A promessa do lean na área da saúde*

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1 A promessa do lean na área da saúde* Dr. John S. Toussaint e Leonard L. Berry, PhD** Resumo Uma necessidade imperativa na área da saúde norte-americana é melhorar a qualidade e a eficiência e, ao mesmo tempo, controlar custos. Uma abordagem de gestão promissora implementada por algumas instituições líderes da área da saúde é o lean, uma filosofia de melhoria da qualidade e um conjunto de princípios originários da Toyota. Alguns casos revelam que o lean é tão aplicável em trabalhos intelectuais complexos quanto em linhas de montagem. Quando bem executado, o lean transforma a maneira como uma organização trabalha e leva a uma busca insaciável por melhoria. Neste artigo, definimos lean e apresentamos seis princípios que constituem a dinâmica essencial dessa maneira de gerenciar: postura de melhoria contínua, criação de valor, unidade de propósito, respeito pelos colaboradores da linha de frente, acompanhamento visual e regimento flexível. Estudos de caso da área da saúde ilustram cada princípio. O objetivo deste artigo é proporcionar um modelo para que líderes da área da saúde utilizem ao considerar a implementação do sistema de gestão lean ou ao avaliar o estado atual da implementação em suas organizações. Cirurgiões pediatras da Seattle Children s competem para realizar cirurgias na nova clínica Bellevue por causa do fluxo eficiente de pacientes, dos familiares e da equipe médica. O tempo clínico, definido como o momento em que curativos são colocados em um paciente ao momento da incisão em outro, é cinquenta por cento menor do que o de operações parecidas realizadas no centro de cirurgia principal do campus. As operações começam no tempo estipulado em noventa e nove por cento das vezes. Mais de noventa por cento dos pacientes e familiares dão ao centro de cirurgia Bellevue um nove ou um dez para o atendimento global. O ThedaCare, sistema de saúde integrado de Wisconsin, reduziu o custo total das internações em vinte e cinco por cento e melhorou a satisfação dos pacientes de maneira que quase todos atribuem nota máxima. Depois de cinco anos funcionando, nenhum erro de conciliação de medicamentos ocorreu para pacientes em unidades hospitalares servidas por uma equipe médica que continha um farmacêutico. 1 Os colaboradores do departamento de otorrinolaringologia da clínica Christie, em

2 Champaign, Illinois, começam cada dia com uma reunião para identificar problemas e discutir soluções em potencial. O ritmo diário das reuniões, que incluem médicos, melhorou as comunicações internas e o trabalho em equipe. Em menos de um ano após começar as reuniões, o tempo de espera para consultas diminuiu em vinte e oito por cento, a capacidade departamental melhorou em dez por cento sem que houvesse aumento no quadro de pessoal, e a satisfação dos clientes melhorou de 4.3 a 4.7, em uma escala que vai de 1 a 5. A liderança das reuniões muda semanalmente entre o pessoal do departamento. O que conecta essas três instituições são suas jornadas de implementação de uma filosofia de melhoria da qualidade e um conjunto de princípios originado na Toyota Motor Company, comumente referido como lean. Os três sistemas de saúde apresentados e tantos outros, claramente, demonstraram que a abordagem lean é tão aplicável e útil em trabalhos intelectuais complexos quanto em linhas de montagem. Experiências anteriores no sistema de saúde com o lean revelam, também, a natureza ardilosa da jornada. 2 O lean não é um programa, um conjunto de ferramentas de melhoria da qualidade, um conserto rápido ou uma responsabilidade que pode ser delegada. Ao contrário, o lean é uma transformação cultural que muda a forma de uma organização trabalhar; ninguém fica à margem da busca pela descoberta de como melhorar o trabalho diário. Isso exige novos hábitos, novas habilidades e, muitas vezes, uma nova atitude por toda a organização, da gestão sênior aos prestadores de serviço da linha de frente. O lean é uma jornada, não um destino. Ao contrário de programas específicos, o lean não tem um final. Criar uma cultura lean é criar um apetite insaciável pela melhoria; não há como voltar. Como o consultor lean Joan Wellman declara: Com o lean, você continua mudando sua definição de o que bom quer dizer. 3 A aparição das histórias de sucesso do lean na área da saúde, um ambiente que muda rapidamente e que necessita de qualidade e eficiência melhoradas, a tendência de revelar publicamente os dados de desempenho da saúde 4,5 estão convergindo para encorajar os líderes da área da saúde a considerar o lean em suas instituições. Nenhuma organização ou clínicos da área da saúde estão imunes às pressões simultâneas para melhorar a qualidade e reduzir os custos. Como antigo administrador da Centers for Medicare & Medicaid Services e fundador do Institute for Healthcare Improvement, Dr.

3 Donald Berwick declara: A única forma de resgatar a saúde norte-americana é melhorando-a... Sabemos o que fazer melhor atendimento, melhor saúde, menor custo. 6 O crescente interesse da área da saúde no lean resulta em apressar algo que não pode ser apressado, compreender mal o que não é facilmente entendido e investir pouco em algo que exige investimento constante e multifacetado. Tentativas de até mesmo definir o lean têm sido elusivas. O pessoal da área da saúde encontrou várias versões do lean. Contaram-nos que é um treinamento de cinco dias de um lado e a mudança cultural de todo um sistema de outro. Neste artigo, aplicamos nossas experiências coletivas em liderar uma transformação lean no ThedaCare, em visitar mais de cem sistemas da área da saúde que aplicam o lean (J.S.T.) e em nossa longa carreira de pesquisas de qualidade de serviço dentro e fora da área da saúde (L.L.B.) para definir o lean e apresentar seus princípios essenciais. Os princípios são ilustrados por estudos de caso da área da saúde com base em informações fornecidas pelas instituições apresentadas, visitas pessoais e comunicações de seguimento. Nosso objetivo é proporcionar um modelo para que líderes da área da saúde utilizem ao considerar a oportunidade que o lean oferece a suas instituições ou ao avaliar o estado atual da implementação em suas organizações. Definição e Princípios do Lean Influenciados pelo trabalho de Womack e Jones, 8 definimos lean na área da saúde como um compromisso cultural de uma organização de aplicar o método científico ao projeto, ao desempenho e, continuamente, à melhoria do trabalho feito por equipes de pessoas, levando a, mensuravelmente, melhor valor para pacientes e outras partes interessadas. O lean é um sistema operacional composto de seis princípios que constituem a dinâmica essencial da gestão lean. Não seguir qualquer desses princípios significa não aproveitar todo o potencial do lean para beneficiar as partes interessadas da organização. Princípio 1: lean é atitude de melhoria contínua A melhoria contínua tem sua base em um princípio introduzido por Shewhart 9 e refinado pelo pioneiro de melhoria de qualidade, Edward Deming. O ciclo Deming é a base do Plan-Do-Study-Act (PDSA), uma doutrina central do lean. 10 A abordagem

4 PDSA é um método científico aplicado no trabalho diário: definindo uma hipótese explícita e mensurável sobre como um processo pode ser melhorado, testando, objetivamente, a hipótese e, se a melhoria acontecer, tornando o processo melhorado em trabalho padrão até o tempo no qual novas melhorias possam ser demonstradas. 11 O pessoal da área da saúde é familiar com o método científico na forma de estudos doubleblind controlados para testar novos tratamentos. O lean utiliza a mesma abordagem básica de medição toda vez que um novo processo é superior a um que está sendo utilizado. Para o lean entrar em uma organização e transformar sua cultura para uma de melhoria contínua, a gestão sênior deve renunciar à função de solucionadora de problemas mestre em favor daqueles que estão mais próximos dos problemas a serem resolvidos para aproveitar o benefício de seu conhecimento do processo local, para dála experiência na utilização dos métodos lean, para enxergar, em primeira mão, a melhoria de desempenho e o trabalho em equipe que isso pode criar e para promover uma atitude de que o que existe pode, provavelmente, ser melhorado. Membros das equipes, clínicas ou não, que recebem encorajamento, treinamento e tempo para fazer melhorias significativas em como o trabalho é feito não vão querer, provavelmente, voltar a um período quando o esforço formalizado para melhorar processos existentes estava fora de seu domínio de responsabilidade. Conforme membros da equipe ganham confiança em suas habilidades de resolução de problemas e conforme presenciam mudanças positivas, o ímpeto para melhorar ainda mais o trabalho provavelmente aumenta. Esse é o lean em seu melhor; colaboradores continuam a elevar o nível, a organização torna-se muito mais inovadora, mais colaboradores desejam ser envolvidos diretamente e uma atitude de melhoria contínua torna-se a força propulsora por trás de todo o trabalho. No centro médico St. Jude em Fullerton, Califórnia, uma equipe reconheceu um problema significativo no agendamento de radiologias. O tempo médio de espera no telefone era de vinte minutos, com uma taxa que variava entre dezessete e vinte por cento de quedas de ligação. Um processo baseado no PDSA conhecido como melhoria rápida levou a mudanças que incluíram uma reunião do pessoal toda manhã para monitorar e discutir as métricas do tempo de espera, o volume de ligações, a taxa de queda de ligações, entre outros tópicos. A equipe resolve os problemas do dia anterior e antecipa problemas para o próximo dia. Em qualquer momento do dia, qualquer membro da equipe pode pedir uma reunião se problemas de desempenho aparecerem.

5 Tal reunião permite à equipe identificar e resolver problemas. O volume total de ligações cresceu enquanto o tempo de espera foi reduzido a menos de um minuto, e a taxa de quedas de ligações, a menos de três por cento sem que houvesse novas contratações. Princípio 2: lean é pra criar valor A área da saúde é para os pacientes; seus recursos, direta ou indiretamente, devem ser utilizados para beneficiá-los. O objetivo fundamental do lean na área da saúde é gerar valor para pacientes. Com isso, as outras partes interessadas da área da saúde também são beneficiadas. Menos erros de medicação, menos infecções hospitalares, menos tempo de enfermagem longe da cama, menos tempo de preparação da sala de cirurgia, melhor comunicação sobre pacientes na equipe de atendimento e menor tempo de resposta para emergências não beneficiam apenas pacientes, mas também médicos, enfermeiras, organizações da área da saúde, contribuintes e a comunidade. O valor na área da saúde tem sido conceituado como resultados obtidos por dólar gasto 12 e resultados obtidos por dólar ao longo do tempo. 13 Os pacientes, entretanto, tipicamente enxergam valor de maneira mais ampla, já que os benefícios recebidos de encargos a suportam. 14 Os encargos incluem tanto custos monetários quanto não monetários. Os benefícios versus os encargos incluem resultados médicos e custos financeiros, mas se estendem além dessas construções para, também, incluir as percepções dos pacientes de toda a experiência na área da saúde. A sensibilidade de um clínico na resposta às perguntas dos pacientes, uma cirurgia que começa na hora marcada e um centro médico quieto e calmo podem ser auxiliares aos resultados médicos, mas podem ser ainda importantes para percepção de valor dos pacientes. Em contrapartida, a insensibilidade de um clínico, uma operação atrasada e um centro médico que aumenta o estresse podem ser encargos não monetários significativos em na avaliação de valor dos pacientes. 15,16 Melhorias mensuráveis em processos devido a intervenções do lean, idealmente, deveriam envolver um efeito benefícios versus encargos em todas as partes interessadas afetadas. Quem é afetado pelos processos alterados e de que forma? Os benefícios aumentam? Os encargos aumentam? Essas são as questões que a gestão lean robusta deve responder. Mapeamento do fluxo de valor é a principal ferramenta lean utilizada para distinguir entre etapas em um processo que geram ou não valor (Figura 1). Uma equipe de

6 trabalho cria um mapa visual de cada fase de um processo existente para melhor entendê-lo (por exemplo, o estado atual). Entender claramente o estado atual é essencial para melhorá-lo, e criar uma representação detalhada do processo facilita o entendimento. Um mapa de fluxo de valor difere de outros mapas ao combinar fluxo de informação com fluxo de materiais e pessoas; isso permite à equipe enxergar, mais claramente, o estado atual de um sistema complexo e oferece diretrizes para melhoria. Ao estudar um mapa de fluxo de valor, a equipe pode fazer perguntas como: Por que fazemos esta etapa?, O paciente estaria disposto a pagar por esta parte do processo se tivesse escolha?, Existe uma alternativa mais eficiente ou efetiva?, Quais fases do processo são mais vulneráveis a erros?. Figura 1: exemplo de mapa de fluxo de valor O mapeamento do fluxo de valor exige atenção aos detalhes; cada etapa distinta em um processo deve ser capturada no mapa. O lean é, primariamente, sobre especialização em detalhes, isto é, desempenhar melhor muitas tarefas pequenas e criar valor pelo efeito cumulativo de pequenas melhorias. O ThedaCare tem uma sala de reuniões que contém um grande e bem detalhado mapa das experiências dos pacientes durante sua internação hospitalar. O processo de admissão envolve cento e vinte e quatro etapas, o processo de demissão, cento e quarenta. Esse mapa passou por sete estágios de refinamento até o momento. Muitas equipes interfuncionais trabalham com diferentes partes do mapa na busca pela melhorias mensuráveis. Uma equipe, por exemplo, tem trabalhado na redução das taxas de readmissão do hospital ao melhorar o processo de alta. A sala do mapa de fluxo de valor do hospital é onde dezenas de colaboradores do ThedaCare trabalham em várias melhorias que as equipes buscam para, profundamente, entender o estado atual do sistema de atendimento do hospital com o objetivo de criar mais valor aumentando os benefícios e reduzindo os encargos para todas as partes interessadas. 17 Em serviços perioperatórios em oito hospitais-membro da New York City Health e da Hospital Corporations, a gestão reconheceu a necessidade de uma estrutura diferente para auxiliar na melhoria. Para empenhar equipes interdisciplinares da linha de frente na aplicação de ferramentas lean, um sensei (professor) externo treinou os facilitadores lean internos em cada local para projetar e liderar melhorias. Essas equipes procuraram reduzir as transferências de pacientes e as etapas em testes pré-operatórios para que,

7 mais vezes, o primeiro processo começasse na hora certa, para reduzir o tempo de resposta entre casos e para reduzir o desperdício na procura de materiais e o potencial para erros causados por estoques mal administrados. Antes das melhorias, o facilitador e os gerentes da área coletavam dados para estudar as etapas do processo, os tempos de ciclo, o fluxo e as transferências de pacientes para, então, elaborar uma precisa definição sobre o problema. Durante quatro ou cinco dias de melhorias rápidas, as equipes revisaram o problema, mapearam o estado atual e o que desejam alcançar, descreveram o estado ideal (perfeição) e analisaram a lacuna (gap) entre o estado atual e o que desejam alcançar, desenvolveram, testaram e implementaram soluções bem sucedidas e estabeleceram as métricas necessárias para garantir o alcance do estado que desejam alcançar. Resultados como os da primavera de 2012, incluem: Porcentagem de procedimentos que começam na hora marcada aumentou de 50% para 70%; Número de cirurgias aumentou de 329 para 351 ao mês; Tempo de resposta na sala cirúrgica caiu de 60 para menos de 40 minutos; Porcentagem de casos remarcados devido a atrasos caiu de 21% para 4,4%; Cirurgias canceladas no dia caíram de 7% para 3% dos casos totais. Princípio 3: lean é unidade de propósito Porque organizações da área da saúde são sistemas complexos, é difícil para o pessoal saber quais tarefas são mais importantes. Corretamente executado, o lean clarifica prioridades e guia o pessoal no trabalho de melhoria. O trabalho lean é focado; as prioridades governam o investimento em recursos voltados para a melhoria. Um papel chave da gestão sênior no lean é priorizar e comunicar claramente um pequeno número de categorias de metas estratégicas que são relevantes para toda a organização e que têm maior chance de fortalecê-la e criar valor para as partes interessadas. Idealmente, todos os projetos de melhoria lean devem se ajustar ao quadro estratégico. Projetos de melhorias específicas (o como ) ajudam a organização em suas categorias de metas priorizadas (o o quê ). A gestão utiliza um processo chamado catchball. Do CEO ao supervisor da linha de frente, uma série de conversas está, constantemente, ocorrendo. Essas conversas são documentadas em uma simples folha de papel e alteradas cada vez que surgem ideias diferentes dos membros da equipe. Nessa folha (chamada de A3, simplesmente para denotar o tamanho do papel), a

8 experiência e as condições atuais são documentadas para a estratégia sendo estudada. Uma declaração estratégica é desenvolvida e metas são estabelecidas. As oportunidades do mercado que a estratégia está tentando aproveitar são identificadas e contramedidas são sugeridas. Finalmente, um plano é estabelecido. No processo catchball, não é incomum ter quinze rascunhos de A3, indicando que muitas pessoas foram envolvidas na definição da nova estratégia. 18 Essa comunicação circular na organização cria consenso, entendimento e empenho nas prioridades. 19 As organizações lean muitas vezes utilizam o termo simbólico norte verdadeiro e a expressão visual para comunicar e reforçar prioridades estratégicas. O quadro de representação do norte verdadeiro do ThedaCare (Figura 2) coloca o paciente no meio de um triângulo e as categorias de metas estratégicas nas pontas. Duas métricas são utilizadas para mensurar progresso para cada categoria de meta e uma para o paciente, que é uma pontuação de fidelidade do cliente. Essa figura específica aparece nos quadros de trabalho de melhoria em quase todos os departamentos e unidades pelo sistema ThedaCare de hospitais, clínicas e escritórios administrativos. As muitas equipes que conduziram melhorias rápidas de quatro dias todas as semanas no ThedaCare mostram como seus trabalhos auxiliam no quadro de representação do norte verdadeiro no quinto dia, quando apresentam suas descobertas em uma reunião de colaboradores chamada Report Out. O centro médico St. Jude definiu seu norte verdadeiro como Atendimento Perfeito, Comunidades Saudáveis e Encontros Sagrados. Atendimento Perfeito é traduzido como iniciativas e métricas específicas para internação, ambulatório e áreas de apoio. O foco do Atendimento Perfeito na área de cuidados intensivos é a eliminação da pneumonia associada à ventilação mecânica. Antes da melhoria rápida, o pessoal da área de cuidados intensivos acreditava que estava fazendo o possível para prevenir esse tipo de pneumonia. A melhoria mostrou o contrário e o pessoal implementou um quadro de gestão visual em cada quarto no qual o paciente recebia assistência ventilatória. Nesse quadro, ímãs vermelhos e verdes eram invertidos a cada duas horas, conforme medidas de prevenção eram executadas. Essa técnica permitiu aos colaboradores determinar, rapidamente, potenciais falhas nas medidas de prevenção. A equipe de atendimento, regularmente, revê evidências clínicas e discute qualquer falha nas medidas de prevenção. A unidade de cuidados intensivos não teve, até hoje, nenhum

9 caso evitável de pneumonia associada à ventilação mecânica por mais de três anos, o resultado da unidade de propósito por volta de um norte verdadeiro métrico. Princípio 4: lean é respeito pelas pessoas que fazem o trabalho Um sistema de liderança e gestão lean difere de um hierárquico, no qual gerentes e supervisores de níveis superiores dizem aos colaboradores de níveis mais baixos o que e como fazer. Esse é, talvez, o maior desafio da implementação do lean em muitas organizações: as pessoas no comando precisam mudar muito para que uma cultura lean se desenvolva. Segurança e Qualidade * Sistema de pacotes *Mortalidade evitável; de segurança do *Readmissão de 30 dias. paciente; * DART. Cliente Pontuação de Fidelidade do Cliente Pessoas Administração Financeira * Índice de comprometimento; * Margem operacional; * Ferramenta de avaliação da saúde. * Produtividade. Figura 2: Quadro de representação do norte verdadeiro da ThedaCare. DART indica dias restantes, restritos e transferidos e é uma fórmula de Segurança Ocupacional e Administração de Saúde para acompanhar as lesões e doenças dos colaboradores. O lean, em consenso, vira a liderança de cabeça para baixo, com colaboradores da linha de frente fazendo muitas das inovações e gerentes confiando e apoiando-os. O respeito pelo potencial dos colaboradores da linha de frente tem o poder mental e o compromisso de melhorar o trabalho que deve permear a organização. O respeito flui para baixo, não apenas para cima. Nas organizações lean, os gerentes de níveis superiores apoiam os melhoradores ao visitar, regularmente, o local de trabalho (ou Gemba, na linguagem lean) para aprender, em primeira mão, sobre os problemas e barreiras da melhoria, ao tornarem-se professores e modelos funcionais de melhoria da qualidade e ao investir na educação, treinamento de habilidades e ferramentas necessárias para que colaboradores da linha de frente sejam efetivos no trabalho de melhoria. A gestão deve esforçar-se para criar um ambiente seguro para inovação, atacando processos, e não pessoas para que os membros da equipe não sintam medo de relatar problemas. 3 Organizações lean da área da saúde, muitas vezes, comprometem-se a reter e, se necessário, a requalificar colaboradores cujas posições são eliminadas por causa de ganhos de produtividade ou inovações estruturais. Tal política alivia as preocupações dos colaboradores perderem seus empregos.

10 Liderar uma transformação lean pelo topo da organização demanda perseverança (porque contratempos são inevitáveis, assim como a resistência) e humildade (porque o lean expõe muitos problemas, alguns dos quais são causados pelos próprios líderes). O lean tem o potencial para transformar a organização em uma comunidade de inovadores. Entretanto, isso só pode acontecer em uma cultura de respeito. O sistema de saúde Martin, sediado em Stuart, Florida, teve um incidente em seu hospital satélite, no qual uma enfermeira do departamento de emergência (ED) não conseguiu localizar, rapidamente, uma bomba de infusão (IV) para um paciente. Tempo crítico foi gasto antes que a bomba fosse localizada. Esse incidente levou a uma avaliação compreensiva dos processos de atendimento de enfermagem. Uma descoberta foi que cada enfermeira gastava, em média, trinta e oito minutos por transferência procurando pelo equipamento necessário. Se o equipamento não estava disponível, mais tempo era gasto esperando para que fosse providenciado. O efeito nos pacientes foi menos tempo de enfermagem e menor quantidade de tratamentos atrasados. O pessoal da enfermagem pensava que nunca haveria bombas suficientes e que a solução era pedir mais. Conceitos lean foram aplicados para determinar se existia uma escassez e, em caso afirmativo, quantas bombas eram necessárias. O hospital tinha um estoque de quinhentas e oito bombas de infusão para trezentas e quarenta e quatro camas. Considerando a taxa nacional de 1.2 bombas por cama, existia, na verdade, um excesso de noventa e seis bombas. O problema não era a escassez, mas a falta de um procedimento para enfermeiras terem acesso às bombas rápida e facilmente. A falta de procedimento levou à acumulação de bombas não utilizadas, o que agravou o problema. Para melhorar, o sistema de saúde Martin instalou supermercados de equipamentos em unidades de enfermagem. Os supermercados tinham todos os equipamentos necessários para unidades específicas, por exemplo, bombas IV, bombas de analgesia controladas pelo paciente, bombas de alimentação, dispositivos de compressão sequencial e alertas de cama. O trabalho padrão foi desenvolvido para facilitar a disponibilidade do equipamento necessário. As prateleiras do supermercado de equipamentos eram codificadas e numeradas com a quantidade de itens por cor: verde indica que o suprimento é adequado, amarelo, que o suprimento precisa de reabastecimento e vermelho, que é necessário ligar imediatamente para reabastecer o item. Essa melhoria de processo reduziu o tempo de enfermagem médio gasto com a coleta de equipamento para menos de um minuto, contribuindo na economia de dinheiro em espécie e em ganhos de produtividade. Por exemplo, quando o uso de uma medicação é descontinuada, a bomba IV é limpa e retornada ao supermercado de equipamentos. Ao melhorar o uso ou turnos das bombas IV, o hospital foi capaz de substituir o estoque atual de bombas com cem unidades a menos, o que produziu uma economia direta de trezentos mil dólares. O tempo total de enfermagem gasto com a coleta de suprimentos foi reduzido em trinta e quatro horas por dia.

11 Muitos departamentos colaboraram com o desenvolvimento, teste e refinamento do processo de fluxo de equipamentos de enfermagem, incluindo o de enfermagem, o de gestão de materiais, o de limpeza e o de descontaminação. Esses membros da equipe tornaram-se uma comunidade de inovadores para descobrir uma forma melhor de garantir que o equipamento hospitalar essencial estaria disponível onde e quando fosse necessário ao mesmo tempo em que minimizaria o desuso do equipamento. Um resultado adicional na Martin: enfermeiras pararam de acumular bombas IV. Princípio 5: lean é visual Centros de acompanhamento visual existem em vários lugares em um hospital ou clínica lean. Esses centros de acompanhamento são visualizações de informações montadas nas paredes de áreas reservadas a colaboradores. Sua proposta é múltipla: apresentar dados de desempenho diário e sua tendência em métricas chave (por exemplo, métricas de satisfação do paciente, custo e qualidade), servir de local dedicado para que qualquer membro da equipe possa comunicar um problema que precisa de atenção ou postar uma ideia de melhoria, organizar toda informação de melhoria relevante em um único lugar (incluindo projetos que ainda não começaram, em progresso e completos), servir de local para reuniões, tanto marcadas como de improviso e para simbolizar uma cultura de transparência. Uma visão comum em uma instalação lean da área da saúde é reunião do pessoal em frente a um centro de monitoramento com o líder da reunião, continuamente, referindo-se à informação postada. Essa prática é conhecida como working the wall. A instrução do centro de acompanhamento visual está sempre mudando e, portanto, é comum utilizar caneta marca-texto apagável, lápis ou notas adesivas para apresentá-la. Sempre que os quadros de aviso convencionais do local de trabalho tornam-se obsoletos porque a instrução, ou não é relevante ou, raramente muda, o que ocorre com frequência, a conversa é mais produtiva usando os centros de monitoramento lean; a instrução é dinâmica e relaciona-se diretamente com o pensamento do pessoal em termos de quão bem se está providenciando o que os pacientes precisam e querem. Quando a Seattle Children s construiu sua nova clínica e centro de cirurgia Bellevue, utilizou o Projeto de Instalação Integrado, um processo baseado na abordagem de Processo de Planejamento de Produção da Toyota. O Projeto de Instalação Integrado traz um conjunto diverso de interessados para o planejamento antes que uma pá sequer entre no chão. O envolvimento antecipado das partes interessadas, tipicamente, resulta em menos pedidos de alterações de projeto e uma construção mais eficiente. Durante o planejamento, a Seattle Children s trouxe enfermeiras, médicos, equipes de apoio, pacientes, arquitetos, projetistas e outros para ajudar a determinar as necessidades, os objetivos e as métricas para a instalação e para pensar no fluxo e utilização de espaço mais eficientes. Mapas do fluxo de valor representando o fluxo de trabalho foram desenvolvidos e acordados por todas as partes envolvidas, incluindo pacientes e famílias. As famílias tiveram um papel importante para fornecer entendimento sobre suas necessidades e desejos. Por exemplo, os pais evidenciaram seu desejo de ficar com

12 seus filhos na área pré-operatória, e o espaço foi projetado para acomodar a presença de pais. Os mapas de fluxo de valor ajudaram a priorizar as exigências de projeto, o que contribuiu para que a instalação fosse construída com trinta milhões de dólares a menos do que era estimado inicialmente. O mapeamento permitiu que a equipe enxergasse o desperdício em seu processo de atendimento atual, muito do qual foi removido no projeto de um novo processo de atendimento de estado ideal. O novo estado ideal foi utilizado para projetar o espaço necessário para a construção, o que custou menos, se compararmos com o espaço proposto no projeto de arquitetura original. Os mapas são, ainda, exibidos no salão dos fundos do prédio e são, regularmente, revisados e atualizados. Métricas para a clínica e para o centro de cirurgia são exibidas em centros de monitoramento visual por toda a instalação. Princípio 6: lean é regimento flexível Os processos são perfeitamente projetados para produzir os resultados que ocorrem. 21 Mas e se os resultados não são ótimos? E se os resultados de processos específicos indicam espera desnecessária, perda de produtividade, taxas de erros inexplicáveis, descontentamento do pessoal ou danos ao paciente? A chave para a melhoria é determinar a causa raiz (ou causas raízes) do déficit de desempenho e livrar o processo da(s) causa(s) através de contramedidas. Essa é a essência do lean: transformar processos de trabalho não padronizados em processos padrão que melhoram o desempenho e, então, continuam a melhorar o trabalho padrão através do PDSA. O trabalho padrão é mais bem descrito como regimento flexível, uma frase cunhada por Dr. Robert Wilson, um cardiologista do ThedaCare. Regimento refere-se ao desenvolvimento de um processo comum ou padrão para desempenhar um serviço específico baseado na melhor evidência disponível; flexível refere-se a esforços contínuos para melhorar o processo padrão. Um paradoxo do trabalho padrão é que os padrões estabelecidos liberam criatividade. 3 Com abordagens clínicas padronizadas, pacientes que se desviam do padrão são, mais facilmente, atendidos, fazendo com que clínicos possam gastar sua energia mental em problemas e pacientes. Um exemplo na Seattle Children s é a unidade de atendimento a pacientes com asma, na qual a padronização da terapia com salbutamol permitiu aos médicos identificar melhor pacientes que não estão seguindo o percurso típico. O fato de que a abordagem padrão ao tratamento não funciona põe em questão o diagnóstico da asma e força o médico a procurar por outras causas. O projeto específico de um processo padrão oferece a oportunidade para estudo focado e teste. O trabalho é mais fácil de estudar quando foi bem definido como um conjunto de atividades esperadas. Resultados do processo são, algumas vezes, tão variáveis que, primeiro, devem ser estabilizado antes de poder ser padronizados. Estabilizar um processo envolve encontrar um método em curto prazo para conter resultados inaceitáveis até que uma solução padronizada possa ser desenvolvida. Por exemplo, um paciente caindo de uma mesa ortopédica pode ser considerado um never event. Se isso acontecer, o hospital pode

13 decidir colocar uma enfermeira em cada lado da mesa. Estabilizar esse processo com duas enfermeiras garante a segurança do próximo paciente na mesma situação, mas isso pode não ser a solução final para resolver o problema. A causa raiz da queda deve ser identificada antes que um novo trabalho padrão possa ser projetado para, permanentemente, eliminar o defeito. A Inova, um sistema de saúde integrado da Virginia, tem nove departamentos de emergência que tratam, aproximadamente, quatrocentos mil pacientes por ano. No começo de 2008, os departamentos de emergência da Inova estavam conseguindo um desempenho médio em qualidade, satisfação do paciente, custo e medidas de rentabilidade. Durante o ano de 2008, a Inova começou um processo de melhoria em seus departamentos de emergência juntamente com a implementação de um novo sistema de prontuário eletrônico. Cada departamento de emergência completou os mapas de fluxo de valor desenvolvidos pelos colaboradores que indicavam problemas de fluxo significativos na entrada e triagem. Os pacientes eram, rotineiramente, empurrados a outros departamentos entre o registro, a triagem e a entrada, até mesmo quando havia médicos disponíveis para atendê-los. A cultura predominante na maioria dos departamentos de emergência era que uma enfermeira sempre checaria um paciente na sala de exames antes do médico. O trabalho de mapeamento de fluxo de valor mudou isso de forma que médicos podiam entrar na sala a qualquer tempo e em qualquer momento e sua avaliação do paciente seria antecipada. Outros novos padrões incluíam registro rápido (três minutos) seguido por uma triagem rápida (três minutos) e pelo encaminhamento do paciente, diretamente, ao local do tratamento. Muitos dos departamentos de emergência preferiram fazer toda a triagem ao lado da cama do paciente. O uso do novo sistema de prontuário eletrônico para medir e direcionar todos os estágios do processo e para tornar visual o desempenho foi fundamental nas melhorias realizadas entre todos os departamentos de emergência em 2011: o tempo de permanência até a alta dos pacientes caiu de duzentos e quinze para cento e trinta e cinco minutos, o tempo para ver um médico caiu de cinquenta e cinco para vinte e dois minutos, o desvio caiu de mil e trezentas para cinquenta horas anuais e a satisfação do paciente aumentou de sessenta para oitenta por cento no banco de dados nacional de um fornecedor de pesquisas. Os departamentos de emergência forneceram, aproximadamente, dez milhões de dólares em renda adicional a cada ano desde 2009, baseando-se no ano de O volume cresceu de seis a sete por cento a cada ano com poucas camas adicionadas nos departamentos de emergência. No final de 2012, os departamentos de emergência terão fornecido mais de seis milhões de dólares em ganhos de produtividade laboral. CONCLUSÃO O lean é uma abordagem de gestão inovadora que tem provado seu sucesso em organizações da área da saúde. Ele promete melhorias na qualidade e na eficiência enquanto controla custos no

14 de atendimento ótimo ao paciente. Para implementar a filosofia e os princípios lean, entretanto, é entrar em uma jornada de melhoria ardilosa e inacabável. Porque o lean transforma a cultura organizacional de dentro para fora, ele oferece tanto desafios quanto oportunidades. Ele exige uma grande troca de papéis: gerentes e líderes devem tornar-se facilitadores, mentores e professores e permitir aos colaboradores da linha de frente fazerem melhorias. Isso engaja todo o pessoal na identificação e resolução de problemas baseado em uma atitude de melhoria contínua, a força motriz atrás do trabalho lean. O objetivo subjacente do lean é gerar valor para o paciente. A inovação através dos métodos comprovados do lean oferece esperança de melhor saúde com menos custo, ao invés de pior saúde com menos custo. Para nós, a escolha é nítida. Abreviações e Acrônimos: IV = intravenoso; PDSA = Plan-Do-Check-Act. REFERÊNCIAS 1. Bielaszka-DuVernay C. Redesigning acute care health services in Wisconsin. Health Aff (Millwood). 2011;30(3): Toussaint J, Gerard RA. On the Mend: Revolutionizing Healthcare to Save Lives and Transform the Industry. Cambridge, MA: Lean Enterprise Institute; Wellman J. Paper apresentado em: Nemours Foundation Board of Directors Meeting; November 7, 2011; Orlando, FL. 4. Partnership for Healthcare Payment Reform. Acessado em 13 de Maio de Toussaint J. Potent Medicine: The Collaborative Cure for Healthcare. Appleton, WI: ThedaCare Center for Healthcare Value; Berwick D. Paper apresentado em: Institute for Healthcare Improvement National Forum; 7 de Dezembro de 2011; Orlando, FL. 7. Petersen J. Defining lean production: some conceptual and practical issues. TQM J. 2009;21(2): Womack J, Jones D. Lean Thinking: Banish Waste and Create Wealth in Your Corporation. 2nd ed. New York, NY: Free Press; Shewhart WA. Statistical Method from the Viewpoint of Quality Control. Washington, DC: US Dept of Agriculture; Moen R, Norman C. Evolution of the PDCA Cycle. Acessado em 7 de Junho de 2012.

15 11. Staats BR, Upton DM. Lean knowledge work. Harv Bus Rev. 2011;89(10): Porter ME, Teisberg EO. Redefining Health Care: Creating Value- Based Competition on Results. Cambridge, MA: Harvard Business Review Press; Smoldt RK, Cortese DA. Pay-for-performance or pay for value? Mayo Clin Proc. 2007;82(2): Berry LL. Discovering the Soul of Service. New York, NY: Free Press; 1999: Bendapudi NM, Berry LL, Frey KA, Parish JT, Rayburn WL. Patients perspectives on ideal physician behaviors. Mayo Clin Proc. 2006;81(3): Fung CH, Elliott MN, Hays RD, et al. Patients preferences for technical versus interpersonal quality when selecting a primary care physician. Health Serv Res. 2005;40(4): Toussaint J. Writing the new playbook for U.S. health care: lessons from Wisconsin. Health Aff (Millwood). 2009;28(5): Shook J. Gerenciando para o Aprendizasdo. São Paulo, SP: Lean Institute Brasil; Dennis P. Getting the Right Things Done. Cambridge, MA: Lean Enterprise Institute; Barmas K. ThedaCare s business performance system: sustaining continuous daily improvement through hospital management in a Lean environment. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2011;37(9): Deming WE. Out of the Crisis. Cambridge, MA: MIT Press; *Publicado originalmente na Revista da Fundação Mayo para Educação e Pesquisa Médica/ Mayo Clin Proc. 2013; 88 (1):74-82 **Do Centro ThedaCare for Healthcare Value, Appleton, WI (J.S.T.) e do Departamento de Marketing da Escola Mays Business, Universidade de Texas A&M, College Station (L.L.B.). Correspondências: Endereçar a Leonard L. Berry, PhD, Departamento de Marketing, Mays Business School, Universidade Texas A&M, 4112 TAMU, College Station, TX

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