X Encontro de Técnicos em Radioterapia. Toxicidade aguda da radioterapia: quais os principais sinais e sintomas Dra.

Transcrição

1 X Encontro de Técnicos em Radioterapia Toxicidade aguda da radioterapia: quais os principais sinais e sintomas Dra. Larissa Amadei Hospital do Cancer Haroldo Juaçaba Unidade Sobral

2 Conflito de Interesses Nenhum Raphael. Sistine Madonna, 1513

3 Princípios Gerais Radiação ionizante produz dano ao DNA e perda da capacidade reprodutiva celular Dano Direto Dano Indireto: + frequente(radicais livres) Radiosensibilidade tecidual/tumoral varia: Diretamente: com a taxa de proliferação celular Indiretamente: com o grau de diferenciação morfológico e funcional tecidual

4 Probabilidade de Controle Tumoral e Controle tumoral: em geral altas doses de RT são necessárias Irradiação incidental de tecidos normais adjacentes é inevitável Dose de RT Nature Reviews Cancer 9, (February 2009)

5 Probabilidade de Controle Tumoral X Probabilidade de Complicações de Tecido Normal

6 Toxicidade AGUDA em Radioterapia Toxicidade que ocorre durante ou até 90 dias após o término da RT Tecidos de proliferação rápida Usualmente reversíveis

7 Toxicidades Agudas por Área Irradiada Pele Mucosas Tórax Esôfago Pulmão Abdomem/ Pelve TGI TGU

8 Como Relatar Toxicidade em RT? * ANY TOXICITY WHICH CAUSED DEATH IS GRADED 5.

9 Pele ESCALA RTOG TOXICIDADE AGUDA (0) Nenhuma alteração (1) Eritema leve, epilação, descamação seca, sudorese (2) Eritema sensível, descamação úmida irregular (3) Descamação úmida confluente (4) Ulceração, hemorragia, necrose Vermeer, Girl with the Pearl Earring

10 Pele RT + Cetuximab Dermatite G1 Dermatite G1 Dermatite G2 Dermatite G 3 2 Semanas Pós RT

11 Pele Mais frequentese intensas com concomitância RT/QT Minimizadas com modernas técnicas e equipamentos de RT Técnico em radioterapia: pode reconhecer e encaminhar paciente para conduta médica Dermatite G4

12 Membranas Mucosas ESCALA RTOG TOXICIDADE AGUDA (1) Edema, dor sem necessidade de analgesia (2) Mucositeem placas com secreção serosanguinolenta; analgesia moderada (3) Mucositeconfluente; pode haver dor severa (4) Ulceração, hemorragia, necrose Leonardo da Vince Dama com Arminho

13 Membrana Mucosa Mucosite G2 Mucosite G2

14 Mucosite Mais frequentese intensas com concomitância RT/QT MucositeG 3 Minimizadas com modernas técnicas de RT Técnico: reconhecer e encaminhar Analgesia, anti-inflamtórios, anti-micóticos, antibióticos, suspender temporariamente

15 R. Cérvico-TorácicaFaringe/Esôfago ESCALA RTOG TOXICIDADE AGUDA (1) Disfagiaou odinofagialeve sem necessidade de analgesia; dieta pastosa (2) Disfagia/odinofagiamoderadas; analgesia com narcóticos; dieta líquida (3) Disfagiasevera com desidratação ou perda de peso > 15%; necessidade de SNG, hidratação EV (4) Obstrução, ulceração, perfuração ou fístula Giuseppe Arcimboldo

16 Toráx-Esofagite Efeito da RT sobre membrana basal do epitélio podendo causar desde afinamento da mucosa até ulceração Sintomas Disfagia, odinofagia, desconforto retroesternal As vezes, dor súbita, intensa com irradiação para o dorso Cerca de 2 a 3 semanas após início da RT

17 Toráx-Esofagite Mucosite e Ulceração Raramente perfuração e sangramento Gravidade relacionada a dose acumulada, técnica de RT e concomitância de QT Recuperação em cerca de 3 semanas após término de RT Nature Clinical Practice Gastroenterology& Hepatology(2008) 5,

18 Tórax -Pulmão (1) Sintomas leves de tosse seca e dispnéia (2) Tosse persistente necessitando de antitussígenos/ dispnéia aos esforços (3)Tosse persistente não responsiva, dispnéia em repouso. Evidencia clínica ou radiológica de pneumonite. Uso intermitente de O2 ou esteróides (4) Insuficienciarespiratória severa/ O2 constante ou ventilação assistida

19 PneumoniteActínica

20 Tórax -Pneumonite Confinada ao portal de RT Usualmente assintomático Quando sintomático: tosse seca, irritativa, taquipnéia

21 Trato Gastrointestinal Superior ESCALA RTOG TOXICIDADE AGUDA (1)Anorexia, perda 5% peso, nauseasem necessidade de anti-emético. Desconforto abdominal leve (2) Anorexia, perda 15% peso, nauseacom necessidade de anti-emético. Desconforto abdominal moderada (3 ) Anorexia, perda > 15%peso ou necessidade de SNG/ parenteral. Nausease vomitos. Desconforto abdominal severo, hematemesee melena; distensão abdominal (4) Ileo paralítico, obstrução, perfuração, sangramento

22 Fatores de Risco Dependentes do Tratamento Dose total, dose/fração, duração do tratamento, volume de alças incluído no campo de RT Concomitância a QT Dependentes do Paciente (mobilidade intestinal reduzida): Sexo feminino, idade, cirurgias abdominais previas, endometriose, história de dça inflamatória pélvica, dçavascular

23 Abdome -Estômago Gastrite: náuseas, vômitos, dispepsia, anorexia, dor abdominal e mal estar Efeitos exacerbados pela concomitância com QT ~ 1/2 dos pacientes apresentaram êmeseem 2-3 semanas de tratamento Resolução dos sintomas em 1-2 semanas após finalização da RT

24 Gastrite Radioinduzida

25 Enterite causada por RT Intes no delgado: mucosa turnover Ação direta nas stemcellsda MB desnudamento da mucosa, edema, da capacidade absortiva, inflamação Hemorragia Ulcerações podem progredir para perfuração, fístulas e formação de abcessos

26 Manifestações clínicas de Enterite Diarréia > frequenciaapós 3ª. semana (18-22Gy com fx convencional) Dor abdominal Náuseas, vomitos Anorexia, fraqueza Melhora dos sintomas: 2-6 semanas após finalização da RT Disponível em GastroHep.com

27 Trato Gastrointestinal Inferior ESCALA RTOG TOXICIDADE AGUDA (1) frequenciaou modificação do hábito intestinal; desconforto abdominal leve (2) Diarreiamoderada, secreção mucosa retal ou dor abdominal ou retal moderada (3 )Diarréia com necessidade de suporte parenteral, mucositecom sangramento transretalque necessita uso de absorventes, distensão abdominal (4) Obstrução aguda ou subaguda, fístula ou perfuração; sangramento transretalnecessitando de transfusão. Dor retal e tenesmo que necessite de descompressão

28 RetiteAguda Ocorre na vigência do tratamento ou até 6 semanas após Usualmente resolve-se após descontinuação do tratamento Melhor prevenção: utilização de técnicas conformadas que reduzam dose no reto e maximizem no tumor

29 RetiteAguda

30 VMAT - RapidArc 3D IMRT Rapid Arc

31 Trato Genitourinário ESCALA RTOG TOXICIDADE AGUDA (1) frequencia, nicturia, disúria, urgência sem necessidade de medicação (2) frequencia, nicturiamenos frequenteque a cada hora; necessidade de anestésico local (3) frequencia, nicturiamais frequenteque a cada hora / disúria, dor pélvica ou espasmo da bexiga exigindo narcótico / hematúriagrosseira com / sem passagem coágulo (4) Hematúriaque necessite de transfusão/ Obstrução urinária não secundária a passagem de coágulos, ulceração ou necrose

32 Cistite Actínica

33 Cistite Actínica Com o > dose acumulada de RT a mucosa da bexiga, apresenta-se edematosa e friável Fisiopatologia: endoarterite que leva a hipóxia tecidual, isquemia e necrose Probabilidade < de ocorrência com novas tecnologias de tratamento Em aproximadamente 5% dos casos ocorre cistite hemorrágica severa

34 VMAT - RapidArc 3D IMRT Rapid Arc

35 Concluíndo Toxicidade aguda de RT: ocorre durante ou até 90 dias após o término da RT; tecidos de proliferação rápida Usualmente reversíveis Variáveis de acordo com órgãos-alvo Piores na concomitância RT/QT Novas tecnologias minimizam toxicidade sem prejudicar taxa de cura

36 Obrigado