NOTA TÉCNICA Nº 05/2016 ORIENTAÇÕES SOBRE FEBRE AMARELA

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1 NOTA TÉCNICA Nº 05/2016 ORIENTAÇÕES SOBRE FEBRE AMARELA Goiânia, 22 de julho de BREVE HISTÓRICO O do Município de Goiânia recebeu, em 19 de julho de 2016, o resultado de exame imunohistoquímico positivo para o antígeno da febre amarela em fragmento de víscera de indivíduo residente na região noroeste do município. O laudo foi liberado pelo Serviço de Patologia do Instituto Evandro Chagas (IEC). DESCRIÇÃO DO PACIENTE C.C.E.F, 27 anos, iniciou quadro febril em 09 de abril de 2016, sendo atendido na UPA Curitiba em 10 de abril às 11:30 horas apresentando febre alta (38,8 C), mialgia, náuseas, cefaleia, vômitos, diarréia e vertigem. Às 16:00 evoluiu com petéquias, prurido, cianose em região nasal, dispneia e taquicardia. Apresentou piora no quadro geral, evidenciado por taquipneia, insuficiência respiratória aguda, necessitando de entubação orotraqueal (observado secreção rósea purulenta em grande quantidade). Às 17:00 horas evoluiu com parada cardiorrespiratória, realizadas manobras de ressuscitação cardiopulmonar com uso de drogas vasoativas por 50 minutos, sem sucesso. Durante o atendimento foram realizados exames laboratoriais evidenciando: hematócrito: 44,1; plaquetas: ; leucócitos: 9.900; 70% de segmentados e 2% de bastonetes. Paciente previamente hígido, com história pregressa de esplenectomia aos cinco anos de idade. O corpo foi encaminhado ao Serviço de Verificação de Óbito com hipótese diagnóstica (HD) de meningite e dengue. Após investigação com familiares e análise cadavérica, o médico patologista manteve as HD iniciais e foram coletados fragmentos de vísceras, soro, sangue e líquor para diagnóstico etiológico. As medidas de prevenção e controle, adotadas no período, incluíram bloqueio vetorial para dengue e quimioprofilaxia com rifampicina para os contactantes. INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA ATUAL Ao receber o resultado do IEC foi realizada nova visita domiciliar que revelou que o paciente residia em bairro limítrofe com região onde foi identificado registro de epizootia positiva em dezembro de 2015, ratificando a circulação viral da febre amarela nesta região. O paciente possui comprovação vacinal (1 dose) contra febre amarela realizada em 2008, porém, como mencionado anteriormente com histórico de esplenectomia. Familiares negaram história de deslocamento, porém, afirmaram que o paciente tinha hábito de frequentar parques com mata na região para

2 realização regular de atividade física. Ressaltamos que os mosquitos do gênero Haemagogus são de hábitos silvestres e frequentemente encontrados nas regiões de mata de Goiânia, sendo o vetor do vírus da febre amarela, no ciclo silvestre. Cabe ressaltar que o índice de infestação por Aedes aegypti em junho de 2016 foi de 0,4% no distrito sanitário. Diante da ocorrência de epizootia positiva na região, anterior a ocorrência do caso, e o vínculo do paciente com ambientes de mata, trata-se de febre amarela com ciclo silvestre. EPIZOOTIAS EM PRIMATAS NÃO HUMANOS (PNH) A diretoria de Vigilância em Zoonoses realizou no ano de 2015 um total de 55 necropsias de Primatas não Humanos (PNH), sendo que deste total, 31 foram do município de Goiânia e 24 de outros municípios do interior do estado de Goiás. Destas epizootias de PNH notificadas e investigadas, foram confirmados 04 casos de Febre Amarela em Goiânia nas seguintes regiões: Distrito Oeste (Fazenda São José), Distrito Sudoeste (Residencial Forte Ville), Distrito Noroeste (Jardim Nova Esperança e Sítio São Domingos). No entanto, os resultados das amostras coletadas nos animais em dezembro de 2015 só foram liberados em maio de Porém, as ações como bloqueio vetorial e intensificação da vacinação contra Febre Amarela foram desencadeadas mesmo sem confirmação laboratorial. Em relação ao ano de 2016 foi realizado, até a presente data, um total de 19 necropsias de PNH, sendo que deste total, 11 foram do município de Goiânia e 08 de outros municípios do estado de Goiás. Todas as amostras coletadas foram enviadas ao LACEN GO e ao IEC, porém somente no dia 21 de julho de 2016 recebemos os primeiros resultados deste ano. Dessas epizootias notificadas e investigadas em 2016, foi confirmado 01 caso de Febre Amarela em PNH encontrado no Distrito Oeste (Vera Cruz I). DESCRIÇÃO DA DOENÇA A febre amarela é uma doença febril aguda, de curta duração (no máximo 12 dias) e de gravidade variável. Deve-se levar em conta seu potencial de disseminação em áreas urbanas devido à presença do mosquito Aedes aegypti. A doença é transmitida somente pela picada de mosquitos transmissores infectados (Haemagogus ou Aedes aegypti). O quadro clínico típico é caracterizado por manifestações de insuficiência hepática e renal, tendo em geral apresentação bifásica, com um período inicial prodrômico (infecção) e um toxêmico, que surge após uma aparente remissão e, em muitos casos, evolui para óbito em, aproximadamente, 1 semana. Período de infecção dura cerca de 3 dias, tem início súbito e sintomas gerais, como febre, calafrios, cefaleia, lombalgia, mialgias generalizadas, prostração, náuseas e vômitos. Remissão caracteriza-se pelo declínio da temperatura e diminuição dos sintomas, provocando uma sensação de melhora no paciente. Dura poucas horas, no máximo de 1a 2 dias.

3 Período toxêmico reaparecem a febre, a diarreia e os vômitos, com aspecto de borra de café. Caracteriza-se pela instalação de quadro de insuficiência hepato-renal, representado por icterícia, oligúria, anúria e albuminúria, acompanhado de manifestações hemorrágicas (gengivorragias, epistaxes, otorragias, hematêmese, melena, hematúria, sangramentos em locais de punção venosa) e prostração intensa, além de comprometimento do sensório, com obnubilação mental e torpor, com evolução para coma e morte. O pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura elevada. Diante disso, a Febre Amarela é de difícil diagnóstico, especialmente durante as fases iniciais. Ela pode ser confundida com malária grave, dengue, leptospirose, hepatites virais (especialmente as formas fulminantes de hepatite B e D), outras febres hemorrágicas (outros flavivírus como vírus Zika, etc) e outras doenças, assim como intoxicação exógena. O diagnóstico pode ser feito por meio de sorologia realizada pelo método de captura de anticorpos IgM (MAC-ELISA), junto com avaliação dos dados clínicos e epidemiológicos, dentre outros métodos: Isolamento Viral; exame imunohistoquímico e exame histopatológico (por meio de amostras de tecidos). Não existe tratamento específico para a doença, apenas sintomático. O paciente deve procurar atendimento, permanecer em repouso, com reposição de líquidos, conforme indicado pelo médico. Os casos graves devem ser encaminhados para unidade de terapia intensiva (UTI). ORIENTAÇÕES AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE Definição Caso Suspeito: Indivíduo com quadro febril agudo (até 7 dias), de início súbito, acompanhado de icterícia e/ou manifestações hemorrágicas, residente ou procedente de área de risco para febre amarela ou de locais com ocorrência de epizootias em primatas não humanos ou isolamento de vírus em vetores, nos últimos 15 dias, não vacinado contra febre amarela ou com estado vacinal ignorado. Notificação: A doença é de notificação compulsória imediata, portanto todo caso suspeito deve ser comunicado por telefone ( ) ou vigilancia.epidemiologica@gmail.com à Gerência de Doenças e Agravos Transmissíveis (GDAT) no prazo máximo de 24h, bem como ser notificado no SINAN. Investigação: Imediatamente após a notificação de um caso suspeito de FA deve-se iniciar a Investigação, utilizando a ficha de investigação epidemiológica disponível no SINAN.

4 Atribuições das Unidades de Saúde e dos Distritos Sanitários: AÇÕES DA UNIDADE DE SAÚDE Quando o paciente estiver dentro da unidade de saúde 1. Assistência com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno. As formas graves devem ser referenciadas ao HDT; 2. Coleta de dados clínicos e epidemiológicos e descrevê - los na ficha de atendimento e instrumentos de coleta de dados (Ficha de notificação e investigação de Febre Amarela); 3. Notificação imediata à GDAT (Telefone: e vigilancia.epidemiologica@gmail.com) ou plantão CIEVS: e Distritos Sanitários, no prazo máximo de 24h, após confirmar se o caso se enquadra na definição de caso suspeito; 4. Complementar os campos da ficha de Investigação Epidemiológica colhendo informações com usuário e/ou familiares. O campo referente ao estado vacinal é imprescindível para a conclusão do diagnóstico, principalmente se tiver história recente de vacina (verificar cartão de vacina); 5. Identificar os locais frequentados pelo paciente nos últimos 15 dias a partir da data do início dos sintomas e registrá-los nas observações adicionais da ficha de investigação; 6.Verificar se havia outras pessoas com o paciente no local provável de infecção e registrar nas observações adicionais da ficha de investigação; 7. Providenciar e/ou acompanhar a coleta de sangue e soro para exames específicos (ver procedimento no quadro de exames) ao LACEN-GO; 8. Comunicar a rota para levar o material biológico para o Laboratório de referência estadual (LACEN-GO); AÇÕES DOS DISTRITOS SANITÁRIOS.. 1. Notificação imediata a GDAT (Telefone: vigilancia.epidemiologica@gmail.com) ou plantão CIEVS: , no prazo máximo de 24h, após confirmar se o caso se enquadra na definição de caso suspeito.. 2. Realizar conferência da ficha de investigação complementando os campos, colhendo informações mais detalhadas nos prontuários e/ou familiares. 3. Verificar histórico vacinal do paciente contra febre amarela, solicitando a apresentação do cartão de vacinação e anotar a data da última dose da vacina (caso não haja essa comprovação, o paciente será considerado não vacinado ). 4. Investigar minuciosamente o deslocamento do paciente (viagens, contato com mata nativa, caminhada, atividade física, lazer em parques de regiões com epizootias), de familiares e/ou amigos para verificar se houve permanência em local de provável circulação viral. Considerar todos aqueles que antecederam 15 dias do início dos sintomas, inclusive os de curta duração. Importante observar que mesmo a permanência de poucas horas em locais de risco pode resultar em infecção; 5. Acompanhar a evolução do paciente e os resultados dos exames laboratoriais; 6. Verificar se o serviço de saúde realizou coleta de material para exames específicos; 7. Realizar pesquisa entomológica para verificar a densidade populacional do mosquito Aedes aegypti no local provável de infecção para subsidiar o bloqueio vacinal; 8. Intensificação das ações de controle vetorial para evitar a reurbanização da doença. 9. Se o paciente for a óbito, encaminhar o corpo ao SVO para coleta de fragmentos de tecido (fígado, baço, etc.) para exames específicos e diagnósticos diferenciais; 10. Comunicar o óbito à GDAT imediatamente por meio do Telefone: e vigilancia.epidemiologica@gmail.com) ou plantão CIEVS:

5 ATENÇÃO! Caso o profissional de saúde receba ou fique sabendo de algum macaco morto encontrado pela população, orientar que todo macaco morto deve ser capturado e encaminhado (com urgência) para realização de exames. O serviço de captura é realizado gratuitamente por profissionais da Diretoria de Vigilância em Zoonoses (DVCZ), todos os dias da semana e em qualquer horário. Os telefones da DVCZ são: (até às 17 horas) e (após as 17 horas, finais de semana e feriados). OBSERVAÇÃO: A intensificação da vacinação seletiva contra Febre Amarela deve ser realizada em todo município de Goiânia diante da atual situação epidemiológica vivenciada. Reforçamos que os profissionais de saúde aproveitem oportunidades de vacinação entre a população (em salas de espera oferecer vacinação para adultos, por exemplo, dentre outras). Informações sobre Coleta, Acondicionamento e Transporte de Material para Exames Específicos: Método de Diagnóstico Isolamento Viral Sorológico Histopatológi co e Imuno- Histoquímica Tipos de Espécimes Biológico Sangue Obtenção da amostra: punção venosa ou punção intracardíaca (Óbito) Tecidos Obtenção da amostra: necropsia ou viscerotomia ou usando agulha de biópsia Sangue/soro Obtenção da amostra: punção venosa ou punção intracardíaca (óbito) Tecido Obtenção da amostra: necropsia ou viscerotomia ou usando agulha de biópsia Quantidade Crianças: 2-5mL Adultos: 10mL Fragmento de 1 cm.. Crianças: 2-5mL Adultos: 10mL Período de Coleta 1 ao5º dia de doença Logo após o óbito (menos de 12 horas e máximo de 24 horas) S1: após o 5º dia de doença. S2: 14 a 21 dias após S1. S:aomstra única após o 5º dia de doença. Logo após o óbito (menos de 12 horas e máximo de 24 horas) Armazenamento e Acondicionamento - 70º C no Freezer ou nitrogênio liquido - 70 º C - Freezer ou nitrogênio líquido Transporte Nitrogênio líquido ou gelo seco e menos de 24 horas após a coleta. Nitrogênio líquido ou gelo seco e menos de 24 horas após a coleta º C - Freezer Gelox ou gelo seco Temperatura ambiente, em formalina tamponada Temperatura ambiente até 24 horas.

6 Fluxograma para casos suspeitos de Febre Amarela: FEBRE AMARELA Febre aguda (até 7 dias), de início súbito, com icterícia, residente ou procedente de área de risco, não vacinados ou sem histórico de vacinação. SES e SMS (Zoonoses e DS) Notificação Imediata à GDAT Investigação detalhada (dados clínicos, laboratoriais e epidemiológicos) NVE / DS Coleta de Material Isolamento Viral (coleta até 5º dia de doença) Sorológico (coleta após o 5º dia de doença) Histopatológico /IH (fragmentos de tecido logo após o óbito) OBRIGATÓRIO Tratamento Sintomático Busca Ativa de Casos Secundários Intensificação da Vacinação contra Febre Amarela em todo Município (NVE/DS e Gerência de Imunização) Hospitalização Imediata Repouso Reposição de Líquidos e das perdas sanguíneas, se indicado. Referência Hospitalar: HDT Imunização O Ministério da Saúde analisou as evidências científicas disponíveis sobre a imunidade pela vacina febre amarela, a situação epidemiológica do Brasil e, recentemente, revisou o esquema de vacinação. As recomendações atuais estão descritas abaixo. ORIENTAÇÕES PARA VACINAÇÃO CONTRA FEBRE AMARELA Situação O que fazer Crianças de 9 meses até 3 Procurar a unidade básica de saúde mais próxima para receber anos, 11 meses e 29 dias de uma dose da vacina febre amarela. Durante a vigência de idade que nunca recebeu epizootias em Goiânia (morte de macaco com exame vacina febre amarela positivo para febre amarela) a vacinação deverá ser

7 antecipada para os 6 meses de idade. Contudo essa dose administrada aos 6 meses não é considerada para o esquema vacinal da criança, ou seja, a criança deverá tomar também a dose de rotina aos 9 meses, conforme orientação do calendário nacional de imunização. Crianças de 9 meses até 3 anos, 11 meses e 29 dias de idade com 1 dose da vacina febre amarela Essa criança está com sua vacinação para febre amarela em dia, portanto irá receber o reforço somente ao completar 4 anos de idade. Ao completar 4 anos ela deverá fazer o reforço (com intervalo mínimo de 30 dias após a primeira dose da vacina). Crianças de 4 anos até 4 anos, 11 meses e 29 dias de idade que nunca recebeu Procurar a unidade básica de saúde mais próxima para receber a primeira dose da vacina febre amarela e retornar 30 dias depois dessa dose para receber a dose de reforço. vacina febre amarela Crianças de 4 anos até 4 anos, 11 meses e 29 dias com 1 dose da vacina febre Procurar a unidade básica de saúde mais próxima para receber uma única dose de reforço, após 30 dias depois da primeira dose amarela Pessoas a partir de 05 anos de idade, que receberam uma dose da vacina febre Procurar a unidade básica de saúde mais próxima para receber uma única dose de reforço (com intervalo mínimo de 30 dias após a primeira dose da vacina) amarela antes de completar 5 anos de idade Pessoas a partir de 05 anos de idade, que nunca foram Procurar a unidade básica de saúde mais próxima para receber a primeira dose da vacina e o reforço será agendado para 10 vacinadas contra febre anos após a administração da primeira dose amarela ou sem comprovante de vacinação Pessoas a partir de 05 anos de idade, que receberam Esta pessoa está adequadamente vacinada contra a febre amarela e, portanto não precisa mais receber essa vacina. duas doses da vacina febre amarela Pessoas com 60 anos e O médico deverá avaliar o benefício/risco da vacinação,

8 mais, que nunca foram levando em conta o risco da doença e o risco de eventos vacinadas ou sem adversos nessa faixa etária e/ou decorrentes de comorbidades. comprovante de vacinação Caso o médico autorize por escrito a vacinação poderá ser realizada. Gestantes, independente A vacinação está contra-indicada. Na impossibilidade de adiar do estado vacinal a vacinação, como em situações de emergência epidemiológica, vigência de surtos, epidemias ou viagem para áreas de risco de contrair a doença, o médico deverá avaliar o benefício/risco da vacinação. Mulheres que estejam A Vacinação não está indicada, devendo ser adiada até a amamentando crianças com até 6 meses de idade, criança completar 6 meses de idade. Na impossibilidade de adiar a vacinação, como em situações de emergência independentemente do epidemiológica, vigência de surtos, epidemias ou viagem para estado vacinal áreas de risco de contrair a doença, o médico deverá avaliar o benefício/risco da vacinação. Em caso de mulheres que estejam amamentando e receberem a vacina, o aleitamento materno deve ser suspenso preferencialmente por 28 dias após a vacinação. Viajantes Viagens internacionais: seguir as recomendações do Regulamento Sanitário Internacional (RSI). Viagens para áreas com recomendação de vacina, no Brasil: vacinar de acordo com as normas do Programa Nacional de Imunizações, pelo menos 10 dias antes da viagem, no caso de primovacinação (primeira dose). O prazo de 10 dias não se aplica no caso de revacinação. De acordo com orientação da nota informativa nº143 do Ministério da Saúde que trata das recomendações da vacinação contra febre amarela, a vacinação de crianças a partir dos 6 meses de idade é recomendada em situações de surto da doença. Lembramos ainda que a dose de vacina febre amarela administrada aos 6 meses não é considerada para o esquema vacinal da criança ou seja a criança deverá tomar também a dose de rotina aos 9 meses, conforme orientação do calendário nacional de imunização. O manual do PNI recomenda que doses administradas até quatro dias antes da idade mínima indicada para vacinação são consideradas válidas. Portanto, as crianças que comparecem nas salas de

9 imunização com faixa etária de 8 meses e 26 dias em diante, a dose inicial da vacina febre amarela será considerada válida para rotina, não havendo necessidade de fazer uma revacinação após 30 dias desta dose. Pessoas com 60 anos e mais, que nunca foram vacinadas ou sem comprovante de vacinação somente podem receber a vacina febre amarela com prescrição, após avaliação médica do benefício/risco da vacinação, levando em conta o risco da doença e o risco de eventos adversos nessa faixa etária e/ou decorrentes de comorbidades. Contudo, pessoas com 60 anos ou mais que já receberam uma dose da vacina febre amarela comprovada pelo registro no cartão de vacinação, podem receber outra dose desta vacina 10 anos após a dose anterior. Ainda, caso apareçam pessoas com 60 anos ou mais na unidade, afirmando que já foram vacinadas, mas perderam o cartão ou não possuem nenhum registro no cartão de vacinação ou no SICAA, devem ser consideradas primovacinadas (sem histórico de vacinação), pois a única forma de comprovar a vacinação é através do registro. Nesta situação para receber a vacina febre amarela a partir de 60 anos, também é necessário prescrição médica. Pessoas que já possuem duas doses da vacina febre amarela registradas no cartão de vacinação já estão imunes à doença (febre amarela) e não precisam e nem podem mais receber outras doses desta vacina. CONTATOS PARA INFORMAÇÕES: (GDAT) e (CIEVS) Telefone: (62) /3389 Dias úteis em horário comercial Fax: (62) vigilância.epidemiologica@gmail.com /cievsgoiania@gmail.com Gerência de Imunização Telefone: (62) /3808/ divisaodeimunizacao@gmail.com Plantão da Epidemiologia/CIEVS Telefone: (62) Período noturno, finais de semana e feriados. Diretoria de Vigilância em Zoonoses Telefone do plantão: (62) Período diurno, inclusive finais de semana e feriados.