debatesano 1. Nº5. Set/Out de 2009

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1 debatesano 1. Nº5. Set/Out de 2009 Publicação destinada exclusivamente a médicos associados da ABP PSIQUIATRIA HOJE Simpósio Comentarista da atividade que debateu o tema central do evento escreve sobre apresentações feitas no Simpósio do Presidente Vanguarda Especial traz entrevista, artigos e comentários sobre atividades realizadas no XXVII Congresso Brasileiro de Psiquiatria debate hoje 1

2 2 debate hoje debates PSIQUIATRIA HOJE

3 Editorial Opinião Debates Esta edição do Psiquiatria Hoje - Debates celebra o XXVII Congresso Brasileiro de Psiquiatria, ocorrido na primeira semana de novembro em São Paulo. Com o provocativo tema oficial A Psiquiatria na Vanguarda do Progresso Médico, com mais de 5800 inscritos e com a presença de conferencistas consagrados nacionais e internacionais, o maior congresso nacional de psiquiatria da América Latina e o segundo maior congresso nacional do mundo reafirmou sua pujança com sua excelente organização. Rogério Wolf Aguiar Editor Como todo congresso deste porte, tem seu foco no oferecimento de um grande cenário para que pesquisadores, clínicos, médicos em formação especializada, veteranos e juniores, prestadores de serviço públicos e privados, psicoterapeutas, peritos, gestores em saúde mental, líderes da área de saúde mental, médicos e outros profissionais da saúde mental, a indústria farmacêutica, profissionais das várias regiões do país, da América Latina e dos países de língua portuguesa exponham seus trabalhos, opiniões, contribuições e ali realizem seus debates, às vezes inflamados. Cada edição deste congresso tem um tema central, representado no Simpósio do Presidente e em várias atividades. Mas sua grade científica não se restringe ao tema oficial. É o grande momento em que todos têm oportunidade de apresentar ou assistir os trabalhos que estão sendo produzidos no país e fora dele. O Congresso também acontece fora das salas de apresentação de trabalhos, em reuniões associativas, acordos de trabalho, reencontro de colegas e atividades sociais. Antes do início do congresso propriamente dito, a Assembléia Geral da ABP funciona como uma verdadeira abertura político-associativa do que vai ocorrer. A apresentação do relatório da diretoria sempre impressiona. A ABP contemporânea tem tantas atividades diversificadas em tantas áreas diversas permanentemente, tantos ramos diferentes, que necessita uma eficiência administrativa e de planejamento que não é fácil manter. Também é na Assembléia que aparecem os debates político-associativos internos da ABP. Artigos publicados nesta edição do Psiquiatria Hoje - Debates refletem um pouco do que ocorreu durante o Congresso. Também procuramos dar alguma visibilidade às atividades dos departamentos da ABP e aos trabalhos premiados. Desta maneira, a editoria complementa a vocação do congresso nacional: oferecer mais um cenário para que todos participem, de uma ou de outra maneira, das atividades científicoassociativas da ABP. debate hoje 3

4 Av. Presidente Wilson, 164 / 9º andar CEP: Cidade: Rio de Janeiro - RJ Telefax:(21) Site: Diretoria Executiva: Presidente João Alberto Carvalho Vice-presidente Luiz Alberto Hetem 1º Secretário Paulo Roberto Zimmermann 2ª Secretária Rosa Garcia 1º Tesoureiro João Carlos Dias 2º Tesoureiro Hélio Lauar Editores Rogério Wolf Aguiar e Miguel Abib Adad Conselho Editorial João Romildo Bueno William Azevedo Dunningham Produção Editorial Assessora Comunicação Jornalista responsável Carolina Fagnani Redação Danilo Maeda Projeto gráfico: Angel Fragallo Editoração: Renato Dalecio Jr Impressão Gráfica Ponto Final Tiragem: exemplares Publicidade Kátia Silene A. Silva Telefone: Fax: Endereço para correspondência: Rua Pedro de Toledo, 967 / casa 01 Vila Clementino São Paulo/SP CEP Os artigos assinados não refletem necessariamente a opinião da revista

5 índice Ano 1. Nº5. Setembro/Outubro de 2009 Konda Produções Fotográficas Entrevista Sergio Baxter Andreoli Coordenador do Centro de Estudos Paulista de Psiquiatria comenta atividades da federada e destaques do CBP. pág.06 Comentário [Presidente] Marco Antonio Brasil Ex-presidente da ABP analisa apresentações feitas no Simpósio do Presidente. pág.11 Artigo [Conferência] Jair Mari Pesquisador brasileiro apresenta conceitos defendidos por David Goldberg. pág.18 Capa [debate!] Vanguarda PáG.11 No mês de novembro, a maior cidade do País recebeu o maior evento da psiquiatria na América Latina. Em quatro dias de congresso, mais de 5800 pessoas aprenderam e participaram de discussões sobre ciência, prática clínica e políticas de assistência em saúde mental. Para aproveitar a qualidade obtida no XXVII Congresso Brasileiro de Psiquiatria, a revista Psiquiatria Hoje Debates convidou personagens ligados aos principais temas do evento para debater e comentar essas atividades. Departamentos [Simpósio] Hilda Morana Ética e Psiquiatria Legal teve participação de juiz especialista em Direito Penal. pág.21 Ana Oda História da Psiquiatria realizou simpósio com dois conferencistas. pág.25 Prática [Casos Clínicos] Maurício Daker e Francisco Lotufo Coordenadores analisam qualidade da sessão de casos clínicos. pág.27 Pôsteres [Perspectivas] Jerson Laks Artigo apresenta situação atual e possibilidades para o futuro da sessão. pág.30 Prêmios [Ciência] Pesquisadores premiados no XXVII CBP comentam seus trabalhos. pág.32 debate hoje 5

6 Entrevista Sergio Baxter Andreoli Ensino, assistência e pesquisa Nesta entrevista para a revista Psiquiatria Hoje Debates, o presidente do Centro de Estudos Paulista de Psiquiatria, uma das federadas que co-organizou o XXVII CBP, fala sobre projetos do grupo que atua dentro da Universidade Federal de São Paulo e comenta os temas de destaque no Congresso Brasileiro de Psiquiatria que aconteceu de 4 a 7 de novembro, em São Paulo. Confira! Como começou sua história no Centro de Estudos Paulista de Psiquiatria? Bom, eu sou professor do Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo e o Centro de Estudos tem como sócios os membros desse departamento. Então foi assim que eu comecei. Dentro do Centro de Estudos já fui editor da revista, que é o boletim de psiquiatria, fui presidente em outro mandato e atualmente eu dirijo o núcleo de estatística e metodologia aplicada. Quais são as principais áreas de atuação do Centro de Estudos? Ensino, pesquisa e assistência. Na parte de ensino, temos diversos cursos de especialização e aperfeiçoamento, em áreas como álcool e drogas, psiquiatria hospitalar, terapia familiar e esquizofrenia. Em pesquisa, há uma série de trabalhos nas áreas de epidemiologia psiquiátrica, assistência ao paciente psicótico de primeiro surto, políticas públicas, álcool e drogas e avaliação de serviços. Na parte de assistência, temos projetos de atendimento a menores de rua, usuários de drogas, vítimas de violência, portadores de esquizofrenia, pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo e ansiedade, além do atendimento em Centro de Atenção Psicossocial. Onde são realizados os atendimentos? Parte do trabalho assistencial é feito em alguns locais do próprio Centro de Estudos e outros têm parceria com a Escola Paulista de Medicina, aqui da Unifesp. Os nossos programas não ficam apenas na região da universidade. Eles atingem a cidade toda, não são apenas regionalizados. O atendimento a menores de rua, por exemplo, acontece também no centro da cidade, na Praça da Sé. Como funciona esse trabalho com os menores de rua? Basicamente é oferecido apoio psicológico e psiquiátrico, com desenvolvimento de alguns ateliês de terapia ocupacional, orientação de assistência social para alguns projetos de geração de renda. 6 debate hoje

7 Konda Produções Fotográficas Eles recebem atendimento médico ambulatorial e tem todo um programa de atividades, com outras ações voltadas para reinserção do jovem que não são focadas apenas nas questões de saúde. Não adiantaria diagnosticar e tratar a parte médica sem cuidar desse aspecto social, pois o problema acabaria voltando. Os transtornos mentais aparecem com maior frequência entre os menores de rua do que entre jovens da mesma faixa etária que não estão expostos a essa situação? Não há estudos sobre isso, mas o problema para esses menores, principalmente no centro da cidade, e não só entre moradores de rua, é basicamente o consumo de drogas. Vários usuários, de todo o tipo de substância, inclusive o crack. Mudando o assunto, de que forma o XXVII CBP pode contribuir para o crescimento institucional do Centro de Estudos Paulista de Psiquiatria? Há vários níveis. O evento dá uma visibilidade maior, no sentido de o associado da ABP conhecer melhor a federada, saber quem são as pessoas e o que elas fazem. Há também a questão dos recursos, pois parte da renda do Congresso é revertida para a federada. Isso é importante porque nem sempre há condições de arrecadar recursos e o evento traz um aporte para que a instituição continue desenvolvendo suas atividades. Acho que o Congresso dá uma oportunidade para a entidade se inserir melhor no quadro federativo da Associação Brasileira de Psiquiatria. É uma possibilidade de participar mais ativamente da Associação como um todo. Nesse período de montagem do Congresso, a federada entra em um contato grande com a associação e é importante ter essa experiência. Em sua opinião, quais foram os destaques do evento? O que chamou bastante atenção no Congresso, além do número de participantes, foi uma internacionalização do evento. Isso já vem acontecendo a algum tempo, mas nesse Congresso recebemos pessoas muito importantes no âmbito internacional. Pessoas de renome, que estão à frente de importantes estudos e decisões internacionais de interesse da psiquiatria, como por exemplo o professor Sir David Goldberg, que está desenvolvendo uma nova classificação diagnóstica e nos apresentou essas propostas em primeira mão. O Congresso não só discute questões da psiquiatria brasileira, debate hoje 7

8 Entrevista Sergio Baxter Andreoli mas da especialidade no mundo. Isso foi uma marca importante do evento. Não que em outros não tenha aparecido, mas este teve um peso bastante grande, até pelas personalidades que vieram. Tirando a questão de trânsito que é inerente à cidade, também escutei elogios sobre a organização. Embora tenha tido bastante gente circulando pelo Congresso, ele transcorreu de forma bem organizada e as sessões ocorreram no horário previsto. Durante o Congresso, o senhor apresentou uma nova pesquisa sobre violência e saúde mental. Quais foram os principais resultados? Essa foi uma pesquisa que envolveu várias pessoas aqui da federada, como os professores Jair Mari, Rodrigo Bressan e Marcelo Feijó, o pessoal da Universidade Federal do Rio de Janeiro, sob coordenação do professor Ivan Figueira e a Fiocruz, que tinha o Evandro Coutinho à frente. Foi um estudo grande, financiado pelo CNPq, dentro de um edital que teve o nome de Instituto do Milênio no qual nossa proposta foi estudar essa questão da violência e transtorno mental na população e também analisando fatores de risco e proteção para o desenvolvimento do transtorno de stress pós-traumático, que é um dos transtornos decorrentes de traumas sofridos pela violência. Fizemos um levantamento no Rio de Janeiro, com 1200 pessoas, e outro em São Paulo, que envolveu em torno de 2500 entrevistados. Avaliamos tanto a prevalência de violência quanto de transtornos mentais. O que encontramos foi que o Rio de Janeiro apresentou uma violência para o último ano em torno de 22% e São Paulo em torno de 9%. Os índices dos que desenvolveram transtorno foram de 4% em São Paulo e 3% no Rio de Janeiro, uma diferença que está dentro da margem de erro. Vimos que, no último ano, em torno de 20% das pessoas de São Paulo sofreram algum tipo de trauma, incluindo tanto violência intencional quanto qualquer evento traumático, como acidentes. No Rio de Janeiro, esse índice foi de 36%. Como mostram os índices, nem todo mundo que sofre violência desenvolve transtorno. O que chamou atenção na pesquisa é que não houve diferença em termos de transtorno mental nas duas cidades, embora os eventos traumáticos sejam bem maiores no Rio de Janeiro do que em São Paulo. Isso levanta uma série de hipóteses, que é justamente o motivo do estudo e que estamos aprofundando para entender a questão dos mecanismos de proteção. No Rio de Janeiro, as pessoas provavelmente usam algum tipo de mecanismo de defesa ou têm algum tipo de reação à violência que acaba protegendo, quando esperaríamos que haveria mais pessoas com transtorno. Um outro achado interessante do estudo foi uma associação forte do alcoolismo com essa violência intencional. Foi algo importante que mostrou a relação do uso abusivo de álcool em pessoas que sofreram violência. A explicação disso o estudo não pode precisar, mas provavelmente as pessoas que já têm o transtorno acabam se expondo mais à violência e também pessoas que sofrem violência acabam desenvolvendo o transtorno. Acho que as duas coisas estão relacionadas. Essa diferença na forma como cariocas e paulistas encaram os eventos traumáticos pode ser explicada pela capacidade de resiliência ou por questões culturais? Temos essa linha de trabalhar a questão da resiliência, que são os processos que fazem a pessoa vivenciar os traumas de forma a não se transformar em um transtorno e também toda uma série de fatores de proteção que estão envolvidos nesse processo todo. Uma das hipóteses que levantamos foi essa questão da banalização da violência. Como a população fica mais exposta, acabaria se acostumando a essa violência de forma que essa violência não representa um trauma suficientemente intenso para desenvolver um transtorno. É uma hipótese que também é possível investigarmos à partir de agora. 8 debate hoje

9 Especial XXVII CBP Psiquiatria na Vanguarda Marco Antonio Alves Brasil Simpósio do Por Marco Antonio Alves Brasil Prof. Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ. Chefe do Serviço de Psiquiatria e Psicologia Médica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - UFRJ. Ex. Presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria Presidente Comentários sobre as apresentações dos Profs. Eurípedes Miguel Constantino, Mário Maj e Sir David Goldberg Inicialmente, quero agradecer o honroso convite feito pelo Presidente João Alberto de Carvalho para atuar como debatedor deste simpósio. Diante de tão brilhantes exposições, farei apenas algumas considerações sobre os temas apresentados pelos insignes professores que tivemos o privilégio de ouvir. Estamos diante de professores que representam o que há de melhor na psiquiatria mundial atual. Pode parecer-nos que os professores abordaram temas diversos, mas há, a meu ver, um denominador comum entre eles a importância da prevenção e o compromisso social, que devem estar presentes no exercício de nossa profissão. Vivemos hoje uma medicina muito mais voltada para a cura do que para a prevenção. Gastam-se milhões em novas tecnologias, em novos medicamentos, em detrimento de investimentos na prevenção das doenças. debate hoje 11

10 Especial XXVII CBP Psiquiatria na Vanguarda Em artigo publicado na semana passada no New England Journal of Medicine, entitulado Which Medicine, Which America?, Michel Fine, prof. de Medicina Interna no estado norteamericano de Rhode Island e diretor de uma rede assistencial que presta cuidados primários acessíveis para pessoas sem seguro, assim disse: Subjacente ao debate sobre a reforma da assistência em saúde em andamento nos Estados Unidos da América há duas visões de medicina competindo. De acordo com uma visão, a medicina tem como objetivo cuidar de pessoas em suas comunidades e prover um cuidado de saúde adequado e possível que contrabalance os efeitos que as iniqüidades de oportunidades e ganhos têm sobre a saúde da população. De acordo com a outra visão, a medicina é uma coleção de tecnologias que proporciona uma vida mais longa e de maior qualidade para aqueles que têm condições de serem beneficiados por ela. Se nós optarmos por esta medicina tecnológica, a qual é a direção que um mercado sem regulação está nos levando, nós estaremos diante de uma assistência em saúde que foca a saúde do indivíduo. Um mundo no qual nós somos consumidores e provedores, com longa expectativa de vida para alguns - e, com toda probabilidade, uma persistente e crescente divisão entre ricos e pobres, assim como os serviços médicos enriquecendo os acionistas de corporações à custa do dinheiro da população, como vem ocorrendo nos últimos 20 anos. Se nós escolhermos uma medicina comunitária, nós estaremos escolhendo a visão de comunidade - grupos locais vivendo interdependentemente - que está fora da realidade demográfica dos EUA, onde 80% dos americanos vivem em áreas metropolitanas e a interdependência da economia local vem sendo eclipsada por um mercado global sustentado por novas tecnologias. Nessa discussão está em jogo não só o sistema de saúde, mas também o futuro da medicina e da própria nação. 1 Vivemos também uma concentração da nossa população em áreas metropolitanas como nos EUA, com o forte agravante que da população brasileira vive em áreas metropolitanas, particularmente nos estados de São Paulo e Rio de Janeiro. Dentro de um a dois anos, segundo previsão da ONU, São Paulo será a terceira cidade mais populosa do mundo, ultrapassando a Cidade do México e ficando apenas atrás de Tóquio e MumbaiHá, portanto, um enorme contingente de pessoas que vivem nas periferias e nos morros dessas cidades, sem perspectiva de trabalho, condenadas ao desemprego ou ao subemprego, a uma educação e uma assistência médica precárias. 2 É importante que devolvamos a essa população a esperança de que seus filhos terão um futuro melhor. Lembrando Shakespeare em Mesure for Mesure ato 3 cena 1: The miserable hath no other medicine but only hope 3 Sem negar a importância das diferenças que constituem a personalidade de cada um, devemos reconhecer que ninguém pode ser completamente entendido, sem que se leve em conta o ambiente no qual vive, seus valores sociais e culturais. 12 debate hoje

11 Marco Antonio Alves Brasil As questões relacionadas à saúde mental passam por questões centrais de paz, segurança, proteção ao ambiente e direitos humanos, bem como pelo desenvolvimento de estruturas nacionais e internacionais efetivas que controlem o colapso social e os conflitos internacionais. Não há progresso na saúde sem transformações sociais. Toda resposta aos problemas de saúde da população concebida unicamente em termos de assistência médica ultrapassa as possibilidades econômicas do país e está fadada ao fracasso. Só haverá um real progresso em saúde mental se ele for acompanhado de justiça social, de condição de vida digna para nossa população, de iguais oportunidades de educação e trabalho, e de direitos e deveres iguais para todos. O prof. Eurípedes, que representa aqui o que há de melhor na pesquisa psiquiátrica nacional, sempre se destacou em tudo aquilo que fez em psiquiatria. Foi um destacado lider da psiquiatria de hospital geral, trabalhando como interconsultor, onde foi admirado e respeitado. Voltando-se para a área de pesquisa sobre o Espectro Obsessivo-Compulsivo está atualmente entre os dez autores no mundo com mais publicações sobre o tema nos últimos cinco anos. Ao apresentar o trabalho desenvolvido por David Olds, ele mostra sua sensibilidade, a sua preocupação com a prevenção e as questões sócio-ambientais envolvidas na gênese das doenças mentais. Ele nos mostra que é possível ter uma atuação em uma medicina de ponta e, ao mesmo tempo, uma preocupação comunitária e social. As abordagens terapêuticas atuais dos transtornos mentais crônicos produzem, na maioria das vezes, remissão parcial dos sintomas, mas não a recuperação total. Assim, precisamos buscar novas abordagens em psiquiatria que possam trazer remissão total ou cura. A Psiquiatria do Desenvolvimento é uma delas, pois busca investigar novas intervenções antes da doença se manifestar que possam prevenir o seu aparecimento. David Olds, professor de pediatria, psiquiatria e medicina preventiva da Universidade do Colorado, desenvolveu um programa nos Estados Unidos - the Nurse Family Partnership - há mais de 25 anos, que vem sendo reproduzido em vários países: Reino Unido, Colômbia, Austrália, Canada, Alemanha, Holanda, Israel, Rússia e Espanha. 4 Esse programa, utilizando metodologia correta, faz o acompanhamento de adolescentes solteiras pobres e grávidas pela primeira vez e as acompanham até que seus filhos façam dois anos, procurando cuidar das suas necessidades bem como desenvolver suas habilidades como mãe. 4 Entre os resultados desse programa destacam-se: melhoria na saúde pré-natal; menor número de gravidezes subseqüentes; maior intervalo entre cada gravidez; menor debate hoje 13

12 Especial XXVII CBP Psiquiatria na Vanguarda necessidade de ajuda financeira do governo para estas mães e aumento de mães empregadas; diminuição de lesões decorrente de abuso nas crianças e melhora no seu rendimento escolar; menor número de ocorrências criminais tanto para mães como para seus filhos..ele mostrou-se custo-efetivo, ou seja, avaliações independentes revelaram que ele retorna $2.88 dólares em benefício para cada $1.00 dólar gasto. Esta economia vem, por exemplo, a partir de diminuição de atividade criminal, diminuição no uso de drogas, maior emprego, maior receita em impostos e menos custos em programas para crianças sem lar. Um aspecto importante a ressaltar é que esses resultados estão fundamentados em evidências científicas. David Olds é bem conhecido no mundo científico pela sua escrupulosa devoção aos dados. 4 Um estudo da RAND Corporation, Early Childhood Interventions: Proven Results, Future Promise, publicado em 2006, identificou o programa Nurse-Family Partenership como um programa que tem um bom retorno para a sociedade, com os benefícios superando os custos. 4 O Prof. Mario Maj mostrou-nos o quanto as doenças físicas são pouco diagnosticadas e tratadas em pacientes esquizofrênicos. Entre os fatores apontados que contribuem para isso estão a baixa motivação dos pacientes e seus familiares para a procura de cuidados médicos, o isolamento dos serviços psiquiátricos dos outros recursos médicos, a tendência dos psiquiatras a subestimar os problemas de saúde de seus pacientes e, provavelmente como fator mais importante, o estigma existente em torno da esquizofrenia. Alerta para o fato de que na falta de estratégias de intervenção e prevenção, as pessoas com esquizofrenia e seus familiares sofrem com a doença mental e as doenças físicas concomitantes, as quais podem exacerbar as manifestações psicopatológicas e comprometer a capacidade do indivíduo de adesão ao tratamento. Quero chamar a atenção para a importância do médico psiquiatra na equipe de saúde mental, lembrando de que não há saúde mental sem psiquiatria. Ao médico cabem responsabilidades que são específicas e intransferíveis no cuidado dos doentes mentais. Ele não deve, não pode, renunciar ao seu papel central de coordenação e liderança dentro da equipe de saúde mental. Por motivos históricos e de qualificação esse papel é seu. Mas quando falo de qualificação, refiro-me ao psiquiatra com formação sólida em medicina geral, que valorize não apenas os aspectos biológicos mas também os psicológicos e sócio-culturais de seus pacientes. Que valorize o diagnóstico, processo fundamental na clínica, na pesquisa e na doutrina psiquiátricas na afirmação do Prof. Leme Lopes5. Que saiba utilizar de maneira criteriosa os recursos biológicos, mas também os psicoterápicos. Que saiba trabalhar em equipe, respeitando, valorizando a prática e o saber de todos os outros profissionais de saúde clínicos gerais, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais - e de todos aqueles - familiares, líderes comunitários, religiosos etc. - que, dentro de suas capacidades e limitações, possam contribuir para abolir ou atenuar o sofrimento dos pacientes. 14 debate hoje

13 Marco Antonio Alves Brasil Outro aspecto apontado pelo Prof. Mario Maj para a pouca atenção aos problemas clínicos, doenças físicas, do paciente esquizofrênico é o isolamento dos serviços psiquiátricos dos outros recursos de saúde. Esse isolamento priva o doente mental de uma melhor e mais aparelhada assistência em saúde geral e, ao mesmo tempo, o estigmatiza. Sabemos o quanto é diferente a relação da comunidade com o hospital geral e o hospital psiquiátrico. O doente psiquiátrico deve ser tratado no mesmo espaço, com adequação a sua singularidade, onde todos os outros pacientes são tratados, fazendo dele o que Hoffman denomina paciente de direito comum. Sobre a apresentação de Sir David Goldberg, gostaria inicialmente de mencionar o que o Prof. Michel Shepherd disse em entrevista a Greg Wilkinson em 1991, ao ser perguntado como ele dividiria sua carreira profissional: The time-honoured method is to sub-divide a professional career into four phases: learning, doing, directing and advising, to which I would add reflecting as a fifth category 6. Creio que Sir David está na plenitude dessa quinta categoria. Por justa razão, ele acaba de receber o prêmio do Royal College of Psychiatrists Lifetime Achievement de Esse prêmio foi-lhe concedido pela sua dedicação ao longo de sua carreira a aliviar sofrimentos e por sua liderança no desenvolvimento da pesquisa e de serviços médicos. Sir David teve uma grande influência sobre a minha formação profissional e certamente sobre a de muitos outros psiquiatras brasileiros. Muitos de seus livros são referências importantes entre nós. Para citar apenas um The Maudsley handbook of practical psychiatry, o famoso Orange Book já em sua quinta edição. E ainda temos muito que a aprender com ele. Uma de suas observações que mais me marcaram foi a seguinte, que frequentemente repito para meus alunos: Ao invés de uma miríade de subdivisões dos transtornos mentais menores encontrados nas classificações CID e DSM... Nós afirmamos que há somente um número limitado de maneiras que o ser humano responde ao estresse psicológico, e que são definidas por duas dimensões subjacentes de sintomatologia: sintomas ansiosos por um lado e os sintomas depressivos por outro. Estas duas dimensões estão relacionadas entre si e a combinação destes dois grupos é mais comum do que cada grupo em separado. 7 Sir David tem enfatizado que a maioria dos pacientes com transtornos mentais não é vista pelos serviços de saúde mental, mas sim em serviços médicos gerais, onde os profissionais que ali atuam recebem pouco treinamento formal para lidar com esses pacientes. 8 debate hoje 15

14 Especial XXVII CBP Psiquiatria na Vanguarda Se por um lado, há uma ampla evidência de que morbidade psiquiátrica é comum na atenção primária, há também um número ainda maior de pacientes nesse contexto que não têm problemas psicológicos maiores, mas que apresentam dificuldades de lidar com a doença física ou estão estressados por problemas sociais; os quais podem ser beneficiados por uma intervenção psicológica ou social. Isso implica em uma demanda muito acima da capacidade de atendimento de qualquer ambulatório de saúde mental. Na realidade, poucos psiquiatras e generalistas entre nós, estão preparados ou com tempo suficiente para lidar com esses pacientes. Em um romance do final do século XIX de Wilkie Collins, chamado The woman in white a personagem, Marion Halcombe, comenta sobre o caso crônico de nervos do sr. Fairlie: I don t know what is the matter with him, and the doctors don t know what is the matter with him, and he doesn t know himself what is the matter with him. We all say it s on the nerves, and we none of us know what we mean when we say it. 9 Curiosamente, em 2004, Pauline Lee, Professora de Cultura e Religião Chinesas na Universidade de Washington fez o seguinte relato: I d had a miscarriage which caused me to have a breakdown. I didn t know it was a breakdown but I went to my doctor and explained how I felt. He said there was nothing he could do for me, he had all these patients to see and perhaps the nurse could get me a cup of tea 10 Mas gostaria para concluir, como um alento para todos nós e sobretudo para os mais jovens, citar Sir David Goldberg que perguntado em entrevista por Peter Tyrer se ele pensa que os jovens continuarão a querer trabalhar em psiquiatria, ele assim respondeu: Sim, eles definitivamente continuarão. Os avanços em neuropsiquiatria são extremamente excitantes e o cérebro é muito mais complexo do que o coração que é basicamente apenas uma bomba. Nós podemos, hoje, fazer mais pelos pacientes como nunca pudemos antes, e há tratamentos para condições que eram virtualmente intratáveis quando eu iniciei. Nós temos um futuro assegurado porque nosso trabalho é intrinsecamente tanto um desafio quanto muito recompensador. 11 Sr. Presidente, João Alberto de Carvalho quero agradecer-lhe mais uma vez a seu tão distinto convite. Prof. Eurípides, Prof. Mario Maj, Sir David Goldberg, para mim foi um enorme privilégio ter tido esta oportunidade de comentar suas brilhantes apresentações. A todos muito obrigado pela vossa atenção. 16 debate hoje

15 Marco Antonio Alves Brasil Referências bibliográficas 1. Fine, M. Which Medicine, Which America. NEJM Volume 361(20):e106 November 12, Venturoli T. O mundo superlotado. Congestionamentos monstruosos são um dos sinais do crescimento desordenado das cidades. Novembro de Shakespeare, W. The illustrated Straford Shakespeare. London, Chancellor, Act III. Scene I. p The Story of David Olds and the Nurse Home Visiting Program - product.jsp?id= Leme Lopes, J. Diagnóstico em Psiquiatria. Rio de Janeiro, Cultura Médica, Shepherd, M. Interviewed by Greg Wilkinson (1991). In: Talking about Psychiatry. Wilkinson, G. (ed.) London. Gaskell, Goldberg, D & Huxley, P. Common Mental disorders - a Biosocial Model. London, Routledge, Editorial Looking back over my professional life. Acta Psychiatr Scand 2009:119: Collins, W. The Woman in White. (1868) London, Penguin, p Lee, P. Access to good primary care in mental health (Pauline Lee, interviewed in Mental Health Media s Open up video In conversation with Peter Tyrer. Treading the skies: David Goldberg. Psychiatric Bulletin (2001), 25: debate hoje 17

16 Especial XXVII CBP Conferência Jair Mari Professor Titular do Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo. Ph.d. pelo Instituto de Psiquiatria da Universidade de Londres. Professor Honorário do Health and Service Population Research, do Instituto de Psiquiatria, King s College, Londres. É possível termos uma Classificação mais útil? As ideias do Sir David Goldberg para uma nova classificação dos Transtornos Mentais Nós conhecemos o Prof. David Goldberg, quando recém chegamos à Inglaterra para fazer doutorado no General Practice Research Unit, do Instituto de Psiquiatria da Universidade de Londres, sob a orientação do Prof. Michael Shepherd. O Prof. Shepherd havia realizado vários estudos na clínica geral, demonstrando a importância da presença dos transtornos mentais na práticca clínica do médico de família inglês. Coube ao Prof. Goldberg desenvolver instrumentos que pudessem quantificar este fenômeno. O seu doutorado versou sobre o desenvolvimento do General Health Questionnaire, que é um dos instrumentos mais utilizados em epidemiologia psiquiátrica. Tornou-se um dos psiquiatras de maior influência no Reino Unido e no exterior. Foi reitor do Instituto de Psiquiatria, e tem o seu nome no prédio que abriga o departamento que colaboramos o Health and Service Population Research. 18 debate hoje

17 Jair Mari O laboratório Elli Lilly, através de seu diretor médico no Reino Unido, o Prof. Maurício Lima, aceitou financiar a participação do Sir Goldberg no Congresso Brasileiro de Psiquiatria. No simpósio da indústria ele falou sobre Depressão entre os pacientes com doenças físicas. No auditório principal, no sábado, para um público aproximado de 1000 pessoas, fez sua defesa pessoal das mudanças que gostaria de promover para se chegar a uma nova classificação dos transtornos mentais. Pela sua representatividade internacional, pela sua presença nos principais fóruns acadêmicos e pelo seu brilhantismo intelectual, foi uma honra tê-lo no congresso em São Paulo. As suas idéias visam tanto à reformulação do DSMIV quanto a do CID10, tem acesso aos dois comitês, além de participar de um grupo que pretende aproximar os dois sistemas classificatórios. Na sua concepção, os dois sistemas que são basicamente descritivos e não teóricos, deveriam se apropriar dos conhecimentos atuais de neurociências, genética, epidemiologia, características clínicas e terapêuticas para se atingir maior validade nos transtornos mentais. Na sua proposta deveria haver uma redução considerável de categorias. Aponta como principais limitações das classificações atuais, um número excessivo de transtornos, que aumentam a cada edição, fazendo uma crítica ao uso freqüente da co-morbidade, e no uso excessivo da categoria Not Otherwise Classified. O sistema atual baseia-se mais na similaridade sintomatológica do que na verificação da validade do diagnóstico. Por exemplo, nos transtornos que são chamados de emocionais, incluindo-se as depressões unipolares, todos os estados de ansiedade, todos os transtornos de medo, como fobias e pânico, e os transtornos de ordem somáticas, se eles estiveram em capítulos diferentes, significa que um mesmo indivíduo teria doenças diferentes, mas somente por conta de pequenas variações de sintomas que distinguem um transtorno do outro. Partindo-se de suas críticas acuradas, bem delineadas e reconhecidas por muitos profissionais e pesquisadores, ao aplicar os critérios necessários para se delimitar a validade de constructo dos transtornos mentais, sir Goldberg sugere uma simplificação radical do sistema classificatório que passaria a ter seis componentes principais: I) Transtornos Neuro-cognitivos (distúrbios do tecido cerebral); (II) Transtornos do Desenvolvimento (falhas no desenvolvimento normal); III) Transtornos Psicóticos (falha no contato com a realidade, esquizofrenia, transtornos delirantes, episódios psicóticos breves, personalidade esquizotípica e transtorno afetivo bipolar); debate hoje 19

18 Especial XXVII CBP Conferência Jair Mari IV) Transtornos Externalizantes (desinibição, baixa auto-controle, transtornos relacionados ao uso de substâncias, transtornos de personalidade anti-social e borderline, transtornos do impulso e de conduta); V) Transtornos Emocionais (alto neuroticismo, afetos negativos, incluiria depressão unipolar, distimia, ansiedade generalizada, transtorno obsessivo compulsivo, hipocondria, estresse pós-traumático, transtornos somatoformes); VI) Transtornos da Função Corpórea (transtornos alimentares, distúrbios da sexualidade). Quando questionado pela Folha de São Paulo, sobre o futuro de suas idéias, respondeu Posso lhe dizer quais são minhas propostas, mas não posso lhe dizer o que eles vão fazer. O ponto com o qual eu gostaria de começar, que é muito importante, é que nenhuma decisão foi feita em Washington ainda e nenhuma decisão foi tomada em Genebra. Então, nas duas grandes classificações, o jogo ainda está por acontecer, e não sei o que será decidido. Sir Goldberg ficará responsável pela versão da CID que lidará com os transtornos mentais mais comuns, aqueles que chegam aos médicos em qualquer comunidade, a parte do CID que deverá ser adotada na atenção primária. Segundo sua palavra acha-se feliz por deixar seus colegas tomarem as decisões sobre a classificação principal. Sua conferência foi acompanhada por uma platéia repleta de jovens e titulares que reagiram com muita emoção, pela oportunidade de compartilhar o debate atual, no seu nível mais elevado, que vai definir o futuro das novas classificações psiquiátricas. 20 debate hoje

19 Especial XXVII CBP Departamentos Hilda Morana Hilda Morana Coordenadora do Departamento e Ética e Psiquiatria Legal da Associação Brasileira de Psiquiatria Simpósio do Departamento de Ética e Psiquiatria Legal Este ano o Simpósio do Departamento de Ética e Psiquiatria Legal teve como convidado especial o Dr. Sergio Mazina Martins, que é presidente do Instituto Brasileiro de Ciências Criminais IBCCRIM. Ele é juiz de direito especialista em direito penal e falou sobre Mídia e Justiça. Para Dr. Sérgio Mazina Martins, há dois tempos diferentes envolvidos em grandes crimes: o tempo da mídia e o da Justiça. O tempo da Justiça é muito mais demorado. A possibilidade de a Justiça cometer erros, embora também os cometa, é relativamente menor, afirma. Segundo ele, embora não seja possível generalizar, são cada vez mais freqüentes episódios em que simples investigados são pré-julgados. Pessoas que tiveram suas vidas destruídas em poucos dias ou em algumas horas e depois se descobriu que não havia provas para que ela fosse considerada culpada, ressalta. Destaca ainda que é preciso ter cuidado para que a mídia não julgue antes mesmo da defesa ou exponha a intimidade e a privacidade das pessoas envolvidas debate hoje 21

20 Especial XXVII CBP Departamentos em um processo de forma desnecessária. A superexposição de grandes crimes pode ter um grande impacto não apenas na formação da opinião pública.. Existe uma pré-disposição na cobertura jornalística em se estabelecer culpas, desvendar os eventuais mistérios do assunto, de forma a criar uma pressão para que a solução do caso venha antes da solução jurídica, o que ocorre muitas vezes de forma precipitada. O Simpósio contou também com a presença do Dr. Nagashi Furukawa que durante seis anos e meio, comandou a Secretaria da Administração Penitenciária de São Paulo. Ele pediu demissão em maio de 2006, depois dos ataques do autoproclamados pelo Primeiro Comando da Capital (PCC). Além de secretário de Estado, Furukawa trabalhou como delegado, promotor, juiz e diretor do Departamento Penitenciário Nacional. Atualmente dedica-se à advocacia. Furukawa é um dos maiores especialistas do país em gestão de presídios e profundo conhecedor das entranhas do PCC. Durante Simpósio considerou que, em sua gestão, foram 648mil crimes por mês e que mandou construir 15 novas penitenciárias. Esclareceu que, em sua opinião, cada Estado deveria ter a sua própria Lei de Execução Penal, considerando as diferenças entre as regiões do país. Estas poderiam considerar penas alternativas, diferentes tempos para progressão de regime penitenciário e que não deveria existir uma pena mínima ficando a critério de cada Estado legislar. Dr. João Carlos Dias nos brindou com suas contribuições e experiência nos transtornos depressivos e ansiosos na incapacidade laborativa. Falou sobre a Síndrome de Burnout em seus aspectos de exaustão profissional, despersonalização e redução da capacidade de realização pessoal, levando, entre outras conseqüências, ao abuso de drogas. Dr. Ruy B. Mendes Filho apresentou questões sobre psicopatologia forense ligada aos transtornos afetivos típicos e atípicos. Considerou se hoje em dia as pessoas estariam mais narcisistas e se a sociedade atual estaria gerando mais frustrações. Ressaltou a necessidade de a psiquiatria se preocupar com uma maior precisão do diagnóstico de transtorno do humor. Dr. Benigno Augusto de Castro, da cidade de São José dos Campos-SP apresentou questões relativas ao Atestado Médico para Perícia. Ressaltou aspectos ainda controversos e utilizados de formas diversas pelos profissionais. Entre tais aspectos está a proibição do médico assistente em opinar sobre a concessão de benefício que julga necessário para a reabilitação de seu paciente. Citou resoluções conflitantes como: CFM n. 1851/2008; Lei /2004; CREMESP 122/2005; CFM n. 1658/2002 e CFM n. 1851/2008. Dr. Elias Abdalla apresentou levantamento realizado sobre o Ensino em Psiquiatria Forense pelo Brasil. Disse não existir um padrão de ensino e que o psiquiatra forense tem, infelizmente, ainda, de ser um autodidata. Referiu que a perícia psiquiátrica 22 debate hoje

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