AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM SUSPEITA DE MORTE ENCEFÁLICA

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1 AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM SUSPEITA DE MORTE ENCEFÁLICA Coordenação do Sistema Estadual de Transplantes - COSET Sociedade de Terapia Intensiva da Bahia - SOTIBA Conselho Regional de Medicina - CRM Associação Baiana de Medicina - ABM Sociedade de Neurologia da Bahia SNB Instituto de Saúde pela Promoção da Vida - PROVIVER O que é Morte Encefálica? É a morte do cérebro e tronco encefálico e equivale á morte clínica estabelecida pelos critérios neurológicos. É a morte da pessoa. 16, 18 Por que fazer o diagnóstico de Morte Encefálica? Deve ser aberto protocolo para todos pacientes com suspeita de morte encefálica, independente da possibilidade de doação ou não de órgãos e tecidos. O diagnóstico de Morte Encefálica é obrigatório, e a notificação é compulsória para Central de Notificação Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDO. Todo médico deve saber fazer o diagnóstico de morte encefálica pelas seguintes razoes: 9 Conhecer a real situação do paciente (vivo ou morto); Passar informação segura para os familiares, qual a real situação do seu parente; Evitar terapia inútil (tratar cadáver); Reduzir custos e otimizar leitos de Terapia Intensiva; Oferecer a família opção de ajudar outras pessoas através da doação de órgãos e tecidos. 5 Quais os pré-requisitos para abertura de protocolo de morte encefálica? A causa do coma deve ser necessariamente conhecida. Estruturas vitais do encéfalo, necessárias para manter a consciência e a vida, devem estar com lesão irreversível. Não estar em uso de drogas depressoras do sistema nervoso central em doses capazes de causar o coma;

2 Ausência de hipotermia, sendo considerado hipotermia uma temperatura menor que 32 ºC; Sem severos distúrbios metabólicos, acido básico e/ou eletrolíticos capazes de levar ao coma; Não estar com hipotensão arterial (PAS igual ou maior a 90 mmhg ou PAM > 65mmHg); Estar em coma arreativo; Em ventilação mecânica; Apresentar pontuação três na escala de coma de Glasgow 5, 11,19 Quem regulamenta o diagnóstico de Morte Encefálica? A resolução 1.480/97 do CFM. No Brasil são necessários dois exames clínicos e um exame complementar, as avaliações clínicas devem ser realizadas por dois médicos diferentes, sendo uma destas avaliações efetuada por um neurologista ou neurocirurgião. Esses médicos não podem fazer parte de equipes de captação e transplante. 17, 18 A avaliação clínica deve buscar ausência de atividade do tronco encefálico e cérebro. O exame complementar deve avaliar: ausência de atividade elétrica cerebral (EEG); ou ausência de fluxo sanguíneo cerebral (Doppler transcraniano, Cintilografia cerebral TC com xenônio, arteriografia) ou ausência de atividade metabólica cerebral (PET, extração cerebral de oxigênio). Pode ser realizado após a abertura do protocolo ou após segunda avaliação clinica. 5 O intervalo entre as avaliações clínicas depende da idade do paciente. Tabela 1. Intervalo de tempo entre avaliações clínicas conforme idade. Idade Intervalo de tempo em horas de 7 dias a 2 meses incompletos 48 de 2 meses a 1 ano incompleto 24 de 1 ano a 2 anos incompletos 12 Acima de 2 anos 06 Fonte: Adaptado da resolução 1480/97 do CFM O óbito será constatado na hora da segunda avaliação ou do exame complementar, o que ocorrer por último. 11

3 Quais as causas mais freqüentes que evoluem para morte encefálica? Pacientes traumatizados (TCE) 60% Acidente vascular cerebral (AVCH /AVCI) 30 a 40% Tumores cerebrais primários 5% Anóxia cerebral (afogamentos, vítimas de intoxicação exógena se não tóxica para o órgão a ser doado, pos parada cardiorespiratória) 2 a 5%.Intoxicação exógena 1% Quais os parâmetros hemodinâmicos e metabólicos para abertura de protocolo de Morte Encefálica? Hemodinâmicos PAS >= 90 mmhg PAM >= 65 mmhg Ventilatório Sat O 2 >90% Pa CO 2 : mmhg PaO 2 / FiO 2 > 100 Metabólico Uréia <250 Sódio plasmático meq/l Glicemia 80 a 300 mg/dl Hematológico Hemoglobina >que 10 Temperatura Maior que 35 C Obs: Devemos sempre buscar os parâmetros da normalidade. 5 O que fazer se o paciente fez uso de Drogas depressoras do Sistema Nervoso Central - SNC? Conhecer a via de metabolização e liminação da droga, idade do paciente e funcionamento dos órgãos que metabolizam e eliminam esses fármacos. As medicações mais usadas nas emergências são: derivados benzodiazepnicos, barbitúricos, opióides, bloqueadores neuromusculares. Considerar duas meias vidas quando forem utilizadas drogas depressoras do sistema nervoso central (SNC) em doses terapêuticas. Considerar quatro meias vidas quando usado em doses capazes de levar a depressão do SNC. Ainda podemos titular

4 níveis séricos para identificarmos a possibilidade de depressão ou não de SNC ou usarmos antagonista quando disponível. 10 Drogas sem antagonistas: 1. Fenitoina - pode causar inicialmente alterações das funções cerebelares e posteriormente depressão do sistema nervoso central, sendo necessário níveis séricos maiores que 60 micro gramas para atingir tal efeito. Meia vida 7 a 26 horas Propofol -Meia vida 30 a 60 minutos 3. Thiopental- Meia vida 5 a 12 horas 4. Fenobarbital- Meia vida 2 a 6 dias 5. Pentobarbital - Meia vida 15 a 20 horas. 10 Drogas com antagonistas: 1. Benzodiazepinicos (diazepam, midazolam, aprazolam, lorazepam etc). 1.1 Midazolam -Meia vida 1.9 horas 1.2 Diazepan Meia vida 5 à 30 horas. 10 Antagonista - Flumazenil dose de 1 a 5 mg o efeito do benzodiazepnico é antagonizado e esta ação se mantém por aproximadamente 1 hora. Nos benzodiazepnicos de meia vida longa, infusão continua 0,1 a 0.4 mg/hora em soro até a próxima avaliação. 2. Opióides (morfina, fentanil). 2.1 Morfina - Meia vida. 1,5 a 2 horas 2.2 Fentanil - Meia vida. 2 a 4 horas 2.3 Meperidina - meia vida 3 a 4 horas Antagonista - Naloxona 0,2 a 0,4 mg/kg IV lentamente com resposta em 2 minutos. Obs: podemos considerar o menor tempo quando a via de eliminação da medicação esteja preservada. 10 Obs: Todo paciente com suspeita de morte encefálica deve ser coletado: hemograma, glicose, uréia, creatinina, sódio, potássio, hemogasometria, avaliação de função hepática e classificação sanguínea. 2 Como é feito o exame físico para diagnóstico de Morte Encefálica? 1.Arreatividade supra-espinhal - Ausência total de atividade do tronco cerebral e cérebro.

5 Teste: Proceda estimulo doloroso por meio de pressão do leito ungueal dos 4 membros e região supra-orbitária. Interpretação: Ausência de resposta motora voluntária supraespinhal nos quatro membros e face. Atenção: A presença de reatividade infra-espinhal pode ocorrer em pacientes com morte encefálica e se deve a atividade reflexa da medula como: reflexos osteotendinosos, cutâneoabdominal, cutâneo-plantar em flexão ou extensão, cremastérico, ereção peniana, arrepio e reflexo de retirada dos membros, sinal de Lazarus, opistótono. Portanto não afastando o diagnóstico de morte encefálica Pupilas paralíticas (II e III nervos cranianos) Pupilas midriáticas (4-9 mm), sendo que pode haver discreta anisocoria, devendo as mesmas estar fixas e arreativas ao estímulo luminoso. Interpretação: Ausência de resposta ao estímulo luminoso 3. Ausência do reflexo córneo palpebral (V e VII nervos cranianos). - Estimulamos a córnea com um cotonete ou gaze e observamos se ocorre piscamento. Interpretação: Ausência de reflexo palpebral quando não ocorre o piscamento. 4. Ausência de reflexo oculocefálico (III, IV, VI e VIII nervos cranianos) Deve ser feito após exclusão de lesão da coluna cervical. Movendo a cabeça em movimento de rotação com pausa no final do movimento, e após com movimentos de extensão e flexão do pescoço. Observando se há movimentos oculares. Interpretação: Considerado positivo para o diagnóstico de ME quando não há movimentos dos olhos (olhos fixos). 5. Ausência de resposta às provas calóricas (III, VI e VIII nervos cranianos). - Deve ser avaliada a integridade da membrana timpânica através de um exame de otoscopia. Colocar cabeceira do paciente elevada a 30 0 e usar 50ml de soro fisiológico 0,9% ou água gelada, (próximo a 0 0 C) procedemos à irrigação de cada conduto auditivo separadamente aguardamos 5 minutos entre um exame e outro. Durante o exame mantemos os olhos do paciente aberto. Interpretação: Observamos se existem movimentos dos olhos, sem movimentos o teste é considerado positivo.

6 6. Ausência de reflexo de tosse (IX e X nervos cranianos) - Estimulamos a traquéia ou orofaringe com uma sonda longa e observamos se existe alguma resposta ao estímulo. Interpretação: Ausência de movimentos respiratórios e tosse. 7. Teste da apnéia Deve ser o último teste a ser realizado. Tem como objetivo avaliar se a região baixa do tronco encefálico (bulbo) está íntegra. É o exame mais importante, pois a hipercapnia é o maior estímulo ao centro respiratório. Pré Requisitos para que não ocorram riscos durante o exame: Vale reforçar que quanto mais precoce for iniciado o diagnostico mais facilmente encontraremos as melhores condições para que o teste se realize sem intercorrências. Devemos buscar parâmetros normais hemodinâmicos, metabólicos e temperatura. 1. Pré-oxigenação até PO 2 arterial de 200 mmhg com O 2 a 100% por 10 minutos. Monitorização cardíaca e oximetria contínua; 2. Temperatura maior ou igual a 35C; 3. Pressão arterial sistólica maior ou igual a 90mmHg; 4. Estabilidade do ritmo cardíaco ao monitor (ausência de bradiarritmia ou taquiarritmia); 5. Balanço hídrico positivo nas últimas 6 horas; 6. Eucapnia; 7. Pressão parcial arterial de oxigênio maior ou igual 200mmHg (após préoxigenação com Fio2 de 100%); 8. ph arterial maior ou igual a 7,30. TESTE: 1. Oxigenar o paciente com O 2 a 100% por 10 minutos e, após este período, colher uma gasometria. 2. Desconectar o ventilador, colocar um cateter com oxigênio 6 a 8 L no tubo traqueal e observar movimentos respiratórios e/ou outros movimentos por 8 a 10 minutos. 3. Estes pacientes devem estar monitorizados com oxímetro de pulso e eletrocardiografia contínua.

7 4. O teste deve ser interrompido se houver sinais de instabilidade como: queda de pressão arterial < 90 mmhg, hipóxia em que saturação de oxigênio seja < 90% e arritmia cardíaca. Devemos conectar o paciente ao ventilador e tratado conforme protocolo do ACLS (Suporte Avançado de Vida em Cardiologia), colher nova gasometria onde será avaliado o resultado. Se o paciente apresentar movimentos respiratórios ou movimentos supra espinhais o protocolo é interrompido. INTERPRETAÇÃO: -Positivo PCO 2 maior que 55mmHg 2- Aumento da PCO 2 em 20 mmhg comparada com a gasometria inicial e ausência de movimentos respiratórios. -Negativo Movimentos respiratórios, resultados de PCO 2 na gasometria inferior aos resultados anteriores. -Inconclusivos - Instabilidade hemodinâmica durante exame, hipóxia (queda da SaO 2 < 90%) e arritmias. 11 O intervalo para reabertura de protocolo é de 12 horas para os pacientes estáveis e 6 horas para pacientes instáveis. Entre abertura e fechamento de protocolo em pacientes acima de 2 anos não deve ultrapassar 10 horas. 13 Texto elaborado por: Coordenação do Sistema Estadual de Transplantes - COSET Sociedade de Terapia Intensiva da Bahia - SOTIBA Conselho Regional de Medicina - CRM Associação Baiana de Medicina - ABM Sociedade de Neurologia da Bahia SNB Instituto de Saúde pela Promoção da Vida - PROVIVER REFERÊNCIAS

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