Mamografia: exame único, tecnologias diversas

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1 Mamografia: exame único, tecnologias diversas Mammography: one method, multiple technologies ATUALIZAÇÃO Resumo A mamografia é o melhor método de detecção precoce do câncer de mama, apresentando sensibilidade em torno de 90%. A estrutura radiográfica complexa da mama e a natureza sutil das lesões iniciais impõem ao radiologista a necessidade de constante aferição do desempenho do equipamento utilizado, adequado processamento da imagem, correto posicionamento mamográfico, além da experiência profissional e conhecimento da doença mamária. No entanto, a mamografia convencional tem importantes limitações relacionadas à forma de aquisição e armazenamento da imagem e às características próprias dos tecidos mamários. A imaginologia, nestes últimos anos, tem experimentado a transição do método analógico para o digital. Apesar dos diversos pontos em comum das duas técnicas, existem diferenças fundamentais em como as imagens são adquiridas, gravadas, processadas e salvas. Para entender essas diferenças, é preciso conhecer os princípios de detecção de cada método. Serão apresentadas as diferentes formas de aquisição das imagens, com diferentes tecnologias para a realização da mamografia, assim como suas vantagens e limitações. A mamografia digital vem aos poucos ganhando espaço e no momento é comprovadamente um método melhor na investigação do câncer de mama em determinados grupos de mulheres. Porém, não se pode esquecer que a mamografia analógica é um método extremamente eficiente para o rastreamento da população em geral, sendo, na realidade brasileira, o método mais acessível. Monica Cristina de Souza Rodrigues 1 Maria Julia Gregorio Calas 2 Eduardo Nadruz 3 Palavras-chave Diagnóstico por Imagem Diagnóstico Precoce Mamografia Neoplasias Mamárias/diagnóstico Keywords Diagnostic Imaging Early Diagnosis Mammography Breast Neoplasms/diagnosis Abstract Mammography is the best exam for early breast cancer detection, showing 90% sensitivity. The complex structure of the breast and the subtle nature of initial lesions demand constant equipment inspection, image processing and correct positioning, plus experience and knowledge of mammary pathology. However, conventional mammography has limitations related to the acquisition and storage of images and to the gland itself. Imaginology has evolved from analogical to digital in the past few years. Despite of both techniques similarities, we find basics differences in acquisition, storage and archiving. In order to understand these differences, it is necessary to know the detection principles of each method. Different technologies and acquisitions methods will be discussed in this article as well as their advantages and limitations. Digital mammography use is increasing and today it is considered the best method to detect breast cancer for some groups. Nevertheless, we should not forget that in our reality, analogical mammography is the most accessible, besides being extremely efficient for population screening. 1 Radiologista. Médica do setor de Imaginologia mamária do Centro de Diagnóstico por Imagem (CDPI Mulher), Rio de Janeiro. 2 Mastologista. Médica do setor de Imaginologia mamária do Centro de Diagnóstico por Imagem (CDPI Mulher), Rio de Janeiro. 3 Radiologista. Chefe do setor de Mamografia do Centro de Diagnóstico por Imagem (CDPI Mulher), Rio de Janeiro. FEMINA Junho 2008 vol 36 nº Femina_Junho.indb :43:26

2 Introdução O câncer de mama permanece como o segundo tipo de câncer mais freqüente no mundo e o primeiro entre as mulheres. 1 A mamografia é, ainda hoje, o melhor método de detecção precoce do câncer de mama, sendo a interpretação de uma mamografia um desafio para o especialista. 1,2 O reconhecimento da importância do diagnóstico precoce do câncer de mama deu-se somente em meados do século XVIII, quando Henri François Ledran, na França, sugeriu que aquele tumor era uma doença localizada e subseqüentemente se espalhava para a circulação linfática. Em 1913, Albert Salomon, na Alemanha, começou a fazer radiografias de peças de mastectomia, mostrando que era possível a observação de tumores em meio ao tecido mamário. 3 Em 1931, M. Romagnoli, na Itália, fez as primeiras radiografias de mama em aparelhos comuns de raios-x, em pacientes sintomáticas, e chamou a atenção para a possibilidade do diagnóstico precoce do câncer de mama. No entanto, somente em 1966 foi construída a primeira máquina dedicada à mamografia, por Ch.M.Gros, em Estrasburgo. Contudo, as técnicas adequadas de posicionamento só seriam desenvolvidas ao longo dos anos, concomitantemente com o aperfeiçoamento da tecnologia. 3 No final da década de 70, foi desenvolvido um projeto que reduzia significativamente o tempo de exposição aos raios-x, além de proporcionar mais resolução e precisão. Foi nessa segunda geração de mamógrafos que surgiram os equipamentos motorizados para compressão, reduzindo a espessura da mama e permitindo aos radiologistas observarem mais detalhes das mamas. A partir de então, os esforços para a melhoria da qualidade das imagens resultaram em constantes avanços tecnológicos, com o desenvolvimento de aparelhos cada vez mais precisos, como o mamógrafo de alta resolução na década de 90 e em 2000 o mamógrafo digital, considerado o maior avanço da mamografia nos últimos 30 anos. 3,4 A estrutura radiográfica complexa da mama e a natureza sutil das lesões iniciais impõem ao radiologista a necessidade de constante aferição do desempenho do equipamento utilizado, adequado processamento da imagem, correto posicionamento realizado pelo técnico, além da experiência profissional e conhecimento da doença mamária. 5-7 Atualmente, com a maior aceitação do rastreio mamográfico, estudos têm demonstrado redução na mortalidade de aproximadamente 24% nas mulheres entre 40 e 49 anos e de 30% nas pacientes 6, 8-11 com mais de 50 anos, submetidas a esse programa. A mamografia apresenta sensibilidade entre 89 e 95%, o que significa que 10 a 15% dos tumores malignos não são visualizados, particularmente nos casos de mama densa. No entanto, o manejo de lesões mamárias não palpáveis descobertas pela mamografia provoca diversos problemas de ordem clínica. Quando o manejo é incorreto, muitos benefícios esperados com o diagnóstico precoce são perdidos. É importante saber reconhecer aquelas alterações que deverão ser submetidas à biópsia e quais poderão ser seguidas com risco mínimo de falso-negativo. 7,12 Uma das maneiras de aumentar a acurácia diagnóstica, em particular a especificidade, é pela comparação do estudo atual com mamografias prévias 13, assim como a realização da dupla leitura ou double reading, em que deve haver concordância de interpretação entre dois médicos. Esta prática baseia-se em trabalhos científicos que demonstraram aumento entre 7 e 15% no número de lesões detectadas. 14 Com os avanços tecnológicos das últimas décadas, a imagem mamográfica obteve expressivo ganho de qualidade com o desenvolvimento de filmes e das técnicas de processamento dos mesmos. No entanto, a mamografia convencional tem importantes limitações relacionadas à forma de aquisição e armazenamento da imagem e às características próprias dos tecidos mamários A imaginologia nestes últimos anos tem experimentado a transição do método analógico (convencional) para o digital. A técnica mais recente a experimentar essa transição é a mamografia 18. Apesar dos diversos pontos em comum dos dois métodos, existem diferenças fundamentais em como as imagens são adquiridas, gravadas, processadas e salvas. Para entender essas diferenças, é preciso conhecer os princípios de detecção de cada método. Mamografia de alta resolução No sistema analógico (de alta resolução), todo o processo de captura, exposição e arquivo são feitos utilizando um meio em comum, o filme. 19,20 A imagem é obtida utilizando o sistema écran-filme, no qual os fótons dos feixes de raios-x que passam através da mama são gravados, determinando a resolução espacial das imagens. A grande popularidade da mamografia convencional ou analógica é devida a uma série de vantagens oferecidas pelo sistema, como alta resolução espacial, capaz de demonstrar finas espiculações e microcalcificações; alto contraste, que permite visualizar diferenças sutis entre as densidades dos tecidos 374 FEMINA Junho 2008 vol 36 nº 6 Femina_Junho.indb :43:26

3 mamários; facilidade na visualização durante a interpretação das imagens; e, além disso, o filme age como um meio muito eficiente para arquivo de imagens em longo prazo, com baixo custo. Apesar destas vantagens, existem limitações inerentes ao método, como, por exemplo, o fato de o filme não responder linearmente aos fótons emitidos. 15 Desta forma, as áreas da mama de absorção elevada de raios-x tendem a parecer similar, como áreas brancas contínuas na imagem. Este aspecto é ainda mais limitante se considerar-se que se trata de uma imagem imutável e representa o único registro do exame realizado, implicando mais necessidade de retorno dos pacientes para complementação ou repetição do exame. 5,19,20 A imagem da mamografia convencional de alta resolução pode ser comprometida por artefatos. O manuseio do filme, sobretudo durante o procedimento de revelação, e o desgaste do écran e dos cassetes onde os filmes são armazenados podem produzir achados indesejáveis na imagem final. Esses efeitos podem ser minimizados com a otimização das condições de armazenamento e transporte dos filmes e da qualidade dos químicos usados para a sua revelação. 5,20 Mamografia digital A mamografia digital foi desenvolvida, em parte, com o objetivo de compensar algumas das limitações da mamografia analógica. Na mamografia digital, os processos de aquisição, exposição e armazenamento das imagens são separados, permitindo-se a otimização de cada um. O processamento das imagens digitais permite que a intensidade do contraste de cada imagem seja manipulada, possibilitando que áreas mais densas da mama tenham contraste mais intenso Significativos avanços têm se desenvolvido em duas grandes linhas e vários sistemas estão sendo abordados para o desenvolvimento da tecnologia da mamografia digital, mas apenas dois se encontram em atividade no Brasil no momento: a primeira é a mamografia digital propriamente dita, conhecida como DR na literatura mundial, que utiliza uma placa receptora que converte o feixe de raios-x em sinal digital. A segunda linha é a empregada na digitalização de imagens pela radiologia computadorizada, conhecida como CR, que utiliza placas de fósforo fotoestimuláveis e um leitor laser para processar as imagens obtidas em um mamógrafo convencional. 16,17,19,20,23 A radiação transmitida pela mama é absorvida por um detector eletrônico, cuja resposta é fiel a uma vasta gama de intensidades. Uma vez que essa informação é salva, ela pode ser visualizada e editada utilizando-se técnicas de processamento de imagens por computadores, permitindo alterações no contraste, brilho e ampliação das imagens, sem a necessidade de expor novamente a paciente à radiação. 20,22 Revisão de literatura: comparação entre os diferentes sistemas Com o objetivo de identificar e quantificar diferenças em relação à acurácia diagnóstica entre a mamografia digital e a analógica, vários trabalhos vêm sendo desenvolvidos, porém existem quatro importantes referências que devem ser citadas, com metodologia e casuística apropriada (Tabela 1). Em um primeiro trabalho, Lewin et al. compararam exames de mulheres com 40 anos ou mais, que realizaram mamografia de alta resolução e digital. Nessa casuística foram indicadas 181 biópsias, com a confirmação de 42 casos de câncer. Destes casos, nove foram detectados somente no exame de mamografia digital; 15 somente na alta resolução e 18 em ambos os métodos. Os autores concluíram que não houve diferenças estatisticamente significativas na taxa de detecção de câncer para ambas as modalidades (p>0,1). 15 Skaane et al. 8, em um trabalho inicial denominado Estudo Oslo I, analisaram mamografias de alta resolução e digital, em mulheres entre 50 e 69 anos. Detectaram 31 casos de câncer, distribuídos da seguinte forma: 28 casos (0,76%) na mamografia analógica e 23 (0,62%) na digital. A diferença da taxa de detecção do câncer de mama não foi significativa (p=0,23). Esses mesmos autores, em um segundo trabalho ( Estudo Oslo II ), avaliaram mulheres com idade entre 45 e 69 anos, randomizadas por faixa etária e que realizaram mamografia de alta resolução ou mamografia digital. Das que realizaram mamografia de alta resolução, 73 casos de câncer foram diagnosticados (0,41%) e das que realizaram mamografia digital foram diagnosticados 41 casos de malignidade (0,59%). No grupo de mulheres entre 50 e 69 anos, 56 cânceres foram detectados em mulheres submetidas à mamografia de alta resolução (taxa de detecção de 0,54%), em comparação com 33 casos em mulheres que realizaram mamografia digital (taxa de detecção de 0,83%). No grupo de mulheres entre 45 e 49 anos, 17 cânceres foram detectados em mulheres submetidas à mamografia de alta resolução (taxa de detecção de 0,22%), em comparação com oito casos em mulheres que realizaram mamografia digital (taxa de detecção de 0,27%). Esse trabalho concluiu que a mamografia digital apresentou taxa de detecção de câncer superior quando comparada com a mamografia de FEMINA Junho 2008 vol 36 nº Femina_Junho.indb :43:27

4 alta resolução em mulheres entre 50 e 69 anos, porém essa diferença não foi estatisticamente significativa (p=0,053). 9 Tabela 1 - Revisão de literatura - comparação entre o percentual de cânceres detectados por mamografia digital ou analógica, em mulheres na faixa etária de 40 anos ou mais Estudo N o pacientes % cânceres detectados mamografia digital % cânceres detectados mamografia analógica Lewin ,13% 0,22% > 0,1 Skaane ,59% 0,41% > 0,1 Pisano ,78% 0,74% 0,18 p O mais recente trabalho publicado foi um estudo desenvolvido pelo American College of Radiology Imaging Network chamado de Digital Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST), no qual, durante um período de dois anos, mulheres foram recrutadas. Todas foram submetidas aos dois métodos de mamografia e, no método digital, foram utilizados diferentes sistemas de aquisição das imagens. Todos os exames foram interpretados separadamente por dois radiologistas. Na análise do grupo de mulheres como um todo, a acurácia dos métodos analógico e digital foi semelhante, bem como quando se levou em consideração diferentes grupos raciais, o risco de desenvolver câncer de mama ou o tipo de mamógrafo digital utilizado. 21 (Figura 1a, 1b e 1c. Nódulo no QII da mama direita; incidência Spot magnificado) Figura 1b - Mamografia digitalizada (CR) Figura 1c - Mamografia alta resolução (AR) O estudo também concluiu que a mamografia digital oferece outras vantagens frente ao método analógico: acesso fácil às imagens, uso do CAD (computer assisted diagnosis), possibilidade de transmissão de imagens via rede ou Internet, assim como recuperação e armazenamento das mesmas e o uso de doses reduzidas de radiação, sem comprometer a qualidade e a acurácia das imagens. É importante ressaltar que nenhum dos dois métodos foi infalível na detecção das lesões malignas. 21 Figura 1a - Mamografia digital (DR) A mamografia digital, no entanto, teve performance muito melhor do que a analógica nos casos em que se considerou o grupo de mulheres abaixo de 50 anos de idade, mulheres com parênquima denso ou heterogeneamente denso e aquelas no período de peri ou pré-menopausa. Considerações finais A mamografia é ainda o método de escolha para o rastreamento do câncer de mama, independentemente do tipo de aquisição da imagem, seja no sistema écran-filme (AR), digital (DR) ou com sua digitalização (CR). 376 FEMINA Junho 2008 vol 36 nº 6 Femina_Junho.indb :43:27

5 A mamografia digital vem aos poucos ganhando espaço e no momento é comprovadamente um método melhor na investigação do câncer de mama em determinados grupos de mulheres. 8,9,21 Todavia, não se pode esquecer que a mamografia analógica é um método extremamente eficiente para o rastreamento da população em geral, sendo, na realidade brasileira, o método mais acessível. Leituras suplementares Kopans DB. Imagem da mama. 2a ed. Rio de Janeiro: Medsi; Grabbe E, Fischer U, Funke M, Hermann KP, Obenauer S, Baum F. Value and significance of digital full-field mammography with the scope of mammography screening. Radiology. 2001; 41: Federação Brasileiras das Associações de Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO. Mamografia atual. Rio de Janeiro: Revinter; Leung JWT. New modalities in breast imaging: digital mammography, positron emission tomography, and sestamibi scintimammography. Radiol Clin N Am. 2002; 40: Obenauer S, Luftner-Nagel S, von Heyden D, Munzel U, Baum F, Grabbe E. Screen-film vs. full-field digital mammography: image quality, detectability and characterization of lesions. Eur Radiol. 2002; 12: Rodrigues MCS. Lesões mamárias não palpáveis, suspeitas e altamente suspeitas, correlação entre os achados do HC III e a literatura internacional [Dissertação]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; p. Venta LA, Hendrick RE, Adler YT, DeLeon P, Mengoni PM, Scharl AM, et al. Rates and Causes of disagreement in interpretation of full-field digital mammography and film-screen mammography in a diagnostic setting. AJR Am J Roentgenol. 2001; 176: Souen J. Lesões precoces no Câncer de mama. Diagnóstico e conduta. Rev Soc Bras Cancerol. 1999; 7. [Cited 2002 Aug. 30]. Available from: 13. Sumkin JH, Holbert BL, Herrmann JS, Hakim CA, Ganott MA, Poller WR, Shah R, Hardesty LA, Gur D. Optimal reference mammography: A comparison of mammograms obtained 1 and 2 years before the present examination. AJR. 2003; 180: Karssemeijer N, Otten JD, Verbeek AL, Groenewoud JH, de Koning HJ, Hendriks JH, Holland R. Computer-aided detection versus independent double reading of masses on mammograms. Radiology. 2003; 227: Lewin JM, D Orsi CJ, Hendrick RE, Moss LJ, Isaacs PK, Karellas A, Cutter GR. Clinical comparison of full-field digital mammography and screen-film mammography for detection of breast cancer. AJR. 2002; 179: Pisano ED, Cole EB, Major S. Radiologists Preferences for Digital Mammographic Display. Radiology. 2000; 216: Pisano ED, Yaffe MJ, Hemminger BM, Hendrick RE, Niklason LT, et al. Current Status of full-field digital mammography. Acad. Radiol. 2000; 7: Samei E. Technological and Psychophysical Considerations for Digital Mammographic Displays. RadioGraphics. 2005; 25: Skaane P, Young K, Skjennald A Population-based mammography screening: Comparison of screen-film and full-film digital mammography with soft-copy reading Oslo I Study. Radiology. 2003; 229: Skaane P, Skjennald A. Screen-film mammography versus Full-field Digital Mammography with soft-copy reading: Randomized trial in a Population-based Screening Program The Oslo II Study. Radiology. 2004; 232: Smart CR, Hendrick RE, Rutledge JH III. Benefit of mammography screening in women aged 40 to 49 years. Current evidence from randomized controlled trials. Cancer. 1995; 75: Tabar L, Fagerberg G, Chen HH, Duffy SW, Smart CR, Gad A, Smith RA. Efficacy of breast cancer screening by age. New results from the Swedish Two County Trial. Cancer. 1995; 75: Berns E A, Hendrick RE Performance comparison of full-field digital mammography to screen-film mammography in clinical practice. Med Phys. 2002; 29: Mahesh M. Digital mammography: an overview. RadioGraphics. 2004; 24: Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, Yaffe M, Baum JK, Acharyya S, et al. Diagnostic Performance of Digital versus Film Mammography for Breast-Cancer Screening. N Engl J Med. 2005; 353: Pisano ED, Yaffe MJ. Digital Mammography. Radiology. 2005; 234: Ortega D T.Taborga M V.Osses DC. López A P. Mamografia digital: el desafio del presente. Rev Chilena Radiol. 2004; 10:35-7. FEMINA Junho 2008 vol 36 nº Femina_Junho.indb :43:29

6 Suplementação materna rica em Ômega 3, em especial, DHA 4,5,6,8,13 Atende às necessidades de DHA, segundo as Diretrizes e Consensos Internacionais, com 2 cápsulas 1,10, Estudo PERILIP European Comission 2008 World Association of Perinatal Medicine Recomendam a oferta de, no mínimo, 200mg de DHA/dia, para gestantes e lactantes 1,10 Essencial para o desenvolvimento mental e visual do feto e lactente 1,4,5,6,8,9,12,13 Traz benefícios para o desempenho cognitivo e psicomotor 1,8,9,10 Apresentação: 30 cápsulas gelatinosas moles Posologia: 1 a 3 cápsulas ao dia 1,10 VOTAG - Referências Bibliográficas: 1 - Koletzko, B. et al. Dietary fat intakes for pregnant and lacting women Consensus Statement. British Journal of Nutrition, 98: , Valenzuela, A.B. e Nieto, M.S. Ácido docosahexanoico (DHA) en el desarrollo fetal y en la nutrición materno-infantil. Ver. Méd. Chile, 129(10): , Silva, D.R., Miranda Jr., P.F. e Soares, E.A. A importância dos ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa na gestação e lactação. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil, 7(2): , Dustan, J.A. et al. The effect of fi sh oil supplementation in pregnancy on breast milk fatty acid composition over the course of lactation: a randomized controlled trial. Pediatric Research, 62(6): , Shields, J. Women who take DHA have healthier pregnancies, fewer premature births Disponível em 3.com/press.aspx?pressid=210. Acesso em: 30/01/2008, 16:30h. 8 - Helland, I.B. et al. Maternal supplementation with very-long-chain n-3 fatty acids during pregnancy and lactation augments children s IQ at 4 year of age. Pediatrics, 111(1): 39 44, Dustan, J.A. et al. Cognitive assessment of children at age 2 years after maternal fi sh oil supplementation in pregnancy: a randomized controlled trial. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal, 93: F45 F50, Koletzko, B. et al. The roles of long-chain polyunsaturated fatty acids in pregnancy, lactation and infancy: review of current knowledge and consensus recommendatioins. J. Perinat. Med., 36(1): 05 14, 2008 (in process) 11 - Hibbeln, J.R. Seafood consumption, the DHA content of mothers milk and prevalence rates of postpartum depression: a cross-national, ecological analysis. Journal of Affective Disorders 69: 15 29, Valenzuela, A.B. e Nieto, S.K. Ácidos grasos omega-6 y omega-3 en la nutrición perinatal: su importancia en el desarrollo del sistema nervioso y visual. Revista Chilena de Pediatria, 74(2): , Informações internas e extraídas do folheto interno do produto Votag. VOTAG (Óleo de peixe em cápsulas). USO ADULTO. APRESENTAÇÃO: Caixa contendo 30 cápsulas gelatinosas moles. INGREDIENTES: Óleo de Peixe [ácidos graxos poliinsaturados marinhos - ácidos eicosapentaenóico (ingrediente) e docosahexaenóico (ingrediente)], gelatina (excipiente da casca da cápsula), glicerina (excipiente da casca da cápsula), água de osmose (excipiente da casca da cápsula), metilparabeno (excipiente da casca da cápsula) e propilparabeno (excipiente da casca da cápsula). CUIDADOS NA ADMINISTRAÇÃO: GESTANTES, NUTRIZES E CRIANÇAS DE ATÉ 3 (TRÊS) ANOS SOMENTE DEVEM CONSUMIR ESTE PRODUTO SOB ORIENTAÇÃO DE NUTRICIONISTA OU MÉDICO. Siga as orientações sugeridas, respeitando os horários e as doses recomendadas. Pessoas que apresentam doenças ou alterações fisiológicas, particularmente com alteração na coagulação sangüínea; gestantes; nutrizes e crianças devem consultar o médico antes de usar o produto. Não contém Glúten. INFORMAÇÕES: Os ácidos graxos poliinsaturados, presentes em fontes animais e vegetais, são divididos em famílias denominadas Ômega 3 e Ômega 6. Os ácidos graxos poliinsaturados de origem marinha são utilizados como alimento por não serem sintetizados pelo nosso organismo. São derivados de peixes e frutos do mar e neles estão presentes dois dos principais Ácidos graxos essenciais ao nosso corpo, que são o ácido eicosapentaenóico (EPA) e o ácido docosahexaenóico (DHA). USO: VOTAG é um alimento à base de Óleo de Peixe recomendado para pessoas que têm uma dieta pobre em ácidos graxos poliinsaturados de origem marinha (Ômega 3). MODO DE USO: 1 a 3 cápsulas ao dia. O MINISTÉRIO DA SAÚDE ADVERTE: NÃO EXISTEM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS COMPROVADAS DE QUE ESTE ALIMENTO PREVINA, TRATE OU CURE DOENÇAS. M.S. nº Fabricado e Embalado por: Ativus Farmacêutica Ltda. Rua Fonte Mécia, Valinhos - SP - Cep.: SAC: Indústria Brasileira. Para maiores informações, vide folheto interno do produto. CLASSIFICAÇÃO: NOVOS ALIMENTOS E/OU NOVOS INGREDIENTES. anúncio votag 21,0 x 27,5.indd 1 17/4/ :31:23 Femina_Junho.indb :43:30

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