Manual de orientações para uso do serviço: Demonstrativos de Pagamento

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1 Manual de orientações para uso do serviço: Demonstrativos de Pagamento

2 Sumário 1. Demonstrativos Demonstrativos de Pagamento Demonstrativo de Pagamento Demonstrativo de Análise de Conta Médica Solicitar o recurso de glosa pelo Demonstrativo de Análise de Conta Médica Demonstrativos de Revisão de Glosas Demonstrativo de Análise de Contas Médicas Revisão de Glosa Demonstrativo de Pagamento Revisão Glosa Demonstrativo de Análise de Contas Médicas Detalhado - Revisão de Glosa Como contestar o pagamento do recurso de glosa Antigo Demonstrativo de Pagamento Tabela de Glosas TISS... 22

3 1. Demonstrativos Estão disponíveis no site da CASSI os novos demonstrativos de pagamento e os demonstrativos específicos de revisão de glosas, para os processamentos realizados a partir de 26 de outubro de Demonstrativos de pagamento decorre dos pagamentos de faturas/ carta remessas originais, ou seja, após a primeira análise pela CASSI. É dividido em: a) demonstrativo de análise de contas médicas; b) demonstrativo de pagamento. Demonstrativos de revisão de glosa decorre dos pagamentos de solicitações de recurso. É dividido em: a) demonstrativo de análise de contas médicas; b) demonstrativo de pagamento; c) demonstrativo de análise de contas médicas detalhado. 3

4 2. Demonstrativos de Pagamento Para consultar os demonstrativos de pagamento, acesse menu Prestador. Após informar login e senha de acesso, escolha a opção Demonstrativos/Serviços para Você/ Demonstrativos de Pagamento. Na tela exibida, você deve informar o período que deseja consultar (data inicial e data final) e clicar em Consultar. O intervalo entre as datas de consulta deve ser, de no máximo, três meses. As seguintes informações serão exibidas: Número da carta remessa, Data do Pagamento, Demonstrativo de Análise de Contas Médicas e Demonstrativos de Pagamento. Selecione o demonstrativo desejado: a) Demonstrativo de Análise de Contas Médicas: permite conferir o resultado detalhado da análise e pagamento do faturamento enviado a CASSI. O próprio demonstrativo pode servir de base para solicitar o recurso de pagamento, selecionando os itens de que se deseja recursar. Se for necessário, você também poderá anexar documentos para subsidiar a análise do recurso encaminhado a CASSI. 4

5 Observação: conforme definido no padrão TISS, este demonstrativo possui somente a codificação da glosa. A Tabela de Glosas TISS, que apresenta a descrição de cada código, está disponível para consulta no site da CASSI/ Serviços para Você/ Link TISS/ Tabela de Glosas TISS. b) Demonstrativo de Pagamento: fornece o extrato do faturamento, informando os valores totais cobrados, pagos e glosados. 5

6 2.1 Demonstrativo de Pagamento Para verificar o pagamentoa partir da cobrança encaminhada, você precisa acessar o site da CASSI/ página Prestador/ Serviços para Você/ Demonstrativos/ Demonstrativos de Pagamento e informar o período da fatura. Em seguida, selecione Demonstrativo de Pagamento e consulte o extrato de todas as cartas remessas referentes à fatura de pagamento. Este demonstrativo, conforme definido no Padrão TISS, informa o número da carta remessa, os dados do pagamento, o resumo dos valores cobrados pelo prestador, os pagos e aqueles glosados. O que você pode fazer através do demonstrativo de pagamento Ação Exportar PDF XML e TXT Voltar Função Salvar o arquivo no seu computador, em PDF, TXT ou XML. Direciona o prestador para a tela inicial dos demonstrativos de pagamentos 6

7 2.2 Demonstrativo de Análise de Contas Médicas Para verificar o pagamento da carta remessa, você precisa acessar o site da CASSI/ página Prestador/ Serviços para Você/ Demonstrativos/ Demonstrativos de Pagamento e informar o período da fatura. Selecione Demonstrativo de Análise de Contas Médicas para consultar o pagamento detalhado das cartas remessas. Será exibido o extrato de pagamento, no formato definido no Padrão TISS, informando os itens referentes à cobrança realizada a CASSI, conforme figura abaixo: Observação: para verificar os demais eventos da carta remessa, mova a barra de rolagem, na lateral direita do monitor. O que você pode fazer utilizando o demonstrativo de análise de contas médicas: Ação Exportar PDF XML Revisar eventos selecionados Recursar Voltar Função Salvar o arquivo no seu computador, em PDF ou XML. Solicitar o recurso de pagamento dos itens selecionados nas guias da fatura. Selecionar na guia o item/ evento glosado que deseja recursar pagamento. Direcionar o prestador para a tela inicial dos demonstrativos de pagamentos 7

8 2.2.1 Solicitar o recurso de glosa pelo Demonstrativo de Análise de Contas Médicas Verifique as seguintes informações das guias referentes ao faturamento: a) número da guia/ senha; b) nome e número do cartão do participante CASSI; c) data em que foi prestado o atendimento; d) descrição do atendimento; e) código da Tabela de Domínio TISS referente ao serviço/ item cobrado; f) grau de participação de acordo com a Tabela de Domínio TISS; g) quantidade executada; h) valor processado; i) valor liberado; j) código glosa; k) Recursar Para registrar o recurso, selecione o procedimento/ item médico hospitalar glosado, que deseja solicitar a revisão e clique em Recursar, exibido na última coluna à direita. Após marcar todos os itens/eventos que deseja recursar a glosa, selecione em Revisar Eventos Selecionados. Você será direcionado para a página Solicitar Revisão de Pagamento. 8

9 As informações a seguir serão disponibilizadas, para serem conferidas: a) Nome e CNPJ do prestador; b) Número da carta remessa; c) Data do recebimento da carta remessa na CASSI; d) Data do pagamento da carta remessa. e) Número da guia; f) Código e nome do beneficiário; g) Código e descrição do evento; h) Quantidade apresentada e paga; i) Valor apresentado, pago e glosado; j) Data do atendimento; k) Descrição do evento; l) Descrição dos motivos de glosa. Os campos Justificativa do Recurso e Valor Recursado devem ser obrigatoriamente preenchidos. 9

10 Após informar a justificativa e o valor recursado, clique em Próximo para solicitar a revisão de glosa dos demais itens e eventos selecionados. Se desejar cancelar ou voltar ao item anterior, selecione as opções Cancelar e Anterior, respectivamente. Se você desejar anexar documentos para subsidiar a análise da CASSI, clique na opção Procurar e Anexar disponíveis em Anexos de Arquivo do Recurso. 10

11 Ao encerrar o processo, para enviar a solicitação de revisão de glosas, clique na opção Finalizar. Será exibida uma mensagem confirmando o envio e o número de protocolo. De posse deste número, você poderá acompanhar o status de sua solicitação, acessando o site da CASSI/ Prestador/ Serviços para Você/ Revisão de Pagamento/ Consultar Situação do Protocolo. Selecione Ok para finalizar o processo. 11

12 3. Demonstrativos de Revisão de Glosas Permite visualizar os três tipos de demonstrativo de revisão de pagamento disponíveis para consulta: Análise de Contas Médicas, Pagamento e Análise de Constas Médicas Detalhado. Como acessar Para consultar os demonstrativos de revisão de glosas, acesse página Prestador. Após informar login e senha de acesso, escolha a opção: Demonstrativos/ Serviços para Você/ Demonstrativos de Revisão de Glosas. Como consultar Para verificar os demonstrativos das suas solicitações de revisão de glosas, informe o número da carta remessa ou o período desejado, cujo intervalo de tempo não pode ser superior a três meses. Depois, clique em Consultar. Após a pesquisa, você visualiza os demonstrativos de pagamento de acordo com a sua escolha (por período ou número de carta remessa), constando as seguintes informações: número da carta remessa, número do protocolo e data do pagamento. 12

13 A partir do resultado da pesquisa, clique no demonstrativo que deseja visualizar. a) Análise de Contas Médicas: permite conferir o resultado da análise e do pagamento do recurso de glosa. O documento também oferece a opção ao prestador de solicitar a contestação do recurso de glosas, selecionando os itens que deseja contestar. b) Pagamento: fornece o extrato do faturamento da revisão de glosa, informando os valores totais cobrados pelo prestador, os pagos e aqueles glosados. c) Análise de Constas Médicas Detalhado: além de apresentar as informações contidas no Demonstrativo de Análise de Contas Médicas, exibe a manifestação detalhada da CASSI referente ao item recursado. A seguir, veja as características de cada um dos demonstrativos listados acima. 13

14 3.1 Demonstrativo de Análise de Contas Médicas Revisão de Glosa Ao selecionar este demonstrativo, você visualiza o extrato de pagamento da revisão de glosa com o formato definido no Padrão TISS, que exibe o resultado detalhado da solicitação de recurso de glosa. O documento também oferece a opção para o prestador solicitar a contestação da revisão da glosa, selecionando os itens que deseja recursar. Conforme definido no padrão TISS, este demonstrativo possui somente a codificação da glosa. A Tabela de Glosas TISS, que apresenta a descrição de cada código, está disponível para consulta no site da CASSI/ Serviços para Você/ Link TISS/ Tabela de Glosas TISS. 14

15 Observação: para verificar os demais eventos da carta remessa, mova a barra de rolagem, na lateral direita do monitor. O que você pode utilizando o Demonstrativo de Análise de Contas Médicas revisão de glosa Ação Exportar PDF XML Contestar Contestar eventos selecionados Voltar Função Salvar o demonstrativo no seu computador, em PDF ou XML. Selecionar na guia, o item/ evento que teve a glosa mantida e que o prestador deseja contestar a revisão. Solicitar a contestação do recurso de pagamento dos itens selecionados no demonstrativo. Direcionar o prestador para a tela inicial dos demonstrativos de revisão de pagamento. 15

16 3.2 Demonstrativo de Pagamento Revisão de Glosa Ao selecionar este demonstrativo, você verifica o extrato de todos os recursos de solicitação de glosas referentes à fatura de pagamento. Conforme definido no Padrão TISS, o documento informa o número do recurso de glosa, os dados do pagamento, o resumo dos valores recursados pelo prestador, os pagos e aqueles glosados. O que você pode fazer utilizando o Demonstrativo de Pagamento Ação Exportar PDF XML Voltar Função Salvar o demonstrativo no seu computador, em PDF e XML. Direcionar o prestador para a tela inicial dos demonstrativos de revisão de pagamentos. 16

17 3.3 Demonstrativo de Análise de Contas Médicas Detalhado - Revisão de Glosa Ao selecionar este demonstrativo, você visualiza o resultado detalhado da solicitação de recurso de glosa e a manifestação da CASSI referente ao item recursado. Também é possível solicitar a contestação do pagamento, selecionando os itens que deseja contestar. Observação: para verificar os demais eventos da carta remessa mova a barra de rolagem, na lateral direita do monitor. 17

18 3.4 Como contestar o pagamento do recurso de glosa Esta opção está disponível nos dois demonstrativos de revisão de glosa: Análise de Contas Médicas e Análise de Contas Médicas Detalhado. Para contestar o pagamento do recurso de glosa, selecione os eventos que deseja a reanálise, marcando o campo Contestar, disponível na última coluna do demonstrativo. Depois de marcar todos os itens desejados, selecione Contestar eventos selecionados, opção localizada nos cantos superior e inferior direito da página. Você será direcionado para a página Contestar Revisão de Pagamento, que exibe as seguintes informações para conferência: a) nome e CNPJ do prestador; b) número da carta remessa; c) data do recebimento do recurso de pagamento na CASSI; d) data do atendimento recursado; e) número da guia; f) código e nome do beneficiário; g) código e descrição do evento recursado; h) quantidade e valor recursado; i) valor recuperado; j) valor mantido; k) descrição dos motivos de glosa; l) manifestação da CASSI. Veja a seguir a tela para contestar revisão de pagamento. 18

19 Para concluir a solicitação, é obrigatório preencher os seguintes campos: Justificativa do recurso e Valor recursado. Após informar a justificativa e o valor recursado, clique na opção Próximo, caso tenha selecionado, na tela anterior, mais de um item para contestar a revisão de glosa. Nesta etapa, você pode selecionar em Anterior, se desejar voltar o item e Cancelar a solicitação, se deseja cancelar a contestação. 19

20 Se necessário, você também pode anexar documentos ao pedido para subsidiar a análise da CASSI. A opção está disponível ao final da página e deve ser feita antes de finalizar a solicitação. Para anexar, clique em Procurar, selecione o arquivo desejado e em seguida, marque Anexar. O sistema aceita arquivos nos formatos de imagem e em pdf. Para enviar a solicitação à CASSI, clique em Finalizar. Será exibida uma mensagem de confirmação, informando o número do protocolo. Anote esse número para acompanhar a situação do seu pedido, por meio da opção Consultar Situação Protocolo, disponível no link Revisão de Pagamento/ Serviços para Você. 20

21 4. Antigo Demonstrativo de Pagamento Esta opção permite visualizar o Demonstrativo de Pagamento CASSI e o Extrato de Recurso de Glosas, documentos antigos da Caixa de Assistência, que devem ser utilizados para: a) consultar valores referentes à incidência de cada imposto, já que os demonstrativos com o formato Padrão TISS não apresentam campos referentes a tributos; b) conferir o pagamento da carta remessa e o da solicitação de recurso de glosas, nos casos em que o pagamento foi realizado até o dia 25 de outubro de Como acessar Para consultar os antigos demonstrativos, acesse página Prestador. Após informar login e senha de acesso, escolha a opção Demonstrativos/ Serviços para Você/ Antigo Demonstrativo de Pagamento. 21

22 5. Tabela de Glosas TISS Os novos demonstrativos de pagamento no Padrão TISS possuem somente a codificação da glosa. A Tabela de Glosas TISS, que possui a descrição de cada código de glosa está disponível para consulta no menu Serviços para Você, na página Prestador, pelo link TISS/ Tabela de Glosas TISS. Descrevemos a seguir, todos os códigos da tabela: GRUPO CÓDIGO TISS DESCRIÇÃO TISS ELEGIBILIDADE 1001 Número da carteira inválido. ELEGIBILIDADE 1007 Atendimento dentro da carência do Beneficiário. ELEGIBILIDADE 1009 Beneficiário com pagamento em aberto. GUIA 1010 Assinatura do titular/responsável inexistente. ELEGIBILIDADE 1014 Beneficiário com data de exclusão. ELEGIBILIDADE 1016 Beneficiário com Atendimento suspenso. ELEGIBILIDADE 1017 Data Validade da Carteira Vencida. PRESTADOR 1201 PRESTADOR 1206 CPF / CNPJ inválido. Atendimento fora da vigência do contrato com o credenciado. PRESTADOR 1211 Assinatura / Carimbo do Credenciado Inexistente. PRESTADOR 1213 CBO-S (especialidade) inválido. PRESTADOR 1214 Credenciado não habilitado a realizar o procedimento. PRESTADOR 1215 Credenciado fora da abrangência geográfica do plano. GUIA 1305 Item pago em outra Guia. GUIA 1309 GUIA 1310 Procedimento contratado não está de acordo com o tipo de guia utilizado. Serviço do tipo cirúrgico e invasivo. Equipe médica não informada na guia. GUIA 1311 Prestador executante não informado. GUIA 1313 Guia com rasura. GUIA 1317 Guia sem data do atendimento. AUTORIZAÇÃO/ SOLICITAÇÃO AUTORIZAÇÃO/ SOLICITAÇÃO AUTORIZAÇÃO/ SOLICITAÇÃO AUTORIZAÇÃO/ SOLICITAÇÃO AUTORIZAÇÃO/ SOLICITAÇÃO AUTORIZAÇÃO/ SOLICITAÇÃO 1403 Não existe informação sobre a senha de autorização do procedimento Quantidade Serviço Solicitada acima da Autorizada Solicitante não Informado Data de validade da senha expirada Serviço solicitado fora da cobertura Não autorizado pela auditoria médica. 22

23 REGRA VALORIZAÇÃO REGRA VALORIZAÇÃO REGRA VALORIZAÇÃO REGRA VALORIZAÇÃO REGRA VALORIZAÇÃO REGRA VALORIZAÇÃO REGRA VALORIZAÇÃO DE DE DE DE DE DE DE 1701 Cobrança fora do prazo de validade Não existe valor para o procedimento realizado Falta prescrição médica Falta visto da Enfermagem Procedimento pertence a um pacote acordado e já cobrado Assinatura do Médico responsável pelo exame inexistente Valor do serviço superior ao valor de tabela. PROCEDIMENTO 1801 Procedimento inválido. PROCEDIMENTO 1802 Procedimento incompatível com o sexo do beneficiário. PROCEDIMENTO 1803 Idade do Beneficiário incompatível com o procedimento. PROCEDIMENTO 1809 Cobrança de procedimento não executado. PROCEDIMENTO 1810 Cobrança de procedimento não solicitado pelo médico. PROCEDIMENTO 1811 Procedimento sem registro de execução. PROCEDIMENTO 1813 PROCEDIMENTO 1814 PROCEDIMENTO 1816 PROCEDIMENTO 1817 PROCEDIMENTO 1819 PROCEDIMENTO 1820 PROCEDIMENTO 1822 PROCEDIMENTO 1824 Cobrança de procedimento sem justificativa para realização ou com justificativa insuficiente. Cobrança de procedimento com data de autorização posterior à do atendimento. Cobrança de procedimento em quantidade incompatível com o procedimento/evolução clínica. Cobrança de procedimento incluso no procedimento principal. Cobrança de procedimento com história clínica/hipótese diagnóstica não compatível. Cobrança de procedimento em quantidade acima da máxima permitida/autorizada. Cobrança de procedimento com ausência de resultado ou laudo técnico. Procedimento cobrado não corresponde ao exame executado. DIÁRIA 1903 Permanência hospitalar incompatível com a evolução clínica. DIÁRIA 1904 DIÁRIA 1910 Permanência hospitalar incompatível com o procedimento autorizado. Cobrança de diárias em locais de acomodações diferentes, no mesmo dia. DIÁRIA 1911 Permanência hospitalar para investigação injustificada. DIÁRIA 1912 DIÁRIA 1916 Evolução clínica não compatível com a permanência em UTI. Cobrança de diárias de UTI incompatível com diagnóstico e evolução clínica. 23

24 MATERIAL 2001 Material inválido. MATERIAL 2002 Material sem cobertura para atendimento ambulatorial. MATERIAL 2003 Material não especificado. MATERIAL 2004 Material sem nota fiscal do fornecedor. MATERIAL 2006 Material informado não coberto. MATERIAL 2007 MATERIAL 2008 Cobrança de material em quantidade incompatível com a permanência. Cobrança de material em quantidades incompatíveis com o procedimento realizado. MATERIAL 2010 Cobrança de materiais inclusos nas taxas. MATERIAL 2012 Cobrança de material incompatível com o relatório técnico. MATERIAL 2013 Cobrança de material em permanência hospitalar não autorizada. MATERIAL 2014 Cobrança de material não utilizado. MEDICAMENTO 2101 Medicamento inválido. MEDICAMENTO 2102 Medicamento sem cobertura para atendimento ambulatorial. MEDICAMENTO 2103 Medicamento não especificado. MEDICAMENTO 2104 Medicamento sem nota fiscal do fornecedor. MEDICAMENTO 2106 Medicamento informado não coberto. MEDICAMENTO 2107 MEDICAMENTO 2108 Cobrança de medicamento em quantidade incompatível com a permanência. Cobrança de medicamento em quantidades incompatíveis com o procedimento realizado. MEDICAMENTO 2110 Cobrança de medicamento inclusos nas taxas. MEDICAMENTO 2112 MEDICAMENTO 2113 Cobrança de medicamento incompatível com o relatório técnico. Cobrança de medicamento em permanência hospitalar não autorizada. MEDICAMENTO 2114 Cobrança de medicamento não utilizado. OPME 2203 OPM sem nota fiscal do fornecedor. OPME 2205 OPM informado não coberto. OPME 2206 OPM informado não autorizado. OPME 2207 Cobrança de OPM não utilizado. OPME 2208 Cobrança de OPM no item material e medicamentos. OPME 2209 Cobrança de OPM em desacordo com relatório técnico. OPME 2210 Cobrança de OPM em quantidade incompatível com o procedimento realizado. GASES MEDICINAIS 2302 Cobrança de oxigenoterapia sem prescrição médica. GASES MEDICINAIS 2304 GASES MEDICINAIS 2305 GASES MEDICINAIS 2306 Cobrança de oxigênio incluso na taxa de nebulização especificada. Cobrança de oxigenoterapia em uso prolongado sem justificativa de uso. Cobrança de oxigenoterapia sem registro de controle de uso (entrada e saída). 24

25 GASES MEDICINAIS 2307 GASES MEDICINAIS 2308 GASES MEDICINAIS 2309 Cobrança de gases em quantidade superior ao período de permanência. Cobrança de CO2 nas cirurgias videolaparoscópicas durante toda a realização do procedimento (início ao fim). Cobrança de ar comprimido sem registro no boletim anestésico e duração de uso. GASES MEDICINAIS 2310 Cobrança de gases incompatível com o utilizado/prescrito. TAXAS E ALUGUÉIS 2402 TAXAS E ALUGUÉIS 2404 TAXAS E ALUGUÉIS 2405 TAXAS E ALUGUÉIS 2407 TAXAS E ALUGUÉIS 2408 TAXAS E ALUGUÉIS 2410 TAXAS E ALUGUÉIS 2412 TAXAS E ALUGUÉIS 2416 TAXAS E ALUGUÉIS 2420 Cobrança de taxa por uso de equipamento incompatível com o procedimento realizado/uso previsto no procedimento. Cobrança de outras taxas associadas/inclusas na cobrança da taxa de sala prevista. Cobrança de mais de uma taxa de sala de cirurgia, por conta do número de procedimentos realizados no mesmo tempo cirúrgico. Cobrança de taxas, de serviços realizados em ambientes incompatíveis com o uso de equipamentos. Cobrança de taxas em quantidade superior ao tempo de permanência hospitalar. Cobrança de taxa de observação em pronto socorro sem o registro da permanência. Cobrança de taxa de recuperação anestésica não justificada para o procedimento. Cobrança de taxa de recuperação anestésica para pacientes com pós-operatório imediato realizado na UTI/CTI. Cobrança de taxa de sala cirúrgica com porte anestésico diferente do procedimento autorizado/realizado. TAXAS E ALUGUÉIS 2421 Cobrança de taxa em quantidade incorreta. PROCEDIMENTO SÉRIE PROCEDIMENTO SÉRIE PROCEDIMENTO SÉRIE PROCEDIMENTO SÉRIE PROCEDIMENTO SÉRIE PROCEDIMENTO SÉRIE PROCEDIMENTO SÉRIE PROCEDIMENTO SÉRIE EM EM EM EM EM EM EM EM O código autorizado está incompatível com a prescrição médica solicitada. Cobrança de sessões sem o devido plano de tratamento e, ou, com o prazo de pagamento expirado. Cobrança do procedimento seriado incompatível com o quadro clínico. Cobrança do procedimento seriado em número de sessões acima da quantidade estabelecida. Ausência de evolução no prontuário médico do tratamento seriado realizado. Cobrança de sessões de fisioterapia em desacordo com as evoluções do prontuário médico. Cobrança de tratamento seriado sem justificativa clínica/técnica Quantidade cobrada diferente da realizada. HONORÁRIOS 2601 Codificação incorreta/inadequada do procedimento. HONORÁRIOS 2602 Cobrança de honorário incluso no procedimento principal. 25

26 HONORÁRIOS 2603 HONORÁRIOS 2605 HONORÁRIOS 2608 Cobrança de honorário sem registro da efetiva participação do profissional. Não cabe pagamento do honorário integral por ser a mesma via de acesso cirúrgico. Cobrança de consulta indevida, quando o procedimento principal já está sendo remunerado. EXAMES 2702 Cobrança de exame não solicitado pelo médico. EXAMES 2705 EXAMES 2708 EXAMES 2714 Cobrança de procedimento/exame sem justificativa para realização ou com justificativa insuficiente. Cobrança de exame em quantidade incompatível com o procedimento/ evolução clínica. Cobrança de exame com ausência de resultado ou laudo técnico. EXAMES 2716 Exame cobrado não corresponde ao exame executado. EXAMES 2718 Exames não justificam caráter de urgência. PACOTES 2809 PACOTES 2810 PACOTES 2819 Cobrança de pacote não correlacionado ao relatório específico. Cobrança de pacote sem justificativa para realização ou com justificativa insuficiente. Cobrança de pacote com ausência de resultado ou laudo técnico. PACOTES 2821 Pacote cobrado não corresponde ao exame executado Alerta Restritivo a ser considerado Item de cobrança não comporta Horário Especial Item de cobrança não previsto no procedimento Código de grau inválido Evento com mais de uma equivalência Recebedor do evento/guia diferente da Carta Remessa Regime de atendimento incompatível com evento Tipo de tratamento não suporta evento cirúrgico Item de cobrança não aceita acréscimo de internação Prestador afastado - Paralisação de atendimento Beneficiário diferente da autorização Beneficiário não compareceu a consulta marcada. 26

27 9927 Diária não cabe acréscimo de hora excedente Incluso no procedimento (custo operacional) Incluso nos honorários médicos Requisição médica prescrita Sem NF anexa conforme exigência do contrato Valor do Material/Medicamento superior ao valor da tabela negociada. Ausência de encaminhamento do Banco do Brasil ou da CASSI em anexo Falta anexo comprovando horário especial Falta requisição / prescrição médica Nota Fiscal / Recibo deve ser em via original Nota Fiscal apresentada não tem valor fiscal Equipamento de Proteção Individual (EPI) Evento incluso nos honorários do plantonista de UTI Evento incluso nos honorários do anestesista Falta informar posologia do medicamento Falta prescrição para dieta parenteral e/ou enteral Higiene pessoal, não abonável, incluso na diária Incluído na taxa de equipamento Incluso na diária de UTI/UTIN Incluso na taxa de sala Incluso na taxa do nebulizador Itens sem discriminação da quantidade utilizada Materiais e/ou medicamentos com abono fracionado. 27

28 9955 Material com valor divergente da Nota Fiscal Material não especificado no Kit Material reutilizável conforme avaliação técnica Material/Medicamento incluso no procedimento Não cabe acréscimo de 30% para plantonista de UTI Não cabe taxa para curativo realizado no Centro Cirúrgico Não consta da descrição cirúrgica Não consta do boletim anestésico Não consta registro na ANVISA/Registro suspenso Percentual cobrado a maior considerando via de acesso Prescrito e não checado pela enfermagem Quantidade de plantões não corresponde ao número de diária de UTI Quantidade de medicamento excede ao prescrito Quantidade/dose não justificada para o tratamento Realizado por enfermagem não cabe cobrança de honorário Sem especificação da data de realização Sem medicação que justifique (bomba de infusão) Taxa incluída na diária de UTI/UTIN Taxa incompatível com o procedimento Uso não justificado como material descartável Visita incluída nos honorários do cirurgião Evento Inativo Valor do Material/Medicamento superior ao valor da tabela Simpro. 28

29 Valor do Material/Medicamento superior ao valor da tabela Brasíndice. Material ou Medicamento não encontrado na tabela negociada. 29