Equilíbrio ácido-básico. Profa. Carolina Coimbra Marinho Escola de Medicina / UFOP

Transcrição

1 Equilíbrio ácido-básico Profa. Carolina Coimbra Marinho Escola de Medicina / UFOP

2 Produção diária de ácidos mmol CO2: metabolismo de carbiodratos e gorduras meq ácidos não carbônicos (não voláteis): metabolismo das proteínas

3 Compartimentos líquidos Eletroneutralidade: o número de cargas positivas é igual ao número de cargas negativas em solução Lei de ação das massas: equilíbrio de dissociação para as substâncias incompletamente dissociadas Lei de conservação das massas HA H + + A -

4 CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 HCO H +

5 [H + ] = 40nEq/l e ph = -log [H + ] HA H + + A - k = [H + ] x [A - ] [HA] -log [H + ]= -log k x -log [HA] [A - ] Equação de Hasselbach ph = pk + log [A-] [HA] Equação de Henderson-Hasselbach para o HCO 3 - * ph = 6,1 + log [HCO 3- ] 0,03 pco 2 * 6,1: pk para este sistema; 0,03: constante de solubilidade do CO2

6 ph = 6,1 + log 24 0,03x40 ph= 7,4

7 Acidemia: redução do ph Alcalemia: elevação do ph Acidose e alcalose: processos que reduzem ou elevam o ph

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9 Manutenção do ph Sistemas tampão Compensação Correção

10 Sistemas tampão Extracelular: início imediato, completo em até 1h Intracelular: concluído em 2 a 4h Urina Ossos Bicarbonato Fosfatos, proteínas (hemoglobina) Fosfato e NH3-/NH4 Hidroxiapatita

11 Face ventral da medula Compensação respiratória Carótidas e arco aórtico

12 Correção renal

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15 Identificação dos distúrbios primários Acidose respiratória PCO2 HCO3 Alcalose respiratória PCO2 HCO3 Acidose metabólica HCO3 PCO2 Alcalose metabólica HCO3 PCO2 Identificação da resposta compensatória A resposta compensatória não é capaz de retornar o ph para o valor normal.

16 Acidemia Cardiovasculares Depressão miocárdica, baixo débito Redistribuição da volemia Resistência arterial pulmonar Arritmias Resistência às catecolaminas Respiratórias Hiperventilação e fadiga Metabólicas Resistência à insulina Inibição da glicólise, proteólise Hipercalemia Cerebrais Redução do metabolismo e autoregulação Coma Cardiovasculares Vasoconstrição Alcalemia Isquemia coronária Arritmias Respiratórias Hipoventilação Metabólicas Glicólise anaeróbia Hipocalemia Hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia Cerebrais Redução do fluxo sanguíneo Tetania, convulsões, letargia, delírio, torpor

17 Avaliação laboratorial Gasometria arterial: ph, PCO2, HCO3, tempo até análise, bolhas, heparina Eletrólitos cálculo do ânion-gap Uréia Creatinina Proteínas Lactato Cetoácidos Exame de urina

18 Acidose metabólica ph = pk + log HCO3 PCO2

19 Acidose metabólica AG = [(Na + K) - (Cl + HCO 3 )] AG = 12 meq/l anion-gap = excesso de ânions não medidos

20 Na + K + Cl - HCO3 - AG Cl - HCO3 - AG Cl - HCO3 - AG

21 Cl - HCO3 - AG AG Albumina AG Albumina 2,5 Δ albumina = Δ AG

22 Acidose metabólica AG aumentado Insuficiência renal Acidose lática Cetoacidose Ingestão de salicilato, etilenoglicol, metanol

23 Acidose metabólica AG normal Hipercloremia Hipovolemia: absorção de Cl junto com Na Inibidores da anidrase carbônica Acidose tubular renal Diarréia Pós-hipocapnia

24 Distúrbios mistos Variação do anion-gap avalia a elevação do aniongap em relação à redução de HCO3- Δ HCO3 - = Δ AG

25 Alcalose metabólica ph = pk + log HCO3 PCO2

26 Alcalose metabólica Perda de H + gástricas: vômitos, SNG urinárias: diuréticos de alça e tiazídicos alcalose pós-hipercapnia hipocalemia Ganho de bicarbonato administração de bicarbonato, lactato ou citrato hipovolemia Hiperaldosteronismo primário

27 Acidose respiratória ph = pk + log HCO3 PCO2

28 Acidose respiratória Depressão do SNC Distúrbios neuromusculares Anormalidades das paredes Obstrução das vias aéreas Doenças pleuropulmonares

29 Acidose respiratória Fase aguda Δ HCO3 = 0,1 x Δ PCO2 Fase crônica Δ HCO3 = 0,3 x Δ PCO2

30 Alcalose respiratória ph = pk + log HCO3 PaCO2

31 Alcalose respiratória Hiperventilação Drogas Estados hiperdinâmicos

32 Sódio e água Profa. Carolina Coimbra Marinho Escola de Medicina / UFOP

33 Intracelular Extracelular 2/3 da ACT Intracelular 1/3 da ACT Plasma 1/3 do LEC Interstício 2/3 do LEC Água corporal total (ACT) 2/3 do peso corporal

34 [Na] P = meq/l Osm P ~ 2[Na] Sede ADH Função renal

35 Hiponatremia Na mEq/l Na mEq/l Na <120mEq/l Queda rápida e acentuada Sem sintomas neurológicos Mal-estar, náuseas, fraqueza Cefaléia, letargia, inquietação, desorientação Convulsões, coma, parada respiratória, herniação do úncus

36 Hiponatremia BMJ 2006;332:702 5

37 Hiponatremia Hipovolemia Perda extrarenal Na U < 30mEq/l Perda renal Na U > 30mEq/l Grandes queimaduras Diaforese Perdas gastrointestinais Terceiro espaço Diuréticos Síndrome perdedora Hipocortisolismo (mineralocorticóide)

38 Hiponatremia Hipervolemia Na U < 30mEq/l Na U > 30mEq/l Insuficiência cardíaca Cirrose com ascite Insuficiência renal crônica Síndrome nefrótica

39 Hiponatremia Euvolemia Na U > 30mEq/l SIADH Hipotireoidismo Hipopituitarismo (deficiência de glicocorticóide) Intoxicação hídrica

40 BMJ

41 Hiponatremia Confirmar Sintomas Velocidade NaCl 3% Restrição hídrica Antagonistas ADH

42 NEJM (21)

43 Desmielinização osmótica pontina e extrapontina: quadriplegia, paralisia pseudobulbar, convulsões, morte NEJM (23)

44 Hipernatremia HIPERNATREMIA = HIPERTONICIDADE

45 Hipernatremia Adipsia: estado mental alterado, lesão hipotalâmica Anorexia, fraqueza muscular, agitação, náuseas e vômitos Alteração do estado mental, letargia, torpor, coma Redução do volume encefálico, ruptura de vasos meníngeos, hemorragia subaracnóide

46 Hipernatremia Hipovolemia Perda de líquidos hipotônicos Euvolemia Desidratação Hipervolemia Diuréticos Gastrointestinais Poliúria: IRA, pósobstrutiva Pele: queimaduras, diaforese Estado hiperosmolar não cetótico Diabetes insipidus Febre Hipodipsia Hiperventilação Ventilação mecânica Hiperaldosteronismo Sobrecarga de sódio

47 Hipernatremia Causa de base Velocidade de correção Repor déficit de água, perdas continuadas e perdas insensíveis

48 NEJM (20)

49 Potássio Profa. Carolina Coimbra Marinho Escola de Medicina / UFOP

50 K corporal total = meq K extracelular (soro) = 4 5 meq/l K intracelular = 140 meq/l Na-K-ATPase

51 Efeitos fisiológicos Transmissão neuromuscular Regulação da síntese intracelular Excitabilidade de membranas (potencial de ação)

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53 Hipercalemia Translocação celular Excreção urinária reduzida Pseudohipercalemia Acidose metabólica Lesão celular Paralisia hipercalêmica Deficiência de insulina Hipoaldosteronismo Insuficiência renal Hipovolemia Ureterojejunostomia Drogas

54 Hipercalemia Maior excitabilidade Despolarização das membranas Confusão mental Fraqueza muscular Paralisia Arritmias Distúrbios de condução

55 Hipercalemia

56 Hipercalemia

57 Hipercalemia

58 Hipercalemia

59 Hipercalemia

60 Hipercalemia Causa Sintomas Velocidade de instalação Gluconato Ca² Insulina + glicose β2 agonistas Diuréticos Resina de troca Hemodiálise

61 Hipocalemia Translocação celular Perdas Alcalose Insulina Estímulo β Paralisia periódica Tireotoxicose Hematopoiese Renais Diuréticos Esteróides Acidose tubular Hipomagnesemia Anfotericina B Poliúria Gastrointestinais Diarréia Vômitos prolongados Perda gástrica ácida

62 Hipocalemia Menor excitabilidade Íleo paralítico Quadriplegia Insuficiência ventilatória Mialgia Cãimbra Hiperpolarização das membranas Arritmias por reentrada

63 Hipocalemia

64 Hipocalemia

65 Hipocalemia Tratamento Via oral: 20 a 240 meq/dia Endovenoso: até 400 meq/h Risco de sobrecarga Veia central, solução concentrada Monitorização laboratorial!

66 Magnésio

67 Extracelular: 5% do Mg corporal total 1,5 2,2 meq/l > 300 reações enzimáticas celulares Bloqueio de canais lentos de cálcio Aporte dietético Absorção intestinal Excreção renal

68 Hipomagnesemia Neuromusculares Tremores, contrações faciais, mioclonias, fasciculações Chvostek, Trousseau, espasmo carpopedal, ataxia, íleo adinâmico, fraqueza generalizada SNC Distúrbios da personalidade, delírio, convulsões Metabólicas Hipocalcemia e hipocalemia, condrocalcinose, sinovite, resistência a insulina Respiratórias Broncoespasmo, insuficiência respiratória

69 Hipomagnesemia TAF, fem, 85 anos, 04/03/2008

70 Hipermagnesemia Mg > 4 meq/l Atenuação dos reflexos tendinosos Depressão SNC Mg > 8 meq/l Quadriplegia flácida Reflexos abolidos Fala arrastada Paralisia respiratória Hipotensão arterial

71 Cálcio

72 Ca 4,5-5,6mg/dl 0,1% Ca corporal total

73 Extracelular Composição dos ossos e dentes Co-fator enzimático: coagulação Excitabilidade das membranas Intracelular Ativação neuronal Secreção hormonal Contração muscular

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76 Hipercalcemia Avaliação clínica Aporte dietético de Ca e vitamina D Sinais de doença consumptiva (síndrome paraneoplásica) Medicamentos Duração da hipercalcemia

77 Hipercalcemia Neuropsiquiáticos Leve (até 14mg/dl): ansiedade, depressão, distúrbios cognitivos Grave (>14mg/dl): letargia, confusão, coma Gastrointestinais Constipação, anorexia, náusea, pancreatite, úlcera péptica Urinários Diabetes insipidus nefrogênico, nefrolitíase, ATR tipo 1, IR Cardiovasculares Encurtamento QT, calcificação, HAS, cardiomiopatia Osteomusculares Fraqueza muscular, dor óssea

78 Hipercalcemia

79 PTH Elevado ou no limite superior phpth ou FHH Baixo < 20pg/ml Não mediada por PTH Excreção urinária de Ca PTHrP e metabólitos da vitamina D > 200mg/24h < 100mg/24h, Ca/Cr < 0,01 PTHrP elevado 1,25D elevado Vit D N PTHrP N 25D elevado phpth FHH Neoplasia TSH, vitamina A, eletroforese Linfoma, sarcoidose Medicações, suplementos alimentares

80 Hipercalcemia Suspender medicamentos hipercalcemiantes Reduzir aporte dietético Hidratação vigorosa com SF Furosemida Calcitonina Pamidronato, ácido zoledrônico Corticóide Hemodiálise Tratamento da doença de base

81 Hipocalcemia Hipoparatireoidismo primário ou secundário Resistência ao PTH Deficiência de vitamina D Pancreatite aguda Distúrbios do metabolismo do Mg Drogas

82 Hipocalcemia Corrigir Ca total para hipoalbuminemia ou Dosar Ca iônico 1g/dl de redução da albumina 0,8 mg/dl de redução do Ca

83 Hipocalcemia Neuromusculares Tetania, parestesias, diaforese, broncoespasmo, laringoespasmo, Trousseau, Chvostek Neuropsiquiátricas Convulsões, papiledema, instabilidade emocional, confusão, alucinações, psicose Cardiovasculares Hipotensão, ICC, QT prolongado

84 Hipocalcemia

85 Hipocalcemia Corrigir hipomagnesemia Gluconato de Ca endovenoso