CLÍNICA CIRÚRGICA. Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Otorrinolaringologia e Cirurgia Torácica

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1 CLÍNICA CIRÚRGICA Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Otorrinolaringologia e Cirurgia Torácica

2 Autoria e colaboração CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Caio Plopper Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo HC-FMUSP. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP). Alexandre Bezerra dos Santos Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC). Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP). Doutor pela FMUSP. Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo HC-FMUSP. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP). Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), onde é médica assistente da disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Doutoranda pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP). Rodney Smith Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Doutor em Cirurgia pelo HC-FMUSP. Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP). Rafaella Falco Bruhn Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela FMABC. Atualização 2016 Alexandre Bezerra dos Santos Assessoria didática Eduardo Bertolli Eric Thuler Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Otorrinolaringologia pelo HC-FMUSP-RP. Título de especialista pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia (ABORL). Vladimir Garcia Dall Oca Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Otorrinolaringologia pela Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (PUC). Atualização 2016 Bruno Peres Paulucci Assessoria didática Eduardo Bertolli CIRURGIA TORÁCICA Carlos Eduardo Levischi Júnior Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Torácica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Rodrigo Olívio Sabbion Graduado pela Faculdade de Medicina de Catanduva (FAMECA). Especialista em Cirurgia Geral pela FAMECA e em Cirurgia Torácica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Complementação especializada em parede torácica, mediastino e pleura (HC-FMUSP). Médico assistente da FAMECA e cirurgião torácico dos Hospitais Albert Einstein e São Luiz. Atualização 2016 Rodrigo Olívio Sabbion Assessoria didática Eduardo Bertolli OTORRINOLARINGOLOGIA Bruno Peres Paulucci Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Otorrinolaringologia e subespecialista em Cirurgia Plástica facial pelo HC-FMUSP, onde também cursou doutorado e é médico colaborador. Pós-graduado em Medicina Estética e Cirurgia Plástica Facial pelo Instituto de Tecnologia e Pesquisa (ITEP). Membro da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (ABORL-CCF) e da Academia Brasileira de Cirurgia Plástica Facial (ABCPF).

3 Apresentação O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apaixonado por desafios, depois de anos submetido a aulas teóricas e plantões em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha de uma especialização, sobretudo se esta exige pré-requisito, seguida da conquista do ingresso em um centro e programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o auxílio de um material didático prático, bem estruturado e preparado por quem é especialista no assunto, e a Coleção R3, da qual fazem parte 6 volumes só de Clínica Cirúrgica, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se em temas recorrentes nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Clínica Cirúrgica, ao passo que os casos clínicos e as questões são comentados a fim de oferecer a interpretação mais segura possível de cada resposta. Bons estudos!

4 Índice CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Capítulo 1 - Esvaziamentos cervicais Introdução e histórico Anatomia do pescoço níveis Classificação Estadiamento de metástases linfonodais N Conclusões Resumo...37 Capítulo 2 - Traqueostomias Introdução Indicações Cuidados pré e pós-operatórios Técnica operatória Complicações Tópicos especiais Conclusão Resumo Capítulo 3 - Tumores cervicais Introdução Malformações congênitas Laringocele Torcicolo congênito Teratoma Malformações linfáticas Hemangiomas Tumores benignos Tumores de origem neural Resumo Capítulo 4 - Doenças da glândula tireoide Introdução Embriologia Anatomia Doenças benignas da glândula tireoide Doenças malignas da glândula tireoide Resumo...76 Capítulo 5 - Doenças das paratireoides Introdução Hiperparatireoidismo Hiperparatireoidismo primário Hiperparatireoidismo secundário Medida do paratormônio Câncer de paratireoide Hipoparatireoidismo Condução de caso habitual Resumo...88 Capítulo 6 - Abscesso cervical Introdução Epidemiologia Fáscias cervicais...90 Resumo Capítulo 7 - Tumores de cavidade oral Introdução e anatomia Epidemiologia Quadro clínico Outros tumores benignos e malignos Estadiamento Diagnóstico Tratamento cirúrgico Reconstrução Tratamento adjuvante Complicações Resumo Capítulo 8 - Tumores de faringe Introdução Nasofaringe Orofaringe Hipofaringe Resumo Capítulo 9 - Tumores de laringe Introdução Anatomia e fisiologia Pedículos neurovasculares Sub-regiões da laringe Carcinoma de laringe Resumo Capítulo 10 - Tumores de cavidade nasal e seios paranasais Introdução Diagnóstico pelas avaliações clínica e radiológica Patologia dos tumores nasossinusais Classificação Carcinoma nasossinusais Seguimento Indicações e esquemas de cirurgias Tratamento Resumo

5 Capítulo 11 - Doenças das glândulas salivares Introdução Patologia dos tumores de glândulas salivares Patologias não tumorais das glândulas salivares Resumo Capítulo 12 - Complicações em Cirurgia de Cabeça e Pescoço Introdução Hematoma cervical Fístulas e deiscência de suturas Fístulas linfáticas Estenoses digestivas Estenoses/obstrução de via aérea Complicações vasculares Infecções Complicações do tratamento complementar Conclusão Resumo OTORRINOLARINGOLOGIA Capítulo 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia Anatomia do nariz Anatomia da orelha Anatomia da faringe, da laringe e da cavidade oral Resumo Capítulo 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia Introdução Exames de imagem Exames endoscópicos Testes auditivos Teste otoneurológico Polissonografia Resumo Capítulo 3 - Otologia Doenças da orelha externa Doenças não infecciosas da orelha média Doenças infecciosas/inflamatórias da orelha média Distúrbios da orelha interna Fístula perilinfática Surdez na infância Vestibulopatias periféricas Tumores de osso temporal e ângulo pontocerebelar Tumores glômicos de osso temporal Paralisia facial periférica Resumo Capítulo 4 - Faringolaringologia Laringites Patologias não inflamatórias da laringe Lesões benignas das pregas vocais Alterações estruturais mínimas das pregas vocais Papilomatose laríngea Paralisia de pregas vocais Trauma laríngeo Massas cervicais congênitas Neoplasias de laringe Faringotonsilites Hiperplasia adenotonsilar Tonsilites de repetição Indicações cirúrgicas Roncos e síndrome da apneia do sono Resumo Capítulo 5 - Rinologia Rinossinusites Rinossinusite aguda Complicações das rinossinusites Rinossinusite crônica Patologias associadas a rinossinusite crônica Rinossinusites não infecciosas (rinites) Desvios septais Cisto de retenção mucoso Epistaxes Fraturas nasais Tumores de nariz e seios da face Resumo Capítulo 6 - Outras doenças de cabeça e pescoço no território ORL Glândulas salivares Neoplasias de cavidade oral e orofaringe Neoplasias de lábio Neoplasias de palato duro Neoplasias de assoalho da boca Neoplasias de nasofaringe Resumo...364

6 CIRURGIA TORÁCICA Capítulo 1 - Anatomia torácica Esqueleto torácico e musculatura Diafragma Mediastino Pleura Traqueia Pulmão Resumo Capítulo 2 - Incisões torácicas Introdução Tipos de incisão mais usados Cirurgia torácica minimamente invasiva Mnemônico Complicações das incisões Resumo Capítulo 3 - Complicações em Cirurgia Torácica Introdução Complicações pleurais Complicações broncopleurais Complicações traqueais e pulmonares Embolia tumoral Embolia pulmonar Gangrena lobar Síndrome pós-pneumonectomia Resumo Capítulo 4 - Pneumotórax Introdução Classificação Fisiopatologia Diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 5 - Derrame pleural Introdução Fisiopatologia Quadro clínico Imagem Laboratório Empiema parapneumônico Derrame pleural neoplásico Quilotórax Resumo Capítulo 6 - Abscesso pulmonar Introdução Classificação Etiopatogenia Microbiologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 7 - Hemoptise Introdução Classificação Etiologia História e exame físico Estudo radiológico Manejo do paciente com hemoptise Broncoscopia Arteriografia Tratamento cirúrgico Resumo Capítulo 8 - Nódulo pulmonar solitário e tumores benignos do pulmão Nódulo pulmonar solitário Tumores benignos de pulmão Resumo Capítulo 9 - Câncer de pulmão Introdução e epidemiologia Fatores de risco Principais tipos histológicos Quadro clínico do CPNPC Screening Métodos diagnósticos e de estadiamento intratorácico Estadiamento extratorácico Sistema de estadiamento TNM do CPNPC Tratamento Considerações cirúrgicas Tratamento específico de acordo com o estadiamento inicial do tumor Resumo Capítulo 10 - Carcinoma de pequenas células e tumores neuroendócrinos de pulmão Carcinoma neuroendócrino: tumor carcinoide Carcinoma de pequenas células Fisiopatologia/anatomia patológica Aspectos clínicos e diagnósticos Locais mais comuns das metástases no câncer de pulmão e suas características Síndromes paraneoplásicas Estadiamento...546

7 8. Tratamento Seguimento Resumo Capítulo 11 - Tumores da pleura Introdução Epidemiologia Tumor fibroso da pleura Mesotelioma localizado maligno Mesotelioma difuso maligno Diagnóstico Estadiamento Tratamento Prognóstico Resumo Capítulo 12 - Mediastinites aguda e crônica I. Mediastinite aguda Introdução Fisiopatologia Causas Considerações anatômicas Avaliação radiológica Classificação e conduta II. Mediastinite subaguda e crônica Mediastinite subaguda Infecção mediastinal crônica Mediastinite crônica (fibrosante) Resumo Capítulo 13 - Síndrome da veia cava superior Introdução Anatomia Fisiopatologia Quadro clínico Etiologia Diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 14 - Tumores do mediastino anterior Introdução Diagnóstico Biópsia Principais neoplasias Outras massas mediastinais Resumo Capítulo 15 - Tumores neurogênicos do mediastino Introdução Considerações anatômicas Diagnóstico Tipos tumorais Resumo Capítulo 16 - Miastenia gravis Introdução Diagnóstico Tratamento Timectomia Resumo Capítulo 17 - Patologias da traqueia Anatomia básica Estenose traqueal Resumo Capítulo 18 - Algoritmos de conduta Introdução Algoritmos Resumo...646

8 CASOS CLÍNICOS Cirurgia de Cabeça e Pescoço Otorrinolaringologia Cirurgia Torácica QUESTÕES Cirurgia de Cabeça e Pescoço Cap. 1. Esvaziamentos cervicais Cap. 2. Traqueostomias Cap. 3. Tumores cervicais Cap. 4. Doenças da glândula tireoide Cap. 5. Doenças das paratireoides Cap. 6. Abscesso cervical Cap. 7. Tumores de cavidade oral Cap. 8. Tumores de faringe Cap. 9. Tumores de laringe Cap. 10. Tumores de cavidade nasal e seios paranasais Cap. 11. Doenças das glândulas salivares Cap. 12. Complicações em Cirurgia de Cabeça e Pescoço Outros temas Otorrinolaringologia Cap. 1. Anatomia em Otorrinolaringologia Cap. 2. Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia Cap. 3. Otologia Cap. 4. Faringolaringologia Cap. 5. Rinologia Cap. 6. Outras doenças de cabeça e pescoço no território ORL Cirurgia Torácica Cap. 1. Anatomia torácica Cap. 2. Incisões torácicas Cap. 3. Complicações em Cirurgia Torácica Cap. 4. Pneumotórax Cap. 5. Derrame pleural Cap. 6. Abscesso pulmonar Cap. 7. Hemoptise Cap. 8. Nódulo pulmonar solitário e tumores benignos do pulmão Cap. 9. Câncer de pulmão Cap. 10. Carcinoma de pequenas células Cap. 11. Tumores da pleura Cap. 12. Mediastinite aguda e crônica Cap. 13. Síndrome da veia cava Cap. 14. Tumores do mediastino anterior Cap. 15. Tumores neurogênicos do mediastino Cap. 16. Miastenia gravis Cap. 17. Patologias da traqueia Cap. 18. Algoritmos de conduta Outros temas COMENTÁRIOS Cirurgia de Cabeça e Pescoço Cap. 1. Esvaziamentos cervicais Cap. 2. Traqueostomias Cap. 3. Tumores cervicais Cap. 4. Doenças da glândula tireoide Cap. 5. Doenças das paratireoides Cap. 6. Abscesso cervical Cap. 7. Tumores de cavidade oral Cap. 8. Tumores de faringe Cap. 9. Tumores de laringe Cap. 10. Tumores de cavidade nasal e seios paranasais Cap. 11. Doenças das glândulas salivares Cap. 12. Complicações em Cirurgia de Cabeça e Pescoço Outros temas Otorrinolaringologia Cap. 1. Anatomia em Otorrinolaringologia Cap. 2. Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia Cap. 3. Otologia Cap. 4. Faringolaringologia Cap. 5. Rinologia Cap. 6. Outras doenças de cabeça e pescoço no território ORL Cirurgia Torácica Cap. 1. Anatomia torácica Cap. 2. Incisões torácicas Cap. 3. Complicações em Cirurgia Torácica Cap. 4. Pneumotórax Cap. 5. Derrame pleural Cap. 6. Abscesso pulmonar

9 Cap. 7. Hemoptise Cap. 8. Nódulo pulmonar solitário e tumores benignos do pulmão Cap. 9. Câncer de pulmão Cap. 10. Carcinoma de pequenas células Cap. 11. Tumores da pleura Cap. 12. Mediastinite aguda e crônica Cap. 13. Síndrome da veia cava Cap. 14. Tumores do mediastino anterior Cap. 15. Tumores neurogênicos do mediastino Cap. 16. Miastenia gravis Cap. 17. Patologias da traqueia Cap. 18. Algoritmos de conduta Outros temas Referências bibliográficas

10 CLÍNICA CIRÚRGICA Cirurgia de Cabeça e Pescoço

11 Alexandre Bezerra dos Santos Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni Rodney B. Smith Neste capítulo, será apresentada uma revisão sobre traqueostomias, com anatomia, técnica cirúrgica, diagnóstico e tratamento de complicações. Ainda que seja um procedimento considerado de menor importância para alguns, pode apresentar complicações graves e que também são bastante cobradas nas provas teóricas e práticas de Residência Médica. Traqueostomia é a abertura da traqueia para o meio externo, por intermédio de uma incisão cirúrgica, mantida por meio de uma cânula curvilínea específica, com a intenção de manter aguda ou cronicamente a via aérea pérvia, devendo ser feita em um centro cirúrgico sob anestesia geral preferencialmente. Trata-se de um procedimento cada vez mais realizado, à medida que aumenta a sobrevida de pacientes crônicos em UTI e diminui o risco de estenose subglótica decorrente de intubações prolongadas. A traqueostomia percutânea consiste em traqueostomia por via retrógrada cuja indicação é a intubação prolongada. A cricotireoidostomia visa obter acesso mais imediato à via aérea, sendo temporário, realizado com anestesia local, e é contraindicada a crianças, laringite, diátese hemorrágica e trauma de laringe. As indicações para a traqueostomia são neoplasias obstrutivas das vias aéreas, obstruções não neoplásicas das vias aéreas, intubação prolongada (mais comum), higiene traqueobrônquica e aspiração. Pessoas saudáveis nunca devem ser traqueostomizadas, salvo em casos de traumas com lesão de face. Os fatores que determinam a avaliação são: instabilidade hemodinâmica, coagulopatias, prognóstico da doença de base. São fatores anatômicos que influenciam o procedimento: obesidade, hiperflexão cervical, presença de bócio e presença de grandes tumores cervicais anteriores. No período pós-operatório, a principal atenção deverá estar voltada ao posicionamento da cânula, de forma a impedir que esta se movimente e fique em falso trajeto. Para isso, deve-se fixá-la com cadarço sempre justo, sem folgas, ou com pontos na pele. Assim, quando o paciente apresenta tosse, a cânula não sai da traqueia, assegurando a sua posição intratraqueal. As complicações podem ser divididas em 3 tipos: intraoperatórias (sangramento, mau posicionamento do tubo, laceração traqueal, lesão no nervo laríngeo recorrente, pneumotórax, pneumomediastino, parada cardiorrespiratória), agudas (hemorragias, dificuldades de ventilação, queimadura da árvore traqueal, falso trajeto, enfisema de subcutâneo) e tardias (fístulas traqueocutânea e traqueovascular). 2 Traqueostomias

12 40 R3 CLÍNICA CIRÚRGICA - CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO 1. Introdução Dica Apesar de ser um procedimento relativamente simples, a traqueostomia sempre é de risco, e devemos nos atentar para situações de maior dificuldade ou complexidade. Denomina-se traqueostomia a abertura da traqueia (cervical) para o meio externo, por intermédio de uma incisão cirúrgica. Tal abertura é mantida por meio de uma cânula curvilínea especificamente desenhada para essa função. Trata-se de procedimento já relatado no século I, mas em 1546 foi descrito em literatura médica especializada por Antonio Musa Brassavola. O grande pioneiro, Chevalier Jackson, publicou, em 1896, uma descrição da técnica de traqueostomia com menção a complicações e indicações. A traqueostomia é um procedimento cirúrgico, o que significa que deve ser feito em um centro cirúrgico, preferencialmente sob anestesia geral. Em algumas situações, pode ser realizado em um leito de UTI, desde que todas as normas cirúrgicas sejam respeitadas, ou seja, que todas as condições de assepsia e antissepsia estejam de acordo e que toda a estrutura de materiais e iluminação seja adequada para o procedimento. Nesses casos, pode-se aplicar anestesia local, com o paciente sob sedação profunda e acompanhado pelo anestesista, ou mesmo pelo intensivista. Atualmente, também vem ganhando espaço a traqueostomia percutânea, que será descrita em mais detalhes. Na prática clínica, essas normas algumas vezes não são cumpridas, principalmente em situações de emergência, nas quais o objetivo principal é manter o paciente com a via aérea pérvia. Trata-se de um procedimento cada vez mais realizado, à medida que aumenta a sobrevida de pacientes crônicos em UTI e diminui o risco de estenose subglótica decorrente de intubações prolongadas. Figura 1 - Anel traqueal aberto: traqueostomia (cirurgia para correção de estenose traqueal)

13 CLÍNICA CIRÚRGICA Otorrinolaringologia

14 Bruno Peres Paulucci Neste capítulo, será revisada a anatomia dos ouvidos, do nariz e da garganta, com enfoque nos tópicos mais cobrados nas provas de Residência Médica. Convém o candidato fazer essa revisão para facilitar o entendimento das patologias e dos tratamentos cirúrgicos em Otorrinolaringologia. O nariz tem, em sua anatomia externa, pirâmide nasal (óssea e cartilaginosa) e válvula nasal. Nas fossas nasais, observam-se parede medial (septo nasal) e parede lateral do nariz (conchas e meatos). Há, ainda, os seios paranasais (frontal, esfenoidal, maxilar, células etmoidais) e cóana. Quanto à vascularização nasal, a irrigação provém das artérias carótidas interna e externa. A anastomose dos 2 sistemas carotídeos acontece na zona de Kiesselbach. A inervação provém dos nervos trigêmeo (sensitiva) e olfatório (olfativa). A rinofaringe localizase posteriormente às cóanas e anteriormente à coluna cervical e já não faz mais parte da cavidade nasal. Duas estruturas destacam-se nessa região: a adenoide (ou tonsila faríngea) e o óstio tubário. Quanto à fisiologia das fossas nasais, há o batimento mucociliar e o fluxo aéreo nasal. A orelha é dividida, anatomicamente, em externa (pavilhão auricular e o Conduto Auditivo Externo CAE), média (caixa ou cavidade timpânica, tuba auditiva e células mastóideas, membrana timpânica e cadeia ossicular martelo, bigorna e estribo) e interna (labirinto ósseo, labirinto membranoso). O labirinto é composto por canais semicirculares (CSCs), vestíbulo, cóclea, utrículo, sáculo e órgão de Corti. Os músculos do ouvido são o tensor do tímpano e estapédio. Na vascularização do ouvido, estão as artérias carótida externa, interna e vertebral. A inervação vestibulococlear é feita através do NC VIII (nervo vestibulococlear) e do NC VII (nervo facial). A faringe se divide em nasofaringe (tuba auditiva, adenoide, fossetas de Rosenmüller), orofaringe (pilares amigdalianos anterior e posterior, úvula, amígdala e língua) e hipofaringe (anel linfático de Waldeyer: adenoide, tonsilas palatinas, tonsilas linguais e tonsilas orofaríngeas). A laringe é composta pelas cartilagens (aritenoide, cuneiformes e corniculadas, epiglote, tireoide e cricoide) e musculatura intrínseca (músculos adutores das pregas vocais e músculo abdutor). Sua inervação é feita pelo nervo laríngeo inferior e superior. As pregas vocais dividem-se em supraglote, glote e subglote. A fonação ocorre pela vibração das pregas vocais quando o ar atravessa a laringe durante a expiração. Essa vibração das pregas vocais e da mucosa gera uma onda sonora de acordo com a tensão, a massa e a posição das pregas. A cavidade oral é delimitada anteriormente pela boca (músculo orbicular da boca), lateralmente pela região jugal, superiormente pelo palato (duro e mole) e inferiormente pelo assoalho da boca. Compõem a cavidade oral palato, assoalho da boca, língua e glândulas salivares maiores (parótidas, submandibulares, sublinguais). 1 Anatomia em Otorrinolaringologia

15 anatomia em otorrinolaringologia 209 Meatos Localizações Estruturas que drenam Médio Inferior - Inferiormente à concha média; - Superiormente à concha inferior. Inferiormente à concha inferior - Células etmoidais anteriores; - Frontal; - Maxilar. Ducto nasolacrimal c) Limites do nariz - Anteriormente: narina; - Superiormente: teto nasal, formado por uma fina placa óssea, denominada lâmina crivosa. Nessa região, emergem as terminações nervosas do nervo olfatório (I par craniano). Essa fina placa óssea é vulnerável em casos de trauma cranioencefálico, sendo um dos sítios mais comuns de formação de fístulas liquóricas pós-traumáticas; - Lateralmente: separando a fossa nasal da órbita, tem-se a lâmina papirácea. Por ser muito delgada, pode permitir a disseminação de infecções dos seios da face para as órbitas; - Posteriormente: cóana, onde ocorre a transição com a faringe. Pode ser sítio de malformações congênitas (imperfurações coanais). Figura 5 - Limites da fossa nasal: notar a delgada lâmina papirácea separando a órbita do seio etmoidal (seta tracejada); a seta contínua mostra a fina lâmina cribriforme da base do crânio Tabela 5 - Limites do nariz Limites do nariz Estruturas Relação anatômica Importância clínica Anterior Narina Presença da válvula nasal Possibilidade de estreitamento e obstrução ao fl u x oa é r e o Superior Lateral Teto nasal/ lâmina crivosa Lâmina papirácea Emergência de fibras do nervo olfatório Limite com a órbita Possibilidade de secção em fraturas de base de crânio Possibilidade de disseminação das sinusites Figura 6 - Seio frontal: removida a parede anterior do seio frontal observar a relação com a órbita e a parede anterior do crânio Posterior Cóana Limite com a rinofaringe Possibilidade de atresia C - Seios paranasais Tabela 6 - Seios paranasais Seios frontais Seios maxilares Localizados na região frontal e supraorbitária. Drenam para o meato médio, na região do hiato semilunar (Figura 6). Estão abaixo da órbita e acima da cavidade bucal (palato duro). Drenam para o meato médio; a região afunilada onde se encontra seu óstio é chamada infundíbulo (Figura 7). Figura 7 - Relações topográficas do seio maxilar: (A) concha inferior; (B) seio maxilar; (C) órbita e (D) concha média observar a comunicação do seio maxilar com o meato médio. A região de comunicação também é denominada infundíbulo maxilar

16 CLÍNICA CIRÚRGICA Cirurgia Torácica

17 Rodrigo Olivio Sabbion Neste capítulo, faremos uma revisão sobre a anatomia torácica (desde a parede até os órgãos internos), dividida em gradil costal, diafragma, mediastino, pleura e pulmão. O gradil costal é formado por 12 costelas, dentre as quais as 7 primeiras se unem ao esterno, a 8ª, a 9ª e a 10ª são ligadas pelas cartilagens das costelas superiores e a 11ª e a 12ª são as costelas flutuantes, por terem as bordas cartilaginosas livres. O diafragma é o principal músculo da respiração, sendo sua principal inervação feita pelo nervo frênico, que inervará o órgão sob sua superfície inferior. O mediastino é um espaço virtual compreendido entre os 2 pulmões, possuindo grande importância, uma vez que é no mediastino que ficam os linfonodos pulmonares da chamada cadeia N2, que traz a maioria das respostas atuais em relação ao prognóstico do câncer de pulmão. A pleura é dividida, didaticamente, em parietal, que recobre a parede torácica internamente, diafragma, mediastino e cúpula pleural, pleura visceral, que recobre todo o pulmão e as suas fissuras. E, por fim, o pulmão, principal órgão da respiração, é dividido em 2 partes que se estendem do diafragma até um pouco acima das clavículas e estão justapostos às costelas, sendo o pulmão direito mais espesso e mais largo do que o esquerdo. Também é um pouco mais curto, pois o diafragma é mais alto no lado direito, para acomodar o fígado, e o pulmão esquerdo tem uma concavidade, que é a incisura cardíaca. O pulmão direito é constituído por 3 lobos divididos por 2 fissuras; uma fissura oblíqua, que separa o lobo inferior dos lobos médio e superior, e uma fissura horizontal, que separa o lobo superior do lobo médio, enquanto o pulmão esquerdo é dividido em 1 lobo superior e 1 lobo inferior por uma fissura. É fundamental ter esses conceitos claros para compreender as incisões torácicas, tipos de cirurgias pulmonares e para a interpretação de exames de imagem. 1 Anatomia torácica

18 376 R3 CLÍNICA CIRÚRGICA - CIRURGIA TORÁCICA Dica A irrigação arterial da pleura visceral acontece pelos ramos das artérias bronquiais e pulmonares, enquanto a parietal é suprida pelos ramos das artérias intercostais posteriores, artéria torácica interna, frênicas superiores e ramos da subclávia, a depender da localização (pleura costal, diafragmática, mediastinal e cúpula pleural). Tabela 5 - Divisões da pleura Pleura parietal Cúpula pleural Pleura visceral - Pleura costal; - Pleura diafragmática; - Pleura mediastinal. Recobertos todo o pulmão e suas cisuras -- Figura 11 - Divisão das pleuras e suas relações Quadro clínico A pleura visceral não tem inervação sensitiva (somente ramos vagais e simpáticos), portanto a dor pleurítica é somente parietal, inervada pelos nervos vagos, frênicos, simpáticos e principalmente ramos intercostais. O retorno venoso da pleura visceral é dado pelas veias pulmonares; em relação à parietal, retorna pelas veias peribrônquicas, intercostais e torácica interna (que terminam nas veias ázigos e cava superior). A circulação linfática da pleura visceral acontece para os linfonodos hilares. A pleura parietal termina nos linfonodos torácicos internos, mediastinais, diafragmáticos e axilares. 5. Traqueia A traqueia estende-se desde a cricoide (único anel cartilaginoso completo, ligado à cartilagem tireoide pela membrana cricotireóidea, a 2cm abaixo das cordas vocais) até a carina, onde se bifurca em brônquios principais. O comprimento médio da traqueia é de 10 a 12cm, e o ângulo normal da bifurcação traqueal é de mais ou menos 70. Com inspiração profunda, o comprimento aumenta tanto quanto 2cm, e o ângulo das bifurcações pode se reduzir até 10. Figura 12 - Anatomia da traqueia com medidas aproximadas

19 CLÍNICA CIRÚRGICA Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Otorrinolaringologia e Cirurgia Torácica CASOS CLÍNICOS, QUESTÕES E COMENTÁRIOS

20 Casos Clínicos Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Otorrinolaringologia e Cirurgia Torácica Caro leitor, CONTEÚDO MEDCEL CONTEÚDO MEDCEL Este espaço é reservado para os Casos Clínicos das instituições que optam por esse formato de prova em seus concursos, além de questões dissertativas sobre condutas diagnósticas e terapêuticas elaboradas pelo corpo docente Medcel. Isso significa que o seu conteúdo é exclusivo, servindo como complementação às questões comentadas ao final do livro. Para tanto, foi extraído material de importantes provas, além de novos casos, com base nos temas mais abordados em processos seletivos para Residência Médica, o que permite estudar resolvendo testes semelhantes aos aplicados nos principais concursos do país. Temos certeza de que, com mais forma de revisar o conteúdo dos capítulos, você se sentirá mais preparado para garantir a sua vaga na especialidade e na instituição desejadas. Casos Clínicos R3 CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO SUS-BA - CLÍNICA CIRÚRGICA 1. Uma mulher de 45 anos, em exame de rotina, na ultrassonografia (USG) de tireoide, foi identificado nódulo sólido de 5mm no lobo tireoidiano direito. Foi realizado aspirado por aguda filha guiado por USG com laudo citológico de nódulo tireoidiano adenomatoso. Diante desse quadro: a) Indique a conduta a ser tomada. b) Considerando que a paciente somente retornou ao consultório 6 meses após a consulta, trazendo já uma USG que mostrava o nódulo medindo 7mm, indique a conduta nesse momento FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA 2. Uma jovem de 18 anos apresenta história de nódulo na região anterolateral esquerda do pescoço há 2 anos. Refere 2 episódios anteriores de vermelhidão e dor no mesmo local, acompanhados de tumoração. Na ocasião, foi tratada com antibióticos e anti-inflamatórios, com melhora dos sintomas. Ao exame físico, nota-se nódulo de consistência cística, móvel, indolor, com 4,5cm, na borda anterior do terço superior do músculo esternocleidomastóideo esquerdo, sem outras massas palpáveis. a) Cite 3 hipóteses diagnósticas para o caso. c) Se na 1ª consulta o diagnóstico fosse de carcinoma papilífero bem diferenciado, indique a conduta cirúrgica desejada. b) Cite 3 métodos propedêuticos que podem auxiliar no diagnóstico.

21 654 sic R3 cirurgia de cabeça e pescoço, otorrinolaringologia e cirurgia torácica c) Qual é a conduta indicada? c) Qual seria sua conduta diante do caso? OTORRINOLARINGOLOGIA MEDCEL 11. Um paciente de 16 anos chega ao pronto atendimento com queixa de mal-estar, odinofagia e febre de até 38,7 C há 3 dias. Usou dipirona e diclofenaco irregularmente, sem melhora do quadro, e nega patologias de base. Ao exame físico, apresenta micropoliadenopatia cervical difusa e a seguinte oroscopia: Três dias após o atendimento, o paciente retorna referindo manter febre de até 38,5 C e dor, evoluindo, desde então, com disfonia, voz abafada, dificuldade em abrir a boca, abaulamento lateral no pescoço e dificuldade na rotação cervical, com piora importante do estado geral. Ao exame físico, o paciente encontra-se febril (Tax = 38,3 C) e eupneico, e notam-se: Oroscopia: Exame cervical: a) O que há de alterado no exame? R3 Casos Clínicos b) Qual é a sua hipótese diagnóstica? d) Qual é a sua hipótese diagnóstica?

22 656 sic R3 cirurgia de cabeça e pescoço, otorrinolaringologia e cirurgia torácica n) Por quais vias de disseminação ocorre a patologia? Foram solicitadas TC de pescoço e de tórax, que mostraram: o) Quais seriam suas condutas após o diagnóstico? CIRURGIA TORÁCICA l) Quais alterações se notam nos exames anteriores? FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA 12. Um paciente de 84 anos, ex-tabagista de 80 anos/ maço (parou há 5 anos), refere uso contínuo de Spiriva e beta-agonista há muito tempo. Há 6 anos foi submetido a angioplastia coronária. Apresenta hipertensão arterial e diabetes mellitus, ambas sob controle. Recentemente, apresentou quadro de tosse seca prolongada, que culminou com a realização de uma tomografia computadorizada e de PET-CT, cujas imagens encontram-se representadas a seguir. A prova de função pulmonar demonstrou: VEF1s = 1,7L (60% do predito), CVF = 2,2 (65% do predito) e difusão de 50% do predito. R3 Casos Clínicos m) Qual é a sua hipótese diagnóstica?

23 cirurgia de cabeça e pescoço, otorrinolaringologia e cirurgia torácica 661 c) O que fazer com o derrame pleural nesse caso? compressão de estruturas cervicais, em especial o esôfago, o que é a causa provável da disfagia. A paciente não tem nenhum sintoma de hipertireoidismo, com FC = 66, por isso considera- -se atóxico. b) Não, pois se trata de nódulos maiores do que 1cm em pessoa abaixo dos 65 anos. Esse caso já tem indicação cirúrgica, de modo que uma punção é absolutamente dispensável. No entanto, se o exame físico levantar a suspeita de algum sinal de malignidade, como um nódulo mais endurecido, ou a presença de linfonodomegalia de caráter suspeito, pode-se indicar uma punção com a finalidade de um melhor planejamento cirúrgico. Casos Clínicos R3 d) Qual é a conduta para o derrame? RESPOSTAS CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Caso 1 a) Diante de um diminuto nódulo com punção de benignidade, não se indica tratamento cirúrgico, apenas o controle sonográfico periódico. b) Nova citologia com punção por agulha, já que houve aumento do tamanho do nódulo. c) Tireoidectomia subtotal à direita ou tireoidectomia total. Caso 2 a) Cisto da 2ª fenda branquial, linfadenopatia (ou adenomegalia de etiologia indeterminada), higroma cístico; ainda que menos provável, cisto epidermoide também faz parte dos diagnósticos diferenciais. b) Ultrassonografia de pescoço, com eventual punção biópsia com agulha fina para colher material para exame citopatológico; tomografia computadorizada ou ressonância magnética. c) Exérese cirúrgica, por meio de cervicotomia transversa sobre a massa. Devido à proximidade, deve-se fazer dissecção cuidadosa da veia jugular interna esquerda e da artéria carótida comum esquerda. Se houver trajeto fistuloso, este também deve ser ressecado. Caso 3 a) A hipótese diagnóstica é de bócio (massa na loja tireoidiana, fibroelástica, móvel à deglutição) multinodular atóxico, com c) Sim. A indicação é a compressão de estruturas cervicais ou disfagia ou tireoidectomia ou sintomas compressivos ou paciente sintomático. Conforme já explicado, ela tem 2 indicações: compressão de estruturas cervicais (desvio de traqueia e, provavelmente, desvio de esôfago cervical, pela disfagia) e estética, como se nota na Figura. Caso 4 a) O exame de ultrassonografia mostra um nódulo, aparentemente único, com componente cístico, mas que, em sua parte sólida, apresenta vascularização predominante em seu interior, o que o torna suspeito. b) Pela história de nódulo de crescimento recente, de consistência firme, de aumento de vascularização interna, e em paciente do sexo masculino, o carcinoma da tireoide (94%) torna-se a hipótese diagnóstica mais provável. Se há microcalcificações, contornos irregulares aumentam a suspeição de malignidade. c) Os exames essenciais são a punção aspirativa por agulha fina e a dosagem do perfil hormonal tireoidiano (TSH, T4 livre, autoanticorpos). Outros exames podem ser úteis na dependência dos resultados: laringoscopia se houver suspeita de acometimento da inervação da laringe, ressonância se houver suspeita de invasão de estruturas vizinhas (como traqueia ou linfonodomegalias não palpáveis) e raio x de tórax para avaliar metástases ou como pré-operatório. Caso 5 a) A hipótese diagnóstica é um carcinoma epidermoide de laringe, aparentemente de supraglote, T3N0. É obrigatória a realização de biópsia, se possível via laringoscopia direta, ou de suspensão. b) O exame não fornece outros dados fundamentais para o planejamento cirúrgico, em especial dados de laringoscopia direta e de tomografia, para melhor estadiamento do caso. Pela fixação da glote, temos no mínimo T3, de modo que a cirurgia será provavelmente uma laringectomia total. Tumores de supraglote são muito metastizantes bilateralmente; é pouco provável que o pescoço seja realmente negativo. Mas, se for, o esvaziamento indicado será o jugulocarotídeo bilateral (níveis II a IV); se algum lado for positivo, deverá ser submetido a esvaziamento radical, clássico ou modificado, a depender dos achados. Caso 6 a) O paciente apresenta lesão cística na região anterior do pescoço, cuja principal hipótese diagnóstica é cisto do ducto tireoglosso. Outras hipóteses são cisto sebáceo e linfonodomegalia. b) Por tratar-se de provável cisto tireoglosso, realiza-se a manobra de Sistrunk, em que o paciente deve protrair a língua

24 662 sic R3 cirurgia de cabeça e pescoço, otorrinolaringologia e cirurgia torácica enquanto o examinador palpa o cisto. Caso seja positiva a manobra, trata-se de cisto do ducto tireoglosso. c) O tratamento do cisto do ducto tireoglosso tem como passos fundamentais a dissecção cuidadosa do cisto e do seu trajeto, que ascende cranialmente e passa pelo osso hioide. O osso hioide deve ser seccionado na sua porção central e incluso na ressecção. A manobra seguinte é a de Sistrunk, em que se deve palpar a base da língua para guiar a ressecção o mais cranialmente possível. Caso 7 a) O paciente apresenta bócio uninodular de 2,5cm sem adenomegalias. O diagnóstico de neoplasia de tireoide tem de ser afastado. Para melhor avaliação, pode-se realizar ultrassonografia com Doppler (o padrão de vascularização do nódulo pode ajudar a avaliação). O 2º exame importante é a punção aspirativa por agulha fina, para avaliação patológica do nódulo. O raio x de coluna aérea também é importante para avaliação de desvio de traqueia, uma possível indicação de cirurgia. b) A citologia é característica de carcinoma papilífero de tireoide, um tumor bem diferenciado da tireoide. O tratamento baseia-se na tireoidectomia total e na exploração das cadeias cervicais. No caso de metástases linfonodais, está indicado o esvaziamento cervical. Caso 8 a) Nódulos tireoidianos maiores do que 3cm, de crescimento rápido, confirmados à ultrassonografia, devem ser investigados quanto à possibilidade de lesões malignas. O próximo exame deve ser a punção aspirativa com agulha fina para biópsia e diagnóstico definitivo do nódulo. b) Inicialmente, deve-se realizar a confirmação do diagnóstico com biópsia da lesão. Após a confirmação de carcinoma espinocelular de língua, o paciente deve ser estadiado com raio x de tórax (metástases pulmonares) e tomografia de face e pescoço para avaliação da lesão primária (o paciente tem uma lesão cervical, provavelmente metástase). c) A conduta é cirúrgica, com ressecção da lesão primária, margens de segurança e esvaziamento cervical dos 5 níveis (pescoço positivo) com preservação do músculo esternocleidomastóideo, do nervo espinal acessório e da veia jugular interna, se possível esvaziamento cervical radical modificado. Caso 10 a) A paciente tem lesão na topografia da glândula parótida, evidenciada por uma massa na face com apagamento do ângulo da mandíbula. Os tumores parotídeos têm uma maior frequência de adenomas pleomórficos e tumores de Warthin (ambos benignos). A paciente não apresenta sinais de malignidade, como dor local, crescimento lento ou paralisia do nervo facial. b) O diagnóstico deve ser confirmado com exames de imagem e anatomia patológica ultrassonografia de parótida e punção da lesão. c) A conduta é cirúrgica, com parotidectomia parcial e congelamento da lesão para confirmação de benignidade. Em caso de lesão maligna, deve-se realizar parotidectomia total. OTORRINOLARINGOLOGIA Caso 11 R3 Casos Clínicos b) Os principais sinais utilizados para diferenciar nódulos benignos e malignos de tireoide à ultrassonografia são: Maligno Benigno Margem Mal definida Bem definida Contornos Irregulares Regulares Textura Sólida Cística/mista Conteúdo Heterogêneo Homogêneo Ecogenicidade Hipoecogênica Hiperecogênica Calcificações + (micro) - (ou grosseiras) Halo - + Invasão + - Circulação Central ou mista Periférica Forma + alto + largo c) O tratamento cirúrgico está indicado aos casos de suspeita de malignidade, em nódulos maiores do que 3cm, bócios volumosos, mergulhantes ou intratorácicos e por motivos estéticos. d) As principais complicações da tireoidectomia são rouquidão por lesão do nervo laríngeo recorrente, hemorragia e hematomas. Caso 9 a) A principal hipótese diagnóstica é tumor maligno de língua, sendo o carcinoma epidermoide de língua o mais incidente. a) Notam-se placas purulentas recobrindo as amígdalas palatinas do paciente, principalmente à esquerda, associadas a hiperemia e edema local. b) Trata-se de amigdalite purulenta, causada por germes de comunidade. c) Pode-se solicitar investigação laboratorial com hemograma, que provavelmente evidenciará leucocitose e provável desvio celular para a esquerda. Provas inflamatórias estarão alteradas. No entanto, esses exames não são essenciais no momento, de forma que se pode iniciar o tratamento. Em geral, inicia-se com amoxicilina via oral, por 7 a 10 dias, ou penicilina benzatina intramuscular. Sintomáticos são recomendados. d) Aparentemente, houve complicação da amigdalite inicial, com formação de abscesso periamigdaliano e disseminação para outros espaços cervicais profundos. e) Solicitação de tomografia computadorizada de pescoço com contraste. f) Nota-se formação de imagem hipoatenuante com realce hiperatenuante periférico na região periamigdaliana direita (Figura à esquerda), que se estende até o espaço parafaríngeo e vascular ipsilateral (Figura à direita). Nota-se, também, micropoliadenopatia inflamatória reacional difusamente, principalmente à esquerda. g) Trata-se de um abscesso cervical profundo que acomete os espaços profundos já descritos (periamigdaliano, parafaríngeo e vascular).

25 cirurgia de cabeça e pescoço, otorrinolaringologia e cirurgia torácica 663 h) A maioria dos abscessos cervicais tem flora polimicrobiana, sendo mais frequentes os estreptococos (S. viridans e beta- -hemolítico) e os anaeróbios. H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis podem também estar envolvidos. i) - Internação hospitalar; - Jejum; - Iniciar antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo os germes descritos. Em geral, inicia-se com ceftriaxona (Gram positivos, Gram negativos) e clindamicina (anaeróbios). Outra combinação que se usa é penicilina cristalina com metronidazol; - Corticoterapia intravenosa; - Programar abordagem cirúrgica de urgência da lesão, com drenagem do abscesso, envio de material para cultura e manter internação após o procedimento, para antibioticoterapia. invasibilidade. Nesses casos, caso a biópsia seja positiva para neoplasia e o paciente já esteja estadiado clinicamente como operável (previamente à cirurgia), poderíamos prosseguir com a cirurgia (lobectomia videotoracoscópica) com intuito curativo no mesmo ato anestésico; - Biópsia pulmonar a céu aberto: mesmos pontos positivos que a videotoracoscopia, porém à custa de cirurgia ainda mais invasiva que a videotoracoscopia. Observação: a broncoscopia, nesse caso, não auxiliaria no diagnóstico, pois se trata de nódulo periférico e sem contato com brônquios. b) T1N0 estadio IA (estadiamento clínico). Estadiamento: N0 N1 N2 N3 Casos Clínicos R3 j) Visivelmente, o paciente evoluiu com piora do quadro infeccioso e aparente choque séptico. Pelo quadro clínico descrito (dispneia e dor torácica), pode-se pensar em disseminação mediastinal da infecção cervical. k) Internação em unidade de terapia intensiva, iniciar drogas vasoativas, expansão volêmica, ou seja, suporte clínico ao choque. Além disso, deve ser solicitada nova tomografia de pescoço, com extensão ao tórax para avaliar o acometimento mediastinal. l) Na tomografia de pescoço, nota-se imagem hipoatenuante com realce hiperatenuante periférico na região parafaríngea esquerda; já na tomografia de tórax, nota-se edema difuso de mediastino alto, também com formação de imagens hipoatenuantes com realce hiperatenuante periférico na região anterior à crossa da aorta. Nota-se, também, infiltrado inflamatório em região de ápices pulmonares, mais pronunciado à esquerda. m) Trata-se de mediastinite com formação de abscesso, que ocorreu por disseminação torácica do abscesso cervical profundo residual em espaço parafaríngeo. n) Os espaços cervicais profundos são virtuais em situações fisiológicas e se comunicam entre si. O espaço parafaríngeo apresenta comunicação com o espaço periamigdaliano e com o espaço retrofaríngeo, e este se comunica com o danger space e com o espaço pré-vertebral. Esses 3 últimos espaços cervicais profundos estendem-se até o mediastino, ou seja, quando acometidos, permitem a disseminação torácica das infecções cervicais. o) Manter internação em unidade de terapia intensiva, suporte hemodinâmico, antibioticoterapia (considerar o crescimento da cultura inicial) e programar nova abordagem cirúrgica de urgência com nova cervicotomia, associada a toracotomia para drenagem do abscesso. Caso 12 CIRURGIA TORÁCICA a) - Biópsia transtorácica: para casos como o exposto, é a 1ª escolha, devido ao fato de o nódulo ser periférico e, portanto, perto da parede, o que facilita o uso do método. Pró: pouco invasivo; contra: devido ao pequeno tamanho, o procedimento tem maior risco de conseguir pouco material e dificultar o diagnóstico; - Videotoracoscopia e biópsia: com esses métodos, conseguiríamos mais material (e retirar o nódulo todo, fazendo segmentectomia com uso de grampeador), porém à custa de maior T1a IA IIA IIIA IIIB T1b IA IIA IIIA IIIB T2a IB IIA IIIA IIIB T2b IIA IIB IIIA IIIB T3 IIB IIIA IIIA IIIB T4 IIIA IIIA IIIB IIIB M1a IV IV IV IV M1b IV IV IV IV c) - Segmentectomia pulmonar: em pacientes com nódulos pequenos T1a (menores do que 2cm no maior eixo, com componente semissólido e com localização periférica e reserva funcional ruim, estamos autorizados a fazer esse tipo de ressecção, porém não é o tratamento padrão-ouro para a doença. Tal opção serve apenas para casos sem condições clinicas para lobectomia; - Lobectomia pulmonar com linfadenectomia: cirurgia padrão- -ouro; - Radioterapia e ablação (por radiofrequência): são válidas somente para pacientes com reserva funcional muito ruim, que não tolerariam sequer ressecção sublobar, conforme discutido na 1ª possibilidade cirúrgica; - Crioablação: mesmas características e comentários que os feitos em relação a radioterapia. d) 1 - Segmentectomia pulmonar: - Vantagem: maior preservação da função pulmonar; - Desvantagem: maior recidiva local. 2 - Lobectomia pulmonar com linfadenectomia: - Vantagem: oncologicamente mais adequada, tratamento padrão-ouro, menor recidiva local; - Desvantagem: maior perda de função pulmonar, maior risco operatório, maior morbidade. 3 - Radioterapia: - Vantagem: maior preservação da função pulmonar; - Desvantagem: pneumonite actínica, complicações relacionadas a radioterapia, maior recorrência local, impossibilidade do tratamento do mediastino. 4 - Ablação: - Vantagem: maior preservação da função pulmonar; - Desvantagem: maior recorrência local, impossibilidade de tratamento do mediastino. Caso 13 a) Lesão da artéria subclávia esquerda, lesão da veia subclávia esquerda e hemotórax/pneumotórax esquerdo.