos Os vários meses de estudo da metodologia Lean, dos seus fundamentos e das suas características, ferramentas e técnicas, através da leitura e compreensão de artigos teóricos e de casos de aplicação, permitiram especialmente o desenvolvimento de uma percepção e capacidade de identificação de desperdícios ou perdas no funcionamento de processos. O acompanhamento e análise diários do funcionamento dos circuitos logísticos internos do HCIS, durante estes meses, permitiram perceber que tipos de desperdícios existem nos mesmos e que outros se poderão verificar facilmente, que serão identificados como possíveis perdas dado que não se observaram realmente. Ainda que tenha sido decidido reduzir o foco do planeamento dos circuitos para apenas dois, identificam-se na Tabela A5 (Anexo 3) uma série de tipos de desperdícios, ou perdas, de acordo com os Sete Tipos descritos nas secções e Contudo, em alguns casos não se conseguiu identificar certos tipos de desperdícios pela impossibilidade de realizar um acompanhamento mais profundo e detalhado do circuito em questão. Observando esta tabela é perceptível a existência de um número considerável de perdas em praticamente todos os circuitos e que, mesmo não tendo sido verificadas in loco, podem acontecer e serem apercebidas facilmente. Temos ainda a questão de que um simples desperdício por defeito se propaga para outros tipos de desperdícios, sendo este um dos tipos de desperdícios mais críticos neste caso de prestação de serviços por parte dos circuitos logísticos estudados (em ambiente de manufactura, considera-se que o desperdício mais grave é de excesso de produção). Deve dizer-se ainda que, apesar de identificados os desperdícios, a sua interpretação para perceber a que Tipo pertenciam não se revelou simples em certas situações. Por exemplo, questões como O que é Excesso de Produção ou de Processamento num ambiente de prestação de serviços, no caso específico das tarefas de circuitos logísticos? não são facilmente respondidas, pelo que a identificação do Tipo do desperdício encontrado resultou num sub-exercício do exercício principal de identificação de desperdícios. 37

49 Concluindo, apesar do pouco tempo de acompanhamento do funcionamento dos circuitos logísticos (exceptuando os circuitos do material clínico e farmacêutico, onde o acompanhamento foi constante até perto do final do trabalho), conseguiu-se identificar uma série de desperdícios e pensar-se noutros desperdícios que podem facilmente acontecer, e quais as suas consequências e propagação para outros tipos de perdas. Ao indicar estas perdas, as ideias e decisões de melhoria a implementar nos circuitos tornar-se-á mais fácil e directa, uma vez que foi encontrada a causa do (possível) problema previamente. Segue-se agora o primeiro passo para a implementação da metodologia Lean em qualquer ambiente, com a Identificação de Valor, representado o primeiro dos Cinco Princípios. 4.2 Identificação de Valor Após a identificação dos desperdícios ou perdas dos circuitos, a implementação da metodologia Lean rege-se pelos Cinco Princípios, que se iniciam com a Identificação de Valor. Como se explicou na secção 3.3, para identificar correctamente o valor associado ao processo em causa deve-se identificar, primeiramente, quem é o real consumidor. No caso dos circuitos logísticos, os consumidores são o pessoal médico (enfermeiras, auxiliares de acção médica, etc.), dado que são eles que usam os bens distribuídos pelos circuitos, à excepção do circuito do correio interno. Neste caso os consumidores são os funcionários presentes nas recepções do hospital ou nos secretariados dos vários Serviços Clínicos, que por sua vez reencaminham a correspondência para o destinatário final. Independentemente dos reais consumidores, o valor será o mesmo para todos. Tratando-se de processos logísticos, o valor reside em ter os bens disponíveis quando se quer utilizá-los e em quantidade suficiente, representando as utilidades de tempo e de lugar. Note-se que no caso do circuito dos resíduos isto não é verdade, sendo que o valor reside na possibilidade que as AAM têm de depositar, ou não, uma determinada quantidade de sacos nas salas de resíduos dos Serviços Clínicos. Desde que as salas tenham espaço para que sejam depositados os sacos, o valor é cumprido. Na verdade, o mesmo acontece quando se pretende depositar sacos de roupa suja nas salas de sujos. Apresenta-se de seguida, na Tabela 5, um sumário do que foi descrito acima. Tabela 5 - Identificação de Valor Circuitos Consumidor Real Valor Identificado Circuito do Material Clínico Circuito do Material Farmacêutico Circuito da Roupa (limpa) Circuito da Alimentação Circuito dos Resíduos e Roupa (suja) Enfermeiros, AAM Ter os bens disponíveis para usar, na quantidade e momento pretendidos. Ter espaço na sala de sujos para depositar a quantidade de sacos pretendida. Circuito do Correio Interno Funcionários das recepções e secretariados. Ter a correspondência disponível para usar no momento pretendido. 38

50 Após a identificação do valor por parte dos clientes dos circuitos logísticos, deve-se proceder ao mapeamento dos processos em estudo, utilizando-se para tal a ferramenta VSM. Porém, é necessário, primeiramente, proceder a uma recolha de dados relativos aos tempos gastos em cada uma das tarefas características ao funcionamento dos circuitos, de forma a completar os Mapas de Fluxo de Valor com informações de tempos. 4.3 Recolha, Tratamento e Análise de Dados Como já foi referido, a recolha dos dados foi feita através do acompanhamento de vários dias de trabalho dos circuitos e revelou-se como um dos principais desafios do trabalho. Aconteceu em períodos de funcionamento normal do HCIS, evitando períodos de férias sem a devida substituição do funcionário ou feriados, tendo decorrido entre os meses de Março e Agosto de Para cada circuito logístico serão relembradas as principais actividades ou tarefas e será descrita a forma como se procedeu à recolha dos dados, para que depois se efectue o seu tratamento e posterior análise Dados Relativos ao Circuito do Material Clínico Como se mostrou na Figura 2 da secção 2.2.1, as quatro tarefas principais deste circuito são: contagem (manual, registada em papel) de material nos Serviços Clínicos, registo da contagem no sistema informático (no AC), efectuar o picking de material que necessita de ser reposto com o auxílio dos PDT e, finalmente, proceder à arrumação do material nas salas dos Serviços Clínicos para tal designadas. Contudo, e como se explicou anteriormente, existem Serviços Clínicos onde já não é necessário que os funcionários do AC se desloquem para proceder à contagem de material nem à sua posterior arrumação, ficando apenas encarregues da operação de picking e entrega de material ao serviço (sem o arrumar). Pode-se, assim, dividir os Serviços Clínicos em dois grupos, diferenciados pelo número de tarefas necessárias a efectuar em cada um. No Grupo 1 temos os Serviços onde não existe requisição de material feita informaticamente pelos responsáveis dos mesmos, obrigando os funcionários do circuito a efectuar as tarefas de contagem e registo da mesma. Os Serviços Clínicos em que se efectuam apenas o picking e a entrega do material estão presentes no Grupo 2, tal como se expõe na Figura 9. Refira-se ainda que os BO não serão incluídos nesta análise uma vez que as tarefas destes Serviços passaram a ser feitas por funcionários designados para tal, ainda que, por vezes, os funcionários do AC participem na tarefa de picking para estes serviços. Como estas ocorrências são totalmente aleatórias, com os trabalhadores a combinarem entre si, no momento, quem efectua a tarefa e, mesmo assim, serem mais as vezes em que os funcionários dos BO se deslocam ao AC para a realizar, optou-se por não se considerar os BO como parte do estudo. 39

51 Grupo 1 - Serviços Clínicos sem requisição informática Enfermarias Internamento (Piso 0) Internamento (Piso 1) Internamento (Piso 2) Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente Urgências (Atendimento Permanente) Grupo 2 - Serviços Clínicos com requisição informática Angiografia Bloco Operatório 1 Bloco Operatório 2 Cardiologia Consultas Ecografia Esterilização Fisioterapia Gastroenterologia Hemato-Oncologia Mamografia Radiografia Senologia TAC Figura 9 - Serviços Clínicos dos Grupos 1 e 2 (Circuito do Material Clínico) Recolha da Duração das Tarefas Para recolher os dados, as quatro tarefas foram cronometradas individualmente, isto é, desde o instante que cada uma começava e acabava. Por exemplo, no caso da contagem de material, registou-se os tempos desde que o funcionário entrava nas salas de arrumos dos Serviços Clínicos até que de lá saía. No caso da arrumação, foi incluído também o tempo alusivo à validação da entrega de material (é necessária a assinatura do enfermeiro-chefe do Serviço Clínico em causa). Inicialmente tinha-se optado também por um registo das durações das deslocações entre o AC e Serviços Clínicos, incluindo o tempo de espera por elevadores, mas após a obtenção de um número considerável de amostras temporais percebeu-se que estes tempos não influenciam de forma relevante o desenrolar das tarefas dos funcionários. Raras foram as vezes que se esperou mais que 1 ou 2 minutos por um elevador e foram raras também as vezes que foi necessário sair dos elevadores para dar lugar a transportes mais urgentes, como é o caso do transporte de pacientes. Podemos ainda considerar que estes tempos teriam uma representação muito fraca quando comparados com aqueles gastos no desempenho das tarefas do circuito, pelo que são os que menos afectam a eficiência do mesmo. Além disso, o HCIS não é um hospital de elevadas dimensões e, dessa forma, os funcionários deslocam-se entre AC e Serviços Clínicos ou entre vários Serviços Clínicos com rapidez, muitas das vezes sem usar elevadores aquando da tarefa de contagem. Assim, os tempos de deslocações e de espera por elevadores não serão considerados na análise do problema. Para se ter uma melhor ideia do descrito acima, apresentam-se mais à frente (capítulo 4.3.3) algumas imagens das plantas dos pisos onde se marcaram as distâncias do AC aos elevadores e dos elevadores aos Serviços Clínicos, usando para tal a ferramenta AutoCAD. Posto isto, apresentam-se na Tabela A6 (Anexo 4) todos os dados temporais recolhidos, bem como a indicação das datas em que tal aconteceu. De seguida, procede-se ao seu tratamento e análise. 40

52 Tratamento e Análise dos Dados O tratamento dos dados recolhidos permite a sua organização, consolidação ou agregação. Assim, e quando se trata de uma grande quantidade de dados, a posterior análise dos mesmos torna-se mais fácil. Para a realização deste processo foi utilizada a ferramenta Microsoft Excel. Para apresentar os dados de todas as tarefas de todos os Serviços Clínicos, e uma vez que foram recolhidas pelo menos duas amostras para cada um, resolveu-se consolidá-los em tempos médios em cada tarefa (em minutos), para cada Serviço Clínico, calculando também o desvio padrão e o coeficiente de variação (Coef. Var.) associados, verificando assim a robustez dos dados. O descrito é exibido na Tabela 6. Tabela 6 - Tratamento dos dados recolhidos (Circuito do Material Clínico) Serviços Clínicos Duração média (min) Contagem Registo da contagem Picking (c/ PDT) Reposição / Entrega Desvio Padrão (min) Coef. Var. Duração média (min) Desvio Padrão (min) Coef. Var. Duração média (min) Desvio Padrão (min) Coef. Var. Duração média (min) Desvio Padrão (min) Coef. Var. Angiografia N/A N/A 46 5,66 0,12 4,5 0,71 0,16 Cardiologia N/A N/A 47 4,24 0, Consultas N/A N/A 49 2,83 0,06 5,5 0,71 0,13 Ecografia N/A N/A 37 4,24 0,11 6,5 0,71 0,11 Enfermarias ,07 9 2,65 0,29 49,3 4,04 0,08 33,7 4,51 0,13 Esterilização N/A N/A 19 1,41 0, Fisioterapia N/A N/A 50 4,24 0, ,41 0,1 Gastroenterologia N/A N/A 50,5 6,36 0,13 5,5 0,71 0,13 Hemato- Oncologia Internamento (Piso 0) Internamento (Piso 1) Internamento (Piso 2) N/A N/A 49,5 4,95 0,10 9 1,41 0,16 7,3 0,58 0,08 4,3 0,58 0, , ,73 0, ,90 0,19 16,5 4,95 0,30 73,5 16,26 0, ,41 0,04 44,7 6,03 0,13 10,7 1,53 0,14 56,3 8,33 0,15 37,7 3,21 0,09 Mamografia N/A 42 7,07 0,17 9 1,41 0,16 Radiografia N/A 28,5 3,54 0,12 8 1,41 0,18 Senologia N/A 38 5,66 0, TAC N/A 56,5 7,78 0,14 11,5 2,12 0,18 UCIP 70 9,17 0,13 13,3 0,58 0,04 50,3 4,04 0,08 38,7 2,31 0,06 Urgências (AP) 19,3 3,06 0, ,1 33 2,65 0, ,12 Considerando estes resultados, pode dizer-se, com base nos valores de desvio padrão e coeficiente de variação, que as amostras recolhidas não mostram grandes variações entre si, exceptuando em certas tarefas de alguns Serviços Clínicos, como é o caso, por exemplo, da tarefa de picking no Internamento do Piso 1 (valor de desvio padrão mais elevado), ou mesmo das tarefas de contagem e 41

53 Duração média das tarefas (min) de registo de contagem deste mesmo Serviço, com esta última tarefa a apresentar o valor de coeficiente de variação mais elevado. Por outro lado, conclui-se que a tarefa de picking, no geral, é a que se mostra com valores mais díspares, com resultados de desvio padrão algo elevados, em comparação com os valores respeitantes às restantes tarefas. Contudo, é a tarefa de registo de contagem que devolve, em média, os maiores coeficientes de variação, influenciada por dois valores na casa dos 30%. Porém, estes valores percentuais mais altos dizem respeito a uma tarefa que tem durações pequenas relativamente às restantes, pelo que o seu impacto é menos importante do que as tarefas de contagem e de picking. Note-se que estas conclusões estão baseadas num universo de amostras relativamente pequeno para cada Serviço Clínico e, daí, com um grau de incerteza elevado. Com um universo mais alargado, o grau de confiança seria mais elevado, minimizando o erro associado. Para uma melhor comparação entre as durações das tarefas dos Serviços Clínicos, nos gráficos que se seguem mostram-se os dados relativos aos Serviços Clínicos do Grupo 1 (Figura 10) e Grupo 2 (Figura 11) Contagem Registo da contagem Picking (c/ PDT) Reposição / Entrega Total 180,0 172,3 137, ,3 53,7 33,7 27,0 9 7,3 15 4,3 Enfermarias Internamento (Piso 0) 149,3 73,5 79, ,3 44,7 50, ,7 38, ,5 19,3 10,7 13, Internamento (Piso 1) Internamento (Piso 2) Serviços Clínicos (Grupo 1) UCIP Urgências (AP) Figura 10 - Duração média das tarefas dos Serviços Clínicos do Grupo 1 (Circuito do Material Clínico) Ao analisar a informação presente no gráfico anterior, observa-se que o Serviço Clínico que ocupa mais tempo aos trabalhadores deste circuito é o Internamento do Piso 1. Comparativamente com o do Piso 2, cujas dimensões e número de camas de internamento são iguais, existe uma diferença de cerca de 30 minutos a favor deste, devido, sobretudo, a uma maior demora nas tarefas de contagem e de picking no Internamento do Piso 1. Pode pensar-se, portanto, que existe uma preferência de afectação de pacientes ao Internamento do Piso 1 face ao do Piso 2, talvez pela sua maior proximidade vertical aos restantes Serviços Clínicos do HCIS ou pelas diferenças na especificidade das doenças dos pacientes. No que toca ao Internamento do Piso 0, é o Serviço que menos tempo ocupa dentro deste Grupo devido às suas menores dimensões e número de camas em relação aos anteriores. Deve ainda ressaltar-se a grande demora na tarefa de contagem da UCIP, sendo a mais demorada de entre todos os Serviços Clínicos. Este facto pode ser explicado pela diversidade de espaços de arrumação presente neste Serviço e pelo espaço de manobra reduzido em alguns locais 42

54 Serviços Clínicos (Grupo 2) mas que, curiosamente, não influenciam negativamente de forma substancial a operação de reposição do material. Picking (c/ PDT) Reposição / Entrega Angiografia (Q) Cardiologia (S) Consultas (S) ,5 6 5,5 Ecografia (Q) 37 6,5 Esterilização (S) 19 4 Fisioterapia (Q) Gastroenterologia (S) Hemato-Oncologia (Q) 50,5 49,5 5,5 9 Mamografia (Q) 42 9 Radiografia (Q) 28,5 8 Senologia (Q) 38 5 TAC (Q) 56,5 11, Duração média das tarefas (min) Figura 11 - Duração média das tarefas dos Serviços Clínicos do Grupo 2 (Circuito do Material Clínico) Relativamente aos doze Serviços do Grupo 2 conclui-se que, à excepção da Esterilização, Radiografia, Fisioterapia e TAC, os funcionários do circuito demoram em média entre 40 a 60 minutos para os satisfazerem. Pode-se ainda afirmar que não há grandes diferenças no tempo gasto em Serviços com requisição semanal (S) em relação aos Serviços com requisição quinzenal (Q), com os primeiros a demorar cerca de 47 minutos e os últimos cerca de 52, em termos médios. É interessante também perceber de que forma estão organizadas as durações das tarefas por dia da semana. Na Tabela A7 (Anexo 5) encontra-se exactamente essa divisão dos tempos gastos em cada tarefa por dia da semana, consoante os Serviços Clínicos satisfeitos nesse dia, acompanhados pelos respectivos desvios padrão. Optou-se por elaborar esta tabela tendo em conta as semanas em que os Serviços quinzenais são satisfeitos (Semana 1) e as semanas onde estes Serviços não enviam requisições de material (Semana 2). Analisando estes dados consegue-se perceber que nas semanas em que os Serviços quinzenais têm que ser satisfeitos, a duração total semanal é maior em cerca de 415 minutos, devido sobretudo à tarefa de picking, que é cerca de 350 minutos mais demorada em relação à Semana 2. Pode ver-se ainda que, tanto nas Semanas 1 como nas Semanas 2, os dias mais sobrecarregados são as terças e as sextas-feiras, com durações substancialmente maiores que os restantes dias, bem como valores 43

55 de desvio padrão mais elevados. Por outro lado, os dias com a duração mais curta são a quinta-feira, no caso da Semana 1, e a quarta-feira, no caso da Semana 2. Destas últimas afirmações percebe-se, portanto, que o trabalho produzido diariamente com as quatro tarefas oscila de forma considerável numa base semanal. Poder-se-á estudar e planear uma nova folha de escalonamento de Serviços Clínicos para tentar encontrar um nível da carga horária das tarefas de distribuição que se revele uniforme diariamente, evitando assim os picos que actualmente ocorrem às terças e sextas-feiras Dados Relativos ao Circuito do Material Farmacêutico Analogamente ao circuito do material clínico, as tarefas deste circuito são também quatro, havendo apenas diferença na ordem das mesmas. Neste caso, os funcionários optam por fazer o registo manual das contagens e de picking no sistema informático como tarefa final (note-se que os PDT ainda não estão em funcionamento neste circuito, pelo que é necessário proceder ao registo do picking de forma manual, tarefa que já não acontece no circuito do material clínico). Como tal, a ordem de tarefas é a seguinte: contagem (manual, em papel) de material nos Serviços Clínicos, efectuar o picking de material que necessita de ser reposto, proceder à arrumação do material nas salas dos Serviços Clínicos para tal designadas e, finalmente, registo da contagem e do picking no sistema informático. Existem igualmente Serviços Clínicos em que já não é necessário proceder à contagem manual de material e, consequentemente, ao registo da mesma no sistema. Contudo, os funcionários da Farmácia têm que arrumar o material, ao contrário dos colegas do circuito anterior. Desta forma, as tarefas passam a ser: picking de material, arrumação no Serviço Clínico e registo do picking no sistema. Pode-se, portanto e mais uma vez, dividir os Serviços Clínicos em dois grupos, diferenciados pelo número de tarefas necessárias a efectuar em cada um. Neste caso, como se verifica na Figura 12, o número de Serviços Clínicos cujos responsáveis não realizam a requisição informática é maior, comparativamente ao circuito anterior. Grupo 1 - Serviços Clínicos sem requisição informática Angiografia Cardiologia Consultas Enfermarias Fisioterapia Gamma Knife Gastroenterologia Internamento (Piso 0) Internamento (Piso 1) Internamento (Piso 2) Mamografia & Ecografia Radiografia TAC Urgências (Atendimento Permanente) Grupo 2 - Serviços Clínicos com requisição informática Bloco Operatório 1 Bloco Operatório 2 Hemato-Oncologia Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente Figura 12 - Serviços Clínicos dos Grupos 1 e 2 (Circuito do Material Farmacêutico) 44

56 Deve dizer-se ainda que as tarefas de verificação e, se necessário, arranjo das bombas de Gases Medicinais não serão incluídas no estudo uma vez que, em maior parte das situações, a verificação do estado das mesmas ocorreu sempre quando os funcionários se deslocavam a um determinado Serviço Clínico para aí proceder às tarefas normais do circuito, isto é, fazer as contagens ou reposições de material. Além disso, o tempo que se gasta a fazer estas verificações é irrisório, uma questão de poucos segundos. Pode ainda dizer-se que não se assistiu a uma necessidade de reparação ou substituição destes produtos, pelo que não se tem noção do tempo necessário para proceder a tal situação. Recolha da Duração das Tarefas Como as tarefas são semelhantes às do circuito do material clínico, a recolha dos dados foi feita da mesma maneira, com a cronometragem individual das tarefas. Também neste caso se desistiu da contagem dos tempos de deslocação e de espera por elevadores, pelas mesmas razões apresentadas na secção Nas imagens representativas dos pisos do HCIS, incluídas no capítulo 4.3.3, foram marcadas, de forma idêntica ao efectuado para o circuito do material clínico, as distâncias do armazém da Farmácia aos elevadores e dos elevadores aos Serviços Clínicos, utilizando a ferramenta AutoCAD. A recolha de dados realizada para este circuito encontra-se na Tabela A8 (Anexo 6). O tratamento e análise dos mesmos são apresentados de seguida. Tratamento e Análise dos Dados Tal como na situação do circuito anterior, os dados recolhidos dos vários Serviços Clínicos foram transformados em valores médios de duração, em minutos, para cada tarefa e calculou-se igualmente o desvio padrão, como se expõe na Tabela 7. Tendo em conta o universo das amostras, não muito numeroso e com um grau de incerteza elevado, e face a estes resultados de desvio padrão, conclui-se que as variações das durações das tarefas são maioritariamente pequenas para cada tarefa de cada Serviço Clínico. Ainda assim, é na tarefa de picking que se notam as variações maiores, situação que se verificou igualmente no circuito do material clínico, e o valor de desvio padrão mais elevado regista-se na tarefa de reposição das Enfermarias. Relativamente aos valores de coeficiente de variação, verifica-se que, em média, é a tarefa de reposição que apresenta os valores mais altos, ainda que os seus impactos sejam menores dado que estão afectados a uma tarefa que demora menos tempo que a tarefa de picking, por exemplo. 45

57 Tabela 7 - Tratamento dos dados recolhidos (Circuito do Material Farmacêutico) Serviços Clínicos Duração média (min) Contagem Picking (s/ PDT) Reposição Desvio Padrão (min) Coef. Var. Duração média (min) Desvio Padrão (min) Coef. Var. Duração média (min) Desvio Padrão (min) Coef. Var. Registo de contagem e/ou picking Duração média (min) Desvio Padrão (min) Angiografia 8 1,41 0,18 18,5 2,12 0,11 9,5 0,71 0,07 9 1,41 0,16 BO 1 N/A 64,3 5,13 0,08 22,7 3,21 0,14 13,7 1,15 0,08 BO 2 N/A 51,7 7,02 0,14 14,7 3,06 0,21 12,0 2,65 0,22 Cardiologia 14 1,41 0, ,66 0,18 10,5 2,12 0,20 7,5 0,71 0,09 Consultas 7 1,41 0, ,41 0,09 6 1,41 0, Enfermarias 6,3 1,53 0, ,29 0,33 10,3 6,43 0, ,46 0,29 Fisioterapia 3,5 0,71 0, ,5 0,71 0,28 6,5 0,71 0,11 Gamma Knife 6,5 0,71 0, ,41 0,14 8 1,41 0, Gastroenterologia 9,3 1,53 0, ,61 0,26 9,3 1,53 0,16 10,3 1,53 0,15 Coef. Var. Hemato- Oncologia Internamento (Piso 0) N/A 28,5 2,12 0, ,41 0, , ,20 6,3 2,08 0,33 9,3 1,15 0,12 Internamento (Piso 1) Internamento (Piso 2) Mamografia e Ecografia 22,7 4,16 0, ,03 14,7 1,15 0, ,73 0,09 24,7 2,08 0,08 31,7 1,53 0, ,07 17,7 2,08 0,12 5,5 0,71 0,13 3 1,41 0,47 4,5 1,41 0,31 5 0,71 0,14 Radiografia 4,5 0,71 0,16 5 1,41 0,28 6 1,41 0, TAC 10,5 2,12 0, ,83 0,18 9,5 2,12 0,22 7,5 0,71 0,09 UCIP N/A 39,5 3,54 0,09 12,5 2,12 0, ,41 0,13 Urgências (AP) 25,2 3,11 0,12 34,6 4,98 0,14 10,2 2,17 0,21 15,8 1,48 0,09 Apresentam-se agora, nos gráficos das Figuras 13 e 14, os valores para os Serviços Clínicos do Grupo 1 e do Grupo 2, respectivamente. O Serviço Clínico mais moroso do Grupo 1 é o Internamento do Piso 1, com uma duração média total de cerca de 93 minutos, sendo muito aproximado pelo homólogo do piso superior e pelo AP. De facto, as quatro tarefas destes Serviços têm, todas elas, durações muito semelhantes. A inexistência de uma diferença significativa na duração total das tarefas dos Serviços de Internamento dos Pisos 1 e 2 (que se verificou no circuito do material clínico) pode ser explicada simplesmente pelas diferenças dos materiais. Tendo os medicamentos e restante material de cariz farmacêutico volumes e tamanhos menores que os dos materiais clínicos, o seu manuseamento torna-se mais fácil e, além disso, possibilita uma localização mais próxima de vários artigos diferentes. Assim, além de se conseguir arrumar mais unidades de uma só vez, os movimentos feitos pelos funcionários deste circuito são menores. Por outro lado, temos quatro Serviços Clínicos que, em cerca de 20 minutos ou menos, são totalmente satisfeitos, como são os casos da Fisioterapia, Mamografia e Ecografia (satisfeitos em conjunto) e Radiografia. 46

58 Duração média das tarefas (min) Serviços Clínicos (Grupo 1) Contagem Picking Reposição Registo de contagem e/ou picking Angiografia 8 18,5 9,5 9 Cardiologia ,5 7,5 Consultas Enfermarias 6,3 16,0 10,3 12,0 Fisioterapia 3,5 5 2,5 6,5 Gamma Knife 6, Gastroenterologia 9,3 14,0 9,3 10,3 Internamento (Piso 0) 14,0 10,0 6,3 9,3 Internamento (Piso 1) 22,7 36,0 14,7 19,0 Internamento (Piso 2) 24,7 31,7 15,0 17,7 Mamografia e Ecografia 5, ,5 Radiografia 4, TAC 10,5 16 9,5 7,5 Urgências (AP) 25,2 34,6 10,2 15, Duração média das tarefas (min) Figura 13 - Duração média das tarefas dos Serviços Clínicos do Grupo 1 (Circuito do Material Farmacêutico) Picking Reposição Registo de contagem e/ou picking Total ,7 78,4 64,3 51,7 49,5 39,5 22,7 28,5 13,7 14, ,5 11 BO 1 BO 2 Hemato-Oncologia UCIP Serviços Clínicos (Grupo 2) 63 Figura 14 - Duração média das tarefas dos Serviços Clínicos do Grupo 2 (Circuito do Material Farmacêutico) Analisando agora os Serviços Clínicos do Grupo 2, vemos que o BO 1 é o Serviço mais demorado de todos (incluindo os do Grupo 1), com uma duração média total de 100 minutos, aproximadamente, mais cerca de 20 minutos que o BO 2. Analogamente ao que foi feito na análise do circuito anterior, apresenta-se na Tabela A9 (Anexo 7) a organização das durações das tarefas por dia da semana e respectivos desvios padrão. 47

59 Conclui-se que a duração total semanal das tarefas deste circuito é maior que as do circuito do material clínico, com o valor aproximado de 3508 minutos. Em termos gerais, o dia mais moroso é a quarta-feira enquanto o dia em que os funcionários demoram menos tempo é a quinta-feira. Uma vez mais, a tarefa de picking é a que tem maior peso, representando 1623 minutos semanais. Refira-se ainda que as tarefas de reposição e de registo das contagens e/ou pickings têm tempos totais semanais idênticos, diferindo apenas em valores de desvio padrão. Finalizados o tratamento e análise dos dados dos dois circuitos, seguem-se as plantas do hospital com a indicação dos percursos feitos pelos funcionários, estando assinaladas também as distâncias dos armazéns aos elevadores e Serviços Clínicos Distâncias entre Armazéns, Elevadores e Serviços Clínicos Como se referiu anteriormente, com vista a um maior esclarecimento do porquê da não recolha dos tempos de deslocação dos funcionários dos circuitos entre armazéns e Serviços Clínicos, apresentam-se neste capítulo as plantas dos pisos do HCIS com a indicação da localização dos armazéns ou sítios de trabalho de todos os circuitos, dos Serviços Clínicos, dos elevadores (numerados) e os percursos efectuados pelos trabalhadores dos circuitos. Estes últimos têm a indicação da distância, em metros, e estão divididos em linhas de três cores: laranja para o circuito partilhado pelos funcionários do AC e da Farmácia, verde-claro para o percurso efectuado apenas pelos funcionários do circuito do material clínico e azul para o caminho dos funcionários do circuito do material farmacêutico. Nos Serviços Clínicos que têm mais que uma sala de arrumos, onde estas são diferentes para os dois circuitos ou onde a distância da porta principal do Serviço à sala de arrumos é significativa, resolveu indicar-se as suas localizações através do prolongamento destas linhas para o interior dos Serviços. Para a realização destas alterações nas plantas dos pisos utilizou-se a ferramenta AutoCAD. A exposição das plantas segue a ordem crescente dos pisos, do -2 ao 3, excluindo o piso 4 já que é exclusivamente usado pela Administração do hospital. Na Figura 31 (Anexo 8) representa-se o piso - 2, onde se verifica que os funcionários do material clínico estão separados por apenas 12 metros do AC aos elevadores 2 e 3. Observa-se também o circuito partilhado de acesso aos Serviços de Angiografia e Gamma-Knife, totalizando 27 metros. No piso -1 (Anexo 8 Figura 32), o primeiro à superfície, encontram-se o armazém da Farmácia, o armazém da Roupa, a central de resíduos e a cozinha. Note-se que na Gastroenterologia existem três salas de arrumos. Na figura está apenas marcado o circuito do material farmacêutico neste Serviço porque, recorde-se, o circuito do material clínico apenas entrega o material, ficando o pessoal médico encarregue da arrumação do mesmo. Refira-se ainda que os elevadores 1, 4 e 5 estão agora disponíveis para serem usados (não descem até ao piso -2), se bem que neste piso o elevador 1 é apenas usado pelos circuitos da alimentação, roupa e resíduos. Os elevadores 4 e 5 distam cerca de 60 metros dos elevadores 2 e 3. 48

60 Relativamente ao piso 0 (Anexo 8 Figura 33), o número de Serviços Clínicos continua a crescer. Os caminhos são maioritariamente partilhados, como é de se esperar, havendo apenas diferenças no Internamento e nas Urgências (AP). Pensando agora numa perspectiva de eficiência de movimentos dos funcionários, percebe-se que, apesar dos elevadores 4 e 5 estarem praticamente à porta do AP, é mais vantajoso utilizar os elevadores 2 e 3 e percorrer os 42,5 metros deste piso do que percorrer os 60 metros entre os dois grupos de elevadores do piso -1. O mesmo se pode dizer se se quiser alcançar os Serviços Clínicos da parte inferior da imagem. Na Figura 34 (Anexo 8) apresenta-se o piso 1, onde se encontra a sala de trabalho do circuito do correio interno e os Serviços de Internamento e de Enfermarias. São estes os Serviços Clínicos de maiores dimensões de todo o hospital. No caso do primeiro, existem quatro salas de arrumos: uma partilhada, uma para o material farmacêutico e duas para o material clínico. No caso do segundo, as salas são completamente separadas, com os funcionários do circuito do material farmacêutico a terem que fazer uma deslocação maior. Apesar de, para chegar ao Serviço de Enfermarias, ser mais curto utilizar os elevadores 2 e 3 até este piso e percorrer parte do interior do Serviço de Internamento, o mesmo não deve ser feito pelos funcionários dos circuitos aquando da tarefa de entrega e arrumação do material, quando transportam os carros de picking. Ao utilizar os elevadores 4 e 5, seja desde o piso -1 ou do piso 0, evitam-se possíveis congestionamentos nos corredores do Serviço de Internamento caso lá estejam camas de internamento ou carros de enfermagem e equipamentos. Além disso, torna o ambiente menos movimentado, essencial para o bom tratamento e descanso dos pacientes. O piso 2 (Anexo 8 Figura 35) é bastante semelhante ao anterior, tendo também apenas dois Serviços: um de Internamento, com as mesmas dimensões e características que o do piso anterior, e o Bloco Operatório 2. Pelas mesmas razões apresentadas no piso anterior, o acesso ao BO 2 deve ser feito pelos elevadores 4 e 5. Por fim, na Figura 36 (Anexo 8) apresenta-se o piso 3, onde se encontram a UCIP e o BO 1. No caso da UCIP, existe uma sala de arrumos partilhada mas, no caso do circuito do material clínico, existem outros pontos de colocação de material, com os funcionários deste circuito a percorrerem mais 57 metros que os colegas do outro circuito. Concluindo, este hospital não é, de facto, de grandes dimensões, tendo apenas 5 elevadores (um deles, o número 1, pouco é usado pelos dois circuitos em questão) e com os Serviços Clínicos bastante próximos uns dos outros. Considerando que um ser humano anda a uma velocidade perto dos 4km/h (pouco mais de 1m/s) e que, além disso, os funcionários destes dois circuitos não estão sempre em circulação pelo hospital (como estão, por exemplo, os da roupa, resíduos e correio interno), ter em conta os tempos de deslocação para este estudo não é fundamental, podendo mesmo ser desprezados pelo pouco impacto que têm quando comparados com os tempos das durações das tarefas de distribuição. 49

61 Finalizada esta apresentação das localizações e distâncias entre armazéns, elevadores e Serviços Clínicos, retorna-se à metodologia Lean com o Mapeamento dos Fluxos de Valor. 4.4 Mapeamento dos Fluxos de Valor Voltando à metodologia Lean, temos como segundo Princípio o Mapeamento do Fluxo de Valor dos processos. Nesse contexto, para os circuitos do material clínico e material farmacêutico foram realizadas duas versões de VSM em cada circuito, dado que o número de tarefas a efectuar varia conforme o Grupo de Serviços Clínicos. Uma vez que serão apenas feitos os mapas dos dois Grupos de Serviços Clínicos, para cada circuito, significa que teve que haver uma agregação dos dados das durações das tarefas. Este processo de agregação é explicado na Figura 15. Para cada Serviço Clínico foram feitas as médias dos valores de duração de cada tarefa, dado que foram recolhidas pelo menos duas amostras de cada Serviço. Para cada Grupo de Serviços Clínicos foram novamente feitas as médias dos valores de duração de cada tarefa, uma vez que é necessário ficar apenas com um valor para cada tarefa. No passo anterior optou-se ainda por contabilizar as vezes que os Serviços Clínicos são satisfeitos por semana, para enaltecer os tempos gastos nos Serviços que são trabalhados mais vezes, tendo sido feita, no fundo, uma média ponderada. No caso do circuito do material clínico, a contabilização foi feita para um espaço de duas semanas, devido aos Serviços que são trabalhados apenas quinzenalmente. Figura 15 - Processo de agregação dos dados das durações das tarefas A título de exemplo, para o circuito do material clínico o Serviço de Enfermarias foi contabilizado quatro vezes (é satisfeito duas vezes por semana), o de Gastroenterologia duas vezes (satisfeito uma vez por semana) e o de Angiografia apenas uma vez, dado ser quinzenal. No caso do circuito do material farmacêutico, como não há Serviços quinzenais, o espaço de contabilização é semanal. Assim, o Serviço de Enfermarias foi contabilizado 5 vezes (satisfeito diariamente), o de Gastroenterologia três vezes e o de Angiografia duas vezes. Obtendo então estes dados temporais para cada um dos Grupos de Serviços Clínicos de cada circuito, optou-se ainda por calcular também o desvio padrão associado, permitindo perceber o seu impacto nos dados face à média dos valores temporais. Esta informação virá associada aos VSM dos circuitos, que se apresentam de seguida. 50

62 4.4.1 Mapas do Circuito do Material Clínico Tal como referido, foi necessário proceder ao mapeamento de duas situações distintas, influenciadas pelos Serviços Clínicos a serem satisfeitos, que foram ser divididos em dois grupos. Para os Serviços Clínicos do Grupo 1, nos quais os responsáveis estão isentos de proceder aos registos das quantidades de materiais usados, o VSM representativo do processo resultou no mapa que se mostra na Figura 16. Serviço Clínico Legenda: Informação Manual Contagem manual dos gastos de material no Serviço Clínico Registo manual da contagem no sistema Picking do material (com PDT) FIFO Arrumação do material no Serviço Clínico Seta "Push Duração (min): 40 Desvio padrão (min): 15,4 Duração (min): 11 Desvio padrão (min): 5,9 Duração (min): 48 Desvio padrão (min): 19,6 Duração (min): 30 Desvio padrão (min): 6,7 FIFO Linha FIFO Figura 16 - VSM para os Serviços Clínicos do Grupo 1 (Circuito do Material Clínico) Neste caso, a informação relativa à quantidade de material que é necessário repor regista-se manualmente, com os funcionários do AC a deslocarem-se aos Serviços Clínicos anotando os valores em papel. Seguem-se as tarefas de registo, picking e arrumação já referidas. A utilização das setas push representa a opção dos trabalhadores em realizarem as contagens e respectivo registo de todos os Serviços Clínicos a serem satisfeitos, acumulando estas tarefas à espera de seguimento. Após o registo de todas as contagens, o picking é efectuado de forma FIFO (first in, first out), dado que mal acabam o picking para um Serviço Clínico, efectuam o transporte e arrumação do material logo de seguida, retornando ao AC para proceder a outro picking para outro Serviço. Relativamente aos dados, e observando especialmente os valores de desvio padrão, percebemos que, relativamente às tarefas de contagem e de picking, a sua variabilidade é considerável. Isto devese às amostras recolhidas para cada Serviço Clínico, que resultam em desvios padrão mais acentuados caso existam diferenças significativas nas durações para a mesma tarefa (p. ex.: tarefa de contagem da UCIP) e que, depois, se reflecte também no cálculo do desvio padrão de cada uma das tarefas, para todos os Serviços Clínicos deste Grupo 1. Relativamente aos Serviços Clínicos do Grupo 2, o número de tarefas a realizar reduz-se para duas, pelo que o VSM se altera para o exposto na Figura 17. A informação da quantidade de material requerida é recolhida pelos responsáveis dos Serviços Clínicos, que a registam informaticamente no sistema ficando assim disponível para os funcionários do AC, evitando as contagens manuais e respectivo registo no sistema por parte destes. Procede-se ao picking do material no AC conforme as requisições fiquem disponíveis, daí que seja novamente de forma FIFO, e entrega-se o mesmo nos 51

63 Serviços Clínicos, onde as auxiliares de acção médica procedem ao seu arrumo. Refira-se também que neste caso o desvio padrão da tarefa de picking é consideravelmente alto, face à duração média da tarefa. Legenda: Serviço Clínico Informação Electrónica Picking do material (com PDT) FIFO Entrega do material no Serviço Clínico; Outro colega procede à arrumação Duração (min): 42,4 Desvio padrão (min): 17,8 Duração (min): 6,8 Desvio padrão (min): 3,8 Figura 17 - VSM para os Serviços Clínicos do Grupo 2 (Circuito do Material Clínico) Mapas do Circuito do Material Farmacêutico Tal como no caso anterior, foi necessário diferenciar os VSM do processo consoante os Serviços Clínicos onde é necessário, ou não, proceder à contagem manual de material. Desta forma, o VSM representativo do processo para o caso dos Serviços Clínicos do Grupo 1 é apresentado na Figura 18, sendo que para o Grupo 2 resultou o mapa da Figura 19. Serviço Clínico Contagem manual dos gastos de material no Serviço Clínico Picking do material (sem PDT) FIFO Arrumação do material no Serviço Clínico Registo manual da contagem e do picking no sistema Duração (min): 15 Duração (min): 21,7 Duração (min): 10,1 Duração (min): 12,3 Desvio padrão (min): 7,3 Desvio padrão (min): 11,2 Desvio padrão (min): 8,6 Desvio padrão (min): 5,4 Figura 18 - VSM para os Serviços Clínicos do Grupo 1 (Circuito do Material Farmacêutico) Serviço Clínico Picking do material (sem PDT) FIFO Arrumação do material no Serviço Clínico Registo manual do picking no sistema Duração (min): 46 Duração (min): 15,7 Duração (min): 11,2 Desvio padrão (min): 9,6 Desvio padrão (min): 5,1 Desvio padrão (min): 3,2 Figura 19 - VSM para os Serviços Clínicos do Grupo 2 (Circuito do Material Farmacêutico) 52

64 Como se observa, estes mapas são muito semelhantes aos do circuito anterior, como era de esperar. A escolha destes trabalhadores em efectuar os registos no fim e a não existência, para já, dos PDT, pelo menos no armazém, são as duas razões que contribuem para as pequenas diferenças dos VSM dos dois circuitos, principalmente no VSM para os Serviços Clínicos do Grupo 2, onde existe mais uma tarefa (registo do picking no sistema) no caso deste circuito. É no conjunto de Serviços Clínicos do Grupo 1 que se verifica o valor de desvio padrão mais elevado, na tarefa de picking, e onde se encontra também o coeficiente de variação mais alto, na tarefa de arrumação, com um valor a rondar os 85%. Os restantes valores, tanto num grupo como no outro, são aceitáveis Conclusões e Críticas Relativas à Utilização dos VSM Os mapas de fluxo de valor que se apresentaram acima incidiram especificamente nas tarefas base da operação de distribuição do material presente nos vários Serviços Clínicos do HCIS, podendo considerar-se que foi feito um zoom à operação geral dos dois circuitos logísticos internos, onde num mapeamento completo seria incluída informação relativa à gestão de stock, à chegada de material vinda dos fornecedores e à tarefa de arrumação do mesmo nos armazéns, por exemplo. Além disso, optou-se por incluir apenas a informação dos tempos gastos nas tarefas em termos de médias das tarefas de todos os Serviços Clínicos, para cada circuito. Num mapeamento mais fiel, teriam que ser replicados tantos mapas quantos os Serviços Clínicos, uma vez que os tempos são diferentes para todos eles. No entanto, a presente abordagem permite analisar a situação de forma abrangente, uma vez que os recursos são partilhados pelos vários Serviços e se pretende actuar na integração de circuitos e equipas. Por outro lado, a informação que se pode incluir num mapa que diga respeito à manufactura de um produto é bastante maior da que se pode mostrar neste caso, onde temos apenas a duração de tarefas de uma operação logística de prestação de serviços (entrega de material) a Serviços Clínicos de uma unidade de cuidados de saúde. Relativamente à identificação de tarefas que não acrescentam valor, não há claramente tarefas desnecessárias, tendo todas a sua importância. Sem contagens de material, não se saberiam as quantidades usadas, o que impediria toda a gestão de inventário da operação. Sem pickings, o material não chegaria aos Serviços Clínicos para serem utilizados. Sem registo destas tarefas no sistema informático, a operação logística retrocederia largos anos de evolução de funcionamento tecnológico. A questão é que as tarefas de contagem de material e respectivo registo no sistema podem passar a não existir para os funcionários dos circuitos, passando a função para o pessoal médico. No caso do circuito do material farmacêutico temos ainda a hipótese de eliminar a tarefa de registo manual do picking no sistema através da introdução dos PDT no armazém, tal como já acontece no circuito do material clínico. Concluindo, a utilização dos VSM para um caso semelhante ao que se apresenta nesta dissertação pode não ser a melhor opção, uma vez que não se tiram grandes vantagens da sua utilização. Além disso, a ferramenta foi criada especialmente para ambientes produtivos, e ao adaptá-la a um 53

65 ambiente de prestação de serviços, as simplificações que se fazem transformam uma boa ferramenta analítica num simples fluxograma, pelo menos para os circuitos logísticos internos da unidade hospitalar estudada. 4.5 Simulação do Funcionamento dos Circuitos No decorrer da realização desta dissertação, com vista a facilitar o trabalho e, ao mesmo tempo, torná-lo um pouco mais científico, surgiu a ideia de utilizar um software de simulação (SIMUL8) para simular a operação dos circuitos logísticos internos. O SIMUL8 é uma ferramenta de simulação que envolve o processamento de entidades discretas em tempos discretos. Na área da saúde é usada maioritariamente para optimizar blocos operatórios, capacidades de internamento e a jornada do paciente (SIMUL8, 2013). Pensou-se que a sua utilização poderia ajudar na consideração de múltiplos cenários de funcionamento dos circuitos e até na sua possível integração e cruzamento de funções. Para estabelecer um modelo de simulação é importante, primeiramente, tentar perceber qual a essência do sistema a simular e do estudo que se pretende fazer, de forma a alcançar os objectivos pretendidos. Após um período de estudo do próprio software e do tipo de modelo que teria que ser desenvolvido, chegou-se à conclusão que teriam que ser criados tantos modelos quantos os dias de funcionamento de cada um dos circuitos, ou seja, seriam desenvolvidos dez modelos para o circuito do material clínico (devido à questão dos Serviços Clínicos quinzenais) e cinco para o circuito do material farmacêutico. Isto deve-se à impossibilidade de, pelo menos na versão do programa a que se teve acesso, simular entidades que se repetem numa base semanal, como é o caso dos vários Serviços Clínicos, que não têm aleatoriedade de entrada no sistema associada. Na Figura 20 está representado, a título exemplificativo, o modelo a simular para uma segunda-feira do circuito do material clínico, numa semana em que os Serviços Clínicos quinzenais não seriam satisfeitos. Definiu-se um horário de simulação correspondente ao horário do turno de funcionamento do circuito (das 9 às 17 horas) e estabeleceram-se três recursos (correspondentes aos três distribuidores deste circuito) a laborar igualmente neste período de tempo. Figura 20 - Modelo exemplo de uma segunda-feira do circuito do material clínico Os Work Entry Points (WEP) são os pontos de entrada das entidades que vão percorrer o modelo. Aqui define-se a taxa de entrada das entidades através de distribuições estatísticas, por exemplo. 54

66 Neste caso foram criados três WEP dado que, à segunda-feira, sabe-se que os Serviços a trabalhar são as Enfermarias, a Esterilização e a UCIP e sabe-se também que só são trabalhados uma única vez. Assim, a entrada destas entidades no sistema foi fixada para apenas ocorrer uma vez por dia através da indicação que a próxima ocorrência viria 540 minutos (9 horas) depois, ultrapassando a duração do turno e, portanto, não entrando no sistema. Nos Work Centers (WC) temos o processamento das entidades, onde se define novamente as distribuições de probabilidade responsáveis por tal processamento. Como se observa, foram criados quatro tipos de WC, correspondentes às quatro tarefas do circuito (Contagem, Registo Contagem, Picking e Arrumação) e, dentro de cada tipo, replicou-se cada tipo em três, dado que são três Serviços Clínicos a trabalhar e cada um tem distribuições de probabilidade diferentes para cada tarefa. É também nos WC que se alocam os recursos necessários para realizar este processo. Neste caso, foi alocado uma unidade de recurso a cada WC presente neste modelo. As Storage Bins representam as filas de espera das entidades que aguardam processamento e o Work Exit Point é simplesmente o ponto pelo qual as entidades saem do sistema, após o seu processamento estar completo. Em relação às distribuições de probabilidade criadas para afectar as entidades nos WC (doze), estas foram definidas conforme os dados recolhidos das durações de cada tarefa de cada Serviço Clínico, tendo sido usada maioritariamente a distribuição uniforme com indicação dos valores mínimos e máximos recolhidos, para dar ao sistema uma incerteza substancial nas durações das mesmas. Após a finalização deste modelo exemplo, correu-se o mesmo para perceber os resultados que seriam gerados. As informações disponíveis foram o tempo total no sistema de cada um dos Serviços Clínicos, o tempo de espera nas filas e a taxa de utilização dos recursos. O primeiro resultado é algo que já se conhece, uma vez que os dados das durações das tarefas são conhecidos previamente, havendo apenas a questão da incerteza associada aos mesmos consoante a distribuição de probabilidade escolhida, sendo que este factor pode ser facilmente colocado em equação através do cálculo dos desvios padrão em Excel. O segundo resultado não é de todo relevante para o estudo, dado que os Serviços Clínicos não têm uma hora definida de início de satisfação, tendo apenas que ser trabalhados durante o dia de trabalho em questão. Além disso, é conhecido no início do dia que o serviço será satisfeito, não sendo por isso associado a uma entrada aleatória no sistema como, por exemplo, um paciente que chegue a um serviço de urgências. O terceiro resultado é importante mas os valores devolvidos pelo software não são fiáveis, uma vez que este não tem em conta todas as outras actividades a que os trabalhadores estão sujeitos, deduzindo que estão 100% disponíveis para apenas realizar estas quatro tarefas do circuito. Uma vez mais, o cálculo da taxa de utilização dos funcionários pode ser facilmente executado em Excel, através da definição das horas úteis de trabalho, descontando às 8 horas do turno uma quantidade de tempo de almoço, descanso e outras paragens. Concluindo, a utilização de um modelo de simulação no caso específico deste estudo não se revela como uma ferramenta de valor acrescentado, dado que do sistema não se retiram valores de 55

67 medidas de desempenho relevantes analiticamente e que, por outro lado, existem outros meios de os alcançar. Além disso, a criação de todos os modelos para os dois circuitos logísticos internos seria uma tarefa demorada, com a necessidade de os separar por dias e de definir distribuições de probabilidade para todas as tarefas de todos os Serviços Clínicos. Por outro lado, a simulação é vantajosa para termos uma ideia, por mais pequena que seja, daquilo que não conhecemos, como é o caso dos tempos de espera de pacientes num Serviço de Urgências, por exemplo. Neste caso estas situações são inexistentes, porque as entidades são os próprios Serviços Clínicos, que conhecemos quais e quantos são e em que dias têm que ser trabalhados. 4.6 Conclusões do Capítulo Neste capítulo conduziu-se a apresentação dos mais importantes elementos deste trabalho. Apesar de se ter definido que, daqui para a frente, os circuitos a estudar em pormenor são apenas os do material clínico e farmacêutico, a identificação de vários desperdícios relativos ao funcionamento de todos os circuitos tornou-se relevante, uma vez que, mesmo sem uma base quantitativa, é agora possível ter uma maior noção de algumas situações que não permitem que os circuitos funcionem eficientemente. Após a Identificação de Valor dos processos logísticos, sendo este o primeiro dos Cinco Princípios da implementação da metodologia Lean, expôs-se aquela que foi a fase de maior desafio desta dissertação, a recolha de dados. Sem uma quantidade satisfatória de dados das durações das tarefas, para depois proceder ao seu tratamento e análise, não seria possível cumprir os objectivos propostos do trabalho. Daqui foram retiradas várias conclusões e percebeu-se quais os Serviços Clínicos mais críticos para cada circuito, como os Serviços de Internamento (pisos 1 e 2) para o circuito do material clínico e o BO 1 para o circuito do material farmacêutico. Procedeu-se ainda a uma esquematização dos percursos feitos pelos dois circuitos pelo HCIS, com indicações de distâncias entre armazéns, elevadores e Serviços Clínicos. Daqui concluiu-se que o hospital é, de facto, de pequenas dimensões e que os tempos de deslocação têm pouco impacto quando comparados com os tempos de duração das tarefas. Seguidamente, voltando à metodologia Lean, foram desenvolvidos os Mapas de Fluxo de Valor para cada circuito. Concluiu-se que, no caso deste problema específico, a sua utilização não se verifica uma mais-valia. Finalmente estudou-se a possibilidade de construir um modelo de simulação que simulasse o funcionamento dos circuitos logísticos mas, além de se ter percebido que teriam que ser construídos 15 modelos diferentes, o tipo de resultados devolvidos pelo software não representaram indicadores de desempenho satisfatórios ou minimamente importantes para serem tidos em conta, dado que se podem obter por outras vias. Terminado este capítulo, segue-se o capítulo de apresentação de resultados e propostas de melhoria, num estudo pormenorizado para os circuitos do material clínico e farmacêutico mas sem negligenciar os restantes circuitos logísticos do HCIS. 56

68 5. Resultados e Propostas de Melhoria Depois de, no capítulo anterior, terem sido identificados os principais (possíveis) Desperdícios, ter sido Identificado o Valor, terem sido apresentados, tratados e analisados os dados das durações das tarefas dos circuitos e, finalmente, terem sido construídos os Mapas de Fluxo de Valor, pode então passar-se à fase final deste trabalho, com a resolução do caso de estudo, a análise dos resultados e as propostas de melhoria. Primeiramente, antes da consideração de diferentes cenários, serão feitas algumas definições de pressupostos acerca dos trabalhadores de cada circuito, onde se vai estabelecer o tempo útil de trabalho e verificar as suas taxas de ocupação na situação actual. Depois entrar-se-á então no estudo de diferentes cenários de melhoria, com os cenários de introdução dos PDT nas salas de arrumos dos Serviços Clínicos (e, no caso do circuito do material farmacêutico, também no armazém) e da passagem de responsabilidade da tarefa de contagem de material para o pessoal médico dos Serviços ou respectivos responsáveis. Como estes cenários representam melhorias processuais progressivas, será considerado que, para a implementação do cenário seguinte, as medidas que originaram os resultados do cenário anterior foram implementadas. Nestas fases serão tidas em conta, para as propostas de melhoria, as situações esperadas (com os valores médios de duração das tarefas) e as situações pessimistas (valores médios acrescidos dos respectivos desvios padrão). Tendo em conta os objectivos do presente trabalho, não fará sentido considerar as situações optimistas (valores médios menos respectivos desvios padrão). De seguida passar-se-á ao estudo do objectivo principal da dissertação, o planeamento do cruzamento e integração de funções entre os circuitos do material clínico e farmacêutico. Por fim, de uma forma menos aprofundada e de forma qualitativa, indicar-se-ão propostas de melhoria para os restantes circuitos tanto individualmente como no prisma de possível integração entre eles e entre os circuitos do material clínico e farmacêutico. 5.1 Circuito do Material Clínico Recordando os principais indicadores gerais de durações das tarefas, nas Tabelas 8 e 9 encontramse as durações médias do somatório das tarefas, por dia da semana, e as durações médias semanais por cada tarefa, respectivamente. Em ambas as tabelas está considerada a Situação Pessimista, com a adição dos desvios padrão às durações médias anteriormente calculadas. Em termos totais semanais, ao comparar as situações esperada e pessimista, observa-se um aumento de 1,9%, no caso da Semana 1, com uma duração total semanal de cerca de 2186 minutos, e um aumento de 2,2%, no caso da Semana 2, totalizando a duração em 1768 minutos semanais, aproximadamente. Refira-se ainda que, em termos percentuais, os aumentos das durações médias na Situação Pessimista não passam dos 5,3%, seja qual for o dia da semana. 57

69 Tabela 8 - Durações totais das tarefas por dia da semana (Circuito do Material Clínico) Semana 2 (não inclui Serviços Clínicos Semana 1 (inclui Serviços Clínicos quinzenais) quinzenais) Situação Esperada Situação Pessimista Situação Esperada Situação Pessimista Dia da semana Duração média (min; Total Diário) Duração média (min; Total Diário) + D.P. Δ % Duração média (min; Total Diário) Duração média (min; Total Diário) + D.P. Δ % Segunda-feira 368,8 382,1 3,6% 332, ,8% Terça-feira 583, ,4% 464,7 488,5 5,2% Quarta-feira 378,5 393,6 4% ,9 4,8% Quinta-feira 333,3 343,9 3,2% 269,3 278,9 3,6% Sexta-feira ,4 4,9% 437,5 460,5 5,3% Total Semanal 2144,8 2186,4 1,9% 1729,8 1768,2 2,2% Observando agora as durações por tarefa, verifica-se que os aumentos percentuais nas tarefas de contagem e de registo são algo elevados comparativamente às outras duas tarefas. No caso da Semana 2, os aumentos nas tarefas de picking e de reposição/entrega são ainda maiores, quando comparados com as subidas percentuais nas mesmas tarefas na Semana 1. Tabela 9 - Durações totais semanais das tarefas (Circuito do Material Clínico) Situação Esperada Situação Pessimista Semanas Tarefas Duração média (min; Total Semanal) Duração média (min; Total Semanal) + D.P. Δ % Semana 1 (inclui Serviços Clínicos quinzenais) Contagem 478,7 500,4 4,6% Registo de contagem 127,7 136,1 6,6% Picking (c/ PDT) ,9 3% Reposição / Entrega 446,5 456,7 2,3% Contagem 478,7 500,4 4,6% Semana 2 (não inclui Serviços Clínicos quinzenais) Registo de contagem 127,7 136,1 6,6% Picking (c/ PDT) 744,5 773,4 3,9% Reposição / Entrega ,5 2,5% Feita esta pequena análise do acréscimo dos desvios padrão às durações das tarefas, permitindo a consideração de uma Situação Pessimista no estudo, segue-se agora a definição de pressupostos relativos aos funcionários do circuito para depois se iniciar o estudo dos vários cenários de melhoria Definições de Pressupostos Relativos aos Funcionários Antes de iniciar a resolução do caso de estudo e propor qualquer melhoria, há que definir o tempo útil de trabalho dos funcionários dos circuitos e perceber o impacto das tarefas de distribuição neste tempo de trabalho. Como foi referido, os funcionários do circuito do material clínico trabalham das 9 às 17 horas. Tendo em conta que, das 13 às 14 horas, todos os trabalhadores param para almoçar, o tempo útil de 58

70 trabalho é, no máximo, 7 horas. Contudo, existem sempre momentos de descanso e paragens. Como estas paragens não foram contabilizadas, a totalidade deste tempo tem que ser assumida. Como tal, optou-se por escolher um tempo total de paragens de uma hora. Assim, o tempo útil de trabalho passa a ser de 6 horas por dia. Na Tabela 10 apresenta-se a taxa de carga horária que as tarefas de distribuição de material representam para os funcionários numa semana de trabalho deste circuito, tanto para semanas em que os Serviços Clínicos quinzenais são satisfeitos (Semana 1) como para semanas em que não o são (Semana 2), dividindo as durações médias totais semanais das tarefas de distribuição pelos minutos de trabalho útil por semana. Horas de trabalho útil Tabela 10 - Taxas de carga horária das tarefas de distribuição (Circuito do Material Clínico) Nº de distribuidores Minutos / Semana Carga Horária - Semana 1 Carga Horária - Semana 2 Situação Esperada Situação Pessimista Situação Esperada Situação Pessimista ,2% 121,5% 96,1% 98,2% ,6% 60,7% 48,1% 49,1% ,7% 40,5% 32,0% 32,7% Observa-se que, no caso normal de funcionamento do circuito (com os três distribuidores operacionais), o tempo usado nas tarefas representa cerca de 40% do tempo de trabalho útil semanal na Semana 1 e cerca de 32% na Semana 2. Estes valores aparentam ser bastante baixos e poderia pensar-se que, na situação actual, o número de funcionários é desadequado e podia ser reduzido. Todavia, não pode ser esquecido que estas tarefas de distribuição fazem parte de um leque de actividades que os funcionários executam. Não se está a ter em conta, por exemplo, os tempos gastos em: arrumação de material no armazém e limpeza do mesmo; ajuda prestada aos colegas dos BO na tarefa de picking, se for o caso; picking do material para o edifício da Av. Infante Santo; consulta e envio de s, tanto para fornecedores como para os Serviços Clínicos e Administração do HCIS, outras unidades de cuidados de saúde da JMS e escritórios de Carnaxide; interrupções por parte de outros funcionários do hospital e tempo gasto nos Serviços Clínicos com situações que não deviam acontecer, como é o caso de material fora do sítio correcto, que obriga os funcionários do circuito a proceder a nova arrumação e vistoria, assegurando que o material está todo no sítio devido quando deixam as salas de arrumos. Além disso, apesar de não terem sido contabilizados, existem também os tempos gastos em deslocações, que podem então ser incluídos nos tempos destas restantes tarefas. Desta forma, deve ser assumido um valor que represente os minutos gastos nestas restantes tarefas que os distribuidores têm também que executar. Tendo em conta que foi presenciado pelo menos um dia de trabalho em que estavam presentes apenas dois distribuidores mas que, mesmo assim mas com maior dificuldade, o trabalho foi cumprido na sua totalidade (tarefas de distribuição mais as restantes), este valor pode ser calculado através da subtracção do maior valor de minutos totais semanais gastos nas tarefas de distribuição (2186,4) aos minutos totais semanais de trabalho útil com dois distribuidores (3600), ficando assim como valor mínimo de referência de duração das tais 59

71 restantes tarefas. No gráfico da Figura 21 expõem-se estes valores para as Situações Pessimistas das Semanas 1 (S1) e 2 (S2). S2; 500,4 S1; 500,4 S2; 136,1 Contagem S2; 1413,6 S1; 1413,6 S1; 456,7 S1; 136,1 S1; 1124,9 S2; 773,4 Registo de contagem Picking (c/ PDT) Reposição / Entrega Restantes Tarefas S2; 388,5 Figura 21 - Carga Horária Semanal (min) das Tarefas de Distribuição e Restantes Tarefas (Circuito do Material Clínico) Ao fazer os cálculos, isto significa que na situação actual os três distribuidores têm uma taxa de ocupação de 67% dos 5400 minutos de trabalho útil semanal em Semanas 1 e de 59% em Semanas 2, resultando num tempo médio livre diário de perto de duas horas no primeiro caso e de cerca de duas horas e meia no segundo. Contudo, este valor calculado para as restantes tarefas é apenas uma suposição e, como tal, não se considera que estes funcionários possam executar outras actividades nestes tempos livres. Concluindo, para que se tente propor qualquer tipo de melhoria que resulte em ganhos de eficiência ou poupança de custos, é necessário haver diminuições nos tempos gastos com as tarefas de distribuição, uma vez que o valor assumido para os minutos gastos com as restantes tarefas (1413,6) se tornou uma referência, não podendo ser diminuído. Assim, é nas tarefas de contagem e registo da mesma que os ganhos podem ser conseguidos, com reduções nas suas durações ou mesmo as suas eliminações. É exactamente este estudo que se segue, com a consideração de vários cenários que permitirão poupar ou eliminar o tempo actualmente gasto nestas tarefas Cenário 1 Utilização dos PDT nas Salas de Arrumos dos Serviços Clínicos Como já se referiu anteriormente neste trabalho, a José de Mello Saúde introduziu os aparelhos PDT no funcionamento logístico do circuito do material clínico. Por enquanto, a sua utilização está restringida ao armazém, sendo portanto utilizados na tarefa de picking. Porém, a organização pretende que o funcionamento dos PDT se estenda aos Serviços Clínicos do HCIS, onde serão usados na tarefa de contagem, através da leitura de códigos de barras dos artigos presente nas salas de arrumos. Ao efectuar a contagem desta forma, a requisição de material fica automaticamente gravada e disponível no sistema informático para que se proceda ao picking do mesmo. Isto, além de não obrigar os funcionários a ir até ao AC para tornar disponível a informação das contagens, evita 60

72 que se proceda a um duplo registo da mesma informação, em papel nos Serviços Clínicos e em sistema informático quando chegam ao AC. Assim, estamos perante uma situação que possibilita, no mínimo, a eliminação de um identificado desperdício por excesso de produção, que consequentemente permite uma poupança de tempos gastos nas tarefas de distribuição através da eliminação da tarefa de registo das contagens. Posto isto, no cenário que aqui se estuda, ter-se-á que voltar a analisar os principais dados de durações das tarefas e perceber o impacto que tem a eliminação da tarefa de registo de contagens, recalculando-os em termos de durações médias diárias e respectivos desvios padrão. Recordando as durações médias totais semanais desta tarefa na situação actual, os valores são 127,7 minutos para a Situação Esperada e 136,1 para a Situação Pessimista, tanto para Semanas 1 como para Semanas 2, dado que a existência de Serviços Clínicos quinzenais a satisfazer só afecta as tarefas de picking e reposição/entrega. Desta forma, foi realizada uma tabela comparativa dos valores das durações médias diárias entre a situação actual e a situação deste Cenário 1, separadas por Semanas 1 e 2 e por Situação Esperada e Pessimista (Anexo 9 Tabela A10). Percebe-se, pelos dados devolvidos, que em Semanas 1 a poupança total semanal é cerca de 6% e, em Semanas 2, é de 7,4%, aproximadamente, tanto em Situação Esperada como Pessimista. Verificando agora as taxas de carga horária, e comparando com a situação actual, assiste-se a uma redução na casa dos 2% para ambas as Situações e ambas as Semanas, considerando que os três distribuidores estão a laborar (Tabela 11). Tabela 11 - Taxas de carga horária das tarefas de distribuição - Cenário 1 (Circuito do Material Clínico) Carga Horária Semana 1 Carga Horária Semana 2 Horas de trabalho útil Nº de distribuidores Minutos / Semana Situação Esperada Actual Cenário 1 Situação Pessimista Actual Cenário 1 Situação Esperada Actual Cenário 1 Situação Pessimista Actual Cenário ,2% 112,1% 121,5% 114,3% 96,1% 89,0% 98,2% 91,1% ,6% 56,0% 60,7% 57,2% 48,1% 44,5% 49,1% 45,5% ,7% 37,4% 40,5% 38,1% 32,0% 29,7% 32,7% 30,4% Concluindo, as poupanças alcançadas com a eliminação da tarefa de registo das contagens traduzem-se, resumidamente, num alívio de um pouco mais de duas horas semanais. Em termos diários libertam-se, em média, ~26 minutos na Situação Esperada (127,7 5) e ~27 minutos na Situação Pessimista (136,1 5), o que não permite que se faça algo de extraordinariamente diferente relativo ao funcionamento normal do circuito. Estas duas horas semanais podiam ser canalizadas para realizar sessões de brainstorming colectivo entre trabalhadores e responsáveis dos circuitos, com vista a serem debatidas, por exemplo, questões que visem o aumento da eficiência do trabalho produzido, como por exemplo uma nova configuração da arrumação do armazém ou a implementação das mais simples ferramentas Lean como a 5S. Esta medida teria ainda um efeito bastante positivo nos funcionários, por se sentirem mais contributivos para as questões de gestão dos 61

73 processos. Por outro lado, numa perspectiva de cruzamento entre circuitos, este tempo poderia servir para o início da formação dos funcionários em matérias relativas a outros circuitos logísticos do hospital, como por exemplo estudar e compreender, primeiramente, de que maneira trabalham e que diferenças há relativamente ao seu próprio circuito. Como o tempo poupado não é muito elevado, provavelmente teria que ser feita a escolha de apenas umas destas propostas entre as sugeridas Cenário 2 Tarefa de Contagem Feita pelo Pessoal Médico Uma vez que os resultados do Cenário 1 não se revelaram suficientes para a redução significativa da quantidade de tempo usado para a realização das tarefas de distribuição, torna-se necessário considerar um cenário em que todos os Serviços Clínicos fazem, autonomamente, o registo informático da quantidade de material usado. A JMS tem vindo a proceder à introdução deste cenário com a disponibilização de PDT nas salas de arrumos dos vários Serviços Clínicos das suas clínicas privadas e no HospitalCuf Porto, por exemplo. No HCIS, a impossibilidade, para já, de usar PDT nas salas de arrumos dos Serviços ainda não possibilitou o total aproveitamento desta medida de melhoria dos seus processos logísticos. Ainda assim, e no caso deste circuito, a maioria dos Serviços Clínicos, mesmo sem recorrer aos PDT, já efectua o pedido de material de forma autónoma, por via informática, ficando apenas a faltar neste lote os seis Serviços do Grupo 1 (Enfermarias, Internamento 0/1/2, UCIP e AP). Desta forma, e como a JMS pretende de facto que este panorama aconteça no HCIS, neste Cenário 2 vai ser analisado o impacto da eliminação da tarefa de contagem, do ponto de vista dos funcionários do circuito. Na situação actual, as durações médias totais semanais da tarefa de contagem são 478,7 minutos para a Situação Esperada e 500,4 para a Situação Pessimista, tanto para Semanas 1 como para Semanas 2. Estes números equivalem a uma poupança de cerca de 8 horas semanais, ou seja, cerca de uma hora e meia por dia. A juntar às poupanças do Cenário 1 anterior, fica-se com uma libertação de tempo de 10 horas semanais, ou seja, duas horas por dia, face à situação actual. Na Tabela A11 (Anexo 10) encontra-se a comparação entre os valores das durações médias diárias do Cenário 1 anterior e os calculados para este Cenário 2, separados por Semanas 1 e 2 e por Situação Esperada e Pessimista. Os valores obtidos revelam reduções muito significativas sobre aquelas que se tinham já alcançado no Cenário 1. Neste caso, conseguem-se poupanças de cerca de 24% para Semanas 1 e de aproximadamente 30% para Semanas 2. Ao calcular as novas cargas horárias, assiste-se a uma redução na ordem dos 10% face ao Cenário 1, estando os três distribuidores a operar (Anexo 10 Tabela A12). Contudo, aqui deve olhar-se para a linha em que estão apenas dois distribuidores a trabalhar, onde se registam valores na casa dos 43% para Semanas 1 e de cerca de 32% para Semanas 2. Ao recordar as cargas horárias da situação actual para três trabalhadores, cujos valores eram de 40% para Semanas 1 e de 32% para Semanas 2, aproximadamente, percebe-se que os valores do Cenário 2 com apenas dois distribuidores aproximam-se fortemente destes. Isto significa que estamos perante a hipótese de 62

74 libertar um dos três distribuidores das suas funções actuais, se admitirmos que as pequeníssimas diferenças entre as cargas horárias da situação actual e deste Cenário 2 possam ser ignoradas. Os 3% a mais, para Semanas 1, representam apenas 20 minutos por dia, aproximadamente. Concluindo, a passagem de responsabilidade da execução da tarefa de contagem dos distribuidores para o pessoal médico, através da instalação de PDT nas salas de arrumos dos Serviços Clínicos (tanto para lhes facilitar o registo e para que a informação dos gastos de material seja actualizada automaticamente cada vez que o PDT é usado), potencializa uma análise mais profunda às quantidades usadas por cada Serviço Clínico em cada dia, remetendo para um possível novo planeamento das quantidades de material mantidas tanto no AC como nas salas de arrumos de cada Serviço. Ao mesmo tempo, permite a libertação de um recurso humano deste circuito, se admitirmos que os cerca de 20 minutos diários que faltam para que, de facto, os valores das cargas horárias para Semanas 1 deste Cenário com dois funcionários sejam iguais aos da situação actual com três trabalhadores, possam ser ignorados. Dependendo dos objectivos da JMS, este funcionário pode iniciar outro tipo de funções. Desta forma, deve ser feita uma análise custo/benefício com a consideração do custo de aquisição e instalação dos PDT, em todos os Serviços Clínicos, e daquilo que se beneficia em termos de libertação do trabalhador e de uma gestão de inventário muito mais apurada. 5.2 Circuito do Material Farmacêutico Recordando os principais indicadores gerais de durações das tarefas também para este circuito, nas Tabelas 12 e 13 encontram-se as durações médias do somatório das tarefas, por dia da semana, e as durações médias semanais por cada tarefa, respectivamente. Em ambas as tabelas está considerada a Situação Pessimista, com a adição dos desvios padrão às durações médias anteriormente calculadas. Tabela 12 - Durações totais das tarefas por dia da semana (Circuito do Material Farmacêutico) Dia da semana Duração média (min; Total Diário) Duração média (min; Total Diário) + D.P. Segunda-feira ,4 2,4% Terça-feira ,3 2,4% Quarta-feira 758,5 776,1 2,3% Quinta-feira 616,5 634,9 3,0% Sexta-feira ,2 2,5% Total Semanal 3507,8 3547,2 1,1% Δ % Tabela 13 - Durações totais semanais das tarefas (Circuito do Material Farmacêutico) Tarefas Duração média (min; Total Semanal) Duração média (min; Total Semanal) + D.P. Contagem 566,8 581,5 2,6% Picking 1623,3 1652,8 1,8% Reposição ,6 3,1% Registo de contagem e/ou picking Δ % 658,7 672,1 2% 63

75 Das tabelas acima apresentadas pode dizer-se que os aumentos percentuais resultantes do acréscimo dos desvios padrão às durações médias das tarefas não são muito elevados. No primeiro caso, os aumentos são da ordem dos 2,5% em todos os dias da semana, exceptuando às quintasfeiras, cujo aumento é de 3,1%. Em termos totais semanais, a subida é de apenas 1,2%, representando mais 40 minutos na Situação Pessimista, aproximadamente. Relativamente às durações por tarefa, é a tarefa de reposição que mostra a subida percentual maior, com 3,1%. Porém, é na tarefa de picking que o aumento de duração se revela maior, com um aumento de cerca de 30 minutos, apesar de ter a menor subida percentual. De seguida, e tal como no caso do circuito anterior, serão estabelecidos os pressupostos relativos aos funcionários para a definição do tempo útil de trabalho e ter a percepção de qual o impacto das durações das tarefas na carga horária semanal dos mesmos Definições de Pressupostos Relativos aos Funcionários Tendo em conta a semelhança das funções realizadas pelos funcionários dos dois circuitos, os pressupostos e suposições feitos para o circuito do material clínico podem ser transportados para este circuito, apresentando as mesmas razões. Desta forma, o tempo útil de trabalho diário fixa-se em 6 horas, retirando a hora de almoço e a hora do somatório das várias paragens durante o dia. A carga horária que as tarefas de distribuição de material representam para os funcionários numa semana de trabalho deste circuito está presente na Tabela 14. Tabela 14 - Taxas de carga horária das tarefas de distribuição (Circuito do Material Farmacêutico) Horas de trabalho útil Nº de distribuidores Minutos / Semana Situação Esperada Situação Pessimista ,9% 197,2% ,4% 98,6% % 65,7% ,7% 49,3% Considerando que os distribuidores estão todos operacionais, as tarefas de distribuição de material ocupam cerca de 49% do tempo útil semanal, aproximadamente mais 10% que no caso do circuito do material clínico, com mais um distribuidor. Mais uma vez, apesar de aparentarem ser valores ocupacionais baixos, estes funcionários da Farmácia são também responsáveis por uma panóplia de tarefas adicionais a estas tarefas de distribuição de material, como a arrumação do material, limpeza do armazém, etc. Além destas tarefas adicionais, semelhantes às apresentadas aquando da definição de pressupostos relativos aos funcionários do circuito do material clínico, há ainda a preparação das Doses Unitárias (ver secção 2.2.2) para os Serviços Clínicos dos pisos de Internamento e Enfermarias. Portanto, deve novamente assumir-se um valor representativo dos minutos gastos nas restantes tarefas que os distribuidores têm também que executar. Analogamente ao que foi feito para o circuito do material clínico, calcula-se este valor através da subtracção do maior valor de minutos totais 64

76 semanais gastos nas tarefas de distribuição (3547,2) aos minutos totais semanais de trabalho útil com três distribuidores (5400), ficando assim como valor mínimo de referência de duração das restantes tarefas. Mostram-se, no gráfico da Figura 22, estes valores para a Situação Pessimista. 581,5 Contagem 1852,8 1652,8 Picking Reposição Registo de contagem e/ou picking 672,1 679,6 Restantes Tarefas Figura 22 - Carga Horária Semanal (min) das Tarefas de Distribuição e Restantes Tarefas (Circuito do Material Farmacêutico) Chega-se assim à conclusão que os quatro distribuidores têm uma taxa de ocupação de 76% dos 7200 minutos de trabalho útil semanal, na situação actual. Isto representa um tempo médio livre de cerca de uma hora e meia por dia mas, pelas mesmas razões apresentadas aquando deste exercício para o circuito anterior, não se considera que estes funcionários possam executar outras actividades nestes tempos livres. Uma vez mais, para ser possível a apresentação de melhorias, é fundamental que existam poupanças nos tempos gastos com as tarefas de distribuição, já que no valor assumido para as restantes tarefas (1852,8 minutos) não haverá reduções. Assim, é também nas tarefas de contagem e registos de contagens e pickings que os ganhos podem ser conseguidos, com reduções nas suas durações ou mesmo as suas eliminações. Segue-se agora o estudo dos vários cenários que vão possibilitar as poupanças ou eliminação dos tempos gastos nestas tarefas Cenário 1 Utilização dos PDT no Armazém Aquando da instalação dos PDT no armazém do circuito do material clínico, o mesmo deveria ter acontecido pouco tempo depois no circuito do material farmacêutico. Porém, a JMS não o conseguiu executar durante todo o período de realização deste trabalho. Assim, no primeiro cenário em equação estuda-se o impacto desta alteração no funcionamento do armazém do material farmacêutico. Esta medida vai resultar, por tanto, na eliminação da tarefa de registo do picking em papel e depois no sistema informático. Como o registo das durações desta tarefa foram feitas em conjunto com a tarefa de registo das contagens, será assumido que tanto o registo das contagens como o registo do picking têm tempos semelhantes para cada Serviço Clínico. Desta forma, as durações médias diárias têm que ser recalculadas, bem com os seus desvios padrão. Ao dividir as parcelas de registo das contagens e de picking por dois, obtém-se uma duração média total semanal de 329,3 minutos para 65

77 esta tarefa (658,7 2), acompanhada de um desvio padrão de 6,7 minutos, enquanto na situação actual é de 13,4 minutos. Fazendo a comparação entre situação actual e este Cenário 1 (Tabela 15), conseguem-se reduções diárias na ordem dos 9% tanto na Situação Esperada como na Pessimista. Em termos de percentagem de carga horária (Tabela 16), existe uma redução de 4% a favor deste Cenário 1, naturalmente. Tabela 15 - Duração total diária por dia da semana - Cenário 1 (Circuito do Material Farmacêutico) Dia da semana Situação Esperada Duração média (min; Total Diário) Situação Pessimista Duração média (min; Total Diário) + D.P. Actual Cenário 1 Δ % Actual Cenário 1 Δ % Segunda-feira ,1 9,4% 748,4 679,5 9,2% Terça-feira ,5 9,1% 733,3 667,8 8,9% Quarta-feira 758,5 686,3 9,5% 776, ,3% Quinta-feira 616,5 558,1 9,5% 634,9 576,5 9,2% Sexta-feira ,6 9,4% 703,2 638,8 9,2% Total Semanal 3507,8 3178,5 9,4% 3547,2 3217,9 9,3% Tabela 16 - Taxas de carga horária das tarefas de distribuição - Cenário 1 (Circuito do Material Farmacêutico) Carga Horária Horas de trabalho útil Nº de distribuidores Minutos / Semana Situação Esperada Situação Pessimista Actual Cenário 1 Actual Cenário ,9% 176,6% 197,1% 178,8% ,4% 88,3% 98,5% 89,4% % 58,9% 65,7% 59,6% ,7% 44,1% 49,3% 44,7% Destes resultados pode concluir-se que esta alteração de introdução dos PDT no armazém da Farmácia tem um impacto significativo. Alcançam-se poupanças de ~330 minutos semanais, o que equivale a cerca de 5 horas e meia, um pouco mais de uma hora por dia, em média. Tal como sugerido no Cenário 1 do circuito do material clínico, este tempo poupado podia também servir para realizar sessões de brainstorming colectivo entre trabalhadores e responsáveis dos circuitos e para o início da formação dos funcionários em matérias relativas a outros circuitos logísticos do hospital. Porém, no caso deste circuito, podia dar-se o caso de se conseguir considerar mais que uma proposta para ocupar este tempo poupado, potenciando ganhos simultâneos em diferentes matérias, como por exemplo começar o estudo da implementação da ferramenta 5S em determinados dias da semana e, nos outros, estudar as características dos restantes circuitos logísticos do hospital. 66

78 5.2.3 Cenário 2 Utilização dos PDT nas Salas de Arrumos dos Serviços Clínicos À instalação dos PDT no armazém deverá seguir-se a sua extensão às salas de arrumos dos Serviços Clínicos, tal como foi proposto no Cenário 1 do circuito do material clínico, não sendo necessário um aparelho para cada circuito, obviamente. Desta forma, a tarefa de registo das contagens deixa de existir, eliminando novamente outro dos dois desperdícios de duplo registo da informação, tal como referido. Neste cenário vai eliminar-se por inteiro a tarefa de registo, enquanto no Cenário 1 anterior as durações desta foram reduzidas para metade. Assim, os tempos poupados são exactamente os mesmos, 330 minutos semanais, aproximadamente. Ou seja, e assumindo que o Cenário 1 foi implementado, poupam-se agora cerca de 11 horas semanais, duas horas e dez minutos por dia (em média), face à situação actual. As novas durações totais diárias encontram-se na Tabela 17, onde se verifica que neste Cenário 2 se conseguem reduções de cerca de 10% face ao Cenário 1 em todos os dias da semana. Tabela 17 - Duração total diária por dia da semana - Cenário 2 (Circuito do Material Farmacêutico) Dia da semana Situação Esperada Duração média (min; Total Diário) Situação Pessimista Duração média (min; Total Diário) + D.P. Cenário 1 Cenário 2 Δ % Cenário 1 Cenário 2 Δ % Segunda-feira 662,1 593,2 10,4% 679,5 610,3 10,2% Terça-feira 650, ,1% 667,8 602,1 9,8% Quarta-feira 686,3 614,2 10,5% ,6 10,3% Quinta-feira 558,1 499,7 10,5% 576,5 517,9 10,2% Sexta-feira 621,6 557,2 10,4% 638,8 574,1 10,1% Total Semanal 3178,5 2849,2 10,4% 3217, ,3% Calculando agora as cargas horárias, este Cenário representa uma diminuição de aproximadamente 9% face à situação actual, o que já começa a ser significativo (Tabela 18). Se se reparar nas percentagens deste Cenário para três distribuidores, está-se a apenas ~4% dos valores da situação actual para os quatro distribuidores. Estes 4% representam cerca de 43 minutos diários. Tabela 18 - Taxas de carga horária das tarefas de distribuição - Cenário 2 (Circuito do Material Farmacêutico) Horas de trabalho útil Nº de distribuidores Minutos / Semana Situação Esperada Carga Horária Situação Pessimista Actual Cenário 1 Cenário 2 Actual Cenário 1 Cenário ,9% 176,6% 158,3% 197,1% 178,8% 160,4% ,4% 88,3% 79,1% 98,5% 89,4% 80,2% % 58,9% 52,8% 65,7% 59,6% 53,5% ,7% 44,1% 39,6% 49,3% 44,7% 40,1% 67

79 Se se considerar que no Cenário 2 do circuito do material clínico, apesar dos valores percentuais das cargas horárias não serem exactamente iguais aos da situação actual (diferenças de 3%, aproximadamente), foi assumido que estas pequenas diferenças poderiam ser ignoradas, no caso deste circuito o mesmo não se acha poder ser feito, dado que o tempo que agora tem que ser ignorado é mais do dobro. Todavia, juntando os resultados deste Cenário aos do anterior, conseguem-se poupanças de tempo na ordem das duas horas diárias, o que é bastante significativo. As sugestões apresentadas no Cenário 1 anterior transportam-se, naturalmente, para este Cenário 2, podendo haver um maior aproveitamento das mesmas. Por outro lado, estas duas horas diárias libertadas permitem um outro tipo de sugestões, entrando agora na problemática do cruzamento de circuitos. Este tempo podia servir para que os funcionários da Farmácia começassem, de facto, a trabalhar em conjunto com os restantes colegas dos outros circuitos, após um natural período de estudo e de adaptação, contribuindo para que o trabalho desse circuito seja feito mais rapidamente Cenário 3 Tarefa de Contagem Feita pelo Pessoal Médico No seguimento dos muito bons resultados do Cenário 2 anterior, com a introdução dos PDT nas salas de arrumos dos Serviços Clínicos, a juntar à sua instalação no armazém, pode estudar-se agora a mudança da responsabilidade da execução da tarefa de contagem para o pessoal médico, tal como se propôs no circuito do material clínico. Assim, os tempos médios diários são recalculados sem a consideração da tarefa de contagem, originando os resultados presentes na Tabela 19. Tabela 19 - Duração total diária por dia da semana - Cenário 3 (Circuito do Material Farmacêutico) Dia da semana Situação Esperada Duração média (min; Total Diário) Situação Pessimista Duração média (min; Total Diário) + D.P. Cenário 2 Cenário 3 Δ % Cenário 2 Cenário 3 Δ % Segunda-feira 593, ,6% 610,3 498,8 18,3% Terça-feira ,1 18,8% 602,1 490,9 18,5% Quarta-feira 614, ,4% 631,6 511,1 19,1% Quinta-feira 499,7 374,3 25,1% 517,9 391,2 24,5% Sexta-feira 557, ,3% 574,1 470,7 18% Total Semanal 2849,2 2282,3 19,9% ,3 19,7% Como se observa, conseguem-se reduções na casa dos 20% face ao Cenário anterior, com um máximo de cerca de 25% às quintas-feiras. Em termos semanais poupam-se perto de 570 minutos, representando ~9,5h, o que equivale a perto de duas horas por dia, em média. Tudo somado, a acumulação dos ganhos destes três Cenários equivalem a uma diminuição de, aproximadamente, 35% das durações médias totais semanais face à situação actual, que significam menos ~20,5 horas por semana, ou um pouco mais de 4 horas por dia. Relativamente às taxas de carga horária para este Cenário (Tabela 20), os resultados revelam uma redução de cerca de 8% face ao Cenário anterior e de cerca de 17% face à situação actual. Com a alteração da responsabilidade de execução da tarefa de contagem para o pessoal médico tem-se 68

80 finalmente a hipótese de realizar o trabalho com menos um funcionário, pois as cargas horárias deste Cenário 3 com três funcionários são inferiores às cargas horárias da situação actual com quatro trabalhadores. Tabela 20 - Taxas de carga horária das tarefas de distribuição - Cenário 3 (Circuito do Material Farmacêutico) Horas de trabalho útil Nº de distribuidores Minutos / Semana Actual Situação Esperada Cenário 1 Cenário 2 Carga Horária Cenário 3 Actual Situação Pessimista Cenário 1 Cenário 2 Cenário ,9% 176,6% 158,3% 126,8% 197,1% 178,8% 160,4% 128,8% ,4% 88,3% 79,1% 63,4% 98,5% 89,4% 80,2% 64,4% % 58,9% 52,8% 42,3% 65,7% 59,6% 53,5% 42,9% ,7% 44,1% 39,6% 31,7% 49,3% 44,7% 40,1% 32,2% Concluindo, este Cenário é o único que possibilita a libertação de um dos quatro distribuidores deste circuito, tal como tinha acontecido no caso do circuito do material clínico, permitindo ao mesmo tempo uma maior qualidade da informação para gerir o inventário. Também neste caso a organização deve proceder à referida análise custo/benefício e decidir o que pretende fazer com este recurso humano libertado. Terminado este estudo dos diferentes cenários de melhoria para cada circuito, pretende-se agora analisar possíveis alternativas de funcionamento que permitam que os funcionários dos dois circuitos colaborem entre si, admitindo também que as melhorias progressivas dos cenários apresentados até aqui sejam implementadas, no sentido da libertação de um trabalhador em cada um dos circuitos. 5.3 Cruzamento de Funções Entre os Circuitos do Material Clínico e Farmacêutico Tendo estudado melhorias processuais individuais para cada circuito, propõe-se agora o estudo da interligação de funções entre os funcionários dos dois circuitos. Neste novo planeamento será considerado que as medidas estudadas nos vários cenários anteriores, para cada circuito, serão realmente tidas em conta com vista à sua implementação. Assim, os dois circuitos têm agora apenas duas das tarefas de distribuição, o picking de material e respectiva entrega ou arrumação. Numa perspectiva de cruzamento de equipas, tem-se agora um grupo de distribuidores constituído por cinco trabalhadores, dois do circuito do material clínico e três do circuito do material farmacêutico, que se consideram aptos a manusear os dois tipos de materiais. Estes funcionários são agora responsáveis por satisfazer os pedidos dos Serviços Clínicos tanto em termos de material clínico como de farmacêutico. Relembre-se ainda que, no caso do circuito do material clínico, têm-se as diferenças de Semanas 1 e Semanas 2, pelo que estas diferenças se transportam para este cruzamento de circuitos. A abordagem que se apresenta de seguida consiste em dois cenários diferentes. No primeiro os escalonamentos de cada circuito vão ser simplesmente somados, isto é, juntam-se os Serviços 69

81 Esperada Pessimista Esperada Pessimista Esperada Pessimista Esperada Pessimista Esperada Pessimista Duração média diária (min) Esperada Pessimista Esperada Pessimista Esperada Pessimista Esperada Pessimista Esperada Pessimista Duração média diária (min) Clínicos que são satisfeitos no mesmo dia da semana e somam-se as durações das tarefas afectas aos dois circuitos para cada Serviço Clínico. No segundo vai analisar-se a possibilidade de alterar o dia da semana em que um determinado Serviço Clínico é satisfeito por um dos circuitos, procedendo à sua junção a outro dia da semana em que esse Serviço Clínico já é satisfeito pelo outro circuito, com vista também a um nivelamento da carga de trabalho diária. Em ambos os cenários, ao fazer a alteração de escalonamento de determinados Serviços Clínicos para que sejam satisfeitos no mesmo dia da semana, pode haver um aproveitamento ao realizar as tarefas de picking e entrega/arrumação do material de tipos diferentes para o mesmo Serviço Clínico, com vista a uma entrega simultânea de material clínico e material farmacêutico. Segue-se agora este estudo Cenário 1 Sem Alteração de Escalonamentos Como se referiu, neste Cenário 1 não serão alterados os dias em que os Serviços Clínicos de cada circuito são trabalhados. Assim, para calcular as durações médias diárias das tarefas de distribuição, foram somadas as durações médias das duas tarefas de cada circuito para cada Serviço Clínico, somando depois os valores dos Serviços Clínicos a satisfazer em cada dia da semana, tendo em conta situações esperadas e pessimistas. Estes dados estão presentes nos gráficos das Figuras 23 e 24 para Semanas 1 e Semanas 2, respectivamente ,5 798,9 904,1 1024,4 819,5 922,0 777,6 871,5 756,0 853, Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Figura 23 - Duração média diária (min) das tarefas de distribuição para os dois tipos de materiais - Cenário 1 (Semana 1) ,0 757,5 785,6 889,6 633,5 714,1 713,6 801,9 756,0 853,8 Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Figura 24 - Duração média diária (min) das tarefas de distribuição para os dois tipos de materiais - Cenário 1 (Semana 2) 70

82 Como se observa, existe uma variação considerável de carga horária diária, com dias caracterizados por durações bastante altas face aos outros, como é o caso das terças e quartas-feiras em Semanas 1 e de terças e sextas-feiras para Semanas 2. Em termos totais semanais, os minutos dedicados a estas tarefas são 3971,7 para a Situação Esperada e 4470,7 para a Pessimista em Semanas 1 e 3566,7 para a Situação Esperada e 4016,9 para a Pessimista em Semanas 2 (Tabela 21). Tarefas Tabela 21 - Durações totais semanais das tarefas (Cruzamento de Circuitos) Semana 1 Duração média (min; Total Semanal) Semana 2 Duração média (min; Total Semanal) Esperada Pessimista Esperada Pessimista Picking 2826,3 3153,0 2488,8 2775,4 Reposição / Entrega 1145,3 1317,7 1077,8 1241,5 Total Semanal 3971,7 4470,7 3566,7 4016,9 Relativamente às taxas de carga horária, as tarefas de distribuição para os dois tipos de material em conjunto resultam em ocupações de 44,1% em Situação Esperada e de 49,7% em Situação Pessimista para Semanas 1 e de 39,6% e 44,6% para as respectivas situações em Semanas 2 (Tabela 22). Tabela 22 - Taxas de carga horária das tarefas de distribuição (Cruzamento de Circuitos) Semana 1 Semana 2 Horas de trabalho útil Nº de distribuidores Minutos / Semana Situação Esperada Situação Pessimista Situação Esperada Situação Pessimista ,6% 248,4% 198,1% 223,2% ,3% 124,2% 99,1% 111,6% ,5% 82,8% 66,0% 74,4% ,2% 62,1% 49,5% 55,8% ,1% 49,7% 39,6% 44,6% Recordando os tempos para as restantes tarefas de cada circuito (1413,6 minutos para o circuito do material clínico e 1852,8 minutos para o do material farmacêutico) e adicionando-os aos minutos totais semanais das tarefas em Situação Pessimista de Semanas 1 (4470,7+1413,6+1852,8), obtémse uma carga horária semanal que totaliza ~7737 minutos. Este valor, face aos 9000 minutos de trabalho útil dos cinco funcionários, representa uma taxa de ocupação de 86%, significando um tempo livre diário de sensivelmente 50 minutos, em média. Em Semanas 2, a carga horária semanal transforma-se em 7283,3 minutos, resultando numa taxa de ocupação de 80,9% que significa um tempo médio livre de cerca de 70 minutos por dia Cenário 2 Com Alteração de Escalonamentos Com vista a abolir as diferenças substanciais nas durações médias diárias das tarefas de distribuição, neste Cenário 2 estuda-se a hipótese de alteração do dia da semana em que um determinado Serviço Clínico é satisfeito. Além de se nivelar a carga de trabalho diária, procura-se criar um 71

83 Esperada Pessimista Esperada Pessimista Esperada Pessimista Esperada Pessimista Esperada Pessimista Duração média diária (min) aproveitamento ao realizar as tarefas de distribuição de materiais de tipos diferentes para o mesmo Serviço Clínico, ao alterar o dia da semana em que um determinado Serviço é satisfeito por um dos circuitos para um dia da semana em que esse Serviço seja trabalho pelo outro. Para estudar esta situação, considerou-se as Semanas 1 do circuito do material clínico, com vista a combinar o maior número de Serviços Clínicos possível, dado que em Semanas 2 os Serviços Clínicos quinzenais não são satisfeitos. Como os dias mais sobrecarregados desta interligação de circuitos, em Semanas 1, são as terças e as quartas-feiras, procurou-se alocar Serviços Clínicos destes dois dias noutros dias da semana em que os mesmos Serviços Clínicos são satisfeitos pelo outro circuito. Consultando os escalonamentos dos dois circuitos, percebe-se que existem pelo menos seis alterações a fazer. No circuito do material clínico, têm-se os Serviços de Angiografia e Gastroenterologia a serem satisfeitos às terças-feiras, enquanto no circuito do material farmacêutico estes dois Serviços são trabalhados às segundasfeiras. Ao alterar os dias destes dois Serviços para as segundas-feiras não só se está a transportar carga horária do dia mais lotado para o dia menos lotado mas também a potenciar os ganhos que possam ser verificados ao realizar as tarefas dos dois circuitos em simultâneo. Seguindo a mesma ordem de pensamento, os Serviços de Hemato-Oncologia e de Consultas do circuito do material clínico foram alterados de quarta para sexta-feira e de sexta para quarta-feira, respectivamente, e os Serviços de Fisioterapia e de Radiografia do circuito do material farmacêutico foram alterados de quarta para quinta-feira e de quarta para segunda-feira, respectivamente. Recalculando as durações médias das tarefas para cada dia da semana com este novo escalonamento, obtém-se uma carga horária muito mais nivelada, tanto para Semanas 1 (Figura 25), como para Semanas 2 (Figura 26). Em termos totais semanais, os valores das durações das tarefas e das taxas de ocupação são os mesmos, naturalmente ,0 932,7 797,6 904,4 797,0 893,2 785,1 879,7 760,0 860, Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Figura 25 - Duração média diária (min) das tarefas de distribuição para os dois tipos de materiais - Cenário 2 (Semana 1) 72

84 Esperada Pessimista Esperada Pessimista Esperada Pessimista Esperada Pessimista Esperada Pessimista Duração média diária (min) ,0 834,4 729,6 826,5 669,5 750,1 721,1 810,1 701,5 795, Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Figura 26 - Duração média diária (min) das tarefas de distribuição para os dois tipos de materiais - Cenário 2 (Semana 2) Conclusões e Críticas do Estudo do Cruzamento de Funções Deste estudo e análise apenas se pode concluir que a união das duas equipas de distribuição em causa é realizável, sendo mais favorável caso se alterem os escalonamentos para o proposto no Cenário 2. Este estudo, como objectivo mais aliciante desta dissertação, merecia um aprofundamento muito maior, até ao nível do planeamento operacional. Contudo, percebeu-se que, dadas as complexidades envolvidas, não só o próprio foco deste trabalho teve que ser reduzido, estudando mais pormenorizadamente apenas dois dos seis circuitos logísticos, como esta análise do cruzamento de funções entre circuitos é, só por si, muito complicada de realizar sem ter os dados necessários disponíveis à partida e sem analisar potenciais melhorias individuais para cada circuito, primeiramente, pelo que a análise aqui presente acaba por ser mais simples que o previsto. Para aumentar o nível de valor deste estudo e alcançar resultados ainda maiores, deveria analisar-se de que formas se consegue o referido aproveitamento da realização das tarefas de distribuição dos materiais dos dois tipos em simultâneo para cada Serviço Clínico. Com a ideia de realizar as tarefas de distribuição dos dois tipos de materiais ao mesmo tempo para cada Serviço Clínico, criar uma ordenação de Serviços Clínicos a satisfazer durante o dia, dependendo das durações das tarefas de cada tipo de material, podia ser uma boa hipótese. Por exemplo para o Serviço de Enfermarias, em que as durações médias da tarefa de picking dos dois circuitos são bastante diferentes (49,3 minutos para o material clínico e 16 para o material farmacêutico, em Situação Esperada) podia estudar-se uma alocação de outras tarefas nos 33,3 minutos que separam a conclusão desta tarefa. Por outro lado, o colega que termina o picking do material farmacêutico poderia juntar-se ao que está a realizar o do material clínico e terminar o resto da tarefa em metade do tempo. Depois, ter-se-ia que analisar a possibilidade de transportar os dois tipos de materiais nos carros actualmente usados pelos circuitos. O material farmacêutico é de fácil transporte, sendo que os artigos mais volumosos são as caixas de embalagens de soros fisiológicos, pelo que os carros actualmente usados cumprem a função (Figura 27). Já no circuito do material clínico o mesmo não 73

85 pode ser dito. Como os artigos são bastante mais volumosos e pesados, quando as necessidades de material para um determinado Serviço Clínico são elevadas os carros usados não são adequados, ficando muito cheios. Por vezes existe até a necessidade de passar cordas de um lado ao outro do carro para segurar a pilha de materiais lá colocados (Figuras 28 e 29). Desta forma, torna-se complicado utilizar os mesmos carros para transportar os dois tipos de materiais, obrigando à utilização de um carro para cada tipo de material, tal como acontece actualmente com os circuitos a trabalhar separadamente. Se não se investir em carros mais adequados, com altura e prateleiras suficientes, a entrega de material aos Serviços Clínicos tem que continuar a ser feita utilizando dois carros, o que implica que o transporte tenha que ser feito por dois distribuidores. Por outro lado, deve estudar-se também a possibilidade da tarefa de entrega/arrumação ser feita por dois distribuidores, reduzindo o tempo desta tarefa para metade. Figura 27 Exemplo do tipo de carro usado pelo Circuito do Material Farmacêutico Figura 28 Exemplo do tipo de carro usado pelo Circuito do Material Clínico Figura 29 Exemplo do tipo de carro usado pelo Circuito do Material Clínico Concluindo, conseguiu-se idealizar uma equipa conjunta de distribuidores de material clínico e farmacêutico, com resultados satisfatórios. Como se referiu, este estudo do cruzamento de funções carece de um aprofundamento maior, pelo que deve ser considerada a sua continuidade a partir dos resultados expostos nestes últimos capítulos. Contudo, não é uma análise de fácil resolução, dadas as complexidades, restrições e limitações envolvidas. Além da necessidade de um planeamento de operações muito apurado, os distribuidores têm que estar em constante comunicação para sincronizarem as actividades. Como os materiais estão em armazéns diferentes, isto torna-se extremamente complicado. Além disso, é necessário que os funcionários se disponham e comprometam a todas estas alterações nas suas funções actuais. Esta ideia de agilizar os processos logísticos na forma da criação de uma equipa geral de distribuição é muito interessante, mas de difícil realização. Terminado o estudo e análise dos diferentes cenários para os circuitos do material clínico e farmacêutico, seguem-se algumas ideias para melhorar o funcionamento dos restantes circuitos logísticos do HCIS. 74

86 5.4 Propostas de Melhoria Para os Restantes Circuitos Como tem vindo a ser referido ao longo deste trabalho, apesar de não se ter realizado um acompanhamento constante aos restantes quatro circuitos logísticos (roupa, resíduos, alimentação e correio interno), percebeu-se que existem algumas ineficiências nos seus funcionamentos. Na secção 4.1 foi construída uma tabela de desperdícios identificados para todos os circuitos. Como tal, apresentam-se agora algumas ideias que visam a eliminação de algumas destas perdas para estes circuitos e que melhorem a operacionalidade dos mesmos de uma forma geral. Irá propor-se também possibilidades de cruzamento de funções entre circuitos, tendo em conta a libertação de dois distribuidores nos circuitos do material clínico e farmacêutico. Relativamente aos circuitos da roupa e dos resíduos, identificou-se um claro desperdício de duplo registo da informação das quantidades recolhidas de material aquando da pesagem dos sacos no fim de cada ronda de recolha. Desta forma, propõe-se a aquisição de um tablet, por exemplo, para que os funcionários registem a informação directamente em sistema informático (é usada a ferramenta Microsoft Excel para manter o histórico das quantidades recolhidas), eliminando o primeiro registo em papel. Podia ser estudada também a possibilidade de integração ou cruzamento de funções entre estes dois circuitos aquando das rondas de recolha de roupa suja e de recolha de sacos do lixo. Criar-se-iam pares de funcionários (um da roupa e outro dos resíduos) para percorrerem em conjunto os pisos e respectivos Serviços Clínicos do HCIS para que seja feita a recolha simultânea destes dois produtos. Assim, além de se aproveitar a mesma viagem de elevador para dois circuitos, os movimentos observados nos Serviços Clínicos seriam reduzidos, criando um efeito de um ambiente mais limpo para quem observa de fora. Por outro lado, podia ser destacado um dos distribuidores libertados para ajudar o circuito da roupa para que se consiga evitar trabalhar aos Sábados, sendo este um dos objectivos da JMS. Ainda neste circuito, aconselha-se a criação de uma ordem de Serviços Clínicos a visitar, criando uma espécie de escalonamento tal como existe nos outros circuitos. Esta acção facilitaria a integração de novos funcionários neste circuito. No circuito da alimentação o transporte dos carros está à responsabilidade da empresa de restauração. Com a libertação de distribuidores nos outros circuitos, pode pensar-se em integrar este serviço na gestão da JMS. Desta forma, o contrato com a empresa de restauração seria renegociado para eliminar o custo de transporte dos carros. Além disso, podia ser construído um planeamento que visasse a participação de alguns dos distribuidores dos outros circuitos na entrega dos carros alimentares nas horas das refeições, tornando esta tarefa mais veloz, desde que não prejudicasse o funcionamento dos mesmos. Contudo, os funcionários dos circuitos dos resíduos e da roupa (aquando de rondas de recolha) não estão aptos a tal ajuda, dado que manuseiam material contaminado. Existe ainda a problemática da permissão de pedidos de refeições personalizadas, feitos pelas auxiliares de acção médica, fora das horas normais das várias refeições. É certo que, com isto, se eleva a satisfação do paciente para outro nível mas, numa óptica logística, este acto prejudica qualquer planeamento que aponte para a eficiência, obrigando a uma viagem propositada a um determinado Serviço Clínico para entregar apenas uma refeição. A JMS deve pensar em maneiras de controlar melhor estas situações. 75

87 Por fim, relativamente ao circuito do correio interno, a principal ineficiência prende-se com a existência de vários pontos de recolha/entrega de correspondência separados por poucos metros, criando desperdícios por movimentos desnecessários. A junção destes pontos num só resolveria este problema. Por outro lado, pensando na quantidade de distribuidores que andam pelo HCIS constantemente, podia estudar-se a colocação de pontos de recolha/entrega de correspondência em sítios estratégicos dos vários pisos do hospital. Aquando da passagem dos distribuidores por esses locais, estes consultavam se a correspondência lá presente se destinava a um piso que seria visitado por eles nas suas próximas deslocações. Porém, e uma vez mais, os distribuidores dos circuitos dos resíduos e da roupa (nas rondas de recolha) não o poderiam fazer. 5.5 Conclusões do Capítulo No decorrer deste capítulo foram estudados os diversos cenários de melhoria que foram pensados de acordo com os objectivos da JMS. Na procura por mudanças aos processos logísticos das equipas de distribuição de material, focou-se as actividades que não acrescentam valor ao trabalho produzido pelas mesmas. Ao identificar alguns dos desperdícios associados aos circuitos, percebeu-se quais as tarefas que actualmente se executam que podiam, por um lado, deixar de existir e, por outro lado, serem transportadas para um nível superior de eficiência. Para impactar os ganhos de eficiência, na forma de tempo poupado com as tarefas, a realização da já apresentada, tratada e analisada recolha de dados foi imprescindível, tendo sido feita apenas para dois dos seis circuitos dada a sua morosidade. De qualquer forma, conseguiu-se incluir neste capítulo propostas de melhoria para todos os seis circuitos, aconselhando também a introdução de outras ferramentas Lean de relativamente fácil implementação. Começou-se por estabelecer alguns pressupostos relativamente aos funcionários dos circuitos do material clínico e farmacêutico, já que foram estes os escolhidos para sofrerem uma análise mais pormenorizada, definindo o tempo de trabalho útil e o tempo ocupado com tarefas que não as de distribuição. Depois, e individualmente para cada circuito, foram estudadas a introdução dos PDT nas salas de arrumos dos Serviços Clínicos (e também no armazém da Farmácia) e, numa alternativa mais ambiciosa, a passagem de responsabilidade da realização da tarefa de contagem para o pessoal médico. Nos primeiros casos, os ganhos no circuito do material clínico não foi realmente satisfatório, havendo apenas uma poupança de cerca de duas horas semanais. Já no circuito do material farmacêutico, a introdução dos PDT apenas no armazém gerou poupanças de aproximadamente 5,5 horas semanais. Ao expandir o acesso a PDT nas salas de arrumos, as poupanças aumentam para perto de 11 horas semanais, sendo já um resultado muito significativo. Todavia, foi quando se estipulou que a tarefa de contagem não seria feita pelos distribuidores que se alcançaram os maiores ganhos, naturalmente. Chegou-se à conclusão que esta medida permitia a libertação de um recurso humano em cada um dos circuitos. 76

88 De seguida, estudou-se a possibilidade de cruzamento e integração de funções entre os circuitos do material clínico e farmacêutico. Analisaram-se dois cenários, o primeiro sem alterar o escalonamento dos Serviços Clínicos e o segundo com algumas modificações, e somaram-se as durações das tarefas de distribuição dos dois circuitos para cada Serviço Clínico, sendo agora uma equipa de 5 distribuidores a trabalhar. Apesar de caracterizado por algumas simplificações e de pouco aprofundamento, concluiu-se a viabilidade desta modificação às equipas de trabalho, criando agora apenas uma equipa de distribuição. Aconselhou-se um estudo mais pormenorizado, com indicações de seguimento do mesmo, através de uma análise mais operacional, medindo o aproveitamento da realização simultânea das tarefas de distribuição dos dois tipos de material. Por fim, e de uma forma mais geral, lançaram-se algumas ideias de melhoria para os restantes quatro circuitos logísticos, não só individualmente mas também com possibilidade de cruzamento entre eles e entre os dois circuitos anteriormente estudados. Conclui-se, portanto, que os processos logísticos de distribuição de material têm variadas possibilidades de melhoria que, se forem estudadas com vista à sua implementação, podem significar melhorias muito grandes para o funcionamento global do hospital, traduzindo-se em ganhos muito significativos para a JMS, denotando que, em termos de desenvolvimento futuro, existem variados tópicos de continuidade a esta dissertação com vista a um nível cada vez maior de eficiência processual. 77

89 6. Conclusões Finais e Desenvolvimento Futuro De acordo com os objectivos da José de Mello Saúde, neste trabalho foram estudados diversos cenários de alteração ao funcionamento dos circuitos logísticos internos do HospitalCuf Infante Santo, com vista a um aumento de eficiência. A análise baseou-se em medidas que visam a eliminação de tarefas que, por um lado, não trazem valor ao processo e que, por outro lado, podem vir a ser feitas por outros funcionários do hospital, nomeadamente o pessoal médico. Além disso, após um estudo individual e mais aprofundado para os circuitos do material clínico e farmacêutico, estudou-se também a possibilidade de cruzamento ou integração de funções entre estas equipas, sendo esta análise o grande desafio lançado pela JMS. Da revisão bibliográfica chegou-se à conclusão que o planeamento logístico conjunto de diferentes equipas de distribuição de material hospitalar é um tema original, não tendo sido obtidos resultados de estudos semelhantes. Assim, esta revisão incidiu especialmente na metodologia Lean, dado que providencia ferramentas de análise de processos muito interessantes e que foram realmente utilizadas no desenvolvimento desta dissertação. No capítulo 4 iniciou-se a definição da metodologia a seguir neste trabalho e empregaram-se algumas das ferramentas Lean, tal como referido, entre as quais a identificação dos sete tipos de desperdícios, a identificação do valor e o mapeamento do fluxo de valor. Concluiu-se que esta última ferramenta, os VSM, não se enquadram na análise processual deste caso específico dos circuitos logísticos. Investigou-se ainda a possível construção de um modelo de simulação na perspectiva de facilitar o estudo mas concluiu-se também que, para este estudo em específico, não é uma ferramenta adequada. O maior desafio deste trabalho foi, sem dúvida, a recolha dos dados necessários. Foi um processo muito demorado e desgastante mas imprescindível para possibilitar a análise realizada. Devido à morosidade associada a esta recolha de dados, percebeu-se que seria impossível, no período de execução deste trabalho, conseguir uma amostra de dados de durações de tarefas para todos os circuitos. Optou-se então por reduzir o abrangimento de uma análise mais cuidada para os circuitos do material clínico e do material farmacêutico. Ainda assim, foram propostas melhorias para todos os circuitos logísticos do HCIS. Após o tratamento e análise dos dados, no capítulo 5 foram estudados os cenários de melhoria dos circuitos. Numa primeira fase de estudo mais aprofundado para os circuitos do material clínico e farmacêutico, concluiu-se que só o facto de se introduzir os PDT no armazém da Farmácia traria ganhos muito significativos, resultando na libertação de uma hora por dia, em média. Contudo, foi quando se considerou que a tarefa de contagem de material deixaria de ser feita pelos distribuidores que se alcançaram as maiores poupanças, naturalmente, com a libertação de um recurso humano em cada um dos circuitos. Desta forma, para atingir tais ganhos, a JMS necessita apenas de adquirir PDT suficientes para cobrir a generalidade de Serviços Clínicos do HCIS e incentivar o pessoal 78

90 médico a assumir outro tipo de responsabilidades, o que, monetariamente, não representa um investimento extraordinário. Deve referir-se ainda a necessidade de definição de alguns pressupostos relativamente aos tempos gastos com as restantes tarefas ao longo do dia de trabalho dos distribuidores. Para evitar estas suposições, poder-se-ia tentar contabilizar estes tempos e probabilidades de ocorrências de situações adversas. No estudo do cruzamento ou integração de funções entre as equipas destes dois circuitos, provou-se, de uma forma geral, a viabilidade da sua junção. Contudo, esta análise carece um aprofundamento muito maior, e consequentemente mais complexo, pelo facto de ser o maior objectivo da JMS. Teria que se investigar de que maneiras se sincronizariam tarefas entre os distribuidores para realizar as tarefas de distribuição para os dois tipos de materiais em simultâneo, entrando assim num planeamento operacional. Ao realizar este estudo, os ganhos que se podem alcançar são, obviamente, muito maiores. Como tal, foi sugerido que se investigue mais a fundo esta problemática, constituindo assim desenvolvimento desta própria dissertação, através da análise de várias hipóteses de articulação entre os trabalhadores. Planear uma ordenação de Serviços Clínicos a satisfazer em conjunto tendo em conta as durações das tarefas, com vista a alocar outras tarefas nas diferenças de tempos de conclusão, seria um bom ponto de partida. Por outro lado, deve ser tido em conta também a possibilidade das tarefas serem realizadas em conjunto, reduzindo o tempo de duração para metade, seja nas tarefas de picking ou de arrumação. Porém, as limitações existentes em termos de carros de transporte e as necessidades de uma comunicação constante entre distribuidores não podem, obviamente, ser esquecidas e a sua consideração terá que persistir em todas as fases do estudo. Ainda assim, poderá ser equacionada a criação ou modificação de um já existente modelo matemático de optimização para esta problemática. Por fim, sugeriram-se alternativas ao funcionamento dos restantes quatro circuitos logísticos, não só individualmente como também numa perspectiva de cruzamento de funções entre eles e os dois circuitos estudados mais pormenorizadamente. Obviamente, estas propostas são apenas ideias gerais, obtidas através do contacto diário com o funcionamento dos circuitos, necessitando portanto de um acompanhamento e análise maiores. Todavia, se se verificarem exequíveis, os ganhos funcionais no HCIS e para própria JMS seriam muito grandes. No fundo, pode concluir-se que existem inúmeras fontes de possíveis estudos com vista à melhoria de processos no HCIS, podendo transportar esta unidade de cuidados de saúde para um outro nível de eficiência e qualidade, ao mesmo tempo que reduz custos. Para a JMS, com o possível sucesso obtido nesta unidade, seguese a sua aplicação nas restantes unidades de cuidados de saúde, multiplicando fortemente os ganhos. Como conclusão final, espera-se que a presente dissertação seja uma ferramenta útil para sustentar as pretendidas melhorias processuais por parte da JMS ou, no mínimo, alertar a organização para as ineficiências verificadas nos circuitos logísticos. 79

91 7. Bibliografia Abdullah, F. (2003). Lean Manufacturing Tools and Techniques in the Process Industry with a focus on steel. University of Pittsburgh. Adams, R., Warner, P., Hubbard, B., & Goulding, T. (2004). Decreasing turnaround time between general surgery cases: a six sigma initiative. Journal of Nursing Administration, 34, Beaudry, A., Laporte, G., Melo, T., & Nickel, S. (2010). Dynamic transportation of patients in hospitals. OR Spectrum, 32, Ben-Tovim, D., Bassham, J., Bennett, D., Dougherty, M., Martin, M., O'Neill, S., et al. (2008). Redesigning care at the Flinders Medical Centre: clinical process redesign using lean thinking. Medical Journal of Australia, 188, S27-S31. Black, K., & Revere, L. (2006). Six Sigma arises from the ashes of TQM with a twist. International Journal of Health Care Quality Assurance, 19, Bush, S., Lao, M., Simmons, K., Goode, J., Cunningham, S., & Calhoun, B. (2007). Patient Access and Clinical Efficiency Improvement in a Resident Hospital based Women s Medicine Center Clinic. American Journal of Managed Care, 13, Bushell, S., & Shelest, B. (2002). Discovering lean thinking at progressive healthcare. The Journal for Quality and Participation, 25, Chan, A. (2004). Use of Six Sigma to improve pharmacist dispensing errors at an outpatient clinic. American Journal of Medical Quality, 19, Christianson, J., Warrick, L., Howard, R., & Vollum, J. (2005). Deploying Six Sigma in a health care system as a work in progress. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 31, Cooper, R., & Mohabeersingh, C. (2008). Lean thinking in a healthcare system - innovative roles. Journal of Pre-Clinical and Clinical Research, 2, de Souza, L. B. (2009). Trends and approaches in lean healthcare. Leadership in Health Services, 22, Dickson, E., Anguelov, Z., Vetterick, D., Eller, A., & Singh, S. (2009). Use of Lean in the Emergency Department: A Case Series of 4 Hospitals. Annals of Emergency Medicine, 54, Ernst, A. T., Jiang, H., Krishnamoorthy, M., & Sier, D. (2004). Staff scheduling and rostering: A review of applications, methods and models. European Journal of Operational Research, 153, Esimai, G. (2005). Lean Six Sigma reduces medication errors. Quality Progress, 38, Fairbanks, C. (2007). Using Six Sigma and Lean methodologies to improve OR throughput. AORN Journal, 86, Feld, W. (2000). Lean Manufacturing: Tools, Techniques, and How to Use Them. St. Lucie Press. Geoffrion, A. M., & Powers, R. F. (1995). Twenty Years of Strategic Distribution System Design: An Evolutionary Prespective. Interfaces, Gerrahan, P., & Stewart, P. (1992). The Nissan Enigma. London: Mansell. 80

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94 Anexo 1 Esquematização dos Pisos do HCIS Figura 30 Esquematização dos pisos do HCIS 83

95 Anexo 2 Escalonamentos dos Circuitos Tabela A 1 - Escalonamento do circuito do material clínico (Fonte: JMS) Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Serviço Clínico Piso Serviço Clínico Piso Serviço Clínico Piso Serviço Clínico Piso Serviço Clínico Piso Edifício IS Urgências (AP) 0 Edifício IS Enfermaria 1 Edifício IS Enfermaria 1 Gastroenterologia (1) -1 UCIP 3 Bloco Op. 2 2 Gab. Consultas (1) 0 UCIP 3 Internamento 1, 2 Internamento 0 Bloco Op. 1 3 Internamento 0, 1, 2 Esterilização (1) -1 TAC (2) 0 Hemato-Oncologia (2) 0 Urgências (AP) 0 Ecografia (2) 0 Bloco Op. 1 3 Angiografia (2) -2 Mamografia (2) 0 Cardiologia (1) -1 Bloco Op. 2 2 Senologia (2) -1 Fisioterapia (2) -1 Radiografia (2) 0 (1) Pedido de reposição semanal feito pelo responsável do Serviço, enviado informaticamente ao AC. Faz-se o picking e entregase o material ao Serviço, mas não se arruma. (2) Pedido de reposição quinzenal feito pelo responsável do Serviço, enviado informaticamente ao AC. Faz-se o picking e entrega-se o material ao Serviço, mas não se arruma. 84

96 Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Serviço Clínico Piso Serviço Clínico Piso Serviço Clínico Piso Serviço Clínico Piso Serviço Clínico Piso Angiografia -2 TAC 0 Radiografia 0 TAC 0 Urgências (AP) 0 Urgências (AP) 0 Gamma Knife -2 Mamografia + Ecografia 0 Angiografia -2 Gastroenterologia -1 Gastroenterologia -1 Urgências (AP) 0 Fisioterapia -1 Urgências (AP) 0 Internamento 0, 1, 2 Internamento 0, 1, 2 Edifício IS Urgências (AP) 0 Cardiologia -1 Enfermarias 1 Enfermarias 1 Internamento 0, 1, 2 Gastroenterologia -1 Edifício IS Gases Medicinais Gases Medicinais* Enfermarias 1 Consultas 0 Internamento 0, 1, 2 Hemato-Oncologia 0 Hemato-Oncologia 0 Hemato-Oncologia 0 Internamento 0, 1, 2 Enfermarias 1 BO 1 3 BO 1 3 BO 1 3 Enfermarias 1 Hemato-Oncologia 0 BO 2 2 BO 2 2 BO 2 2 Gases Medicinais BO 1 3 UCIP 3 UCIP 3 UCIP 3 Hemato-Oncologia 0 BO 2 2 BO 1 3 UCIP 3 BO 2 2 UCIP 3 * Gases Medicinais - bombas de oxigénio e semelhantes, usados em praticamente todos os Serviços Clínicos Tabela A 2 - Escalonamento do circuito do material farmacêutico (Fonte: JMS) 85

97 Tabela A 3 - Escalonamento do circuito dos resíduos (Fonte: JMS) BO I BO II- Zona sujos e armazém UCIP PISO 0 ALA A PISO 0 ALA B ATEND. PERMANENTE PISO 2 ALA C PISO 2 ALA B Unidd. de Paliativos PISO 1 ALA A PISO 1 ALA B PISO 1 ALA C UNIDADES FUNCIONAIS ENFERMARIA ALA A E B ANGIOGRAFIA ARMAZEM - PISO -2 IMAGIOLOGIA - TAC e RM CARDIOLOGIA PATOLOGIA CLÍNICA FISIOTERAPIA CENTRO DE GASTRO CONSULTAS EXTERNAS FARMÁCIA + Gaiolas no ext. Verdes 30 e 60 lt Encarnados 60 lt Grupo I;II e recicláveis 1.º Circuito (10h / 14h) 1.º Circuito (8h / 10h) 2.º Circuito (10h / 14h) 1.º Circuito (8h / 10h) 2.º Circuito (10h / 14h) 1.º Circuito (8h / 10h) 2.º Circuito (10h / 14h) 1.º Circuito (15h / 18h) 2.º Circuito (18h / 21:30h) 1.º Circuito (15h / 17h) 2.º Circuito (17h / 20h) 3.º Circuito (20h / 22:30h) º 1º º 1º 1º 1º 1º 1º 1º 1º 1º º 2º º 2º 2º 2º 2º 2º 2º 2º 2º 8 1 3º 3º º 3º 3º 3º 3º 3º 3º º 5 4º 4º º 4º 4º 4º 4º º º 5º º 5º 5º 5º 5º º º 6º º 6º 6º 6º 6º 4º 6º 3º º 7º º 7º 7º 7º 7º º º 8º º 8º 8º 8º 8º º º 9º º 9º 9º 9º 9º º º 10º º 10º 10º 10º 10º º º 11º º 11º 11º 11º 11º º º 12º º 12º 12º 12º 12º º º 13º º 13º 13º 13º 13º º º º º º º º º º º º º º º º º 8º 14º 6º º º º º º 15º 13º 15º 11º 5º º º º º º U. SENOLOGIA / ANAT.PAT º º MORGUE ECOGRAFIA / RX ESTERILIZAÇÃO HOSPITAL DIA Total Quantidade de contentores º 11º 17º 10º º º º 9º 18º 7º 6º º º Turno Manhã - Ordem de Recolha (2ª Feira) Grupo III e IV Turno manhã - Ordem de Recolha (3ª a Domingo) Grupos I; II e reciclaveis Grupo III e IV Nota: Visto que os blocos funcionam até tarde, nomeadamente às sextas -feiras, todos os sábados de manhã é necessária a recolha de sacos de resíduos e cartão (Bloco 1 e 2). Turno tarde - Ordem de Recolha ( 2ª a Domingo) Grupos I; II e reciclaveis Grupo III e IV Quando solicitado pelo serviço. De segunda-feira a sexta-feira. Actualizado a À segunda-feira - 20:30h (recolha única). À segunda-feira, quarta-feira e sexta-feira - entre as 14h e as 20h30 e às 22h30. À quinta-feira - entre as 14h e as 20h30. À quarta-feira e sexta-feira. À terça-feira, quinta-feira e sexta-feira - 16h. 86

98 Tabela A 4 - Escalonamento do circuito do correio interno (Fonte: JMS) 1º - Piso 0 2º - Piso 2 3º - Piso 0 4º - Piso 1 5º - Piso 2 6º - Piso 3 7º - Piso 4 Facturação Bloco 2 Recepção A Secretariado Secretariado UCIP Administração Tesouraria Cartão Saúde Cuf Gab. Diatético e Gestão Hoteleira Enf. Chefe Bloco 1 Open Space Recursos Humanos Medis CII Multicare Recepção D Secretariado Secretariado do Hospital Dia Serviço de Sangue Enf. Chefe Gabinete Cliente Seguranças Recepção C Recepção B AP (Urgências) 87

99 Anexo 3 Identificação dos Sete Tipos de Desperdícios dos Circuitos Tabela A 5 - Identificação dos Sete Tipo de Desperdícios dos Circuitos Desperdícios Circuito do Material Clínico Circuito do Material Farmacêutico Circuito da Roupa Circuito dos Resíduos Circuito da Alimentação Circuito do Correio Interno Excesso de Produção Duplo registo das contagens de material, em papel e depois no sistema informático. Possíveis perdas se a quantidade de material entregue nos Serviços for maior que a necessária, tendo origem num erro de picking. Duplo registo das contagens e dos pickings de material, em papel e depois no sistema informático. Possíveis perdas se a quantidade de material entregue nos Serviços for maior que a necessária, tendo origem num erro de picking. Duplo registo do peso de roupa suja (recolhido dos Serviços) e roupa entregue (recebida da lavandaria), em papel e no sistema informático. Possíveis perdas se a quantidade de roupa entregue nos Serviços for maior que a necessária, tendo origem num erro de picking. Duplo registo do peso de resíduos recolhidos, em papel e no sistema informático. Possíveis perdas na preparação de refeições em quantidades acima do necessário. Esperas Possível espera pelo fornecedor para disponibilizar material aos Serviços Clínicos. Espera por carros de distribuição que estão a ser usados por colegas. Esperas pelo responsável do Serviço Clínico para assinar a entrega de material. Esperas pela utilização de elevadores. Possível espera pelo fornecedor para disponibilizar material aos Serviços Clínicos. Espera por carros de distribuição que estão a ser usados por colegas. Esperas pelo responsável do Serviço Clínico para assinar a entrega de material. Esperas pela utilização de elevadores. Possíveis perdas por atrasos da empresa de lavandaria na recolha de roupa suja, reduzindo o espaço de depósito, e na entrega de roupa limpa, condicionando o abastecimento nos Serviços Clínicos. Esperas pelo responsável do Serviço Clínico para assinar a entrega de roupa. Esperas pela utilização de elevadores. Possíveis perdas por atrasos na recolha de resíduos na central por parte da empresa de recolha, reduzindo assim o espaço de depósito no sítio adequado. Esperas pela utilização de elevadores. Possíveis perdas por atrasos no envio dos mapas de alimentação à empresa de restauração e/ou atrasos na entrega dos carros de refeições aos Serviços Clínicos. Esperas pelas AAM para verificação dos carros de refeição. Esperas pela utilização de elevadores. Possíveis perdas caso os funcionários das recepções e secretariados não se encontrem no local aquando da passagem do funcionário do circuito. Esperas pela utilização de elevadores. Por Transporte Possíveis perdas por danos nos carros de transporte e até no material transportado, dado que alguns carros são pequenos demais para a quantidade transportada e o espaço de manobra é reduzido em algumas zonas do hospital. Possíveis perdas por danos nos carros de transporte e até no material transportado, dado que os carros são frágeis demais para a quantidade transportada e o espaço de manobra é reduzido em algumas zonas do hospital. Possíveis perdas por danos nos carros de transporte, dado que o espaço de manobra é reduzido em algumas zonas do hospital. Possíveis perdas por danos nos carros de transporte e até nos contentores, dado que o espaço de manobra é reduzido em algumas zonas do hospital. Possíveis perdas por danos nos carros de transporte e até no prato de refeição, dado que o espaço de manobra é reduzido em algumas zonas do hospital. Excesso de Processamento Material em falta aquando da entrega estipulada, obrigando a nova visita para repor o material e quantidades necessárias caso chegue entretanto. Material arrumado em sítio provisório no armazém por falta de espaço ou de recursos humanos, tendo que ser posteriormente arrumado no sítio certo. Material em falta aquando da entrega estipulada, obrigando a nova visita para repor o material e quantidades necessárias caso chegue entretanto. Material arrumado em sítio provisório no armazém por falta de espaço ou de recursos humanos, tendo que ser posteriormente arrumado no sítio certo. Pouca ou nenhuma existência de roupa suja a recolher ou quantidades insuficientes de roupa limpa a entregar nos Serviços, significando nova visita ao Serviço Clínico. Pouca ou nenhuma existência de resíduos a recolher nos Serviços, significando nova visita ao Serviço Clínico. Possíveis perdas por necessidade de processar novamente uma refeição caso surjam indicações tardias de alteração ou a refeição entregue não esteja correcta. Possíveis perdas por necessidade de entregar a correspondência no sítio correcto, caso haja um engano na primeira entrega. 88

100 Desperdícios Circuito do Material Clínico Circuito do Material Farmacêutico Circuito da Roupa Circuito dos Resíduos Circuito da Alimentação Circuito do Correio Interno Excesso de Inventário Possíveis perdas por existência de material em excesso no armazém e/ou nos Serviços Clínicos: níveis de inventário mal estipulados. Possíveis perdas por existência de material em excesso no armazém e/ou nos Serviços Clínicos: níveis de inventário mal estipulados. Possível perdas por existência de roupa em excesso no armazém e/ou nos Serviços Clínicos: níveis de inventário mal estipulados. Por Movimento Espaço insuficiente no armazém, especialmente quando chega material dos fornecedores, dificultando o movimento dos funcionários. Espaço insuficiente em algumas zonas do hospital, obrigando a cedências de passagem ou a estacionamento dos carros de transporte longe das salas de arrumos dos Serviços. Espaço insuficiente no armazém, especialmente quando chega material dos fornecedores, dificultando o movimento dos funcionários. Espaço insuficiente em algumas zonas do hospital, obrigando a cedências de passagem ou a estacionamento dos carros de transporte longe das salas de arrumos dos Serviços. Espaço insuficiente no armazém, especialmente quando chega roupa limpa da lavandaria, dificultando o movimento dos funcionários. Espaço insuficiente em algumas zonas do hospital, obrigando a cedências de passagem ou a estacionamento dos carros de transporte longe das salas de arrumos dos Serviços. Espaço insuficiente na central de resíduos para utilização simultânea por parte dos funcionários. Espaço insuficiente em algumas zonas do hospital, obrigando a cedências de passagem ou a estacionamento dos carros de transporte longe das salas de arrumos dos Serviços. Espaço insuficiente em algumas zonas do hospital, obrigando a cedências de passagem. Existência de pontos de recolha/entrega de correio muito próximos uns dos outros, obrigando a várias deslocações e paragens num espaço relativamente curto. Por Defeitos Possíveis perdas por erros no registo das contagens de material, tanto em papel como no sistema informático, podendo contribuir para a entrega do material errado ou em quantidades insuficientes e deturpando a fidelidade da informação. Possíveis perdas se o material for arrumado no sítio errado, tanto no armazém como nas salas de arrumos dos Serviços. Possíveis perdas por erros no picking, ao tirar o material errado, quantidade a mais ou a menos ou até esquecimento de algum material. Possíveis perdas por erros no registo das contagens de material, tanto em papel como no sistema informático, podendo contribuir para a entrega do material errado ou em quantidades insuficientes e deturpando a fidelidade da informação. Possíveis perdas por erros no registo dos pickings de material, tanto em papel como no sistema informático, deturpando a fidelidade da informação. Possíveis perdas se o material for arrumado no sítio errado, tanto no armazém como nas salas de arrumos dos Serviços. Possíveis perdas por erros no picking, ao tirar o material errado, quantidade a mais ou a menos ou até esquecimento de algum material. Possíveis perdas se a roupa entregue nos Serviços Clínicos não corresponder ao necessário ou estiver em quantidade insuficiente. Possíveis perdas por erros no registo do peso da roupa, tanto em papel como no sistema informático, deturpando a fidelidade da informação. Possíveis perdas por erros no picking, ao tirar o material errado, quantidade insuficiente ou até esquecimento de algum material. Possíveis perdas por erros no registo do peso e tipo dos resíduos, tanto em papel como no sistema informático, deturpando a fidelidade da informação. Possíveis perdas se os resíduos forem mal identificados. Possíveis perdas por erros no mapeamento das refeições enviado à empresa de restauração. Possíveis perdas se a refeição preparada não estiver de acordo com o pedido. Possíveis perdas caso haja enganos na identificação do destinatário do correio. Possíveis perdas caso se entregue correio no sítio errado. 89

101 Anexo 4 Dados Recolhidos (Circuito do Material Clínico) Tabela A 6 - Dados recolhidos (Circuito do Material Clínico) Serviços Clínicos Piso Angiografia -2 Data da recolha de dados Contagem Duração das tarefas (minutos) Registo da contagem Picking (c/ PDT) Reposição / Entrega Serviços Clínicos Piso Data da recolha de dados Contagem Duração das tarefas (minutos) Registo da contagem Picking (c/ PDT) (Ter) (Qua) N/A (Ter) (Sex) Reposição / Entrega Cardiologia -1 Consultas 0 Ecografia 0 Enfermarias 1 Esterilização -1 Fisioterapia -1 Gastroenterologia (Qui) (Sex) N/A (Qui) (Ter) Internamento (Sex) (Ter) N/A (Sex) (Ter) (Sex) (Sex) N/A (Sex) (Ter) (Seg) (Qua) 37 8 Mamografia 0 N/A (Qui) (Qua) (Seg) (Seg) 26 7 Radiografia 0 N/A (Seg) (Seg) 31 9 N/A (Seg) (Qua) 34 5 Senologia -1 N/A (Qui) (Qua) 42 5 N/A (Qui) (Ter) TAC 0 N/A (Ter) (Ter) N/A (Ter) (Seg) Hemato- Oncologia (Qua) 46 8 UCIP (Qua) N/A (Qua) (Qui) (Ter) Urgências (AP) (Ter) (Ter)

102 Anexo 5 Duração das Tarefas Por Dia da Semana (Circuito do Material Clínico) Tabela A 7 - Duração das tarefas por dia da semana (Circuito do Material Clínico) Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Total Semanal Semanas Tarefas Duração média (min) Desvio Padrão (min) Duração média (min) Desvio Padrão (min) Duração média (min) Desvio Padrão (min) Duração média (min) Desvio Padrão (min) Duração média (min) Desvio Padrão (min) Duração média (min) Desvio Padrão (min) Contagem 115 9, ,3 9,2 64,3 4,3 105,0 11,6 478,7 21,8 Semana 1 (inclui Serviços quinzenais) Registo de contagem Picking (c/ PDT) Reposição / Entrega 22,3 2,7 37,2 5,3 17,7 0,8 19 2,8 31,5 5,2 127,7 8,4 147,2 6,9 315,8 21,8 206,8 11,5 179,3 7,7 242,8 19,2 1092,0 32,9 84,3 5,3 113,2 4,7 76,7 3,5 70,7 5,1 101,7 4,0 446,5 10,2 Total Diário 368,8 13,2 583,2 25,8 378,5 15,1 333,3 10,6 481,0 23,4 2144,8 41,6 Contagem 115 9,6 117,0 12,0 77,3 9,2 64,3 4,3 105,0 11,6 478,7 21,8 Semana 2 (não inclui Serviços Clínicos quinzenais) Registo de contagem Picking (c/ PDT) Reposição / Entrega 22,3 2,7 37,2 5,3 17,7 0,8 19 2,8 31,5 5,2 127,7 8,4 118,7 5,9 213,3 19,5 77, ,3 6,4 205,8 18,7 744,5 28,9 76,3 5,1 97,2 4,1 53,7 2,9 56,7 4,9 95, ,0 9,5 Total Diário 332,3 12,7 464,7 23, ,9 269,3 9,6 437, ,8 38,3 91

103 Anexo 6 Dados Recolhidos (Circuito do Material Farmacêutico) Tabela A 8 - Dados recolhidos (Circuito do Material Farmacêutico) Serviços Clínicos Piso Angiografia -2 BO 1 3 BO 2 2 Cardiologia -1 Consultas 0 Enfermarias 1 Fisioterapia -1 Gamma Knife -2 Gastroenterologia -1 Hemato- Oncologia 0 Data da recolha de dados Contagem (C) Duração das tarefas (minutos) Picking (P) Reposição Registo C + P (Seg) Serviços Clínicos Piso Data da recolha de dados Contagem (C) Duração das tarefas (minutos) Picking (P) Reposiç ão Registo C + P (Qua) (Qui) (Seg) (Qua) (Qui) N/A (Ter) (Qua) (Qui) Internamento (Seg) (Qua) (Qui) N/A (Ter) (Qua) (Qui) (Seg) (Qui) (Ter) (Qui) Mamografia (Qua) (Qua) e Ecografia (Qua) (Qua) (Qua) Radiografia (Seg) (Qua) (Sex) (Qui) TAC (Qua) (Ter) (Qua) (Seg) N/A UCIP (Qua) (Qua) (Ter) (Ter) (Ter) (Qua) (Seg) Urgências (AP) (Seg) (Sex) (Sex) (Qua) (Qua) (Ter) N/A (Ter)

104 Anexo 7 Duração das Tarefas Por Dia da Semana (Circuito do Material Farmacêutico) Tabela A 9 - Duração das tarefas por dia da semana (Circuito do Material Farmacêutico) Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Total Semanal Tarefas Duração média (min) Desvio Padrão (min) Duração média (min) Desvio Padrão (min) Duração média (min) Desvio Padrão (min) Duração média (min) Desvio Padrão (min) Duração média (min) Desvio Padrão (min) Duração média (min) Desvio Padrão (min) Contagem 110,2 6,5 109,9 6,5 119,2 6,6 125,4 6,8 102,2 6,3 566,8 14,6 Picking 344, ,3 12,8 351,3 13,1 262, ,3 12,9 1623,3 29,5 Reposição 138, ,9 9,2 143,7 9,4 111,5 9,4 128, ,0 20,6 Registo de contagem e/ou picking 137,8 6,1 131,0 5,8 144, , , ,7 13,4 Total Diário 731,0 18,2 716,0 18,0 758,5 18,4 616,5 19,2 686, ,8 41,1 93

105 Anexo 8 Distâncias entre Armazéns, Elevadores e Serviços Clínicos Figura 31 - Piso -2 do HCIS Figura 32 - Piso -1 do HCIS 94

106 Figura 33 - Piso 0 do HCIS Figura 34 - Piso 1 do HCIS 95

107 Figura 36 - Piso 3 do HCIS Figura 35 - Piso 2 do HCIS 96