UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA JÚLIO DE MESQUITA FILHO Campus de Presidente Prudente. Oséias da Silva Martinuci

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1 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA JÚLIO DE MESQUITA FILHO Campus de Presidente Prudente Oséias da Silva Martinuci A compreensão geográfica dos eventos em saúde no território brasileiro e a análise cartográfica dos equipamentos de imagem-diagnóstico de alta complexidade Presidente Prudente, São Paulo, Brasil dezembro de 2013

2 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA JÚLIO DE MESQUITA FILHO Campus de Presidente Prudente Oséias da Silva Martinuci A compreensão geográfica dos eventos em saúde no território brasileiro e a análise cartográfica dos equipamentos de imagem-diagnóstico de alta complexidade Programa de Pós-Graduação em Geografia Área de concentração: Produção do Espaço Geográfico Grupo de Pesquisa Centro De Estudos e Mapeamento da Exclusão Social para Políticas Públicas CEMESPP Laboratório Laboratório de Biogeografia e Geografia da Saúde Agências de Fomento Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo FAPESP Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico CNPq Orientação Prof. Dr. Raul Borges Guimarães Tese apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Geografia da FCT/UNESP para a obtenção do título de doutor em Geografia Presidente Prudente, São Paulo, Brasil Dezembro de 2013 i

3 FICHA CATALOGRÁFICA M347c Martinuci, Oséias da Silva. A compreensão geográfica dos eventos em saúde no território brasileiro e a análise cartográfica dos equipamentos de imagem-diagnóstico de alta complexidade / Oséias da Silva Martinuci. Presidente Prudente: [s.n.] 2013 xv, 251 f Orientador: Raul Borges Guimarães Tese (Doutorado em Geografia) - Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Ciências e Tecnologia Inclui bibliografia 1. Geografia da Saúde. 2. Território Usado. 3. Serviços de Saúde de Alta Complexidade.4. Cartografia Geográfica. 5. Coremática. 6. Situação Geográfica I. Guimarães, Raul Borges. II. Universidade Estadual Paulista. Faculdade de Ciências e Tecnologia. III. Título. ii

4 iii

5 Dedicatória Aos meus pais pelo que sou e pelo amor a mim dispensado À Drielly, pelo amor e pela vida que compartilhamos iv

6 AGRADECIMENTOS A tese aqui apresentada, certamente, é o resultado de uma trajetória de vida da qual participaram os amigos de dentro e fora da academia, da família e de algumas instituições que foram fundamentais para o desenvolvimento da pesquisa. Cada um, à sua maneira influenciou os resultados que aqui são apresentados. Como não poderia deixar de ser, em primeiro lugar, quero registrar o meu agradecimento à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal do Ensino Superior (CAPES) que financiou os três primeiros meses dessa pesquisa. Também à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), que financiou outros 30 meses, até que eu me tornasse docente da Universidade Estadual de Maringá (UEM). O apoio da FAPESP foi valiosíssimo em função do suporte financeiro (Reserva Técnica) destinado, exclusivamente, à aplicação nas atividades de pesquisa. Sem ela, por exemplo, seria difícil, a realização do trabalho de campo na Região Norte, que se revelou crucial para a conclusão da tese. Do ponto de vista institucional, preciso me lembrar da UNESP (Universidade Estadual Paulista) pelo grande apoio e suporte ao dia-a-dia acadêmico, mesmo nas menores questões. A ótima biblioteca, o acesso aos portais de periódicos científicos, os laboratórios dotados de bons equipamentos e softwares e a disponibilidade dos professores para dialogar com os alunos. No dia-a-dia da universidade, ao longo de muitos anos de estudos na UNESP, fui aprendendo a admirar pessoas que nos ajudam nas pequenas tarefas burocráticas da Universidade e, muitas vezes, têm bastante paciência para informar e apoiar. Dentre os muitos nomes que poderiam ser aqui citados, quero registrar os amigos da Seção de Pós- Graduação: Erynati, Márcia, Ivonete, Cinthia e André, cujas conversas sempre foram agradáveis, úteis e descontraídas, mesmo em dias de trabalho de Coleta CAPES, em pleno 02 de janeiro, as estadias na Seção foram sempre prazerosas. Também não posso esquecer-me de mencionar a Lúcia, secretária do Departamento de Geografia, uma pessoa de espírito leve e de trabalho muito competente. Incluo-a porque, certamente, facilitou muito a minha vida, economizando-me tempo nas buscas pelo orientador. A frase que ela mais ouvia certamente era: Lúcia, cadê o Raul?, e assim começavam nossas conversas. v

7 A todos os funcionários da Unesp que, certamente, facilitaram a minha vida, mesmo nas pequenas coisas, meu registro e sinceros agradecimentos. Agradeço também aos meus amigos que, ao mesmo tempo em que tornaram a vida acadêmica e pessoal mais leve, permitiram-me refletir sobre a minha pesquisa e, também, sobre a vida. Assim, meu muito obrigado pelos anos de convivência à Paula, Igor, Maria Angélica, Rafael Catão, Raquel Arruda, Márcio Catelan, Letícia e Natália. Aos meus amigos Eder dos Santos, Adriano Engler e Uillians Eduardo pela inesquecível vida de república que compartilhamos. A companhia de vocês ajudou a tornar os fins de dia e finais de semana mais agradáveis e a enfrentar com mais serenidade a vida acadêmica. Não esquecerei jamais nossos intensos debates desde os assuntos mais banais aos espinhosos temas da vida política brasileira que renderam algumas brigas e muitas gargalhadas. Meu muito obrigado aos amigos do GADIS e GAsPERR pelo apoio nos momentos de necessidade de apoio infraestrutural e, também, pelos cafés e as conversas que os acompanhavam. À minha amiga de cafés de final de tarde fora da universidade, Mirian Costa, com quem tive muitos diálogos e que fez parte de momentos importantes da minha vida, compartilhando projetos e percepções. Ainda que nem todos tenham sido realizados, fico muito feliz pelo que pôde se tornar possível. Ao professor Antônio Cezar Leal pelo apoio na vida acadêmica, profissional e pessoal, que foi valioso para mim. Meu muito obrigado. Ao professor Everaldo Melazzo agradeço pelas suas inúmeras contribuições ao desenvolvimento dessa pesquisa, pelas conversas de corredor, pelos diálogos sobre o problema da política e pelo trabalho compartilhado no âmbito de grupo de pesquisa CEMESPP. Agradeço também por sua amizade nos momentos de tensão em questões acadêmicas e também pessoais de minha vida em Presidente Prudente. Certamente, tornou meu aprendizado mais rico. Agradeço também ao Professor Raul Borges Guimarães que acompanhou o meu trabalho de pesquisa desde os primeiros anos no curso de graduação em Geografia. As consecutivas conquistas de bolsas de pesquisa que me permitiram prosseguir na vida acadêmica, certamente, deve-se ao Professor Raul. Doutra maneira, seguramente, teria tido vi

8 dificuldades para permanecer na Universidade. Além disso, Raul sempre se mostrou muito aberto às escolhas dos orientandos nos encaminhamentos dos trabalhos, o que certamente ampliou a liberdade dos seus orientandos e gerou a capacidade de criar autonomia. Não poderia deixar de mencionar que Raul foi se revelando, para mim, ao longo dos anos, uma caixinha de surpresas. Em meio à multidão de pensamentos, aos aparentes descaminhos, sua capacidade de realizar os projetos (não estritamente os de pesquisa) e enfrentar novos desafios é surpreendente. Esse professor me ensinou muito e sua destacada serenidade (sem deixar de ser combativo) no enfrentamento da vida acadêmica certamente me deixou algumas lições. Assim, meu muito obrigado Professor Raul. Agradeço também aos meus sogros, Alair Rizzo e Adrina Rizzo, pelas inúmeras acolhidas em Presidente Prudente, uma vez já instalado em Maringá como professor da Universidade Estadual de Maringá (UEM). Agradeço pelas conversas, pelas boas risadas, pelas palavras de ânimo que em meio a um ano muito turbulento, com muitas mudanças e os inúmeros eventos da vida, tornaram a lida um pouco mais leve. Aos colegas do Departamento de Geografia da UEM que foram essenciais na reta final do doutorado. Assim, meus sinceros agradecimentos aos professores Américo Marques, Fernando Santil, Deise Queiroz e Valéria Lima que, cada um a sua maneira, me permitiram a conclusão da presente tese. Obrigado pelo apoio, pela compreensão e pelo incentivo. Não posso me esquecer dos bons momentos na companhia de Jose Martins (Zé) e Elaine Cicero, entre cafés, almoços e churrascos, que tornaram a mudança para Maringá mais fácil e agradável. Minha vida começou bastante agitada e em meio à luta. No ano em que nasci, em 1984, meus pais participavam das manifestações do Movimento dos trabalhadores Sem- Terra (MST) que agitavam o Pontal do Paranapanema. Quando nasci, num acampamento à beira da estrada, sob um teto de lona e sobre o chão batido de terra, minha mãe e meu pai puderam sofrer desde já as precariedades de uma sociedade desigual. Mesmo com todos os dilemas da vida, a escassez, a falta de dignidade e o sonho da cidadania, Valdevina Pereira da Silva (descendentes de índios literalmente laçados, arrastados pela mata e mortos pelos nobres bandeirantes) e Inácio Mário Martinuci (descendentes de imigrantes italianos) souberam, como poucos, ensinar serenidade, humildade, altruísmo e ver mesmo nos momentos de aperto o melhor da vida. Foi com tudo isso que aprendi, ao mesmo tempo, vii

9 dar valor e me ressentir por cada conquista, justamente por ter consciência das estruturas sociais profundamente desiguais de nossa sociedade. Portanto, desejando dias melhores para os meus pais e para o Brasil, não tenho palavras para expressar meu agradecimento e minha admiração por aqueles que sofrem as vicissitudes do mundo e os enfrentem com coragem e bom ânimo. Agradeço constantemente pela vossa vida, pelo ensinamento, pelas experiências da infância e da juventude e pelo amor que me tornaram o que sou hoje. A vida acadêmica costuma ser muito intensa, exige muito dos pesquisadores e também daqueles que mesmo não compartilhando o mesmo meio, sofrem, sorriam e choram juntamente conosco. Nessa condição ninguém costuma sofrer mais que os companheiros e os filhos. Como ainda não tenho filhos, resta à companheira suportar a ausência, a angústia, os lamentos, os sofrimentos, assim como as esperanças que me acompanham. Assim, quero expressar meu profundo agradecimento à minha companheira de todos os momentos, Drielly Carvalho Marassi. Passaram-se mestrado e doutorado e ela foi percebendo, pouco a pouco, a intensidade da vida acadêmica que exige, por momentos, renúncias e isolamento, mas ao mesmo tempo, proporciona momentos sublimes e amizades tão profundas e sinceras. Agradeço por sua compreensão em todos esses momentos, pelo apoio em atividades que adoro fazer como cozinhar e fazer faxina, mas que muitas vezes deixei a seu encargo. Agradeço pelo enfrentamento dos conflitos inerentes à nova vida, nada fácil, diga-se de passagem. Sobretudo, obrigado pela cumplicidade, que nos permite fortalecer nossos laços de amor e compreensão cada dia mais. A tese que hoje é finalizada é o resultado material do investimento de muitas vidas, certamente, e uma boa parte da sua, sei, está aqui. Obrigado por estar sempre comigo e me tornar uma pessoa melhor. Se de alguma forma, esqueci-me de mencionar alguém, e isso é totalmente possível, pelo menor gesto que seja, peço que me perdoem e me cobrem num dos cafés dos muitos que ainda virão... viii

10 SUMÁRIO INDICE DE MAPAS... XI INDICE DE TABELAS... XIII INDICE DE FIGURAS... XIV INDICE DE GRÁFICOS... XV RESUMO... 1 INTRODUÇÃO... 2 CAPÍTULO I DISTRIBUIÇÃO DE EQUIPAMENTOS DE IMAGEM-DIAGNÓSTICO 1.1. Atributos espaciais de equipamentos de alta complexidade: seletividade e desigualdade Cartografia temática de equipamentos de alta complexidade no Brasil CAPÍTULO II OS EQUIPAMENTOS DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA E O USO DO TERRITÓRIO 2.1. Os gastos da saúde pública com alta tecnologia Transição em saúde e impactos no uso de equipamentos de apoio a diagnóstico A saúde entre o mercado, o direito e a cidadania CAPÍTULO III SAÚDE, REDES E DESIGUALDADE: TRATAMENTO CARTOGRÁFICO DAS FORMAS E DOS CONTEÚDOS DO TERRITÓRIO 3.1. Saúde e redes no Brasil Saúde e desigualdade no Brasil ix

11 3.3. A saúde e a ação do Estado no Brasil CAPÍTULO IV SELETIVIDADE ESPACIAL DA TECNOLOGIA MÉDICA E CARTOGRAFIA DO MOVIMENTO 4.1. As grandes empresas de alta tecnologia do setor saúde Situação geográfica como condicionante dos novos eventos em saúde no Brasil Estruturas espaciais, modelização cartográfica e situação geográfica As contradições entre o cidadão e o consumidor em duas cidades da região rarefeita CAPÍTULO V EQUIPAMENTOS MÉDICOS DE ALTA COMPLEXIDADE E SITUAÇÃO GEOGRÁFICA 5.1. A política: entre o consumo e o direito As tensões territoriais: entre a norma e o fato O lugar entre a abundância e a escassez CONCLUSÃO REFERÊNCIAS x

12 INDICE DE MAPAS Mapa 1: Brasil: Aparelhos de Ressonância Magnética Mapa 2: Brasil: Aparelhos de tomografia computadorizada Mapa 3: Cobertura espacial dos equipamentos de RM e TC: raios de 100km e 200km Mapa 4: Cobertura espacial dos equipamentos de tomografia computadorizada e ressonância magnética disponíveis ao SUS a partir de um raio de 200km Mapa 5: Estado e mercado no sistema de saúde Mapa 6: Produtividade média mensal dos exames de tomografia computadorizada: Mapa 7: Produtividade média mensal dos exames de ressonância magnética: Mapa 8: Uso do território e densidades em saúde de alta complexidade Mapa 9: Os gastos da saúde pública com tomografia computadorizada no ano de Mapa 10: Os gastos da saúde pública com tomografia computadorizada no ano de Mapa 11: Exames de tomografia computadorizada por cada 10 mil habitantes em Mapa 12: Exames de ressonância magnética por cada 10 mil habitantes em Mapa 13: Gastos per capita com exames de tomografia computadorizada (média estatística): Mapa 14: Gastos per capita com exames de ressonância magnética (média estatística): Mapa 15: Brasil: Percentual da população com idade acima de 50 anos: Mapa 16: Brasil: Mortalidade por doenças do aparelho circulatório: Mapa 17: Brasil: Mortalidade por doenças do aparelho circulatório: Mapa 18: Variação do coeficiente de mortalidade por doenças do aparelho circulatório ( ) Mapa 19: Variação no coeficiente de mortalidade por neoplasias: Mapa 20: Coeficiente de mortalidade por neoplasias: Mapa 21: Coeficiente de mortalidade por neoplasias: Mapa 22: Brasil: redes de transportes Mapa 23: Velocidade autoridade das rodovias brasileiras (km/h) Mapa 24: Capacidade (veículos/dia) Mapa 25: Brasil: as redes de informação Mapa 26: O sistema elétrico brasileiro Mapa 27: Brasil: Fluxo de passageiros aéreos Mapa 28: Médicos por habitante: Mapa 29: Razão de médicos: Mapa 30: Profissionais de saúde por habitante: Mapa 31: Profissionais de saúde por habitante: Mapa 32: Taxa de mortalidade infantil: Mapa 33: Taxa de óbitos por causas mal definidas: xi

13 Mapa 34: Consultas médias por habitante: Mapa 35: Gasto médio por atendimento ambulatorial Mapa 36: Índice de Gini: Mapa 37: Índice de Gini: Mapa 38: Índice de Gini: Mapa 39: Proporção de pobres: Mapa 40: Proporção de pobres: Mapa 41: Proporção de pobres: Mapa 42: Razão de renda: Mapa 43: Percentual de variação na razão de renda: Mapa 44: Percentual de variação na proporção de pobres: Mapa 45: localização de Araxá e as redes de transporte Mapa 46: Municípios onde se concentram as reservas de nióbio Mapa 47: Brasil: estruturas sócioespaciais Mapa 48: Brasil: estruturas espaciais em saúde Mapa 49: Vilhena: antes da instalação dos equipamentos de ressonância magnética Mapa 50: Vilhena: depois da instalação dos equipamentos de ressonância magnética xii

14 INDICE DE TABELAS Tabela 1: Brasil: Equipamentos de imagem-diagnóstico (Ressonância Magnética e Tomógrafo Computadorizado) de acordo com o tipo de prestador - novembro de Tabela 2: Distribuição dos equipamentos ressonância magnética e tomografia computadorizada (públicos e privados) entre os municípios brasileiros: Tabela 3: Número de tomógrafos computadorizados por 100 mil Habitantes segundo das Grandes Regiões do Brasil: Tabela 4: Número de equipamentos de ressonância magnética por 500 mil habitantes segundo das Grandes Regiões do Brasil: Tabela 5 Distribuição dos equipamentos segundo a tipologia de cidades do IBGE Tabela 6 Cidades e População fora da área de cobertura de cidades onde existem tomografia computadorizada e ressonância magnética: raio de 200 km Tabela 7: Centros urbanos e população fora do raio de 200km de cidades que detêm equipamentos de RMN e TC disponíveis ao SUS Tabela 8: Percentual de Equipamentos de Ressonância Magnética e Tomógrafos Computadorizada disponíveis ao SUS: Tabela 9: Percentual de equipamentos (RM e TC) disponíveis ao SUS segundo as regiões de Milton Santos conforme capitais e cidades do interior: Tabela 10: Os 16 municípios com maior produtividade de exames de Tomografia computadorizada por equipamento disponível ao SUS: Tabela 11: Os 25 municípios com maior produtividade mensal de exames de Ressonância Magnética por equipamento disponível ao SUS: Tabela 12: Produtividade de exames de Ressonância Magnética: cidades que compõem as regiões Rarefeita e de Transição: Tabela 13: Distribuição Percentual das internações (SUS) por grupo de causas e faixas etárias: Tabela 14: Mortalidade proporcional por faixa etária segundo grupo de causas: Tabela 15: Brasil: Percentual da população com idade acima de 50 anos: Tabela 16: Internações (SUS) por 10 mil habitantes por doenças do aparelho circulatório nos anos de levantamentos censitários Tabela 17: Mortes por 10 mil habitantes por doenças do aparelho circulatório Tabela 18: Brasil: Internações (SUS) por Neoplasias por 10 mil habitantes. (Valores dos anos censitários) 74 Tabela 19: Mortalidade por Neoplasias por 10 mil habitantes (valores para os anos censitários) Tabela 20: Neoplasias: óbitos por 10 mil hab. e variação percentual nos estados do Brasil: Tabela 21: Neoplasias: óbitos por 10 mil habitantes e variação percentual segundo as regiões concentras, de transição e rarefeitas: Tabela 22: Regiões do Brasil: Cobertura dos equipamentos de TC e RM para a população com idade de 50 anos ou mais e dependente do SUS (sem cobertura de plano de saúde): Tabela 23. Operações de Marketing no Brasil: 2005, 2008, 2009 e 2010 (em bilhões) Tabela 24 - Categorias Anunciantes (investimento em propaganda em bilhões) xiii

15 INDICE DE FIGURAS Figura 1: Triângulo de Ogdens e Richards Figura 2: Representação dos Coremas proposta por Brunet Figura 3: Concessionária de veículos de Marabá Figura 4: Bancos em Marabá Figura 5: Bancos em Vilhena Figura 6: Estrada de Ferro Carajás Figura 7: Falta de coleta de esgoto Figura 8: Vias não pavimentadas xiv

16 INDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1: Brasil: Evolução da quantidade de equipamentos de RM e TC (públicos e privados) no período dezembro de 2005 a dezembro Gráfico 2: Brasil: quantidade de exames de tomografia e ressonância realizados: Gráfico 3: Brasil: Evolução da quantidade de municípios com equipamentos de RM e TC no período Gráfico 4: Internações por doenças do aparelho circulatório: Gráfico 5: Brasil: Mortalidade por doenças do aparelho circulatório: Gráfico 6: Brasil: Proporção da mortalidade por tipo de causa de morte: 1990 a Gráfico 7: Brasil: Neoplasias: número de internações entre 1990 e Gráfico 8: Brasil: Neoplasias: óbitos por 10 mil habitantes Gráfico 9: Média de médicos para cada mil habitantes por Grande Região Gráfico 10: Marabá: Evolução do número de veículos particulares: Gráfico 11: Vilhena: Evolução no número de veículos particulares: xv

17 Resumo Dentre os direitos, a saúde se apresenta como um dos principais problemas a ser enfrentado pela sociedade brasileira. A transformação do sistema de saúde em um grande mercado, associado ao processo de transição em saúde, tem ampliado os gastos com as sofisticadas tecnologias médicas. Ao mesmo tempo em que prometem uma via mais saudável, respondem pelo surgimento de novas concentrações territoriais e, portanto, novas desigualdades em saúde. Diante da sua importância social, os equipamentos médicos de alta complexidade, revelam-se como uma possibilidade de análise geográfica que nos permite, a partir deles, olhar para o movimento da totalidade socioespacial. Nesta tese, serão analisados os casos dos equipamentos de ressonância magnética e tomografia computadorizada recorrendo a uma análise que parte da escala nacional, através do emprego do tratamento cartográfico, até chegar à problematização das situações geográficas. A interescalaridade, a totalidade, a multidimensionalidade e a multiplicidade de agentes sociais estão colocadas como pressupostos de análise. O território, assim, apresenta-se como um elemento indispensável ao debate dos direitos sociais. Sem ele compromete-se, por um lado, a compreensão da realidade e, por outro, a eficiência, a eficácia e a efetividade das políticas públicas. Palavras chave: Geografia da Saúde Cartografia Geográfica Equipamentos de Imagemdiagnóstico Desigualdade Situação Geográfica RÉSUMÉ Parmi les droits, la santé se présente comme un des principaux problèmes à relever pour la société brésilienne. Le changement du système de santé dans un grand marché, lié au processus de transition en santé a augmenté les dépenses avec des Technologies médicales sophistiquées. En même temps qu`ils promettent une voie plus saine, ils répondent par l apparition de nouvelles concentrations territoriales, et, donc de nouvelles inégalités en santé. Devant leur importance sociale, les équipements médicaux de haute complexité, se montrent comme une possibilité d analyse géographique qui nous permettent, à partir de ceux-ci, regarder un mouvent de totalité sociospatiale. Dans cette thèse seront analysés les cas des équipements de résonance magnétique et tomodensitométrie en faisant recours à une analyse qui part de l échelon national par l emploi du traitement cartographique, jusqu`à arriver à la problématisation des situations géographiques. Les interactions inter-échelle, la totalité, la multidimensionalité des agents sociaux sont mises comme hypothèses d analyse. Le térritoire, de cette forme, se présente comme un élément indispensable pour le débat des droits sociaux. Sans lui, la comprehénsion de la réalité, d un côté, s est compromise, et par un autre côté, l efficacité et l effectivité des politiques publiques. Mot-clés: Géographie de la Santé; Cartographie Géographique; Équipement d Imageries de diagnostic; Inégalité; Situación Géographique. 1

18 INTRODUÇÃO Este trabalho está diante de dois grandes desafios. Primeiro, problematizar questões relacionadas à saúde pública, considerada um direito universal a partir da Constituição de 1988 e que, portanto, deve ser garantida a todos os cidadãos brasileiros. O acesso à saúde é fundamental para a uma vida digna, assim como importantíssimo para o exercício da cidadania. Segundo, procuramos discutir em que medida essa temática permite a reflexão da abordagem geográfica do Brasil na escala nacional. Para isso será considerada a importância da linguagem cartográfica para o aprofundamento da leitura geográfica. A proposta desta tese é explorar questões relacionadas à saúde pública na escala do território brasileiro, a partir de uma perspectiva geográfica e do uso das ferramentas da cartografia temática. Nesse contexto, o presente trabalho pretende contribuir para o debate em torno da Geografia da Saúde, que tem se fortalecido no Brasil na última década. A esse fortalecimento se deve, em parte, o seu caráter transdisciplinar, na medida em que precisa levar em consideração várias dimensões da realidade, discutidas com diferentes áreas do conhecimento. Este trabalho, apesar de nada fácil, está imbuído do entendimento de Milton Santos, quando escreveu em seu livro Por uma Geografia Nova da década de 1970, que o avanço e o progresso de cada área do conhecimento científico em particular, parecem resultar da transgressão de seu campo disciplinar por especialistas de outras disciplinas. Discutir a saúde na escala da nação nos coloca diante de um conjunto significativo de problemáticas que ainda são objeto de intenso debate no âmbito da ciência geográfica. Em particular, a saúde nos permite um acesso importante ao debate das desigualdades sociais e territoriais brasileiras, ainda hoje considerada uma das maiores do mundo, apesar de sensíveis avanços na última década. Os vários estudos realizados por geógrafos apontam que a história, acumulada no espaço, se impõe como forte obstáculo à plena realização dos princípios colocados pelo Sistema Único de Saúde. Dentre esses estudos podemos destacar alguns de maior vulto como o de Evangelina de Oliveira (2005), que estudou os fatores que influenciam na acessibilidade dos serviços médicos de alta complexidade; o de Eliza Almeida (2005) que evidenciou como as opções políticas feitas ao longo do século XX conformaram um território desigualmente estruturado que, hoje, dificulta, sobremaneira, a plena realização dos princípios postos pelo SUS; e o trabalho de Virna David (2011) que destacou como um pequeno número de agentes hegemônicos da economia, atuando através de um sofisticado 2

19 circuito superior na produção de modernos equipamentos médicos, impõe modos de fazer medicina que atingem um amplo conjunto de agentes ligados ao sistema de saúde, desde as políticas nacionais até as decisões técnicas em âmbito ambulatorial. Esses agentes, em função de seus interesses, usam seletivamente o território, comandando o fazer médico, com a instituição de normas que se impõem aos lugares a partir de uma lógica distante, frequentemente de fora do país. Nesse contexto, o Estado desponta como um importante agente na produção do espaço e como o único capaz de se contrapor à força e à lógica do mercado que, ao transformar a saúde em mercadoria, resiste à superação das fortes desigualdades territoriais, dado o seu interesse seletivo por certos pontos desse país. Ao contrário das perspectivas que apontam para o esvaziamento das funções do Estado, ao lado do esmaecimento das suas fronteiras (HAESBAERT, 2006), a postura aqui adotada é a de que o Estado continua sendo um importante agente regulador da vida em sociedade, apesar de frequentemente estar confundido com os interesses do mercado. Almeida (2005) trata com bastante propriedade como o Estado, principalmente durante a Ditadura Militar, tornou o sistema de saúde muito dependente dos serviços privados que, em função de uma dinâmica que é própria ao mercado, levou a instauração de grandes desigualdades no acesso aos serviços médicos entre diferentes grupos sociais e entre as diferentes regiões. Apesar disso, além do mercado, o Estado continua a ser o único agente capaz de se impor sobre a totalidade dessa complexa formação socioespacial chamada Brasil. Visto como uma condensação das lutas de classes (POULANTZAS, 1985), o Estado atua de forma contraditória e complexa, pois da mesma maneira que pode agir no sentido da promoção de igualdade e de direitos, pode levar ao acirramento das desigualdades e da exclusão social. Assim, seu comportamento é complexo e não homogêneo. Ao contrário das grandes empresas, ele pode ser controlado, ou, no mínimo, demandado, por cidadãos ativos dentro dos espaços institucionais de participação e também fora deles. São as opções políticas feitas ou consentidas pelo Estado que levam ao acúmulo desigual do tempo histórico no espaço que, por sua vez, facilita ou dificulta as ações futuras. Nesse sentido, o espaço geográfico como sinônimo de território usado é, 3

20 sobretudo, resultado das opções políticas, seja dos agentes hegemônicos, da economia ou da política, seja dos homens comuns e dos cidadãos no seu lugar. Neste trabalho, a conceito de território usado possui uma importante centralidade. Esse conceito foi, inicialmente, cunhado por Milton Santos e, mais recentemente, tem recebido atenção nos trabalhos de Maria Laura Silveira (2008). Para Santos (1994) não é o território em si que importa, mas sim o território usado. De acordo com Silveira (2008), não é possível explicar o território sem seu uso, não é possível explicar o território usado sem projeto. Sinônimo de espaço geográfico, o território usado pode ser compreendido como um conjunto indissociável, solidário e também contraditório de sistemas de objeto e sistema de ações (SANTOS, 2008f). Ele é o espaço de todos os homens, de todas as existências, não somente do Estado e dos agentes econômicos hegemônicos e, por isso, é também sinônimo de espaço banal. Ele é dinâmico, é o palco onde a vida se dá, por isso precisa ser constantemente revisto. Ele inclui materialidade e ação. Sua configuração se dá pela unidade dialética entre ações e formas passadas, presentes e os projetos para o futuro. Por isso é território não apenas está feito, mas, fazendo-se a cada dia. Nesse sentido, o termo mais preciso para território usado seria território em sendo usado. Milton Santos (2010) observou em vários momentos, que o território usado pode ser encarado de duas formas: como recurso ou como abrigo. Para agentes hegemônicos, para as grandes empresas, o território é recurso, usado como base da realização de interesses privados e de lucros. Para os agentes hegemonizados, para os cidadãos ele é abrigo, através do qual ele pode criar a recriar constantemente as suas formas de existência e sobrevivência. Nesses termos, o conceito de território usado é uma estratégia através da qual podemos compreender a totalidade da existência social e a complexidade dos eventos geográficos. Nos dias atuais, em particular, é fundamental tratar o território usado a partir da articulação entre horizontalidade, ou a constituição orgânica dos lugares, e as verticalidades, constituintes que são das solidariedades organizacionais. Num mundo cada vez mais conectado por redes e transporte e informação, as interdependências entre os lugares e o mundo se tornam cada vez mais estreitas, desembocando, portanto, no debate das escalas. Nesse sentido, temos aqui o problema escalar que, para os estudos geográficos atuais, é fundamental. Ainda que a escala cartográfica seja uma dimensão técnica importante a considerar nesse debate, propomos uma reflexão mais radical: é preciso refletir acerca da produção social da escala. Milton Santos chamou a atenção para duas 4

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