Consulta médica em consultório, pronto socorro ou visitar hospitalar serão cobradas em conformidade com a tabela abaixo:

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1 ANEXO A.I - TABELAS, INDICES E VALORES PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS PELAS ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE EXTRA-MARINHA (OSE) E PROFISSIONAIS DE SAÚDE AUTÔNOMOS (PSA) MARINHA DO BRASIL HOSPITAL NAVAL DE NATAL TABELAS, INDICES E VALORES PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS PELAS ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE EXTRA-MARINHA (OSE) E PELOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE AUTÔNOMOS (PSA) 1. APRESENTAÇÃO Este anexo discrimina as tabelas, índices e valores aplicáveis ao Processo Administrativo (NUP) nº / , Edital de Credenciamento nº 001/2013 de Organizações de Saúde Extra Marinha (OSE) e Profissionais da Área da Saúde (PAS) para a prestação de serviço aos usuários do Sistema de Saúde da Marinha (SSM) / Fundo de Saúde da Marinha (FUSMA), encaminhados pelo Hospital Naval de Natal - HNNa. 2. INSTRUÇÕES GERAIS Para todos os serviços prestados se faz necessária para sua cobrança, a apresentação da Guia de Autorização, previamente autorizado pelo Hospital Naval de Natal. 3. TABELAS, INDICES E VALORES Será utilizada a Tabela de Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, CBHPM, com o valor da Unidade de Custo Operacional (UCO) igual a R$ 11,50 (onze reais e cinquenta centavos) Consultas Consulta médica em consultório, pronto socorro ou visitar hospitalar serão cobradas em conformidade com a tabela abaixo: POR ESPECIALIDADE CONSULTÓRIO PRONTO SOCORRO VISITA HOSPITALAR Grupo 1 R$ 54,00 R$ 54,00 R$ 40,00 Grupo 2 R$ 78,30 R$ 78,30 R$ 57,50 Grupo 3 R$ 50,40 R$ 50,40 R$ 38,40 Grupo 4 R$ 200,00 R$ 130,00 R$ 230,00 a) Grupo 1 - Tabela de Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, CBHPM, 2008, 5ª Edição, plena, para as especialidades médicas não constantes nos grupos 2, 3 e 4; b) Grupo 2 - Tabela de Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, CBHPM, 2008, 5ª Edição, com majoração de 45% (quarenta e cinco por cento), para as especialidades de alergologia, cirurgia 1

2 vascular/angiologia, cirurgia de cabeça e pescoço, endocrinologia, geriatria, hematologia, oncologia, pediatria, pneumologia e reumatologia; c) Grupo 3 - Tabela de Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, CBHPM, 2004, 3ª Edição, com majoração de 20 % (vinte por cento) para a especialidade de urologia; e d) Grupo 4- Para a especialidade de psiquiatria Consulta Médica Prazo de Validade Reconsulta A consulta médica compreende a anamnese, o exame físico, conclusão diagnóstica, prognóstico e prescrição terapêutica caracterizando, assim, um ato médico completo (concluído ou não num único período de tempo) Quando houver necessidade de exames complementares que não podem ser executados e apreciados no prazo de 30 dias, este ato médico terá continuidade e finalização quando o paciente retornar com os exames solicitados, não devendo portanto, neste caso, ser considerado como uma nova consulta Se porventura, este retorno ocorrer quando existirem alterações de sinais ou sintomas que venham a requerer a necessidade de nova anamnese, exame físico completo, prognóstico, conclusão diagnóstica e/ou prescrição terapêutica, o procedimento deve ser considerado como uma nova consulta e dessa forma ser remunerada Nos casos de tratamento prolongados, quando há necessidade periódica de reavaliação e até modificações terapêuticas, as respectivas consultas poderão ser cobradas Visita hospitalar: nos casos de internação clínica, os honorários médicos serão pagos por dia de internação, equivalentes a uma visita hospitalar diária. Havendo necessidade de mais de uma visita por dia, deverá ser feito relatório detalhado com justificativa e encaminhado ao Médico Auditor, para autorização. Havendo necessidade do parecer de profissional de outra especialidade, o médico assistente deve solicitar e justificar, no prontuário, a Avaliação e Parecer, e/ou acompanhamento do especialista Cardiologia: a consulta cardiológica inclui o exame de eletrocardiograma, exceto na consulta de retorno Ginecologia: fazem parte da consulta os seguintes procedimentos: anamnese e exame de mamas, exame por meio do toque do útero e anexos e inspeção direta do colo uterino, por meio do espéculo vaginal Oftalmologia: a consulta oftalmológica inclui: anamnese, refração, inspeção e exame de pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário de motilidade ocular e do senso cromático. A tonometria é paga somente na primeira consulta ou a cada seis meses para um mesmo paciente. Outros exames cobrados junto com a consulta devem ser acompanhados de laudo com justificativa médica Psiquiatria: a assistência psiquiátrica pode ser realizada em regime ambulatorial ou hospitalar. Em regime ambulatorial o beneficiário tem direito a consulta uma a cada quinze dias e sessões psicoterápicas. As sessões psicoterápicas com psiquiatra estão limitadas a uma sessão por semana por beneficiário, podendo ser autorizada até duas sessões semanais mediante solicitação médica acompanhados de laudo com justificativa médica. Em regime hospitalar há necessidade de autorização prévia do Médico Auditor, mediante solicitação de internação contendo o diagnóstico, período de internação e nome do hospital. Estão previstas até três visitas hospitalares semanais para pacientes crônicos, e até uma por dia para pacientes graves Procedimentos médicos os procedimentos médicos serão cobrados em conformidade com a tabela CBHPM, 2008, 5ª Edição, sem banda redutora, exceto para: procedimentos médicos na especialidade de urologia serão cobrados de acordo com a tabela CBHPM, 2004, 3ª Edição, com majoração de 20 % (vinte por cento); e procedimentos médicos na especialidade de anestesiologia serão cobrados de acordo com a tabela CBHPM, 2

3 2010, com majoração de 20% (vinte por cento). PORTE ANESTÉSICO ENFERMARIA APARTAMENTO PORTE 1 R$ 116,40 R$ 232,80 PORTE 2 R$ 170,40 R$ 340,80 PORTE 3 R$ 250,80 R$ 501,60 PORTE 4 R$ 370,80 R$ 741,60 PORTE 5 R$ 573,60 R$ 1.147,20 PORTE 6 R$ 800,40 R$ 1.600,80 PORTE 7 R$ 1.138,80 R$ 2.277,60 PORTE 8 R$ 1.502,40 R$ 3.004, Serviços Odontológicos Procedimentos odontológicos, previstos na legislação vigente e autorizados pelo Sistema de Saúde da Marinha, será utilizada como referência para pagamento a Tabela de Valores Referenciais para Procedimentos Odontológicos - VRPO elaborada pela Comissão Nacional de Convênios e Credenciamentos com os valores atualizados pelo INPC-IBGE 5,36% de 1º/8/2011 à 30/7/2012, publicado no D.O.U dia 21/08/2012. Os serviços previstos apresentarão as seguintes reduções: DESCRIÇÃO REDUÇÃO Prevenção 20% Odontopediatria 20% Dentística 20% Periodontia 20% Endodontia 10% Cirurgia 30% Prótese- Código 4010 ao 4230 (VRPO 2012) 10% Prótese -Código 4240 ao 4440 (VRPO 2012) 20% Os procedimentos de Ortodontia previstos na legislação vigente e os procedimentos realizados em pacientes portadores de necessidades especiais, serão realizados após avaliação e autorização da CREDENCIANTE Para os procedimentos laboratoriais de Prótese Dentária, previstos na legislação vigente e preconizados pela MB (Marinha do Brasil), será utilizada a tabela abaixo, que teve como referência os procedimentos cadastrados na tabela do SPDERJ (Sindicato dos Protéticos Dentários do Estado do RJ) e que apresentam redutores entre 7,8% e 57,8% e majoradores entre 19,3% e 44,24%, adequando assim aos valores praticados no mercado. DESCRIÇÃO SERVIÇOS LABORATORIAIS EM PRÓTESE DENTÁRIA VALOR P.P.R.G. (pronta) R$ 235,00 Prensagem P.P.R.G. simples R$ 95,00 Prótese total rosa R$ 135,00 Prótese total incolor R$ 150,00 3

4 Prótese parcial rosa R$ 110,00 Prótese parcial incolor R$ 120,00 Prótese total imediata R$ 120,00 Reembasamento de prótese total R$ 70,00 Conserto de próteses R$ 35,00 Plano em cera R$ 13,00 Placa miorelaxante R$ 90,00 Moldeira individual R$ 16,00 Coroa total metálica/rmf/coroa ¾/Coroa 4/5 R$ 60,00 Núcleo metálico R$ 32,00 Coroa provisória R$ 27,00 Fundição direta (NMF) R$ 25,00 Coroa em resina polimerizável R$ 99,00 Restauração em resina polimerizável R$ 99,00 Ponto de solda R$ 38,00 Casquete moldagem R$ 10,00 Enceramento diagnóstico R$ 10,00 Coroa metaloplástica Metalocerâmica R$ 150, Para pagamento dos exames de Raios- X em Odontologia será utilizada a Tabela de Valores Referenciais para Procedimentos Odontológicos - VRPO elaborada pela Comissão Nacional de Convênios e Credenciamentos com os valores atualizados pelo INPC-IBGE 5,36% de 1º/8/2011 à 30/7/2012, publicado no D.O.U dia 21/08/2012, com redutor de 40%. Para procedimentos que não constam na VRPO 2012 será utilizada a tabela abaixo. Para este tipo de serviço não procede a cobrança de materiais e medicamentos, pois estão inclusos nos valores dos procedimentos. DESCRIÇAO PROCEDIMENTOS DE RAIO-X VALOR Raio x Panorâmico do seio maxilar R$ 60,00 Raio x Panorâmico para implante R$ 60,00 Modelo de trabalho( não polidos) R$ 25,00 Análise facial R$ 20,00 Tomografia Computadorizada da maxila total R$ 250,00 Tomografia computadorizada da mandíbula total R$ 250,00 Tomografia computadorizada maxila + mandíbula R$ 400,00 Tomografia computadorizada ATM( aberta e fechada) R$ 250,00 Tomografia computadorizada 1(uma) região R$ 150,00 Tomografia computadorizada 2 ou 3 regiões R$ 200,00 Tomografia órbita com reconstrução R$ 360,00 4

5 Tomografia do complexo zigomático R$ 360, Para os serviços laboratoriais em ortodontia será utilizada a tabela abaixo, que tem como referência os procedimentos previstos na legislação vigente e cadastrados na tabela do SPDERJ com redutores entre 18,03 % a 55,22 %, adequando aos valores praticados no mercado. SERVIÇOS LABORATORIAIS EM ORTODONTIA DESCRIÇÃO VALOR Placa de Hawley R$ 100,00 Contenção 3x3 R$ 35,00 Thurow R$ 120,00 Aparelho de Hass R$ 110,00 Placa Expansora R$ 100,00 Grade Palatina Fixa R$ 100,00 Banda Alça R$ 50,00 Botão de Nance R$ 75,00 Placa de Altura R$ 100, Parar os serviços laboratoriais em ortodontia que não constam na tabela do SPDERJ, será utilizada a tabela abaixo elaborada após pesquisa e adequação aos valores de mercado. SERVIÇOS LABORATORIAIS EM ORTODONTIA DESCRIÇÃO VALOR Placa de Contenção (arco contínuo) 90,00 Arco Lingual de Nance 70,00 Ativador com A e B 130,00 Barra Transpalatina 55,00 Botão de Nance c/ barra palatina 80,00 conserto 30,00 Contenção 6x6 30,00 Disjuntor de Hass 110,0 Disjuntor de Hyrax 110,0 Disjuntor de Hyrax MC Namara 120,0 Pendex 70,00 Placa com Grade Palatina 100,00 Placa com Molas 100,00 Placa de Levantamento de Mordida 100,00 Placa Distalizadora 100,00 Placa Expansora 100,00 5

6 Placa Exp. Com Grade ou Lev. Mordida 110,00 Placa para Bruxismo Resina 80,00 KLAMMT 150,00 Quadri hélice 80,00 Bionato 150, Terapias em Geral Para os Serviços na área de Psicologia - será utilizada a tabela do Conselho Federal de Psicologia, valores de Referência Nacional de Honorários dos Psicólogos de 2007, em reais (R$), atualizada pelo INPC 2007, limite inferior com banda redutora de 40% (quarenta por cento). PROCEDIMENTO VALOR Consulta/anamnese R$ 48,97 Avaliação Psicológica R$ 55,97 Avaliação de nível intelectual R$ 41,98 Avaliação Psicomotora R$ 41,98 Realização de exames psicológicos R$ 30,79 Realização de avaliação psicológica para a concessão de registro / porte de arma R$ 90,82 Psicomotricidade individual R$ 41,98 Psicomotricidade em grupo R$ 34,98 Psicoterapia individual R$ 48,97 Psicoterapia em casal R$ 55,97 Psicoterapia familiar R$ 55,97 Psicoterapia em grupo R$ 40, Será autorizada pela CREDENCIANTE o limite de 04 (quatro) sessões mensais por paciente, sendo estas realizadas uma vez por semana. Nos casos em que houver indicação de um maior número de sessões a solicitação deverá ser encaminhada para o serviço de psicologia do HNNa acompanhada do laudo de especialista para análise e autorização, podendo atingir o limite máximo de 08 (oito) sessões mensais Psicologia para pacientes internados: limitada a uma sessão de psicologia por dia para pacientes internado mediante apresentação com indicação médica. No caso de solicitação de acompanhamento psicológico para a família a solicitação deverá ser encaminhada para o Serviço de Psicologia do HNNa Para os Serviços na área de Fonoaudiologia utilizada como referência, na ausência da Tabela de Honorários do Sindicato Regional, a tabela do Sindicato da 8ª Região (Ceará), com banda redutora de 50% (cinquenta por cento). Consulta/ anamnese/ avaliação Sessão de Fonoaudiologia (50min) Sessão de Fonoaudiologia domiciliar Consulta em Unidade hospitalar PROCEDIMENTO VALOR R$ 40,00 R$ 35,00 R$ 40,00 R$ 50, Será autorizada pela CREDENCIANTE o limite de 04 (quatro) sessões mensais por paciente, sendo estas realizadas uma vez por semana. 6

7 Para os Serviços de Fisioterapia - utilizado o Referencial Nacional de Honorários Fisioterapêuticos, ª Edição, do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO). Os valores do referencial de remuneração dos atos fisioterapêuticos estão expressos em Coeficiente de Honorários Fisioterapêuticos (CHF), sendo que cada CHF vale de R$ 0,30 (trinta centavos). Será aplicado o redutor de 35 % (trinta e cinco por cento) para cada procedimento. PROCEDIMENTO VALOR Consulta/ anamnese/ avaliação R$ 29,95 Exames e Testes R$ 48,75 Assistência de Fisioterapia domiciliar R$ 48,75 Assistência de fisioterapia hospitalar (HNNa) R$ 48,75 Assistência fisioterapêutica clínica, pré e pós cirúrgico, nas disfunções decorrentes de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico R$ 29,95 Assistência fisioterapêutica clínica, pré e pós cirúrgico, nas disfunções decorrentes de alterações do sistema músculo-esquelético R$ 29,95 Assistência fisioterapêutica clínica, pré e pós cirúrgico, nas disfunções decorrentes de alterações do sistema cardiorespiratório R$ 29,95 Assistência fisioterapêutica clínica, pré e pós cirúrgico, nas disfunções decorrentes de alterações do sistema gênito-urinário/reprodutor R$ 29,95 Assistência fisioterapêutica clínica, pré e pós cirúrgico, nas disfunções decorrentes de alteração endocrinometabólicas R$ 29,95 Assistência fisioterapêutica clínica, pré e pós cirúrgico, nas disfunções decorrentes de alterações do sistema linfático e/ou vasculosanguíneo R$ 29,95 Assistência fisioterapêutica clínica, pré e pós cirúrgico, nas disfunções decorrentes de queimaduras e/ou alterações do sistema tegumentar R$ 29,95 Hidroterapia (Individual) R$ 38,00 RPG R$ 38, Fisioterapia em pacientes internados: limitada a uma sessão de fisioterapia motora e uma sessão de fisioterapia respiratória por dia para pacientes internado em enfermaria/apartamento e duas sessões diárias de fisioterapia respiratória e uma motora para os pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva - UTI, em oxigenioterapia ou com indicação médica Para as sessões de fisioterapia ambulatoriais serão autorizadas pela CREDENCIANTE o limite máximo de até 10 (dez) sessões mensais por paciente Os honorários fisioterapêuticos terão acréscimo de 50% nos atendimentos de urgência e emergência realizados no período das 19h às 7h do dia seguinte e 100% em qualquer horário de domingos e feriados, conforme previsto na legislação trabalhista A assistência Fisioterapêutica realizada no ambiente aquático deverá ser realizada apenas e somente pelo profissional de fisioterapia devidamente registrado Será autorizada pelo CREDENCIANTE o máximo de 02 (duas) sessões semanais para o tratamento de Hidroterapia Será autorizada pelo CREDENCIANTE o máximo de 01 (uma) sessão semanal para o tratamento de Reeducação Postural Global (RPG) Para os Serviços de Terapia Ocupacional - será utilizado o Referencial Nacional de Honorários Fisioterapêuticos, ª Edição, do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO). Os valores do referencial de remuneração dos atos fisioterapêuticos estão expressos em Coeficiente de Honorários Fisioterapêuticos (CHTO), sendo que cada CHTO vale de R$ 0,30 (trinta centavos). Será aplicado o redutor de 40% (quarenta por cento) para cada procedimento. 7

8 PROCEDIMENTO REFERENCIAL VALOR (CHTO) Consulta/anamnese 150 R$ 27,00 Avaliação dos componentes de desempenho ocupacional 135 R$ 16,20 Aplicação de testes (por sessão) 300 R$ 54,00 Estimulação, treino e/ou resgate das atividades das áreas de desempenho ocupacional Tratamento dos componentes de desempenho ocupacional Aplicação de métodos / técnicas / abordagens específicas 117 R$ 21, R$ 21, R$ 21,06 Adequação do ambiente domiciliar 234 R$ 42,12 Adequação de unidades de controle ambiental (*) 117 R$ 21,06 Realização de oficinas terapêuticas, atendimento grupal / atividade em grupo (por paciente) 84 R$ 15,12 Acompanhamento terapêutico (por hora) 300 R$ 54,00 Treinamento do uso de prótese, órteses e/ou outros dispositivos de tecnologia assistida (por sessão) 117 R$ 21,06 Treinamento para atividades laborativas 117 R$ 21,06 Orientação familiar, cuidadores, oficineiros e educação em saúde 117 R$ 21,06 Atendimento hospitalar (*) 117 R$ 21,06 Atendimento ambulatorial 117 R$ 21,06 Atendimento domiciliar (*) 234 R$ 42,12 Atendimento grupal 84 R$ 15,12 Instituição de longa permanência (*) 117 R$ 21, Quando houver deslocamento do profissional (*) sofrerá acréscimo de 100% (cem por cento) Será autorizada pelo CREDENCIANTE o limite máximo de até 04 (quatro) sessões mensais Para os Serviços na área de Nutrição - será utilizada para pagamento dos procedimentos Nutricionais a Tabela de Honorários elaborada pela Federação Nacional de Nutrição (FNN), definida e aprovada na Assembleia Geral Extraordinária da FNN em 11/11/2011, abaixo transcrita, com banda redutora de 15% (quinze por cento). PROCEDIMENTO VALOR Prestação de Serviço em Unidade Hospitalar (40 horas semanais) 45 USNs R$ 1.572,07 Consulta-Convênios (Planos de Saúde) - 1 USN R$ 34,93 Consulta em Nutrição Clínica Domiciliar - 3 USNs R$ 104,80 Treinamento em Nutrição e Dietética - 3 USNs / hora R$ 104,80 Palestras na área de Nutrição - 6 USNs / hora R$ 209, Utilizar-se-á como Unidade de Serviço em Nutrição (USN) o valor de R$ 41,10 (quarenta e um reais e dez centavos). 8

9 Nutrição: Essa assistência é prestada para fins de acompanhamento dietoterápico e está limitada a uma consulta a cada 30 dias. Estão incluídas na consulta as sessões de revisão e de controle Procedimentos Diagnósticos e Terapêuticos Hemodiálise - paciente internado DESCRIÇÃO VALOR Parecer Médico (Primeira visita) R$ 70,00 Honorário Médico do implante de cateter para hemodiálise R$ 88,00 Cateter Duplo Lúmen para hemodiálise R$ 364,50 Hemodiálise Aguda (de 01 a 04 h). Inclui a máquina, material e acompanhamento de Enfermeiro Hemodiálise Lenta (acima de 4 até 12h). Inclui a máquina, material e acompanhamento de Enfermeiro R$ 788,00 R$ 1.250,00 Hemodiálise 24 h. Inclui a máquina, material e acompanhamento do Enfermeiro R$ 2.500,00 Honorário Médico de hemodiálise R$ 105,60 Visita hospitalar R$ 48, Hemodiálise - ambulatorial DESCRIÇÃO VALOR Sessão (inclusos Honorário médico, materiais e medicamentos) R$ 385,00 Exame de bioimpedânciometria de 2ª geração (inclusos Honorário médico, equipamento e taxa de enfermagem) Implante de Cateter por punção (inclusos Honorário médico e material, incluíndo o cateter duplo lúmem para hemodiálise) R$ 117,00 R$ 364, Medicina Laboratorial Os Exames Laboratoriais não constantes na tabela abaixo, serão calculados pela tabela de Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, 2008, 5ª Edição, com banda redutora de 20% (vinte por cento). DESCRIÇÃO DOS EXAMES VALOR 17 - Alfa - hidroxi progesterona (17 OHP) - curva R$ 7, Alfa hidroxi progesterona R$ 7,00 Ácido 5 hidroxi indol acético R$ 13,00 Ácido fólico R$ 8,50 Ácido lático R$ 4,00 Ácido lático - curva R$ 4,00 Ácido mandélico R$ 7,10 Ácido úrico urinário 24h R$ 2,20 Ácido valpróico R$ 10,00 Ácido vanil mandélico R$ 7,20 9

10 ACTH hormônio adrenocorticotrófico R$ 12,00 ACTH hormônio adrenocorticotrófico - curva R$ 12,00 Aldolase R$ 5,20 Aldosterona R$ 10,50 Alfa 1 antitripsina R$ 9,00 Alfa 1 glicoprotéina ácida R$ 2,00 Alfa fetoproteína R$ 7,50 Alumínio sérico R$ 13,50 Androstenediona R$ 9,00 Androstenediona - curva R$ 9,00 Anti CCP (Cyclic Citrullinated Peptide) R$ 45,00 Anti - Citoplasma de neutrófilos R$ 32,00 Anti - DNA (dupla hélice) ou nativo R$ 7,00 Anti - Endomisio Anticorpos (IgA) R$ 14,00 Anti - Endomisio Anticorpos (IgG) R$ 14,00 Anti - Endomisio Anticorpos (IgM) R$ 14,00 Anti - Gliadina - IgA R$ 13,50 Anti - Gliadina - IgG R$ 13,50 Anti - Gliadina - IgM R$ 13,50 Anti - JO1 R$ 8,50 Anti - LKM 1 R$ 13,00 Anti - Mitocôndria R$ 7,90 Anti - Músculo estriado R$ 7,50 Anti - Músculo liso R$ 7,90 Anti - RNP R$ 7,80 Anti - SCL - 70 R$ 6,80 Anti - SM R$ 7,85 Anti - SS - A (RO) R$ 7,50 Anti - SS - B (LA) R$ 7,50 Antifungigrama R$ 40,00 Anti - Tireoglobulina R$ 9,50 Anti - Trombina III R$ 11,90 Anti - TPO - Anticorpos R$ 10,00 Anti - Microssomal (Anti TPO) R$ 9,50 Anticoagulante Lúpico R$ 14,00 Anticorpos Anti - GAD R$ 26,00 Antiestreptolisina O R$ 4,50 10

11 Apolipoproteína A-1 R$ 7,90 Apolipoproteína B R$ 7,80 Ativador tecidual do plasminogênio R$ 500,00 Baar Cultura R$ 10,00 Baar - Pesquisa R$ 13,00 Banda oligoclonal, LCR R$ 110,00 Banda oligoclonal, soro e LCR focalização isoelétrica R$ 125,00 Bacterioscopia R$ 8,00 Beta 2 microglobulina R$ 7,90 Beta 2 microglobulina - urinária R$ 7,90 BNP peptídeo natriurético R$ 155,00 Brucelose R$ 3,60 CA 125 II R$ 7,50 CA 15-3 R$ 10,90 CA 19-9 R$ 10,90 CA 72-4 R$ 16,00 CA 50 R$ 35,00 Cálcio R$ 2,20 Cálcio urinário R$ 2,50 Cálcio urinário - 24h R$ 2,20 Carbamazepina R$ 10,30 Cardiolipina Anticorpos IgA R$ 12,50 Cardiolipina Anticorpos IgG R$ 12,50 Cardiolipina Anticorpos IgM R$ 12,50 Cariótipo banda G R$ 200,00 Catecolaminas livres R$ 44,00 Catecolaminas plasmáticas R$ 40,90 Caxumba Anticorpos IgG e IgM R$ 22,90 CEA antígeno carcinoembriogênico R$ 7,00 Ceruloplasmina R$ 9,80 Chagas Anticorpos IgG (ELISA) R$ 5,98 Chagas Anticorpos IgG (HA) R$ 5,50 Chagas Anticorpos IgG (IF) R$ 5,50 Chagas Anticorpos IgM (IF) R$ 5,50 Chlamydia trachomatis Anticorpos IgG (ELISA) R$ 12,80 Chlamydia trachomatis Anticorpos IgM (ELISA) R$ 12,80 Chumbo sanguíneo R$ 9,42 11

12 Cistina - pesquisa R$ 2,35 Cistina - qunatitativa R$ 19,90 Citomegalovírus anticorpos IgG R$ 7,20 Citomegalovírus anticorpos IgM R$ 7,20 Citrato R$ 5,00 Citrato Amostra isolada R$ 5,00 Clonazepam - Dosagem R$ 66,50 Cloro R$ 2,50 Clostridium toxina A e B R$ 40,00 Cobre R$ 16,50 Cobre urinário R$ 9,90 Cobre urinário pré jornada Amostra isolada R$ 9,00 Cocaína pesquisa benzoilecgonina R$ 13,50 Complemento C1Q R$ 69,00 Complemento C3 R$ 5,50 Complemento C4 R$ 5,50 Complemento total - CH50 R$ 11,00 Coombs indireto R$ 3,50 Coproporfirina - urina R$ 8,50 Cortisol R$ 6,00 Creatina fosfoquinase - CK R$ 3,50 Creatina urinária R$ 2,00 Creatina urinária - 24h R$ 2,00 Crioaglutininas - pesquisa R$ 3,00 Cromatografia de aminoácidos, sangue R$ 51,05 Cromatografia de aminoácidos, urina R$ 14,80 Cultura - fezes R$ 7,00 Cultura - fungos (automação) R$ 15,50 Cultura de BK (automação) R$ 20,00 Cultura de vigilância (automação) R$ 20,00 Cultura com antibiograma R$ 10,00 Cultura de urina contagem de colônias + TSA R$ 7,00 Dehidroepiandrosterona - DHEA R$ 7,20 Dehidroepiandrosterona - DHEA - curva R$ 7,20 Dehidroepiandrosterona sulfato - DHEA SO4 R$ 7,20 Dehidroepiandrosterona sulfato - DHEA SO4 - curva R$ 7,20 Dengue - Anticorpos IgG R$ 11,50 12

13 Dengue - Anticorpos IgM R$ 11,50 Detecções das mutações C677T e A1298C no Gene MTHFR R$ 150,00 Drogas - amoxicilina R$ 11,50 Eletroforese de hemoglobinas R$ 8,50 Eletroforese de proteínas R$ 5,50 Epstein barr - Anticorpos IGG - (VCA) R$ 10,00 Epstein barr - Anticorpos IGM - (VCA) R$ 10,00 Erros inatos de metabolismo R$ 14,00 Estradiol - E2 R$ 4,50 Estriol - E3 R$ 10,00 Estrona - E1 R$ 7,80 F82 R$ 11,50 Fator anti-nuclear (FAN) R$ 4,50 Fator V de Leiden - detecção de mutação R$ 75,90 Fator V de Leiden e mutação da protrombina R$ 120,00 Fator VIII R$ 40,90 Fenitoína R$ 9,00 Fenobarbital R$ 9,00 Ferretina R$ 6,00 Ferro sérico R$ 2,20 Ferro sérico - TIBC R$ 4,10 Fibrinogênio R$ 4,10 Fosfatase ácida prostática R$ 3,00 Fosfatase ácida total R$ 4,00 Fosfatase alcalina R$ 2,20 Fósforo R$ 2,20 Fósforo urinário - 24h R$ 2,40 Fósforo urinário amostra isolada R$, 2,40 Frutosamina R$ 4,00 FTA - abs anticorpos IgG R$ 5,90 FTA - abs anticorpos IgM R$ 5,90 Galactose total R$ 5,00 Gama glutamil transferase R$ 2,20 Glicose 6 - fosfato desidrogenase (G6PD) R$ 5,00 Globulina ligadora de hormônios sexuais R$ 11,00 Haptoglobina R$ 9,00 HCG - gonadotrofina coriônica - quantitativo R$ 6,00 13

14 HCG - gonadotrofina coriônica - semiquantitativo R$ 6,00 HCG - gonadotrofina coriônica para homens R$ 7,00 Hemocromatose C282Y, H63D e S65C R$ 212,00 Hemocultura - aeróbios - 1 amostra R$ 7,40 Hemocultura - aeróbios - 2 amostras R$ 14,80 Hemocultura - aeróbios - 3 amostras R$ 22,20 Hemocultura automatizada - 1 amostra R$ 35,00 Hemoglobina A2 R$ 9,00 Hemoglobina fetal R$ 4,00 Hemoglobina glicada R$ 6,00 Hepatite A - Anti - HVA IgG R$ 9,50 Hepatite A - Anti - HVA IgM R$ 9,50 Hepatite B - HBeAg R$ 10,20 Hepatite B - HBsAg R$ 5,40 Hepatite B - Anti - HB IgM R$ 9,00 Hepatite B - HBeAg R$ 10,20 Hepatite B - HBsAg R$ 5,40 Hepatite B - Anti - HBc IgM R$ 9,00 Hepatite B - Anti - Hbc Total R$ 8,00 Hepatite B - Anti - HBe R$ 13,50 Hepatite B - Anti - HBs R$ 7,20 Hepatite B - Detecção por PCR R$ 89,58 Hepatite C - Anti - HCV R$ 11,80 Hepatite C - Detecção por PCR R$ 69,00 Hepatite C - Genotipagem R$ 210,00 Hepatite C - Quantificação por PCR R$ 210,00 Herpes 1 e 2 - Anticorpos IgG R$ 9,50 Herpes 1 e 2 - Anticorpos IgM R$ 13,50 HIV - quantificação por PCR R$ 9,50 HIV Western - Blot R$ 135,00 HIV 1 e 2 - Anticorpos R$ 8,00 HIV 1 e 2 Anticorpos (quimioluminescência) R$ 8,00 HLA B27 detecção por PCR R$ 30,00 Homocisteína R$ 21,90 Hormônio do crescimento humano - HGH R$ 8,00 Hormônio folículo estimulante - FSH R$ 4,80 Hormônio folículo estimulante FSH - curva R$ 4,80 14

15 Hormônio luteinizante - LH R$ 5,00 Hormônio luteinizante LH - Curva R$ 5,00 HTLV I e II - Detecção R$ 105,00 HTLV I/II - Anticorpos R$ 13,00 IgE específico (todos) R$ 11,50 IgE painel (todos) R$ 12,00 IgE rast (todos) R$ 11,50 IGFBP-3 proteína ligadora IGF-I tipo 3 R$ 25,00 Imuno-histoquímico painel neoplasia R$ 294,59 Imunoeletroforese de proteína séricas R$ 43,00 Imunofenotipagem para linfócitos T CD3/subpopulação CD4 - CD8 R$ 27,00 Imunoglobulina A - IgA R$ 6,50 Imunoglobulina E - IgE R$ 6,00 Imunoglobulina G - IgG R$ 6,50 Imunoglobulina G - IgM R$ 6,50 Inibidor tecidual do plasminogenio R$ 260,00 Insulina R$ 6,50 Insulina - curva R$ 6,50 Lactato desidrogenase - LDH R$ 2,20 Leptospirose - Anticorpos IgG (IF) R$ 15,00 Leptospirose - Anticorpos IgM (IF) R$ 15,00 Linfócitos T auxiliar - CD4+ R$ 25,00 Linfócitos T citotóxicos - CD8+ R$ 29,69 Lipoproteína - Lp(a) R$ 10,90 Litio sérico R$ 2,00 Maconha canabinóides - THC R$ 15,00 Macroprolactina R$ 15,50 Magnésio urinário - 24h R$ 2,30 Metanefrinas totais e frações R$ 34,00 Metanefrinas urinárias R$ 12,81 Microalbumiúria - 12h R$ 6,50 Microalbumiúria - 24h R$ 6,50 Microalbumiúria amostra isolada R$ 6,50 Mioglobina R$ 12,20 Mononucleose Anticorpos heterófilos R$ 2,00 Mycoplasma pneumoniae - Anticorpos R$ 52,00 Osmolaridade sérica R$ 3,90 15

16 Osmolaridade urinária R$ 15,00 Oxalato (ácido oxálico) R$ 4,90 Oxcarbazepina R$ 40,00 Painel pó de casa (HX2) R$ 12,00 Papanicolau citopatológico R$ 10,99 Papilomavírus humano (HPV) sondas baixo e alto risco R$ 90,00 Paratormônio molécula intacta R$ 8,50 Peptídeo C R$ 14,00 Pesquisa de hemoglobina S R$ 12,43 Pesquisa de fungos R$ 8,00 Potássio R$ 2,20 Progesterona R$ 4,80 Prograf Dosagem de tacrolimus R$ 73,77 Prolactina R$ 4,80 Prolactina - Curva R$ 4,80 Proteína Bence Jones - Pesquisa R$ 2,00 Proteína C - funcional R$ 35,00 Proteína C Reativa - Ultra-sensível R$ 6,00 Proteína S Funcional R$ 55,00 Protéina S livre R$ 159,00 Proteína urinária - 24h R$ 2,20 Protrombina detecção da mutação no Gene G20210A R$ 77,00 PSA Total Antígeno prostático específico R$ 6,50 PSA total/livre R$ 9,50 Renina R$ 26,00 Rotavírus - pesquisa R$ 18,54 Rubéola - Anticorpos IgG R$ 5,80 Rubéola - Anticorpos IgM R$ 5,80 Sarampo - Anticorpos IgG R$ 17,00 Sarampo - Anticorpos IgM R$ 17,00 Schistosomose IgG Sorologia R$ 32,44 Serotonina R$ 21,00 Sódio R$ 2,00 Sódio urinário - 24h R$ 2,65 Somatomedina C - IgF - 1 R$ 14,00 Somatomedina C - IgF 1 - curva R$ 14,00 T3 - Triiodotironina R$ 2,30 16

17 T3 - Triiodotironina Livre R$ 3,50 T4 - Tiroxina R$ 2,30 T4 - Tiroxina Livre R$ 2,30 T4 - Tiroxina Livre - curva R$ 2,30 Teste do Pezinho - perfil ampliado R$ 55,00 Teste do Pezinho - perfil básico R$ 25,00 Teste do Pezinho - perfil master R$ 110,00 Teste do Pezinho - perfil plus R$ 70,00 Testosterona Livre R$ 8,50 Testosterona Total R$ 5,80 Testosterona Total - curva R$ 5,80 Tireoglobulina R$ 10,00 Toxoplasmose - Anticorpos IgG R$ 5,50 Toxoplasmose - Anticorpos IgG (CMIA) R$ 5,50 Toxoplasmose - Anticorpos IgG (IFI) R$ 5,50 Toxoplasmose - Anticorpos IgM R$ 7,00 Toxoplasmose - Anticorpos IgM (CMIA) R$ 7,00 Toxoplasmose - Anticorpos IgM (IFI) R$ 7,00 TRAB - Anticorpos anti receptor de TSH R$ 21,00 Transferrina R$ 6,80 Triagem toxicológica R$ 120,00 TSH - Hormônio tireoestimulante - curva R$ 2,30 TSH - Hormônio tireoestimulante ultra sensível R$ 2,30 Varicela zoster - Anticorpos IgG R$ 15,80 Varicela zoster - Anticorpos IgG e IgM R$ 35,00 Varicela zoster - Anticorpos IgM R$ 17,50 Vasopressina - (Hormônio Antidiurético - ADH) R$ 75,00 Vasopressina - ADH - urinário - 24h R$ 75,00 Vitamina A R$ 51,00 Vitamina B1 R$ 85,00 Vitamina B12 R$ 8,50 Vitamina D - 25 Hidroxi R$ 28,00 Vitamina D - 1,25 Dihidroxi R$ 35,00 Vitamina E R$ 32,00 Waaler Rose R$ 2,30 Zinco sérico R$ 10, Anatomia Patológica e Citopatologia 17

18 Os exames não constantes na tabela abaixo serão calculados pela tabela da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, CBHPM, 2008, 5ª Edição, com banda redutora de 30% (trinta por cento). DESCRIÇÃO DOS EXAMES Anatomopatológico simples R$ 44,40 Anatomopatológico R$ 52,00 Anatomopatológico com coloração giemsa R$ 57,60 VALOR Anatomopatológico com peça cirúrgica complexa R$ 107,90 Anatomopatológico peça pequena até 10cm R$ 68,90 Anatomopatológico peça cirúrgica pequena até 15cm R$ 132,00 Anatomopatológico peça cirúrgica grande e complexa R$ 171,60 Anatomopatológico (biópsia gástrica + coloração) R$ 57,60 Anatomopatológico (pele + coloração) R$ 44, Métodos Diagnósticos por Imagem Os Exames de Radiologia que não se encontram nas tabelas , 3.7.5, 3.7.6, e serão remunerados de acordo com a Tabela de Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, CBHPM, 2008, 5ª Edição, com redutor de 20% (vinte por cento). Para estes procedimentos será utilizada a UCO de R$12,67 (doze reais e sessenta e sete centavos) A confecção dos laudos dos exames de mamografia realizados no Serviço de Radiologia e Ultrassonografia do Hospital Naval de Natal por médico radiologista será remunerado em R$ 15,00 (quinze reais) por exame completo A confecção dos laudos dos exames de radiologia geral e especializada realizados no Serviço de Radiologia e Ultrassonografia do Hospital Naval de Natal será remunerado em R$ 7,00 (sete reais) por exame completo Radiologia DESCRIÇÃO DOS EXAMES PROCEDIMENTO MAT/ MED VALOR TOTAL RX Coluna Dorsal 2 Incidências R$ 22,00 - R$ 22,00 RX Coluna Cervical 3 Incidências R$ 23,00 - R$ 23,00 RX Coluna Dorsal 4 Incidências R$ 28,00 - R$ 28,00 RX Coluna Cervical 5 Incidências R$ 27,00 - R$ 27,00 RX Coluna Lombo-Sacra 3 Incidências R$ 30,00 - R$ 30,00 RX Coluna Lombo-Sacra 5 Incidências R$ 37,00 - R$ 37,00 RX Coluna Dorso-Lombar para Escoliose R$ 35,00 - R$ 35,00 RX Coluna Total ou Escoliose Panorâmica R$ 43,00 - R$ 43,00 RX Escanometria R$ 21,00 - R$ 21,00 RX Panorâmica dos Membros Inferiores R$ 32,00 - R$ 32,00 RX Tórax - 1 Incidência R$ 15,00 - R$ 15,00 18

19 RX Tórax - 2 Incidências R$ 20,00 - R$ 20,00 RX Tórax - 3 Incidências R$ 24,00 - R$ 24,00 RX Tórax - 4 Incidências R$ 29,00 - R$ 29,00 RX Joelho R$ 18,00 - R$ 18,00 RX de Patela R$ 19,00 - R$ 19,00 RX Contrastado Esôfago pediatria R$ 30,00 R$ 23,00 R$ 53,00 RX Contrastado Estômago e Duodeno pediatria R$ 46,00 R$ 23,00 R$ 69,00 RX Seriografia (esôfago-hiato-estômago-duodeno) - pediatria R$ 54,00 R$ 23,00 R$ 77,00 RX Clister Ou Enema Opaco pediatria R$ 60,00 R$ 73,00 R$ 133,00 RX Trânsito e Morfologia do Delgado R$ 52,00 R$ 45,00 R$ 97,00 RX Urografia Venosa R$ 58,00 R$ 200,00 R$ 258,00 RX Uretrocistografia de Adulto R$ 49,00 R$ 150,00 R$ 199,00 RX Uretrocistografia de criança até 12 Anos R$ 49,00 R$ 185,00 R$ 234,00 RX Histerossalpingografia R$ 52,00 R$ 55,00 R$ 107,00 Mamografia Convencional R$ 87,00 - R$ 87,00 Marcação Pré-Cirúrgica Orientada por MMG, US ou TC por Mama R$ 138,00 R$ 311,00 R$ 449,00 Densitometria Óssea 1 Segmento R$ 70,00 - R$ 70,00 Densitometria Óssea 2 Segmentos R$ 105,00 - R$ 105, Ultra-Sonografia DESCRIÇÃO DOS EXAMES PROCEDIMENTO MAT/ MED VALOR TOTAL US Abdome Superior (Fígado, Vesículas Biliares, Vesícula, Pâncreas e Baço) R$ 65,00 - R$ 65,00 US Abdome Total R$ 98,00 - R$ 98,00 US Órgãos Superficiais Tireóide ou Escroto ou Pênis ou Crânio R$ 48,00 - R$ 48,00 US Retroperitônio (grandes vasos ou Adrenais) R$ 68,00 - R$ 68,00 US Aparelho Urinário Feminino R$ 61,00 - R$ 61,00 US Aparelho Urinário Masculino R$ 61,00 - R$ 61,00 US Abdome Inferior Masculino Bexiga, Próstata e Vesículas Seminais US Abdome Inferior Feminino Bexiga, Útero, Ovários e Anexos US Estruturas Superficiais Cervical ou Axilas ou Músculo ou Tendão R$ 40,00 - R$ 40,00 R$ 30,00 - R$ 30,00 R$ 48,00 - R$ 48,00 US Globo Ocular - Bilateral R$ 49,00 - R$ 49,00 US Glândulas Salivares R$ 48,00 - R$ 48,00 US Torácica Extracardíaco R$ 31,00 - R$ 31,00 US Ecodopplercardiograma Transtorácico R$ 225,00 - R$ 225,00 19

20 US Obstétrica R$ 38,00 - R$ 38,00 US Obstétrica 1º Trimestre (Endovaginal) R$ 52,00 - R$ 52,00 US Obstétrica Convencional com Doppler Colorido R$ 83,00 - R$ 83,00 US Obstétrica com translucência nucal R$ 52,00 - R$ 52,00 US Obstétrica Morfológica R$ 77,00 - R$ 77,00 US Obstétrica Gemelar cada feto R$ 38,00 - R$ 38,00 US Obstétrica Gemelar com Doppler Colorido cada feto R$ 83,00 - R$ 83,00 US Transvaginal R$ 52,00 - R$ 52,00 US Transvaginal para controle de ovulação R$ 132,00 - R$ 132,00 US Articular (por articulação) R$ 52,00 - R$ 52,00 US Mamas R$ 48,00 - R$ 48,00 US Próstata - Via Transretal R$ 80,00 - R$ 80,00 US Próstata Transretal com Biópsia mais de 08 fragmentos R$ 132,00 R$ 545,00 R$ 677,00 US Doppler Carótidas e Vertebrais R$ 209,00 - R$ 209,00 US Doppler Colorido de Órgão ou Estrutura Isolada R$ 137,00 - R$ 137,00 US Doppler Colorido de Aorta e Ilíacas R$ 137,00 - R$ 137,00 US Doppler Colorido de Aorta e Artérias Renais R$ 137,00 - R$ 137,00 US Doppler Colorido Venoso de Membro Inferior R$ 137,00 - R$ 137,00 US Doppler Colorido Arterial de Membro Inferior R$ 137,00 - R$ 137,00 US Doppler Color Venoso de Membro Superior R$ 137,00 - R$ 137,00 US Doppler Colorido Arterial Membro Superior R$ 137,00 - R$ 137,00 Punção Aspirativa Orientada p/us por Nódulo R$ 95,00 R$ 13,00 R$ 108, Tomografia Computadorizada As tomografias computadorizadas realizadas sem contraste, serão remuneradas de acordo com a tabela abaixo; e As tomografias computadorizadas realizadas com contraste terão seus valores acrescidos de R$ 260,00 referentes a honorários médicos, filmes, materiais e medicamentos, com remuneração de acordo com a tabela abaixo. DESCRIÇÃO DOS EXAMES PROCEDIMENTO SEM CONTRASTE PROCEDIMENTO COM CONTRASTE TC Crânio ou Sela Túrcica ou Órbitas R$ 205,00 R$ 465,00 TC Seios da Face ou Face R$ 205,00 R$ 465,00 TC Articulações Temporomandibulares - Atm R$ 205,00 R$ 465,00 TC Pescoço R$ 205,00 R$ 465,00 TC Tórax R$ 205,00 R$ 465,00 TC Abdome Total R$ 345,00 R$ 605,00 TC Pelve ou Bacia R$ 205,00 R$ 465,00 TC Abdome Superior R$ 205,00 R$ 465,00 TC Mastóides ou Ouvidos R$ 205,00 R$ 465,00 TC Coluna Cervical ou Dorsal ou Lombar até 03 Segmentos R$ 205,00 R$ 465,00 20

TABELA DE PREÇOS DE EXAMES PARTICULARES

TABELA DE PREÇOS DE EXAMES PARTICULARES CARDIOLOGIA 20010010 ELETROCARDIOGRAMA - ECG R$ 165,00 20010028 TESTE ERGOMÉTRICO R$ 330,00 20010141 ECODOPPLERCARDIOGRAMA R$ 385,00 20010052 HOLTER 24 HORAS R$ 385,00 20020058 MAPA 24 HORAS R$ 385,00

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