TRANSPORTE E ACONDICIONAMENTO DO CORAÇÃO HUMANO DESTINADO A TRANSPLANTE NO BRASIL

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1 TRANSPORTE E ACONDICIONAMENTO DO CORAÇÃO HUMANO DESTINADO A TRANSPLANTE NO BRASIL Letícia Monteiro, FATEC Carapicuíba Jaqueline Ferreira, FATEC Carapicuíba ÁEREA TEMÁTICA Logística Empresarial Logística Hospitalar RESUMO Entre tantos fatores que resultam na perda de um órgão humano destinado ao transplante, a falta de uma estrutura logística adequada pode comprometer as condições de saúde necessárias para a realização de uma cirurgia de transplante. O desenvolvimento deste artigo visa compreender o funcionamento do transporte e acondicionamento do coração a ser transplantado, a fim de identificar quais os problemas mais frequentes que implicam na má realização do procedimento, além de analisar os melhores métodos a serem aplicados na resolução dos problemas existentes. O objetivo desta pesquisa é identificar e analisar quais as condições logísticas necessárias para que haja um maior controle do fluxo de informações sobre os processos de doação de órgãos humanos, considerando os requisitos básicos para sucesso e efetivação deste tipo de cirurgia. Palavras-chave: Logística, Transporte, Acondicionamento, Transplante Cardíaco, Coordenador de Transplante. ABSTRACT Among the many factors that result in the loss of an human organ for transplantation, the lack of an adequate logistic structure may impair health conditions necessary for achieving a transplant surgery. The development of this article aims to understand the functioning of transport and packaging of a human heart for transplantation, in order to identify the most common problems which result in bad performance of the procedure, besides analyze the best methods to be applied to solving existing problems. This research objective is to identify and analyze what the logistics conditions are necessary to allow a bigger information flow control on the processes of human organs donation, taking basic requirements into account for the success and the effectiveness of this kind of surgery. Keywords: Logistics, Transportation, Packing, Cardiac Transplantation, Transplant Coordinator.

2 INTRODUÇÃO Atualmente, no Brasil, são realizadas em média 18 cirurgias de transplantes por dia, número relativamente pequeno quando comparado à quantidade de pessoas na fila de espera. Isso ocorre, entre outros fatores, pela falta de doadores compatíveis, o mau acondicionamento e o transporte inadequado do órgão. A logística, de modo geral, é responsável por cerca de 10% das perdas dos órgãos e da não realização do transplante no país, segundo estudos. O foco logístico começa no momento em que o possível doador é identificado, e se estende até o momento da realização da cirurgia no receptor compatível. Do ponto de vista logístico, o transplante envolve processos de transporte, armazenamento e acondicionamento dos órgãos, considerando o tempo de isquemia fria de cada órgão. No transplante de coração não é diferente e, além destes aspectos, por se tratar de um órgão extremamente delicado e fundamental para a vida humana, necessita de cuidados mais específicos, como agendamento de salas de cirurgia, equipamentos e matérias a serem utilizados no procedimento. Conforme o Sistema Nacional de Transplante SNT, a logística é de extrema importância para a efetivação do transplante, pois qualquer falha de caráter logístico pode afetar todo o procedimento. Segundo Ballou (2008), a principal preocupação da logística é evitar o dano durante o manuseio do produto. O autor diz ainda que, uma preocupação final é verificar como a embalagem afeta a eficiência do manuseio, armazenagem e movimentação do produto. Para a realização de um transplante cardíaco, os receptores só podem receber o órgão de um doador falecido e que teve autorização da família para o ato. Nesse caso, o primeiro passo para a realização do transplante é a identificação da morte encefálica do doador, juntamente com a notificação à Central de Transplante, o que não garante o sucesso do transplante, tendo em vista que este depende da precisão e rapidez com que essa primeira etapa seja efetuada. O transplante de coração, ao longo dos anos, vem crescendo mundialmente. No entanto, toda cadeia logística envolvida no processo encontra uma série de dificuldades relacionadas ao transporte e acondicionamento do órgão a ser transplantado, além da comunicação entre as centrais regionais de transplantes. Outro problema é a falta de cuidados para acondicionar o órgão, o que acaba por interferir nas condições normais do coração. A ANVISA (2009), por meio da resolução RDC nº 66, define acondicionamento de órgãos como procedimento de embalagem do órgão humano com a finalidade de transporte, visando à proteção do material, das pessoas e do ambiente durante todas as etapas do transporte até o seu destino final. O coração não pode estar em contato direto com o gelo, devido à sensibilidade das camadas externas. Dessa forma, torna-se necessário estudar o tipo de embalagem mais adequado a fim de manter sua funcionalidade. Mais um ponto a ser considerado é o transporte, que, de acordo com Ballou, "refere-se aos vários métodos para se movimentar produtos". Os custos envolvidos, as modalidades a serem escolhidas, a distância e as rotas estabelecidas, também devem ser avaliadas na tomada de decisão. A ideia principal da pesquisa é a reorganização da transferência de informações entre os pacientes que esperam por um coração e órgãos a serem doados, a fim de permitir uma comunicação mais rápida e eficiente. O intuito deste trabalho é buscar maiores informações a respeito do assunto, a fim de minimizar as perdas ocorridas durante o processo, além de, em caráter social, incentivar a doação de órgãos, tendo em vista a carência de informações na área e a extrema importância de que todas as etapas do processo sejam realizadas adequadamente para a efetivação do transplante.

3 Metodologia Esta pesquisa é de caráter exploratório, e tem por objetivo explorar um assunto pouco conhecido a fim de elaborar hipóteses capazes de encontrar soluções para os problemas logísticos da logística do coração humano destinado a transplante. Segundo GIL (2008), este tipo de pesquisa envolve levantamentos bibliográficos e entrevistas com pessoas que tiveram experiências relacionadas ao problema pesquisado, a fim de proporcionar melhor compreensão do assunto. Quanto ao meio descritivo, não haverá interferência dos pesquisadores. As informações serão coletadas e avaliadas para o melhor complemento do projeto. Com a coleta de dados realizada, a próxima etapa consiste em uma análise da respostas encontradas e a correlação entre o respondido e o foco da pesquisa. A proposta é avaliar o conteúdo absorvido a fim de estabelecer parâmetros para uma perfeita interpretação dos dados, comparando as informações bibliográficas e os aspectos teóricos abordados. História dos Transplantes A medicina, ao longo dos anos, vem desenvolvendo procedimentos que ajudem a humanidade a ter vida longa e saudável, tais como o desenvolvimento de medicamentos e tratamentos para diversas doenças que durante muito tempo eram consideradas fatais. Um dos maiores avanços da medicina foi o surgimento e o aperfeiçoamento das técnicas para a realização de transplantes de órgãos em seres humanos. Segundo a Associação Brasileira de Transplante de órgãos ABTO (2004), transplante pode ser definido como o procedimento cirúrgico que consiste na reposição de um órgão ou tecido de uma pessoa doente receptor por outro órgão normal de um doador, morto ou vivo. Assim como outros procedimentos médicos, antes de ser testado em humanos, o transplante de órgãos foi experimentado em animais, e ainda assim, várias tentativas foram frustradas, já que a implantação do tecido de um doador dentro do corpo é vista por este como invasão e, dessa forma, o sistema imunológico ativa suas defesas fazendo com que as células brancas do sangue ataquem e destruam o tecido desconhecido, o que é chamado de rejeição. Partindo desta idéia, os cientistas chegaram à conclusão de que, no caso de gêmeos idênticos, este problema não ocorreria devido à semelhança genética entre os envolvidos. No ano de 1954, em Boston, Joseph E. Murray realizou a primeira cirurgia de transplante bem sucedida. O cirurgião transferiu um rim de um irmão gêmeo para outro e, este fato revolucionou a medicina da época. No fim da década de 50, surgiu o conceito de morte encefálica, quando há a perda de todas as funções neurológicas. A partir deste conceito, foi possível realizar, em 1967, na África do Sul, o primeiro transplante de coração. Realizada pelo Doutor Christian Barnard, a cirurgia foi considerada um sucesso, e o paciente sobreviveu por 18 dias. No Brasil, a primeira cirurgia deste tipo ocorreu em 1968, em São Paulo, resultando na sobrevivência do receptor por 28 dias. Atualmente, especialistas afirmam que mais de 80% dos pacientes transplantados sobrevivem no primeiro ano após o recebimento do órgão. No gráfico 1, é possível observar as variações de números de transplantes realizados anualmente na última década.

4 Política Nacional de Transplantes Gráfico 1: Número Anual de Transplantes no Brasil Fonte: ABTO, 2012 Diante dos avanços da medicina e da maior freqüência de cirurgias de transplantes, a necessidade da organização dos procedimentos tornou-se evidente para o sucesso e efetivação do transplante. Deste modo, foram criadas instituições responsáveis por coordenar o sistema, a fim de proporcionar melhor controle das informações dos pacientes e dos órgãos a serem transplantados. O Sistema Nacional de Transplantes SNT foi criado em 1997, com o intuito de gerenciar e controlar as atividades de transplantes no Brasil. Através das Centrais Estaduais de Transplantes (CNCDO s), o SNT está presente em 25 estados do país. Este sistema é integrado pelo Ministério da Saúde, pelas Secretarias da Saúde dos Estados e do DF, pelas Secretarias da Saúde dos Municípios, pelos estabelecimentos hospitalares autorizados e pela rede de serviços auxiliares necessários à realização dos transplantes. No âmbito estadual, a Central de Notificação, Captação e Distribuição de órgãos CNCDO é o órgão responsável por controlar as informações de doadores e receptores para selecionar, armazenar e distribuir os órgãos disponíveis para transplante. Para melhor atender as necessidades regionais de cada estado, foram criadas as Organizações de Procura de Órgãos OPO s, com o objetivo de detectar o potencial doador e comunicar as centrais estaduais sobre a disponibilidade de um novo órgão. Buscando melhor relacionamento com as famílias do eventual doador, além de gerenciar de maneira mais adequada o sistema de captação e distribuição dos órgãos, cada hospital pode, ainda, contar com as CIHDOTT Comissões Intra- Hospitalares de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplantes. O SNT adota a concepção de fila única de transplantes, a fim de oferecer acesso aos órgãos disponíveis de maneira justa e gratuita, sem diferenciar quanto à raça, posição social ou qualquer outro meio de discriminação. Etapas de Captação de órgãos O sistema de captação de órgãos possui algumas etapas a serem seguidas para a realização efetiva do transplante. O primeiro passo é identificar o potencial doador, ou seja, o paciente com possível morte cerebral. Em seguida, o hospital notifica a central de transplantes sobre a suspeita da morte encefálica e esta, por sua vez, transfere a informação para a Organização de Procura de Órgãos OPO, responsável por avaliar o quadro clínico do paciente, bem como seus antecedentes médicos e as condições dos órgãos a serem eventualmente doados. Com avaliação positiva e aprovação da família, a OPO informa a Central de Transplantes, que emite uma lista de possíveis receptores dos órgãos doados.

5 Figura 1: Diagrama de Fluxo da Notificação ao Transplante Fonte: ABTO Doação de órgãos e tecidos Aula doação de órgãos Fila de espera No Brasil, segundo dados da ABTO, 60% dos órgãos transplantados são de doadores já falecidos e 40% de doadores vivos. O país é o segundo maior em número absoluto de transplantes, e possui o maior sistema público para realizar este procedimento, o qual é responsável por 90% das cirurgias realizadas no país. Todavia, mais de 50 mil brasileiros ainda estão na fila, à espera de um órgão. A fila de espera por transplantes no Brasil possui um sistema único, chamado de Lista de Fila Única Nacional de Espera de Receptores, composta pelo conjunto de Listas Estaduais formadas por Listas Regionais. Após a confirmação da necessidade de um transplante, o paciente é cadastrado pelo hospital ou médico responsável na CNCDO e recebe um número de registro, denominado Registro Geral da Central de Transplantes- RGCT, o que possibilita ao paciente obter informações sobre sua situação na fila de espera. O posicionamento na fila é determinado segundo critérios como tipo sanguíneo, idade do receptor, peso, altura do doador e do receptor, compatibilidade entre os envolvidos e o tempo de espera para o transplante. Em casos de urgência, o Ministério da Saúde estabeleceu outros critérios que envolvem o grau de necessidade do transplante para manter a vida do paciente. No momento em que surge a disponibilidade de um coração para transplante, a OPO, utilizando sistemas informatizados, implementados e gerenciados pelo SNT, seleciona o

6 receptor compatível com o órgão e que atenda os critérios acima citados. Caso a Central Estadual não encontre receptores no Estado em que vigora, a disponibilidade do órgão é comunicada à Central Nacional, a qual localizará um potencial receptor em todo território nacional. Quadro 1: Fila de Espera por Transplante de Coração em 2009 Transporte Fonte: Ministério da Saúde Os termos "logística" e "transporte" podem ser facilmente confundidos se não compreendidos corretamente. Assim, é importante destacar que transporte é a área da logística responsável por movimentar e distribuir um certo material até seu destino final, utilizando meios de transportes de acordo com a necessidade de prazo, custo e riscos oferecidos à carga. Contudo, por se tratar de um tipo de carga especial, o coração não pode ser simplesmente movimentado de um ponto a outro, pensando-se somente em menor custo e agilidade. Trata-se do transporte de um órgão vital em que qualquer falha pode representar o cancelamento da cirurgia e a perda do material. Os processos de transporte e acondicionamento devem ser pensados juntos para que haja sucesso no deslocamento do órgão de um local para outro. Dessa forma, A ANVISA publicou, em dezembro de 2009, normas que padronizam o processo de acondicionamento e transporte de órgãos destinados ao transplante 1, considerando aspectos como preservação da qualidade, segurança e integridade dos órgãos. "O objetivo é minimizar os riscos sanitários e garantir que as condições fisiológicas do órgão sejam preservadas, reduzindo assim as possibilidades de rejeição do paciente" (BARBANO, 2009). Para tal regulamentação, a ANVISA considera transporte como "como o conjunto de atividades relacionadas ao acondicionamento, embalagem, rotulagem, sinalização, 1 RESOLUÇÃO-RDC Nº 66, de 21 de Dezembro de 2009

7 transferência, armazenamento temporário, transbordo, entrega e recebimento do órgão humano transportado", já que este tipo de material exige uma série de cuidados sanitários para que esteja em perfeitas condições e livre de contaminações no momento da transplantação. É importante citar que a ANVISA padroniza o transporte de órgãos de maneira generalizada, não diferenciando o transporte de acordo com o órgão a ser captado. Desta forma, qualquer órgão humano destinado a transplante, deve ser transportado por um profissional designado pela equipe técnica responsável pelo procedimento de transplante, com o consentimento da CNCDO, profissional este que pode ou não ser integrante da área da saúde, o que definirá se o transporte será do tipo Transporte Acompanhado (com profissional de saúde), o qual poderá ser realizado em veículo não oficial, ou Transporte Desacompanhado (com profissional não integrante da área da saúde), que só poderá ser realizado em veículo oficial ou terceirizado legalmente constituído. A RDC nº 66/09 proíbe ainda a possibilidade de transportar órgãos e tecidos humanos com outro tipo de carga que possa, eventualmente, oferecer riscos de contaminação. O transporte de órgãos é, em sua maioria, realizado por meios terrestres ou aéreos, levando em consideração o tempo de isquemia fria de cada órgão. No quadro 2, é possível observar o tempo de isquemia 2 dos órgãos e tecidos que podem ser doados. O coração humano em situação extracorpórea pode ser mantido por um período de 4 a 6 horas, apenas, o que exige das equipes responsáveis pela captação do órgão agilidade e precisão no transporte. Qualquer atraso pode significar a perda de um órgão, diminuindo as chances de uma vida mais saudável para o receptor, aspecto esse que oferece maior credibilidade à modalidade aérea. De qualquer forma, a escolha do meio de transporte está relacionada à disponibilidade de veículos, às condições de tráfego no percurso e à distância e entre o local de captação e o local onde ocorrerá a cirurgia. Quadro 2: Órgãos e Tecidos que podem ser Doados Órgãos e Tecidos que podem ser Doados Órgão/ Tecido Tempo Máximo para retirada Tempo máximo de preservação extracorpórea Córneas 6 horas pós parada cardíaca 7 dias Coração Antes da parada cardíaca 4 a 6 horas Pulmões Antes da parada cardíaca 4 a 6 horas Rins Até 30 min. pós parada cardíaca Até 48 horas Fígado Antes da parada cardíaca 12 a 24 horas Pâncreas Antes da parada cardíaca 12 a 24 horas Ossos 6 horas pós parada cardíaca Até 5 anos Fonte: ABTO, Grifo nosso. Acondicionamento do Coração 2 Tempo de isquemia: O tempo de isquemia fria durante o transplante de órgãos começa quando o órgão é resfriado com uma solução de perfusão fria após a obtenção de órgãos para a cirurgia e termina quando o tecido atinge a temperatura fisiológica durante os procedimentos do implante.

8 Quando um órgão está pronto para ser transportado até o seu receptor compatível ele deve ser acondicionado em caixas térmicas de poliestireno expandido. Acondicionamento pode ser definido como o procedimento de embalagem a fim de realizar o transporte do material em questão, neste caso o coração humano. Segundo Dirceu Barbano (2009), diretor da ANVISA, durante o transporte a minimização dos riscos sanitários ajuda a garantir que as condições fisiológicas dos órgãos sejam preservadas e garanta uma perfeita condição para uso. O coração humano, assim como os demais órgãos destinados a transplantes, deve ser, de forma asséptica, acondicionado em uma embalagem primária correspondente ao volume do órgão, contendo solução de preservação; duas secundárias, sendo a primeira delas preenchida com solução estéril capaz de proteger o órgão de impactos e choques externos e a segunda, devidamente etiquetada com informações sobre o órgão e o doador, para garantir a ausência de contaminação; e uma terciária, constituída de caixa isotérmica, resistente e impermeável, com dispositivo que impeça a abertura acidental. Esta última embalagem deve ser preenchida com gelo em quantidade suficiente para garantir a manutenção da temperatura durante o transporte. A resolução da ANVISA exige ainda que as embalagens sejam inspecionadas pela equipe técnica responsável pelo transplante, a fim de garantir a integridade das mesmas e, por consequência, do órgão acondicionado. Após uma série de análises e verificações quanto à etiquetagem e à segurança e higienização das embalagens, o coração estará pronto para o transporte, se ainda não realizado e, finalmente, para receber um novo dono. Operador Logístico Coordenador de Transplantes A figura do 3PL, ou operador logístico é de grande importância para melhor organizar as etapas envolvidas em toda a cadeia logística, desde a captação dos materiais até sua entrega. Na opinião de Albuquerque e Vasconcelos (2004), um operador logístico é um fornecedor de serviços logísticos integrados (transporte, armazenagem, estocagem, informação) que busca atender com total eficácia as necessidades logísticas de seus clientes de forma individualizada. O operador logístico, entre outras funções, deve, no mínimo, realizar as tarefas de controle de estoque, armazenagem e gestão de transportes. Do mesmo modo que uma empresa necessita do operador logístico para melhor administrar suas atividades, as operações de transplantes também requerem um profissional com as mesmas características, que possam organizar o fluxo de informações entre doador e receptor, além das etapas de captação, armazenamento e transporte. Apesar dos avanços da medicina, muitos pacientes ainda morrem na fila à espera de um coração, devido à burocracia envolvida na cadeia de distribuição do órgão. Em 2009, no Brasil, cerca de 80% das famílias aprovavam a doação dos órgãos dos seus entes. Contudo, boa parte dessa doação não cumpria seu destino. Em cada 6 ou 8 doadores, apenas 1 era informado à central de transplantes. Este tipo de problema ocorre devido à ausência de comunicação entre as unidades regionais de doações e os hospitais. Segundo os especialistas, essa ausência poderia ser resolvida, ou ao menos amenizada com a presença de coordenadores de transplantes em cada unidade de terapia intensiva e, principalmente, com a desburocratização do sistema de distribuição. Toda a cadeia logística deve ser realizada de maneira rápida para que os órgãos não sejam afetados, já que segundo especialistas a logística é responsável por cerca de 5% a 10% das perdas ou não efetivação da doação. Essa perda ocorre em função do mau funcionamento no fluxo de informação e o mau acondicionamento dos órgãos, no caso o coração.

9 Partindo dessa ideia, surgiu o profissional intitulado Coordenador de Transplantes, que, segundo o chefe do curso de coordenação de transplantes da Universidade de Barcelona, Martí Manyalich tem como função saber identificar a morte encefálica e comunicá-la aos familiares do potencial doador para, finalmente, organizar a captação e a distribuição dos órgãos. Logística Lean (Logística Enxuta) De acordo com a Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, em 2005, dos 1039 corações captados para fins de transplantes, cerca de 42% foram perdidos devido ao mau acondicionamento do órgão junto a solução estéril presente na embalagem, o que resultou em contaminação. Em outras palavras, mais de 430 brasileiros perderam a chance de recomeçar a vida de forma saudável por conta de problemas logísticos e sanitários, não sendo difícil afirmar que alguns desses não tiveram tempo para esperar uma nova chance. As instituições empresariais que enfrentam problemas logísticos como desperdício de materiais, movimentações e excessos de estoques, encontram saída numa técnica conhecida como Logística Lean, ou Logística Enxuta. Segundo Silberstein (2006), essa técnica aponta as falhas que provocam o desperdício dentro das organizações, possibilitando atendimento com maior agilidade e qualidade ao mesmo tempo que conseguem um menor custo e sem desperdícios, de maneira a otimizar o processo. Na área da saúde, esses desperdícios estão relacionados aos serviços desnecessários, erros ou defeitos, atrasos ou esperas, movimentações desnecessárias, excesso de processamento, excesso de estoque, transporte em excesso e criatividade não utilizada, conforme dados do Lean Healthcare Pocket Guide XL. Dessa forma, é possível observar que, no caso dos transplantes, os fatores logísticos que mais prejudicam a realização da cirurgia estão relacionados ao desperdício de corações destinados à transplantação por má administração dos recursos de transporte e acondicionamento, resultando em atrasos no recebimento do órgão ou em contaminações que podem significar a perda de uma vida. CONCLUSÕES A complexidade de um procedimento como transplante exige atenção à detalhes mínimos que compõem o sistema, já que qualquer falha pode comprometer a efetivação do processo. É certo que, para uma empresa conseguir se desenvolver e se manter no mercado, é necessário ter uma plataforma logística bastante rígida, a ponto de sustentar as negociações e dar credibilidade a quem necessita dos serviços da organização. Na área da saúde não é diferente. Por muitas vezes, os procedimentos de saúde exigem visão empresarial para alcançarem o sucesso e não causarem problemas na vida de quem necessita deles. Como visto nesta pesquisa, muitos órgãos humanos já foram perdidos por questões aparentemente simples que poderiam ser solucionadas com a implantação do Coordenador de Transplantes nos hospitais, oferecendo assim, um serviço de maior qualidade, a garantia de captação do coração humano em boas condições, propiciando a efetivação das cirurgias de transplantes. A aceitação da Logística Lean como técnica de redução de desperdícios permitiria que os procedimentos fossem realizados com mais cautela e precisão, sem interferirem nas condições de saneamento do órgão a ser doado. Em suma, este artigo objetivou identificar os principais problemas logísticos, como atrasos no transporte e entrega do órgão, morosidade da fila de espera, entre outros, presentes no processo de transplantação do coração humano no Brasil a fim de indicar técnicas que aprimorem o funcionamento do sistema sem desconsiderar as Resoluções e Portarias

10 que o regem e, sem dúvidas, cooperam para a melhoria contínua do processo, reduzindo os riscos disponibilizando à toda a população as metodologias mais adequadas para a realização do transporte e do acondicionamento dos tecidos e órgãos humanos, com o intuito de garantir a qualidade e a saúde dos pacientes que aguardam ansiosamente por um coração para retomar suas atividades e adquirir uma vida mais saudável. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS (ABTO). Manual de Transplante Renal. Disponível em: <http://www.abto.org.br/ abtov02/portugues/profissionais/biblioteca/pdf/manual_transplante_rim.pdf>. Acesso em: 28 de março de BALLOU, Ronald H.. Logística Empresarial: transportes, administração de materiais e distribuição física. 20. reimp. São Paulo: Atlas, 2008, 392 p. Tradução por: Hugo T. Y. Yoshizaki. BRASIL. Ministério da Saúde: Portal da Saúde. Lista de Espera (Ativos e semiativos). Total Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/ pdf/lista_de_ Espera_2009.pdf>. Acesso em: 29 de março de Resolução RDC nº 66, de 21 de dezembro de Dispõe sobre o transporte no território nacional de órgãos humanos em hipotermia para fins de transplantes. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, 23 de dezembro de Disponível em: < Acesso em: 12 de janeiro de Sistema Nacional de Transplantes. Histórico. Disponível em: <http://dtr2001.saude.gov.br/transplantes/integram.htm>. Acesso em: 12 de janeiro de Centrais de Notificação, Capacitação e Distribuição de Órgãos - CNCDO's. Disponível em: <http://dtr2001.saude.gov.br/transplantes/centrais.htm>. Acesso em: 12 de janeiro de COSTA, Marise Teresinha Brenner Affonso da et al. Análise das atividades dos oito anos iniciais do Banco de Valvas Cardíacas Humanas do Hospital de Caridade da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (online). São Paulo. 2005, vol.20, n.4, pp Disponível em: <http://dx.doi.org/ /s >. Acesso em 29 de março de DORNIER, Philippe-Pierre, et. al.. Logística e Operações Globais: Texto e Casos, São Paulo: Atlas, 2000 NOVAES, Antônio Galvão. Logística e Gerenciamento da Cadeia de Distribuição: Estratégia, Operação e Avaliação. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007, 400 p. O conteúdo expresso no trabalho é de inteira responsabilidade dos autores.

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