MARCAS DA VIOLÊNCIA UM DIAGNÓSTICO A SER PENSADO Luci Pfeiffer

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1 1 MARCAS DA VIOLÊNCIA UM DIAGNÓSTICO A SER PENSADO Luci Pfeiffer * Mestre e Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente pelo Departamento de Pediatria da UFPR; Membro do Departamento Científico de Segurança das Sociedades Paranaense e Brasileira de Pediatria; Coordenadora Voluntária do Programa HC-DEDICA Defesa dos Direitos da Criança e do Adolescente, UFPR. Psicanalista de crianças e adolescentes. INTRODUÇÃO Dentre as manifestações trazidas pela criança ou adolescente, seja de doenças ou disfunções orgânicas, podem-se encontrar sintomas ou sinais nem sempre bem definidos, que não se encaixam nas patologias habituais ou não preenchem os critérios diagnósticos mais complexos. Muitas vezes são enquadradas entre as dificuldades de relacionamento e socialização, dos distúrbios de comportamento, ou mesmo em doenças psíquicas. Considerando ser hoje o grupo das causas externas (eventos não intencionais acidentes e intencionais violências) a primeira causa de morte a partir do primeiro ano de vida, até os 39 anos, é preciso pensar que aqueles que sobrevivem a situações traumáticas ou vivem em condições de violência representam um numero muito maior. O tipo e a severidade da violência e de suas consequências podem variar largamente, podendo chegar à morte. No entanto, sejam quais forem as situações violentas, das mais ínfimas às de grande intensidade, a memória não só testemunha sua existência como também relaciona suas marcas com outras situações parecidas ou acontecidas simultaneamente. São registros do que se gostaria de esquecer e, aparentemente são deixados fora da consciência, especialmente quando muito marcantes ou acontecidos em idades de menor maturidade psíquica. No entanto, permanecerão ali, arquivados no inconsciente e retornando à mente independentemente da vontade ou controle, se transformando em sintomas atualizados a cada experiência que se assemelhe, mesmo que minimamente, com aqueles sofrimentos não elaborados. DA EPIDEMIOLOGIA DA VIOLÊNCIA À DE SUAS CONSEQUÊNCIAS A Organização Mundial de Saúde considera que centenas de milhares de crianças morrem a cada ano de traumas ou violência, e milhões de outras sofrem em consequência das injúrias não fatais 1. Segundo o Departamento de Emergência de Avaliação do Abuso Infantil, mais de 3 milhões de casos de abuso infantil e negligência são denunciados anualmente nos Estados Unidos, atingindo um índice de 44 por 1000 crianças. No entanto, consideram que estes são apenas uma pequena parcela das vítimas que conseguiram chegar a um atendimento especializado 2. Estudos internacionais mostram que aproximadamente 20% das mulheres e 5% 10% dos homens relatam terem sido abusados sexualmente quando crianças 3. Em 2006, no Programa Rede de Proteção a Crianças e Adolescentes em Situação de Risco para Violência de Curitiba, foram efetuadas 3390 notificações referentes a situações de violência ou suspeita de, sendo que a faixa etária prevalente foi a de 5 a 9 anos, com 33,2% dos casos. Não houve diferença significativa entre o sexo das vítimas, sendo que em mais de 90% dos casos a violência foi praticada dentro da moradia da criança ou adolescente, por seus responsáveis, ou por aqueles com quem mantinham algum vínculo de dependência, parentesco, convivência, afeto ou confiança 4

2 2 No ano de 2010 o Programa HC-DEDICA (Programa de Defesa dos Direitos da Criança e do Adolescente, do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital de Clínicas - Universidade Federal do Paraná) atendeu 309 casos de violência cometida contra crianças e adolescentes, encaminhados pelas outras áreas da pediatria, dos Juizados da Infância e Juventude, Conselhos Tutelares, Delegacia da Criança e Defensoria Pública, por serem considerados casos de extrema gravidade 5. Destes, 304 foram de natureza doméstica, permanecendo a criança ou adolescente como refém de seu agressor ou agressores. Em mais da metade dos casos, a violência começou já na gravidez, 97% das vítimas apresentavam comprometimento do estado geral. Menos de 5% apresentavam boa convivência social e mesmo familiar. Mais de 90% tinham como agressor seu(s) responsável(eis) Em todos estes casos a história de desvinculação e abuso iniciou com suas vidas 6. É evidente que, quanto maior o laço afetivo ou de dependência da criança ou adolescente com o agressor, piores as consequências. Assim, as situações de violência, especialmente as cometidas pelos pais ou responsáveis, têm efeito deletério duplo na infância e adolescência, tanto pelo ato em si que vai ficar registrado na memória, independentemente da idade em que ocorra, como pela quebra do estímulo ao desenvolvimento 7. A criança evolui pela observação das manifestações de satisfação do adulto por suas ações, ocorrendo o contrário quando frente à agressividade, quando passa a considerar a violência como consequente a algum erro seu ou, pior, por não conseguir ser ou fazer o que seus cuidadores dizem ou demonstram esperar dela 8. Quando estes acontecimentos excedem a capacidade de compreensão e elaboração da criança e do adolescente, tanto podem ter efeitos imediatos como tardios, que repercutirão no seu modo primário de pensar e agir, bem como na sua capacidade de enfrentar outras situações de dificuldades ou estresse, para o resto de suas vidas 9,10,11 Com o crescimento, as repercussões de seus atos na sociedade e dela para as vítimas continuam, pois a violência está ligada a adultos com altos níveis de criminalidade, desordens psiquiátricas, abuso de substâncias e vida familiar persistentemente disfuncional 12. Estudos que avaliam os efeitos de longo prazo dos maus-tratos e disfunções familiares durante a infância, incluindo abuso físico, psicológico, sexual, violência contra a mãe, convivência com viciados, doentes mentais ou suicidas ou que tenham estado em prisão indicam uma maior incidência de obesidade, inatividade física, abuso de substâncias, depressão, promiscuidade sexual e tentativas de suicídio na adolescência e idade adulta 13. O DANO QUE FICA Os sintomas na infância e adolescência vão apontar para um fator excessivo, além de sua capacidade de compreensão e elaboração. Podem-se perceber sinais e sintomas imediatos, que se seguem ao trauma, classificados como reações imediatas de estresse pós-traumático. A falta de maturidade psíquica e verbal e, muitas vezes, a ausência de apoio ou mesmo a conivência familiar potencializa este sofrimento, dificultando o tratamento. À falta de diagnóstico, tratamento e acompanhamento adequados, ou em situações repetitivas, que se estendem no tempo, quando da manutenção do quadro de violência, estas crianças e adolescentes passam a reagir com manifestações crônicas, variadas, orgânicas e psíquicas, levando a graus progressivos de dificuldades e déficits de desenvolvimento, atenção e aprendizado.

3 3 Da violência física: Muitas sequelas físicas, como consolidações viciosas de fraturas por falta de tratamento, sintomas neurológicos consequentes a hemorragias de sistema nervoso central, hipoacusia ou dificuldades visuais devidas a traumas diretos, podem ser interpretadas numa abordagem superficial, como consequentes a lesões ditas acidentais, ou de injurias não intencionais. No entanto é preciso que se tenha conhecimento dos mecanismos de lesão, histórico do trauma e avaliação geral da criança, para que se possa encontrar a real causa, inclusive as pregressas. Na análise das sequelas devem-se levar em conta os mesmos parâmetros das lesões recentes para investigação diagnóstica da causa, como: as que não seriam compatíveis com o desenvolvimento psicomotor, não justificáveis pelo mecanismo do acidente relatado, de história confusa ou inconstante, bilaterais ou simétricas, ou em vários estágios de cicatrização ou cura. Lesões não tratadas ou consequentes ao atraso na procura de tratamento por si só são indicativas de, no mínimo, negligência, ou da intenção do agressor em ocultar o dano, prolongar ou agravar o sofrimento. Deve-se levantar a suspeita de trauma intencional, considerando um diagnóstico que embora tardio, será suficiente para que o profissional da saúde desencadeie as medidas de proteção e a interrupção da violência. São sequelas tardias mais frequentes dos traumas físicos: Tecido cutâneo: As lesões mais frequentes em caso de violência contra crianças e adolescentes são as de pele que, quando intensas, vão se transformar em marcas e cicatrizes, que devem ser avaliadas com o cuidado de se encontrar nelas as sobras da violência sofrida. Da mesma forma como na lesão aguda 14, deve-se suspeitar de traumas intencionais no encontro de marcas ou cicatrizes de: o Lesões em diferentes estágios de cicatrização ou cura o Lesões bilaterais, simétricas ou em áreas habitualmente protegidas do corpo o Lesões que lembram o instrumento agressor o Lesões circulares, em forma de colar, pulseira ou tornozeleira o Mordidas com dimensão e número de dentes de um adulto o Queimaduras que não obedecem a distribuição pelo principio da gravidade, em formato de luva ou meia, em o Que indiquem tortura ou rituais de perversidade Aparelho locomotor: As lesões de aparelho locomotor ocupam o segundo lugar em frequência na violência física, sendo grande causa de atendimento em serviços de emergência 15. Guenther e colaboradores 16, ao avaliar 9795 crianças, encontraram 47% de procura de serviços de emergência antes do diagnóstico de violência, quando comparados à população pediátrica em geral (27%). Pelo mecanismo do trauma, diferente das quedas e choques acidentais ou não intencionais, que obedecem a distribuição dada pela atividade frontal do ser humano e respeitam áreas naturalmente protegidas, também as fraturas e deslocamentos ósseos ou articulares provocados demonstrarão a intencionalidade. Portanto, certos tipos de fraturas consolidadas, lesões musculoesqueléticas e sua distribuição no corpo podem levantar a suspeita de violência, como: o Atrofias musculares o Encurtamento de tendões o Perda articular o Perda de mobilidade o Desvios ósseos ou articulares por consolidação de fratura sem tratamento adequado.

4 4 o Fraturas consolidadas, mas consideradas indicativas de trauma intencional, como em alça de balde, em espiral, de costelas em menores de 2 anos, de crânio em menores de 5 meses e outras já enumeradas no texto Indicadores de Risco, neste número. Como resultado final, encontram-se deformidades, imobilidades, paralisias, diferenças ou parada de crescimento do membro lesado, déficits e ou alterações do desenvolvimento harmônico esperado Sistema Nervoso Central: Existem indicações que em situações envolvendo maus-tratos, o desenvolvimento cerebral pode ser fisiologicamente alterado por estresse prolongado e severo durante os primeiros anos. Tal alteração no desenvolvimento do cérebro pode afetar negativamente o crescimento físico, cognitivo, emocional e social 17. Porém, além do dano indireto provocado pelas situações de violência em geral, as agressões envolvendo o crânio aparecem em terceiro lugar de frequência e são as que mais levam à morte, especialmente nos primeiros anos de vida. Quando não mortais, deixam sequelas, tanto mais severas quanto mais imaturo o cérebro e maior a violência, especialmente pela progressiva perda ou não aquisição das etapas de desenvolvimento psicomotor. O diagnóstico diferencial com maus-tratos frente a quadros neurológicos de origem obscura deve ser sempre feito e, como marcas mais frequentes, encontram-se: o Quadros neurológicos - paralisias ou paresias, consequentes a hemorragias ou lesões neuronais por cisalhamento (Síndrome da Criança Sacudida) ou por traumatismos cranianos diretos o Atrofia cortical o Hidrocefalia o Microcefalia o Áreas localizadas de atrofia de tecido cerebral pós lesionais leucomalacia o Quadros convulsivos o Parestesias o Paralisias o Hidrocefalia o Deficiência mental As sequelas que ficam são de disfunção cerebral em suas mais variadas apresentações. Crânio e face: A face com frequência traz as marcas da violência, não só pelo sinais de tristeza e sofrimento, mas por sinais diretos de socos, bofetões, espancamentos com mãos e objetos, lesões dentárias e outras, como: o Áreas de alopecia, por arrancamento de cabelos o Fraturas de cartilagem auricular orelha em couve-flor o Fratura de mandíbula sem comprovação de trauma não intencional de grande impacto o Lesões de articulação têmporo-mandibular o Faltas de dentes por arrancamentos dentários Aparelho auditivo: Nos quadros de violência contra crianças e adolescentes as lesões do aparelho auditivo tanto podem ser decorrentes da omissão do cuidar (negligência), responsável por quadros de otites de repetição ou crônicas que evoluem sem tratamento adequado, quanto por violência física, como pelo traumatismo direto. Os espancamentos que atingem a cabeça da vítima podem provocar fraturas, lacerações ou, pelo barotrauma, destruir a estrutura do ouvido médio (lesão do boxeador), levando a diferentes graus de hipoacusia, até a perda completa da audição. São danos que se manifes-

5 5 tam com intensidades diferentes em cada orelha e muitas vezes passam despercebidos, acompanhando a criança numa cascata de sequelas, onde as dificuldades de aprendizagem e/ou fracasso escolar seriam inevitáveis, se não diagnosticados. Como sequelas mais freqüentes tem-se: o Lacerações, perfurações de membrana timpânica o Deslocamento ou fratura dos ossículos o Fraturas ósseas o Lacerações e hemorragia de conduto auditivo o Fístulas entre regiões média e interna o Lesão de cóclea A hipoacusia ou acusia será a consequência direta de curto e médio prazo e com todas as suas repercussões no desenvolvimento neuropsicomotor, dificuldades de relacionamento, agressividade ou apatia pela falta de compreensão ou diminuição do contato do que o meio lhe oferece. Portanto a triagem para verificação da acuidade auditiva deve fazer parte não só de todos os casos de déficit de aprendizagem, como também de suspeita de violência. Aparelho ocular: Ocorrem como traumas diretos, visando o dano da visão, ou secundários a espancamentos, ou consequentes a quedas provocadas pela agressão. O exame oftalmológico é parte vital da pesquisa de abuso, especialmente em crianças pequenas. Hemorragia de retina é um sinal que acompanha a maioria das crianças com a Síndrome da Criança Sacudida. Como sequelas de médio e longo prazo tem-se: o Cicatrizes em córnea, levando a diminuição da acuidade visual, secundárias a lacerações ou queimaduras o Perfuração de globo ocular por baurotrauma ou lesão por objeto contundente o Hifema o Hemorragia de retina o Descolamento de retina o Atrofia do nervo óptico o Catarata o Glaucoma Como consequências, podem ocorrer diminuição da acuidade visual, ambliopia, cegueira, secundárias às lesões diretas ou o esvaziamento do globo ocular. Podem levar a danos estéticos irreversíveis, compondo a máscara que aquela criança ou adolescente carregará como memória da violência sofrida para toda a vida. Coluna vertebral: Os traumas intencionais de coluna vertebral podem levar a edema de tecido paravertebral, dor ao toque ou à movimentação, porém os de maior intensidade causam contusões, edemas, hemorragias e lacerações de tecido medular, sem que necessariamente ocorra fratura óssea. São casos de difícil diagnóstico e que podem evoluir, sem tratamento, para níveis variados de atrofia medular, com sinais progressivos de diminuição de sensibilidade e força motora, com localização de acordo ao trauma inicial. Outros achados, secundários à violência sofrida, são: déficit neurológico crescente, sensitivo ou motor, semanas, meses ou anos após o trauma e degeneração de tecido medular (mielomalácia, siringomielia). Lesões abdominais: Os atos violentos que levam à lesão abdominal habitualmente acontecem em crianças maiores e adolescentes, que deambulam e muitas vezes tentam fugir da agressão. Correspondem a socos, pontapés, ou pisoteamento, podendo atingir vísceras maciças e ocas.

6 6 Devem ser pesquisadas as seguintes lesões: o Ruptura de vísceras o Hematomas capsulados em vísceras maciças o Hematoma de parede intestinal o Síndromes obstrutivas decorrentes de hematomas de parede intestinal o Hemorragias o Micro hemorragias ou disfunções provocadas por seqüelas destas o Necrose e atrofia de órgãos ou partes destes Todas estas lesões secundárias a traumas físicos devem ser investigadas com o mesmo rigor do traumatismo recente, para que sempre se avalie a possibilidade da lesão intencional. Da violência sexual: Das várias formas de violência sexual, a mais devastadora para a infância e adolescência é o incesto, onde existe o uso da criança ou adolescente para gratificação sexual de um adulto ou adolescente com maturidade psicossexual mais adiantada, tendo estes uma relação de parentesco próximo ou afins com a vítima 18. Roudinesco a define como uma relação sexual sem coerção nem violação entre parentes consanguíneos ou afins adultos, no grau proibido pela lei que caracteriza cada sociedade: em geral entre mãe e filho, pai e filha, entre irmão e irmã e, por extensão à família próxima 19. No entanto, deve ser avaliada a relação de desigualdade, como a de pais e filhos ou, adultos e crianças ou adolescentes, uma vez que sempre existirá uma forma de coerção e de poder, associada à inocência e fragilidade da vítima, totalmente dependente de seu agressor. Estatísticas nacionais e internacionais apontam como maiores abusadores pessoas do relacionamento direto da vítima, com as quais mantém vínculo de dependência física e psíquica, como padrastos, pai, familiares, incluindo avós, mãe, tios e irmãos 5,6. Segundo Kaplan & Sadock, os pais são responsáveis pela violência contra seus filhos em 75% dos casos, seguidos por outros parentes e cuidadores 20. Deve-se avaliar também a possibilidade de um relacionamento incestuoso sempre que se identificam atitudes, por parte da criança ou adolescente, de exibicionismo, ou de imposição de intimidades, desrespeito ou invasão à privacidade, muitas vezes interpretadas como naturais pelos cuidadores, que colocam aquela criança ou adolescente como propriedade exclusiva. Crianças com domínio da linguagem, com bom nível de compreensão, submetidas ao coleito com os pais, ou que são colocadas à cama para substituir a ausência de um destes responsáveis, expostas rotineiramente à nudez e às intimidades do casal, tendem a desenvolver quadros variados de déficit de atenção, agressividade e podem apresentar puberdade precoce Habitualmente são diagnósticos tardios, pelo mascaramento desta relação abusiva, com sintomas de angustia e ansiedade, advindos da incapacidade da criança em suportar a invasão velada de sua sexualidade. Mostram-se como pessoas equilibradas e de boa intenção, mas que colocam a criança como seu objeto de satisfação principal. As apresentações do abuso sexual variam desde a imposição de intimidades progressivas, exibicionismo, erotização precoce, fetichismo, pornografia, até os atos sexuais diretos, como carícias, manipulações de genitália, sexo oral, penetração anal e vaginal, que vão desestruturar a formação da personalidade e sexualidade da criança ou adolescente. Expostos a estímulos que não conseguem compreender, vão se deixando seduzir pelo abusador, aceitando suas aproximações por considerar formas normais de atenção. O agressor se torna

7 7 cada vez mais insistente e mais invasor, a criança se vê escrava daquele senhor, se sentindo culpada por não conseguir escapar, nem denunciar, aterrorizada pelas ameaças utilizadas pelo abusador. A lei brasileira não tipifica como crime as relações incestuosas, cabendo o crime de estupro de vulnerável para qualquer ato sexual contra crianças e adolescentes com idade inferior a 14 anos. Mas uma lei simbólica, que instituiu um dos dois pilares para a formação de uma sociedade - a proibição do canibalismo e do incesto - rege a lei entre os homens 21. Nenhum pai ou mãe, ou adulto cuidador ou responsável pode basear a sua defesa alegando não saber que o incesto é proibido pelas leis da cultura e da sociedade. Na exploração sexual, tem-se o uso da criança ou adolescente para fins sexuais intermediado por um terceiro, visando lucro para si e deve-se avaliar não apenas a exploração comercial direta, mas também as famílias coniventes que trocam o silêncio frente ao abuso por uma situação de maior conforto, sustento ou privilégios financeiros ou sociais. Como danos secundários, têm-se todas as manifestações psicológicas advindas de estímulos que excedem sua capacidade de elaboração. Como consequências diretas do abuso sexual tem-se: o Erotização precoce, levando a desvios da sexualidade o Dificuldades de relacionamento social pela masturbação descontrolada e compulsiva o Doenças sexualmente transmissíveis o Abortos clandestinos e suas consequências físicas e emocionais o Gravidez não desejada o Filhos de consanguíneos A imposição de atividade, com fins sexuais, ao corpo e psiquismo impúberes pode desencadear distorções da estrutura da personalidade e uma total desvalorização de si mesmos, procurando muitas vezes outros parceiros sexuais fora de casa, numa tentativa de interdição do abuso. Deixa marcas na estruturação do psiquismo infantil, com tendência a distúrbios do desenvolvimento da sexualidade, com graves repercussões na pós puberdade, como : o Aumento, diminuição e até mesmo ausência de desejo sexual o Fobia sexual e aversão o Dor à atividade sexual o Frigidez o Ausência ou perda de orgasmo o Disfunção erétil o Ejaculação precoce o Impotência Como desvio da sexualidade, dentro de uma progressão para as perversões ou parafilias, com classificação pelo DSM IV TR 24 23, é possível encontrar: o Promiscuidade o Exibicionismo o Fetichismo o Uso de pornografia o Voyeurismo o Homossexualidade o Transexualidade o Travestismo o Sadomasoquismo o Pedofilia

8 8 Da violência psicológica: Aquilo que excede a capacidade de compreensão e elaboração pela criança ou adolescente deixará marcas, nem sempre evidenciáveis ou claras o suficiente para que sejam relacionadas diretamente a situações de violência. Não existiriam, portanto, padrões característicos de sinais e sintomas consequentes à violência psicológica em sua forma isolada ou à que acompanha todas as outras apresentações de abuso na infância e adolescência. O que é certo é que esta criança irá reagir, com maior ou menor intensidade, às agressões sofridas e a escuta atenta e a observação criteriosa daquilo que ultrapassa o esperado para sua idade e desenvolvimento é o que trará o diagnóstico, bem como o caminho para seu tratamento. Exposta a um excesso, a criança reagirá na dependência de sua idade e capacidade de expressão, exteriorizando o sofrimento através de sinais e sintomas secundários. São estes sintomas, variados e multiformes, em todas as faces de seus relacionamentos que habitualmente vão perturbar os adultos, sejam eles os próprios agressores ou os que fazem parte de seus ambientes familiares, comunitários ou sociais. Surgem como transtornos das funções normais de seu corpo, nos distúrbios do sono, na dificuldade de concentração, eliminação descontrolada de urina e ou fezes, alterações do apetite como a inapetência ou fome exagerada, distúrbios da fala, alterações dos movimentos ou fixações em estereótipos. Nas relações com os outros e consigo mesmo as vítimas de violência podem assumir comportamentos delinquentes e de autodestruição, que devem ser interpretados como sua desistência de um futuro junto ao mundo adulto. São manifestações secundárias ao dano psíquico: o Comportamentos extremos de apatia ou agressividade, isolamento o Irritabilidade ou choro frequentes sem causa aparente o Reações exageradas à contrariedade o Medos de difícil explicação o Sinais de ansiedade ou medo constantes o Sensações de angústia como taquicardia, episódios de falta de ar (síndrome do Pânico?) o Dificuldade de socialização o Perda de aquisições neuropsicomotoras e ou afetivas, regressão o Atraso do desenvolvimento psicomotor o Déficit de aprendizagem, fracasso escolar o Déficits na fala, gagueira. o Alterações do humor o Alterações do apetite o Dificuldades do sono o Cansaço crônico o Apatia e desinteresse pelas atividades habituais o Enurese o Encoprese o Comportamento hiperativo o Deslocamento da atenção Sem interrupção da violência e sem tratamento, os sintomas evoluirão para dificuldades do dormir, com insônia, pesadelos e terror noturno; da dificuldade de concentração para a diminuição de memória, dificuldade de aprendizagem, fracasso escolar e apatia. A enurese, segundo o DSM IV TR, é a eliminação de urina (involuntária ou intencional) na cama ou na roupa em crianças acima de cinco anos, com frequência de duas vezes por semana por

9 9 um período mínimo de 3 meses, com sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social, acadêmico ou em outras áreas importantes para o indivíduo, excluídas causas orgânicas ou medicamentosas 23.. Por outro lado, Winnicott a considera como uma perturbação mais ou menos grave do desenvolvimento afetivo Para este autor e outros da área da psicanálise, pode desaparecer espontaneamente e reaparecer na puberdade sob a forma de poluções noturnas e se transformar mais tarde em ejaculação precoce 24. O que se tem de concreto é que a enurese aparece como sintoma comum em vítimas de violência, especialmente a doméstica, causando-lhes extremo constrangimento e oferecendo aos abusadores mais um motivo para sua depreciação e mau-trato. Quanto à encoprese o DSM IV TR define como a repetida evacuação de fezes em locais impróprios, involuntária ou intencional, ao menos uma vez por mês, por um período mínimo de três meses, excluindo-se causas orgânicas ou medicamentosas. Também sintoma comum em situações de abuso na infância e adolescência, a encoprese parece fazer parte de um quadro de extremo masoquismo, onde a criança oferece ao mundo adulto um motivo real para o seu mal querer, ou uma forma sádica de agredir de alguma forma, mesmo com alto custo pessoal, estes que não conseguem protegê-la ou respeitá-la. Pode evoluir para disfunções intestinais severas, com longos períodos de obstipação, seguido de dias de diarréia, não deixando nunca esquecida esta região do corpo. O CID 10 e o DSM IV- TR também enumeram sinais e sintomas em vários tipos de transtornos, oferecendo-lhes nomes e instituindo síndromes, como quando classifica os transtornos de humor, de ansiedade, de comportamento como de devidos a uma condição médica geral, como doenças degenerativas, cerebrovasculares, processos tumorais e outros, raros na infância, como de causa idiopática, ou transtornos primários 23. A Classification Francaise Des Troubles Mentaux De L'enfant Et De L'adolescent (CFTMEA) R-2000 em seu eixo I: Categories Cliniques, classifica igualmente nesta rubrica as manifestações mais duráveis de distúrbios de comportamento na infância e adolescência. Ressaltam, porém, que o caráter patológico não pode ser afirmado em todas as situações de alterações comportamentais, como por exemplo em certas dificuldades escolares que parecem ter relação com outros fatores precursores (orientação, pedagogia) ou certos aspectos originais da personalidade da criança ou adolescente. São diagnósticos nomeados como angústias, rituais, momentos depressivos, conduta de oposição, de isolamento, dificuldades escolares, retardos ou regressões transitórias e os aspectos originais da personalidade 25. O comportamento hiperativo é queixa comum, muitas vezes o motivo da busca ao tratamento, por pais e professores, que comungam a imagem construída da criança que nasceu assim, difícil de ser controlada. Kaplan e cols 26 consideram que crianças que sofrem abuso físico se comportam em geral de forma agressiva e têm tendências a serem hipervigilantes e responderem de forma exagerada aos estímulos. A hiperatividade pode representar mais um sintoma da dificuldade de contenção pela criança de seu corpo e de seus impulsos exacerbados pela violência. Harris e cols 27 afirmam que a exposição à violência tem seu papel nocivo no desenvolvimento de milhões de crianças. Sem diagnóstico, essas crianças têm um risco aumentado de fracasso escolar, ansiedade e depressão, bem como abuso de drogas e, na vida adulta, reprodução da violência sofrida. A falta de concentração e memória, outro motivo de consultas psiquiátricas das vítimas de maus-tratos e de indicação de psicofármacos que, embora preencham os critérios das tabelas internacionais para transtorno de déficit de atenção, fazem parte da lista das manifestações secundárias da violência, em especial a doméstica. A submissão a um estado de permanente ameaça e angústia prenunciada leva a uma condição de expectativa constante e um deslocamento da atenção, que não estará facilmente disponível para situações rotineiras e sem risco.

10 10 Como evolução dos danos psíquicos, tem-se: o Anorexia nervosa o Bulimia o Insônia, pesadelos, terror noturno o Tiques ou manias o Transtornos dos aparelhos excretórios o Transtornos da sexualidade o Atraso global do desenvolvimento o Delinquência o Auto-destrutividade Drogadição Comportamento de risco Lesões factícias Automutilação Tentativas de suicídio Dos sintomas digestórios à progressão para a anorexia, onde o indivíduo passa a comer a si mesmo, com o uso da região oral como seu objeto de prazer masoquista constante, à obesidade, ingerindo quantidades absurdas de alimento e, na bulimia, o prazer inverso na eliminação de tudo que conseguiu colocar dentro de si. Para o adulto que carregará o sofrimento infantil não elaborado em sua vida diária, nos caminhos dos fracassos e frustrações, fica o risco dos distúrbios de comportamento e doenças mentais, como: o Manias o Depressão o Neuroses o Psicoses o Obsessões o Perversões sexuais COMENTÁRIOS FINAIS A mente humana, especialmente em seres em desenvolvimento, aceita o que recebe de seu meio familiar como a maneira normal de viver, e se adaptará ao estímulo positivo como também ao negativo. O estresse crônico hipersensibiliza as respostas neurais e super desenvolve as regiões do cérebro envolvidas com as respostas à ansiedade e ao medo. Irá focar suas forças na sobrevivência e viver em persistente estado de ameaça antecipada para qualquer direção 28. Quando a vítima passa a reproduzir as agressividades que lhes são infligidas, ou não responde aos requisitos esperados pelo mundo adulto, passa a ser ré e culpada de todas as suas más condutas. Imputando-lhe toda a responsabilidade de seu comportamento, como se tivesse nascido assim, ela incorpora também a culpa e desresponsabiliza o seu agressor, cristalizando em si a pobre imagem que fazem dela. Com a piora do quadro, não apenas seus agressores não lhe darão lugar, mas todos os que não têm capacidade de interpretar seus sintomas. A procura comum para atendimento é para que se controlem os sintomas e o desconforto causado pela vítima. No entanto, os sintomas que mobilizam, ou incomodam o mundo adulto, na verdade representam para a vítima seu modo de escape e demonstração do sofrimento. A urgência do tratamento deve ater-se às suas raízes e não na necessidade imediata de controle daquilo que a criança consegue manifestar. Muitas vezes é este sintoma que mantém seu equilíbrio psíquico e sua

11 11 retirada simples, com a manutenção da violência ou de suas memórias não elaboradas, pode provocar um deslocamento do sintoma para outra área, colocando-a em situações de angústia crescente e de maior risco. Deve-se ter muita cautela e não se passar a diagnósticos superficiais, baseados em enquadramento dos sinais de ansiedade apresentados em listas de protocolos massificados, elaborados pela queixa do adulto e não pela escuta e observação da criança. É fundamental que o profissional que atue na área da infância e adolescência evite ser um instrumento a mais de violência, imputando-lhes diagnósticos precipitados e oferecendo tratamentos medicamentosos para distúrbios de comportamento, que nada tem de orgânico em sua origem. Surge assim mais uma forma de violência, que chamo de Violência Química, imposta hoje em dia por profissionais da saúde e educação, na ânsia de controlar os sintomas da criança ou adolescente que incomodam o mundo adulto, parte violador, parte intolerante e impaciente, sem que primeiro se avalie as suas causas e a real necessidade de tratamento. As marcas da violência devem ser identificadas como tal, para que se possa agir frente à proteção da criança ou adolescente, bem como instituir o tratamento adequado, e não ser partícipe na cronificação dos sintomas. REFERÊNCIAS 1. Peden M, Oyegbite K, Ozanne-Smith J, Hyder AA et al. World report on child injury prevention. World Health Organization J AM. Evaluation of child abuse. Emergency medicine clinics of North America. Volume 17, number 3, August Butchart A, Harvey AP Harvey et al. Preventing child maltreatment: a guide to taking action and generating evidence. World Health Organization and International Society for Prevention of Child Abuse and Neglect. Toronto, Canadá, SMS Curitiba. Relatório. Banco de Dados, Rede de Proteção, SMS Curitiba HC DEDICA. Relatório 01/2008. Departamento de Pediatria. UFPR Pfeiffer L. Método de Classificação da Gravidade da Violencia contra Crianças e Adolescentes. Tese de Doutorado defendida em 2011, pela UFPR. 7. Pfeiffer L, Cardon L. Violência contra crianças e adolescentes: do direito à vida. In: Os vários olhares do direito da criança e do adolescente. Coleção Comissões. Curitiba. Ordem dos Advogados do Brasil Seção do Paraná; p Kaplan H., Sadock B., Grebb J. Problemas Relacionados ao Abuso ou Negligência. In: Kaplan e SadocK, Compêndio de Psiquiatria. 9. o edição. Porto Alegre. Artmed Editores; p Nancy D. Kellogg, MD and the Committee on Child Abuse and Neglect. Evaluation of Suspected Child Physical Abuse. PEDIATRICS. Vol. 119 No. 6, June pp Cardon L., Pfeiffer L. Conseqüência dos traumas na Infância e Adolescência. In: Crianças e Adolescentes Seguros Um Livro para Pais. Sociedade Brasileira de Pediatria. Publifolha: Brown GR, Anderson B Psychiatric morbidity in adult in patients with childhood abuse. Am J Psychiatry , Elitti VJ et al. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults: the adversechildhood experiences (ace) study. American Journal of Preventive Medicine, 1998, 14:

12 Pfeiffer L, Waksman R D. Violência contra crianças e adolescentes. Manual Segurança da Criança e do Adolescente. SBP. Nestlé. São Paulo Forlin E, Pfeiffer L. Maus-tratos na Infância e Adolescência. Programa de Atualização Médica Continuada à Distância PROATO. Artmed/ Panamericana Editora Ltda. Porto Alegre Guenther, Kunight S, Olson L, Dean M, Keenan T. Prediction of Child Abuse Risk from Emergency Department Use.The Journal of Pediatrics, Volume 154, Issue 2, February 2009, Pages Butchart A, Harvey AP Harvey et al. Preventing child maltreatment: a guide to taking action and generating evidence. World Health Organization and International Society for Prevention of Child Abuse and Neglect. Toronto, Canadá, Chemama R. Dicionário de Psicanálise.Imago. 1995: Roudinesco E, Plon M. Dicionário de Psicanálise. Jorge Zahar Editor. Rio de Janeiro Kaplan & Sadock. Problemas relacionados ao abuso e negligência. In: Compêndio de Psiquiatria. 9. Edição. Porto Alegre. Artmed Editores; p Freud S. Totem e Tabu. Buenos Aires. Amorrortu Editores Cavaiola AA, Schiff M Behavioral sequelae of physical and/or sexual abuse in adolescents. Child Abuse Negl : American Psichyatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Disorders th ed. Waschington, Winnicott DW. Contribuition à une discussion sur l énurésie. Lénfant, la psyché et le corps.paris. Éditions Payot & Rivages. 1999: Classification Francaise Des Troubles Mentaux De L'enfant Et De L'adolescent. CFTMEA R Kaplan & Sadock. Problemas relacionados ao abuso e negligência. In: Compêndio de Psiquiatria. 9. Edição. Porto Alegre. Artmed Editores. 2007, Harris WW, Lieberman AF, Marans S. In the best interests of society. J Child Psychol Psychiatry Mar-Apr;48(3-4): The Royal College of Psychiatrists. The British Journal of Psychiatry. UK : 73-74

13 13 AUTOAGRESSÃO COMO FORMA DE VIOLÊNCIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Luci Pfeiffer * Mestre e Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente pelo Departamento de Pediatria da UFPR; Membro do Departamento Científico de Segurança das Sociedades Paranaense e Brasileira de Pediatria; Coordenadora Voluntária do Programa HC-DEDICA Defesa dos Direitos da Criança e do Adolescente, UFPR. Psicanalista de crianças e adolescentes Leo Cardon * Médico, Psicanalista, Coordenador voluntário do Programa em Saúde Mental do HC DEDICA Programa de Defesa dos Direitos da Criança e do Adolescente da Universidade Federal do Paraná Auto agressão Na infância e adolescência poderia se separar as formas de violência em: violência doméstica ou intra familiar, violência extra familiar e, a violência auto infligida, esta última sempre consequência das primeiras. São crianças e adolescentes com comportamentos de auto agressividade e que chegam a se expor à morte, algumas vezes com êxito em seu propósito desesperado de acabar com seus sofrimentos e angústias. Viver o pouco tempo que passamos entre o nascimento e a morte e vivê-lo da melhor forma possível deveria ser o objetivo lógico de todos os seres humanos. No entanto, existem pessoas que, além de não se dedicarem a obter o melhor para si, também parecem fazer coisas que lhes trazem danos, físico, emocional ou ainda prejuízos materiais. Não escapam a esta forma de violência as crianças e adolescentes, que buscam atitudes e comportamentos desafiadores ou de risco, levando-os a uma maior incidência de danos ainda, provocando constantemente a ira dos adultos e os castigos. Habitualmente vistos como sujeitos de azar, ou, desobedientes e até mesmo delinquentes, envolvem-se em situações traumáticas ditas acidentais com muita frequência, ou com grupos de comportamentos de risco ou fora das leis dos costumes e tradições familiares ou sociais. Tanto pais como estas vítimas de si mesmo não conseguem associar os fatos danosos consequentes como originários de suas escolhas, demonstrando sua origem inconsciente e portanto, inacessível em condições normais do dia a dia. É como se houvesse uma falta de registro daquilo que os prejudica ou os coloca em risco, levando à repetição dos mesmos erros. Define-se a autoagressão na infância e adolescência, como a busca de forma constante, objetiva, inconsequente e progressiva, de situações de risco, ou da execução das atividades rotineiras de maneira frequentemente perigosa, ou ainda, pela necessidade, habitualmente inconsciente, de causar dor a si mesmo, sendo seu grau máximo, o suicídio. É possível interpretá-la como forma de violência que se destina a uma autopunição, necessidade esta gerada por culpas de situações negativas vivenciadas, seja na violência direta, nos conflitos entre os pais ou responsáveis e a criança ou adolescente, ou de forma indireta, na participação como testemunhas ou também vítimas das dificuldades de relacionamento entre o casal parental ou familiares e entes queridos próximos. São crianças e adolescentes que trazem consigo as marcas do sofrimento, pois acreditam não serem suficientes para o amor dos pais, ou, de alguma forma, são levados a crer que são causa dos fracassos e frustrações de seus antecessores.

14 14 Nas situações de violência familiar ou de gênero, os filhos envolvidos nas situações de violência de casais em conflitos constantes, acreditam, desde muito pequenos, que eles são a causa das desavenças. As mudanças no contexto familiar, como por exemplos, a vinda de um irmão ou irmã, separação do casal, influência negativa e ou invasiva de familiares podem levar a sensações normais de desamparo e sofrimento. Se estas sensações encontram acolhimento e escuta dos pais, sem reações agressivas, mas sim de compreensão e reforço das posições materna e paterna, aquela não passará de questionamentos e colocação de sentimentos que se farão transitórios. No entanto, situações de desamparo que se repetem, trarão à criança a sensação de falta de lugar e desamor. Também as crises graves ou constantes de violência familiar, ou ainda de alterações drásticas do ambiente familiar, como nas separações do casal, sem que haja um cuidado e proteção extra com o bem estar físico e psíquico da criança ou adolescente, poderão lhes deixar marcas de sofrimentos profundas. São ansiedades e angústias que restarão guardadas em suas memórias, determinando uma vasta possibilidade de maltrato a si mesmo, como um castigo supostamente merecido pela sua impotência em resolver a situação de violência que testemunharam ou também sofreram e de insuficiência, como objeto de amor. A autoagressão caracteriza-se por atitudes e condutas marcadamente desarmônicas, envolvendo várias áreas de funcionamento, como por exemplo, da afetividade, da excitabilidade, controle de impulsos, modos de percepção e de pensamento, levando a estilos distorcidos de relacionamento com os outros e consigo mesmo. O fracasso de aprendizagem, a delinquência, drogadição, distúrbios alimentares extremos como a anorexia, bulimia e obesidade mórbida são formas doentias de violência contra si mesmo e seu tratamento terá mais chance de sucesso se for buscar e reparar as reais causas da necessidade de destruição. Desejo de morte O que leva alguém a desistir completamente da vida e ainda, quando no início desta, quando deveriam ter muitas esperanças e planos de evolução, como uma criança ou adolescente? Mesmo na infância e adolescência, o ser humano pode usar sua vontade para resolver se continua ou não vivendo e, as situações de desespero e desamparo a que são submetidas, podem ser extremas a ponto de escolherem desistir da vida. Entre as motivações mais comuns, as grandes perdas e o desamparo, sejam por dificuldades e conflitos familiares, fracasso ou ausência de metas, as grandes injustiças, incertezas ou induções à distorção da sexualidade, honra ou dignidade, ou ainda por não conseguir satisfazer as expectativas próprias ou alheias, e assim por diante. Na infância e adolescência, são atos extremos, habitualmente de muitas tentativas anteriores, elaboradas através do que assistem em filmes, novelas, noticiários e buscam na internet, muitas vezes com ingestão de super doses de medicação psicoativa de pais que se colocam como portadores de distúrbio de comportamento ou de humor. Nem sempre o desejo da morte vem associado de acabar com a vida, mas sim de uma solução para acabar com algum sofrimento insuportável e este desejo da morte não costuma aparecer de repente, mas vai se mostrando nas atitudes de auto agressão e exposição a riscos progressivas, como pedidos de atenção e socorro. Nem sempre os motivos que levam às tentativas de suicídio são evidentes e a idéia de marcar um encontro com a morte pode ser uma saída para problemas crônicos de relacionamentos familiares.

15 15 O suicídio na infância acontece especialmente entre crianças submetidas a formas constantes de violência grave, seja física, psicológica, seja por alienação parental, seja por abandonos, omissão do cuidar ou por abuso sexual, especialmente quando doméstica. A maioria dos estudiosos considera o fenômeno raro, mas hoje se crê que os números publicados não correspondem à realidade, seja por ocultamento de dados, seja por falta de diagnóstico da causa da morte. Isso forma a falsa idéia de que o suicídio infantil é raro, ou que as causas mais comuns das mortes violentas são acidentais. Na puberdade podem intensificar-se as atitudes de risco e também as tentativas conscientes de suicidar-se, pois o seu ideal de ser ainda é distante de suas realizações futuras, e os sonhos de vida plena ainda estão em vias de construção. A fragilidade psíquica do adolescente, em geral, o impede de opor-se àqueles a quem dá alguma importância fora da família, especialmente se participam de sua vontade de se contrapor aos valores familiares, para fazer valer sua identidade como única, o leva a cultuar quem se põe a desvalorizá-los. Busca grupos fora da família para expandir sua visão de mundo e de ser, mas, pertencer a um grupo tem um preço, tanto para entrar, como para permanecer.preço para aceitá-lo. Alguns propiciam uma convivência normal, mas, existem os que cultuam a violência, o machucar a si mesmo e aos outros como ritual de iniciação. Há também aqueles que cultuam a morte: há sites na internet sobre o tema, explicando e orientando com detalhes a melhor forma de se matar com dor ou sem dor, de forma rápida ou lenta, silenciosa ou tragicamente. Algumas crianças ou adolescentes submetidos a situações de conflitos e desamor durante seu período de desenvolvimento, poderão perpetuar este lugar negativo oferecido pelos seus pais ou responsáveis, ou nem oferecido, procurando sempre a posição de vítima nas escolhas de suas vidas. Como conseqüência, buscam, sem se darem conta, um jeito triste de viver! Demonstram dificuldades na luta pelo que desejam, como se a mola que impulsiona a busca do que se quer, estivesse travada. Mostram-se tímidos e resignados, como se nada valesse a pena, e aparentam falta de ambição e de agressividade na luta pela vida. São diagnosticados como pessoas sem auto-estima, ou sem determinação, mas também se poderia dizer que permanecem à espera de serem ajudadas pelos outros ou despertar nestes piedade ou culpa pelas suas dificuldades ou impossibilidades, e não se inibem em atribuir automaticamente a um terceiro, a culpa pelo que fazem consigo mesmas. São as crianças e adolescentes, por exemplo, que sempre estão a colocar no irmão, amigo ou mesmo professor, a causa de seus insucessos, seja no estudo, seja nas ações de irresponsabilidade, seja nos fracassos de relacionamentos. E muitas vezes têm a cumplicidade dos pais, que consciente ou inconscientemente desejam se ver livres deste que consideram um pesado fardo. É preciso lembrar que nem todos tem a capacidade de manter a alegria de viver o que muitos imaginam como aspecto comum, na verdade é um privilégio, construído desde antes do evento do nascimento, quando a família e a comunidade criam o lugar que vai acolher o bebê. Da ameaça à passagem ao ato agressivo: Quem ameaça se suicidar deve ser levado a sério e nunca se pode tomar uma ameaça dessa natureza apenas como desculpa para chamar a atenção ou como mera bravata. É preciso rever a convivência familiar, a história deste filho desde sua idealização, concepção, nascimento e desenvolvimento e, que lugar está sendo oferecido a ele. È tempo dos pais e responsáveis reverem suas histórias como filhos, de seu relacionamento conjugal, do desejo de filiação e da gravidez, e como foi recebida esta criança, e tentar encontrar ali traços de repetição ou motivos de intolerância para com o filho.

16 16 É mais fácil acreditar que se deu tudo ao filho, que ele recebeu mais ainda do que precisava, e permanecer cego frente a identificação de atos de auto destruição e de extremo de desespero. Ressentimentos, sentimentos de ingratidão e raiva não irão ajudar. Concluindo, há que se saber que não existem medidas totalmente eficientes de supervisão e controle de uma criança ou adolescente e, se o motivo das auto agressões ou mesmo da desistência da vida persiste. A busca do castigo, do fracasso ou ainda, da morte como solução definitiva ou como prova final do sofrimento não reconhecido ou minimizado, irá ser pensada novamente. É preciso que se possa rever a história de cada um da relação familiar, sem reservas ou preconceitos, na busca do que faltou ou sobrou neste relacionamento e por onde haveria possibilidade de outro caminho. O acompanhamento dedicado e prolongado de especialistas na infância e adolescência, como o pediatra, além do psicólogo, ou psicanalista e psiquiatra, é indispensável, tanto para a vítima como para seus pais.

17 17 ÁLCOOL NA ADOLESCÊNCIA Paula Cristina Ranzini * Médica Pediatra.Plantonista da UPA Hospital Israelita Albert Einstein Morumbi. Assistente de Ensino PS Infantil Hospital Santa Marcelina Itaquera. Membro do Departamento de Emergências da SPSP O álcool é uma das drogas de abuso mais comuns na nossa sociedade. Ele começa a ser usado por muitas pessoas quando ainda são crianças e adolescentes. É ilegal a venda e consumo de bebidas alcoólicas antes dos 18 anos sendo, porém, frequente o uso antes desta idade. Quanto mais cedo o início do uso do álcool pelos jovens, maior será o risco de problemas durante a vida: envolvimento com a violência, comportamento sexual de risco, abuso de outras drogas, baixo rendimento escolar além de outros comportamentos prejudiciais. A adolescência é uma idade de particular vulnerabilidade ao consumo de álcool. A prevenção do consumo de álcool entre crianças e adolescentes deve levar em conta diferentes fatores aos quais eles responderão nas mais diversas situações (curiosidade, rito de passagem, desejo de aventura, excitação, afirmação nos grupos sociais etc.). Estatísticas dos EUA estimam que 11% dos adolescentes com menos de 21 anos consomem álcool, sendo que 40% dos estudantes da high school já tiveram contato com bebidas alcoólicas e destes, 25% em binge drink (4 ou mais doses por ocasião). Números impressionantes de adolescentes alcoolizados se envolvem em acidentes automobilísticos fatais: 2.000/ano e que dão entrada em departamentos de emergência: /ano. No Brasil, o Relatório Brasileiro sobre Drogas publicado pela Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas (SENAD) de 2009, constatou que 15% dos jovens de 12 a17 anos já tiveram contato com o álcool. Crianças a partir dos 12 anos chegam ao Pronto atendimento com sinais clínicos de intoxicação que levam a hipoglicemia, desidratação, insuficiência respiratória e até coma, necessitando de suporte hemodinâmico e ventila tório. Além do tratamento clínico, estes pacientes requerem encaminhamento para avaliação psicológica e psiquiátrica. No Hospital Israelita Albert Einstein, o NEAD (Núcleo Einstein de Álcool e Drogas) dá todo amparo às famílias e à criança ou adolescente. Chama a atenção, o fato de serem crianças e adolescentes com orientação familiar, de diversos grupos socioeconômicos que muitas vezes se intoxicam em casa antes de irem para festas, no famoso esquenta. Cabe ao médico que atende estes pacientes orientar a família, a criança ou adolescente dos riscos do álcool tanto do ponto de vista de doença na intoxicação aguda e do que isto pode ocasionar para ela e todos que estão a sua volta: amigos, famílias e sociedade. Todos têm um papel fundamental na orientação sobre os efeitos deletérios do uso precoce do álcool.

18 18 RECÉM-NASCIDO FILHO DE MÃE ADOLESCENTE USUÁRIA DE DROGAS Departamento de Bioética da Sociedade de Pediatria de São Paulo Relatores: Simone Brasil de O. Iglesias e Mário Roberto Hirschheimer A admissão de parturientes adolescentes drogaditas nas unidades materno-infantis traz conflitos quanto à responsabilidade pelo seu recém-nascido (RN) e pela própria mãe adolescente. A exposição pré-natal a drogas pode implicar em prejuízo no desenvolvimento do concepto, comprometendo-o física, intelectual e emocionalmente. Portanto, ambos podem ser considerados em situação de vulnerabilidade. Como garantir segurança a esse RN após a alta? Pais drogaditos têm autonomia em relação aos seus filhos? A notificação dessa situação fere o princípio ético do sigilo? Esses dilemas trazem à reflexão as referências bioéticas de beneficência, autonomia e justiça e como conduzi-las frente aos melhores interesses da criança. Considerando que o Código de Ética Médica, nos seus artigos 73 e 74, veda ao médico revelar fato de que tenha conhecimento no exercício de sua profissão, salvo por motivo justo ou dever legal, mesmo se relacionado a menor de idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que ele tenha capacidade de discernimento, salvo quando sua não revelação possa acarretar dano ao paciente, ponderamos: Segundo o Artigo 227 da Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, o RN possui personalidade civil e é sujeito de direitos referentes ao dever da família, da sociedade e do Estado de assegurar-lhe o direito à saúde, colocando-o a salvo de toda forma de negligência e violência. Quando exposto às drogas na vida intrauterina, ele pode ser considerado vítima de violência por negligência, mesmo que não intencional e não consciente. Como, de acordo com o Artigo 4 do Código Civil de 2002, drogaditos (mesmo os maiores de idade) e adolescentes são relativamente incapazes de exercer atos da vida civil e os Artigos 13 e 245 do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) determinam o dever legal de comunicar o Conselho Tutelar, o Ministério Público ou a Vara da Infância e da Juventude da situação de vulnerabilidade deste RN e de sua mãe adolescente, objetivando o benefício de ambos, esta notificação não pode ser considerada quebra de sigilo. A situação de RN filho de mãe drogadita deve ser submetida a processo de perda ou suspensão do poder familiar por parte dela na Vara da Infância e Juventude da região de sua moradia, de acordo com o Artigo 24 do ECA. Por decisão judicial, se o genitor (pai) for conhecido, maior de idade e capaz, ele pode ser considerado responsável pela guarda de seu filho, assim como os pais ou responsáveis de adolescentes drogaditos podem ser considerados responsáveis pela guarda de seu neto. Na falta deles, a Justiça da Infância e Juventude deve nomear um tutor.

19 19 PAPÉIS DOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE E DOS PAIS NA PROMOÇÃO DA SEGURANÇA Danilo Blank * Professor Associado do Departamento de Pediatria e Puericultura da Faculdade de Medicina da UFRGS; Membro do Departamento Científico de Segurança da Criança e do Adolescente da SBP. Uma mancha roxa na canela, uma esfoladura no cotovelo, um galo na testa: fatos corriqueiros na vida de toda criança. No imaginário popular, são acidentes eventos que simplesmente acontecem de repente, sem querer, imprevisíveis. Eventos desagradáveis, mas que não costumam ter maiores consequências e são até vistos como normais no processo do desenvolvimento da criança. Do ponto de vista médico, o que mais importa são os danos físicos que esses eventos traumáticos ocasionam, comumente chamados de lesões, traumas ou injúrias físicas. Mas todo acidente ou violência também pode ter consequências psicológicas. A moderna ciência do controle das injúrias físicas mostra que não existem bons acidentes. Todo traumatismo físico é causado pela quebra do equilíbrio entre os sistemas de defesa da vítima e um sem-número de riscos que qualquer ambiente pode apresentar, através da liberação de algum tipo de energia. Essa energia pode ser mecânica (transmitida por automóveis, motos, bicicletas, armas, brinquedos, cordas, mordidas de animais e todo tipo de quedas e trombadas), térmica (fogo e objetos quentes), química (envenenamentos por medicamentos ou produtos de limpeza, animais peçonhentos), elétrica (choques) e até radiação. Esse desequilíbrio é consequência negativa da falta de medidas de proteção entre a criança e o ambiente e muita atenção pode ser intencional (quando existe intenção de ferir, configurando a situação de violência ou maus-tratos) ou não. Acidente tem causa, origem e determinantes epidemiológicos como qualquer doença e pode ser evitado ou controlado por meio de medidas de prevenção adotadas antes (primárias), no momento (secundárias) ou depois dele ocorrer (terciárias). Prevenção primária: tenta evitar a ocorrência dos acidentes e, se possível, da transferência de energia à vítima em quantidades que excedam seus limiares de tolerância. Prevenção secundária: envolve um sistema efetivo de atendimento aos feridos e cuidados hospitalares. Prevenção terciária: trata de auxiliar (reabilitar) a vítima a voltar ao seu potencial máximo de antes do evento traumático, com o menor grau de deficiência. Os conhecimentos atuais de epidemiologia (estudo da distribuição do risco de acidentes entre populações de crianças), da biomecânica (avaliação da transferência de energia) e do comportamento (busca de caminhos efetivos para uma vida mais segura) são capazes de explicar como e por que acontece cada tipo de evento traumático, intencional ou não. É bom lembrar que um número razoável de ferimentos não são tão inocentes assim. Embora grande parte dos machucados possa ser tratada em casa, os acidentes e violências (classificados como causas externas) ocasionam mais mortes de crianças e jovens do que todas as principais doenças juntas. Dependendo da idade, até dois terços das mortes são por causas externas, principalmente traumas no trânsito, afogamentos, queimaduras e, a partir da adolescência, homicídios. Além disso, para cada uma das mais de vinte mil crianças brasileiras que morrem todo ano por trauma, ocorrem entre 20 e 50 hospitalizações e até 1000 atendimentos ambulatoriais, que deixam cerca de 200 mil jovens com deficiências físicas para o resto da vida. Durante muito tempo, todas as medidas preventivas baseavam-se na tentativa de mudar o comportamento das pessoas; prevenir acidentes significava simplesmente educar os pais e, no caso dos adolescentes, transmitir recomendações de cautela.

20 20 As estratégias preventivas são hoje muito mais efetivas, se bem aplicadas: reconhecem os riscos inerentes à imaturidade da criança e às hostilidades do meio; combatem a desinformação, a imprevisão, a falta de cuidado e promovem a segurança no âmbito da comunidade. Para aplicar essas estratégias, é essencial entender por que as violências e acidentes acontecem. Até que ponto podem ser confundidos os efeitos do que foi intencional ou não? E por que em crianças e jovens as lesões que resultam desses eventos traumáticos são frequentemente mais graves? Para responder estas questões, vale a pena pensar nos fatores de risco individuais, a seguir nos familiares e, por fim, nos da comunidade. O fator mais importante, dentre os individuais, é a idade. Traumas específicos acontecem em idades definidas; representam janelas de vulnerabilidade em que a criança vai encontrando ameaças à sua integridade física, para as quais ela ainda não está madura e preparada para enfrentar e que exigem ações de proteção específicas. Por outro lado, a idade também influencia a gravidade do trauma. Por exemplo, menores de dois anos têm maior tendência a sofrer danos neurológicos em caso de traumatismo craniano do que crianças maiores. Nos primeiros meses de vida, o bebê está sujeito a riscos impostos por terceiros: pode ser deixado cair no chão, queimado por líquidos que sejam derramados sobre ele, intoxicado por medicamentos mal administrados ou colocado em um automóvel sem uma cadeirinha de segurança adequada. Com o tempo, adquire a capacidade de buscar objetos perigosos. Os pais podem acentuar o desacerto entre o grau de desenvolvimento e os riscos, por exemplo, colocando um bebê em um andador. A criança pré-escolar tem um tipo de pensamento mágico; compreende o seu ambiente de uma maneira muito voltada para si própria e sem muita lógica. Pode se achar capaz de voar, como os super-heróis, ou cair de certa altura sem se machucar, como nos desenhos animados. Tem também dificuldade de fazer generalizações a partir de experiências vividas: por exemplo, ter caído de uma cerca não quer dizer que vá ter medo de subir em árvores. O escolar já aprende noções de segurança, mas não faz julgamentos precisos sobre velocidade e distância. Além disso, seu comportamento e os riscos a que se expõe começam a ser fortemente influenciados pelos amigos, gerando atitudes de desafio a regras. Suas habilidades motoras (por exemplo: acender fogo) estão bem além do seu julgamento crítico, mas muitas vezes sai de casa sem a supervisão dos adultos, tendo que lidar com situações complexas como o trânsito. O adolescente já tem o pensamento organizado, mas é muito comum achar que pode tudo e que nada de mal vai lhe acontecer. Sob fortes pressões sociais, é comum que o jovem se exponha conscientemente a certos riscos. Por outro lado, ganha cada vez mais liberdade, passa mais tempo sem supervisão de adultos e bem mais longe de casa. O uso de bebidas alcoólicas passa a ser um fator a mais para a perda de controle. Além disso, a violência urbana e a intoxicação por abuso de drogas ilícitas tornam-se uma realidade palpável. O segundo fator individual relevante é o sexo: meninos têm o dobro de chance de sofrer traumas físicos do que as meninas. Características individuais, temperamento e personalidade também contam: crianças hiperativas, dispersivas, com dificuldades motoras, visuais ou auditivas têm maior propensão a traumas físicos. Dentre os fatores familiares de risco para o trauma, alguns têm a ver com a situação geral da comunidade: condição socioeconômica, pais muito jovens e/ou separados, baixo nível de educação, desemprego, habitações carentes, famílias numerosas e uso de álcool e drogas. Com frequência, os pais saem de casa para trabalhar e deixam crianças pequenas sob os cuidados de irmãos pouco mais velhos, sem condições de assumir essa responsabilidade. Neste ambiente desfavorável, as crianças

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