PALAVRAS-CHAVES: Citologia cérvico-vaginal, junção escamocolunar, câncer uterino (Cervicovaginal cytology, squamocolumnar junction, uterine câncer).

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1 ANÁLISE SOBRE A ADEQUAÇÃO DA AMOSTRA DA COLETA CITOLÓGICA CÉRVICO-VAGINAL EM UMA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE NA ZONA LESTE DE SÃO PAULO Roberto De Alcântara Madeira (1) Chennyfer Dobbins (2) Carolina Bessa Ferreira de Oliveira (3) RESUMO: Este artigo apresenta pesquisa observando resultados de coletas de citologia cervicovaginais em mulheres entre 15 e mais de 60 anos, predispondo-se a compilar dados e trabalhar os aspectos relacionados à adequação destas coletas quanto a presença dos limites dos epitélios, denominadas junções escamo-colunares, criando mecanismo para análise de dados que possam tornar-se substrato para tomada de decisão quanto à adequabilidade da coleta. ABSTRACT: This article presents research results of observing samples of cervicovaginal cytology in women aged 15 and over 60 years, predisposing to gather data and work aspects related to the suitability of these samples for the presence of the boundaries of the epithelia, called joints squamous columnar, creating mechanism for data analysis that may become the substrate for making a decision regarding the suitability of collection. PALAVRAS-CHAVES: Citologia cérvico-vaginal, junção escamocolunar, câncer uterino (Cervicovaginal cytology, squamocolumnar junction, uterine câncer). INTRODUÇÃO O câncer cervical, ou de colo do útero, é uma patologia que prevê uma enorme margem de prevenção, tratamento e cura, porém, indicadores mostram que em um prazo de tempo de cinco anos de desenvolvimento da doença sejam suficientes para estimar em 51% de letalidade em países subdesenvolvidos contra 30% em países desenvolvidos. (1)Graduado em Odontologia_ Universidade Metodista_ Especialista em Saúde da Família _ Especialista em Gestão Pública de Serviços em Saúde _ Santa Casa_ bacimadeira@uol.com.br. (2)Graduada em Enfermagem, doutora em Saúde Coletiva, mestre em Economia da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo; especialista em Enfermagem do Trabalho, Auditoria e Epidemiologia Hospitalar_ chennyferr@yahoo.com.br (3) Mestra e doutoranda em Educação _Tutora orientadora do Curso de Especialização em Gestão em Saúde - UNIFESP/UAB. 1

2 O grande diferencial, nestes indicadores refere-se ao diagnóstico precoce da lesão e de que forma este diagnóstico possa estar sendo realizado de forma qualitativa. No Brasil, o câncer cervical é causa importante de morbimortalidade feminina e as duas principais categorias de carcinomas que atingem o cérvice são: 80% de casos de carcinoma de células escamosas e 10% de adenocarcinomas, estes atingindo uma população feminina jovem. As lesões de baixo grau evoluem, em média, entre dez a quinze anos, sendo que a detecção precoce e os programas de prevenção tornam-se prioritários para diminuição do agravo citado. Um dos exames que melhor podem propiciar uma relação de custo-efetividade, é o de coleta citopatológica cervicovaginal ou esfregaço cervicovaginal, ou colpocitologia oncótica cervical ou simplesmente exame de Papanicolau. Na década de 1930 Georgious Papanikolaou, médico grego, desenvolveu procedimento que possibilitou a descoberta de lesões precursoras, dez anos antes da manifestação, do câncer propriamente dito no tecido cervical. O método consistia, e consiste ainda, em técnica não invasiva de coleta de restos celulares da mucosa do trato vaginal e espalhando-os sobre uma lâmina de vidro para exame microscópico, como forma de identificar o câncer cervical. Em 1998, o Ministério da Saúde do Brasil estabeleceu que o teste de Papanicolaou (PAP) deve ser realizado anualmente por mulheres com idade entre 25 e 60 anos ou antes desta faixa etária, caso já tenham mantido relações sexuais. Atualmente, esta faixa etária expandiu-se aos 65 anos. A confiabilidade dos resultados nas coletas citológicas cervicovaginais é pautada por documento publicado pela Fundação Oncocentro (FOSP) e pela Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo (SSESP), que preconiza protocolo para o procedimento. Em dezembro de 1988, uma oficina de trabalho promovida pelo Instituto Nacional de Câncer (EDA), em Bethesda, Maryland, criou o sistema Bethesda (TBS) com revisões em 1991 e 2001; este tinha por objetivo desenvolver um sistema de descrição dos esfregaços de Papanicolaou que representaria a interpretação citológico de um modo claro e relevante para o clínico. O resultado deste primeiro encontro foi o sistema Bethesda de O Sistema Bethesda (TBS), documento apresentado introduziu a análise da qualidade do esfregaço no laudo do exame citopatológico, levando em conta os componentes presentes na amostra; o mesmo grupo, em 2001, propôs modificações no documento anterior, publicando o TBS para Citologia, o qual norteia a adequação da amostra colhida por meio do exame de coleta citológica cérvico-vaginal. 2

3 Dois fatores são essenciais quanto à confiabilidade do exame de coleta citológica cérvicovaginal: os fatores relacionados à coleta e os fatores relacionados aos procedimentos laboratoriais. Este estudo, focalizou o fator da coleta e sua adequação, seguindo a classificação de Bethesda, em sua atualização de 2001 e como demonstrar a importância na manipulação desta coleta, visto que muitos exames que demandam de um grande número de execuções acabam por desprezar a forma correta, nesta chamada manipulação, pela execução corriqueira e até, porque não dizer, por sua simplicidade. A referida unidade de saúde, local de estudo, foi a UBS_AMA_PSF_COE Jardim São Francisco II, situada na Zona Leste do município de São Paulo, dentro da Subprefeitura de São Mateus (Figura 1), está no distrito do São Rafael (Figura 2 e 3), sob gerência da organização social Casa de Saúde Santa Marcelina. Figura 1: São Paulo e suas subprefeituras, indicando o índice saúde em (Fonte: 3

4 Figura 2: São Mateus e seus três distritos administrativos. (Fonte: Figura 3: São Mateus, suas unidades e mortalidade em (Fonte: 4

5 O distrito de São Rafael é um dos três distritos que formam a Subprefeitura de São Mateus, na Zona Leste de São Paulo, distando em 25 quilômetros da praça da Sé, marco-zero da cidade e apenas oito quilômetros do centro da cidade de Santo André. A ocupação da região começou ainda na década de 1960, quando amplas áreas foram loteadas em terrenos menores e vendidas às famílias de trabalhadores que migravam de outras regiões do estado de São Paulo e de outros estados do Brasil para trabalhar nas indústrias da Região do Grande ABC Paulista num período de grande desenvolvimento econômico, dando ao Bairro características de classe-média e média-baixa. No início dos anos 70 uma grande favela foi instalada pela prefeitura na divisa do Parque São Rafael com o Jardim Vera Cruz. Neste local, a administração municipal assentou moradores oriundos da Favela Vergueiro, que foi desocupada e mais tarde transformou-se na Chácara Klabin, bairro de alto padrão na Zona Sul de São Paulo, próximo à Vila Mariana. Em 2004, de acordo com dados da Fundação Seade, o distrito de São Rafael possuía cerca de 136 mil habitantes. Entre 1991 e 2004 apresentou uma taxa média de crescimento populacional de 3,3% ao ano, uma das mais elevadas da Capital neste período. Tal crescimento deu-se pela intensa ocupação das regiões limítrofes do distrito nos anos 90 por famílias de baixa renda, tanto aquelas que passaram a ocupar ilegalmente os terrenos, como aqueles que foram instalados em conjuntos habitacionais construídos pelo poder municipal e estadual de São Paulo. Basicamente, até meados de 2006, a unidade não contava com um serviço de atendimento constante e efetivo. Em meados de 2006, a unidade, que era modelo estanque no atendimento das necessidades de uma população altamente reivindicativa e participante, começou a se estruturar a estratégia da saúde da família como modelo de atenção à saúde. O perfil epidemiológico da região caracteriza-se por uma população 55% feminina e 45% masculina, sedo 28% a população feminina composta entre os 15 e 49 anos e 8% a população total entre 0 e 5 anos. Está população adoece de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, afecções respiratórias, diarreias, dorsalgias. Atualmente a unidade de saúde conta hoje com 158 colaboradores em seus diversos setores. Com esta análise tentaremos demonstrar que um simples olhar para a qualidade de um exame de corriqueira execução, pode desde reorganizar fluxo na prospecção de lesões significativas que poderá ser impactante para a diminuição da morte por câncer uterino e 5

6 permitirá uma melhor assistência à saúde da mulher e, consequentemente, uma diminuição na ocorrência de eventos indesejáveis. 2. OBJETIVO Sendo o câncer de colo uterino uma patologia ainda prevalente e incidente na população brasileira e sendo a coleta de citologia cérvico-vaginal um procedimento regular e usual nas unidades básicas do Município de São Paulo, entre outros, o estudo propõe-se a analisar como é a adequação da amostra que advém da referida coleta, a partir dos resultados do esfregaço vaginal e da identificação dos três estratos da junção escamocolunar, conforme o protocolo de Bethesda. Em uma etapa pré-clínica, onde não surgem sintomas, do câncer do colo do útero, em que a detecção de lesões precursoras, que são aquelas que antecedem o surgimento da doença, pode ser realizada através do exame de Papanicolau, ou também chamada coleta citopatológica cervicovaginal. Hoje somos sabedores que quando há diagnóstico em sua fase inicial, as chances de cura do câncer cervical são de 100%. Na evolução da doença, aparecem sintomas como sangramento vaginal, corrimento e dor. O Papanicolau como a forma mais simples, corriqueira e usual de exame preventivo do câncer do colo do útero faz-se a principal estratégia para detectar lesões precursoras e fazer o diagnóstico da doença e é o método de rastreamento do câncer do colo do útero no Brasil. A priorização da faixa etária preconizada pelo Ministério da Saúde e Sociedade Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, como a população-alvo do Programa de Prevenção do Câncer Uterino, justifica-se por ser a de maior ocorrência das lesões de alto grau, passíveis de serem tratadas efetivamente para não evoluírem para o câncer. Segundo a OMS, a incidência deste câncer aumenta nas mulheres entre 30 e 39 anos de idade e atinge seu pico na quinta ou sexta décadas de vida. Antes dos 25 anos prevalecem as infecções por HPV e as lesões de baixo grau, que regredirão espontaneamente na maioria dos casos e, portanto, podem ser apenas acompanhadas conforme recomendações clínicas. Após os 65 anos, por outro lado, se a mulher tiver feito os exames preventivos regularmente, com resultados normais, o risco de desenvolvimento do câncer cervical é reduzido dado a sua lenta evolução. 6

7 Figura 4: Incidência do Câncer Uterino por regiões (Fonte: A rotina recomendada para o rastreamento no Brasil é a repetição do exame Papanicolaou a cada três anos, após dois exames normais consecutivos realizados com um intervalo de um ano. A repetição em um ano após o primeiro teste tem como objetivo reduzir a possibilidade de um resultado falso-negativo na primeira rodada do rastreamento. A periodicidade de três anos tem como base a recomendação da OMS e as diretrizes da maioria dos países com programa de rastreamento organizado. Tais diretrizes justificam-se pela ausência de evidências de que o rastreamento anual seja significativamente mais efetivo do que se realizado em intervalo de três anos. O rastreamento de mulheres portadoras do vírus HIV ou imunodeprimidas constitui uma situação especial, pois, em função da defesa imunológica reduzida e, consequentemente, da maior vulnerabilidade para as lesões precursoras do câncer do colo do útero, o exame deve ser realizado logo após o início da atividade sexual, com periodicidade anual após dois exames normais consecutivos realizados com intervalo semestral. Por outro lado, não devem ser incluídas no rastreamento mulheres sem história de atividade sexual ou submetidas a histerectomia total por outras razões que não o câncer do colo do útero. 7

8 3. MÉTODO Como mencionado anteriormente, este exame pode ser feito em postos ou unidades de saúde da rede pública que tenham profissionais capacitados, e quando falamos de capacitação ela consiste exatamente no que esta análise se pressupõe a demonstrar: a fundamentação na observação das junções epiteliais, sua identificação por quem faz a coleta e a observância de que a técnica, de maneira eficaz e eficiente, deve ser uma constante no mister de quem executa a ação. Para quem se utiliza dos serviços de saúde é fundamental receber além da orientação sobre a importância do exame preventivo, pois sua realização periódica permite reduzir a mortalidade por câncer do colo do útero, como esta coleta está sendo realizada e o porquê da forma de sua realização. A coleta citológica cervicovaginal é um exame preventivo indolor, simples e rápido, podendo, ao máximo, causar um pequeno desconforto que diminui se a mulher conseguir relaxar e se o exame for realizado com boa técnica e de forma delicada. A garantia de um resultado correto depende de alguns fatores como: a paciente não deve ter relações sexuais (mesmo com camisinha) nos dois dias anteriores ao exame; evitar também o uso de duchas, medicamentos vaginais e anticoncepcionais locais nas 48 horas anteriores à realização do exame. É importante também que não esteja menstruada, porque a presença de sangue pode propiciar alteração de resultado. Para as gestantes não há contraindicação na submissão ao exame, pois não há fundamentação científica que denote prejuízo à sua saúde ou a do feto. Tecnicamente, para a coleta do material, é introduzido um instrumento chamado espéculo na vagina, também conhecido popularmente como bico de pato, devido ao seu formato, sendo os modelos descartáveis os mais recomendados. Logo após o profissional faz a inspeção visual do interior da vagina e do colo do útero e promove a escamação da superfície externa e interna do colo do útero com uma espátula de madeira e uma escovinha; as células colhidas são colocadas numa lâmina para análise em laboratório especializado em citopatologia (Figura 5). 8

9 Figura 5: Demonstra coleta de material (Fonte: Ressalto aqui que é justamente esta fase de escamação o objeto desta análise e é nela que consiste nossa atenção, quanto à correta manipulação, pois é aí que incide os maiores vieses neste exame simples e corriqueiro. O profissional o qual não se ater à coleta diferenciada, que alcance os três epitélios de maneira vertical, ou seja, do epitélio mais externo ao mais interno, como também de maneira horizontal, abrangendo toda a extensão do colo uterino, poderá haver desprezo por área, que apresente lesão, acusando resultado final que não detectará alteração presente. Assim, reforço que a presença de todos os epitélios, em número de três, no resultado da amostra colhida é o confiável para que o profissional solicitante firme diagnóstico final confiável. O exame preventivo pode ser realizado por todas as mulheres que tem ou já tiveram vida sexual e que estão entre os 25 anos e 64 anos com periodicidade anual. O preconizado é que em se realizando dois exames seguidos, com intervalo de um ano, e que os mesmos apresentem como resultado aquilo que é considerado normal, esta mulher possa realizar o exame com periodicidade trienal. Neste item da faixa etária, hoje, em 2014, temos discussões sobre a ampliação da mesma a mulheres abaixo dos 25 anos e até, devido ao aumento da longevidade e da vida sexual dos idosos, para além dos 64 anos. Dados atuais mostram que entre 2011 e 2012 houve queda 9

10 destes exames (4,6%, segundo a Coordenação Geral de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas do Ministério da Saúde, fechando em 10,9 milhões de coletas); assim o próprio Ministério da Saúde, em sua pasta correlata da Saúde da Mulher traçou metas de cobertura em 75% das mulheres na faixa etária preconizada. Julgo importante frisar que, na cobertura, quanto á realização da coleta de Papanicolau, trabalha-se com um viés que a duplicidade, quanto ao período e à mulher que vai ao exame, pois a análise de dados é quantitativa e não qualitativa; ou seja, não discrimina se a mesma mulher colheu duas vezes no intervalo de um ano o exame, deixando assim outra mulher descoberta nesta coleta. Nossa análise também não trabalhou este viés, retendo-se a analisar os dados de maneira bruta, ou seja, quantitativa. O resultado da coleta citológica cervicovaginal, ou Papanicolau, pode acusar os seguintes resultados: Negativo para câncer (caso esse seja o primeiro resultado negativo, a mulher deverá fazer novo exame preventivo daqui a um ano; caso a mulher já tenha um resultado negativo do ano anterior, deverá fazer o próximo exame preventivo daqui a três anos); Alteração (NIC I _deverá repetir o exame daqui a seis meses); Outras alterações (NIC II e NIC III _ o Profissional que realizar o diagnóstico decidirá a melhor conduta, onde haverá provável solicitação de outros exames como a colposcopia); Infecção pelo HPV (a mulher deverá repetir o exame daqui a seis meses); Amostra insatisfatória (a quantidade de material não foi suficiente para fazer o exame e a mulher deverá repetir o exame logo que for possível). Além destes resultados, poderão surgir outras infecções que terão seu diagnóstico e conduta clínica. Assim, unidades de saúde, no nível de atenção primária, com seus profissionais médicos e de enfermagem, são habituadas ao procedimento da coleta do esfregaço vaginal, sendo também habituadas a identificarem as neoplasias intracervicais, em seus níveis de um à três, porém, não são habituadas a verificarem o tabulamento quanto ao número de exames insatisfatórios, os satisfatórios, porém, limitados com a abarcamento de um epitélio, e os satisfatórios, com dois ou três epitélios. Como o estudo predispõe-se a compilar os dados, trabalhando os aspectos relacionados à adequação das coletas, no que tange observar os resultados dos exames e a presença dos limites dos epitélios, denominadas junções escamo-colunares, a proposta é criar mecanismo para análise de dados e, que esta análise de dados, possa ser substrato para tomada de decisão quanto à adequabilidade da coleta. 10

11 A partir da coleta de dados e da análise dos resultados do exame citopatológico, esperamos poder identificar a adequabilidade do procedimento clínico, determinando que a variável possível seja a idade das usuárias nas quais o procedimento foi realizado, considerando, portanto, a questão da população idosa neste referido procedimento. Embora simples de ser executado, para obter um resultado final que assegure à mulher a inexistência de qualquer lesão neoplásica ou precursora na cérvix, o profissional executante do procedimento deve ter bom conhecimento anatômico para localizar a cérvix e discernir os epitélios cervicais (ectocervix e endocervix), ter destreza ao manusear a espátula de Ayres e a escova endocervical e para realizar o esfregaço, fixando-o no tempo mais curto possível de forma a preservar as células. Foram analisados os resultados dos exames recebidos a partir da coleta de exames de papanicolau, ou esfregaço vaginal, ou coleta de citologia cérvico-vaginal das usuárias entre 15 e mais de 60 anos, identificando, nestes resultados, a presença dos três estratos da junção escamocolunar, em um corte descritivo de metodologia transversal. Além de interessar ao gestor da unidade e aos trabalhadores da unidade, o estudo é foco de interesse a outras unidades da região, por conta do perfil das usuárias ser comum e por não haver estudo equiparativo na região. Em relação a estudos correlacionados e existentes, este estudo amplia a idade das estudadas, até por conta de uma situação recente, referente à ampliação da vida sexual ativa das mesmas; outros estudos limitam-se às idades preconizadas pelo Ministério da Saúde e pela Sociedade Brasileira de Ginecologia. Este estudo, também, desmembra o grupo de exames satisfatórios em exames com todos os três epitélios e os com dois epitélios considerados satisfatórios; desta forma, poderemos lançar um olhar diferenciado para este "satisfatório" de excelência, que é a coleta dos três epitélios. O objetivo deste estudo foi verificar a qualidade do esfregaço de material cervical para teste de Papanicolau realizado por profissionais da rede de atenção primária em relação a um grupo controle, considerando-se os parâmetros estabelecidos no documento da Fundação Oncocentro (FOSP) e Secretaria de Saúde do Município de São Paulo. Secundariamente, a qualificação destes dados quantitativos poderá gerar ações educativas, quando observados números contrários aos propostos com indicadores satisfatórios, para a equipe ou, mesmo, para entes dessas equipes, visto a rotatividade nos inúmeros serviços prestados pela enfermagem, ao que tange as escalas profissionais; neste aspecto, com as escalas do(a)s enfermeiro(a)s na coleta, em suas múltiplas variações, mensais, 11

12 bimensais e assim por diante, será possível identificar variações, mesmo focais, conforme a alternância dos membros das equipes, possibilitando capacitação, ou recapacitação desta equipe. Este é um estudo descritivo que aborda quantitativamente um corte, em um espaço de tempo consecutivo de doze meses. A pesquisa exploratória e descritiva, com abordagem quantitativa, será executada a partir da compilação de dados levantados a partir dos resultados dos exames de coleta cérvicovaginal enviados pelo laboratório responsável por analisar tais amostras. A partir da chegada dos resultados mensurou-se o número de exames, conforme o protocolo de Bethesda, agrupando os exames satisfatórios (2 ou mais epitélios), insatisfatórios (1 epitélio) e inadequados (coleta comprometida). A questão da adequabilidade da amostra vem, ao longo do tempo, suscitando inúmeros questionamentos e modificações, dado o seu caráter de matéria conflitante e de difícil conceituação, plenamente aceitável. A disposição, em um sistema binário (satisfatória x insatisfatória), melhor caracteriza a definição da visão microscópica da colheita; no atual Sistema de Bethesda, a adequabilidade da amostra também está colocada nesses dois parâmetros. Contudo, nesse sistema, a caracterização da junção escamocolunar (JEC) faz parte dessa definição, o que não ocorre aqui. Deve-se considerar como satisfatória a amostra que apresente células em quantidade suficiente, bem distribuídas, fixadas e coradas, de tal modo que sua visualização permita uma conclusão diagnóstica. Observe que os aspectos de representatividade dos epitélios não constam desse item, mas deverão estar em caixa própria, para que seja dada a informação (obrigatória) dos epitélios representados na amostra. A definição de adequabilidade pela representatividade passa a ser da exclusiva competência do responsável pela paciente, que deverá levar em consideração as condições próprias de cada uma (idade, estado menstrual, limitações anatômicas, objetivo do exame etc). Insatisfatória é a amostra cuja leitura esteja prejudicada pelas razões expostas acima, todas de natureza técnica e não de amostragem celular. Os epitélios são: o escamoso, o glandular e o metaplásico. A coleta de dados se deu entre Janeiro e Dezembro de Em 1998, durante o Programa Nacional de Combate ao Câncer de Colo do Útero, foram revistas lâminas colhidas em Naviraí/MS, e foram encontrados 12,5 % de esfregaços insatisfatórios. Esse número foi considerado elevado e para nosso estudo consideramos 10% dos esfregaços insatisfatórios como ideal para o mesmo. 12

13 4. RESULTADOS E DISCUSSÕES A partir do pressuposto inicial de compilar dados trabalhados a partir da coleta sobre os resultados dos exames citopatológicos da população que era alvo da pesquisa, examinando assim, nos referidos resultados, a presença dos limites dos epitélios, tabulamos os dados (tabela 1) e analisamos mês a mês, conforme o limite de 10% de insatisfatórios proposto no estudo, considerando também a variável da idade das usuárias nas quais o procedimento foi realizado, ou seja, de como este viés apresenta-se nesta população idosa, pudemos atingir o objetivo de que tal coleta de dados pudesse ser substrato para tomada de decisão. ADEQUAÇÃO DOS RESULTADOS DA COLETAS DE PAPANICOLAU UBS SÃO FRANCISCO II Nº COLETAS TODOS OS EPITELIOS UM EPITÉLIO INSATISFATÓ POR RIO IDADE (UM EPITÉLIO) NIC 1 NIC 2 NIC 3 % SATISFATÓRI O % INSATISFATÓ RIO DATA (2011) JANEIRO ,61% 15,18% FEVEREIRO ,21% 8,77% MARÇO ,32% 32,76% ABRIL ,07% 22,32% MAIO ,07% 15,56% JUNHO ,44% 10,15% JULHO ,86% 21,69% AGOSTO ,10% 19,79% SETEMBRO ,84% 14,20% OUTUBRO ,13% 20,62% NOVEMBRO ,09% 24,14% DEZEMBRO ,05% 31,08% Tabela 1_ Tabela com a série histórica de resultados apurados a partir da proposta da pesquisa (Fonte: arquivos pessoais). Nos meses onde este número foi em muito superior ao limite proposto no estudo, a tomada de decisão foi reavaliar a escala e os profissionais envolvidos na coleta para identificação de dificuldades e limitações e, a partir de então, propor ações que pudessem 13

14 repercutir em uma melhoria do indicador. Estas ações envolveram desde pequenos ajustes de como o (s) profissional (ais) pudesse (m) estar desenvolvendo o procedimento, de maneira técnica (Janeiro, Maio, Setembro), até ações de educação permanente com corpo clínico (equipe médica e de enfermagem) de maneira a problematizar o porquê de um número além do que havia sido a proposta inicial do estudo (Março e Dezembro). Importante ressaltar que a análise vem de encontro à gestão de qualidade dos exames, programa do Ministério da Saúde iniciado em 2009 e mais atualmente no programa Qualicito (2014), este mais voltado aos laboratórios, porém, ressaltando a importância da qualidade em exame de grande impacto na saúde coletiva a despeito de seu baixo custo; todos estes aspectos visam o objetivo de impulsionar o monitoramento interno e externo da qualidade dos laboratórios de citopatologia (MIQ e MEQ). As ações incluíram a avaliação das diretrizes e construção de modelo de monitoramento para o plano de trabalho dos Estados; realização de diagnóstico situacional do MIQ e MEQ nos prestadores de serviços ao SUS; acompanhamento e monitoramento das atividades em estados piloto. Em 2013 foi publicada a Portaria nº 3388 visando garantir a qualidade do exame citopatológicos do colo do útero a partir da implantação do MIQ e MEQ e acompanhamento de indicadores de qualidade dos laboratórios de citopatologia ligados ao SUS. 5.CONSIDERAÇÕES FINAIS Assim, para trabalhos futuros recomenda-se abordar as ações desenvolvidas para capacitação ou requalificação das equipes envolvidas no exame, e sua coleta, e como isto possa estar impactando indicador de mortalidade por câncer uterino. 14

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