Interfaces da Mudança e dos Modos de Gestão na Rede Hospitalar Privada de Belo Horizonte: Caminhos e Descaminhos na Ótica da Gerente-Enfermeira

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1 Interfaces da Mudança e dos Modos de Gestão na Rede Hospitalar Privada de Belo Horizonte: Caminhos e Descaminhos na Ótica da Gerente-Enfermeira Autoria: Maria José Menezes Brito, Plínio Rafael Reis Monteiro, Janaína Oliveira Costa Resumo O atual contexto de transformação e instabilidade social e econômica implica, necessariamente, em reestruturações nos hospitais, principalmente da rede privada. Tendo em vista as mudanças observadas nesse tipo de organização e a ocupação de cargos gerenciais por enfermeiras, buscou-se, por meio desse estudo, de natureza qualitativa, caracterizar as principais mudanças ocorridas em hospitais privados de médio e grande porte de Belo Horizonte nos últimos 5 anos; identificar os determinantes internos e externos à organização que influenciam os modos de gestão e conhecer os principais fatores que interferem no cotidiano das gerentes. Para tal, foram estudados 19 hospitais nos quais foram entrevistadas 29 enfermeiras em cargos gerenciais. Os resultados sinalizaram para ocorrência de mudanças estruturais, estratégicas, culturais, tecnológicas, humanas e políticas. Os modos de gestão foram influenciados por fatores ligados à dinâmica organizacional, à formação profissional das gerentes e às especificidades da função gerencial. O SUS foi apontado como o principal fator externo que interfere na organização. O cotidiano das gerentes é influenciado por fatores organizacionais relativos à modalidade de trabalho em equipe, ao sistema de comunicação e às relações interpessoais - e fatores profissionais - vinculados à formação básica das gerentes. 1- Introdução A transformação social e econômica e o agravamento da crise financeira no setor saúde, somado ao aumento das exigências do consumidor com relação à qualidade dos serviços médico-hospitalares e à crescente incorporação de tecnologias, têm forçado os hospitais a adotarem modelos de gestão que ofereçam respostas satisfatórias e imediatas às demandas do novo contexto. Segundo CECÍLIO (1997a), a nova lógica gerencial dos hospitais tem sido delineada a partir do desmonte dos organogramas tradicionais e da quebra das linhas de mando hierárquicas - tradicionalmente centradas na direção clínica, de enfermagem e administrativa. Ênfase especial também vem sendo dada ao processo de comunicação lateral e ao trabalho das equipes, organizadas em unidades produtivas e comandadas por gerentes profissionais No ambiente evolutivo em que se inscrevem as organizações hospitalares é cada vez mais premente a necessidade de contratação de gerentes com as competências específicas demandadas pelo cargo e que estejam comprometidos com o alcance das metas e dos resultados institucionais. A capacitação adequada e a postura proativa requerem, dos profissionais das equipes de saúde, o desenvolvimento de novos requisitos de qualificação, novos perfis, atitudes e habilidades. A emergência dessas demandas pode explicar o fato de a questão gerencial estar ganhando espaço na área da saúde, constituindo um dos principais focos de preocupação de estudiosos e de dirigentes de hospitais. No processo de trabalho coletivo na saúde, a enfermagem, historicamente, ocupou uma posição de evidência junto à equipe multiprofissional, haja vista a presença marcante de diferentes categorias estratificadas por nível de escolaridade na profissão 1. Ao longo da história, o hospital destacou-se como o principal locus de atuação da enfermeira, a qual assumia papéis relativos à consecução de tarefas e atividades voltadas para a prestação de cuidados de maior complexidade e para a supervisão do processo assistencial no âmbito da enfermagem. O trabalho da enfermagem, historicamente, sempre esteve subordinado às determinações médicas, como prescrições, realização de exames e definição de alta hospitalar dentre outros, organizando-se internamente sob a égide da divisão parcelar do trabalho.

2 2 Assim, à enfermeira competia a supervisão 2 do trabalho assistencial de enfermagem, "controlando a globalidade do processo de trabalho e delegando tarefas parcelares aos demais trabalhadores da enfermagem." (PIRES, 1998:85). Em meio aos novos modelos de gestão adotados pelos hospitais e à diversidade de profissionais de nível superior que integram uma equipe de saúde, a enfermeira vem se sobressaindo na gestão 3 organizacional, seja assumindo o comando de unidades produtivas, seja integrando o corpo diretivo da organização (CECÍLIO,1997; BRITO, 1998; ALVES, 1998; FONSECA, 2000; MERHY & CECÍLIO, 2001 e MEDEIROS, 2001). Verifica-se, assim, um deslocamento da enfermeira da área operacional para áreas estratégicas da organização, havendo uma importante mudança nos papéis 4 profissionais da enfermeira no âmbito hospitalar. No caso da gerente-enfermeira, para enfrentar os desafios do atual contexto, a mesma tem procurado se qualificar para atender às novas demandas de trabalho. Essa busca tem contribuído para o desenvolvimento de uma visão sistêmica da organização e conferido à mesma uma posição diferenciada em relação à equipe multiprofissional, com maior autonomia, ampliação do seu espaço de decisão e maior "status" social e profissional. Por ser recente a atuação da enfermeira em cargos de maior autonomia na gestão organizacional, há uma produção bibliográfica incipiente sobre sua participação nestes cargos e também sobre as mudanças em cursos na área hospitalar. Além disso, a possibilidade profissional de mobilidade no mercado de trabalho traz novas perspectivas para a profissão e para as organizações de saúde, criando condições para a mudança de paradigmas gerenciais com a ampliação dos profissionais envolvidos nas decisões organizacionais. Neste cenário, é fundamental que estudos nesta área possam dar sustentação ao novo grupo de profissionais ligados à gestão organizacional. Ressalta-se, ainda, que a atual estrutura de poder das organizações de saúde, com diferentes profissionais ocupando cargos de gerência, antes centrado na corporação médica, gera uma nova configuração das relações estabelecidas nessas organizações. Esta situação é nova e precisa ser melhor compreendida, até mesmo porque gera vários conflitos que precisam ser conhecidos e administrados. Considerando as recentes e múltiplas demandas impostas à enfermeira na gestão hospitalar e os determinantes históricos e sociais que influenciam sua prática profissional, o presente estudo objetivou caracterizar as principais mudanças ocorridas em hospitais de médio e grande porte da rede privada de Belo Horizonte nos últimos 5 anos; identificar os determinantes internos e externos à organização que influenciam os modos de gestão e conhecer os fatores que interferem no cotidiano da gerente-enfermeira. Após a delimitação do problema e dos objetivos da pesquisa, estruturou-se este trabalho de forma a apresentar, em um primeiro momento, dados sobre a situação dos hospitais em Minas Gerais. Posteriormente foram feitas algumas considerações acerca da mudança organizacional e das formas de gestão. Realizou-se, ainda, um apanhado teórico sobre a cultura hospitalar e o trabalho da enfermagem. Na seqüência, foram apresentados os procedimentos metodológicos utilizados na investigação e os resultados da mesma, que foram expostos e discutidos à luz do referencial teórico proposto, permitindo algumas considerações relativas à pesquisa. 2- A Rede Hospitalar em Minas Gerais: Breve Contextualização Os hospitais brasileiros que compõe a rede prestadora de serviços de saúde são classificados como filantrópicos, públicos, beneficentes, privados e universitários (ZANON, 2001). O atendimento hospitalar previsto pelo Sistema Único de Saúde (SUS) prevê a prestação de atendimento por meio dos hospitais públicos, privados e filantrópicos - preferencialmente os da rede pública. Os hospitais filantrópicos e da rede privada são contratados pelo SUS para prestarem atendimento, de forma complementar, à parcela da população que exceder à capacidade de atendimento da rede pública. Contudo, a importância

3 3 dos setores privado e filantrópico no atendimento hospitalar é indiscutível, já que a capacidade de atendimento da demanda por parte da rede pública é muito reduzida. De acordo com dados da Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais, o Estado contava com 692 hospitais prestadores de serviços ao SUS, sendo apenas 101 (14,59%) integrantes da rede pública, com a seguinte distribuição: 74 hospitais municipais (73,26%), 18 estaduais (17,82%) e 9 federais (8,91%). O maior número de hospitais prestadores de serviços aparecia entre os hospitais filantrópicos (45,37%), seguidos dos hospitais contratados (rede privada) perfazendo 37,57% do total de hospitais (BRASIL, 2001). Em relação ao número de leitos, havia uma grande participação do SUS nos diversos tipos de hospitais existentes em Minas Gerais, verificando-se os seguintes percentuais em relação aos número de leitos disponíveis e contratados: hospitais contratados (privados), 84,7%; hospitais estaduais, 100%; hospitais federais, 97%; filantrópicos, 76,1%; municipais, 97,4% e hospitais universitários, 89,2%.Tal situação mostra a importância da rede privada hospitalar na atenção à saúde brasileira, reforçando a necessidade de realização de estudos nesta área (BRASIL, 2001) Quanto à rede hospitalar de Belo Horizonte, dados do Ministério da Saúde referentes a 2001, apontam para a existência de 60 hospitais, em que 39 pertenciam à rede privada, 14 integravam a rede pública e 7 eram classificados como hospitais universitários. Dentre os 39 hospitais privados, 31 (51,6%) eram contratados, ou seja, prestavam atendimento ao SUS. Os dados apresentados refletem a importância da rede hospitalar privada na prestação de serviços à população no Estado de Minas Gerais. 3- Mudança Organizacional e Formas de Gestão Em um contexto turbulento e de intensas mudanças, as empresas dos diferentes setores da economia vêm empreendendo esforços no sentido de obterem êxito em um mercado altamente competitivo. Assim, a mudança organizacional eficaz é um elemento central na viabilização da sobrevivência das empresas. Cabe, contudo, ressaltar a importância de se pensar a mudança considerando toda a sua complexidade e necessidade de sofisticação analítica para caracterizar o assunto (WILSON, 1995). Considerando a organização como um fenômeno social global, MOTTA (1991:119), afirma que a abordagem sistêmica favorece a compreensão da diversidade e interdependência que perpassa as diversas perspectivas de análise que integram as teorias de mudança organizacional. As perspectivas consideradas pelo autor para a análise organizacional são: estratégica, estrutural, tecnológica, humana, cultural e política. A perspectiva estratégica relaciona-se à capacidade de se ajustar, contínua e sistematicamente, a organização às condições de um ambiente em mutação. A perspectiva estrutural reflete a distribuição da autoridade e das responsabilidades dos membros da organização, o que pode ser observado por meio do status e dos papéis que os membros da organização apresentam e desempenham. A perspectiva tecnológica diz respeito aos processos e métodos de produção. Na perspectiva humana a organização é percebida como um conjunto de indivíduos e grupos. A mudança nessa perspectiva, implica na renovação do contrato psicológico entre o indivíduo e a organização. Já a perspectiva cultural considera a organização como um conjunto de valores, crenças e hábitos compartilhados coletivamente. Suas expressões podem ser observadas em todas as dimensões da organização. Finalmente, na perspectiva política as organizações são examinadas como sistemas de poder nos quais as pessoas ou grupos buscam influenciar o processo decisório. As mudanças organizacionais possuem, como elemento chave, a implementação de propostas de revisão dos modelos de gestão. Segundo CHANLAT (2000:119), modelos ou modos de gestão são entendidos como "o conjunto de práticas administrativas colocadas em execução pela direção de uma empresa para atingir os objetivos que ela se tenha fixado."

4 4 Segundo o autor, o método de gestão compreende: o estabelecimento das condições de trabalho; a organização do trabalho; a natureza das relações hierárquicas; o tipo de estruturas organizacionais; os sistemas de avaliação e controle dos resultados; as políticas de gestão de pessoal e os objetivos, valores e a filosofia da gestão que o inspiram. Enquanto construção social, o método de gestão é influenciado, de forma concomitante, por fatores internos e externos à organização, podendo ser modificado se os indivíduos assim o quiserem. Os fatores internos estão relacionados com a estratégia perseguida, os recursos, o tipo de pessoal, a tecnologia utilizada, a cultura, história, tradições e personalidades dos dirigentes, etc. Já os fatores externos estão ligados ao contexto econômico, à mundialização, à concorrência, ao ciclo econômico, entre outros. Considerando a forma de gestão como uma importante ferramenta na consecução de mudanças organizacionais competentes, SROUR (1994: 32), chama a atenção para a necessidade das empresas de regularem suas atividades. Nessa perspectiva, afirma que "as organizações sociais são entidades com vida e dinâmica próprias, que transcendem as consciências e os interesses particulares de seus membros.". Assim, destaca o caráter político da regulação das atividades coletivas e a importância de se captar a lógica que perpassa a organização e as possibilidades de formas de gestão que dela decorrem. Os dirigentes dos hospitais buscam, atualmente, adotar modelos de gestão que sejam capazes de oferecer respostas às demandas do atual contexto. A participação da enfermeira nesse processo tem sido relevante, uma vez que a mesma tem se destacado na ocupação de cargos gerenciais com autonomia e poder de decisão sobre a maioria das questões referentes às unidades produtivas nas quais atuam. Há que se ressaltar que o trabalho da enfermeira no espaço hospitalar é marcado por singularidades ligadas, entre outros aspectos, ao predomínio de mulheres na profissão e à cultura existente nesse tipo de organização, onde historicamente prevaleceu a lógica hegemônica do médico sobre os demais membros da equipe de saúde. Assim sendo, no tópico que se segue serão tratadas questões relativas à cultura hospitalar e do trabalho da enfermagem, com ênfase para a participação da enfermeira na supervisão da equipe de enfermagem. 4- A Cultura Hospitalar e o Trabalho da Enfermeira Uma das principais características que diferencia a enfermagem da maioria das outras profissões e que exerce forte influência sobre os papéis profissionais da enfermeira e nos seus múltiplos relacionamentos dentro e fora do espaço hospitalar é o fato de ser uma profissão predominantemente exercida por mulheres. De acordo com FONSECA (1995), esse fato assume relevância quando se analisa os determinantes e a organização dessa prática social, uma vez que isso a torna sujeita a estereótipos que marcam a vivência feminina na sociedade. Desde os primórdios de sua existência, a enfermagem esteve submetida à condição de opressão e de inferioridade em relação ao médico, estando alicerçada no modelo médico hegemônico e no sistema social patriarcal, essencialmente voltados para a valorização de traços masculinos. Nesse contexto, a imagem da enfermeira sempre esteve relacionada com aspectos caritativos, de doação, subserviência e de cumprimento de ordens médicas. A imagem pública da enfermeira encontra-se relacionada à origem e tradição da enfermagem moderna que a situa subordinada ao médico e exercendo a prática hospitalar com conotação técnica. Nessa ótica, a questão das relações de poder encontra-se associada às relações de gênero, pelo fato de as enfermeiras, assim como as demais mulheres, ascenderem a cargos de liderança com menor freqüência e de não serem encorajadas ou apoiadas por outras mulheres ao assumirem posições de poder (FONSECA, 1996). Assim, a auto-imagem negativa entre as profissionais de enfermagem reforça sua dependência e ausência de papéis mais agressivos.

5 5 Também é interessante notar que a prática da enfermagem, ao longo dos anos, esteve ligada à extensão das atividades domésticas, reforçando a posição de inferioridade da enfermeira, influenciando sua baixa remuneração, assim como a reafirmação de posturas e atitudes de submissão. De acordo com EHRENREICH E ENGLISH (1973:114) "No final do séc.xix, enquanto algumas mulheres profissionalizavam os papéis domésticos das mulheres, outras domesticavam papéis profissionais, como a enfermagem, a educação, e (...) o serviço social." Ao analisar o trabalho da enfermeira, AGUDEDO (1995) afirma que o mesmo é acentuadamente estratificado por níveis de formação, possui denominações variadas por países e escassa delimitação das ações desenvolvidas pelas diferentes categorias ocupacionais. Além disso, o predomínio de mulheres na composição da enfermagem, em um mundo no qual o poder é masculino, tem construído uma cultura de trabalho à semelhança da família, onde a autoridade paterna é atribuída ao médico e o papel de mãe submissa e obediente à enfermeira. O trabalho da enfermeira no campo gerencial tem sido marcado por importantes avanços e superações ligadas, sobretudo, à ocupação de espaços anteriormente destinados ao profissional médico/homem/autoridade. A abertura de frentes de trabalho para a enfermeira na área gerencial tem feito com que a mesma adote novas posturas e (re)oriente suas práticas de trabalho. Assim, enquanto anteriormente sua principal tarefa voltava-se para a manutenção da ordem e da disciplina no ambiente de trabalho e para a supervisão das atividades da equipe de enfermagem, atualmente a esfera de atuação da enfermeira se amplia e seu papel volta-se, essencial e prioritariamente, para a promoção, valorização e motivação da equipe de trabalho, na qual agora estão incluídos outros profissionais, como o médico, o assistente social, o psicólogo, entre outros (BRITO, 1998). A situação descrita instiga a compreensão dos modelos de gestão adotados pelos hospitais e a participação da enfermeira na função gerencial nesse contexto, tendo em vista as pressões contrárias, exercidas sobre elas, para a efetivação do seu trabalho e a necessidade de uma postura firme no exercício da função gerencial. 5-Procedimentos Metodológicos Esta pesquisa, de natureza qualitativa, caracterizou-se como um estudo descritivo. Esse tipo de investigação, de acordo com VERGARA (1998:45), tem por finalidade expor "características de determinada população ou de determinado fenômeno." Em relação aos meios utilizados tratou-se de uma pesquisa de campo, realizada por meio de entrevistas semiestruturadas. A opção pela pesquisa qualitativa se justifica pelo fato de o referencial funcionalista/sistêmico ser hegemônico no campo que se convencionou denominar de "Administração Hospitalar" e por ser insuficiente no oferecimento de respostas à efetivação da política de saúde global, numa realidade na qual estão presentes jogos de interesses econômicos, culturais, políticos, entre outros (MERHY e CECÍLIO, 2001:2). O campo de estudo delimitou-se a 19 hospitais de médio e grande porte da rede privada de Belo Horizonte nos quais enfermeiras ocupassem cargos gerenciais. Essa opção deveu-se ao fato de serem, essas organizações, as que concentram os maiores investimentos em inovações gerenciais e por terem uma estrutura hierárquica melhor delimitada. Os sujeitos da pesquisa foram enfermeiras em cargos gerenciais há pelo menos 1 ano pois, assumiu-se que esse período de tempo permitiria a consolidação da percepção das mudanças e de sua influência no trabalho gerencial. A coleta de dados foi feita em dois momentos distintos: o primeiro constou de levantamento, por telefone, dos hospitais que possuíam enfermeiras em cargos de gerência. No segundo momento, após a identificação das gerentes, foram realizadas entrevistas a partir de um roteiro semi-estruturado. As informações foram coletadas nos locais e horários de trabalho e após o consentimento das gerentes.

6 6 Os dados coletados foram submetidos à análise de conteúdo visando a obtenção de indicadores que permitissem a inferência de conhecimentos relativos às condições de produção/recepção das mensagens contidas nos relatos das gerentes.(bardin, 1979). Na busca de "atingir os significados manifestos e latentes no material qualitativo" (MINAYO, 1996:204), utilizou-se a técnica de Análise Temática que, segundo a autora é uma das que melhor se adequa à investigações qualitativas do material sobre saúde. De forma sucinta, o processo de análise se caracterizou pela leitura flutuante do conteúdo das entrevistas, que consistiu do contato exaustivo com o material tornando a leitura gradativamente mais sugestiva e capaz de minimizar a sensação de caos inicial. Em seguida o material foi explorado de forma a alcançar o núcleo de compreensão do texto, culminando com a classificação e agregação dos dados dos quais emergiram os temas relevantes presentes no conteúdo das entrevistas. Da análise dos dados resultaram três núcleos temáticos centrais, quais sejam: mudança nos hospitais e os novos modelos de gestão; fatores que influenciam os novos modelos de gestão e fatores que influenciam o trabalho e o espaço privado das gerentes, que serão apresentados a seguir. 6- A Mudança na Perspectiva da Gerente-Enfermeira Tomando-se como base o conteúdo das entrevistas, as mudanças nos hospitais pesquisados foram analisadas a partir das diferentes perspectivas propostas por MOTTA (1991), quais sejam: estruturais, estratégicas, culturais, tecnológicas, humanas e políticas. Apesar de também terem sido percebidas no conteúdo das entrevistas, as mudanças culturais e políticas não foram classificadas de forma isolada, uma vez que permeiam e se interrelacionam com as demais. Dessa forma, serão tratadas no decorrer e nas "entrelinhas" das demais perspectivas apresentadas. As mudanças estruturais descritas pelas gerentes se caracterizaram por modificações nos organogramas das organizações, com nítida tendência para a descentralização hierárquica, concretizada a partir da criação de unidades produtivas. Nessas unidades, a gerente agia com autonomia financeira e poder de decisão sobre todos os recursos existentes 5. "Houve uma descentralização administrativa dos setores (...) para nós podermos administrar o hospital de uma forma melhor." (E.30) Antes não tinha uma gerência, tinham algumas coordenações isoladas de setores. Não tinha uma unicidade na enfermagem.(...). Então o que nós fizemos foi colocar responsáveis pelas unidades; cada unidade tem um enfermeiro responsável, como se fosse uma unidade produtiva então ela toma conta daquela unidade, não só do ponto de vista assistencial, mas também do ponto de vista financeiro. (E.9) Esse tipo de mudança vem sendo implementado em vários hospitais brasileiros e, de maneira geral, tem repercutido positivamente, principalmente do ponto de vista do desempenho da organização (CECÍLIO, 1997b; BRITO, 1998). As representações das gerentes sinalizam para o aspecto inovador da participação da enfermeira na gestão organizacional, refletindo a ampliação do seu espaço de atuação, uma vez que tradicionalmente suas tarefas e atividades se restringiam à supervisão da equipe de enfermagem, ou quando muito, se estendiam aos funcionários dos serviços de higienização ou de serviços similares. A nova realidade de trabalho vivenciada pela enfermeira tem sido imposta por uma sociedade e um mercado de trabalho marcados por crescentes e progressivas transformações, tornando a presença de profissionais cada vez mais qualificados e habilitados nas gerências e controle de processos, uma exigência para assegurar a eficiência das organizações. Nessa perspectiva, SROUR (1998:xx), aponta a ocorrência de radicais mudanças nas relações de trabalho, havendo a substituição de trabalhadores "descartáveis de

7 7 desqualificados" por outros "qualificados e polivalentes" organizados em ilhas de trabalho e sujeito à permanente reciclagem. As mudanças estruturais apresentadas envolvem alterações nas perspectivas cultural e política da organização. Essas alterações decorrem da descentralização administrativa, uma vez que o hospital se caracteriza como uma das organizações mais antigas e tradicionais existentes na história da humanidade (RIBEIRO, 1993). Outro aspecto que merece ser salientado diz respeito à fragilização das condições do profissional médico, até então considerado como elemento central da equipe de saúde. Assim, a enfermeira, ao assumir o cargo gerencial se deslocando da área operacional para níveis estratégicos, rompe com essa tradição, passando agora assumir uma posição de igualdade em relação ao médico. A partir da situação descrita observa-se que as mudanças estruturais interferiram diretamente nas relações de poder nos hospitais. Também foram verificadas mudanças estratégicas nas organizações estudadas. Essas mudanças caracterizaram-se pelo redirecionamento dos serviços hospitalares, mudança no enfoque do paciente (paciente-cliente) e ênfase na "empresa" hospitalar. O hospital mudou muito (...) agora ele não é mais só pediátrico, ele é um hospital geral. Abriu as clínicas, abriu um bloco de atendimento. (E.10) Ele era um hospital oncológico. Hoje é um hospital geral, atendendo vários convênios. (E.7) "...nós começamos a implementar também o ambulatório de pediatria, que agora atende em um período de quase 24 horas, são 24 horas de atendimento." (E.18) Hoje eu já percebo que as empresas já identificam a necessidade de compreensão do nosso cliente, dos seus direitos em relação aos cuidados que ele tem que procurar dentro de um hospital; ele é cliente! Ele paga pelo serviço, ele é um comprador; antigamente ele não se via assim. (E.12) antigamente o hospital não se prezava por ser uma empresa. Ele era um caso de assistência mesmo. E hoje a maioria dos hospitais prezam pelo lucro, pela empresa, em cima da qualidade e da assistência prestada." (E. 17) Sobre as mudanças estratégicas é interessante salientar que o redirecionamento dos hospitais se concretizou a partir da diversificação da oferta de serviços, efetivada a partir do aumento do número de leitos, expansão do horário de atendimento e estabelecimento de novos convênios. Também é importante chamar a atenção para a mudança no enfoque do paciente, que tradicionalmente era submetido à internação de forma passiva, não cabendo a ele nenhum tipo de participação nas decisões sobre os procedimentos adotados no seu tratamento. A partir do enfoque do "cliente" abrem-se novas perspectivas, tanto no que se refere às informações sobre o diagnóstico e prognóstico, quanto na forma de participação nas decisões terapêuticas. Passase também a enfatizar a avaliação do nível de satisfação do cliente, o que, nos hospitais estudados, vem sendo feito por meio de visitas regulares durante o período de internação, visitas domiciliares após a alta e do preenchimento de impressos pelos paciente e familiares durante o período de internação e na alta hospitalar, como pode ser observado:... tem uma abertura muito grande tanto por parte da diretoria como minha. Qualquer reclamação de qualquer paciente ou acompanhante sempre vai ser ouvida e as providências tomadas. (E.1) "A gente trabalha com os gerentes e o pessoal do SAC (Serviço de Atendimento ao Cliente). Eles tem ido até a casa do cliente para saber a opinião dele a respeito do tratamento." (E.25) "A gente faz avaliação do cliente. Eles têm um impresso onde relatam como foi o período de internação." (E.17) A respeito da ênfase no cliente, MACEDO-SOARES e SANTOS (2000) afirmam que esta é uma tendência mundial e que, no Brasil, um número cada vez maior de hospitais vêm se

8 8 orientando para o cliente, apesar da implantação de tal estratégia ser difícil em um país em que os recursos são escassos e as condições sócioculturais pouco favoráveis. No âmbito das questões estratégicas, o conteúdo das entrevistas permitiu que fossem apreendidos, ainda que de forma menos tangível, alguns traços de mudanças culturais. Por envolverem aspectos relativos à essência da organização e do trabalho e, ainda, por alterarem os valores e crenças das pessoas, implicando na transformação de práticas sociais historicamente estabelecidas, esse tipo de mudança ocorre de forma mais lenta e não se dá de forma linear. As mudanças culturais observadas encontram-se relacionadas à forma de administração do hospital, que passa por um processo de profissionalização, como mostra o seguinte relato: Houve uma profissionalização a partir da entrada da fundação. Uma tentativa de se reestruturar e poder competir no mercado. (E.3) Hoje a gente tem o superintendente, não tem mais o administrador hospitalar. Duas diretorias: a diretoria técnica e a diretoria clínica, que estão atuando mais, trabalhando mais junto com a gente. Até o próprio superintendente também. Quando você senta para conversar, questionar alguma coisa, você é ouvida. Eles te dão retorno. Existe uma diferença: antes a coisa era muita mais fechada, agora está mais aberta. (E.4) Essa abertura reflete-se na aproximação das gerentes com a direção e o corpo clínico do hospital. O hospital tem 40 anos. E ele era um hospital administrado pelos seus fundadores, pessoas mais velhas, mais centralizadoras, que tinham as cabeças muito voltada para eles mesmos, meio retrógrados mesmo. Hoje não. Hoje é uma administração mais jovem, pessoas que tem um nível melhor de entendimento no geral. A relação gerente e diretoria, é super tranqüila. Eu tenho acesso direto aos diretores. (E.10) As mudanças tecnológicas também foram mencionadas pelas gerentes entrevistadas. Na visão do grupo, elas são facilitadoras do trabalho e um fator decisivo para que a organização se mantenha competitiva no mercado: Recentemente foram adquiridos novos carrinhos de anestesia pro bloco, a gente acaba de comprar uma auto-clave de última geração. E o bloco e o berçário foram equipados com (...) uma série de equipamentos. E na área de informática, a gente está trabalhando com um novo sistema, porque o nosso já está um pouco ultrapassado. (E.1)...do ponto de vista tecnológico temos que estar acompanhando o mercado. Mesmo porque isso hoje é um fator decisivo para hospital estar competitivo (...). Apesar de muitas dificuldades que as empresas têm hoje (...) ela está sempre buscando investir em tecnologia. O prédio foi construído sob uma concepção totalmente nova em termos de tecnologia. Ele é totalmente automatizado e nos permite uma série de facilidades. Por exemplo, do próprio quarto do paciente, eu vou poder checar a medicação. O paciente, do quarto, pode assistir, em circuito fechado, a um parto. O ar condicionado, porta, geladeira, tudo é automatizado, então o prédio novo já é muito inteligente nesse sentido. (E.9) No que tange às mudanças nos recursos humanos, destacaram-se a profissionalização do corpo gerencial, qualificação da equipe de enfermagem e mudanças nas relações de trabalho entre as gerente-enfermeiras e os demais profissionais. A profissionalização do corpo gerencial e a qualificação da equipe de enfermagem podem ser observadas por meio dos seguintes trechos de entrevistas: "Uma grande mudança é a profissionalização das pessoas que são responsáveis pelos setores, colocando pessoas profissionalmente formadas para gerenciarem cada setor." (E.30) Em todas as chefias administrativas o hospital mudou gradativamente para pessoas mais qualificadas, que tivessem mais competência naquela área de atuação. (E.9) Nós estamos investindo muito na parte de treinamento, estamos montando (...) treinamento de enfermagem. Educação continuada (...) (E.6)

9 9 As mudanças nas relações de trabalho foram evidenciadas a partir dos estilos de liderança adotados pelas gerentes na condução do trabalho da equipe. A esse respeito, TREVIZAN (1993) referindo-se à Teoria dos Estilos de Liderança, apresenta 3 estilos clássicos: o autoritário, o democrático e o liberal 6. Tradicionalmente, a enfermeira, na supervisão da equipe de enfermagem ou no exercício de funções assistenciais, adotou posturas mais voltadas para o estilo de liderança autoritário (MELO, 1995). O trecho de entrevista que se segue ilustra bem a situação descrita Quando eu era assistencial eu era mais autoritária, é até interessante isto... Eu era mais autoritária, mais mandona. Agora, quando eu passei para a coordenação e para gerência, eu passei a ser uma pessoa mais flexível, sabe? (E.06) A colocação apresentada traz à tona um aspecto interessante ligado à formação profissional da enfermeira, referente ao excesso de severidade por parte dos docentes na enfermagem e tratado com muita propriedade por WALDOW (1996). Segundo a autora, as alunas dos cursos de enfermagem são submetidas a critérios e padrões estabelecidos e ao desenvolvimento de comportamentos discriminatórios e incitadores de atitudes controladoras, até mesmo entre os pares. Nessa perspectiva, MELO (1995:75) afirma que "as formas de poder nas quais o trabalho de enfermagem se realiza determinam condições autoritárias e a formação de sujeitos também autoritários", o que leva a uma reflexão sobre a importância da temática de gênero na análise da prática profissional da enfermagem. A autora lembra que são as mulheres as responsáveis pela formação de novos indivíduos em nossa sociedade e que a utilização do poder feminino como instrumento de manutenção do estado de coisas tem prevalecido sobre sua utilização como força de transformação em nossa sociedade. No entanto, a análise da prática gerencial da enfermeira sinaliza para a presença mais marcante de características dos estilos democrático e liberal, conforme pode ser observado a seguir: Eu sou democrática, tudo aqui é feito em equipe. (...) Por que a visão de um ajuda no desempenho do outro. E também os próprios funcionários, tudo é colocado em aberto, a gente aceita opinião, isto até para estimular o desempenho deles também. (E.3) É um estilo liberal. Eu sempre procuro estar conversando com a supervisão, com as enfermeiras que estão sobre a minha gerência, da gente estar trabalhando junto (...) Não adianta você ser impositiva, taxar as coisas. (E.4) Além das Teorias de Estilos existem também as Teorias Situacionais que colocam a liderança como um "processo dinâmico, alterável de uma situação para outra, em decorrência de modificações na conduta do líder, dos liderados e na situação" (TREVIZAN, 1993:09). Este tipo de liderança pode ser observado nos seguintes extratos de entrevistas: "Eu não tenho um estilo só sempre. Um estilo só não. Eu acho que se a gente tiver um estilo só a gente vai estar atrapalhando o que foi planejado. Então tem horas que eu sou extremamente autoritária, tem horas que eu sou extremamente mansa. Laisse et fair mesmo. Tem horas que eu sou mais atuante, tem horas que eu deixo elas atuarem."(e.21) "Você tem que mudar de postura e ficar mais firme às vezes, por que senão você não consegue resolver."(e.22) Na viabilização das mudanças nas perspectivas mencionadas pelas gerentes, foram adotadas algumas estratégias, ou seja, implantação de programas de qualidade total, contratação de serviços de consultoria/assessoria, terceirização de serviços e o estabelecimento de metas e indicadores. "Estamos implantando a Qualidade Total. A gente começou com workshop onde todo o grupo foi trabalhado para direcionar esse trabalho de qualidade total." (E.17)

10 10 Teve uma consultoria e foram feitos vários planejamentos, projetos de melhorias, de reformas, de cargos, de salários. Administrativamente falando o hospital inteiro foi organizado. Planilha de custos, tudo é informatizado. Depois dessa consultoria mudou completamente o hospital. (E.10) " Na parte tecnológica, de equipamentos, o hospital está agora terceirizando para um laboratório mais moderno. A parte de diagnóstico vai estar mais modernizada."(e.27) Nós estabelecemos metas para os setores. Seja do ponto de vista assistencial, seja do ponto de vista da qualidade de atendimento, seja do ponto de vista econômico, a gente estabelece metas conforme a característica de cada setor. (E.7) Hoje minhas ferramentas principais, são indicadores, tanto na área financeira como na área assistencial e na área de qualidade de atendimento ao cliente. º (E.9) A respeito da terceirização, de acordo com PESSÔA (2001:25), os principais motivos que vem impulsionando sua utilização nos hospitais é a busca do ganho econômico e a possibilidade de flexibilização da força de trabalho, ou seja, a maior facilidade de se ajustar a mão-de-obra terceirizada às especificidades da organização em momentos distintos. De acordo com estudos da autora em hospitais federais do Rio de Janeiro, essa lógica de contratação de serviços, apesar do curto período de vigência, tem se mostrado vantajosa, tanto para os hospitais quanto para os prestadores de serviços. Quanto aos programas de qualidade, segundo MOTTA (1991), seu objetivo é reconstruir processos organizacionais em função de tecnologias modernas e contribuir para a eficiência das práticas produtivas. 7- Fatores que influenciam os modelos de gestão nos hospitais Os modos de gestão, enquanto construção social, são influenciados por fatores internos e externos (CHANLAT, 2000). Nos hospitais, essa influência foi explicitada pelas gerentes e encontra-se ligada a questões internas e externas à organização. As questões internas dizem respeito a aspectos da própria dinâmica organizacional, à formação profissional das gerentes e às especificidades da função gerencial. Por outro lado, o SUS foi apontado como o principal fator externo que influencia a organização. Na visão das gerentes, alguns aspectos inerentes à organização, tais como entraves burocráticos, interferência dos donos do hospital, recursos humanos e tecnológicos e questões financeiras influenciam os modelos de gestão. Os entraves burocráticos refletem as características da organização hospitalar tradicional, marcada, entre outros aspectos, pela burocracia e pela centralização hierárquica, expressa a seguir Aqui a burocracia ainda é muito grande. Então, tudo o que se faz na maternidade, passa por mim. Tudo! Eu posso dizer que tudo leva um vistinho, tudo sai com a minha assinatura. (E. 1) A partir dessa colocação, emerge a contradição entre o discurso e a prática da descentralização e do caráter inovador da mudança, uma vez que algumas questões passam a ser centralizadas na figura da gerente, que passa a ser sobrecarregada com o acúmulo de atividades burocráticas. Também é interessante destacar a "interferência dos donos do hospital", mencionada pela gerente no seguinte trecho de entrevista A gente mantém contato com os donos, então a gente é um pouco direcionada. Por mais que você tenha as suas ações, você é meio lapidada, meio tolhida de estar agindo de determinada forma, porque essas pessoas estão mais no comando do que você mesma. (E.1) Essa colocação reforça a incoerência que perpassa o discurso e a realidade de trabalho no hospital. Assim, enquanto aspectos mais objetivos da mudança sinalizam para o exercício da função gerencial com maior autonomia e espaço nas decisões organizacionais, as

11 11 representações das gerentes revelam que, na essência, sua autonomia ainda encontra-se condicionada à cúpula organizacional. Essa situação encontra-se vinculada, entre outros aspectos, `a hegemonia médica, historicamente cultuada no espaço hospitalar, o que mais uma vez deixa clara a influência de fatores culturais nesse tipo de organização: "Eu acho que é justamente a classe médica que muitas vezes você tem dificuldade porque é o médico que é o dono do negócio. E pelo fato dele se "achar" dono...aí fica uma situação complicada." (E.30) No que se refere à infra-estrutura tecnológica e de equipamentos, as gerentes enfatizaram seus aspectos positivos no cotidiano de trabalho do hospital. "A aparelhagem de exames está sempre sendo renovada e agora a gente está tendo esta implantação de programas para estar tudo computadorizado. Para poder estar fazendo prescrições, devoluções, tudo relacionado à solicitação de medicação e farmácia e até mesmo evolução médica e de enfermagem."(e.14) "Há uma preocupação em trocar equipamentos, incluir outros equipamentos (...) Eu acho que nosso bloco cirúrgico é muito bem equipado!"(e.22) Em relação às questões financeiras, as gerentes deixaram clara sua interferência negativa na consecução das propostas de trabalho no hospital: A dificuldade é principalmente financeira por que as vezes a gente tem vontade de fazer algumas coisas e esbarra na parte financeira. Isso me tolhe um pouco e a gente tem que ir de acordo com as possibilidades. (E.5) Ainda segundo as gerentes, as dificuldades financeiras interferem decisivamente na qualidade e quantidade dos recursos humanos "Acho que a maior dificuldade que eu tenho hoje, é a questão do número de funcionários. E a qualidade deste funcionário também por que, apesar de serem auxiliares, muitos deles eram atendentes que fizeram este curso. São pessoas velhas de casa, que não dá mais para você demitir ou trocar. São pessoas que você não consegue treinar. Por mais que você treine, que você fale, já tem vários vícios que são difíceis de serem tirados.(...)" (E.22) O hospital hoje, a maioria dos hospitais vê a questão financeira. Então se o hospital está precisando reduzir custos (...) quem sofre é sempre (...) a corda sempre arrebenta do lado mais fraco. O lado mais fraco é sempre o funcionário. Como a enfermagem geralmente é que detém maior número de pessoas dentro da instituição, acaba sendo ela. E a gente tendo cortes sempre deste tipo, acaba que qualidade também fica comprometida. Então é complicado. (E.10) Salienta-se que a falta de investimentos em recursos humanos dificulta a viabilização das metas e o alcance e dos resultados organizacionais, interferindo substancialmente na qualidade assistencial, que é a razão de ser do hospital. Também observou-se a partir do conteúdo das entrevistas que as dificuldades financeiras decorrem, principalmente, da forma de financiamento utilizada pelo SUS (Sistema Único de Saúde), considerado o principal fator externo que influencia a organização. A maior dificuldade para nós do hospital psiquiátrico hoje é em relação à falta de verbas para fazer determinadas melhorias. Às vezes a gente quer mudar alguma coisa, mas nem sempre é possível colocar em prática porque não há dinheiro disponível, porque a verba que o SUS tem repassado para os hospitais tem sido muito pequena. A gente recebe o básico para manter os pacientes aqui na instituição. (E.8) Sobre este aspecto, RODRIGUES FILHO (1994:71) afirma que, freqüentemente, o pagamento feito pelo governo aos hospitais por determinado procedimento é inferior ao custo. Assim, na tentativa de compensar as perdas, muitos hospitais elevam o número de internações, às vezes desnecessárias, e reduzem a quantidade de insumos gastos no tratamento do paciente, comprometendo a qualidade do serviço. "Não havendo mecanismos de controle e exigências de qualidade por parte do governo e dos hospitais, a população é a única prejudicada.

12 12 Tratando-se ainda da interferência do SUS nos hospitais, é pertinente a colocação de PAGÉS (1987) de que as organizações de saúde somente podem ser compreendidas a partir das condições de vida da população e das contradições existentes entre os trabalhadores, a empresa e o Sistema de Saúde. A colocação do autor é condizente com representações das gerentes, que refletem a dependência dos hospitais ao SUS para que possam efetivar seus processos e mudanças internas, das mais elementares às mais complexas. 8- Interfaces da vida profissional e privada da enfermeira a partir do trabalho gerencial O conteúdo das entrevistas revelou fatores organizacionais- relativos à modalidade de trabalho adotada, ao sistema de comunicação e às relações interpessoais - e fatores profissionais - diretamente vinculados à formação básica das gerentes. Dentre os fatores organizacionais, a modalidade de trabalho em equipe, adotada pela maioria dos hospitais, foi considerado um aspecto positivo e facilitador do trabalho gerencial: Eu acredito nessa questão do trabalho em equipe, acredito que eu não faço sozinha, de jeito nenhum, até mesmo por essa oportunidade que foi me dada para um cargo que eu não conhecia. Avaliação de uma nota fiscal para mim, parecia um bicho de sete cabeças e pude contar com todas as pessoas que eu precisei. (E.1) No que tange à comunicação, observou-se que a maior abertura proporcionada, principalmente pela descentralização administrativa, também revelou-se como um aspecto bastante favorável ao trabalho das gerentes entrevistadas: A comunicação aqui facilita muito! Todo mundo tem acesso a mim e eu tenho acesso a todos eles. (...) a minha sala é muito aberta a todos os funcionários. Então o funcionário da limpeza, se ele quer ir lá conversar comigo, ele não tem que marcar hora nem nada; chegou e eu não estou atendendo ninguém, ele pode entrar e tal. (E.1) De acordo com BRITO (1998), o sistema de comunicação aberto e eficiente tem se mostrado um importante fator de na motivação da equipe de trabalhadores nos hospitais, uma vez que permite aos indivíduos maior clareza em relação aos princípios que norteiam as iniciativas e metas organizacionais e maior participação nas decisões. Quanto aos fatores profissionais que interferem no cotidiano das gerentes, foram destacadas deficiências de conhecimento técnico-administrativo e ausência de perfil gerencial. Essas deficiências, além de interferir no desempenho do grupo é considerado um fator de desgaste para o mesmo. "Eu acho que é o próprio desconhecimento dos estilos de gerência, dos métodos de gestão, das ferramentas. Então eu acho que se eu já tivesse vindo para cá com o conhecimento eu acho que seria mais fácil. E eu tive que vir e aprender isso aqui." (E17) "As vezes tem alguma coisa que eu fico meio perdida e, às vezes, eu tomo algumas decisões e depois fico meio insegura. Falta de preparo mesmo!"(e.22) Também foi explicitada a questão do ser-mulher-enfermeira como um elemento desencadeador de preconceitos por parte dos demais profissionais da área, em especial, o médico: "O pronto socorro era gerenciado por um médico. Então eu primeiro sofri o preconceito pela parte médica e também por ser mulher."(e.27) (...) o fato de ser mulher, ser pequena e de ter uma aparência mais jovial já interferiu muito. Hoje não. Por que basicamente a nossa formação, o nosso grupo de trabalho é feito de mulheres. E hoje a gente está mais para amazonas (guerreira) que para qualquer outra coisa. Então que se dane, nos estamos chegando! (E.12) A colocação acima remete à questão das relações de poder no espaço organizacional, tratada com propriedade por MELO (1991:54) que considera o poder como uma característica inerente a todas as relações sociais. Assim, as relações de trabalho tornam-se um locus

13 13 privilegiado de manifestações de relações de poder, assumindo formas diversas de expressão conforme as relações de forças existentes entre os grupos de interesse na sociedade e na própria empresa. Também foram mencionadas pelas gerentes algumas questões de ordem pessoal, envolvendo o suporte na realização das tarefas domésticas e à necessidade de extensão da jornada de trabalho para o espaço privado: Depois do crescimento dos meus filhos eu passei a ter empregada diarista e... passei também a solicitar a colaboração dos meus filhos e do meu marido. E atualmente eles me ajudam muito. Às vezes eu fico igual à uma rainha... (E.6) "Eu tenho uma relação muito boa com o meu marido que acaba me ajudando com as crianças, com a empregada, com a escola, com uma série de coisas." (E.29) Sobre esse ponto é importante chamar a atenção para o fato de as atividades domésticas serem consideradas tarefas de natureza feminina e que o suporte no lar, seja ele da empregada, dos filhos ou do marido é um aspecto relevante no desempenho da enfermeira como gerente. 9- Considerações finais Buscou-se, por meio deste ensaio, discutir as mudanças em hospitais considerando os determinantes internos e externos à organização que influenciam os modos de gestão e os fatores intervenientes no cotidiano da gerente. Para tal, foram abordadas algumas peculiaridades da organização hospitalar e da gerência nesse espaço privilegiado de reprodução da dominação masculina e do modelo médico-hegemônico, haja visto o caráter feminino e a construção social e histórica da enfermagem. A análise foi embasada na revisão teórica e em dados empíricos de um estudo realizado em hospitais de Belo Horizonte. A revisão teórica e a análise de dados empíricos deixaram transparecer importantes mudanças por que vêm passando os hospitais e o cotidiano de trabalho da enfermeira na função gerencial. Tratando-se dos hospitais, percebe-se que, grande parte de seus dirigentes, na tentativa de vencer as dificuldades financeiras e outros problemas crônicos que interferem no desempenho e na sobrevivência organizacional, vêm empreendendo esforços no sentido de encontrar respostas satisfatórias às demandas do atual contexto. As mudanças nos hospitais têm produzido impactos nas unidades produtivas e no conjunto da organização. Ocorrem mudanças estruturais, estratégicas, tecnológicas e nos recursos humanos. As mudanças culturais e políticas foram consideradas nas "entrelinhas" dos relatos das gerentes e permearam as demais mudanças observadas. De maneira geral, as mudanças têm propiciado a revisão dos modelos de gestão interferindo nas condições e na organização do trabalho, nas relações hierárquicas, no tipo de estrutura organizacional, no controle dos resultados e nas políticas de gestão de pessoal. Nessa perspectiva, considerandose o método de gestão como uma construção social, percebe-se que a participação dos profissionais no processo de trabalho, destacando-se a gerente, tem repercutido nas organizações, estendendo-se para a enfermagem enquanto profissão e para a mulher enfermeira, enquanto trabalhadora. Salienta-se, ainda, que os fatores que influenciam a organização e o cotidiano das gerentes são passíveis de superações, que podem ser alcançadas por meio do enfrentamento de desafios e de dificuldades de qualquer natureza. 10- Bibliografia AGUDEDO, M. C. C. O El trabajo en enfermaria. In: MACHADO, M. H. (Org.) Profissões de saúde: uma abordagem sociológica. Rio de janeiro: Ed. FIOCRUZ, P

14 ALVES, M. A gerência do cuidado de enfermagem frente a novos modelos de gestão. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE ENFERMAGEM, 50, 1998, Salvador. Anais do 50º Congresso Brasileiro de Enfermagem. Salvador: ABEn, BARDIN, Laurence,. Análise de conteúdo. Tradição de Luís Antero Reto e Augusto Pinheiro. Lisboa: Edições 70, p. Título original: L analyse de Contenu. BRASIL. Ministério da Saúde. DATASUS-MS. Disponível em: < Acesso em: 14 nov BRITO, M. J. M. O enfermeiro na função gerencial: desafios e perspectivas na sociedade contemporânea p. (Dissertação, Mestrado em Enfermagem). Escola de Enfermagem da UFMG. Belo Horizonte, CASTELLS, M. O poder da identidade. Tradução de Klauss Braundini Gerhardt. 2ed. São Paulo: Paz e Terra, p. v.2. CECÍLIO, L.C.de O. A modernização gerencial dos hospitais públicos: o difícil exercício da mudança. Revista de administração Pública. Rio de Janeiro: v. 31, n.3, p.36-47, mai/jun.,1997. Inventando a mudança no hospital: o projeto em defesa da vida na Santa Casa do Pará. In: MERHYIE, E., CAMPOS, G.W.S., CECÍLIO, L.C.O Inventado a mudança na saúde. 2. ed. São Paulo: Hucitec, 1997b. p CHANLAT, F. Modos de gestão, saúde e segurança no trabalho. In: DAVEL, E.; VASCONCELOS, J. (Org.). Recursos humanos e subjetividade. 3ed. Petrópolis: vozes p EHRENREICH, B.; ENGLISH, D. Witches, midwives, and nurses: A history of women healers. New York: The feminist Press, 1973 FONSECA, M. das G. O trabalho do enfermeiro em um contexto de mudança organizacional Dissertação (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem da UFMG, Belo Horizonte, FONSECA, R.M.G.S. Mulher e cidadania na nova ordem social. São Paulo: Núcleo de Estudos da mulher e relações sociais de gênero (NEMGE/USP), p. FONSECA, R.M.G.S. Mulher, trabalho e enfermagem. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE ENFERMAGEM, 47., Anais... p MACEDO-SOARES, T. D. L. V. A. e SANTOS, J. A. N. Implementação de estratégias orientadas para o cliente nos hospitais do Brasil: um instrumento para avaliar sua eficácia. In: Revista de Administração Pública. FGV, Rio de Janeiro vol.34 nº01 Jan/Fev, 2000 p.165/208. MEDEIROS, V.A. Aprendizagem organizacional do enfermeiro no cotidiano de trabalho em hospital privado Dissertação (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem da UFMG, Belo Horizonte, MERHY, E.E.; CECÍLIO, L.C. de O. O singular processo de coordenação dos hospitais. Campinas - São Paulo: UNICAMP, 2001 (mimeo). MELO, M.C.de O.L. Estratégias do trabalhador informático nas relações de trabalho. Belo Horizonte: UFMG, p. Tese (Concurso Público de Professor Titular) Universidade Federal de Minas Gerais/Faculdade de Ciências Econômicas, Belo Horizonte. MELO, C.M.M. As interfaces do poder no setor saúde e no trabalho de enfermagem: o jardim de caminhos que se bifurcam. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE ENFERMAGEM, 47, 1995, Goiânia. Anais do 47º Congresso Brasileiro de Enfermagem. Goiânia: ABEn, MINAYO, M.C.S. O desafio do conhecimento; pesquisa qualitativa em saúde. 2.ed. São Paulo: Hucitec, p. MOTTA, P. R. Gestão contemporânea: a ciência e a arte de ser dirigente. 4. ed. Rio de Janeiro: Record, p. 14

15 15 PESSÔA, L.R. Hospitais federais no Rio de Janeiro e a terceirização das atividades-meio: em busca de qualidade, flexibilidade e ganhos econômicos. Revista de Administração Pública. V.35, n.3, p.21-35, maio/jun PAGÉS, M.; et al. O poder das organizações. Tradução de Maria Cecília Pereira Tavares. A dominação das multinacionais sobre os indivíduos. São Paulo: Atlas, p. PIRES, D. Reestruturação produtiva e trabalho em saúde no Brasil. São Paulo: Annablume, p. RIBEIRO, H.P. O hospital: história e crise. São Paulo: Cortez, p. RODRIGUES FILHO, J. A crise gerencial no sistema de saúde. Revista de Administração Pública. Rio de Janeiro, v.28, n.6, p.65-75, out./dez RODRIGUES, S.B. Cultura corporativa e identidade: desinstitucionalização em empresa de telecomunicações brasileira. Revista de Administração Contemporânea, v.1, n.2, p.45-72, maio/ago SOUR, R.H. Formas de gestão: o desafio da mudança. Revista de Administração de Empresas, São Paulo, v.34, n.4, p.31-45, SOUR, R.H. Poder, Cultura e Ética nas Organizações. 6 ed. Rio de Janeiro: Campus, VERGARA, S.C. Projetos e relatórios de pesquisa em administração. São Paulo: Atlas, WILSON, David C. A Strategy of Change. London : Routledge, WALDOW, V.R. A opressão na enfermagem: um estudo exploratório. IN: Gênero e saúde. LOPES, M. J.M.; MEYER, D.E.; WALDOW, R.V. (Orgs). Porto Alegre: Artes Médicas P WOOD JÚNIOR, T; CURADO, I.B.; CAMPOS, M. H. de. Vencendo a crise: mudança organizacional na RHODIA FARMA. Revista de Administração de Empresas. São Paulo, v.34, n.5, p ZANON, U. Qualidade da assistência médico-hospitalar: conceito, avaliação e discussão dos Indicadores de Qualidade. Rio de Janeiro: Medici, p. 1 O trabalho na enfermagem corresponde ao maior volume de atividades desenvolvidas no espaço hospitalar, sendo formalmente realizado por uma equipe constituída pela enfermeira (profissional com nível superior), o técnico de enfermagem (formação técnica após completar o 2º grau), o auxiliar de enfermagem (com curso específico após a conclusão do 1º grau). Na informalidade e, circunstancialmente, também faz parte da equipe o atendente de enfermagem, sem formação profissional específica. 2 O termo supervisão refere-se, nesse estudo, à condução técnica da equipe de enfermagem no nível operacional da organização. 3 O termo gestão ou gerência referem-se à função burocrático-administrativa de gerir unidades de produção ou unidades de saúde. 4 Papéis são definidos a partir de normas estruturadas pelas instituições e organizações da sociedade e a sua influência no comportamento das pessoas irá depender de negociações e acordos entre os indivíduos e as instituições e organizações (CASTELLS, 2000). Considerando-se o espaço organizacional, os indivíduos ligamse às organizações mediante o desempenho de papéis, e por meio desse desempenho atribuem significado a si próprios, além de reafirmarem os valores da organização (RODRIGUES, 1997). 5 As teorias administrativas englobam nos chamados recursos disponíveis os recursos humanos, financeiros e materiais, agregando na categoria recursos materiais desde um pacote de gaze ou uma seringa até a complexa instalação de uma rede aterrada, ou mesmo um equipamento de ressonância magnética. (PESSÔA, 2001:22). 6 O estilo de liderança autoritário é aquele em que o líder é o único responsável pela definição das diretrizes e das técnicas para a execução do serviço. O grupo de trabalho não possui qualquer participação na tomada de decisões. O estilo de liderança democrático é aquele que busca atender às necessidades do serviço e das pessoas. O líder democrático se caracteriza por discutir e decidir as diretrizes com o grupo. Ele estimula, orienta e procura ser um membro do grupo e tem sido considerado o mais eficiente no que tange à criatividade e à qualidade de desempenho. O líder liberal é aquele que delega totalmente ao grupo a responsabilidade das tomadas de decisões. Ele se limita a colocar-se à disposição do grupo e não se preocupa em avaliar ou controlar o processo de trabalho. Ele apenas emite comentários quando perguntado (TREVISAN, 1993)