INSTRUÇÃO DE TRABALHO

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1 1. Título: INSERÇÃO, MANUTENÇÃO E RETIRADA DO CATETER DE SWAN-GANZ 2. Definição: É um cateter que permiti o registro de parâmetros hemodinâmicos na artéria pulmonar a beira leito, onde a monitorização da artéria pulmonar é embasada em dados numéricos. 3. Objetivos: Avaliar a função cardiovascular e resposta à terapêutica em pacientes com infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva crônica descompensada e refratária, disfunção valvar aguda e tamponamento cardíaco; Monitorização intra, trans e pós-operatório de cirurgia cardíaca em pacientes com cardiopatias importantes; Distinção entre quadros de edema pulmonar cardiogênico e não cardiogênico; Choque de qualquer etiologia; Monitorização de reposição volêmica em pacientes com trauma severo e em grandes queimados; Monitorização da evolução de pacientes críticos; Guia a seleção e o ajuste da terapêutica medicamentosa. 4. Indicação: 4.1 Para diagnóstico complementar ou diferencial Comunicação interventricular e/ou insuficiência mitral aguda no infarto agudo do miocárdio; Edema pulmonar cardiogênico e/ou não-cardiogênico; Tromboembolismo pulmonar e/ou hipertensão pulmonar; Elucidação diagnóstica; Para auxiliar no manuseio de situações clínicas complexas e instáveis, nas quais o conhecimento das pressões intravasculares e as medidas de fluxo podem orientar o tratamento.

2 4.2 Condições cardíacas complexas: Infarto agudo do miocárdio complicado por: 1) hipotensão arterial que não responde à prova de volume; 2) instabilidade hemodinâmica que requer o uso de drogas vasoativas e suporte circulatório mecânico-choque cardiogênico; 3) hipotensão arterial e insuficiência cardíaca; 4) casos especiais de infarto agudo do miocárdio do ventrículo direito. Situações especiais de angina instável complicada, que requer uso de nitroglicerina por via endovenosa e outras drogas vasoativas; Pacientes com edema pulmonar cardiogênico e/ou não-cardiogênico; Situações especiais em que a volemia e o desempenho cardíaco são incertos e nos quais a prova de volume e o uso de diuréticos poderiam ser prejudiciais ou trazer informações equivocadas de terapia guiada pela pré-carga e pela pós-carga. 4.3 Pacientes críticos, que frequentemente desenvolvem disfunção cardíaca: Sepse, síndrome séptica, síndrome da resposta inflamatória sistêmica, choque séptico e síndrome da disfunção de múltiplos órgãos; Síndrome do desconforto respiratório agudo, reposição volêmica e ajuste de ventilador (PEEP e outros parâmetros); Pancreatite aguda; Insuficiência renal aguda; Processos dialíticos complicados. 4.4 Pacientes cirúrgicos selecionados: Cirurgia cardíaca: múltipla troca de válvulas, doença pulmonar grave associada, revascularização do miocárdio com baixa função ventricular, ressecção de aneurisma ventricular;

3 Cirurgia vascular: aneurisma dissecante, ressecção de aneurisma de aorta torácica e abdominal; Manutenção do doador de órgãos; Cirurgias abdominais de grande porte. 4.5 Contra indicação: Comprometimentos neurológicos extensos e sem perspectiva de recuperação; Neoplasias disseminadas e outras doenças graves com mau prognóstico. 5. Responsáveis: Médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem. 6. Orientações pré-procedimento: Reunir o material: transdutor de pressão, introdutor e o cateter de artéria pulmonar; SF 0,9% de 500 ml; Bandeja de dissecção adulta (DAA ou B-CAT); Bolsa pressurizadora; Cabo de pressão invasiva, caso faça opção pela utilização do monitor Vigilance: separar o cabo do débito, cabo de saturação e cabo da tomada; Ligar o cabo de saturação (ponta vinho) para aquecer (pelo menos 20min.) antes da inserção do cateter, caso seja utilizado Vigilance. 6.1 Orientações pós-procedimento: Realizar curativo oclusivo no local de inserção do cateter; A enfermagem deve montar o sistema de pressão invasiva; Deixa o material pronto: sistema aferido, monitor e cabos conectados; Zerar pressões com relação à atmosfera; Conectar o cateter, aos cabos de débito e de saturação. Iniciar a leitura do débito no monitor Vigilance (método de aferição do DC contínuo); ou iniciar a leitura do débito com o CO-SET,

4 método de aferição do DC intermitente; Conecta o módulo óptico do cateter de artéria pulmonar ao cabo de saturação e alimentar o monitor com os dados solicitados (hematócrito, hemoglobina, peso e altura) para iniciar a leitura da saturação mista de O2 (SVO2); Solicitar RX de tórax, para confirmar a posição adequada do cateter; Realizar anotação de enfermagem em documento de prontuário. 7. Frequência: A cada mudança de plantão o monitor Vigilance deverá ser alimentado com a mais recente gasometria do paciente pelo enfermeiro e/ou médico; O DC deverá ser aferido, caso o paciente esteja com o CO-SET, ao invés do Vigilance, sempre que solicitado pelo médico ou de 4/4 horas ou em intervalos menores conforme a gravidade do cliente, anotando os parâmetros em folha própria. 8. Materiais: EPI s: Luva de procedimento, máscara e óculos de proteção; CO-SET (caso opção pela aferição do DC (intermitente) ou monitor vigilance); 01 frasco de 500 ml de SFO9%; 01 frasco de heparina sódica UI/ml; 01 bolsa pressurizadora; 01 transdutor de pressão; 01 suporte para o transdutor de pressão; 02 módulos e 02 cabos de monitorização de pressão; 01 cateter de artéria pulmonar 7,5 french; 01 introdutor de artéria pulmonar 8,5 french; 01 par de luva estéril; 01 kit estéril para passagem de cateter central;

5 01 bandeja de passagem de acesso central. 9. Passos do Processo: Passagem do cateter de Swan-Ganz- Médico: Identificar-se para o paciente e explicar o procedimento a ser realizado; Posicionar o paciente adequadamente; Higienizar as mãos conforme IT SCIH 1; Paramentar-se com EPI s; Expor a área de inserção do cateter, e auxiliar o médico a se paramentar; Abrir o kit de passagem de cateter central e demais materiais e despejar a quantidade suficiente de clorexidina degermante a 2% na cuba estéril; Conectar o módulo óptico e os lúmens do cateter de termodiluição ou débito cardíaco nos conectores afins. Retirada do cateter de swan-ganz: EPI s: Luva de procedimento, máscara e óculos de proteção; 01 lamina de bisturi nº 11; 02 pacotes de gazes estéreis, 10 ml de SF O9%, Clorexidina alcoólica a 0,5%; 01 pacote de curativo. Técnica: Avaliar exames laboratoriais (coagulograma e plaquetas); Identificar-se para o cliente e explicar o procedimento a ser realizado; Higienizar as mãos conforme IT SCIH 1; Paramentar-se com EPI s; Abrir o pacote de curativo;

6 Avaliar se o balão esta totalmente desinsuflado; Realizar a limpeza do local de inserção com SF O9% e clorexidina alcoólica a 0,5% e, em seguida, retirar os pontos que fixam o cateter; Colocar o cliente em posição Trendelemburg, para prevenir a ocorrência de embolia gasosa; Calcar a luva estéril; Tracionar o cateter cuidadosamente; Avaliar a presença de arritmias no monitor; Comunicar ao médico se houve resistência e não forçar a saída do cateter, pois ele pode estar enrolado; Comprimir firmemente o local até estancar o sangramento; Realizar o curativo compressivo no local com gaze e fita antialérgica; Manter o curativo oclusivo por 24 horas. Mensuração do débito cardíaco pelo método da termodiluição (débito intermitente): Material Necessário: Sistema fechado pra mensuração de débito cardíaco intermitente; Transdutores previamente acoplados à solução fisiologia e pressurizados entre 300 a 350 mmhg, um conectado à via proximal e outro, à distal do cateter de Swan-Ganz; Monitor multiparâmetro com capacidade de computação do débito cardíaco; 01 cabo de sensor de temperatura. Técnica: Higienizar as mãos conforme IT SCIH 1; Paramentar-se com EPI s; Conectar o cabo do sensor de temperatura ao lúmen do termístor do cateter de termodiluição; Preencher toda a seringa com SFO9% através do sistema fechado que está acoplado à via proximal do cateter (via azul),

7 Habilitar o módulo DC no monitor multiparâmetro e pressionar a opção DC; Injetar10 ml de soro fisiológico em menos de quatros segundos na via proximal do CAP; Aguardar que a curva de termodiluição e o valor da medida apareçam no monitor. Repita o procedimento de três a cinco vezes, aceitando uma variação máxima de 10% entre as medidas e obtenha uma média dos três valores; Inserir no canal de cálculos os valores de frequência cardíaca, pressão arterial média, pressão de artéria pulmonar média, pressão de oclusão pulmonar, peso e altura do cliente; A partir das medidas pressóricas e do débito cardíaco, o monitor realiza vários cálculos hemodinâmicos, tais como índice cardíaco, resistência vascular sistêmica, resistência vascular pulmonar, volume sistólico, trabalho sistólico de ventrículo direito e trabalho sistólico de ventrículo esquerdo. Mensuração do débito cardíaco contínuo: O cateter de artéria pulmonar para mensuração contínua de débito e índice cardíaco, saturação venosa mista e volume diastólico final de ventrículo direito é composto de seis lumens. 1. Via proximal (azul): Permite a injeção de líquidos para as medidas hemodinâmicas e é utilizado também para a medida da pressão venosa, central (PVC) e coleta de exames de sangue; 2. Via distal (amarela): seu orifício situa-se na ponta do cateter, permitindo a medida das pressões nas câmaras cardíacas, direitas, pressão arterial pulmonar e pressão capilar, pulmonar, durante a inserção, além da coleta de amostra do sangue venoso, misto, na artéria pulmonar; 3. Via do balão (vermelha): Utilizado para insuflação do balão localizado na extremidade distal. Obtém-se a pressão de oclusão da artéria pulmonar por meio da insuflação do balão com até 1,5 ml de ar, utilizando-se uma seringa de 3 ml que já vem acoplada ao lúmen e é auto desinsuflante por medida de segurança; 4. Lúmen do Termistor: Localizado a 4 cm da extremidade distal,é utilizado pra mensuração da temperatura

8 sanguínea na artéria pulmonar e para medidas do debito cardíaco por termodiluição; 5. Lúmen de oximetria: Localizado na extremidade distal, realiza medidas de saturação venosa mista por meio de espectrofotometria de reflexão continua; 6. Lúmen do filamento térmico: Localizado na marca de 14 a 25 cm da extremidade distal, emite ondas de energia térmica que aquecem o sangue. Operação do monitor com débito contínuo: Conectar uma das extremidades do fio de alimentação elétrica ao monitor e a outra a uma fonte de corrente alternada; Ligar o monitor pressionando o interruptor verde localizado na parte inferior esquerda do painel dianteiro. Uma pequena lâmpada verde se acenderá e uma mensagem de auto-teste aparecerá na tela de vídeo. O monitor irá inicializar; Conectar com cuidado a extremidade do cabo de interface do cateter com o receptáculo correspondente localizado na parte inferior à direita. Pressione o conector até que ele esteja bem encaixado; Conecte o módulo óptico ao conector da SVO2 na parte dianteira do monitor: Aguarde 20 minutos para que o módulo óptico possa aquecer; Após o auto-teste interno, a tela HOME aparecerá; Conecte o cateter ao módulo óptico de leitura da SVO2; Pressione SVO2 na barra de toques azul do painel dianteiro; Selecione o modo in vitro calibration na barra de toques; Use a tecla cursor para selecionar o nível de hemoglobina ou hematócrito do cliente e insira o valor correto utilizando a barra de toques; Pressione a tecla CAL para que surja a seguinte mensagem na tela: in vitro calibration in progress. Após o término da calibração in vitro, surgirá a mensagem in vitro calibration OK.

9 Após a inserção do cateter pelo médico, pressione a tecla start SVO2 ; Pressione na barra de toques in vivo calibration para que surja na tela a mensagem in vivo baseline setup in progress. Em seguida, pressione a tecla DRAW na barra de toques e colete lentamente uma amostra de sangue venosa misto da via distal do cateter de artéria pulmonar; Pressione a tecla cursor para a introdução dos valores de saturação venosa mista de oxigênio, hematócrito e hemoglobina; Ao término da inserção do cateter de artéria pulmonar, pressione START SVO2 na barra de toques. A mensagem optical module update in progress surgirá na tela. Em seguida a tela HOME surgirá automaticamente com um valor de SVO2; Pressione a tecla CCO para que se iniciem as medidas de débito cardíaco contínuo. 10. Considerações gerais: Avaliação continua do traçado eletrocardiográfico do cliente durante a passagem, o reposicionamento e a retirado do cateter de Swan-Ganz, devido ao risco de arritmias, mantenha o carro de PCR próximo ao leito; A retirada do CAP deve ser realizada pelo médico ou pelo enfermeiro; Para que não ocorram lesões estruturais na retirada do CAP, é necessário estar seguro de que o balão encontra-se vazio antes de iniciar a remoção do cateter; Evite a cateterização prolongada, para reduzir as chances de infecção, o cateter deve ser removido entre 72 e 96 horas; O introdutor deve ser retirado com o cliente em decúbito de trendelenburg, especialmente se estiver respirando espontaneamente; Ocluir o orifício de punção imediatamente com curativo impermeável; Manter a permeabilidade do cateter através do fluxo contínuo de solução fisiológica, mantendo a bolsa pressurizada com 300 mmhg de pressão;

10 Realizar curativo diário no local de inserção do cateter; Monitorizar, frequentemente, as extensões do cateter, transdutores, domus e dânulas para verificar a presença de bolhas de ar e removê-las; As conexões devem estar ajustadas, prevenindo retorno sanguíneo pelas extensões. 11. Padrões de prática: Planejamento criterioso da ação (preparo do material, calibragens do sistema, inserção do cateter e aferição dos parâmetros); Planilha Específica para anotação dos parâmetros hemodinâmicos; Anotação dos parâmetros na planilha de 4/4 horas ou conforme orientação médica; pela equipe de enfermagem; Comunicar ao médico, os parâmetros aferidos ou mudanças, para intervenção terapêutica. 12. Pontos Críticos/Riscos: Deixar sempre um carrinho de parada disponível, quando na inserção e retirada; Retirar o cateter na presença de sinais flogísticos e de dois picos febris; cortar a ponta do cateter e mandar para a avaliação laboratorial + coleta de hemocultura. 13. Ações Corretivas: Atentar para complicações consequentes de arritmia, trombose da veia cava, sangramentos; Evitar infecção de corrente sanguínea. 14. Indicadores de qualidade: Ausência de evento adverso. 15. Periodicidade de Treinamento: Admissional e quando necessário. 16. Registro local e maneira que deverá ser registrado: Anotação de Enfermagem em documento de prontuário.

11 17. Referências: HERBAS, J.S. Enfermagem em cardiologia cuidados avançados. São Paulo: Monole, KNOBEL E. et al. Terapia Intensiva: hemodinâmica. São Paulo: Atheneu, Dados do Documento: Data: Elaboração: Luzia Alves Pereira Gusmão 03/2010 Silvia Emanoella S. M. de Souza; Leila de A. O. Ornellas; Katia 09/2013 Revisão: Neuza Guedes; Camila Mendes de Almeida; Ubirajara dos Santos Silveira; Juliana Chaves Fernandes Maria do Rosário D. M. Wanderley 09/2013 Aprovação: