FACULDADE TECSOMA Curso em Graduação em Biomedicina. Maria Aparecida dos Santos Souza. LEISHMANIOSES: Uma Revisão Bibliográfica

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1 FACULDADE TECSOMA Curso em Graduação em Biomedicina Maria Aparecida dos Santos Souza LEISHMANIOSES: Uma Revisão Bibliográfica Paracatu MG 2015

2 Maria Aparecida dos Santos Souza LESHMANIOSES: Uma Revisão Bibliográfica Monografia apresentada à disciplina Metodologia do Trabalho Científico como requisito para obtenção do título de bacharel em Biomedicina. Orientadora Temática: Msc. Cláudia Peres da Silva Orientador Metodológico: Esp. Geraldo Benedito Batista de Oliveira Paracatu MG 2015

3 Souza, Maria Aparecida dos Santos Leshmanioses: Uma Revisão Bibliográfica / Maria aparecida dos Santos Souza. Paracatu MG, f. Orientadora: Msc. Cláudia Peres da Silva Monografia (Graduação) Faculdade Tecsoma, Curso de Bacharel em Biomedicina. 1. Leishmaniose Canina. 2. Leishmanias Chagasi. 3. Zoonoses. 4.Calazar Flebotomíneos. 5.Leishmaniose visceral. I. Silva, Claudia Peres da. II Faculdade Tecsoma. III Biomedicina. CDU:

4 Maria Aparecida dos Santos Souza LESHMANIOSES: Uma Revisão Bibliográfica Monografia apresentada à disciplina Metodologia do Trabalho Científico como requisito para obtenção do título de bacharel em Biomedicina. MSc. Cláudia Peres da Silva Prof. Esp. Geraldo Benedito Batista de Oliveira Prof. Esp. Douglas Gabriel Pereira Paracatu MG 2015

5 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus por me fortalecer e me conduzir sempre nessa jornada e minha família e amigos pelo apoio em todas as horas.

6 RESUMO Leishmanioses Tegumentar Americana e Visceral Americana constituem a terceira parasitose de maior importância médica causada por protozoários. A sua crescente disseminação atinge principalmente regiões quentes e subdesenvolvida do velho e novo mundo. O parasito do gênero Leishmania, cujo ciclo heteroxênico no qual participam dois hospedeiros obrigatórios: mamíferos e inseto. A transmissão pelo inseto é feita através do repasto sanguíneo sobre várias espécies de mamíferos entre elas, o canino e o homem. A infecção ocorre pelo parasitismo de células do sistema fagocitário mononuclear (SFM) do hospedeiro vertebrado. O vetor biológico mais comum é Lutzomyia longipalpis, inseto fêmea (mosquito palha). Vários pesquisadores demonstram que o canino infectado pode transmitir o parasito aos carrapatos, embora ainda não tenha sido provada que Rhipicephalus sanguineus (carrapato) seja um transmissor do parasito ao canino. No entanto, há uma crescente disseminação de leishmaniose visceral, mesmo na ausência dos vetores flebotomíneos, o que pode sugerir a participação do carrapato no ciclo de Leishmania (ainda em estudo). A importância em se desenvolver pesquisas se deve a gravidade da doença: cerca de 90% dos pacientes com leishmaniose visceral não tratados vão a óbito. A profilaxia precedida de inquérito sorológico canino é de grande valia para tomada de medidas de tratamento ou eliminação dos caninos soropositivos. Mediante a gravidade da doença, as populações urbanas e rurais devem ser sensibilizadas quanto a medidas simples de controle que podem ser tomadas para impedir a infecção e, portanto, disseminação de Leishmanioses. As medidas simples incluem uso de inseticidas para erradicação do vetor, avaliação sorológica dos cães domésticos mesmo que assintomáticos (incluindo cães abandonados); avaliação sorológica de pacientes suspeitos e em caso de positividade tratamento imediato para evitar a evolução da doença. As vacinas desenvolvidas contra LVC, até o momento proporcionam imunidade por algum tempo (no máximo um ano). Tem sido demonstrado que a medida mais eficaz de profilaxia, em caso de LVC é a eutanásia.

7 ABSTRACT American Cutaneous Leishmaniasis and Visceral American are the third most medically important parasitic disease caused by protozoa. Its increasing spread primarily affects hot and underdeveloped regions of the old and new world. The parasite of Leishmania genus, which heteroxenic cycle in has two mandatory hosts participating: mammals and insects. The transmission is made by the insect through the blood feeding of several species including mammals, humans and canine. Infection occurs by parasitism cell of the mononuclear phagocyte system (MPS) of the vertebrate host. The most common biological vector is Lutzomyia longipalpis - female insects (mosquitoes straw). Several researchers have shown the infected canine can transmit the parasite to ticks, but it has not yet been proven that Rhipicephalus sanguineus (tick) is a transmitter parasite to canine. However there is a increasing spread of visceral leishmaniasis, even in the absence of sand fly vectors, which may suggest the involvement of the tick in the Leishmania cycle (still under study). Is important The importance to develop research should be the severity of the disease: 90% of patients with visceral leishmaniasis untreated will die. The preceded prophylaxis of canine serological survey is very useful for making treatment measures or removal of seropositive canines. Urban and rural populations must be sensitized by severity of illness, as simple control measures can be taken to prevent infection and, therefore, the spread of Leishmaniasis. Simple measures include using insecticides to eradicate the vector, serological evaluation of domestic dogs even if asymptomatic (including stray dogs); serological evaluation of patients suspected and, in case of positive, immediate treatment to prevent disease progression. The vaccines developed against LVC, until this time, provide immunity for a while (maximum one year). It has been shown the most effective measure for prevention, in case of LVC, is euthanasia.

8 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 Forma Promastigota...27 FIGURA 2 Forma Amastigota...28 FIGURA 3 Ciclo Biológico do Parasito...30 FIGURA 4 Leishmaniose Lesão em placa com cicatrização acrômica e bordas escamo-rostosas...31 FIGURA 5 Leishmaniose cutâneo-mucosa antes do tratamento...31

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Justificativa OBJETIVOS Objetivo geral Objetivos específicos METODOLOGIA Tipo De Estudo Local De Estudo Delimitações dos artigos Instrumentos utilizados Desenvolvimentos do estudo REFERENCIAL TEÓRICO Leishmanoses O Parasito Morfologia Ciclo Biológico e Transmissão Leishmaniose Tegumentar Americana LTA Epidemiologia Diagnóstico Diagnóstico laboratorial Pesquisa do parasito Isolamento in vitro Intradermorreação de Montenegro Reações imunológicas Tratamento Leishmaniose Visceral Americana LTA Epidemiologia Diagnóstico Diagnóstico clínico Diagnóstico laboratorial Pesquisa do parasito Métodos imunológicos Reação de Imunofluorescência Indireta Ensaio imunoenzimático (ELIZA) Reação de Fixação do Complemento Teste rápido Imunocromatógrafo (TRALD; RICH) Tratamento Reservatórios De Leishmania Controle Profilaxia Vacinas Para Leishmaniose Visceral Canina CONSIDERAÇÔES FINAIS... 45

10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS APENDICE... 49

11 19 1 INTRODUÇÃO Leishmaniose consiste em doença do sistema fagocitário mononuclear (SFM), monócitos e macrófagos, responsável por causar lesões na pele, mucosas nasofaríngeas e lesões viscerais ou calazar. Pode ser classificada em Leishmaniose Tegumentar Americana e Leishmaniose Visceral Americana. (NEVES, 2010). O parasito, agente de zoonose, agrupa a espécie de protozoários de uma única célula, heteróxenos, o gênero Leishmania, pertence à família Trypanossomatidae. Os protozoários causadores de leishmaníases ou leishmanioses humanas apresentam duas formas em seu ciclo vital: promastigotas e amastigotas. Na forma promastigota, é encontrada flagelada livre ou aderida no trato digestório de hospedeiros invertebrados. Já na forma amastigota, sem flagelo, livre, o parasito é encontrado no interior de células de hospedeiros vertebrados. (NEVES, 2010). As infecções causadas por esses parasitos, são mais comuns em canídeos e roedores, no entanto, os hospedeiros vertebrados incluem uma grande variedade de mamíferos. Os hospedeiros invertebrados são identificados principalmente por fêmeas de insetos hematófagos denominados flebotomíneos. (NEVES, 2010). A transmissão ocorre através da picada de insetos infectados, durante a hematofagia, um mecanismo complexo. Atualmente, como já mencionado, Lutzomyia longipalpis é considerado o principal transmissor de Leishmania no Brasil. No entanto, estudos demonstram que a crescente disseminação de leishmaniose visceral, na ausência dos vetores flebotomínios, pode estar associada com Rhipicephalus sanguineus (carrapato), apresentar-se como um transmissor da infecção em cães, embora, ainda não tenha sido provado. (NEVES, 2010; CAMPOS; COSTA, 2014) A leishmaniose tegumentar é considerada um problema de saúde pública, nos quatro continentes, Américas, Europa, Ásia e África e são registrados 1 a 1,5 milhão de casos anualmente. (REY, 2008). Os parasitos, agentes etiológicos de doenças do sistema fagocitário mononuclear, eventualmente, infectam a espécie humana, nas regiões tropicais ou subtropicais do Velho e do Novo Mundo. Essas doenças apresentam características clínicas e epidemiológicas diversas em cada área geográfica, por esse motivo, são consideradas entidades nasológicas distintas. (REY, 2008).

12 20 Classificadas em quatro grupos: Leishmaníase cutânea, que produzem exclusivamente lesões cutâneas limitadas, ás vezes ulcerosas, outras vezes não. (REY, 2008). Leishmaníase muco-cutânea ou leishmaníase cutaneomucosa é a forma que se complica quando aparecem as lesões destrutivas na mucosa da boca, nariz e faringe. (REY, 2008). Leishmaníase cutânea difusa se apresenta na forma disseminada cutânea em indivíduos anérgicos, ou mais tarde em indivíduos que haviam sido tratados de calazar. (REY, 2008). Leishmaníase visceral ou calazar se apresenta na forma visceral, em que os parasitos se apresentam com acentuado tropismo pelo sistema fagocitário mononuclear (SFM) do baço, fígado, medula óssea e em tecidos linfoides. (REY, 2008). O período de incubação varia de poucos dias até muitos meses. Os sintomas de calazar são muito variáveis, desde casos assintomáticos até muito graves, podendo ser fatais. (MORAES, 2008). No Brasil, os cães em geral, são considerados importantes reservatórios de Leishmanias, devido a evidente correlação positiva que existe entre curvas de Infecção humana e canina. (CASTRO-JUNIOR et al, 2014). Na região metropolitana de Vitória/ES, após ter sido relatado um caso de leishmaniose visceral humana, uma investigação foi realizada em 201 cães com métodos sorológicos, parasitológicos e moleculares para detecção de leishmaniose visceral canina. Dos 201 cães investigados, dois cães tinham uma cultura positiva para Leishmania chagasi, e quatro foram identificados por reação em cadeia polimerase (PCR), positivo para Leishmania sp. Um desses cães com resultado positivo, pertencia ao paciente acima mencionado. (T0NINI; et al, 2012). E ainda de acordo com o artigo cientifico o estudo realizado em cães, no estado da Bahia em 1984, evidenciou que 3% de 98 animais apresentaram amastigotas em lesões de pele, não foram encontrados parasitas em pele normal da orelha. De treze cães portadores da lesão cutânea 69,2% deles apresentaram-se infectados. (BARRETO et al,1984). No Paraná, em 1992 e 1993 ocorreu uma investigação em diversos cães nas fazendas do norte do estado. Em 132 cães investigados, 24 destes apresentaram

13 21 títulos autos títulos de anticorpos, com utilização da técnica de Imunofluorescência Indireta. (SILVEIRA, 1996). As pesquisas científicas realizadas em diversas regiões do país demonstram a importância haver medidas de controle epidemiológico de leishmanioses tegumentar e visceral (calazar). As medidas de controle dessas doenças, incluem diagnóstico e tratamento adequados dos casos confirmados, profilaxia mediante controles químicos do vetor e do reservatório canino através de inquéritos sorológicos amostrais, censitários e se for o caso, recorrer a eutanásia dos cães soropositivos. (LARANJEIRA; et al, 2014). As leishmanioses constituem um problema de saúde pública mundial, devido sua crescente disseminação. Pesquisas realizadas em diversas regiões do país, como por exemplo, em Araçatuba/SP que é uma região com alta endemicidade, cujos estudos evidenciaram que há uma alta incidência de cães infectados e assintomáticos. Naqueles estudos evidenciou que cerca de 134 cães estudados, 57 (42,5%) eram assintomáticos. Os caninos infectados que são assintomáticos e não são investigados, podem passar desapercebidos, dificultando a ação da Vigilância Epidemiológica a adotar medidas de controle de leishmaniose visceral (LV). (LARANJEIRA; et al, 2014). Em locais onde há a presença de cães abandonados que estão sujeitos a serem importantes reservatórios de Leishmania, é necessário a realização de profilaxia. 1.1 Justificativa As Leishmanioses, são zoonoses em expansão no Brasil e no mundo, tendo o cão, importância na transmissão e dispersão da doença em humanos. O canino tem um importante papel como um possível reservatório de Leishmanias, muitas vezes passando desapercebido, quando não apresenta sintomas. (PRADO; et al, 2011; CASTRO-JUNIOR et al, 2014). As leishmanioses são consideradas um problema de saúde pública mundial, devido sua crescente disseminação. (REY, 2008; LARANJEIRA et al, 2014). A leishmaniose é terceira doença de importância médica, entre as doenças causadas por protozoários, precedida somente por malária e amebíase. Considerada

14 22 forma de maior gravidade da doença, a leishmaniose visceral, pode levar a óbito cerca 90% dos pacientes não tratados. (CARLI, 2011). Os fatores acima mencionados demonstram a importância de se elaborar pesquisas e estabelecer uma revisão literária com intuito estimular a tomadas de medidas de controle, como extermínio dos vetores, diagnosticar os caninos para proteger os humanos quanto aos riscos de contaminação. A presença de cães soltos pelas ruas das cidades, além de causar transtornos para motoristas, motociclistas, ciclistas e pedestres, pode ser um fator de risco para a disseminação de muitas doenças, pois, há defecação desses animais pelas ruas, parques e praças. Sendo assim, esses animais abandonados pelas ruas das cidades, constitui uma ameaça à saúde da população devido a sua importância a disseminação de diversas doenças incluindo leishmanioses.

15 23 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral Este trabalho tem como objetivo geral uma abordagem revisional literária que evidencia a expansão, os riscos e as medidas de controle da Leishmaniose canina em áreas endêmicas. 2.2 Objetivos específicos Com intuito de atingir o objetivo principal, alguns objetivos específicos são requeridos, entre eles: Avaliar importância da expansão da Leishmanioses em locais onde há a presença de cães domésticos. Demonstrar a importância dos caninos na transmissão e dispersão da doença em localidade, onde ocorrer diagnósticos positivos para o parasito Leishmania. Avaliar os principais fatores de risco identificados na ocorrência da doença. Evidenciar as medidas de controle epidemiológico em relação à leishmaniose canina que devem ser postas em prática, diante da ocorrência dos diagnósticos positivos para Leishmania.

16 24 3 METODOLOGIA 3.1 Tipo De Estudo Esta monografia foi elaborada por meio de estudo de caráter analítico descritivo com abordagem quantitativa e qualitativa, para melhor compreensão e expansão do conhecimento sobre o tema pesquisado. (MARCONI; LAKATOS, 2010). A demonstração da soroprevalência da doença em caninos, através de inquéritos realizados e descritos na literatura, evidenciando as consequências nos caninos porventura atingidos, com a finalidade de alertar sobre os riscos de transmissão em humanos em termos qualitativos. (REY, 2008; LARANJEIRA; et al, 2014). 3.2 Local De Estudo Esta monografia foi elaborada por meios de livros acadêmicos de profundidade científica, disponíveis para estudo e pesquisa da biblioteca da instituição Faculdade Tecsoma na cidade de Paracatu/MG e em ambiente da Web em sites científicos como PubMed e SCIELO, os quais disponibilizam publicações muito consistentes e de profundidade científica oportunas para o tema abordado como artigos científicos, de grande relevância para o tema que foi explorado. A definição de PubMed: consiste no primeiro sistema de pesquisa para informação em Saúde da U.S. National Library of Medicina (NLM) por meio eletrônico. A definição de SciELO: A Scientific Electronic Library Online - SciELO consiste em uma biblioteca eletrônica que engloba uma coleção selecionada de periódicos científicos na Internet. Foi desenvolvido para possibilitar a comunicação científica nos países em desenvolvimento (América Latina e Caribe), cujo modelo assegura a visibilidade e o acesso universal a sua literatura científica. 3.3 Delimitações dos artigos Os artigos utilizados para elaboração desse estudo, serão aqueles de caráter científico publicados em revistas eletrônicas: SCIELO e PUBMED. Serão utilizadas apostilas e livros acadêmicos, os quais abordam o tema com maior profundidade

17 25 científica. Os artigos e livros pesquisados abrange os anos 2007 a 2014 (com exceção de BARRETO; et al,1984 e SILVEIRA, 1996). Foram utilizados artigos em inglês e português, os livros somente em português. Palavras-chave: leishmaniose canina; leishmanias chagasi; zoonoses; calazar; flebotomíneos; Leishmaniose visceral; Lutzomyia longipalpis; controle; cães, epidemiologia, Brasil 3.4 Instrumentos utilizados Foi elaborado um fichamento, no qual foram utilizados artigos científicos, livros acadêmicos que se refiram ao tema com profundidade científica para elaboração desta monografia. Para a elaboração textual da monografia foi utilizado o sistema Microsoft Word. 3.5 Desenvolvimentos do estudo A elaboração do estudo foi realizada em 4 etapas consecutivas: Busca dos artigos científicos e livros acadêmicos; leitura e seleção daqueles que serão utilizados na revisão literária de Leishmaniose canina; elaboração do fichamento referente aos temas centrais dos artigos e livros selecionados; e elaboração textual baseando-se na literatura aprofundando ao máximo nos dados coletados e trazendo à luz a importância desse estudo para o ambiente de saúde pública.

18 26 4. REFERENCIAL TEÓRICO As pesquisas para elaboração desta monografia foram realizadas com intuito de evidenciar a importância das Leishmanioses, seus reservatórios, vetores e fatores de risco na disseminação da doença em humanos. 4.1 Leishmanioses Leishmanioses são doenças parasitárias, causadas por protozoários que evoluem através de seus hospedeiros obrigatórios vertebrados e invertebrados para as formas infectantes e atingem sistema fagocitário mononuclear. São capazes de lesionar a pele, mucosas nasofaríngeas e as vísceras. Classificam-se em Leishmaniose Tegumentar Americana Leishmaniose Visceral Americana. (NEVES,2010). As leishmanioses são consideradas a terceira parasitose de maior importância médica entre as enfermidades causadas por protozoários. (CARLI, 2011) O Parasito Conforme a descrito por de Rey (2008), os agentes etiológicos de leishmanioses em humanos são protozoários da ordem Kinetoplastida, família Trypanossomatidae e gênero Leishmania, possuem uma rede de kdna, flagelados, aderidos ao corpo celular, são parasitas obrigatórios. Os parasitos Leishmania (gênero), consiste em zoonoses que eventulamente infectam os humanos, especialmente em regiõesconstituind tropicais e subtropicais (regiôes do Velho e Novo Mundo). Em hospedeiros vertebrados, o parasito ataca o SFM (Sistema Fagocitário Mononuclear). A apresentação das manifestações clínicas e epidemiológicas são variadas, dependendo da região geográfica, constituindo entidades nasológicas com características diferenciadas. (REI; 2008).

19 Morfologia O gênero Leishmania tem como característica apresentar-se por três formas no decorrer de seu ciclo vital: promastigota, amastigota e paramastigota, conforme descrito na literatura. (NEVES,2010). Em seu ciclo vital, o agente Leishmania, quando se apresenta na forma amastigota é encontrado no interior de macrófagos, que são células do Sistema Fagocitário Mononuclear (SMF) dos hospedeiros vertebrados. Os parasitos atuam no interior dos macrófagos, onde sobrevivem e se multiplicam por divisão binária, embora a especialidade dessas células, seja de fagocitose e eliminação de agentes estranhos. A divisão binária se inicia quando o cinetoplasto se duplica, um mantém o flagelo que remanesceu, enquanto o outro promove a reprodução da estrutura com flagelo, seguido de divisão nuclear, consequentemente o parasito se fende em direçãoposterior. Quando se apresentam nas formas promastigotas e paramastigotas, os parasitos são encontrados no tubo digestivo dos flebotomínios, mesmo que estes estejam livres ou aderidos na camada epitelial intestinal. (NEVES, 2010). Imagens do parasito Leishmania: FIGURA 1 Forma Promastigota Fonte: FLORENCIO, 2009.

20 28 FIGURA 2 Forma Amastigota Fonte: FLORENCIO, As formas amastigotas, no interior dos macrófagos ou livres apresentam-se á microscopia óptica quando fixadas e coradas Giemsa, Leishman ou pelo PANÓTICO (métodos derivados do Romanovky), como uma morfologia oval, esférica ou fusiforme. No citoplasma do macrófago, corado na cor azul claro encontram-se: núcleo arredondado e grande, sendo ocupado a maior parte do corpo do parasito, cerca de um terço; e o cinetoplasto em forma de um bastonete, ambos na cor vermelhopúrpura. Algumas vezes podem ser visualizados vacúolos, outras não. Não há flagelo livre, e quase sempre não se consegue observar a porção intracitoplasmática. Ao serem examinadas á microscopia eletrônica de transmissão, as diversas espécies de Leishmanias apresentam invaginação na membrana, na parte anterior ao parasito, dando um formato de uma bolsa flagelar, onde está localizado o flagelo, mas este não se exterioriza do corpo do parasito. (NEVES,2010). As formas promastigotas, são flageladas, alongadas, e são encontradas no trato digestório do hospedeiro invertebrado, o mosquito palha. O flagelo, livre e alongado emerge a partir do corpo do parasito na sua parte anterior; o núcleo oval ou arredondado, está situado ligeiramente na parte anterior do corpo; o cinetoplasto, com

21 29 morfologia de bastão, situa-se entre o núcleo e a extremidade anterior. (NEVES, 2010) Ciclo Biológico e Transmissão O ciclo do parasito é heteroxênico, em que dois hospedeiros obrigatórios (mamíferos e insetos) participam, contribuindo para sua evolução e patogenicidades. Os hospedeiros vertebrados agrupam várias espécies de mamíferos: roedores, marsupiais, canídeos (raposas e especialmente cães), endentados e primatas, como exemplo os humanos. Os hospedeiros invertebrados os mais conhecidos são os dípteros do gênero Lutzomya, o mosquito palha, entretanto, há estudos que sugerem, que na ausência do vetor, o popularmente conhecido carrapato (Rhipicephalus sanguineus), pode atuar como um importante vetor biológico do parasita, infectando principalmente os caninos durante o repasto sanguineo. (NEVES, 2010; CAMPOS; COSTA, 2014) Em condições naturais, a transmissão de espécies de Leishmania parasitos dos humanos ou dos reservatórios, ocorre pela picada de invertebrados hematófagos flebotomíneos. Esses insetos se infectam em humanos ou nos animais (especialmente o canino ou raposas que são reservatórios de grande importância), durante o repasto sanguíneo. As formas amastigotas se alojam no intestino médio, onde evoluem para as formas promastigotas e se multiplicam por divisão binária. (MORAES, 2008) No final do terceiro dia, as formas promastigotas migram para o esôfago e faringe do inseto, continuando o processo de reprodução, de forma a obstruir o lúmem desses órgãos, observam-se que a partir do quinto dia poderá ocorrer a infecção no vertebrado. A infecção no animal receptor do protozoário, ocorre pela picada do díptero, que inocula por regurgitação as formas promastigotas. A partir da introdução das formas infectantes no hospedeiro vertebrado humano, ocorre a invasão no organismo e grande parte desses microrganismos são fagocitados por macrófagos que são células do SFM. (MORAES, 2008). No interior de macrófagos, as formas promastigotas evoluem para as formas amastigotas, proliferam e rompem essas células. Por sua vez, as formas amastigotas liberadas são capturadas e fagocitadas por outros macrófagos, iniciando o processo patológico da Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA); ou migram para os órgãos

22 30 viscerais dando início ao processo patológico de Leishmaniose Visceral Americana (LVA). Novamente, o inseto faz o repasto sanguíneo, infectando-se com as formas amastigotas, que irão evoluir em seu trato digestório para as formas promastigotas, recomeçando o novo ciclo. (MORAES, 2008; NEVES 2010; REY, 2008). FIGURA 3 Ciclo Biológico do Parasito Fonte: CHUQUISENGO, Leishmaniose Tegumentar Americana - LTA Entende-se por Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA), doença que acomete a pele e mucosas dos humanos e variadas espécies de animais silvestres e domésticos, caracterizadas por lesões ulcerosas, causadas por variadas espécies de protozoários da ordem Kinetoplastida, família trypanosomatidae, do gênero Leishmania. (CIMERMAN, 2005). A morfologia é idêntica à do parasito de L.chagassi, em seu ciclo evolutivo nos invertebrados e vertebrados e em cultivo de culturas. O parasito apresenta-se na derme humana, parasitando as células das mucosas e tegumento cutâneo, como

23 31 observa-se nas infecções por parasitos L. brasiliensis, que invadem as células das mucosas da boca, faringe, o nariz e laringe. (MORAES, 2008; HENRY, 2008). FIGURA 4 Leishmaniose Lesão em placa com cicatrização acrômica e bordas escamo-rostosas FONTE: Centro Rodia de Doenças Tropicais FIGURA 5 Leishmaniose cutâneo-mucosa antes do tratamento FONTE: Centro Rodia de Doenças Tropicais

24 Epidemiologia De acordo com Cimerman (2005), a LTA é observada na maioria os países americanos, (do sul dos Estados Unidos até o norte da Argentina, exceto Uruguai e Chile). É considerada um problema de saúde pública em 88 países, que estão distribuídos nos quatro continentes: Américas, Europa, África e Ásia, com registro anual de 1 a 1,5 milhões de casos segundo o MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA, (2014) do Ministério da Saúde e sendo considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), a LTA está entre as seis mais importantes doenças infecciosas, devido ao seu alto coeficiente de manifestação e alta capacidade de causar deformidades em seres humanos. E ainda descreve que doença acomete ambos os sexos em todas as faixas etárias, porém, em média, no Brasil, há predominância dos maiores de 10 anos, o que representa 90% dos casos, sendo o sexo masculino, 74%. Descreve também que o indicador da densidade de casos da doença (LTA) por Km2, demonstrou-se no período de 2001 a 2003, cerca de 24 circuitos de produção da doença de importância epidemiológica no Brasil, o que representa 75% (21.537) do total de casos apurados em 2004 (28.569), com distribuição em municípios brasileiros (35%). No Brasil a doença apresenta amplamente distribuída em todas as regiões geográficas com registro de casos novos anualmente de acordo com o Ministério da Saúde. (CIMERMAN,2005). As espécies L. brasiliensis, e o complexo L. mexicana, são as principais responsáveis pela ocorrência de LTA no continente americano. A LTA está entre as mais importantes endemias parasitárias, devido sua alta prevalência e grande incidência de acordo com Organização Mundial de Saúde, constituindo assim, um grave problema de saúde pública. (CIMERMAN,2005) Diagnóstico O diagnóstico clínico é simples paras as formas mais comuns de LTA, principalmente quando o paciente reside em áreas endêmicas ou esteve em contato em áreas de risco, como florestas de zona de leishmaniose. No entanto o diagnóstico deve ser confirmado por provas laboratoriais. As lesões ulcerosas cutâneas são

25 33 localizadas em geral na parte inferior das pernas, são extensas e de limites irregulares, fétidas e muito supurativas e dolorosas. As lesões verrucosas não devem ser confundias com outras lesões como as produzidas por: bolba, blastomicose, esporotricose e outras. (REY, 2008) Diagnóstico laboratorial São três recursos laboratoriais, na prática médica para diagnóstico de LTA, em qualquer que seja sua classificação ou etiologia. (MORAES, 2008) Pesquisa do parasito A demonstração do parasito é feita por meio de exames direto e indireto. A demonstração direta do parasito é o procedimento preferido por ser rápido, e de menor custo e de fácil execução. A probabilidade de encontro do parasito depende do tempo de evolução da lesão cutânea, podendo ser rara após um ano. Devido a infecção secundária pode haver diminuição da sensibilidade do método, portanto, deve ser tratada previamente. Para a pesquisa direta são utilizados os procedimentos de escarificarão, biópsia com impressão por aposição e punção aspirativa. (MORAES, 2008). A obtenção do material para análise parasitológica pode ser através de escarificação, punção aspirativa, biópsia cutânea e técnica de oposição em lâmina (CIMERMAN, 2005). Na escarificação usa-se um estilete para raspar a superfície das lesões fechadas. Para se realizar o raspado, introduz, delicadamente, inclinado sobre a pele, uma espátula (confeccionada em madeira estéril, com extremidade delgada) sob a borda da lesão ulcerosa; pode-se usar também, lâmina de bisturi. (CIMERMAN, 2005). Para se realizar a punção aspirativa, previamente injeta-se solução salina estéril 3 ml na borda da lesão ulcerosa ou linfonodo, com uma seringa de 5 ml e agulha 25/8. Se for necessário pode-se usar um botão a anestésico de lidocaína a 1% ou 2%. (CIMERMAN, 2005). A biópsia cutânea pode ser feita em cunha, utilizando-se um bisturi, ou poderá também utilizar com um punch com um diâmetro de cerca de 4 a 6 cm, em lesões mais recentes de preferência, devido serem mais ricas em parasitos. Prepara-se o

26 34 local, higienizando-se a a pele com água e sabão, fazendo assepsia utilizando álcool etílico a 70%, e anestesiando a parte afetada com lidocaína de 1% A 2%. Executa-se o procedimento com pinça de biópsia (do tipo saca bocado ) nas bordas infiltradas e eritematosas, em caso de lesões ulcerosas. Logo após a incisão cirúrgica, o corte tecidual é fragmentado para submeter a fixação com formol neutro a 10% embebido em parafina; cora-se os fragmentos finos com Giemsa e por técnicas histopatológicas hematoxilina e eosina (HE). (CIMERMAN, 2005). Realiza-se a técnica de oposição em lâmina (imprint ou touch preparation) mediante compressão delicada de corte tecidual, que foi obtido por biópsia, sobre uma lamina de vidro bem limpa, seca e desengordurada; preferencialmente o fragmento deve ser imerso em solução salina estéril, embebendo em gaze ou papel filtro o excesso de líquido e sangue. (CIMERMAN, 2005). A demonstração do parasito é realizada por pesquisa de formas amastigotas através da observação ao microscópio ótico, em lâminas secas (secadas à temperatura ambiente), com fixação em metanol, a coloração deve ser realizada por Giemsa ou Leishman. As amostras utilizadas para a confecção dos esfregaços podem ser aquelas obtidas por punção aspirativa, raspado de bordas lesão, escarificação ou até esmo em preparados por oposição do fragmento em lamina (imprint ou touch preparation). (CIMERMAN, 2005) Isolamento in vitro O Isolamento in vitro ou meio de cultura é necessário para caracterização parasitária ou pode ser usado quando a pesquisa do parasito for negativa. Há dificuldade de obtenção dessas culturas, exceto quando o material semeado for de nódulos ou gânglios não ulcerados (lesões fechadas). Em lesões ulceradas é difícil o isolamento do parasito, devido a contaminação bacteriana que diminui o número de parasito no local lesionado e impede o crescimento do protozoário no meio de cultura. (MORAES, 2008). Habitualmente utilizam-se os meios de cultura ágar sangue difásico, tipo NNN com uma fase sólida e uma líquida como LIT-BHI ou Schneider em geral associados a aditivos como antibióticos. Os fragmentos de tecidos, antes de serem semeados no meio de cultura, a epiderme deve ser retirada com auxílio de uma lamina esterilizada, mantendo-se o material de cultivo em solução salina com antibióticos por 24 horas a

27 35 temperatura de 4.ºC. A amostra obtida por punção aspirativa deve ser semeada diretamente no meio de cultura. Realizada a cultura, que deve mantida em temperatura entre 24ºC e 26ºC, após cinco dias é possível visualizar as formas promastigotas. (CIMERMAN, 2005) Intradermorreação de Montenegro O teste intradérmico (Intradermoreação de Montenegro), fundamenta-se na utilização do antígeno preparado previamente com formas promastigotas de cultura de Leishmania, preferencialmente espécies da localidade, injetando se por via intradérmica, cerca de 0,1ml a 0,2 ml. No Brasil é utilizado o antígeno preparado com Leishmania brasiliensis ou Leishmania amazonenses. (MORAES, 2008). É possível realizar a leitura após 48 horas de inoculação do antígeno. Em casos positivos, ocorre o aparecimento de uma pápula eritematosa endurecida que persiste por 5 dias ou mais. Caso o teste tenha sido realizado no início da infecção, pode apresentar-se negativo, ou em casos graves com múltiplas lesões, também pode apresentar-se negativo. Nesses casos, é necessário aguardar alguns dias para a Intradermorreação de Montenegro (IDRM) apresentar positividade A IDRM, realizado em casos de formas anérgicas ou difusas será sempre positiva. (MORAES, 2008) Reações imunológicas O método de imunofluorescência indireta (IFI) não é muito utilizado na rotina laboratorial para diagnóstico de LTA, no entanto, esse teste sorológico é muito seguro para diagnóstico da LTA, que propicia confiabilidade em cerca de 85%, sendo útil para o monitoramento e tratamento. Este recurso imunológico provém respostas cruzadas com Leishmaniose visceral e doença de Chagas, sobre as quais RIFI também são utilizadas. (MORAES, 2008; CARLI, 2011). As técnicas de imunufuorescencia indireta (IFI) e imunoenzimático (ELIZA) podem detectar anticorpos anti-leishmania. Em paciente de LC podem ser observados anticorpos da classe IgM (caso com qatro meses de evolução). Os pacientes de LM e LC que tenham lesões maiores e múltiplas habitualmente apresentam mais positividade para anticorcorpos IgG. É possivel ocorrer reações falso negativas para paciente com LTA, como positivas para outras doenças como Chagas

28 36 e LV em pacientes sadios, possivelmente devido a destruição de parasitos por antimônios, que resultam na liberação de antígenos parasitários, explicando assim o aumento da resposta imunecelular no decurso da terapia. (CIMERMAN, 2005) Tratamento Segundo Moraes (2008), os medicamentos que podem ser utilizados para o tratamento de LTA, são descritos em 3 grupos: 1. Antimoniais; 2. Diamidinas aromáticas; 3. Antibióticos. As formulações N-metil-glucamina (antimoniato de meglumina), e estibogluconato de sódio, Anfotericina B, Pentamidicina, as sulfas, pamoato de cicloguanil, rifampicina são autorizadas para o comércio, recomendadas pela OMS (Organização Mundial de Saúde). Em casos confirmação diagnóstica, o tratamento deve ser administrado e supervisionado, preferencialmente em ambiente hospitalar. (CIMERMAN, 2005) Leishmaniose Visceral Americana LVA A leishmaniose visceral consiste em doença generalizada, crônica que danifica as vísceras, sendo considerada a forma mais grave de manifestação das leishmanioses levando á óbito cerca de 90% dos casos (NEVES; 2010). O agente etiológico da doença em humanos no Brasil em diversos países hispânicos americanos é Leishmania infantum chagassi, podendo infectar o canino e duas espécies de raposas (Dusicyon velutus e Cerdocyon thous), considerados importantes reservatórios do parasito. O transmissor no Brasil é a inseto fêmea da espécie Lutzomya Longipalpis, o mosquito palha. (MORAES, 2008; NEVES 2010) Epidemiologia As leishmanioses viscerais apresentam-se nos continentes europeus, asiáticos, africano e americanos com distinção de tipos devido as variações ecológicas, geográficas, manifestações cínicas e respostas imunológicas, além das

29 37 respostas a terapias antimoniais específicas a variados agentes etiológicos. As leishmanioses variam-se em: calazar indiano, calazar mediterrâneo, calazar neotropical (ocorre no Brasil e vários países hispânicos americanos, atacando crianças e adultos) e calazar africano. (MORAES, 2008). Segundo Neves (2010), a LVA é uma doença que tem maior incidência em regiões rurais, localizadas em regiões tropicais e subtropicais dos quatro continentes (asiático, africano, europeu e americano) sendo endêmica em cerca de 62 países. Estima-se que nessas regiões uma população com aproximadamente 200 milhões de pessoas estão em grande risco de se infectar, com ocorrência de 500 mil casos novos por ano. E de ainda de acordo com o autor, a OMS informou que em 2001, a LVA levou á óbito 59 mil pessoas em todo o planeta. A LVA pode ser potencialmente fatal, cuja causa é o complexo Leishmania donovani, representando um grave risco à saúde pública. A LVA é uma doença endêmica em 88 países tendo cerca de 0,2 a 0,4 milhões de casos novos por ano nos continentes da Europa, América do Sul, África e Ásia. A transmissão causada por L. donovani, ocorre no continente indiano e na África Central, e a transmissão zoonótica causada por L. infantum tem ocorrência nas Américas, bacia do Mediterrâneo, Oriente Médio e Ásia Central, e algumas regiões da África. Entre os países americanos, o Brasil ocupa o terceiro lugar na esfera global com maior número de casos LVA. (CASTRO-JÚNIOR et al, 2014) Diagnóstico Em geral, o diagnóstico de LVA tem como base os sinais e sintomas clínicos como febre baixa recorrente, hepatoesplenomegalia; e em dados epidemiológicos, e na reação imunológica (grande produção de anticorpos). Mas para se obter a confirmação do diagnóstico é necessário a evidência do parasito por avaliação da amostra biológica tecidual do paciente. (NEVES, 2010; MORAES, 2008) Diagnóstico clínico Os sinais e sintomas que o paciente apresenta aliados história do local onde reside em área endêmica é a base para o diagnóstico clínico. Mas é necessária cautela, atentar para enfermidades com sinais e sintomas muito semelhantes: malária,

30 38 toxoplasmose, brucelose, esquistossomose e tuberculose, especialmente em áreas onde há relatos de ocorrência de superposição na distribuição das enfermidades. (NEVES, 2010). Nos portadores de HIV, pacientes com AIDS, portadores de enfermidades malignas, como lúpus eritematoso sistêmico, transplantados de órgãos, que estejam sendo submetidos ao uso de drogas para evitar rejeição, a sintomatologia de calazar pode ser influenciada a sofrer modificações, sendo assim suas características ficam alteradas. (NEVES, 2010) Diagnóstico laboratorial O diagnóstico laboratorial para LVA se baseia em pesquisa do parasito e ao microscópio diretamente sobre o material colhido dos órgãos infectados e em reações imunológicas. (CARLI, 2011) Pesquisa do parasito A pesquisa parasitológica é baseada na avaliação direta do parasito em amostra aspirada da medula óssea, fígado, baço e linfonodo. Esse material aspirado e preparado, corado com Giemsa ou Panótipo é observado ao microscópio através de esfregaços em lâmina de vidro, inoculado em hamster ou camundongos (Balb/C) de laboratório ou em meio de cultura NNN ( Novy, Nicolle e McNeal). A amostra para pesquisa de parasito também pode ser obtida por biópsia em cortes histológicos de fragmento de órgãos. (NEVES, 2010; CARLI, 2011). A demonstração do parasito (isolamento), constitui o diagnóstico mais eficaz para detectar Leishmania, agente etiológico da doença. Em se tratando de parasitose do SMF, a pesquisa do agente etiológico deve ser realizada em medula óssea, baço fígado e linfonodos elevados. A técnica de maior simplicidade, devido ao pequeno risco e grande possibilidade de êxito, é a punção da medula óssea em adultos (esternal) e crianças (tibial ou ilíaca) devendo ser a opção de escolha. O material coletado deve ser distribuído em esfregaços em lâminas, corados com Giemsa ou Leishman, para análise ao microscópio e pode ser realizada semeadura em cultura NNN, inoculação em hamster (o dourado de preferência). Deve-se fazer repique em semeaduras durante cinco a dez dias até o termino de 30 a 40 dias. Os hamsters

31 39 devem ser monitorados por até um ano, este procedimento é útil para fins epidemiológicos. (CIMERMAN, 2005) Métodos imunológicos O paciente portador de LVA tem como característica imunológica a produção de altos níveis de anticorpos, propiciando a aplicação de várias técnicas sorológicas para realizar o diagnóstico. Uma característica imunológica importante, é a hipergamaglobulinemia, que decorre do aumento policlonal de linfócito B, cuja resposta é específica com a produção de imunoglobulinas G (IgM e IgG), também havendo produção de proteínas não especificadas. Em algumas circunstâncias, o diagnóstico sorológico pode ser aplicado para monitoramento da resposta terapêutica, desde que haja uma análise cuidadosa dos resultados. (NEVES,2010). Os principais métodos imunológicos são: Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI), Ensaio Imunoenzimático (ELIZA), Reação de Fixação do Complemento (RFC), Teste Rápido Imunocromatógrafo (TRALD; RICH). (NEVES, 2010) Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI) É um método de fácil execução, de alta sensibilidade para detectar casos de LVA, usa-se a forma promastigota como antígeno, fixada em lâmina. Esse método fornece reações cruzadas com outros tripanossomatídeos. Mas em caso de LVA ocorre uma produção muito superior de títulos de anticorpos. É a prova mais utilizada, incluindo para avaliação da resposta à terapia. Usa-se a forma promastigota como antígeno, fixada em lâmina. (NEVES, 2010) Ensaio imunoenzimático (ELIZA) Essa metodologia permite que se realize a realização de grande número de testes em curto período. Tem alta sensibilidade para detectar a LVA, mas como é utilizado a antígenos solúveis, lisados da forma promastigota do parasito, ocorre reações cruzadas com tripanossomatideos diferentes. Para evitar esse problema pode ser utilizado antígenos purificados e recombinantes. Há desenvolvimentos de outras

32 40 técnicas para se detectar antígenos circulantes na corrente sanguínea e na urina que poderá ser muito importante no diagnóstico de LVA. (CARLI, 2011) Reação de Fixação do Complemento (RFC) Essa técnica foi utilizada para detecção de calazar humano e canino, o antígeno é hierólogo, retirado de extrato alcoólico de Micobacterium (BCG). Em comparação com outras, essa técnica tem baixa sensibilidade. São encontradas reações cruzadas em baixíssimos títulos com tuberculose, doença de Chagas, sífilis, blastomicose, o que vai dar maior especificidade a LVA, já que os títulos de anticorpos nessa doença são muito superiores. Atualmente, essa técnica quase não é utilizada. (NEVES, 2010; CARLI, 2011) Teste rápido Imunocromatógrafo (TRALD; RICH) Essa prova é rápida e sensível, baseia-se em imunocromatografia de papel, faz a fixação no papel do r-k39 (antígeno recombinante). O antígeno r-k39 identifica anticorpos específicos anti Leishmania do complexo danovani. (NEVES, 2010; CARLI, 2011) Tratamento Os pacientes instáveis ou em estado grave devem ser internados em um hospital. Alguns casos podem ser tratados ambulatoriamente. É necessária atenção ás infecções bacterianas e ao estado nutricional do paciente. Devem observar a reversão mais rapidamente das curvas térmicas e ponderal, dos parâmetros hematológicos e da hepatoesplenomegalia e o estado geral do paciente com retorno do apetite, do que a reversão perfil da eletroforese plasmática. Quando há presença de eusinofilia indica um bom prognóstico. Pode haver recaída após alguns meses de tratamento (dentro de 6 meses), especialmente se o paciente for HIV positivo. CIMERMAN, 2005). A opção terapêutica de escolha da maioria dos países são: antimoniais pentavalentes, antimoniato de N- metilglucamina e estibogliconato sódico. No Brasil,

33 41 Glucantime é a droga que tem distribuição gratuita em postos de saúde. (NEVES,2010) Reservatórios de Leishmania As várias espécies de animais descritas como reservatórios do parasito Leishmania, são canídeos (como cães e raposas que são reservatórios silvestres primitivos), roedores (como ratos), marsupiais (como gambás), endentados (como preguiça, tatu, tamanduá) e primatas (como macaco, homem), os chamados hospedeiros vertebrados. Os hospedeiros invertebrados são insetos da ordem díptera, cujo gênero Lutzomyia, popularmente conhecido como mosquito palha. (CIMERMAN, 2005; NEVES, 2010). O cão doméstico e o cão errante são importantes reservatórios de leishmaniose visceral zoonótica, podendo ser um potencial disseminador da doença em humanos especialmente em áreas urbanas próximas às matas e em zona rural, de acordo com a curva de correlação de infecção entre humanos e caninos. (CIMERMAN, 2005; NEVES, 2010; CASTRO-JUNIOR; et al, 2014; SILVA; et al, 2012). A infecção canina pode apresentar características clínicas distintas podendo variar de estado sadio a um estágio severo terminal. O canino abriga o parasito na pele sadia, representando uma fonte de maior risco de infecção para Lu. Longipalps que o próprio homem. Entretanto, cerca de apenas 40% dos caninos infectados evidenciam sinais clínicos da doença. O quadro clínico em caninos quando aparente, é semelhante ao da doença em humanos: palidez de mucosas ou anemia, febre baixa recorrente, o emagrecimento é progressivo até o estágio de caquexia intensa no período terminal. As evidencias clínicas incluem alterações de fâneros e cutâneas (perda de pelos, descamação furfurácea e ulcerações nas extremidades), diarreia, apatia, hemorragia intestinal, edema, vômitos e paresia do trem posterior. É uma doença que evolui lentamente, chegando a mais de um ano, ocorrendo um alongamento demasiado das unhas devido à pouca mobilidade do cão apático. Não há resposta a terapia com antimonial, apresentando-se como doença de deficiência imunológica de etiologia parasitária. Devido ao parasitismo intenso durante o longo período de progressão da doença o cão se torna uma fonte de infecção para o flebótotomo favorecendo a infecção entre os cães, durante coitos, brigas, e possivelmente por ingerir carrapatos contaminados pelos cães doentes durante

34 42 sucção sanguínea. Estudo realizado em Teresina, Piauí, evidenciou a infecção por Leishmania spp. em Rhipicephalus sanguineus (carrapato) de caninos infectados por Leishmania infantum.(cimerman, 2005; CAMPOS e COSTA, 2014). De acordo com Cimerman (2005), entre os cães sorologicamente positivos, cerca de 40% que apresentaram sintomatologia, monitorados por um ano, entre os quais 88% evoluíram para o óbito, 8% estabilizaram. Os cães assintomáticos, cerca de 60%, após um ano de monitoramento, 52% foram curados espontaneamente, com IF negativa, 12% se mantiveram estáveis, 18% adoeceram e 18% evoluíram para o óbito. Os cães domésticos, no Brasil, são considerados o reservatório de maior importância na epidemiologia, quanto as raposas e os outros animais da selva são atuantes na transmissão silvestre. Devido a isso, o diagnóstico em cães domésticos e errantes, nas zonas urbana e rural é um grande passo no controle de LVA. (CASTRO- JÚNIOR et al, 2014) Controle O controle de leishmanioses exige um estudo preliminar de dados epidemiológicos de cada região, para adotar um planejamento de acordo com cada ecossistema e disponibilidade de recursos. É necessário a coleta de dados epidemiológicos através de ações práticas como: identificação de áreas endêmicas; inquéritos sorológicos caninos para avaliar a prevalência de calazar canino; pesquisa da fauna de flebotômicos de cada região para evidenciar a presença do vetor; pesquisa dos reservatórios silvestres do parasito que possam ser encontrados na área; confecção de mapa da região com identificação geográfica do local onde vai realizar o trabalho; e finalmente com o levantamento de todos os dados necessários em mãos, estabelecer o planejamento com objetivos precisos, estratégias a serem adotadas, metodologias de ação, recursos econômicos, humanos e logísticos. (REY, 2008). Nas medidas de controle da LVA no país (Brasil) estão inclusos o diagnóstico e tratamento dos casos em humanos; extermínios químicos do vetor e controle do reservatório canino através de pesquisas (inquéritos) sorológicos, dados censitários seguidos de eliminação (eutanásia) dos daqueles cães que apresentarem soropositivos. Devido a sua grande importância, o controle do reservatório canino é

35 43 um dos temas mais abordados e ao mesmo tempo controversos sobre sua contribuição na erradicação de leishmanioses. (JULIÂO et al, 2007) Profilaxia A profilaxia é realizada adoção das seguintes medidas: 1- o uso de inseticidas (piretóides, emulsão ou suspenção aquosa a 3%) para extermínio do vetor, sendo de grande importância para impedir o aparecimento de casos novos; 2- Aplicar uma terapia sistemática e precoce nos pacientes atingidos pela doença; 3- eutanásias dos cães doentes; ou estabelecer tratamento aos animais e sempre que possível estabelecer a vacinação. (REY, 2008; LARANJEIRA; et al, 2014; FIUZA, 2013) Vacinas Para leishmaniose Visceral canina A medida de controle e profilaxia até o momento mais eficaz é eutanásia dos cães infectados. As vacinas desenvolvidas até o momento não oferecem uma imunidade duradoura ou permanente, além de ser de auto custo para a saúde pública. Para ser apto a administração de algumas vacinas, é necessário que cão seja soronegativo. (CIMERMAN, 2005). A vacina LdCen cuja imunogenicidade e proteção que foram analisadas pela síntese de anticorpos, multiplicação e ativação da célula, expressando receptores TLR, produzindo citocinas no interior do plasma e secreção no sobrenadante, parasitose em tempo real PCR. A realização da vacinação com LdCen, teve como resultado a alta imunogenicidade e proteção, demonstrado por uma acentuada produção de IgG total, IgG1, e IgG2, e elevada linfoproliferação respondendo a antígenos solúveis. Os cães vacinados com LdCen apresentaram uma grande frequência de células T CD4+ e CD8+ ativadas, alta produção de IFN-γ e baixa produção de IL-4 pelas células, elevada secreção de TNF-α e IL-12/IL-23p40 e baixa secreção de IL-4 no sobrenadante das culturas induzidas. Foi possível verificar uma elevada evidenciação de receptores TLR2, 4 e 9 por células linfoides T CD4+, grande expressão de TLR4 por linfócitos T CD8+, e reduzida parasitose nas cobaias (cães) vacinados. (FIUZA, 2013).